Historia Clinica Pediatria. Dificultad Resp10

Servicios de Salud de Morelos
Hospital General de Axochiapan

“Dr. Ángel Ventura Neri”
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: URZUA OMAÑA TONATIUH SEXO: MASCULINO EDAD: 1 DIA

NO. EXPEDIENTE: 1691/2015 SERVICIO: PEDIATRÍA
ORIGEN: AXOCHIAPAN, MORELOS SP:1709591032-6
RESIDENCIAHABITUAL: UNIDAD HABITACIONAL BENITO JUAREZ, LOTE 2 MANZANA A
FECHA DE NACIMIENTO: 27/AGOSTO/2015
OCUPACIÓN: NO APLICA
ESCOLARIDAD: NO APLICA
RELIGIÓN: NO APLICA
EDO CIVIL: NO APLICA
INTERROGATORIO INDIRECTO: MADRE.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, MADRE DE 23 AÑOS, DEDICADA AL HOGAR, SECUNDARIA COMPLETA, TOXICOMANIAS NEGADAS,
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, TATUAJES 4, ESPALDA, CADERA, PECHO Y OREJA.
Hipertensión, Nefropatías, Artritis, Hemofilia, Alergia, Padecimientos
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la PADRE DE 28 AÑOS, MECANICO, SECUNADRIA COMPLETA, TOXICOMANIAS NEGADAS, TATUAJES
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos
NEGADOS
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. HERMANOS: 4 NIÑOS, 6 AÑOS, 5 AÑOS, 3 AÑOS, APARENTEMENTE SANOS
PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO - BAJO, HABITA EN MEDIO RURAL,

EN CASA PROPIA, 4 HABITACIONES PARA 6 PERSONAS ( DOS ADULTOS 4 NIÑOS) CUENTA CON
LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, FOSA SEPTICA,
CONSTRUIDA, CONSUMEN AGUA DE GARRAFON, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, BLOCK,, TECHO DE LOZA, PISO DE CEMENTO).
cantidad de líquidos ingeridos. Lugar de nacimiento, Lugar de residencia,
Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes, Tabaquismo,
Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales, PRODUCTO DE LA GESTA 5, P3,A1, C1 CON CONTROL PRENATAL, CON INGESTA DE ACIDO
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina,
difteria Micótica, otras.
FOLICO Y FUMARATO FERROSO, APLICACIÓN DE 2 DOSIS DEL TOXOIDE TETANICO, NIEGA
INFECCION DE VIAS URINARIAS, MOVIMIENTOS FETALES A LAS 16 SEMANAS , CON DOLOR TIPO
OBSTETRICO Y EXPULSION DE TAPON MUCOSOS DE HACE 2 DÍA S , CON TRES DE DILTACION Y
ANTECEDENTES PRENATALES Y 40% DE BORRAMIENTO, CERVIX POSTERIOR , CON RUPTURA DE MEMBRANAS A MINUTOS ANTES
PERINATALES
DEL NACIMIENTO , CURSO CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, SE OBTUVO POR PARTO , SE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
OBTIENE PRODUCTO UNICO VIVO CON ADECUADO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL DE 34
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y POR FUR , LLORO Y RESPIRO AL NACER, SE LE BRINDA ADECUDAS MANIOBRAS DE
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis,
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis REANIMACION, SE CALIFICA CON APGAR 8/9 SILVERMAN 0 CAPURRO DE 37
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES, FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS CRISIS
PADECIMIENTO
CONVULSIVAS EPILEPTICAS, INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS
ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO DURANTE EL PERIODO DE TRANSICION DESARROLLA DATOS DE

Motivo de la consulta:
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa DIFICUTAD RESPIRATORI, CON QUEJIDO CONSTANTE, ALETEO NASALY DISOCIACION
b)
aparente, descripción y análisis de los síntomas.
Evolución de cada uno de los síntomas.
TORACOABDOMINALLO QUE TRADUCE UN SILVERMAN DE 3
c) Estado actual de los síntomas
NO HAY PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, NO VOMITOS, AUN NO A
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS EVACUADO, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
DIGESTIVO
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros.
TORAX NORMOLINEO, CON HIDRATACION ADECUADA, COLORACION SONROSADA, A LA
RESPIRATORIO
PALPACION SIN ADENOMEGALOAS A LA PALPACION, OSCULTACION RUIDOS CARDIACOS
Obstrucción nasal. Epistaxis. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor. RITMICOS SIN AGREGADOS, SI PRESENCIA DE SOPLOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS
Disnea. Cianosis. Disfonía.
CARDIOCIRCULATORIO
3 MICCIONES EN 24 HRS, SIN DISURIA, HEMATURIA Y PIURIA.
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis.
2 EVACUACIONES MELENICAS, SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN
ALTERACIONES, CON DISTENCION ABDOMINAL.
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar.
SE INGRESA A PEDIATRIA DENTRO DE INCUBADORA CON OXIGENO A TRAVES DE CASCO

GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea.
CEFALICO Y DE SER NECESARIO A TRAVEZ DE CPAPNASAL, SE DEJARA EN AYUNOS SIN
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. SOLUCIONES A REQUERIMIENTOS CALORICOS Y PARA EL DÍA DE MAÑANA SE REALIZARAN
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo,
escurrimientos por el meato. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad.
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad,
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria.
FC: 160 X´ FR: 60 X´ TEMP: 36.7 ° C PESO: 2850 KG . Talla: 49 centímetros.

ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis.
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadasResultados
obtenidos
.
RECIEN NACIDO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA,IRRITABLE, INTEGRO

ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, SIN FASCIES CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN
MOVIMIENTOS ANORMALES, CON CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA AL SUSPENDER EL OXIGENO
CON ADECUDO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL, CON QUEJIDO, DIFICULTAD RESPIRATORIA.
VITAMINA K ( APLICADA)
CLORANFENICOL 2 GOTAS EN CADA OJO (APLICADO)
AYUNO
MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA
CABEZA
Forma y volumen de cráneo.
En niños: fontanelas. Pelo. Piel. Ictericia, ojos. Conjuntivas. Pupilas.
CRANEO NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACIÓN ADECUADA, PABELLONES
Córneas. Reflejos, fondo de ojo. Nariz. Oídos. Encías. Dientes. Lengua. AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, NARINAS PERMEABLES, OJOS SIMETRICOS Y, PALADAR
Faringe. Amígdalas. Otros.
INTEGRO, CAVIDAD ORAL HIDRATADA
CUELLO
Deformaciones. Movilidad. Laringe. Tráquea. Tiroides. Vasos. Ganglios. CUELLO CILÍNDRICO, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETO, FUERZA Y TONO MUSCULAR
Puntos dolorosos. Otros.
ADECUADOS, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE.
TÓRAX TORAX CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ANORMALES, EL PRECORDIO PRESENTA RUIDOS

Cara posterior, lateral y anterior. Inspección, palpación, percusión y
auscultación. Glándulas mamarias CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD CON UNA FRECUENCIA CARDIACA DE 160
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. LATIDOS POR MINUTO , SIN SOPLOS CON, AREA PULMONAR CON ADECUADO CON FR DE 60 POR
RESPIRACIONES POR MINUTO
ABDOMEN
Inspección: (forma y volumen, circulación colateral, cicatriz umbilical,
cicatrices, distribución del vello, reflejos cutáneos), palpación (vísceras,
masas, tumores, contenido del útero grávido, orificios inguinales, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PALPARSE VISCEROMEGALIAS, LA PERISTALSIS
umbilical, femorales), percusión área hepática, distribución de gases y PRESENTA DE CARATCERISTICAS NORMALES, EL MUÑON UMBILICAL DE DELGADO CALIBRE
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares,
latidos cardiacos fetales), otros. CON 2 ARTERIAS Y UNA VENA
TACTO RECTAL Y VAGINAL

Exploración rectal: órganos genitales
Exploración vaginal
EXPLORACIÓN GENITAL: PENE CON MEATO CENTRAL Y PREPUCIO REDUNDANTE, AMBOS
EXTREMIDADES TESTICULOS DESCENDIDOS EN ESCROTO RUGOSO Y PIGMENTADO
Piel, faneras. Edema. Venas y pulsos periféricos. Ganglios.
Articulaciones, huesos, sensibilidad y motilidad. Reflejos: rotuliano,
aquilino, plantar, otros.
EXTREMIDADES INTEGRAS SIMERICAS, TONICAS CON REFLEJO DE MORO PRESENTE, ORTOLANI
Y PISTON NEGATIVO
IDX TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO, RECIEN NACIDO UNICO VIVO DE
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA TERMINO CON PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL
PRONOSTICO
PLAN
LECHE MATERNA CON TECNICA DE POLIPNEA 25 CC CADA 3 HRS
SOLUCIONES PARA CADA 8 HRS
SOL GLUCOSA AL 10%..........................76 CC
GLUCONATO DE CALCIO1.9CC
SULFATO DE MAGNESIO 0.5 CC
INCUBADORA NORMOTERMIA, OXIGENO DE 2 A 4 LITROS POR MINUTO CON CASCO CEFALCO
SOG CERRADA
OXIMETRIA DE PULSO CONTINUO
DESTROXTIS CADA 12 HRS SI EL RESULTADO ES IGUAL O MENOR DE 40 MG POR DECILITRO
DEXTROSA IV EN BOLO
RX DE RORAX
SIGNOS VITALES Y CUIDADOS GENERALES
RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE, SE ESPERA BUENO
H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”

28 DE AGOSTO DEL 2015 19:00HORAS HRS
DR. JOSE FERNANDO FLORES MARTINEZ 3873374

DR OSCAR RENE AGUILAR ORDUÑA MEDICO INTERNO
_____________________ ____________________________________
LUGAR Y FECHA NOMBRE DEL MÉDICO
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: VARGAS DELGADO JIMENA YARETZI SEXO: FEMENINO EDAD: 5 MESES

ORIGEN: TETELILLA, MORELOS
RESIDENCIA: NIÑO ARTILLERO 9 TETELILLA, MORELOS
FECHA DE NACIMIENTO: 12/03/2013
OCUPACIÓN: NINGUNA
MADRE DE 23 AÑOS SANA
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 30 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANO.
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías,
ABUELA PATERNA: 53 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 51 AÑOS APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: 42 AÑOS, APARENEMENTE SANO
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 44AÑOS, DIABETES MILLITUS
ANTECEDENTES FAMILIARES: INTERROGADOS Y NEGADOS FIMICOS, LUETICOS, NEOPLASICOS,
CRONICO-DEGENERATIVOS.

EN CASA PRESTADA, 1 HABITACION PARA 45 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA
Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, CON TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE,
Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes, Tabaquismo, CONSTRUIDA DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE
Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales,
CEMENTO). ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS
difteria Micótica, otras. PARA LA EDAD (NO MUESTRA CARTILLA).
PRODUCTO DE LA GESTACIÓN 1 , CON EMBARAZO BAJO CONTROL PRENATAL, CON INGESTA DE
ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO UNA DOSIS, CURSO
ANTECEDENTES PRENATALES Y
PERINATALES CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESTO SIN ALTERACINOES, AL TERMINO DEL EMBARAZO
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.
INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, SI TRANSFUSIONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POR PRESENTAR KERNICTERUS , FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis
,
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes .SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA EL DIA 09/08/13INICIA CON CEFALEA CANSANCIO,
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica.
HIPERTERMIA NO CUANTIFICADA , DISTENSION ABDOMINAL
NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES

INTESTINALES DIARRECIAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa
b) Evolución de cada uno de los síntomas.
CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS PIURIA.
DIGESTIVO
CON PRESENCIA DE SANGRADO POR NARINAS, NO SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RESPIRATORIO
Obstrucción nasal. Epistaxis. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor.
CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..
DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS

RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la APLICADAS
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
escurrimientos por el meato.
NERVIOSO COOPERADOR, RESTO NORMAL

Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. SOLUCIÓN FISIOLOGICA, CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
PARACETAMOL, YRANITIDINA
ENDOCRINO
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. TOMA DE LABORATORIOS,
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas.
REPORTAR EVENTUALIDADES.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto.
LOCOMOTOR
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio.
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: BH 11.3, HCTO: 35.2 PLT 17, LEUCOS
5.0 VGM 32.1
TERAPEUTICA
EMPLEADA
FC: 110 X´ FR: 40 X´ TEM: 37 ° C PESO: K GR. Talla: centímetros.
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total.
Resultados obtenidos.
PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,
CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON FASCIES NORMAL , BIEN HIDRATADO,
SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS
INSPECCIÓN GENERAL
Sexo, edad aparente, constitución, conformación, actitud, fascies,
movimientos anormales, marcha, estado de la conciencia.
CABEZA CRANEO NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACIÓN ADECUADA, PABELLONES
AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, CONDUCTO AUDITIVO PERMEABLE, MEMBRANAS
Córneas. Reflejos, fondo de ojo. Nariz. Oídos. Encías. Dientes. Lengua. TIMPÁNICAS ÍNTEGRAS Y NACARADAS, NARINAS PERMEABLES, OJOS SIMETRICOS Y, PALADAR
INTEGRO, CAVIDAD ORAL HIDRATADA.
CUELLO
ADECUADOS, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES DE BUENA
INTENSIDAD, TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE.
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, , ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y VENTILADOS,
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos.
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, AREA PULMONAR
CON MURMULLO VESICULAR ADECUADO.
ABDOMEN
masas, tumores, contenido del útero grávido, orificios inguinales, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SEMIGLOBOSODOLOROSO A LA PALPACION, CON
umbilical, femorales), percusión área hepática, distribución de gases y
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, PERISTALSIS NORMAL, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
latidos cardiacos fetales), otros.
MUSCULAR
EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.
EXTREMIDADES
aquilino, plantar, otros. EXTREMIDADES SUPERIORESNORMALES CON BUENA FUERZA Y TONO MUSCULAR.
IDX FIEBRE POR DENGUE HEMORRAGICO
RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
PRONOSTICO

15 DE AGOSTO DEL 2013 13:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA
4371127
MIP FABIOLA VILCHIS VARGAS
_____________________ ____________________________________ LUGAR
Y FECHA NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: CORTES BRIONES YAMILEN SEXO: FEMENINO EDAD: 1 AÑO

ORIGEN: COAYUCA.PUEBLA.
RESIDENCIA HABITUAL: C. SAN ANTONIO S/N , SAN ANTONIO COAYUCA, PUEBLA.
FECHA DE NACIMIENTO:18 DE MAYO DEL 2012
ESCOLARIDAD: NO APLICARELIGIÓN: NO APLICA
MADRE DE 23 AÑOS APARENTEMENTE SANA, SIN TOXICOMANÍAS
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 38 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
ABUELA PATERNA: VIVE, DE 73 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 76 AÑOS APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE DE 46 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 48 AÑOS APARENTEMENTE SANO...

EN CASA PROPIA, 5 HABITACIONES PARA 5 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena,
TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE, CONSTRUIDA
cantidad de líquidos ingeridos. Lugar de nacimiento, Lugar de residencia, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).
Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales, ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, EDAD (NO MUESTRA CARTILLA).
ANTECEDENTES PRENATALES Y CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESTO SIN ALTERACINOES, AL TERMINO DEL EMBARAZO
PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA POR PRECLAMPSIA, APGAR 8/9 SILVERMAN ANDERSON 0
INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES,

FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS CRISIS CONVULSIVAS EPILEPTICAS
INICIA SU PADECIMIENTO HACE 7 DIAS AL PRESENTAR ESCURRIMIENTO NASAL, CON MANEJO
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y SINTOMATOLOGICO, NUEVA VALORACION 4 DIAS DESPUES , SIN DATOS DE DIFICULTAD
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis RESPIRATORIA , EN MENEJO AGREGADO CON AMOXICILINA Y AC CLAVULANICO,
CLORANFENICOL Y SALBUTAMOL EL DIA DE HOY SE AGREGA COMPROMISO VENTILATORIO Y
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. FIEBRE MOTIVO DE CONSULTA.
NI HAY PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, NO VOMITOS,

EVACUACIONES INTESTINALES NORMALES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL
CAMPOS PULMONARES CON RUDEZA RESPIRATORIA.
Motivo de la consulta: POLIPNEA, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
PIURIA.
DIGESTIVO
SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
APLICADAS
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar.
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGUSTA
escurrimientos por el meato. ADECUADAMENTE.
NERVIOSO
SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. .
COOPERADOR, RESTO NORMAL

ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
SOL. HARTMANN 220 CC PARA 1 HR
MEDICAMENTOS: METAMIZOL 200 MG, PARACETAMOL SUPOSITORIO, MNB INTERVALO DE 20 MIN
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS CGE Y SVT
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. REALIZAR BH, VSG, PCR, ES, QS 3 ELEMENTOS
TELE DE TORAX
LOCOMOTOR
PALMOPERCUSION CONTINUA
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: ERITROCITOS DE 3.6, HB DE 10, HTO
DE 29.1, MCV DE 80.4, LEUCOCITOS DE 5.75, MONOVITOS DE 10
FC: 140 X´ FR: 20 X´ TEM: 37 ° C PESO: 1770 KG GR. Talla: 54centímetros.

CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN FASCIES CARACTERISTICAS,
HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.

INSPECCIÓN GENERAL

INTEGRO, CAVIDAD ORAL HIDRATADA. OROFARINGE HIPOEREMICA
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ASI COMO, CAMPOS
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON RUDEZA RESPIRATORIA.
ABDOMEN
Inspección: (forma y volumen, circulación colateral, cicatriz umbilical, CON MURMULLO VESICULAR ADECUADO.
masas, tumores, contenido del útero grávido, orificios inguinales,
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SEMIGLOBOSODOLOROSO A LA PALPACION, CON
PERISTALSIS NORMAL. SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
MUSCULAR
EXTREMIDADES EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES NORMALES..
IDX NEUMONIA + HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

PRONOSTICO

26 DE AGOSTO DEL 2013 14:36 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 437127
MIP FABIOLA VILCHIS
_____________________
____________________________________ LUGAR Y FECHA
NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ALISSON ROJAS GUTIERREZ SEXO: FEMENINO EDAD: 2 AÑOS

ORIGEN: CHIETLA, PUEBLA
RESIDENCIA HABITUAL: LA PALMA #4 CENTRO, TLAUCUALPICAN, CHIETLA PUEBLA.
FECHA DE NACIMIENTO: 29 DE DICIEMBRE DEL 2012
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, CRONICO-DEGENERATIVOS.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO - BAJO, HABITA EN MEDIO RURAL,
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras.
DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).
ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA
EDAD (NO MUESTRA CARTILLA).
Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO UNA DOSIS, CURSO
Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes, Tabaquismo, CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESTO SIN ALTERACINOES, AL TERMINO DEL EMBARAZO
Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales, SE RESUELVE POR CESAREA POR PRESENTACION PELVICA NO RECUERDA CALIFICACION DE
APGAR NI SILVERMAN ANDERSON.

ANTECEDENTES PRENATALES Y FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
PERINATALES
LO INICIA HACE 24 HRS CON MALESTAR GENERAL, RINORREA HIALINA, TOS NO PRODUCTIVA.
ACUDE AL MEDICO PARTICULAR QUIEN LE INDICA “ENTI-FLU DES” GOTAS 24 CADA 8 HRS SIN
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MEJORÍA. EL DÍA DE HOY A LAS 13 HRS APROXIMADAMENTE INICIA CON DIFICULTAD
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, RESPIRATORIA, TOS PRODUCTIVA, HIPERTERMIA NO CUANTIFICADA, NIEGA OTRA
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis SINTOMATOLOGIA. ACUDE A ESTA UNIDAD PARA SU VALORACIÓN.
NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, SIN PRESENCIA DE VOMITOS,
EVACUACIONES INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES Y SIBILANCIAS

PADECIMIENTO
ACTUAL DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
c) Estado actual de los síntomas CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
PIURIA.
DIGESTIVO
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RESPIRATORIO
Disnea. Cianosis. Disfonía. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.
CARDIOCIRCULATORIO
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
RENAL Y URINARIO
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
ADECUADAMENTE.
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. MARCHA : AUN NO CAMINA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, INFLAMACION DE MANO IZQUIERDA.
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. COOPERADOR, RESTO NORMAL
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
ENDOCRINO PENICILINA, AMBROXOL, METILPREDNISOLONA
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE TORAX
REPOSTAR EVENTUALIDADES.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDOSE NORMAÑ
TERAPEUTICA FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37.3 ° C PESO: 11.00 KG. Talla:0.91 centímetros.
EMPLEADA
Resultados obtenidos. PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, CON PRESENCIA DE DIFICULÑTAD RESPIRATORIA, ASI COMO, CAMPOS
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON SIBILANCIAS Y ESTERTORES.
ABDOMEN
PERISTALSIS AUMENTADAE, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTROFICAS Y EUTERMICAS, LOS ARCOS DE
MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA Y TONO MUSCULAR ADECUADO.
IDX HIPERACTIVIDAD BRONQUIAL+NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PRONOSTICO RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

17 DE ABRIL DEL 2013 DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
MIP KARLA CRUZ
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: SANCHEZ BLANCAS RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: 1 MES

ORIGEN: TZICATLAM, PUEBLA
RESIDENCIA HABITUAL: IGNACIO ZARAGOZA 9 TZICATLAN, PUEBLA
FECHA DE NACIMIENTO: 4 DE JUNIO DEL 2013
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 25 AÑOS APARENTEMENTE SANO
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: FINADA POR PARTO
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO HTA
ABUELA MATERNA: VIVE DE 44 AÑOS PARALISIS
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 50 AÑOS APARENTEMENTE SANO

Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE, CONSTRUIDA
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA
ANTECEDENTES PRENATALES Y ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO UNA DOSIS, CURSO
PERINATALES
CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESTO SIN ALTERACINOES, AL TERMINO DEL EMBARAZO
ANDERSON.

FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. LO INICIA 1 DIAS ANTES DE SU INGRESO L PRESENTAR TOS CON EXPECTORACION, CUADRO
GRIPAL, RECHAZO A LA VÍA ORAL FIEBRE, AGREGANDOSE POSTERIORMENTE DATOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE SE INGRESA A ESTA UNIDAD ,

PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES Y SIBILANCIAS

d) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa
e) Evolución de cada uno de los síntomas. DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
f) Estado actual de los síntomas
DIGESTIVO
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. PIURIA.
RESPIRATORIO
Disnea. Cianosis. Disfonía. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
CARDIOCIRCULATORIO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
RENAL Y URINARIO ALTERACIONES.
GENITAL APLICADAS
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
ADECUADAMENTE.
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. MARCHA : AUN NO CAMINA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
INFLAMACION DE MANO IZQUIERDA.
ENDOCRINO
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS AMPICILINA, AMIKACINA, AMBROSOL, METILPREDNISOLONA
LOCOMOTOR
TOMA DE LABORATORIOS, RX DE TORAX
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. REPOSTAR EVENTUALIDADES.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDOSE NORMAÑ
FC: 140 X´ FR: 40 X´ TEM: 36.8 ° C PESO: 3 KG. Talla: 55 centímetros.

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX NEUMONIA

8 DE JULIO DEL 2013 14:35 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________
____________________________________ LUGAR Y FECHA
NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: DAYANA GADEA CORTES SEXO: FEMENINO EDAD: 4 MESES

ORIGEN: PUEBLA
RESIDENCIA HABITUAL:5 DE MAYO SN SAN ANTONIO COAYUCA, PUEBLA
FECHA DE NACIMIENTO: 31/MARZO/2013
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE FINADO POR ACCIDENTE
ABUELA PATERNA: VIVE DE 65 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE DE 50AÑOS , ANEMIA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 44 AÑOS DIABETES MELLITUS

Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes, Tabaquismo, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LAMINA,SIN PISO ). ALIMENTADO
AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA EDAD (NO
difteria Micótica, otras. MUESTRA CARTILLA).
PRODUCTO DE LA GESTACIÓN 3, CON EMBARAZO BAJO CONTROL PRENATAL, CON INGESTA DE
SE RESUELVE POR CESAREA ITERATIVA NORMAL NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI
SILVERMAN ANDERSON.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE 5 DIAS AL PRESENTAR TOS PRODUCTIVA DE GRAN
INTENSIDAD HEMETIZANTE, DE PREDOMINIO NOCTURNO, SE AGREGA DIFICULTAD
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes RESPIRATORIA Y PRESENTO SIBILANCIAS AUDIBLES A DISTANCIA ES LLEVADA A FACULTATIVO
QUIEN INDICA AMOXICILINA MAS ACIDO CLAVULANICO , AMBROXOL Y PARACETAMOL CON
NAPROXENO LA PEQUENA PRESENTA NO MEJORIA POR LO QUE ES TRAIDA A ESTE HOSPITAL
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES Y SIBILANCIAS
PADECIMIENTO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.

ACTUAL
aparente, descripción y análisis de los síntomas. CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
c) Estado actual de los síntomas PIURIA.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
ALTERACIONES.
CARDIOCIRCULATORIO
APLICADAS
RENAL Y URINARIO
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
ADECUADAMENTE.
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE
MANO IZQUIERDA.
NERVIOSO
ENDOCRINO PGSC AMBROXOL
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE TORAX
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA FC: 120 X´ FR: 402X´ TEM: 36.6 ° C PESO: 5550 KG. Talla: 61 centímetros.
EMPLEADA
Resultados obtenidos. PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX BRONQUIOLITIS

MIP FABIOLA VILCHIS
_____________________
____________________________________ LUGAR Y FECHA
NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: AIRAM JOANA MEJIA ZEPEDA SEXO: FEMENINO EDAD: 11 MESES

ORIGEN: AXOCHIAPAN, MORELOS
RESIDENCIA HABITUAL: FRANCISCO I. MADERO S/N COL. FLORIDA AXOCHIAPAN, MORELOS
FECHA DE NACIMIENTO: 16 DE MAYO DEL 2013
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 23 AÑOS APARENTEMENTE SANO
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: VIVE SE DESCONOCE
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE SE DESCONOCE
ABUELA MATERNA: VIVE SE DESCONOCE
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE SE DESCONOCE

Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes, Tabaquismo, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).
difteria Micótica, otras. EDAD (NO MUESTRA CARTILLA).
SE RESUELVE POR CESAREA NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. LO INICIA 1 DIA S ANTES DE SU INGRESO L PRESENTAR TOS CON EXPECTORACION, CUADRO
GRIPAL, RECHAZO A LA VÍA ORAL FIEBRE, ESTRIDOR LARINGEO AGREGANDOSE
POSTERIORMENTE DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE SE INGRESA
A ESTA UNIDAD ,

PADECIMIENTO EVACUACIONES INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
ACTUAL
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES Y SIBILANCIAS
c) Estado actual de los síntomas DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. APLICADAS
VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
NERVIOSO ADECUADAMENTE.
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE
MANO IZQUIERDA.
ENDOCRINO
SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
PENICILINA AMBROXOL
LOCOMOTOR CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
Marcha. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE TORAX
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
FC: 100 X´ FR: 20 X´ TEM: 37 ° C PESO: 8.8 KG. Talla: 81 centímetros.

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON SIBILANCIAS Y ESTERTORES.Y ESTRIDOR LARINGEP
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX LARINGOTRAQUEITIS

08 DE ABRIL DEL 2013 11:35 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: LOPEZ SANCHEZ ANA YASHENKY SEXO: FEMENINO EDAD: 11 MESES DE EDAD
NO. EXPEDIENTE: 1822//2013 SERVICIO: PEDIATRÍA
ORIGEN: ATENENCINGO, PUEBLA
RESIDENCIA HABITUAL: LA PAZ 1 COL PAZ, ATENCINGO, PUEBLA
FECHA DE NACIMIENTO: 13 DE AGOSTO DEL 2012
MADRE DE 34 AÑOS DE EDAD ASMATICA
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 36 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENETE SANO
ABUELA PATERNA: VIVE DE 67 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE DE 49, APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 64 AÑOS, APARENTEMENTE SANO

EN CASA PRESTADA, 3 HABITACIONES PARA 5 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA
PERINATALES CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESTO SIN ALTERACIONES, AL TERMINO DEL EMBARAZO
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL NORECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, SI PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA EL DÍA 05//08/13 CON FIEBRE ASI COMO EVACIONES
DISMINUIDAS EN CONSISTENCIA CON UN TOTAL DE 3 EN LO QUE VA DEL DÍA SIN MOCO NI
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes SANGRE , ASI COMO VOMITO EN 4 OCASIONES ABUNDANTES, ANOREXIA E INTOLERANCIA A LA
VIA ORAL DE 4 DÍAS DE EVOLUCION , YA INICIARON CON TRATAMIENTO POR FACULTATIVO
PARTICULAR A BASE DE TMP/SMZ, PARACETAMOL, METOCLOPRAMIDA,METAMIZOL,
MECLIZONA, PIRODOXINA, LACTOBACILOS Y VSO SIN MEJORIA CLINICA .

PADECIMIENTO INTESTINALES DIARROCAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
ACTUAL
CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
aparente, descripción y análisis de los síntomas. NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito PIURIA.
RESPIRATORIO
Obstrucción nasal. Epistaxis. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
CARDIOCIRCULATORIO
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..
RENAL Y URINARIO
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. APLICADAS
GENITAL
VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGUSTA
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. ADECUADAMENTE.
MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
NERVIOSO
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. COOPERADOR, RESTO NORMAL
ENDOCRINO SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO AMPICILINA
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. METAMIZOL, RANITIDINA.
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
TOMA DE LABORATORIOS,
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

TERAPEUTICA
EMPLEADA
FC: 168 X´ FR: 42 X´ TEM: 38.5° C PESO: 6.900KG K GR. Talla: 68 centímetros.
CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE SECAS SIN
MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL
INTEGRO, CAVIDAD ORAL DES HIDRATADA.
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTUILADOS,
ABDOMEN
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, PERISTALSIS AUMENTADAE, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
MUSCULAR
EXTREMIDADES
IDX GEPI
PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: BRENDA LIZBETH CORTES PIEDRA SEXO: FEMENINO EDAD: 11 MESES

ORIGEN: AXOCHIAPAN, MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: FRANCISCO VILLA S/N COL EMILIANO ZAPATA, AXOCHIAPAN, MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 27 DE JULIO 2012
MADRE DE 34 AÑOS.APARENTEMENTE SANA, SIN TOXICOMANÍAS
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 28 AÑOS DE EDAD,
ABUELA PATERNA: VIVE DE 50 AÑOS CLINICAMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 55 AÑOS.DIABETES MELLITUS
ABUELA MATERNA: VIVE DE 58, DIABETES MELLITUS
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 59 AÑOS CLINICAMENTE SANO

PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA, NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

POR PRESENTAR KERNICTERUS , FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA 10 DIAS ANTES DE SUINGRESO, AL PRESENTAR TOS ,
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras GRIPA, FIEBRE, VOMITO , ANOREXIA, LA SINTOMATOLOGIA CONTINUA POR LO QUE ACUDE A LA
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. CONSULTA EXTERNA EN DONDE SE HOSPITALIZA

INTESTINALES DIARROCAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES FINOS Y SIBILANCIAS AISLADAS, NIEGA EDEMA, SIN
aparente, descripción y análisis de los síntomas. LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.

DIGESTIVO
PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..
RENAL Y URINARIO DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS

APLICADAS
GENITAL VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGUSTA

Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. ADECUADAMENTE.
MARCHA NO CORROBORADA Y EXTREMIDADES ATONICOS. .
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, COOPERADOR, RESTO NORMAL
ENDOCRINO
SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO AMPICILINA .AMIKACINA
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva METAMIZOL, RANITIDINA.
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS REPOSTAR EVENTUALIDADES.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA
EMPLEADA FC: 115 X´ FR: 22 X´ TEM: 37 ° C PESO: 7 KG K GR. Talla: 75 centímetros.
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. BILATERALES, VENTUILADOS,
PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD,
ABDOMEN
Inspección: (forma y volumen, circulación colateral, cicatriz umbilical, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SEMIGLOBOSODOLOROSO A LA PALPACION, CON
masas, tumores, contenido del útero grávido, orificios inguinales, PERISTALSIS AUMENTADAE, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
umbilical, femorales), percusión área hepática, distribución de gases y MUSCULAR

Exploración rectal: órganos genitales EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.
EXTREMIDADES
Piel, faneras. Edema. Venas y pulsos periféricos. Ganglios. EXTREMIDADES SUPERIORESNORMALES CON BUENA FUERZA Y TONO MUSCULAR.
IDX NEUMONIA,/ HRP/ GEPI +DHE CORREGIDO
PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: JETT HEMRRY URIBE DOMINGUEZ SEXO: MASCULINO EDAD: 4 AÑOS

ORIGEN: TLANCUALPICAN, PUEBLA..
RESIDENCIA HABITUAL: PORFIRIODIAZ 6 TLANCUALPICAN PUEBLA..
FECHA DE NACIMIENTO: 24 DE MARZO DEL 2009
MADRE DE 21 AÑOS, APARENTEMENET SANA
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 25 AÑOS APARENTEMENTE SANO.
ABUELA PATERNA: VIVE 40 AÑOS APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE 50 APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE DE 38 AÑOS APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 48 AÑOS APARENTEMENTE SANO .

EN CASA PROPIA 4 HABITACIONES PARA 6 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA POT OLIGOHIDRAMINIOS, NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR
NI SILVERMAN ANDERSON.

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA TRES DIAS ANTES AL PRESENTAR FIEBRE Y CRECIMIENTO
DE LOS GANGLIOS DEL CUELLO CON DOLOR
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. .

INTESTINALES DIARROCAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
PIURIA.
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RESPIRATORIO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..
CARDIOCIRCULATORIO
APLICADAS
RENAL Y URINARIO
ADECUADAMENTE.
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .

NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO CEFTRIAXONA, METAMIZOL.
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva REPOSTAR EVENTUALIDADES.

LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio. SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL
FC: 115 X´ FR: 22 X´ TEM: 37 ° C PESO: 16.5 KG K GR. Talla: 117 centímetros.
TERAPEUTICA
EMPLEADA CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE SECAS SIN
Resultados obtenidos. MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
INTENSIDAD, TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE. SE PALPA GANGLIOS AUMENTADOS DE
TÓRAX TAMAÑO , SDOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA
auscultación. Glándulas mamarias
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTUILADOS,
ABDOMEN
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORESNORMALES CON BUENA FUERZA Y TONO MUSCULAR.
IDX PAROTIDITIS
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________
LUGAR Y FECHA NOMBRE DEL
MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:TORRES AVILA RECIEN NACIDO SEXO: FEMENINO EDAD: RECIEN NACIDO

RESIDENCIA HABITUAL: 16 DE SEPTIEMBRE NUMERO 10 COL. CENTRO AXOCHIAPAN , MORELOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 18 DE ENERO DEL 2013.
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: DE 52 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: DE 62 AÑOS, APARENTEMENTE SANO.
ABUELA MATERNA: DE 40 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: DE 52 AÑOS, APARENTEMENTE SANO. .

SE RESUELVE POR PARTO NORMAL, APGAR 7/9 SILVERMAN ANDERSON 1

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA POSTERIOR AL NACIMIENTO AL PRESENTAR CIANOSIS
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, GENERALIZADA, SE LE TOMA UN DXTXTX EL CUAL REPORTA 33 MG/DL MOTIVO POR LO QUE SE
INGRESA AL SERVICIO DEPEDIATRIA.
.
NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, NO VOMITOS,

NOEVACUACIONES INTESTINALES DIARREICAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS PIURIA.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
APLICADAS
ADECUADAMENTE.
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
NERVIOSO COOPERADOR, RESTO NORMAL

Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO RANITIDINA.
ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. REPOSTAR EVENTUALIDADES.

LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 3550 K GR. Talla: 52 centímetros.
TERAPEUTICA PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,

EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE SECAS SIN
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTILADOS,
ABDOMEN
masas, tumores, contenido del útero grávido, orificios inguinales, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS PRESNET Y NORMAL, SIN DATOS DE
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, RESISTENCIA MUSCULAR

Exploración vaginal EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.
EXTREMIDADES
IDX HIPOGLUCEMIA
PRONOSTICO

21 DE ENERO DEL 2013 15:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: BELEVIN ROSALES SEXO: MASCULONO EDAD: RECIEN NACIDO

ORIGEN: TETELILLA, MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: AVENIDA HIDALGO S/N TETELILLA MORELOS.
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: DE 80 AÑOS, HTA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO POR FIEBRE TIFOIDEA.
ABUELA MATERNA: DE 58 AÑOS, DM , HTA

SE RESUELVE POR CESAREA, PRECLAMPSIA SE DESCONOCE APGAR Y SA 1

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA 3 DIAS ANTES DE SUINGRESO AL PRESENTAR CUADRO
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, GRIPAL MANEJADO EN FORMA PARTICULAR CON AMIKACINA, AMOXACILINA, AMBROXOL,
PARACETAMOL SIN MEJORIA, EL DIA DE SU INGRESO REFIERE INICIAR CON VOMITO, Y
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes POSTEROR A ELLO HIPOACTIVO, HIPOREACTIVO, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y APNEA, MOTIVO
POR LO QUE ACUDEN A URGENCIAS .

PADECIMIENTO NOEVACUACIONES INTESTINALES DIARREICAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
ACTUAL
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
b) Evolución de cada uno de los síntomas. NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y

PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGUSTA
NERVIOSO
ENDOCRINO
SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO RANITIDINA.
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 3400 K GR. Talla: 44 centímetros.
EMPLEADA
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN

EXTREMIDADES
IDX APNEA EN ESTUDIO

PRONOSTICO

01 DE FEBRERO DEL 2013 15:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
MIP CRISTINA HERRERA
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: RAQUEL SANCHEZ CATALAN SEXO: FEMENINO EDAD: 1 AÑO

NO. EXPEDIENTE: PENDIENTE SERVICIO: PEDIATRÍA
ORIGEN: MARCELINO RODRIGUEZ MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: AVENIDA HIDALGO 12 MARCELINO RODRIGUEZ MORELOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 11 DE JULIO DEL 2012
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: DE 66 AÑOS, CLINICAMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: DE 67 AÑOS DIABETES MELLITUS.
ABUELA MATERNA: DE 55 AÑOS, CLINICAMENTE SANA

SE RESUELVE POR PARTO NORMAL SE DESCONOCE APGAR Y SA 1

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA 1 DIAS ANTES DE SUINGRESO AL PRESENTAR VOMITO,
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, DOLOR ABDOMINAL, ORINA AMARILLA, ACUDE AL SERVICIO D EURGENCIAS EN DONDE LE
REALIZAN LABORATORIOS REPORTANDO UN EGO PATOLOGICO .
.
PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, NOEVACUACIONES

INTESTINALES DIARREICAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL
CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, ORINA CONCENTRADA .

DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGUSTA
ADECUADAMENTE.
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
NERVIOSO SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO RANITIDINA.
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
ENDOCRINO

LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 8 KG K GR. Talla: 84 centímetros.

TERAPEUTICA CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE SECAS SIN
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, RESISTENCIA MUSCULAR PUNTOS URETERALES POSITIVOS

EXTREMIDADES
IDX INFECCION DE VIAS URINARIAS

PRONOSTICO

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HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: AXEL ADRIAN SOLORZANO SANCHEZ SEXO: MASCULONO EDAD:11 MESES

ORIGEN: AXOCHIAPAN, MORELOS.
RESIDENCIA HABITUAL: CALLA FLORES 10, IXTLILCO EL GRANDE, MORELOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 26 DE JUNIO DEL 2013.
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: 38 AÑOS APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 58 AÑOS APARENTEMENTE SANO.
ABUELA MATERNA: 50 AÑOS DIABETES MELLITUS
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 60 AÑOS, DIABETES MELLITUS

PERINATALES
SE RESUELVE POR PARTO EUTOCIVO., POR SFA APGAR 8/9 Y SA 0

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA 10 HORAS POSTERIOR AL NACIMIENTO AL PRESENTAR
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y CRISIS CONVULSIVAS TONICO CLONICAS GENERALÑIZADAS MOTIVO POR LO QUE SE
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis HOSPITALIZA WEN PEDIATRIA 1 .
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. .
SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA AYER A LAS 6:30 HRS AL PRESENTAR EN FORMA SUBITA
FIEBRE NO CUANTIFICADA, POSTERIORMENTE INICIA CON MOVIMIENTOS TONICO-CLONICOS
GENERALIZADOS, LA MADRE NIEGA EVACUACIONES DIARREICAS NI OTRA SIENTOMATOLOGIA
AGREGADA.
PADECIMIENTO
ACTUAL NOEVACUACIONES INTESTINALES DIARREICAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
Motivo de la consulta: LACTANTE CON MOVIMIENTOS TONICO-CLONICOS GENERALIZADOS A SU INGRESO Y RIGIDEZ DE

aparente, descripción y análisis de los síntomas. NUCA, PUPILAS HIPOREACTIVAS. MUCOSAS ORAL CON DESHIDRATACION LEVE.

DIGESTIVO
RESPIRATORIO
Disnea. Cianosis. Disfonía. PIURIA.
CARDIOCIRCULATORIO
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, APLICADAS
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. ADECUADAMENTE.
ENDOCRINO
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. RESTO NORMAL
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA
ESQUEMA DE SOLUCIONES A 8 HRS
LOCOMOTOR
SOLUCION GLUCOSADA AL 5% 400 ML
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. SOLUCION FISIOLOGICA AL 0.9%, 62 ML
Marcha.
KCL 6 MEQ
MEDICAMENTOS:
SÍNTOMAS GENERALES
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio. CEFOTAXIMA
AMIKACINA
RANITIDINA
METAMIZOL
DFH
TERAPEUTICA
EMPLEADA DIACEPAM
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. MEDIDAD GENERALES DE ENFERMERIA

INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN

EXTREMIDADES
IDX CRISIS CONVULSIVAS EN ESTUDIO

PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: MELANI GUADALUPE PLIEGO ROSAS SEXO: FEMENINO EDAD: 1 AÑO 5 MESES
ORIGEN: IXTLICO EL GRANDE, MORELOS..
RESIDENCIA GUADALUPE VICTORIA 7 COL CENTRO IXTLILCO EL GRANDE, MORELOS..
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 22 AÑOS APARENTEMENTE SANO. NO PRESENTA TOXICOMANIAS
ABUELA PATERNA: VIVE DE 53 AÑOS. APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 60 AÑOS, APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE DE 37 AÑOS HIPOTENSION
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 39 AÑOS DM.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS EN CASA PROPIA, 3 HABITACIONES PARA 5 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
cantidad de líquidos ingeridos. Lugar de nacimiento, Lugar de residencia, TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE, CONSTRUIDA
SE RESUELVE POR CESAREA POR DOBLE CIRCULAR DE CORDON NORECUERDA CALIFICACION DE

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE 2 DIAS AL PRESENTAR TOS SIN PREDOMINIO DE
HORARIO, SECRECIONES HIALINAS, MANEJADOPOR ALERGOLOGO PARTICULAR CON
AMINOEFEDRISON Y LORATADINA, EL DIA DE AYER SE AGREGAN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE ACUDE A ESTE NOSOCOMIO EN DONDE SE HOSPITALIZA
CON EL DX DE BRONQUIOLITIS, .
PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: EVACUACIONES INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES Y CREPITANTES Y SIBILANCIAS
DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y

CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
ALTERACIONES.
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS

NERVIOSO
ADECUADAMENTE.
MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE
ENDOCRINO
MANO IZQUIERDA.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
PENICILINA, AMBROXOL.
LOCOMOTOR
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
Marcha. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: HGB 11.5 HTO 34.3 LEUCOS 9200
PALQUETAS 228000 BANDAS 0%
FC: 60 X´ FR: 20 X´ TEM: 38 ° C PESO: 8.4 K GR. Talla: 70 centímetros.
EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE

ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN FASCIES CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, CON PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ASI COMO, CAMPOS
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON SIBILANCIAS Y RUDEZA RESPIRATORIA.
ABDOMEN
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORES EN MANO IZQUIERDA DOLOR A LA PALPACION E INFLAMACION E
INFERIORES EUTROFICAS Y EUTERMICAS, LOS ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA Y
TONO MUSCULAR ADECUADO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA IDX HIPEREACTIVIDAD BRONQUIAL+ BRONQUIOLITIS

PRONOSTICO
19 DE DICIEMBRE DEL 2012 13:10 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
MIP NOHEMI CERVANTES GARCIA
_____________________
____________________________________ LUGAR Y FECHA
NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ANGELES PALOMO MENDEZ RUFINO SEXO: FEMENINO EDAD: 8 MESES

ORIGEN:QUEBRANTADERO, MORELOS..
RESIDENCIA GUADALUPE ITURBIDE S/N QUEBRANTADERO, MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 29 DE MARZO DEL 2012
ABUELA PATERNA: VIVE DE 50 AÑOS. APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO SE DESCONOCE CAUSA
ABUELA MATERNA: VIVE DE 57 AÑOS APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO SE DESCONCOE CAUSA.

Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).
PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA POR MIELOMENINGOCELE, NORECUERDA CALIFICACION DE APGAR
NI SILVERMAN ANDERSON.
IPO DE MIELOMENIGOCELE, VALVULA DE DERIVACION VP. VENTRICULOSTOMIA,

vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. , PACIENTE FEMENINO DE 8 MESES DE EDAD, CON ANTECEDEMNTE DE HABER ESTADO
HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL PARRES CON LOS DX ARRIBA EMNCIONADOS MAS
DISFUNCION VALVULAR POR NEUROINFECCION. ES EGRESADA DE DICHO NOCOSOMIO POR
MAXIMO BENEDFICIO, A LOS 3 DIAS INICIA CON FIEBRE MOTIVO POR LO QUE ACUDE A ESTA
UNIDAD HOSPITALARIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, SIN PRESENCIA DE VOMITOS,
b) Evolución de cada uno de los síntomas. CAMPOS PULMONARES VENTILAODS SIN AGREGADOS

DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO

RESPIRATORIO
PIURIA.
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. ALTERACIONES.
GENITAL DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS

NO VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO.
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. SECUELAS DE DAÑO NEUROLOGICO.
ENDOCRINO
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
CEFTRIAXONA, DFH .
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: HGB 11.5 HTO 34.3 LEUCOS 9200
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. PALQUETAS 228000 BANDAS 0%

ACTITUD FORZADA, SIN FASCIES CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS
ANORMALES.

INSPECCIÓN GENERAL
CABEZA CRANEO CON HERIDA QUIRURGICA POR VENTRICULOSTOMIA, CON PRESENCIA DE

SECRECIONES PURULENTAS MINIMAS, PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS,
Córneas. Reflejos, fondo de ojo. Nariz. Oídos. Encías. Dientes. Lengua. CONDUCTO AUDITIVO PERMEABLE, MEMBRANAS TIMPÁNICAS ÍNTEGRAS Y NACARADAS,
NARINAS PERMEABLES, OJOS SIMETRICOS Y, PALADAR INTEGRO, CAVIDAD ORAL HIDRATADA.
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, CON PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ASI COMO, CAMPOS
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON SIBILANCIAS Y RUDEZA RESPIRATORIA.
ABDOMEN
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORES CON TENDENCIA A LA RIGIDEZ, TONO MUCULAR MUY
DISMINUIDOP.
IDX ATROFIA CEREBRAL EXTENSA

MIP NOHEMI CERVANTES GARCIA
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: IMANOL GARCIA FALCON SEXO: MASCULINO EDAD: 3 AÑOS

RESIDENCIA HABITUAL: BARRABCA TOCHACALCO, COL LA LUZ AXOCHIAPAN, MORELOS..
MADRE DE 21C AÑOS APARENTEMENTE SANA, SIN TOXICOMANÍAS
ABUELA PATERNA: 46 AÑOS APARENTEMENTE SANA.S
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 50 AÑOS APARENTEMENTE SANOP.
ABUELA MATERNA: 48 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 53 AÑOS APARENTEMENTE SANP.

ANDERSON.

SU PADECIMIENTOACTUAL LO INICIA HACE 3 DIAS AL PRESENTAR CAIDA SOBRE COPAL

CALIENTE, AFECTANDOSE MANO DEL LADO IZQUIERDO. ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE
ESTE HOSPITAL EN DONDE LE REALIZAN ASEPSIA , INDICANDOLE DICLOXACILINA Y
METAMIZOL DE MANERA AMBULATORIA. EL DIA DE HOY ACUDE A CONSULTA EXTERNA POR
PADECIMIENTO
ACTUAL
PRESENTAR DOLOR EN EXTREMIDAD AFECTADA.
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, SIN PRESENCIA DE VOMITOS,
b) Evolución de cada uno de los síntomas. EVACUACIONES INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.

CAMPOS PULMONARES BOEM VENTILADOS SIN AGREGADOS.
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. SIN DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO PIURIA.
RENAL Y URINARIO
GENITAL
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
escurrimientos por el meato. ALTERACIONES.
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, APLICADAS

ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva ADECUADAMENTE.
MANO IZQUIERDA.CON PRESENCIA DE ERITEMA, FLICTENAS, MALA HIGIENE, DOLOROSA,
LOCOMOTOR
Marcha. SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
SÍNTOMAS GENERALES DICLOXACILINA, KETOROLACO
TERAPEUTICA
EMPLEADA
FC: 60 X´ FR: 20 X´ TEM: 37 ° C PESO: 12KG. Talla: 95 centímetros.
EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS PACIENTE MASCULINO, CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO
ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN FASCIES
CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORES EN MANO IZQUIERDA DOLOR A LA PALPACION E INFLAMACION ,
FLICTENAS, SUPURANDO CONTINUAMENTE, E INFERIORES EUTROFICAS Y EUTERMICAS, LOS
ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA Y TONO MUSCULAR ADECUADO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA IDX QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

PRONOSTICO

14 DE JUNIO DEL 2012 13:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:MELISA GONZAÑEZ BORREGUERO SEXO: FEMENINO EDAD: 3 AÑOS

RESIDENCIA: CALLEJON NOCHE TRISTE 8 COL. FLORIDA AXOCHIAPAN, MORELOS
FECHA DE NACIMIENTO: 16 DE OCTUBRE DEL 2009
OCUPACIÓN: NO
ESCOLARIDAD: NO
MADRE DE 40 AÑOS APARENTEMENTE SANA,
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: 55 AÑOS, HIPERLIPIDEMIAS
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 60 AÑOS DIABETES MELLITUS
ABUELA MATERNA: FINADA POR DM
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO CANCER GASTRICO

EN CASA PROPIA, 2 HABITACION PARA 3 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
ANDERSON.

hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE 3 DIAS ANTES DE SU INGRESO AL PRESENTAR
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA A FUERTE INTENSIDAD, Y FIEBRE, NO CUANTIFICADA, SIN
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. PREDOMINIO DE HORARIO, MOTIVO POR LO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS EL US
REPORTA ABSCESO HEPATICO SE HOSPITALIZA-
,
PADECIMIENTO .
ACTUAL
PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES

a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa INTESTINALES DIARRECIAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
Obstrucción nasal. Epistaxis. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor. PIURIA.
CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia CON PRESENCIA DE SANGRADO POR NARINAS, NO SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
GENITAL
escurrimientos por el meato. APLICADAS
NERVIOSO ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. COOPERADOR, RESTO NORMAL
SOLUCIÓN GLUCOSADA, METRONIDAZOL, AMIKACINA Y RANITIDINA
LOCOMOTOR REPORTAR EVENTUALIDADES.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: PLAQUETOPENIA

CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON FASCIES NORMAL , BIEN HIDRATADO,
SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, , ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y VENTILADOS,
ABDOMEN
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, PERISTALSIS NORMAL, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
MUSCULAR HEPATOMEGALIS (++) DOLOROSO EN MARCO COLICO Y FLANCO DERECHO
EXTREMIDADES
IDX ABSCESO HEPATICO

PRONOSTICO
H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”5 DE JULIO DEL 2013 13:00 HORAS HRS
DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ ____________________________________ LUGAR
Y FECHA NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: RAUL CORRALES ORDOÑEZ SEXO: MASCULINO EDAD: 6 AÑOS

NO. EXPEDIENTE: 2333 SERVICIO: PEDIATRÍA
RESIDENCIA HABITUAL: INDEPENDENCIA #13 COL.CENTRO
FECHA DE NACIMIENTO: 16 OCTUBRE DEL 2006
ESCOLARIDAD: PRIMARIA
RELIGIÓN: CATOLOCA
ABUELA PATERNA: 52 AÑOS HAS
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 51 AÑOS APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: 52 AÑOS, HAS
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO

EN CASA DE SUS SUEDROS, 3 HABITACIONES PARA 8 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA,
Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE,
CONSTRUIDA DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, CEMENTO). ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS
PARA LA EDAD (NO MUESTRA CARTILLA).
PRODUCTO DE LA GESTACIÓN 2 CON EMBARAZO BAJO CONTROL PRENATAL, CON INGESTA DE
PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA CALIFICACION DE APGAR 8/9 NI SILVERMAN 00

SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE SU INGRESO AL CAERLES AGUA CALIENTE EN EL

RESTRO, AFECTANDOSE MEJILLA DERECHA, ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE ESTE
PADECIMIENTO
ACTUAL HOSPITAL DONDE SE DECIDE HOSPITALIZARLO, A LA EXPLORACION FISICA SE OBSERVA UN 3
% DE SUPERFICIE DAÑADA, SOLO ERITEMATOSA, SIN DATOS DE PROCESO INFECCIOSO,
Motivo de la consulta: CONLESION TISULAR DE SEGUNDO GRADO, SIN SECRECIONESSU
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. CAMPOS PULMONARES BOEM VENTILADOS SIN AGREGADOS.
RESPIRATORIO
SIN DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
CARDIOCIRCULATORIO
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
PIURIA.
RENAL Y URINARIO
GENITAL
ALTERACIONES.
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. ADECUADAMENTE.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE
MANO IZQUIERDA.CON PRESENCIA DE ERITEMA, FLICTENAS, MALA HIGIENE, DOLOROSA,
LOCOMOTOR
Marcha. COOPERADOR, RESTO NORMAL
SÍNTOMAS GENERALES
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
DICLOXACILINA, KETOROLACO
TERAPEUTICA
EMPLEADA
FC: 110X´ FR: 40 X´ TEM: 376° C PESO: 18,000 KG. Talla: 1.20 centímetros.
PACIENTE MASCULINO, CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO

INSPECCIÓN GENERAL CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORES EN MANO IZQUIERDA DOLOR A LA PALPACION E INFLAMACION ,
FLICTENAS, SUPURANDO CONTINUAMENTE, E INFERIORES EUTROFICAS Y EUTERMICAS, LOS
ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA Y TONO MUSCULAR ADECUADO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA IDX QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

PRONOSTICO
DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127

NOMBRE DEL MÉDICO
MIP:CERVANTES

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ANDRES MARIN RECIEN NACIDO SEXO: FEMENINO EDAD: RECIEN NACIDO
ORIGEN: AMACUITLALPICO, MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: IGNACIOA ALLENDE 7, COL CENTROL AMACUITLALPICO, MORELOS
FECHA DE NACIMIENTO: 16 DE FEBRERO DEL 2013
INTERROGATORIO INDIRECTO: PADRE.
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE SE DESCONOCE
ABUELA PATERNA: SE DESCONOCE
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: SE DESCONOCE
ABUELA MATERNA: 54 AÑOS APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 58 AÑOS. APARENTEMENTE SANO

Escolaridad, Ocupaciones anterior y actual, Deportes, Tabaquismo, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).).
ANTECEDENTES PRENATALES Y SE RESUELVE POR PARTO ..
PERINATALES

convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras , EL DÍA 16 DE FEBRERO DEL 2013, NACE MEDIANTE PARTO EUTOCICO, PUVI DEL SEXO
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. FEMENINO, QUIEN LLORAY RESPIRA DEBILMENTE AL NACER, Y BAÑADA EN LIQUIDO
MECONIAL ESPESO (++) ABUNDANTE, SE LE REALIZA ASPIRACION DIRECTA OBTENIENDOSE
MECONIO DE DICHAS CARACTERISTICAS, INICIANDO POSTERIORMENTE CON DATOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA A EXPENSAS DE DTA, ALETEO NASAL, TIROS INTERCOSTALES,
MOTIVO POR LO QUE SE INGRESA AL SERVICIO DE PEDIATRIA . APGAR DE 6/8 Y SA: 2 CAPURRO
DE 40 SEG
PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: EVACUACIONES INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, HIPOVENTILADOS. DISNEA DE
ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO PIURIA.
CARDIOCIRCULATORIO SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.

RENAL Y URINARIO
GENITAL
ALTERACIONES.
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO.
MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
ENDOCRINO
EXTREMIDADE SNORMALES..
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 10 A 80ML/KG/DIA.
AMIKACIA, AMPICILINA. AMBROXOL, DFH, DEXAMETASONA
LOCOMOTOR
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
SE LE INDICN LABORATORIOS Y RX …PENDIENTES
FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 3000 KG. Talla: 52 centímetros.

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, CON PRESENCIA DE DISTRESS RESPIRATORIO, ASI COMO, CAMPOS
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON ESTERTORES E HIPOVENTILAODS.
ABDOMEN
MUSCULAR

EXTREMIDADES SUPERIORES NORMALESY EUTERMICAS, LOS ARCOS DE MOVILIDAD
COMPLETOS, FUERZA Y TONO MUSCULAR ADECUADO.
IDX PB SINDORME DE ASPIRACION DE MECONIO/ASFIXIA RECUPERADA


18 DE FEBRERO DEL 2013 15:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA
4371127
MIP CRISTINA HERRERA
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ALATORRE PEREZ SEXO: FEMENINO EDAD: RECIEN NACIDO

ORIGEN: JOLALPAN, PUEBLA..
RESIDENCIA HABITUAL: EMILIANO ZAPAT 7 COL CENTRO JOLALPAN,. PUEBLA.
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: 57 AÑOS APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 58 AÑOS HTA.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 57 AÑOS APARENTEMENTE SANO.

EN CASA RENATADA , 1 HABITACIONES PARA 3 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA
CONSTRUIDA DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, CEMENTO).).
PERINATALES
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL.

SE TRATA DE RECIÉN NACIDO FEMENINO QUE INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL AL
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y NACIMIENTO AL PRESENTAR MECONIO, REFIERE LA NOTA QUE NO LLOPRA NI RESPIRA AL
NACER, CALIFICADO CON UN APGAR DE 5/7 Y SA DE 3 MOTIVO POR LO QUE SE HOSPITALIZA,

PADECIMIENTO
ACTUAL
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN MAS.
NOP DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.

PIURIA.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO

GENITAL
escurrimientos por el meato. MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
NERVIOSO
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
AMIKACIA, AMPICILINA. AMBROXOL
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. REPOSTAR EVENTUALIDADES.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA EN ESPERA DE RESULTADOS

TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 3100 KG. Talla: 56 centímetros.
PACIENTE FEMENINA CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUE.
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX SAM/ ASFICIA NEONATAL RECUPERADA


5 DE JULIO DEL 2013- 13:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
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HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ARAGOM OCAMPO RECIEN NACIDO SEXO: FEMENINO EDAD: RECIEN NACIDO
RESIDENCIA HABITUAL: CALLE ITURBIDE 15, HUAZULCO MORELOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 18 DE MAYO DEL 2013
ABUELA PATERNA: 42 AÑOS APARENTEMENTE SANO
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 44 AÑOS APARENTEMENTE SANO..
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 45 AÑOS APARENTEMENETE SANO.

ANTECEDENTES PRENATALES Y SE RESUELVE POR PARTO NRMAL
PERINATALES
ONTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES,

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y SE TRATA DE RECIÉN NACIDO FEMENINO, QUIEN INICIA SUPADECIMIENTO ACTUAL POSTERIOR
AL NACIMIENTO AL PRESENTAR RECHAZO AL ALIMENTE E HIIPOACTIVIDADPOR LO QUE
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras INGRESA CON EL DX DE SEPSIS NEONATAL.

PADECIMIENTO CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN MAS.

ACTUAL
NOP DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
c) Estado actual de los síntomas CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
PIURIA.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia ALTERACIONES.

RENAL Y URINARIO

GENITAL
escurrimientos por el meato. MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
NERVIOSO
ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. AMIKACIA, AMPICILINA.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA
EMPLEADA
PACIENTE FEMENINA CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX SEPSIS NEONATAL


_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: SANCHEZ MORROQUIN RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO
RESIDENCIA HABITUAL: BENITO JUAREZ 24, AHUEHUETZINGO, PUEBLA..
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: VIVE DE 42 AÑOS, APARENTEMNTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 46 AÑOS, APARENTEMENTE SANA..
ABUELA MATERNA: VIVE DE 37 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 40 AÑOS, APARENTEMENTE SANO.

cantidad de líquidos ingeridos. Lugar de nacimiento, Lugar de residencia, DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).).
Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales, PRODUCTO DE LA GESTACIÓN 5, CON EMBARAZO BAJO CONTROL PRENATAL, CON INGESTA DE
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO UNA DOSIS, CURSO
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL..
PERINATALES
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis EL DÍA 16 DE AGOSTO DEL 2012, SE OBTIENE POR PARTO NORMAL, PUVI DEL SEXO MASCULINO,
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes QUIEN LLORA Y RESPIRA AL NACER, CALIFICADO CON UN APGAR DE 7-9 Y SA DE :1, POSTERIOR
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. AL NACIMIENTO INICIA CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE
INGRES AL SERVICIO DE PEDIATRIA CON EL DX DE TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN
NACIDO ,

PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN MAS.


DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO ALTERACIONES.
GENITAL APLICADAS
ADECUADAMENTE.
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva COOPERADOR, RESTO NORMAL
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL


INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO.


4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: SOTO CORIA RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO
RESIDENCIA HABITUAL: CALLE VENADO 3, COL CENTRO ATLACAHUALOYA, MORELOS..
ABUELA PATERNA: 50 AÑOS, APARENTEME SANA.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: 53 AÑOS APARENTEMENTE SANO..
ABUELA MATERNA: 52 AÑOS APARENTEMENTE SANA.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: 64 AÑOS HIPERTENSION ARTERIAL.

difteria Micótica, otras. ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, SIN APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO , CURSO CON
EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, RESTO SIN ALTERACINES, AL TERMINO DEL EMBARAZO SE
RESUELVE POR PARTO NORMAL..
PERINATALES
SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA DESDE EL NACIMIENTO AL NO PRESENTAR BUENA
SUCCION Y MALA TECNICA DE ALIMENTACION POR PRESENCIA DE PEZON INVERTIDO EN LA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MADRE, ACOMPAÑANDOSE DE LLANTO DEBIL HIPOACTIVIDAD, SUEÑO CONTINUO Y SOLO SE
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, DESPIERTA ANTE ESTIMULOS PROFUNDOS, ADEMAS DE TINTE ICTERICO DE TEGUMENTOS. A
SULLEGADA A URGENCIAS SE LE TOMA DXTXTX REPORTANDOSE DE 60, Y SE SUPERVISA LA
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes TECNICA DE AMAMANRTAMIENTO LA CUAL ESTA MUY DEFICIENTE.
SE LE TOMAN LABORATORIOS REPORTANDO LA BH UNA RBN DE 0.12 , TIEMPOS NORMAL, CON
UNAS BT DE 12.3 A EXPENSAS DE LA INDIRECTA, EN ESPERA DEL EGO.

ACTUAL
d) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN MAS.
e) Evolución de cada uno de los síntomas.
DIGESTIVO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y

RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
NERVIOSO MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.

ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
AMIKACIA, AMPICILINA.
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
LOCOMOTOR REPOSTAR EVENTUALIDADES.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: RBN 0.16


INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, SIN PRESENCIA DE DISTRESS RESPIRATORIO, ASI COMO, CAMPOS
ABDOMEN
MUSCULAR

IDXSEPSIS NEONATAL TEMPRANA, HIPERBILIRRUBINEMIA MULTIFACTORIAL


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HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: TAJONAR GONZALEZ RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO
RESIDENCIA HABITUAL: CALLE 16 DE SEPTIEMBRE 34 COL CENTRO TZICATLAN, PUEBLA..
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: FINADA SE DESCONOCE CAUSA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO, SE DESCONOCE CAUSA..
ABUELA MATERNA: VIVE DE 70 AÑOS, DIABETES MELLITUS.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 70 AÑOS, , APARENTEMENTE SANO.

DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).).
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, PRODUCTO DE LA GESTACIÓN 4, CON EMBARAZO BAJO CONTROL PRENATAL, CON INGESTA DE
ANTECEDENTES PRENATALES Y SE RESUELVE POR PARTO NORMAL..
PERINATALES

EL DÍA 23 DE OCTUBRE DEL 2012, SE OBTIENE POR PARTO NORMAL, PUVI DEL SEXO
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. MASCULINO, QUIEN LLORA Y RESPIRA AL NACER, CALIFICADO CON UN APGAR DE 8-9 Y SA DE :1,
PASA A ALOJAMIENTO CONJUNTO Y POSTERIORMENTE INICIA CON DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE INGRES AL SERVICIO DE PEDIATRIA ,

PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN MAS. DTA, QUEJIDO
aparente, descripción y análisis de los síntomas. RESPIRATORIO, ALETEO NASAL.
b) Evolución de cada uno de los síntomas. NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.

Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. APLICADAS
ADECUADAMENTE.
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
ENDOCRINO
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. COOPERADOR, RESTO NORMAL
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX EN PECHO DE PALOMA, CON PRESENCIA DE DISTRESS RESPIRATORIO, ASI COMO,
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUE.
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX SINDROME DE ADAPTACION PULMONAR.


23 DE OCTUBRE DEL 2012 13:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
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HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ORTIZ ORTIZ SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO

RESIDENCIA HABITUAL: GUADALUPE VICTORIA 4 IXTLILCO EL GRANDE, MORELOS..
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: VIVE DE 60 AÑOS, APARENTEMNTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 62 AÑOS, APARENTEMENTE SANA..
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: SE DESCONOCE..

difteria Micótica, otras. ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO UNA DOSIS, CURSO
SE RESUELVE POR OPERACIÓN CESAREA..
PERINATALES
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras EL DÍA 8 DE AGOSTO DEL 2012, SE OBTIENE POR PARTO NORMAL PUVI DEL SEXO MASCULINO,
QUIEN LLORA Y RESPIRA AL NACER, CALIFICADO CON UN APGAR DE 7-9 Y SA DE :6, POSTERIOR
AL NACIMIENTO INICIA CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE
INGRES AL SERVICIO DE PEDIATRIA CON EL DX DE ASFIXIA ODERADA RECUPERADA,

PADECIMIENTO
ACTUAL
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN MAS.
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
DIGESTIVO PIURIA.
RESPIRATORIO SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.

CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
APLICADAS
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
NERVIOSO EXTREMIDADE SNORMALES..

ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA
EMPLEADA

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX ASFIXIA MODERADA RECUPERADA/ SINDORME DE ADAPTACION PULMONAR


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HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: CARRANZA ANDRES SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO

ORIGEN: CHALCATZINGO, MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: MIGUEL HIDALGO S/N CHALCATZINGO, MORELOS
FECHA DE NACIMIENTO: 19 DE ABRIL DEL 2013
INTERROGATORIO INDIRECTO: MADRE
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE : 24 AÑOS
ABUELA PATERNA: VIVE DE 62 AÑOS APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 64 AÑOS. APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE DE 48 APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 46 APARENTEMENTE SANO

ANTECEDENTES PRENATALES Y SE RESUELVE POR PARTO NORMAL APGAR 4/5/7 Y SA DE 3
PERINATALES

PACIENTE MASCULINO PRODUCTO DE LA G:1 CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, PARTO
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. NORMAL, CUANDO NACE LLORA Y RESPIRA, SE CALIFICA CON UN CAPURRO DE 24.4 SEG
SIENDO INCOMPATIBLE CON LA VIDFA, SE PASA A PEDIATRIA 1 PARA APOYO GENERAL.

PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, CON DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA DISNEA DE ESFUERZOS, SIN NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.

DIGESTIVO
PIURIA.

CARDIOCIRCULATORIO
ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
APLICADAS
GENITAL
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, ADECUADAMENTE.

NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. EXTREMIDADE SNORMALES..
ENDOCRINO
AMIKACINA A 15 MGR/KG/DIA, AMPICUILINA100 MGR/KG/DIA. AMBROXOL
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDOSE : NORMAL

EMPLEADA
FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 36.5 ° C PESO 0.700 GR

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX PREMATUREZ DE 24.4 SDG+ INCOMPATIBLE CON LA VIDA



HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: MORALES ROMERO SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO

NO. EXPEDIENTE: SERVICIO: PEDIATRÍA
RESIDENCIA HABITUAL: JAZMINES # 1 COL. CENTENARIO
INTERROGATORIO INDIRECTO: MADRE
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE : NO TIENE
ABUELA PATERNA: NO TIENE
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: NO TIENE
ABUELA MATERNA: VIVE DE 52 APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 53 DIABETES MELLITUS

DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).).
difteria Micótica, otras. ACIDO FOLICO Y SULFATO FERROSO, APLICACIÓN DE TOXOIDE TETANICO UNA DOSIS, CURSO
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL APGAR 4/5/7 Y SA DE 3
PERINATALES
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras PACIENTE FEMENINO PRODUCTO DE LA G:1 CON EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, PARTO
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes DISTOCICO POR PRESENTACION PELVICA, OBTENIENDOSE PUVI DEL SEXO FEMENINO, QUIEN
LLORA Y RESPIRA AL NACER, CALIFICADO CON UN APGAR DE 879 Y SA 40 SEG, CAPURRO DE
34 SEG , INGRESA AL SERVICIO DE PEDIATRIA CON LOS DX DE PREMATUREZ MODERADA +
SEPSIS NEONTAL SE DA MANEJO CON APOYO RESPIRATORIO, DOBLE ESQUEMA DE
ANTIBIOTICO AMPICILINA A 100 MG/KG/DÍA Y AMIKACIA 7.5 MG/ KG/DOSIS.
PADECIMIENTO
ACTUAL NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, SIN PRESENCIA DE VOMITOS,
f) Estado actual de los síntomas CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES DE DESPEGUQE, SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA NO DISNEA DE ESFUERZOS, SIN NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
PIURIA.

CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
GENITAL
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. MARCHA NO CORROBORADA, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
ENDOCRINO
AMIKACINA A 15 MGR/KG/DIA, AMPICUILINA100 MGR/KG/DIA. AMBROXOL
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDOSE : HGB: 15.9 HTO; 48.5
LEUCOCITOS: 21.8 PLAQUETAS: 307 000 BANDAS : 05 RBN DE 0,
FC: 120 X´ FR: 48 X´ TEM: 36.5 ° C PESO 2.150
PACIENTE FEMENINO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX PREMATUREZ DE 34 SDG+ SEPSIS NEONATAL TEMPRANA


MIP: NOHEMI CERVANTES GARCIA
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: CHOCA CONTRERAS RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: 5 DIAS

RESIDENCIA HABITUAL: AVENIDA MORELOS 6 BARRIO DE GUADALUPE TEPALCINGO MORELOS .
MADRE DE 36 AÑOS PRECLAMPSIA EN ESTE ULTIMO EMBARAZO
ABUELA PATERNA: VIVE DE 76 AÑOS, DIEBETES MELLITUS
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO POR CIRROSIS ALCOHLICA.
ABUELA MATERNA: VIVE DE 56 AÑOS APARENTEMENTE SANA.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO POR CISTICERCUS.

SE RESUELVE POR PARTO NORMAL, NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS CRISIS CONVULSIVAS EPILEPTICAS
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICA TRES DIAS DESPUES DE SU NACIMIENTO AL PRESENTAR
TINTE ICTERICO DE TEGUMENTOA, FIEBRE NO CUANTIFICADA Y HEMATURIA, ACUDE A
CONSULTA EXTERNA SOLICITANDO LAB LOS CUALES REPORTAN BILIRRUBINAS DE 23.9 A
EXPENSAS DE LA INDIRECTA, GPO Y RH 0 (+) ES IGUAL AL DE LOS DOS PADRES. SE HOSPITALIZA
PARA FOTOTERAPIA Y ANTIBIOTICOTERAPIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL
PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES
INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
c) Estado actual de los síntomas CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y NI

CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. ALTERACIONES.
escurrimientos por el meato. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
ADECUADAMENTE.
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. .

Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
LOCOMOTOR
AMPICILINA AMIKACIAN Y FOTOTERAPIA
Marcha. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
SÍNTOMAS GENERALES REPOSTAR EVENTUALIDADES.
TERAPEUTICA
EMPLEADA
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL BT DE 23.9 A EXPENSAS DE

LA INDIRECTA
FC: 60 X´ FR: 20 X´ TEM: 37 ° C PESO: 3350 GR. Talla: 48 centímetros.
EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS PACIENTE MASCULINO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO
CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES. TINTE ICTERICO KRAMER III
INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, SIN PRESENCIA DE DIFICULÑTAD RESPIRATORIA, ASI COMO, CAMPOS
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES LIMPIOS.
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX HIPERBILIRRUBINEMIA MNULTIFACTORIAL + PB INFECCION DE VIAS URINARIAS

PRONOSTICO

4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: IRVING GUSTAVO GADEA SEXO: MASCULINO EDAD: 10 AÑOS

NO. EXPEDIENTE: SERVICIO: PEDIATRÍA
ORIGEN: AXOCHIAPAN
RESIDENCIA:CALLEJON EMILIANO ZAPATA S/N
FECHA DE NACIMIENTO: 24 DE ABRIL DEL 2002
ABUELA PATERNA: VIVE 60 AÑOS APARENTEMENTE DANO
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE 62 APARENTEMENTE SANO
ABUELA MATERNA: VIVE 63 APARENTE MENTE SANO
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE 58 HAS
PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO -, HABITA EN MEDIO RURAL, EN

CASA PROPIA, 2 HABITACIONES PARA 4 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES,
Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA TRES DIAS ANTES DE SU INGRESO AL PRESENTAR TOS ,
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, RINORREA HIALINA, DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE ACUDE A
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras ESTA UNIDAD HOSPITALARIA DONDE SE DECIDE HOSPITALIZARSE CON EL DIAGNOSTICO DE
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes CRISIS ASMATICA

PADECIMIENTO
ACTUAL
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES Y CREOPITANTES Y
g) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
h) Evolución de cada uno de los síntomas.
i) Estado actual de los síntomas
DIGESTIVO PIURIA.

CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
GENITAL
NERVIOSO MANO IZQUIERDA.

ENDOCRINO SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
PENICILINA, AMBOROXL.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

EMPLEADA
Resultados obtenidos. FC: 80 X´ FR: 20 X´ TEM: 36 ° C
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA IDX CRISIS ASMATICA/ RINOFARINGITS

PRONOSTICO
09 DE DICIEMBRE DEL 2012 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ MIP: NOHEMI CERVANTES GARCIA

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: JOSE EMILIANO NAJERA SANTOYO SEXO: MASCULINO EDAD: 6 AÑOS

ORIGEN: AXOCHIAPAN
RESIDENCIA:CARRETERA AXOCHIAPAN-CUAUTLA KM 1 COL LA FLORIDA
MADRE DE 36 AÑOS ASMA BROQUIAL
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 38 AÑOS HTA
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: FINADA A LOS 73 AÑOS CANCER GASTRICO
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE 83 HTA
ABUELA MATERNA: VIVE 68 APARENTE MENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE 70 AC. URICO
PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO -, HABITA EN MEDIO RURAL, EN

CASA PROPIA, 3 HABITACIONES PARA 5 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA EL DIA DE SU INGRESO AL PRESENTAR TOS , RINORREA
parasitosis intestinales. Disentería, hemorragias (epistaxis, hemoptisis, HIALINA, DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO POR LO QUE ACUDE A ESTA
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras UNIDAD HOSPITALARIA DONDE SE DECIDE HOSPITALIZARSE CON EL DIAGNOSTICO DE CRISIS
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes ASMATICA

PADECIMIENTO
ACTUAL CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES Y CREOPITANTES Y SIBILANCIAS
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
GENITAL VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA

NERVIOSO MANO IZQUIERDA.
ENDOCRINO SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. PENICILINA, AMBOROXL.
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE TORAX
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

EMPLEADA
Resultados obtenidos. FC: 80 X´ FR: 20 X´ TEM: 36 ° C PESO 26 KG
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA IDX CRISIS ASMATICA/

PRONOSTICO
27 DE DICIEMBRE DEL 2012 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ MIP: NOHEMI CERVANTES GARCIA
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: JACOB MIGUEL ANGEL CENTENO GONZALEZ SEXO: MASCULINO EDAD: 6 AÑO
RESIDENCIA HABITUAL: HIDALGO 118 COL. CENTRO AXOCHIAPAN, MORELOS..
ABUELA PATERNA: VIVE, DIABETES MELLITUS
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE APARENTEMENTE SANO.
ABUELA MATERNA: VIVE DIABETES MELLITUS.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE APARENTEMENTE SANO..

PERINATALES
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL, NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE DOS DÍAS AL PRESENTAR CUADRO GRIPAL CON
SECRECIONES HIALINAS CON CONSTIPACION, TOS SECA, FIEBRE NO CUANTIFICADA , VOMITO Y
RECHAZO A LA VÍA ORAL, ACUDE A FACULTATIVO PARTICULAR QUIEN LE MANEJA
AMOXACILINA, Y METOCLOPRAMIDA, SIN MEJORÍA, MOTIVO POR LO QUE ACUDE AL SERVICIO
DE URGENCIAS YA EN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICOS. LE INDICAN PLAN C DE
PADECIMIENTO HIDRATACION ORAL E INICIA IMPREGNACION DE ANTIBIOTICOS. ACTUALMENTE SOLO CON
ACTUAL ESTADO NAUSEOSO..
EXPLORACION FISICA, BUEN ESTADO HIDRICO, LIGERA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, OROFARINGE
d) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa HIPEREMICA, RUIDOS CARDIACOS NORMALES Y RITMICOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
aparente, descripción y análisis de los síntomas. PERISTALSIS NORMAL, PUNTOS URETERALES DUDOSOS.
f) Estado actual de los síntomas SE INGRESA A PEDIATRIA CON EL DX DE RINOFARINGITIS EN ESPERA DE RESULTADOS DE EGO
PARA DESCARTAR IVU.
DIGESTIVO
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES
INTESTINALES FRECUENTES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
RESPIRATORIO
CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS.
CARDIOCIRCULATORIO
Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
RENAL Y URINARIO
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
PIURIA.
GENITAL
escurrimientos por el meato. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
NERVIOSO
ENDOCRINO ALTERACIONES.
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
APLICADAS
LOCOMOTOR ADECUADAMENTE.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
MANO IZQUIERDA.

TERAPEUTICA
EMPLEADA AMPICILINA AMIKACIAN METAMIZOL
Resultados obtenidos. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SOGNOS VITALES POR TURNO.
INSPECCIÓN GENERAL
PACIENTE MASCULINO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO

CARACTERISTICAS, HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX RINOFAINGITIS A DESCARTAR IVU-

PRONOSTICO

04 DE MAYO DEL 2012 12:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ ____________________________________
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ADAMARI HERNANDEZ ESPITIA SEXO: FEMENINO EDAD: 4 AÑOS

ORIGEN: TENANGO MORELOS.
RESIDENCIA HABITUAL: MORELOS 9 COL. TENANGO JANTETELCO MORELOS..
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: VIVE, DE 54 AÑOS APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 56 AÑOS, APARENTEMENTE SANO.
ABUELA MATERNA: VIVE DE 53 AÑOS, APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE DE 55 AÑOS APARENTEMENTE SANO.

EN CASA PROPIA, 2 HABITACIONES PARA5 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA DE SU INGRESO , AL PRESENTAR CAÍDA DE UNA CAMIONETA EN
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras REPOSO, ALTURA APROXIMADA DE 1 METRO SE DSCONOCE MECANSMOEXACTO DEL
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. TRAUMATISMO, AL PARECER SE GOLPEA DIRECTAMENET EN CARA, INICIANDO
POSTERIORMENTE CON VOMITOS, MOTIVO POR LO QUE ACUDE A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA
PADECIMIENTO
ACTUAL PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO VOPITOS, EVACUACIONES INTESTINALES
NORMALES,, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
c) Estado actual de los síntomas CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS.
DIGESTIVO

RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
GENITAL ALTERACIONES.
APLICADAS
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. ADECUADAMENTE.
ENDOCRINO MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE

ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. MANO IZQUIERDA.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS COOPERADOR, RESTO NORMAL

LOCOMOTOR SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. DEXAMETASONA, DFH METAMIZOL
Marcha.
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SOGNOS VITALES POR TURNO.
SÍNTOMAS GENERALES
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio. REPOSTAR EVENTUALIDADES.
TERAPEUTICA
EMPLEADA
FC: 60 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 17 GR. Talla: 120 centímetros.

INSPECCIÓN GENERAL
CABEZA CRANEO NORMOCEFALICO, SOLO ESCORACIONES EN MEJILLA DEL LADO IZQUIERDA Y
EQUIMOSIS EN MISMA AREA, PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, CONDUCTO
Córneas. Reflejos, fondo de ojo. Nariz. Oídos. Encías. Dientes. Lengua. AUDITIVO PERMEABLE, MEMBRANAS TIMPÁNICAS ÍNTEGRAS Y NACARADAS, NARINAS
PERMEABLES, OJOS SIMETRICOS Y, PALADAR INTEGRO, CAVIDAD ORAL HIDRATADA.
OROFARINGE HIPOEREMICA
CUELLO
Deformaciones. Movilidad. Laringe. Tráquea. Tiroides. Vasos. Ganglios.
CUELLO CILÍNDRICO, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETO, FUERZA Y TONO MUSCULAR
TÓRAX INTENSIDAD, TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE.
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. TÓRAX NORMOLINEO, SIN PRESENCIA DE DIFICULÑTAD RESPIRATORIA, ASI COMO, CAMPOS
PULMONARES LIMPIOS.
ABDOMEN
Inspección: (forma y volumen, circulación colateral, cicatriz umbilical, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, AREA PULMONAR
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SEMIGLOBOSODOLOROSO A LA PALPACION, CON
Exploración rectal: órganos genitales MUSCULAR
EXTREMIDADES
Articulaciones, huesos, sensibilidad y motilidad. Reflejos: rotuliano, EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.
IDX TRAUM,ATISMO CRANEOENCEFALICO


11 DE FEBRERO DEL 2013 12:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
MIP CRISTINA
_____________________ ____________________________________
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: JIOVANI RIVERA CASTRO SEXO: MASCULINO EDAD: 4 MESES

ORIGEN: COHETZALA, PUEBLA.
RESIDENCIA HABITUAL: MIGUEL HIDALGO 44, COL CENTRO, COHETZALA, PUEBLA..
FECHA DE NACIMIENTO: 227 JULIO 2012
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: VIVE, DE 77 AÑOS APARENTEMENTA SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO PARO CARDIORESPIRATORIO.
ABUELA MATERNA: VIVE DE 45 AÑOS, DIEBTES MELLITUS.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: VIVE SEAPARENTEMENTE SANO..

EN CASA PROPIA,3 HABITACIONES PARA 3 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
SE RESUELVE POR CESAREA POR PRODUCTO GEMELAR PREMATURO. NO RECUERDA
CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN ANDERSON.

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS CRISIS CONVULSIVAS EPILEPTICAS
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis MASCULINO DE 4 MESES DE EDAD, HIJO DE MADRE DE 26 AÑOS, PRODUCTO DE LA GESTACIÓN 4,
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes CON EMBARAZO CON CONTROL PRENATAL EL DÍA 27 DE JULIO DEL 2012 SE OBTIENE POR CESAREA,
POR EMB GEMELAR, A PUVI DEL SEXO MASCULINO, QUIEN LLORA Y RESPIRA AL NACER, SE
DESCONOCE APGAR Y SA, PREMATURO SE IGNORA CAPURRO, ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y
LECHE MODIFICADA EN PROTEINAS, HASTA EL MOMENTO, CON INMUNIZACIONES COMPLETAS, SU
PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA DOS DIAS ANTES DE SU INGRESO, AL PRESENTAR PERDIDA DEL
PADECIMIENTO
ESTADO DE CONCIENCIA AL PARECER TONICO CLONICO GENERALIZADAS, CON ESPASTICIDAD
ACTUAL GENERALIZADA, DE DURACION APROXIMADA DE 2 MINUTOS, POSTERIORMENTE REACCIONA, POR LO
QUE ES TRAIDO A ESTE NOSOCOMIO. LOS RESULTADOS DE LABORATORIO REPORTAN UNA BH CON
d) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa HGB DE 11.6 HTO DE 34.0 PLAQUETAS DE 282 000 LEUCOS DE 9700 BANDAS 2% ELECTROLITOS
e) Evolución de cada uno de los síntomas. SERICOS NA DE 145 POTASIO DE 5.6 CLORO 98 QS GLUCOSA DE 90 BUN 5.0 UREA 10.7 CREATININA
0.35 AC, URICO 3.5 COLESTEROL 121 TRIGLICERIODS DE 98 EGO NORMAL. SE INGRESA A HOSPITAL
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS CON EL DX DE CRISIS CONVULSIVAS DE ORIGEN A DETERMINAR,
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
Disnea. Cianosis. Disfonía. PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO VOPITOS, EVACUACIONES INTESTINALES
NORMALES,, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
GENITAL
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
escurrimientos por el meato. PIURIA.
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
ENDOCRINO
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS ALTERACIONES.

LOCOMOTOR
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. APLICADAS
Marcha.

SÍNTOMAS GENERALES ADECUADAMENTE.

MANO IZQUIERDA.
TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. COOPERADOR, RESTO NORMAL
CEFOTAXIMA METAMIZOL
INSPECCIÓN GENERAL

FC: 140 X´ FR: 60 X´ TEM: 37 ° C PESO: 66.60 K GR. Talla: 56 centímetros.

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX CRISIS CONVULSIVAS DE ORIGEN A DETERMINAR

PRONOSTICO

14 DE DICIEMBRE DEL 2012 12:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA
4371127
_____________________ ____________________________________
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: YOSELYN DE JESUS GOMEZ SEXO: FEMENINO EDAD: 1 AÑO 6 MESES

RESIDENCIA HABITUAL: AZUCENAS 18 COL. FLORIDA, AXOCHIAPAN, MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 25 DE NOVIEMBRE DEL 2010
ABUELA PATERNA: VIVE, DIABETES MELLITUS
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE APARENTEMENTE SANO.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO POR AHOGAMIENTO EN POZO NO ACCIDENTAL..

EN CASA PROPIA,4 HABITACIONES PARA 3 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
SE RESUELVE PORPARTO EUTOCICO , NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA EL DIA DE SU INGRESO, AL PRESENTAR PERDIDA DEL
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. ESTADO DE CONCIENCIA AL PARECER TONICO CLONICO GENERALIZADAS, CON ESPASTICIDAD
GENERALIZADA, DE DURACION APROXIMADA DE 2 MINUTOS, POSTERIORMENTE REACCIONA,
POR LO QUE ES TRAIDO A ESTE NOSOCOMIO. A SU LLEGADA CON PROCESO FEBRIL, LOS
RESULTADOS DE LABORATORIO REPORTAN UNA BH, EFO, PFH NORMALES.Y EGO CON PIOCITOS
PADECIMIENTO
ACTUAL
PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO VOPITOS, EVACUACIONES INTESTINALES
Motivo de la consulta: NORMALES,, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
arterial. Lipotimias Síncope. Colapso. Choque. Cianosis. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
RENAL Y URINARIO
GENITAL REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NOAMAL, RESTO SIN
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. ALTERACIONES.
APLICADAS
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
ADECUADAMENTE.
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. MANO IZQUIERDA.

LOCOMOTOR
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
Marcha. AMIKACINA, PENICILINA, METAMIZOL
SÍNTOMAS GENERALES
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
TERAPEUTICA
EMPLEADA

INSPECCIÓN GENERAL
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX CRISIS CONVULSIVAS FEBRILES/ INFECCION DE VIAS URINARIAS

PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: JOSE FRANCISCO CUATE DAMIAN SEXO: MASCULINO EDAD: 6 AÑOS

ORIGEN: QUEBRANTADERO, AXOCHIAPAN, MORELOS
RESIDENCIA HABITUAL: CARRETERA QUEBRANTADERO-TEPALCINGO
FECHA DE NACIMIENTO: 05 DE ICTUBRE DEL 2006
ESCOLARIDAD: PRIMERO DE PRIMARIA RELIGIÓN: CATOLICA
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 55 AÑOS, DIABETICO E HIPERTENSIÓN
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: DESCONOCE
ABUELO PATERNO: DESCONOCE
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos ABUELA MATERNA: VIVE DE 52 AÑOS, CON DIABETES
ABUELO MATERNO: DESCONOCE

cantidad de líquidos ingeridos. Lugar de nacimiento, Lugar de residencia, TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, FOSA, CONSTRUIDA DE
MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE CEMENTO).
SE RESUELVE PORPARTO EUTOCICO , NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN
ANDERSON.

FIMICOS, LUETICOS, CRISIS CONVULSIVAS EPILEPTICAS
SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA 7 DIAS ANTES DE SU INGRESO, AL PRESENTAR CUADRO

PADECIMIENTO GRIPAL CON SECRECIONES HIALINAS, TOS SECA, FIEBRE 39 Y MÁS, ACUDE A FACULTATIVO
ACTUAL
QUIEN LE MNAJEA AMOXACILINA, AMBROXOL, PARACETMAOL, SIN MEJORAR LO LLEVAN
NUEVAMENTE AL MEDICO DANDO COMO TRATAMIENTO LINCOMICINA, EL DIA DE HOY
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa PRESENTA A LAS 01:00 DE LA MAÑANA CRISIS CONVULSIVAS Y POSTERIORMENTE PRESENTO
DIFICULTAD PARALA DEMABULACIÓN, POR LO QUE ES TRAIDO AL SRVICO PARA SU
c) Estado actual de los síntomas VALORACIÓN Y MANEJO.
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. NO VOMITOS, EVACUACIONES INTESTINALES NORMALES,, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
RESPIRATORIO
Disnea. Cianosis. Disfonía. CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS.
CARDIOCIRCULATORIO NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.

RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la SIN PRESENCIA DE MICCIONES DESDE AYER, SIN DISURIA, HEMATURIA Y PIURIA.
GENITAL
Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
NERVIOSO
Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR DISMINUIDO, RESTO SIN
ALTERACIONES.
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. APLICADAS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. ADECUADAMENTE.
LOCOMOTOR
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. MARCHA NO VALORABLE, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES COOPERADOR, RESTO NORMAL


TOMA DE LABORATORIOS, TAC Y TOMA DE PUNCIÓN LUMBAR
TERAPEUTICA REPOSTAR EVENTUALIDADES.
EMPLEADA
FC:100 X´ FR: 35 X´ TEM: 37 ° C PESO: 18,400 K GR. Talla: centímetros.

INSPECCIÓN GENERAL
movimientos anormales, marcha, estado de la conciencia. PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,
HIDRATADO, CON MOVIMIENTOS ANORMALES.
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR
EXTREMIDADES EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES CON MOVIMIENTOS ANORMALES
IDX CRISIS CONVULSIVAS PB MENINGITIS


8 DE ENERO DEL 2013 12:39 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
MIP CRSITINA HERRERAMANGUIAR
_____________________
____________________________________ LUGAR Y FECHA
NOMBRE DEL MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE:GONZALEZ ESPINOZA RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: RECIEN NACIDO

RESIDENCIA HABITUAL: ZARAGOZA 56-1 COL. CENTRO AXOCHIAPAN, MORELOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 2 DE JULIO DEL 2013.
ABUELA PATERNA: DE 83 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO.
ABUELA MATERNA: DE 55 AÑOS, DN, HTA
ABUELO MATERNO: DE 57 AÑOS, APARENTEMENTE SANO. .

PERINATALES
SE RESUELVE POR PARTO NORMAL, APGAR 8//9 SILVERMAN ANDERSON 0

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA POSTERIOR AL NACIMIENTO AL PRESENTAR
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis HIPOACTIVIDAD, RECHAZO AL ALIMENTO, RUBICUNDEZ DE TEGUMENTOS, UN DXTXTX EL
CUAL REPORTA 33 MG/DL MOTIVO POR LO QUE SE INGRESA AL SERVICIO DEPEDIATRIA.

NOEVACUACIONES INTESTINALES DIARREICAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
PIURIA.
DIGESTIVO

RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..

RENAL Y URINARIO APLICADAS
GENITAL ADECUADAMENTE.
Erección. Aumento o disminución de volumen en testículos o epidídimo, MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. COOPERADOR, RESTO NORMAL
SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO RANITIDINA.
ENDOCRINO CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
Hipersensibilidad a sustancias ingeridas, inhaladas o aplicadas. REPOSTAR EVENTUALIDADES.

LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: HGB Y HTO ELEVADOS

TERAPEUTICA
EMPLEADA PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,
Resultados obtenidos. CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE SECAS SIN
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN

EXTREMIDADES
IDX HIPOGLUCEMIA/POLIGLOBULIA
PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: NELLY VANESSA ZAMORANO ROJAS SEXO: FEMENINO EDAD: 7 MESES

ORIGEN: AXOCHIAPAN, MORELOS
RESIDENCIA HABITUAL: EMILIANO ZAPATA 112, COL PROGRESO, AXOCHIAPAN, MORELOS..
MADRE DE 25 AÑOS APARENTEMENTE SANA
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE DE 30 AÑOS APARENTEMNTE SANO.
Hipertensión, Nefropatías, Artritis, Hemofilia, Alergia, Padecimientos ABUELA PATERNA: 66 AÑOS APARENTEMENTE SANA
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: FINADO
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos ABUELA MATERNA: 52 AÑOS DIABENTE MELLITUS
ABUELO MATERNO: 52 AÑOS DIABETES MELLITUS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS EN CASA RENTADA, 4 HABITACIONES PARA 5 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE,
D.P.T., anti poliomielítica, otras. Pruebas inmunológicas, tuberculina, CEMENTO). ALIMENTADO AL SENO MATERNO Y CON FORMULA, INMUNIZACIONES COMPLETAS
SE RESUELVE POR CESAREA POR DOBLE CIRCULAR DE CORDON,. NO RECUERDA CALIFICACION
DE APGAR NI SILVERMAN ANDERSON.

LO INICIA SIETE DIAS ANTES DE SU INGRESO AL PRESENTAR FIEBRE , TOS, DOLOR
ABDOMIONAL, A SU INGRESO AL SERVICIO SE TOMA LABORATORIOS LOS CUALES REPORTAN
EGO ALTERADO MOTIVO POR LO QUE SE HOSPITALIZA CON EL DX DE IVU
PADECIMIENTO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, 2 VOMITOS, EVACUACIONES INTESTINALES

ACTUAL
NORMALES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
b) Evolución de cada uno de los síntomas. CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
c) Estado actual de los síntomas NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, CON DISURIA,
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..

GENITAL
APLICADAS
NERVIOSO MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .


ENDOCRINO
AMPICILINA, AMIKACINA, METAMIZOL
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL EGO ALTERADO

EMPLEADA
FC: 110 X´ FR: 40 X´ TEM: 37 ° C PESO: 8,2 K GR. Talla: 74centímetros.
PACIENTE CON EDAD NO APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,
CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON FASCIES NORMAL HIDRATADO, SIN
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR DOLOROSO EN PUNTOS URETERALES.
EXTREMIDADES
aquilino, plantar, otros. EXTREMIDADES SUPERIORE SNORMALES CON BUENA FUERZA Y TONO MUSCULAR.
IDX INFECCION DE VIAS URINARIAS

PRONOSTICO
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: MELANY CIGARRERO COYOTE SEXO: FEMENINO EDAD: 11 MESES

RESIDENCIA HABITUAL: CALLE RAYON 92 COL INDUSTRIAL AXOCHIAPAN, MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 6 DE JUNIO DEL 2012.
MADRE DE 19 AÑOS APARENTEMENTE SANA
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes, PADRE SE DESCONOCE
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: SE DESCONOCE
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: SE DESCONOCE..
ABUELA MATERNA: 36 AÑOS, APARENTEMENTE SANA
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: SE DESCONOCE

SE RESUELVE POR OPERACIÓN CESAREA POR PRODUCTO POSTMADURO. NO RECUERDA
CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN ANDERSON.

LO INICIA TRES DIAS ANTES DE SU INGRESO AL PRESENTAR SECRECIONES CONJUNTIVALES
ABUNDANTES POSTERUIORMENTE CUADRO GRIPAL, TOS Y FIEBRE MOTIVO POR LO QUE
ACUDE A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA
NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO VOMITOS, EVACUACIONES INTESTINALES

PADECIMIENTO NORMALES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
ACTUAL
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
DIGESTIVO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, CON DISURIA,


CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
GENITAL
NERVIOSO
ENDOCRINO SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. CEFALEXINA, AMIKACINA, METAMIZOL
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. FC: 60 X´ FR: 20 X´ TEM: 37 ° C PESO: 9 K GR. Talla: 85centímetros.
CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON FASCIES NORMAL HIDRATADO, SIN
INSPECCIÓN GENERAL

Córneas. Reflejos, fondo de ojo. Nariz. Oídos. Encías. Dientes. Lengua. TIMPÁNICAS ÍNTEGRAS Y NACARADAS, NARINAS PERMEABLES, OJOS SIMETRICOS CON
ABUNDANTES SECRECIONES CONJUNTIVALES Y, PALADAR INTEGRO, CAVIDAD ORAL
HIDRATADA.
CUELLO
CUELLO CILÍNDRICO, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETO, FUERZA Y TONO MUSCULAR
TÓRAX INTENSIDAD, TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE.
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTUILADOS,
ABDOMEN
MUSCULAR DOLOROSO EN PUNTOS URETERALES.

EXTREMIDADES SUPERIORE SNORMALES CON BUENA FUERZA Y TONO MUSCULAR.
IDX SEPSIS + CONJUTNIVITIS +INFECCION DE VIAS URINARIAS

PRONOSTICO
22 DE MAYO DEL 2013 DEL 2013 13:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA
4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: DAFNE SALDAÑA CORTEZ SEXO: FEMENINO EDAD: 2 AÑOS

ORIGEN: AXOCHIAPAN, MORELOS...
RESIDENCIA HABITUAL: VICENTE GUERRERO 8, IXTLICO EL GRANDE, MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 13 DE NOVIEMBRE DEL 2009.
ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE DE 24 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANO.
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, abuelos y colaterales, convivientes,
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: DE 53 AÑOS, HIPERTENSION ARTEIAL.
Hipertensión, Nefropatías, Artritis, Hemofilia, Alergia, Padecimientos ABUELO PATERNO: DE 57 AÑOS, HIPERTENSION ARTERIAL..
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones ABUELA MATERNA: DE 53 AÑOS, APARENTEMENTE SANA..
ABUELO MATERNO: FINADO POR DIABETES MELLITUS.

PERINATALES
SE RESUELVE PORCESAREA POR PRESNETACION PELVICA. NO RECUERDA CALIFICACION DE

vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL 3 DIAS ANTES DE SUINGRESO, AL PRESENTAR FIEBRE,
AGREGANDOSE POSTERIORMENTE DOLOR ABDOMINAL , HIPOREXIA, POR LO QUE ES
LLEVADA A SU CENTRO DE SALUD DONDE LA REFIEREN CON EL DX DE PB APENDICITIS, EN EL
SERVICIO DE URGENCIA ES VISTA POR EL SERVICIO DE CIRUGIA QUIEN DESCARTA PROCESO
QUIRURGICO, EL US REPORTA ADENITIS MESENTERICA, SIENDO EL DOLOR PERSISTENTE SE
PADECIMIENTO
DECIDE SU INGRESO AL SERVICIO,
ACTUAL
Motivo de la consulta: INTESTINALES NORMALES, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
DIGESTIVO

RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.

RENAL Y URINARIO
GENITAL
NERVIOSO
Motilidad. Parálisis. Paresias Temblores. atrofias. Sensibilidad. ADECUADAMENTE.
ENDOCRINO
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
PENICILINA, AMBROXOL.
LOCOMOTOR
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
PACIENTE MASCULINO CON EDAD NO APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO

ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON FASCIES DE
RETRASO MENTAL , HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR
EXTREMIDADES
IDX SINDROME DOLOROS ABDOMIONAL VS ADENITIS MESENTERICA.-

PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: WENDY LAZARO ROSENDO SEXO: FEMENINO EDAD: 3 MESES

RESIDENCIA HABITUAL: LA LAGUBNA S/N COL. LOS REYES, AXOCHIAPAN, MORELOS..
PADRE DE 33 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANO.
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: DE 55 AÑOS, DIABETES MELLITUS.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: DE 60 AÑOS, APARENTEMENTE SANO..
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones ABUELA MATERNA: FINADA POR TRAUMATISMO CRANEONCEFALICO..
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO POR TETANO.

PERINATALES
SE RESUELVE PORCESAREA POR PRESNETACION PELVICA. NO RECUERDA CALIFICACION DE

SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE DOS DÍAS AL PRESENTAR EVACUACIONES
DIARREICAS SEMILIQUIDAS , EDO NAUSEOSO CONTINUO, VOMITO, Y FIEBRE, EL DIA DE AYER
ACUDE A CLINICA PARTICULAR CON DATOS DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITOCO,
CORRIGIENDOSE CON PLAN C DE HIDRATACION ORAL, SIN EMBARGO LA FIEBRE PERSISTE,
MOTIVO POR LO QUE SE LE INDICAN LABORATORIOS REPORTANDO LA BH UNA HGB DE 9.0
PADECIMIENTO LEUCOCITOS DE 14800 Y PLAQUETAS DE 23000, LA CITOLOGICA DE MOCO FECAL
ACTUAL CONPREDOMINIO DE PMN 80% Y LA AMIBA EN FRESCO NEGATIVA. EL US CON HEPATOMEGALIA
MODERADA SIN LIQUIDO LIBRE.
aparente, descripción y análisis de los síntomas. NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES
c) Estado actual de los síntomas INTESTINALES DIARRECIAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.
DIGESTIVO CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS

Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito NO DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
RESPIRATORIO
PIURIA.
CARDIOCIRCULATORIO

RENAL Y URINARIO
GENITAL
Galactorrea. Nódulos mamarios. Prurito vulvar. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..
NERVIOSO APLICADAS
sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA
ADECUADAMENTE.
ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .

Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. COOPERADOR, RESTO NORMAL
LOCOMOTOR SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% 250 CC PARA MANTENER VENA PERMEABLE.
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. PARACETAMOL, RANITIDINA.
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
Fiebre. Calosfrío. Disforesia. Astenia. Adinamia. Anorexia. Insomnio. REPOSTAR EVENTUALIDADES.
TERAPEUTICA
EMPLEADA
PACIENTE FEMENINO CON EDAD NO APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO

ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON FASCIES DE
RETRASO MENTAL , HIDRATADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
MUSCULAR
EXTREMIDADES
IDX GEPI + DENGUE HEMORRAGICO

PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: ALEXIS AQUILO CONDE OMAÑA SEXO: MASCULINO EDAD: 12 AÑOS

ORIGEN: ATLACAHUALOYA, MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: CALLE VENADO 21 COL CENTRO ATLACAHUALOYA, MORELOS.
PADRE DE 49 AÑOS APARENTEMENTE SANO. NO PRESENTA TOXICOMANIAS
Sífilis, Tuberculosis, Neoplasias, Diabetes, Obesidad, Cardiopatías, ABUELA PATERNA: VIVE DE 56 AÑOS DE EDAD DIABERES MELLITUS.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: VIVE DE 58 AÑOS . DIABETES MELLITUS
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones ABUELA MATERNA: FINADA, SE DESCONOCE CAUSA.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: FINADO, SE DESCONOCE CAUSA.

PERINATALES
ANDERSON.

enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA DOS DIAS ANTES DE SU INGRESO AL PRESENTAR
DESCARGA ELECTRICA DE CABLE DE LUZ, Y DOLOR PRECORDIAL DE MODERADA INTENSIDAD,
MOTIVO POR LO QUE ACUDEN A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA, EN DONDE SE LE REALIZA
ELECTROCARDIOGRAMA Y MONITORIZACION DE ENZIMAS CARDIACAS, REPORTANDOSE
NORMALES.
ACTUAL
a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS
c) Estado actual de los síntomas DISNEA DE ESFUERZOS, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.
DIGESTIVO
Anorexia. Tránsito esofágico. Dispepsia. Dolor. Hematemesis. Transito CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO

sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. MARCHA NORMAL, SIN DEFORMACIONES NI LIMITACIONES FUNCIONALES. INFLAMACION DE
MANO IZQUIERDA.
ENDOCRINO
RANITIDINA, KETOROLACO, METAMIZOL
Dolores musculares o articulares. Limitación funcional. Deformaciones. TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA

INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
Precordial: frecuencia, ritmo, soplos. PULMONARES BIEN VENTILAODS.
ABDOMEN
MUSCULAR

IDX DESCARGA ELECTRICA


25 DE SEPT DEL 2012 13:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA 4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: YOSELYN SAMANTHA ANGEL ABRAHAM SEXO: FEMENINO EDAD: 1 AÑO

ORIGEN: AMILCINGO MORELOS..
RESIDENCIA HABITUAL: CARRETERA A LA NORMAL S/N AMILCINGO MORELOS.
ABUELA PATERNA: DE 40 AÑOS, APARENTEMENTE SANO.
mentales o nerviosos y Alcoholismo y toxicomanías, Embarazo de la ABUELO PATERNO: DE 55 AÑOS APARENTEMENTE SANO.
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos ABUELA MATERNA: DE 54 AÑOS, DIABETES MELLITUS.
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELO MATERNO: DE 55 AÑOS APARENTEMENTE SANO.

SE RESUELVE POR CESAREA POR PRECLAMPSIA NO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI
SILVERMAN ANDERSON.

convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras PACIENTE FEMENINO DE 1 AÑO DE EDAD, HIJA DE MADRE DE 21 AÑOS, ORIGINARIO DE
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes AMILCINGO, MORELOS.
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL TRES DIAS ANTES DE SU INGRESO AL PRESENTAR FIEBRE
NO CUANTIFICADA, TOS SIN PREDOMINIO DE HORARIO , VOMITO POSTPANDRIAL,
EVACUACIONES DIARREICAS, POCA TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y EL DIA A SU INGRESO
DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. . MOTIVO POR LO CUAL ACUDE AL SERVICIO DE
URGENCIAS, CON DHE MODERADO. SE INDICA PLAN C DE HIDRATACION ORAL, SE
PADECIMIENTO HOSPITALIZA PARA REPOSICION DE LIQUIDOS, IMPREGNACION DE ANTIBIOTICOS Y TERAPIA
ACTUAL RESPIRATORIA.
c) Estado actual de los síntomas NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES Y SIBILANCIAS
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y

Disnea. Dolor. Palpitaciones. Edema. Insuficiencia venosa. Insuficiencia PIURIA.
RENAL Y URINARIO
Diuresis en 24 hrs, número de micciones, caracteres de la micción y de la SIN PRESENCIA DE SANGRADO, NI SECRECIONES. RESTO SIN ALTERACIONES.
GENITAL
escurrimientos por el meato. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..
NERVIOSO DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS

Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, APLICADAS

ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva ADECUADAMENTE.
LOCOMOTOR SE INGRESA A PEDIATRIA DONDE SE DA TRATAMIENTO A BASE DE:
Marcha. SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO AMPICILINA Y AMIKACINA..
PARACETAMOL, RANITIDINA.
SÍNTOMAS GENERALES CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA Y SIGNOS VITALES POR TURNO.
TERAPEUTICA
EMPLEADA
PACIENTE FEMENINO CON EDAD NO APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE
SSECAS SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
INSPECCIÓN GENERAL

CUELLO
TÓRAX
auscultación. Glándulas mamarias TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES Y SIBILANCIAS
ABDOMEN
MUSCULAR
EXTREMIDADES
IDX GEPI +DHE MODERADO, NEUMONIA

PRONOSTICO

_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: DAVID PLIEGO MENDOZA SEXO: MASCULINO EDAD: 2 AÑOS 6 MESES

RESIDENCIA HABITUAL: VILLAHERMOSA 11, COL PROGRESO, AXOCHIAPAN, MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 9 DE DICIEMBRE DEL 2009.
ABUELO PATERNO: SE DESCONOCE
congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones, o traumatismos ABUELA MATERNA: DE 45 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
ABUELO MATERNO: DE 64 AÑOS. APARENTEMENTE SANO.

SE RESUELVE PORCESAREANO RECUERDA CALIFICACION DE APGAR NI SILVERMAN ANDERSON.

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE 9 DIAS AL PRESENTAR EDEMA RETROAURICULAR Y
LATERAL DE CUELLO Y MEJILLA IZQUIERDA, CON DOLOR, ACUDE A CONSULTA EXTERNA EN
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras DONDE SE LE INDICA CLINDAMICINA E IBUPROFENO, SIN EMBARGO CONTINUA AUMENTANDO
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. EL EDEMA, PRESENTANDOSE ADEMAS FIEBRE NO CUANTIFICADA.
PADECIMIENTO
ACTUAL NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES
c) Estado actual de los síntomas CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
PIURIA.

CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
orina, incontinencia. Disuria. Piuria. Hematuria. Dolor lumbar. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, FUERZA Y TONO M USCULAR NORMAL..

sueño. Excitabilidad. Depresión. Ansiedad. Memoria. MARCHA Y EXTREMIDADES NORMALES. .
ENDOCRINO
ponderal). Diabetes. Bocio. Hipertricosis. Acne. Alergia. Asma. Rinitis. COOPERADOR, RESTO NORMAL
SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO CLINDAMICINA, Y AMIKACINA..
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. RANITIDINA.
LOCOMOTOR TOMA DE LABORATORIOS, RX DE ABDOMEN
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA
Resultados obtenidos. SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE
INSPECCIÓN GENERAL

INTEGRO, CAVIDAD ORAL DES HIDRATADA. EM MEJILLA IZQUIERDA SE OBSERVA
CUELLO
INFLAMACION
CUELLO CILÍNDRICO, CON EDEMA (+++
) DOLOROS A LA PALPACIO ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETO, FUERZA Y TONO MUSCULAR
TÓRAX ADECUADOS, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES DE BUENA
TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTUILADOS,

ABDOMEN
Exploración rectal: órganos genitales MUSCULAR
EXTREMIDADES
Articulaciones, huesos, sensibilidad y motilidad. Reflejos: rotuliano, EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.
IDX CELULITIS DE PARTES BLANDAS


_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: EDUARDO URIZA ORTEGA SEXO: MASCULINO EDAD: 2 AÑOS 9 MESES

ORIGEN: JOLALPAN, PUEBLA...
RESIDENCIA HABITUAL: SAN AMBROSIO 27 COL CENTRO.. JOLALPAN, PUEBLA,
FECHA DE NACIMIENTO: 3 DE DICIEMBRE DEL 2009.
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones ABUELO PATERNO: SE DESCONOCE
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELA MATERNA: DE 51 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
ABUELO MATERNO: DE 52 AÑOS. CRISIS CONVULSIVA PB EPILEPTICAS.

Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, EN CASA PROPIA, 1 HABITACIONES PARA 8 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA CON
PERINATALES
ANDERSON.

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y POR PRESENTAR KERNICTERUS , FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA EL DIA DE SU INGRESO AL INGERIR PASTILLAS DE
convulsivas. Neurológicos y Psiquiátricos. Alergias. Sífilis, otras NAPROXEN, SE DESCONOCE CANTIDAD, SOLO REFIERE LA ABUELITA QUE LE QUITO 1 DELA
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. CAVIDAD ORAL, 12 HORAS POSTERIOR A LA INGESTA INICIA CON SOMNOLENCIA, ADINAMIA Y
DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR DE EXTREMIDADES INFERIORES A LA
DEAMBULACION, MOTIVO POR LO QUE ACUDE A ESTA UNIDAD HOSPITLARIA DECIDIENDO SU
HOSPITALIZACION CON EL DX DE INTOXICACION MEDICAMENTOSA
PADECIMIENTO
ACTUAL NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES
b) Evolución de cada uno de los síntomas. CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
DIGESTIVO
intestinal, caracteres de evacuación. Ictericia. Otros. CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y
PIURIA.
RESPIRATORIO
CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO

Menarca, ciclo menstrual. Metrorragia. Leucorrea. Amenorrea. APLICADAS
ADECUADAMENTE.
NERVIOSO
ENDOCRINO
Perturbaciones somáticas (desarrollo estatural, evolución de la curva COOPERADOR, RESTO NORMAL
SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO RANITIDINA Y METOCLOPRAMIDA.
LOCOMOTOR
Marcha.
SÍNTOMAS GENERALES
TERAPEUTICA
EMPLEADA SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDO: NORMAL

ANATOMICAMENTE, CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE
INSPECCIÓN GENERAL

ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETO, FUERZA Y TONO MUSCULAR ADECUADOS, SIN MASAS NI
CUELLO
Deformaciones. Movilidad. Laringe. Tráquea. Tiroides. Vasos. Ganglios. ADENOMEGALIAS. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD, TRÁQUEA
CENTRAL Y DESPLAZABLE.
TÓRAX TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTUILADOS,

auscultación. Glándulas mamarias PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, AREA PULMONAR
ABDOMEN
cicatrices, distribución del vello, reflejos cutáneos), palpación (vísceras, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SEMIGLOBOSODOLOROSO A LA PALPACION, CON
masas, tumores, contenido del útero grávido, orificios inguinales, PERISTALSIS NORMAL, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
líquidos, ascitis), auscultación (ruidos intestinales, soplos vasculares, MUSCULAR

EXTREMIDADES
IDX INTOXICACION POR MEDICAMENTO

PRONOSTICO

18 DE SEPTIEMBRE DEL 2012 09:00 HORAS HRS DR. MIGUEL ÁNGEL TAPIA MEDINA
4371127
_____________________ ____________________________________

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: WENDY YAMILETH COYOTE DE JESUS SEXO: FEMENINO EDAD: 9 MESES

ORIGEN: TEPALCINGO, MORELOS...
RESIDENCIA HABITUAL: QUINTANA ROO S/N COL EMILIANO ZAPATA TEPALCINGO MORELOS..
FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2011.
ABUELA PATERNA: VIVE DE 42 AÑOS SE DESCONOCE
madre (Abortos, partos prematuros, muertes neonatales, deformaciones ABUELO PATERNO: VIVE DE 45 AÑOS SE DESCONOCE
maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras. ABUELA MATERNA: DE 40 AÑOS, APARENTEMENTE SANA.
ABUELO MATERNO: DE 41 AÑOS. APARENTEMENTE SANO.

Higiene general, Habitación, Alimentación, desayuno, comida y cena, EN CASA RENTADA, 1 HABITACIONES PARA 3 PERSONAS MAS COCINA, VENTILADA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS AGUA POTABLE, CUENTA CON LUZ ELECTRICA, DRENAJE,
Alcoholismo, otras toxicomanías. Inmunizaciones, BCG, antivirales, CONSTRUIDA DE MATERIALES DURABLES (PAREDES DE BLOCK,, TECHO DE LOSA, PISO DE
PARA LA EDAD (NO MUESTRA CARTILLA).
PERINATALES
ANDERSON.

Fiebre eruptiva. Tuberculosis. Paludismo, reumatismo. Infecciones y POR PRESENTAR KERNICTERUS , FIMICOS, LUETICOS, EXANTEMATICOS
hematemesis, rectorragías, melenas). Ictericia. Diabetes. Crisis SU PADECIMIENTO ACTUAL LO INICIA HACE 20 DIAS AL PRESENTAR VARICELA QUE S
enfermedades venéreas. Flebitis. Infarto del miocardio. Accidentes EIMPETIGINIZO PRODUCIENDO ABCESOS CUTANEOS, FUE MANEJADA EN PEDIO PARTICULAR
vasculares, cerebrales. Amigdalitis. Otitis. Adenopatías. Úlcera péptica. CON DICLOXACILINA, UBUPROFENO SI MEJORIA AGREGANDOSE DOLOR LOCALIZADO Y FIEBRE
CUANTIFICAA EN 38 GRADOS, POR LO QUE ACUDE A ESTA UNIDAD. .
PADECIMIENTO
ACTUAL
Motivo de la consulta: NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES

a) Cuadro clínico inicial, fecha de comienzo, causa INTESTINALES DIARRECIAS, NO PRESENCIA DE ICTERICIA.

DIGESTIVO
RESPIRATORIO CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y

CARDIOCIRCULATORIO
RENAL Y URINARIO
GENITAL
NERVIOSO VOLTEA AL ESCUCHAR EL RUIDO Y LOCALIZA LA FUENTE DE SONIDO. OLFATEA Y DEGSTA

Anestesias. Hipoestesias. Algias. Cefaleas. Equilibrio. Personalidad, ADECUADAMENTE.

ENDOCRINO
Oído. Gusto. Vista. Olfato. Tacto. SOLUCIÓNES A REQUERIMIENTO CLINDAMICINA, Y AMIKACINA..
RANITIDINA.
SÍNTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA
EMPLEADA
Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total. FC: 60 X´ FR: 20 X´ TEM: 37 ° C PESO: 9300 K GR. Talla: 78 centímetros.

CONFORMADO, DE ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, , MUCOSAS ORALE SSECAS SIN
INSPECCIÓN GENERAL

INTEGRO, CAVIDAD ORAL DES HIDRATADA. EM MEJILLA IZQUIERDA SE OBSERVA
INFLAMACION
CUELLO
CUELLO CILÍNDRICO, CON EDEMA (+++
) DOLOROS A LA PALPACIO ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETO, FUERZA Y TONO MUSCULAR
TÓRAX ADECUADOS, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES DE BUENA
TÓRAX NORMOLINEO, C, ASI COMO, CAMPOS PULMONARES LIMNPIOS Y VENTUILADOS,

ABDOMEN
CON MURMULLO VESICULAR ADECUADO. SE PALPA UNA TUMORACION APROX DE 2 CM DE
umbilical, femorales), percusión área hepática, distribución de gases y DIAMETRO, DOLOROSA A LA PALPACION.

Exploración rectal: órganos genitales PERISTALSIS AUMENTADAE, SIN PRESENCIA DE BORBORISMOS, SIN DATOS DE RESISTENCIA
Exploración vaginal MUSCULAR
EXTREMIDADES
aquilino, plantar, otros. EXPLORACIÓN GENITAL: SE OBSERVA EN REGION CERCA DE INGLEO DERECHO Y GLUTEO
DERECHO ABSSCESO FLUCTUANTE APROX DE 3 CM DE DIAMETRO DOLOROS A LA PALPACION

PRONOSTICO IDX ABSCESO DE PARTES BLANDAS

_____________________ ____________________________________

Historia Clinica Pediatria. Dificultad Resp10

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Servicios de Salud de Morelos

Hospital General de Axochiapan

NOMBRE: URZUA OMAÑA TONATIUH SEXO: MASCULINO EDAD: 1 DIA

PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO - BAJO, HABITA EN MEDIO RURAL,

INICIA SU PADECIMIENTO DURANTE EL PERIODO DE TRANSICION DESARROLLA DATOS DE

SE INGRESA A PEDIATRIA DENTRO DE INCUBADORA CON OXIGENO A TRAVES DE CASCO

FC: 160 X´ FR: 60 X´ TEMP: 36.7 ° C PESO: 2850 KG . Talla: 49 centímetros.

RECIEN NACIDO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA,IRRITABLE, INTEGRO

TÓRAX TORAX CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ANORMALES, EL PRECORDIO PRESENTA RUIDOS

TACTO RECTAL Y VAGINAL

RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE, SE ESPERA BUENO

H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”

DR. JOSE FERNANDO FLORES MARTINEZ 3873374

NOMBRE: VARGAS DELGADO JIMENA YARETZI SEXO: FEMENINO EDAD: 5 MESES

PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO - BAJO, HABITA EN MEDIO RURAL,

INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, SI TRANSFUSIONALES

NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, VOMITOS, EVACUACIONES

DESARROLLO PONDERAL ADECUADO, NO ALERGIA NI HIPERSENSIBILIDAD A SUSTANCIAS

ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

NERVIOSO COOPERADOR, RESTO NORMAL

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS

IDX FIEBRE POR DENGUE HEMORRAGICO

RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”

Servicios de Salud de Morelos

NOMBRE: CORTES BRIONES YAMILEN SEXO: FEMENINO EDAD: 1 AÑO

PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO - BAJO, HABITA EN MEDIO RURAL,

INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES,

NI HAY PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, NO VOMITOS,

Motivo de la consulta: POLIPNEA, SE NIEGA EDEMA, SIN LIPOTIMIAS NI CIANOSIS.

CON PRESENCIA DE MICCIONES NORMALES EN 4 OCACIONES, SIN DISURIA, HEMATURIA Y

COOPERADOR, RESTO NORMAL

PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS

CABEZA CRANEO NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACIÓN ADECUADA, PABELLONES

EXTREMIDADES EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.

IDX NEUMONIA + HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”

Servicios de Salud de Morelos

NOMBRE: ALISSON ROJAS GUTIERREZ SEXO: FEMENINO EDAD: 2 AÑOS

INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES,

CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES Y SIBILANCIAS

SE LE REALIZA UNA CITOMETRIA HEMATICA REPORTANDOSE NORMAÑ

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS

EXTREMIDADES EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.

IDX HIPERACTIVIDAD BRONQUIAL+NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PRONOSTICO RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”

Servicios de Salud de Morelos

NOMBRE: SANCHEZ BLANCAS RECIEN NACIDO SEXO: MASCULINO EDAD: 1 MES

PROVIENE DE MEDIO SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL MEDIO - BAJO, HABITA EN MEDIO RURAL,

INTERROGADOS Y NEGADOS ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES,

NO PRESENCIA DE SINTOMAS HEPATOBILIARES, NO HEMATEMESIS, SIN PRESENCIA DE VOMITOS,

Motivo de la consulta: CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES Y SIBILANCIAS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FC: 140 X´ FR: 40 X´ TEM: 36.8 ° C PESO: 3 KG. Talla: 55 centímetros.

PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, INTEGRO ANATOMICAMENTE,

EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS PREVIOS

EXTREMIDADES EXPLORACIÓN GENITAL: NORMALES.

PRONOSTICO RESERVADO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

H.G. DE AXOCHIAPAN “DR ÁNGEL V. NERI”

Servicios de Salud de Morelos