“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

MINISTERIO PÚBLICO
PRESIDENCIA DE LA JUNTA DE FISCALES SUPERIORES
DISTRITO FISCAL DE UCAYALI

ANEXO N° 2
FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DEL DESCANSO MÉDICO

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRE MELGAR MILLA CESAR AUGUSTO D.N.I. N° 00101724

DOMICILIO ACTUAL AV. YARINACOCHA N° 649 DISTRITO YARINACOCHA

PROVINCI CRNEL PORTILLO
A
TELÉFONO FIJO --- MÓVIL 995663093

II.- DATOS LABORALES

SEDE DISTRITO FISCAL UCAYALI DEPENDENCIA ADMINISTRACIÓN

CARGO ASISTENTE ADM-CONDUCTOR TELÉFONO/ANEXO

CONDICIÓN D.LEG 276 D.LEG 728 X D.LEG 1057

III.- DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

NOMBRES Y APELLIDOS ERIKA LINARES ARÉCHAGA N° DE COLEGIATURA 52527

DESCANSO MÉDICO DEL 15 DE JUNIO AL 19 DE JUNIO N° DE DÍAS

5

Es SALUD SERVICIO CONSULTORIO SANIDAD

ATENCIÓN EN MINSA CLÍNICA/
MEDICO MEDICO
X
EPS
DEL M.P. PARTICULAR

ADJUNTA FOTOCOPIA CITT/CMP X N° DEL CITT/CMP 1016558

ADJUNTA FOTOCOPIA/ DOCUMENTOS a) Comprobante de Pago X b) Receta Médica X c) Otros X

de Atención

OBSERVACIONES: se adjunta boleta de compra de medicamentos

Pucallpa, diecisiete de junio del 2019

15/JUNIO/2019
FECHA DE ENTREGA DEL
CERTIFICADO MÉDICO
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FIRMA DEL TRABAJADOR (A)