854 EL ESTADO FisiCo: USO E INTERPRETACION DE LA ANTROPOMETRIA Informe de un Comité de Expertos de la OMS [EEX Orme Ginebra 1995Cataiogaicn port Boteca de ia OMS Comité Expos de a ONS eoore el Estado Fico: Use eirpretalén eka ‘Anrep (1999 Ginebra, Stelanc) restaco fiic uso e rerpetalon dela arropometia informe de un cots do exoets ola ons (OMS, Sri de xmas trices 854) + Anropometia 2Inscadores de salud 3 Evauacén ntonal tuo sere 9B 92 4 sonas4 3 (Clsiiacion NUH GN 54) ISSN 0809 2807 La Organizackin Mundial do la Salud dara considoracion muy favorable @ las sous da _StotBacn par foproduco taser egramente oon pan, agua desuspubleaciores Lat alciudes yas petciones do iformantn deberan naires a a Oona de Pubreacencs, ‘manzaccn Munda oo a Saud Greora, Suva, que tna Suro gusto er proporciona a Intamnacén ras recent. sobre caries rvedtcidos en la obra, planes de reedcion, ¥ reimprescnes ywadicconos ¥a deportes, © Organizacién Muna dela Salud 1995 Las publescinaa sa Organizacion Munda de a Salud sian acogidas a a protecon previa por fs cisposcenes ects reprecusoon de orig nes dol Prctoasio 2 sw Convencion Universal Eotre Dorecno de Autor. Roservados todos ws duectos. Ls donominacionesempleadas en sta publieaién ya Frma en que aparccen rosario os ‘ce qa crtonenoimpican, pe neta de la Secreta do la Orgarizacion Mundal dela al, Jiico alguve solve la condoién hviges ce paisa, terrtafe, cludasee 0 Zonas, © de EUs ‘Rordades, ni expect co raraco do us oot o ies. La moneién do doturninadae socledaces metcarie 0 de re'es comerciales de certos prosuctoe ro insies quo la Ogura Nhrsial dea Salud fs apruebe o recomend con Freformcia cos ardloqoe Salvo eer v oma, os donorinaccnes cs products pateradoe Kovan on las pudsoaceres de a OWS lot neal maysecua, “Typeset in Hong Kong "rinted In Spain ‘ovinte43 "Best envteojae — 2000indice Introduccion Referencias Mareo téenico 24 Introduccion 22 _Niveles de la composicién del cueroo 23 Madiciones, indices e indicadores antropometricos 231 Mediciones 232 Indices 233. Indicadores 24 Seleccién de los indicadores antropométricos 25 Sensiblidad y especificidad de los indicadores 26 Seleccién del mejor indicador 27 Empleo de la antropometria en los incividuos 27.1. Deteccién con una meciclon para orientar una intorvonesen 27.2 Evaluacién de la respuesta a una intervencién 28 Empleo de la antropometria en las poblaciones 28.1 Usos relacionados con decisiones 282 Orientacién de las intervenciones 2.83. Evaluacién de la resouesta 3 una intervancion 284. Identificacién de los factores determinantes y tas consecuencias de la mainuticién 2.88 Vigilancia nutricional 29. Caracteristicas de los datos de referencia Foferencias Mujeres embarazadas y mujeres lactantes 341 Introduccion’ 311 Antecedentos 312 Metodoiogia 3412. Importancia biolégica de la antropometria durante e! embarazo 3.14 La antropometifa como indicador det estado nuticional y de salud 22 Empleo de la antropometria en los individuos 32.1 Elecel6n del indicador 322 Aplicaciones de la antropometia para la deteccién en mujeres embarazadas 23. Evaluacién de la respuesta a una intervencién 33. Empleo de la antropometria en las poblaciones 33.1 Orlentacién de las intervenciones 232 Evaluacién de la respuesta a una intervencién 333. [dentiicacién de los factores determinantes y las ‘consecuencias de la mainuiricién 33.4 Vigilancia nutricional 24 Tratamiento y andlisis de los datos de la poblacién 44.1 Consideraciones acerca del muestreo 24.2 Identficacién de problemas 10 2 4 7 19 19 ar ai 32 35 40 45 a 603.43. Poltica y planificaci6n 3.44 Gestion y evaluacién de jos programas 35. Métodos para efectuar las mediciones 36 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia 36.1 Datos de referencia existentes 362 Criterios para establecer datos de referencia 363 Recomendaciones para nuevos datos de referencia 37 Relaciones entre datos de referencia normativos y resultados funcionales 38 Poblaciones para las cuales no son pertinentes Jos datos de referencia compiladas 39 Empleo e interpretacion de la antropometria en mujeres lactantes 3.81 Significado biolégico de la antropometria durante la lactacion 392 Seleccién de las mujeres 398 Caracteristicas para el establecimiento de datos de referencia normativos 3.9.4 Investigaciones necesarias en relacién con las mujeres lactantes 3.10. Conolusiones y recomendaciones 3.10.1 Para la aplicacién practica 8.10.2 Para investigaciones futuras y la compllacién de datos de referencia, 3.10 Pare la OMS: Referencias El recién nacido 441 Introduccion 42 Empleo de la antropometria en los recién nacidos: 43 Evaluaciones antropométricas neonatales en las poblaciones 44 Seleccién de indicadores antropométricos 441 Edad gestacional 442 Peso al nacer 443° Longitud al nacer 444 Perimetro cetélico al nacer 445. Indices de proporcionalidad 448 Otras medicines 45 Datos de referencia para el tamario al nacer 45.1 Criterios para evaluar las referencias existentes 452. El tamafo al nacer en la gestacién temprana 453. El tamafo al nacer en la gestacién avanzada 48 Conclusiones 47 Recomendaciones 47.4 Generales 47.2. Para los Individuos 47.3. Para las poblaciones 47.4 Para le OMS 47.8 Para los Estados Miembros 47.8 Para las investigaciones futuras Referencias 100 102 103 104 104 16 120 128 128 128 130 131 133 134 136 138, 139 144 146 181 154 160 160 161 161 161 162 164 164 7 182 182 183. 183 183 164 184.. Lactantes y nos 5.41 Introduccién 5.1.1. Terminologta y clarificacién de ios términes de uso corriente 5.12. Expresién ¢ interpretacién de fa antropometria 5.13. Importancia biolégica y socia! de la antropometria 5:14 Aspactas del empleo de las ediciones antropométricas como Indicadores del estado rnutrcional y de salud 5.18 Candicionamiento de la interpretacién de la antropometria 52 Empleo de la antropometria en los individuos 5.2.1. Introduccién 522. Deteccion de nifios con trastoros nutricionales y de salud 5.8 Empleo de la antropometria en las poblaciones 53.1 Introduccion 52 Orlentacién de las intervenciones 53:3 Evaluacion de [a respuesta a una intervencion 5.4 Identificacién de los factores determinantes de la ‘malnuticion 635. Identiicacién de las consecuencias de la ‘malnutricion| 536 Vigilancia nutricional 5.4 Tratamiento y andlisis de los datos sobre la poblacion 5.4.1 Descripcién de las fuentes de datos 5.42 Documentacién y andlis's de las tasas de cobertura 542. Fiabllidad y validez 5.44 Integridad de los datos o medidas de la calidad 545 Acopio y documentacion de los datos 546 Analisis y presentacion de ios datos 55 Métodos de medicion 85.1 Mediciones de la talla 55.2 Mediciones del peso 553. Determinacion de la edad 56 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia, 56.1 Aspectos relacionados con ‘a selecoién y la aplicacion de la referencias 56.2. Relerencias locales e intemacionales 5.6.3 Factores que afectan el empico y fa interpretacién de Jos datos de referencia sobre el crecimiento 56.44 Las referencias intemacionales actuales (datos de referencia del NCHS/OMS) 565 Curvas de la velocidad de crecimiento 5.7 Prasentacién de los datos antropometricos de referencia 57.1 Para aplicaciones basadas en los individues 57.2 Para aplicaciones basadas en la poblacion 88 Recomendaciones 5.1 Lactantes 5.82 Ninos Referencias 190 191 208 208 213 215 216 216 233 240. 2a 246 247 248 282 252 252 253 254 257 237 262 262 263 263 283 264 265Adolescontes 6.1 Introduccién 6.1.1. Antecedentes 6.12 Importancia biolégica y social de la antropometria 6.13. La antropometria como indicador del estado nutricional y de salud 6.414 Condicionamiento de la interpretacién de la antropomettia 62 Empleo de la antropometria en los individuos, 6.2.1 Introduccion 622. Deteccién para las intervenciones 623. Evaluacion de la respuesta a una intervenci6n 63 Empleo de la antropometria en las poblaciones 631 Introduecién 63.2 Orientacién de las intervenciones 63.3 Evaluacion de ta respuesta a una intervencién 6.3.4 Identiicacién de os factores determinantes de la malnutricién 635. Determinacion de las consecuencias de la malnutticién 636 Vigilancia nutricional 84 Gestién y analisis de los datos de la poblacisn 5.4.1 Desoripcion de las fuentes de datos 642 Documentacién y andlisis de las tasas de cobertura, 643 Documentacién y andlisis de la fiablidad 64.4 Acopio y documentacién de los datos 6.45 Analisis y presentacién de ios datos 65 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia 66 Presentacion de fos resultados en relacién con los datos antropométricos de referencia 66.1 Para los individuos 862 Para las poblaciones 67 Recomendaciones 671 Para los Estados Miembros 67.2 Para la OMS 6.7.3 Para la investigacion y la compilacion futuras de datos de referencia Referencias ‘Adultos con sobrepeso 74 Introduccion 74.4 Antecedentes 7.1.2. Importancia biolégica y social del sobrepeso 7.1.9 La antropometria como indicador det estado rutricional y de salud 7.2 Empleo de la antroporetria en los indivicuos 7.2.1 Exémenes de deteccién para las intervenciones 7.22. Evaluacion de la respuesta a una intervencién 7.3. Empleo de la antropometria en las poblaciones 7.3.1 Orientacién de las intervericfones: 7.32 Evaluacién de la respuesta a una intervencion 7.33. Identiicacién de los factores determinantes del sobrepeso 308 310 317 324 330 307 330 347 349 350 352 383 354 354 357 359 359 360 360 361 362 367 384 386 387 389 389 390 3917.3.4 Determinacién de las consecuencias dei sobrepeso 7.35. Vigilancia nutricional 7.4 Tratamiento y andlisis de los datos de fa poblacién 75 Positilidad de establecer datos de referencia 7.6 Recomendaciones 7.61 Para la puesta er practica 7.6.2. Para futures investigaciones Referencias ‘Aduitos delgados 1 Introduccién 8.1.1 Antecedentes 81.2 Terminologia 82. Importancia biolégica y social de fa art 82.1 Factores bioldgiocs y social antropametria 822 Consecuencias bisiégicas y sociales de ta antropometria 83 La antropometria como indicador del estado nutricional y de salud 83.1 Capacidad de trabajo 832. Productividad en el trabajo a3. Mortalidad y peso bajo 83.4 Morbilidad y peso bajo 4 Interpretacion de la antropometria 8.4.1 Consideraciones acerca de la forma dol cuerpo 842 El paso corporal bajo y la composicion dol cuerpo 85 Empleo de la antroporetia en jos individuos 186 Empleo de la entropometia en poblaciones 86.1 Orientacion de las intervenciones 862. Evaluacion de ta respuesta a une intervencién 863. Identiicacion de ios factores determinantes de la malnutricién 864 Vigilancia nutricional 865 La delgadez como problerra de salud pibtica 87 Pautas para el ampieo de indicadores antropometricos 87.1 Empleo del IMC con valores limites simples 87.2 Perimetro dal brazo y pertnetro muscular del braz0 87.3 Poblaciones para las cuales tal vez no sean apropladas las pautas 8, Recomendaciones 83.1 Para la puesta en practica 82. Para futuras Investigaciones Referencias opomettia. jeteiminantes de la Adultes de 60 0 més afios de edad 9.1 Introduccion a4 Antecedentes 9.12. Variacién de la antropometra en la poblacion 9.13. La antropomettia como indicador de! estado nutricional y de salud 392 392 304 396 399 400 401 408 407 408 an ant 413 416 418 419 423 423, 423, 428 424 425 426 429 434 435 435 436 441 445 451vi 92 93 oa 95 96 9.414 Interpretacién de los problemas en las personas de edad avanzada Empleo de la antropometria en los individuos 924 Deteccién para las intervenciones: 922 Evaluacion de ia respuesta a una intervencion 92.3. Evaluacién de la capacidad funcional Empleo de la antropometrfa en las poblaciones 83.1 Orientacién de las intervenciones 832 Evaluacion de la respuesta a una intervencicn 93.3. Evaluacian de los factores daterminantes de la delgadez y el sobrepeso 93.4 Determinacion de las consecuencias de la delgadez y «1 sobrepeso 235. Vigilancia nuttictonal ‘Metodos para efectuar las mediciones 94.1 Peso 942 Talla 9.4.3 Perimetro de la pantorrila 94.4 Espesor del pliegue cutdneo subescapuiar 845. Perlmetro de la parte media del brazo 94,6 Espesor del pllegue cuténeo del triceps Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia Recomendaciones 96.41 Para la aplicacién practices 9.6.2 Para las investigaciones futuras Referencias 10 Recomendaciones generales 10.1 Para los Estados Miembros 102 Para la OMS 103 Para la investigacion Nota de agradecimiento Anexo 1 Glosario de términos y abreviaturas ‘Anoxo 2 Protocolos recomendados para la medicién y el eélculo de los indices Anoxo 3 Datos de referencia recomendados 456 458 460 461 461 462 463 463 464 465, 466 468 469, 469 470 475, 475, a7 481 481 482 482 487 496 513Comité de Expertos de la OMS sobre el Estado Fisico: Uso e Interpretacion de la Antropometria Ginobra, 1-8 de noviembre de 1288 ‘Miembros Dr. A. Ferro-Luzzi, Unidad de Nutricion Humana, Instituto Nacional de Nutricién, Roma, Italia Dr. ©. Garza, Director, Division oe Ciencias de ‘a Nuticién, Universidad Cornell, Ithaca, NY, Estados Unidos de América Dr. J. Haas, Division de Ciencias de la Nutricién, Universidad Comell, Ithaca, NY, Estados Unidos de América Dr. JP. Habicht, Division de Ciencias de la Nutricién, Universidad Cornel, ithaca, NY, Estados Unidos de América (Presidente) Dr. J. Himes, Division de Epideriologia, Escuela de Salud Pablioa, Universidad ‘de Minnesota, Minneapolis, MN, Estados Unidos de América (Correlator) Dr. A. Pradila, Departamento de Epidemiologia, Universidad del Valle, Cali, Colombia Dr. L. Raman, Instituto Nacional de Nutricién, Consejo de Investigaciones Médicas de la India, Hyderabad, Indie Dr, ©. Ransome-Kut, ex Profesor de Pediatria, Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria Dr. JC. Seidel, Jefe, Departamento de Enfermedades Cronicas y Epidemiologia ‘Ambiental, Instituto Nacional de Salud Publica y Proteccién del Medio, Bithoven, Paises Bajos (Correlator) Dr. C. Vielora, Departamento de Medicina Social, Facutad de Medicina, Universidad Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil (Correlator) Dr. MLL. Wahlqvist, Centro Médico Monash, Universidad Monash, Melbourne, Australia Dr. R. Yip, dete, Nutricion Maiernoinfanti, Csntros de Control y Prevencién de Enfermedades, Atlanta, GA, Estados Unidos de América Representantes de otros organismos COrganizacion de las Naciones Unidas para la Agricutura y 1a Alimentacién (FAQ) Dr. R, Weisel, Oficial de Nutricién, Division de Polticas Alimentarias y Nutricién, Roma, lialia Fonds de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Dr. J. Csete, Seccién de Nutictén, Nueva York, NY, Estados Unidos de América Secretaria Dr. G.A. Clugston, Médico Jefe, Nutrioién, OMS, Ginebra, Suiza Dra. M. de Onis, Cienttico, Nutricién, OMS, Ginebra, Suiza (Secretario)Or. P. Eveleth, ex Subdirector Adjunto, Institulo Nacional de Gerontologia, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD, Estados Unidos de América (Asesor temporero) Dr, M, Kramer, Departamento de Pediatria y de Epidemiologia y Bioestadistica, Universidad McGill, Montreal, Canada (Asesor temporero) Dr, P. Sizonenko, Jefe, Divisién de Biologia de! Crecimiento y la Reproduccién, Hospital Cantonal Universitario, Ginebra, Suiza (Asesor temporero) Dr. J, Tuomilehto, Departamento de Epidemiologia, Instituto Nacional de Salud Pablica, He'sinki, Finlandia (Asasor temporero) Dr J. Vilar, Universitario, Médico, Programa Especial de investigaciones, Desarrolioy Formacion de investigadores sobre Reproduccién Humana, OMS, Ginebra, SuizaAbreviaturas En este informe se usan las siguientes abreviaturas: AEG adecuado para la edad gestacional CF caracteristicas funcionales DE desviacién estandar ES especificidad FE fraccién etiolégica FUM fecha de la tiltima menstruacién GEG grande para la edad gestacional HIE hipertension inducida por el embarazo IMC indice de masa corporal IPA indice ponderal adecuado IPB indice ponderal bajo NCHS Centro Nacional de Estadisticas Sanitarias NHANES Encuesta Nacional de Examen de la Salud y la Nutricién PBN peso bajo al nacer PEG pequefio para la edad gestacional PMB perimetro muscular del brazo PMBN _peso muy bajo al nacer PPMB _perimetro de la parte media del brazo RCIU _retraso del crecimiento intrauterino RP raz6n de posibilidades RR riesgo relativo SE sensibilidad SF sinfisis-fundus (altura) SMB Superficie muscular del brazo vep valor predictivo positivo854 EL ESTADO FisiCo: USO E INTERPRETACION DE LA ANTROPOMETRIA Informe de un Comité de Expertos de la OMS [EEX Orme Ginebra 1995Cataiogaicn port Boteca de ia OMS Comité Expos de a ONS eoore el Estado Fico: Use eirpretalén eka ‘Anrep (1999 Ginebra, Stelanc) restaco fiic uso e rerpetalon dela arropometia informe de un cots do exoets ola ons (OMS, Sri de xmas trices 854) + Anropometia 2Inscadores de salud 3 Evauacén ntonal tuo sere 9B 92 4 sonas4 3 (Clsiiacion NUH GN 54) ISSN 0809 2807 La Organizackin Mundial do la Salud dara considoracion muy favorable @ las sous da _StotBacn par foproduco taser egramente oon pan, agua desuspubleaciores Lat alciudes yas petciones do iformantn deberan naires a a Oona de Pubreacencs, ‘manzaccn Munda oo a Saud Greora, Suva, que tna Suro gusto er proporciona a Intamnacén ras recent. sobre caries rvedtcidos en la obra, planes de reedcion, ¥ reimprescnes ywadicconos ¥a deportes, © Organizacién Muna dela Salud 1995 Las publescinaa sa Organizacion Munda de a Salud sian acogidas a a protecon previa por fs cisposcenes ects reprecusoon de orig nes dol Prctoasio 2 sw Convencion Universal Eotre Dorecno de Autor. Roservados todos ws duectos. Ls donominacionesempleadas en sta publieaién ya Frma en que aparccen rosario os ‘ce qa crtonenoimpican, pe neta de la Secreta do la Orgarizacion Mundal dela al, Jiico alguve solve la condoién hviges ce paisa, terrtafe, cludasee 0 Zonas, © de EUs ‘Rordades, ni expect co raraco do us oot o ies. La moneién do doturninadae socledaces metcarie 0 de re'es comerciales de certos prosuctoe ro insies quo la Ogura Nhrsial dea Salud fs apruebe o recomend con Freformcia cos ardloqoe Salvo eer v oma, os donorinaccnes cs products pateradoe Kovan on las pudsoaceres de a OWS lot neal maysecua, “Typeset in Hong Kong "rinted In Spain ‘ovinte43 "Best envteojae — 2000indice Introduccion Referencias Mareo téenico 24 Introduccion 22 _Niveles de la composicién del cueroo 23 Madiciones, indices e indicadores antropometricos 231 Mediciones 232 Indices 233. Indicadores 24 Seleccién de los indicadores antropométricos 25 Sensiblidad y especificidad de los indicadores 26 Seleccién del mejor indicador 27 Empleo de la antropometria en los incividuos 27.1. Deteccién con una meciclon para orientar una intorvonesen 27.2 Evaluacién de la respuesta a una intervencién 28 Empleo de la antropometria en las poblaciones 28.1 Usos relacionados con decisiones 282 Orientacién de las intervenciones 2.83. Evaluacién de la resouesta 3 una intervancion 284. Identificacién de los factores determinantes y tas consecuencias de la mainuticién 2.88 Vigilancia nutricional 29. Caracteristicas de los datos de referencia Foferencias Mujeres embarazadas y mujeres lactantes 341 Introduccion’ 311 Antecedentos 312 Metodoiogia 3412. Importancia biolégica de la antropometria durante e! embarazo 3.14 La antropometifa como indicador det estado nuticional y de salud 22 Empleo de la antropometria en los individuos 32.1 Elecel6n del indicador 322 Aplicaciones de la antropometia para la deteccién en mujeres embarazadas 23. Evaluacién de la respuesta a una intervencién 33. Empleo de la antropometria en las poblaciones 33.1 Orlentacién de las intervenciones 232 Evaluacién de la respuesta a una intervencién 333. [dentiicacién de los factores determinantes y las ‘consecuencias de la mainuiricién 33.4 Vigilancia nutricional 24 Tratamiento y andlisis de los datos de la poblacién 44.1 Consideraciones acerca del muestreo 24.2 Identficacién de problemas 10 2 4 7 19 19 ar ai 32 35 40 45 a 603.43. Poltica y planificaci6n 3.44 Gestion y evaluacién de jos programas 35. Métodos para efectuar las mediciones 36 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia 36.1 Datos de referencia existentes 362 Criterios para establecer datos de referencia 363 Recomendaciones para nuevos datos de referencia 37 Relaciones entre datos de referencia normativos y resultados funcionales 38 Poblaciones para las cuales no son pertinentes Jos datos de referencia compiladas 39 Empleo e interpretacion de la antropometria en mujeres lactantes 3.81 Significado biolégico de la antropometria durante la lactacion 392 Seleccién de las mujeres 398 Caracteristicas para el establecimiento de datos de referencia normativos 3.9.4 Investigaciones necesarias en relacién con las mujeres lactantes 3.10. Conolusiones y recomendaciones 3.10.1 Para la aplicacién practica 8.10.2 Para investigaciones futuras y la compllacién de datos de referencia, 3.10 Pare la OMS: Referencias El recién nacido 441 Introduccion 42 Empleo de la antropometria en los recién nacidos: 43 Evaluaciones antropométricas neonatales en las poblaciones 44 Seleccién de indicadores antropométricos 441 Edad gestacional 442 Peso al nacer 443° Longitud al nacer 444 Perimetro cetélico al nacer 445. Indices de proporcionalidad 448 Otras medicines 45 Datos de referencia para el tamario al nacer 45.1 Criterios para evaluar las referencias existentes 452. El tamafo al nacer en la gestacién temprana 453. El tamafo al nacer en la gestacién avanzada 48 Conclusiones 47 Recomendaciones 47.4 Generales 47.2. Para los Individuos 47.3. Para las poblaciones 47.4 Para le OMS 47.8 Para los Estados Miembros 47.8 Para las investigaciones futuras Referencias 100 102 103 104 104 16 120 128 128 128 130 131 133 134 136 138, 139 144 146 181 154 160 160 161 161 161 162 164 164 7 182 182 183. 183 183 164 184.. Lactantes y nos 5.41 Introduccién 5.1.1. Terminologta y clarificacién de ios términes de uso corriente 5.12. Expresién ¢ interpretacién de fa antropometria 5.13. Importancia biolégica y socia! de la antropometria 5:14 Aspactas del empleo de las ediciones antropométricas como Indicadores del estado rnutrcional y de salud 5.18 Candicionamiento de la interpretacién de la antropometria 52 Empleo de la antropometria en los individuos 5.2.1. Introduccién 522. Deteccion de nifios con trastoros nutricionales y de salud 5.8 Empleo de la antropometria en las poblaciones 53.1 Introduccion 52 Orlentacién de las intervenciones 53:3 Evaluacion de [a respuesta a una intervencion 5.4 Identificacién de los factores determinantes de la ‘malnuticion 635. Identiicacién de las consecuencias de la ‘malnutricion| 536 Vigilancia nutricional 5.4 Tratamiento y andlisis de los datos sobre la poblacion 5.4.1 Descripcién de las fuentes de datos 5.42 Documentacién y andlis's de las tasas de cobertura 542. Fiabllidad y validez 5.44 Integridad de los datos o medidas de la calidad 545 Acopio y documentacion de los datos 546 Analisis y presentacion de ios datos 55 Métodos de medicion 85.1 Mediciones de la talla 55.2 Mediciones del peso 553. Determinacion de la edad 56 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia, 56.1 Aspectos relacionados con ‘a selecoién y la aplicacion de la referencias 56.2. Relerencias locales e intemacionales 5.6.3 Factores que afectan el empico y fa interpretacién de Jos datos de referencia sobre el crecimiento 56.44 Las referencias intemacionales actuales (datos de referencia del NCHS/OMS) 565 Curvas de la velocidad de crecimiento 5.7 Prasentacién de los datos antropometricos de referencia 57.1 Para aplicaciones basadas en los individues 57.2 Para aplicaciones basadas en la poblacion 88 Recomendaciones 5.1 Lactantes 5.82 Ninos Referencias 190 191 208 208 213 215 216 216 233 240. 2a 246 247 248 282 252 252 253 254 257 237 262 262 263 263 283 264 265Adolescontes 6.1 Introduccién 6.1.1. Antecedentes 6.12 Importancia biolégica y social de la antropometria 6.13. La antropometria como indicador del estado nutricional y de salud 6.414 Condicionamiento de la interpretacién de la antropomettia 62 Empleo de la antropometria en los individuos, 6.2.1 Introduccion 622. Deteccién para las intervenciones 623. Evaluacion de la respuesta a una intervenci6n 63 Empleo de la antropometria en las poblaciones 631 Introduecién 63.2 Orientacién de las intervenciones 63.3 Evaluacion de ta respuesta a una intervencién 6.3.4 Identiicacién de os factores determinantes de la malnutricién 635. Determinacion de las consecuencias de la malnutticién 636 Vigilancia nutricional 84 Gestién y analisis de los datos de la poblacisn 5.4.1 Desoripcion de las fuentes de datos 642 Documentacién y andlisis de las tasas de cobertura, 643 Documentacién y andlisis de la fiablidad 64.4 Acopio y documentacién de los datos 6.45 Analisis y presentacién de ios datos 65 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia 66 Presentacion de fos resultados en relacién con los datos antropométricos de referencia 66.1 Para los individuos 862 Para las poblaciones 67 Recomendaciones 671 Para los Estados Miembros 67.2 Para la OMS 6.7.3 Para la investigacion y la compilacion futuras de datos de referencia Referencias ‘Adultos con sobrepeso 74 Introduccion 74.4 Antecedentes 7.1.2. Importancia biolégica y social del sobrepeso 7.1.9 La antropometria como indicador det estado rutricional y de salud 7.2 Empleo de la antroporetria en los indivicuos 7.2.1 Exémenes de deteccién para las intervenciones 7.22. Evaluacion de la respuesta a una intervencién 7.3. Empleo de la antropometria en las poblaciones 7.3.1 Orientacién de las intervericfones: 7.32 Evaluacién de la respuesta a una intervencion 7.33. Identiicacién de los factores determinantes del sobrepeso 308 310 317 324 330 307 330 347 349 350 352 383 354 354 357 359 359 360 360 361 362 367 384 386 387 389 389 390 3917.3.4 Determinacién de las consecuencias dei sobrepeso 7.35. Vigilancia nutricional 7.4 Tratamiento y andlisis de los datos de fa poblacién 75 Positilidad de establecer datos de referencia 7.6 Recomendaciones 7.61 Para la puesta er practica 7.6.2. Para futures investigaciones Referencias ‘Aduitos delgados 1 Introduccién 8.1.1 Antecedentes 81.2 Terminologia 82. Importancia biolégica y social de fa art 82.1 Factores bioldgiocs y social antropametria 822 Consecuencias bisiégicas y sociales de ta antropometria 83 La antropometria como indicador del estado nutricional y de salud 83.1 Capacidad de trabajo 832. Productividad en el trabajo a3. Mortalidad y peso bajo 83.4 Morbilidad y peso bajo 4 Interpretacion de la antropometria 8.4.1 Consideraciones acerca de la forma dol cuerpo 842 El paso corporal bajo y la composicion dol cuerpo 85 Empleo de la antroporetia en jos individuos 186 Empleo de la entropometia en poblaciones 86.1 Orientacion de las intervenciones 862. Evaluacion de ta respuesta a une intervencién 863. Identiicacion de ios factores determinantes de la malnutricién 864 Vigilancia nutricional 865 La delgadez como problerra de salud pibtica 87 Pautas para el ampieo de indicadores antropometricos 87.1 Empleo del IMC con valores limites simples 87.2 Perimetro dal brazo y pertnetro muscular del braz0 87.3 Poblaciones para las cuales tal vez no sean apropladas las pautas 8, Recomendaciones 83.1 Para la puesta en practica 82. Para futuras Investigaciones Referencias opomettia. jeteiminantes de la Adultes de 60 0 més afios de edad 9.1 Introduccion a4 Antecedentes 9.12. Variacién de la antropometra en la poblacion 9.13. La antropomettia como indicador de! estado nutricional y de salud 392 392 304 396 399 400 401 408 407 408 an ant 413 416 418 419 423 423, 423, 428 424 425 426 429 434 435 435 436 441 445 451vi 92 93 oa 95 96 9.414 Interpretacién de los problemas en las personas de edad avanzada Empleo de la antropometria en los individuos 924 Deteccién para las intervenciones: 922 Evaluacion de ia respuesta a una intervencion 92.3. Evaluacién de la capacidad funcional Empleo de la antropometrfa en las poblaciones 83.1 Orientacién de las intervenciones 832 Evaluacion de la respuesta a una intervencicn 93.3. Evaluacian de los factores daterminantes de la delgadez y el sobrepeso 93.4 Determinacion de las consecuencias de la delgadez y «1 sobrepeso 235. Vigilancia nuttictonal ‘Metodos para efectuar las mediciones 94.1 Peso 942 Talla 9.4.3 Perimetro de la pantorrila 94.4 Espesor del pliegue cutdneo subescapuiar 845. Perlmetro de la parte media del brazo 94,6 Espesor del pllegue cuténeo del triceps Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia Recomendaciones 96.41 Para la aplicacién practices 9.6.2 Para las investigaciones futuras Referencias 10 Recomendaciones generales 10.1 Para los Estados Miembros 102 Para la OMS 103 Para la investigacion Nota de agradecimiento Anexo 1 Glosario de términos y abreviaturas ‘Anoxo 2 Protocolos recomendados para la medicién y el eélculo de los indices Anoxo 3 Datos de referencia recomendados 456 458 460 461 461 462 463 463 464 465, 466 468 469, 469 470 475, 475, a7 481 481 482 482 487 496 513Comité de Expertos de la OMS sobre el Estado Fisico: Uso e Interpretacion de la Antropometria Ginobra, 1-8 de noviembre de 1288 ‘Miembros Dr. A. Ferro-Luzzi, Unidad de Nutricion Humana, Instituto Nacional de Nutricién, Roma, Italia Dr. ©. Garza, Director, Division oe Ciencias de ‘a Nuticién, Universidad Cornell, Ithaca, NY, Estados Unidos de América Dr. J. Haas, Division de Ciencias de la Nutricién, Universidad Comell, Ithaca, NY, Estados Unidos de América Dr. JP. Habicht, Division de Ciencias de la Nutricién, Universidad Cornel, ithaca, NY, Estados Unidos de América (Presidente) Dr. J. Himes, Division de Epideriologia, Escuela de Salud Pablioa, Universidad ‘de Minnesota, Minneapolis, MN, Estados Unidos de América (Correlator) Dr. A. Pradila, Departamento de Epidemiologia, Universidad del Valle, Cali, Colombia Dr. L. Raman, Instituto Nacional de Nutricién, Consejo de Investigaciones Médicas de la India, Hyderabad, Indie Dr, ©. Ransome-Kut, ex Profesor de Pediatria, Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria Dr. JC. Seidel, Jefe, Departamento de Enfermedades Cronicas y Epidemiologia ‘Ambiental, Instituto Nacional de Salud Publica y Proteccién del Medio, Bithoven, Paises Bajos (Correlator) Dr. C. Vielora, Departamento de Medicina Social, Facutad de Medicina, Universidad Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil (Correlator) Dr. MLL. Wahlqvist, Centro Médico Monash, Universidad Monash, Melbourne, Australia Dr. R. Yip, dete, Nutricion Maiernoinfanti, Csntros de Control y Prevencién de Enfermedades, Atlanta, GA, Estados Unidos de América Representantes de otros organismos COrganizacion de las Naciones Unidas para la Agricutura y 1a Alimentacién (FAQ) Dr. R, Weisel, Oficial de Nutricién, Division de Polticas Alimentarias y Nutricién, Roma, lialia Fonds de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Dr. J. Csete, Seccién de Nutictén, Nueva York, NY, Estados Unidos de América Secretaria Dr. G.A. Clugston, Médico Jefe, Nutrioién, OMS, Ginebra, Suiza Dra. M. de Onis, Cienttico, Nutricién, OMS, Ginebra, Suiza (Secretario)Or. P. Eveleth, ex Subdirector Adjunto, Institulo Nacional de Gerontologia, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD, Estados Unidos de América (Asesor temporero) Dr, M, Kramer, Departamento de Pediatria y de Epidemiologia y Bioestadistica, Universidad McGill, Montreal, Canada (Asesor temporero) Dr, P. Sizonenko, Jefe, Divisién de Biologia de! Crecimiento y la Reproduccién, Hospital Cantonal Universitario, Ginebra, Suiza (Asesor temporero) Dr. J, Tuomilehto, Departamento de Epidemiologia, Instituto Nacional de Salud Pablica, He'sinki, Finlandia (Asasor temporero) Dr J. Vilar, Universitario, Médico, Programa Especial de investigaciones, Desarrolioy Formacion de investigadores sobre Reproduccién Humana, OMS, Ginebra, SuizaAbreviaturas En este informe se usan las siguientes abreviaturas: AEG adecuado para la edad gestacional CF caracteristicas funcionales DE desviacién estandar ES especificidad FE fraccién etiolégica FUM fecha de la tiltima menstruacién GEG grande para la edad gestacional HIE hipertension inducida por el embarazo IMC indice de masa corporal IPA indice ponderal adecuado IPB indice ponderal bajo NCHS Centro Nacional de Estadisticas Sanitarias NHANES Encuesta Nacional de Examen de la Salud y la Nutricién PBN peso bajo al nacer PEG pequefio para la edad gestacional PMB perimetro muscular del brazo PMBN _peso muy bajo al nacer PPMB _perimetro de la parte media del brazo RCIU _retraso del crecimiento intrauterino RP raz6n de posibilidades RR riesgo relativo SE sensibilidad SF sinfisis-fundus (altura) SMB Superficie muscular del brazo vep valor predictivo positivoIntroduccion FI Comité de Expertos de la OMS sobre el Estado Fisico: Uso & Interpretacién de la Antropometria se reunis en Ginebra del | al 8 de noviembre de 1993. En nombre del Director General, abrié la reunidn el Dr, F, S. Antezana, Subdirector General. Esta reunion fue la culminacién de un proceso de preparacién de dos afios, en el que participaron mas de 100 expertos de todo el mundo, que se inicid en 1991 con el establecimiento de siete subcomités y continud con una serie de reuniones de estos subcomités, talleres para pequefios grupos, contribuciones individuales y de los grupos de tra- bajo y revisiones externas. Durante este proceso, los subcomités examinaron los tiltimos avances en sus respectivas dreas y también contribuyeron en algunos casos a incrementar el acervo de conocimientos. Los subcomités recibieron el apoyo de mumerosas instituciones, organismos y gobiernos. La OMS se complace en destacar esas contribuciones, sin las cuales no hubieran sido posibles muchas de las principales actividades preparatorias. En la nota de agradecimiento (pagina 482) se menciona a todos los individuos e instituciones que contribuyeron a la labor. Cada afio nacen 26 millones de nifios demasiado pequefios para tener una vida saludable, porque sus madres estaban enfermas 0 malnutridas. Més de 230 millones (43%) del total de nifios en edad preescolar del mundo en desarrollo sufren una detencién del crecimiento causada por la mainutricién resultante de la falta de alimentos y de las enfermedades. En la actualidad, se supone que esa mainutricién provocara la muerte de unos siete millones de nifios al aflo, ya sea directamente o al empeorar los efectos de las enfermedades infecciosas. Alrededor del 15% de los adultos que no son ancianos son demasiado delgados a causa de Ia malnutricion y las enfermedades, que dis uyen la productividad y duplican la tasa de mortalidad prematura en ese grupo de edad. Al mismo tiempo, 150 millones de adultos tienen sobrepeso y 15 millones de ellos morirén prematuramente por enfermedades resultantes de la obesidad. En algunas comunidades, casi todos los casos de diabetes y el 40% de los casos de cardiopatia coronaria entre los adultos son atribuibles a un peso corporal que sobrepasa el nivel Sptimo. Mediante las mediciones de la talla y el peso se obtienen datos sobre el peso bajo al nacer, la detencién del crecimiento, la delgadez y el sobrepeso. Las mediciones antropométricas establecen el tamafio y lacomposicién del cuerpo y reflejan la ingesta inadecuada 0 excesiva, cl cjercicio insuficiente y las enfermedades. Demuestran que las Privaciones y los excesos pueden coexistir no s6lo en distintos paises sino también dentro de un mismo pais e, incluso, en una misma familia, y revelan cémo ciertos tipos de politicas sanitarias y de desarrollo favorecen la nutricién mientras que otros la deterioran Las mediciones corporales sencillas también permiten seleccionar a individuos, familias y comunidades para intervenciones orientadas a ‘mejorar no s6lo la nutricién sino también la salud en general y, por lo tanto, la supervivencia, La antropometria es un método incruento y poco costoso, aplicable en todo el mundo, para evaluar el tamafio, las proporciones y la composicién del cuerpo humano. Por otra parte, como el crecimiento en los nifios y las dimensiones del cuerpo en todas las edades reflejan la salud y el bienestar generales de los individuos y las poblaciones, también se puede emplear la antropometria para predecir el rendimiento, la salud y la supervivencia. Este informe describe usos ¢ interpretaciones apropiados de la antropometria desde la primera infancia hasta la ancianidad, Estas aplicaciones son importantes para las decisiones clinicas y de salud publica que afectan la salud y el bienestar social de los individuos y las poblaciones. En el transcurso de los afios, la OMS y otros organismos es- pecializados del sistema de las Naciones Unidas han tratado de Proporcionar orientacién sobre los usos apropiados de los indices antropométricos (1-6). Con anterioridad, la atencién se concentraba Principalmente en los lactantes y los nifios pequefios a causa de su vulnerabilidad, y en el valor de la antropometria para caracterizar el crecimiento y el bienestar. Sin embargo, los avances logrados en el Ultimo decenio han demostrado la importancia de la antropometria durante toda a vida, no s6lo para la evaluacién de los individuos sino también para determinar el estado de salud y las condiciones econémicas y sociales de los grupos de poblacién. Teniendo esto en cuenta, la OMS convocé a un Comité de Expertos a fin de que examinara nuevamente el valor de los indices ¢ indicadores antropométricos en las distintas edades para determinar fa salud, la m y el bienestar. El Comité de Expertos reconocié que las necesidades y aplicaciones son distintas durante el cielo biolégico y analiz6 cl empleo de esos indices e indicadores en las mujeres embarazadas y lactantes, los recién nacidos, los lactantes y los niflos, os adolescentes, los adultos y las personas de edad (de 60 0 mas afios), Por mucho tiempo, los pediatras han usado el crecimiento infantil como un importante pardmetro al evaluar Ja salud y el bienestar‘general de los nifios (7). En el campo de la nutricibn, se han utilizado Ia talla y/o el peso bajos en comparacién con los datos de referencia como indicadores clisicos de la desnutricién en los individuos y los _Erupos; asimismo, el peso corporal y el espesor de la grasa subcuténea elevados se han convertido en indicadores cortientes de la hiper- nutricin o la obesidad. Las investigaciones recientes han ampliado las aplicaciones de la antropometria para incluir el pronéstico de quién se beneficiaré con las intervenciones, la identificacién de desigualdades econémicas y sociales y la evaluacién de las respuestas a las intervenciones. Resulta evidente que los distintos usos de la antropometria requieren propiedades diferentes de los indicadores antropométricos mas adecuados, y que las aplicaciones e interpretaciones apropiadas de los indicadores antropométricos pueden variar en los individuos y en las poblaciones. Ademés, los indicadores adecuados para un determinado propésito pueden cambiar segdn la prevalencia de un problema especifico Los principios de Ia deteceién en el campo de Ia salud publica (8) y la epidemiologia son particularmente stiles para identificar los indicadores antropométricos apropiados y especificar los valores Limites Sptimos de las variables (9). La experiencia en la vigilancia (2) ha contribuido a establecer conceptos y précticas concernientes a las evaluaciones en las comunidades y los «niveles desencadenantes» como base para las decisiones de salud pablica. Se solicits al Comité de Expertos que: + formulara recomendaciones para el empleo y la interpretacion apropiados de la antropometria en los individuos y las poblaciones en diversos contextos operative: * identificara y/o estableciera datos de referencia para los indica- ores antropométricos cuando procediera; ‘* proporcionara pautas sobre el modo de usar esos datos de referencia: © + identificara problemas nuevos © no resueltos y lagunas en los conocimientos que requieran otras investigaciones. El informe del Comité de Expertos pretende proporcionar el marco y los contextos para los usos y la interpretaciGn actuales y futuros de la antropometrfa. En la seccidn 2 se presentan los aspectos técnicos de ese marco y en las secciones posteriores se consideran aplicaciones espectticas de la antropometria apropiadas para un determinado estado fisico o para grupos de edad particulares. En el caso de ciertos grupos, como los adolescentes o los ancianos, ha habido pocasinvestigaciones previas y el informe proporciona una base y el estimulo para estudios futuros. En relacién con otros grupos de edad, como los Jactantes y los nifios, se efectla una reevaluaciGn a la luz de Jas investigaciones actuales y se aboga por un enfoque integrado de la antropometria durante toda la vida, Se pretende proporcionar a los cientificos, los clinicos y los profesionales de la salud piiblica de todo el mundo una revisién autorizada, datos de referencia y re- comendaciones para el empleo y la interpretacién de la antro- pometria, que sean apropiados en muchos contextos. Referencias 1. doliffe DB. Evaiuacion del estado de nutricién de ja comunidad. Ginebra Orgenizactén Mundial de la Salud, 1968 (OMS, Serie de Monografias, N? 53) 2, Metodologia de a vigilancia nutricional. 27° informe de un Comité Mixto FAOJUNICEF/OMS de Expertos. Ginebra, Organizacién Mundial de la Salud, 1976 (OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 693) 3. Wateriow JC et al. The presentation and use of height and weight data for ‘comparing nutritional status of groups of children under the age of 10 years. Bullotin of the World Health Organization — Bulletin de Organisation ‘mondiale de la Santé, 1977, 65:489-498, 4, Medicién del cambio del estado nutricional: directrices para evaluar el efecto ‘nutricional de programas de almentacién suplementaria destinados a grupos vulnerabies. Ginebra, Organizacion Mundial de la Salud, 1983, 5, WHO Working Group, Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Bulletin of the World Health Organization — Bulletin do Organisation mondiale de la Santé, 1986, 64(6):929-941 6. Beaton G et al. Appropiate uses of anthropometric indices in chilaren: a report based on an ACC/SCN workshop, Nueva York, United Nations ‘Administrative Committee on Coorcination’Subcommittee on Nutrition, 1990 (ACGISCN State-of-the-Art Series, Nutriion Policy Discussion Paper No. 7). 7. Tanner JM. History of the study of human growth, Cambridge, Cambridge University Press, 1981 8. Wilson JMG, Jungner G. Principios y métodos del examen colective para ‘dentiicar enfermedades. Ginebra, Organizacién Mondial de la Salud, 1969 (Cuadernos de Salud Publica, N” 34), 9. Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: the predictive value and offciency of medical diagnases. Nueva York, Wiley, 1975,2, Marco técnico 21 Introduccion La antropometria ha sido aplicada ampliamente y con éxito en la evaluaci6n de los riesgos nutricionales y para la salud, en especial en los nifios. Estudios publicados recientemente han perfeccionado Ja interpretacién de los indicadores antropométricos en algunos contextos operativos (Z), pero las publicaciones ofrecen muy poe: orientacién en cuanto a otros usos apropiados de la antropometriz No se conocen bien las repercusiones de usos especificos en la eleccién de Jos indicadores y Ia interpretacién de los resultados, aun cuando Ia seleccién correcta de los mejores indicadores antropométricos depende por completo de los propdsitos para los cuales se aplican (2) En esta secci6n se examinan los fundamentos técnicos que sustentan los diversos usos de los indicadores antropométricos, empleando principios de la bioestad(stica aplicada y la epidemiologia. Para el pablico en general, se explican esos principios sin ecuaciones; los lectores interesados en un tratamiento téenico més complejo pueden consultar las publicaciones especializadas que se mencionan, 22 Niveles de la composicién del cuerpo Para una apreciacién completa de la utilidad de la antropometria se requiere el conocimiento de los niveles estructurales de la composicion del cuerpo humano. Recientemente se han producido avances importantes en modelos conceptuales que vinculan la antropometrfa con la composicién del cuerpo, lo cual permite conocer Jos mecanismos fisioldgicos representados por la antropometria (3). En la figura 1 se muestran los cinco niveles de organizacién de la composicién del cuerpo y sus principales compartimientos. En el nivel atémico, los principales elementos quimicos son el oxigeno, el hidrogeno, el carbono, el nitrégeno, el calcio y el fosforo. Gen- eralmente se realizan mediciones de estos elementos en todo el cuerpo con téenicas de investigacién como el andlisis de activacién de neutrones, obteniendo importante informacién. Por ejemplo, el ba- lance de nitrdgeno es un indicador del recambio proteinico y el calcio total en el organismo es un indicador del contenido mineral éseo total. EI siguiente nivel de la composicién del cuerpo comprende los principales compartimientos moleculares, como el agua, las proteinas, el glucégeno, los minerales (dseos y no dseos) y la grasa (fig. 2). El agua y los minerales éseos se pueden medir directamente, pero laFigua 1 Modelo en cinco niveles de la composicién del cuerpot tres SEC Oves Sane [Sires] | Proteinas || LEC Hueso idrégeno, Teo LUpidos supose Carbone Masa, celular | | stuscuto esquelstico niger |) Agua oak Niverry (Tod? ocuerPo) iwi (TUE Nivel (Celular) Nive) (Molecular) (atomico) Nota: SEC = sdlidos extraceluares LEC = liquidos extraceluiares * Datos reproducidos de la rlarencia 3, con la autorizacién de la Asociacion Estadounidense ‘de Nuticién Cinica ‘grasa, las proteins, el glucégeno y los minerales no éseos deben ser estimados con técnicas indirectas. Cada uno de los varios métodos: usados para estimar este tltimo grupo de componentes se basa en supuestos que vinculan aspectos mensurables de la composicién del ‘cuerpo con el componente de interés. Por lo general se establecen métodos antropomeétricos para estimar la grasa total del cuerpo y la masa exenta de grasa (MEG) usando una de esas técnicas indirectas. El nivel celular de la composicién del cuerpo esta constituido por las células, el iquido extracelular (LEC) y los s6lidos extracelulares (SEC). Un modelo muy usado considera que la masa celular total esta compuesta por dos componentes: la grasa (un compartimiento del nivel molecular) y la masa celular exenta de grasa, llamada masa celular corporal (MCC), donde se producen la mayoria de Jos procesos metabélicos. Las células son los principales compartimientos funcionales del cuerpo. Se han elaborado varias ecuaciones basadas en la antropometria para predecir la masa celular corporal en el nivel celular, pero su exactitud es controvertida y ninguna de ellas se usa ampliamente,Figura? incipales componentes del peso corporal" 1 agua. as proteins y los minerales presentes en la masa corporal exenta de grasa aleanzan proporciones medias de 0,725, 0,185 y 0,08; la cantidad de glucogene varia entre 0,01 y 0.02; ‘del 60% ai §5% del agua es intracelular, y el resto se encuentra en el espacio extracel. Minerales Peso corporal ‘Masa exenta de grasa MA Grasa 8 LI i * Datos adaptados de la rerencie 3, usados oon la autorzacion de la Asociacién Estadounidense de Nutician Clinica, El nivel de tejidos y sistemas de la composicién corporal esta constituido por los principales tejidos, érganos y sistemas; por lo tanto, el peso corporal equivale al tejido adiposo + los misculos esqueléticos + los huesos + la sangre + elementos residuales (6rganos viscerales, etc.). El tejido adiposo incluye las células adiposas, los vasos sanguineos y elementos estructurales, y es la localizacin Primaria del almacenamiento de lipids. Estd situado principalmente en los compartimientos subcutaneos © internos o viscerales; su distribucidn esté sometida a control genético y hormonal, Existe una relacién estable entre los diversos compartimientos de la composicién del cuerpo. Es decir, hay relaciones cuantitativas estables entre los compartimientos en un mismo nivel y en losdiferentes niveles de la composicién del cuerpo, que permanecen relativamente constantes durante un determinado tiempo (por lo ge- neral meses 0 afios). Esto permite obtener informacién acerca de la composicién del cuerpo en los diversos niveles mediante mediciones antropométricas efectuadas en todo el cuerpo. El envejecimiento y las enfermedades afectan estas relaciones cuantitativas y la antropometria constituye un instrumento para detectar los cambios resultantes. 23 Mediciones, indices e indicadores antropométricos 2.3.1 Mediciones Las mediciones antropométricas basicas que se consideran en este informe son el peso y la talla, pero los principios derivados de esas mediciones se pueden aplicar a otras. En el anexo 2 se presentan los métodos para compilar los datos recomendados. 2.3.2 Indices Los indices antropométricos son combinaciones de mediciones y resultan esenciales para la interpretacin de éstas: es evidente que un valor para el peso corporal por sf solo no tiene significado a menos que esté relacionado con la edad 0 Ia talla de un individuo (4). Asi, por ejemplo, las mediciones del peso y Ia talla se pueden combinar para obtener el indice de masa corporal (pesoltalla*) 0 un indice ponderal (peso/talla’), 0 se puede vincular el peso con la talla mediante el empleo de datos de referencia. En los nifios, los tres indices antropométricos usados més comtinmente son el peso para la talla, la talla para la edad y el peso para la edad; se utilizan otros indices para diferentes grupos fisiolégicos o de edad, como el aumento de peso en el embarazo en el caso de las mujeres gestantes. Es posible expresar los indices antropométricos en términos de puntuaciones z, percentiles 0 porcentajes de la mediana, que se pueden usar para comparar a un nifio o un grupo de nifios con una poblacién de referencia. Se definen estos sistemas de notificacién de los datos de la siguiente manera + Puntuacién z (0 puntuacién de desviacién estindar) (5, 6): Ia desviacién observada del valor correspondiente a un individuo con respecto a la mediana de la poblaci6n de referencia, dividida por la desviacién estandar correspondiente a la poblacién de referencia: Puntuacién z 0 puntuacién de desviacién estindar (valor observado) — (valor de la mediana de referencia ‘desviacién estandar de la poblacién de referenciaUn intervalo fijo en las puntuaciones z implica una diferencia fija en la talla o el peso para los nifios de una determinada edad. Una ventaja importante de este sistema es que, en las aplicaciones en la poblacién, permite calcular el promedio y la desviacién estandar de un grupo de puntuaciones z. * Percentil: rango correspondiente a un individuo en una de- terminada distribucién de referencia, establecido segin qué porcentaje del grupo es igualado o superado por el individuo. De este modo, un nifio de una determinada edad cuyo peso cae en el percentil 10 pesa lo mismo 0 mas que el 10% de la poblacién de referencia de nifios de la misma edad. Los percentiles se usan corrientemente en la elfnica porque su interpretacién es directa. Sin embargo, el mismo intervalo de valores de percentiles corresponde a diferentes cambios en la talla © el peso absolutos, segtin la parte de la distribucion que esté involucrada, y, por consiguiente, es inapropiado para calcular elementos estadisticos resumidos como tos promedios y las desvia- ciones estandares de los percentiles. Ademés, hacia los extremos de la distribucién de referencia hay poco cambio en los valores de los percentiles, cuando en realidad es considerable la modificaciGn del peso 0 la talla. * Porcentaje de la mediana: raz6n entre el valor medido en el individuo, por ejemplo el peso, y el valor de la mediana de los datos de referencia para la misma edad o tall, expresada como un porcentaje. La principal desventaja de este sistema es la falta de una correspondencia exacta con un punto fijo de la distribucion segiin la edad 0 la talla. Por ejemplo, segtin la edad del nitio, el 80% de la ‘mediana del peso para la edad podria estar por encima o por debajo de ~2 puntuaciones 2; en términos de salud, esto darfa como resultado una clasificacién diferente del riesgo. Ademés, los valores limites tipicos para e! porcentaje de la mediana son distintos en los diferentes indices antropométricos; para aproximarse a un valor limite de -2 puntuaciones z, el valor limite usual de la talla baja para la edad es el 90% de la mediana, y los valores limites del peso bajo para la talla y el peso bajo para la edad equivalen al 80% de la mediana (7-9) Si la distribucién de los valores de referencia es una distribucién normal (en forma de campana o gaussiana), los percentiles y las puntuaciones z se relacionan mediante una transformacién matemética. Las comtinmente usadas puntuaciones z de -3, -2 y -1son, respectivamente, los percentiles 0,13, 2,28 y 15,8. Del modo, los percentiles 1, 3 y 10 corresponden, respectivamente, a las puntuaciones z de ~2,33, ~1,88 y -1,29. Se puede ver que el percentil 3y la puntuaci6n z de ~2 estén muy proximos. En el cuadro 1 se sintetizan y comparan las principales caracteristicas de los tres sistemas de notificacién de los datos. En otro estudio se encontrar una exposicién detallada de las limitaciones y los aspectos positivos de esos sistemas (9); el breve examen anterior ticne el propésito de indicar las razones por las que se ha preferido el sistema de las puntuaciones z. El empleo de indices derivados de los datos de referencia es apropiado para muchos propésitos, pero, en ciertos casos, hay mejores formas de ajustar los valores antropométricos para la edad y el sexo, por ejemplo mediante el andlisis multifactorial (5) 0 el andlisis residual (10). No obstante, estos métodos en general son més adecuados para la investigacién y no se cxaminardn en este informe. Es importante sefialar que la precision de todos los indices derivados de datos de referencia especificos para la edad depende del conocimiento exacto de la edad; cuando no se cuenta con esta informacién, el empleo de indices tales como la talla para la edad puede levar a una clasificacién errénea (11). 2.33 Indicadores El término «indicador» se refiere al empleo o aplicacién de los indices. El indicador a menudo se establece a partir de indices; asf, la proporcién de nifios por debajo de un cierto nivel de peso para la edad se usa mucho como indicador del estado de la comunidad, ‘Todos los indices antropométricos examinados en este informe se vinculan con el tamaiio y la composicién del cuerpo. A veces éste es Cuado 1 ‘Comparacién de las caracteristicas de los tres sistemas de notificacién de datos antropométricos Caracierstca Puntuacion 2 Percent Porcentaje de la modiana Concordancia oan i eisvibucin do referencia si si No Escala linoal que permite dar datos estadistices resumidos si No si Citerios unitormes en todos los indicos si si No Uti para detectar cambios on los extremes de las cstribuciones No st 10el tinico tipo de relacién que se puede inferir; los indices deben lamarse entonces indicadores del tamafio o la composicién del cuerpo, mas que indicadores de la nutricién o la salud. Segtin las circunstancias, el mismo indice antropométrico puede ser influido igualmente por la nutrici6n y la salud, o mas por una que por la otra; por consiguiente, puede considerarse un indicador de la nutrici6n, de la salud 0 de ambas. En ciertos casos, se puede usar el indice como un indicador distal o indirecto de la situacién socioeconémica 0 de sus desigualdades: si el indice es genuinamente influido por estos factores, aun cuando de manera indirecta por conducto de Ja nutricin y la salud, puede ser considerado un indicador socioeconémico 0 de Ia equidad. Una proporcién considerable de la variabilidad de un indicador nutricional vélido obedece a las diferencias en la nutricién. Sin em- argo, en cualquier indicador dado esa proporcién puede variar en las distintas poblaciones 0 en una misma poblacién. Por ejemplo, el indice de masa corporal (IMC), la raz6n entre el peso y el cuadrado de la talla, es un buen indicador de la variabilidad de las reservas energéticas en los individuos con un estilo de vida sedentario, pero no en los atletas; asimismo, el peso bajo al nacer refieja la malnutricién materna en las madres que son demasiado delgadas, pero no en las que tienen sobrepeso. No es raro que erréneamente se interprete que un indicador refleja la nutricién o algin otro factor, cuando no es asf. Esto puede llevar a la orientacién inadecuada de los programas de intervencién. Por ejemplo, el suministro de suplementos energéticos a las madres en una determinada zona, basado tnicamente en la prevalencia del peso bajo al nacer, no tendré éxito si es frecuente en la zona el habito de fumar, Para que el peso bajo al nacer sea util como indicador del estado nutricional en esa poblacién, debe estar «condicionado» al estado nutricional de las madres: es decir, hay que tener en cuenta otros factores al evaluar el estado nutricional de las poblaciones a partir de indicadores que se consideran nutricionales. De este modo, la prevalencia en la poblacién del factor nutricional 0 de salud de interés condiciona Ja interpretacion de un indicador antropométrico. La eleccién y el condicionamiento de los indicadores dependeran en Ultima instancia de las decisiones que se tomaran sobre la base de la informacién obtenida. En este informe siempre se intenta relacionar los indicadores con las medidas que se tomarn en beneficio de los individuos o las poblaciones.24 Seleccién de los indicadores antropométricos ” Se pueden clasificar los indicadores antropométricos conforme a los propésitos de su empleo, que incluyen los siguientes objetivos (el orden de la enumeracién esté determinado por diversas consideraciones metodolégicas que se examinan mas adelante): © Identificacion de individuos 0 poblaciones expuestos al riesgo. En general, para esto se requieren datos basados en indicadores de deficiencias en el rendimiento, la salud o la supervivencia. Segtin el objetivo especifico, los indicadores antropométricos deben: — reflejar el riesgo pasado 0 actual, © ~ pronosticar el riesgo futuro. Un indicador puede reflejar el riesgo actual y el futuro; por ejemplo, un indicador de la malnutricién actual también puede ser una variable predictiva de un mayor riesgo de mortalidad en el futuro, No obstante, un indicador que refleje problemas pasados tal ver no tenga valor como elemento predictivo del riesgo futuro; por ejemplo, la detenciGn del crecimiento en la primera infancia como resultado de la malnutricién puede persistir durante toda la vida (2), pero, con la edad, probablemente se vuelva menos fiable como variable predictiva del riesgo futuro. Los indicadores de este tipo se podrfan usar al aplicar el eriterio de riesgo en la identificaci6n de los problemas de salud y las posibles intervenciones (12), aunque, como se examina mds adelante, el ctiterio de riesgo puede tener poco valor para pronosticar el beneficio que proporcionarén las intervenciones. Sin embargo, un indicador del riesgo podria usarse apropiadamente para establecer primas més altas en los seguros de vida para los individuos obesos, ‘a causa del mayor riesgo de defuncién. © Seleccion de individuos 0 poblaciones para una intervencién. En esta aplicacién, los indicadores deben: — pronosticar el beneficio que se obtendré con la intervencién, No se tiene muy en cuenta la distincién entre indicadores del riesgo ¢ indicadores del beneficio, a pesar de que es fundamental para planificar y orientar las intervenciones, Algunos indicadores del riesgo actual o futuro también pueden predecir el beneficio, pero no siempre es asf, La talla materna baja, por ejemplo, pronostica el peso bajo al nacer, pero, en contraste con el peso materno bajo en Ja misma poblaci6n, no predice que la mejora de la alimentaci las embarazadas produciré algin beneficio. Por la misma razén, las variables predictivas del beneficio tal vez no sean adecuadas para pronosticar el riesgo.La antropometria proporciona indicadores importantes del desa- srollo socioecondmico general entre los integrantes mas pobres de una poblacién, La detencién del crecimiento en los nifios y los adultos refleja condi¢iones socioeconémicas que no favorecen la buena salud y una nutricién adecuada: por consiguiente, se puede usar con eficacia la detenci6n del crecimiento en los nifios pequefios para orientar los programas de desarrollo. Evaluacién de los efectos de cambiar las influencias nutricionales, de la salud 0 socioeconémicas, incluyendo las intervenciones. Para este propésito, los indicadores deben: — reflejar la respuesta a las intervenciones anteriores y actuales. La modificacién del peso para Ia talla es un buen ejemplo de un indicador de la respuesta en un nifio que sufre consuncién, cuya malnutrici6n es tratada, A nivel de la poblacién, una disminucion de la prevalencia de la detencién del crecimiento es un indicador de que el desarrollo social esta beneficiando a los pobres y también a Jas personas de situacién relativamente préspera. Asimismo, una disminucién de la prevalencia del peso bajo al nacer indicarfa el éxito de la lucha contra el paludismo en las embarazadas (/3) Al describir un indicador de la respuesta, hay que tener en cuenta el posible intervalo entre el comienzo de una intervencién y el momento en que s¢ manifiesta una respuesta. A nivel individual, un lactante que sufre consuncién responderé a una mejor nutricién primero aumentando de peso y nego mediante un crecimiento lineal compensatorio, No obstante, a nivel de la poblacién pueden pasar decenios antes de que se observen mejorias en la talla de los adultos (14), Exclusion de algunos individuos de los tratamientos de alto riesgo, de empleos o de ciertos beneficios. Las decisiones concernientes a la inclusién de un individuo en un tratamiento de alto riesgo, el empleo en un determinado medio (por ejemplo, una ocupacién que requiera una considerable fuerza fisica) o la concesién de ciertos beneficios (por ejemplo, primas bajas del seguro de vida), 0 su exclusién de ellos, dependen de indicadores que: — pronostiquen la ausencia de riesgo. Se supuso que los indicadores antropométricos de la ausencia de riesgo eran los mismos que predicen el riesgo, pero investigaciones recientes han revelado que no siempre es asi (/5). En los estudios mencionados, los indicadores del crecimiento deficiente fueron menos eficaces que otros indicadores para pronosticar el cte- cimiento adecuado, 1325 4 © Concordancia con las normas. Para evaluar la concordancia con las normas se requieren indicadores que: — reflejen la «normalidady. Algunas actividades parecen no tener més objetivo que estimular a los individuos a ajustarse a ciertos patrones 0 normas. Por ejemplo, la obesidad moderada en los ancianos no se asbcia con mala salud © un mayor riesgo de mortalidad y, por consiguiente, el control del peso en este grupo de edad se basa tinicamente en distribuciones normativas, * Propésitos de la investigacién que no implican decisiones que afecten la nutricion, la salud 0 el bienestar. Los requisitos de estos objetivos en cuanto a indicadores, ya sea en relaci6n con individuos © poblaciones enteras, exceden el ambito de este informe. La necesidad de establecer modelos biol6gicos, del comportamiento y epidemiolégicos apropiados en los andlisis implica a menudo que algunos indicadores més sencillos, incluidos algunos examinados en este informe, pueden ser inadecuados para los propésitos de la investigacién ‘al vez, existan diferencias en la interpretacién de los indicadores antropométricos en funcién de su aplicacién a individuos o a poblaciones. Por ejemplo, si bien un indicador reflector, como la presencia de marasmo, significa que existe actualmente malnutricién en un determinado nifio, un aumento repentino del marasmo en una poblacién puede ser predictive de hambruna futura. La idoneidad de los indicadores depende entonces de los objetivos especificos de su empleo y las investigaciones apenas comienzan a abordar esta especificidad y sus repercusiones. Por ejemplo, poco se sabe sobre cémo el empleo de distintos valores limites para los indices antro- pométricos responde a objetivos diferentes. En consecuencia, este informe debe ser en gran medida provisional en sus recomen- daciones concernientes al acoplamiento de los indicadores y las aplicaciones, y debe considerarse una base para futuras mejoras en la investigacién. Sensibilidad y especificidad de los indicadores Un buen indicador es el que refleja mejor el problema en cuestién 0 predice un determinado resultado, El examen de la metodologia para seleccionar los indicadores y valores limites apropiados se centra en los riesgos para la salud, ya que se ha trabajado poco en la seleccién de indicadores para otros objetivos. En los ejemplos siguientes se usa el riesgo de mortalidad.Se han empleado dos métodos para identificar las variables antropomeétricas que muestran una asociacién con la mortalidad. En el primero se recurre a procedimientos estadisticos clisicos que describen las relaciones entre los indices antropométricos y la muerte (por ejemplo, los cuadrados minimos ordinarios y la regresién logistica (5)). Fl segundo, que se examina a continuacién, se basa sencillamente en la exactitud con que el indicador separa a los individuos que morirén de aquellos que sobrevivirin, y es intuitivamente mas evidente para los profesionales en salud publica que se ocupan de la detecci6n. Sin embargo, ambos métodos estén relacionados (16). Una prueba de deteccién sirve para identificar a los individuos expuestos al riesgo sobre la base de un indicador y un valor limite especifico. Entre los individuos que moriran, la proporcin que son identificados como casos mediante la prueba representa una medida de la sensibilidad de la prueba de deteccién. La sensibilidad puede mejorarse cambiando el valor limite para identificar a mas personas expuestas al riesgo. Se ilustra esto en la figura 3, que muestra el ntimero de nifios con distintos valores de la talla para la edad que fallecieron, es decir, la distribucién de las frecuencias de la sensibilidad. Cuando se eleva el valor limite del 65% de la mediana al 100% de la mediana, la sensibilidad aumenta de 0 al 100% porque Figura Distribucién porcentual de la frecuencia de do 2 atios” talla para la edad segn una supervivencia 40 Bene Sobreviviente £ s = | (eensiviidadyy = (especticidad) 820 8 ea Ziol We ‘65 75 85 6 105 Talla para la edad (ode la meciana) * Datos adaptados de la referencia 17, usados con ia autorizacion de la Asaciaoién Estadounidense de Nuticion Cirica 16mejora la determinacién de los nifios expuestos al riesgo. En la figu- ra 4 se muestra en forma acumulativa esta distribucion de la sensibilidad. Como la sensibilidad de una prueba se modifica segiin el valor limite, no se puede usar la sensibilidad sola para comparar indicadores. ‘También es esencial considerar sila prueba de deteccién excluye con exactitud a aquellos que no morirdn. Esta es la especificidad de la prueba. Su distribuci6n de frecuencias se muestra también en Ia figu- ra 3. Cuando se reduce el valor limite del 105% de la mediana al 67% de la mediana, aumenta la proporcién de individuos excluidos por la prueba, como muestra la figura 4, En Ia figura 3 se observa una considerable superposicién de los valores antropométricos entre las distribuciones de la sensibilidad y la especificidad. Esto era previsible ya que la sensibilidad y la especificidad se relacionan en forma inversa: al aumentar una (cambiando el valor limite) se produce una disminuci6n de la otra, como se observa en la figura 4. gua 4 ‘Trazado percentilice de los valores de la sensibilidad y la especiticidad correspondientes ala tala para la edad calculados a partir de la figura 3 100° 80 ‘SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 5 é 65 75 85 95, 105 ‘Talla para la edad (%e de la norma) wo * Datos adaptados de la referencia 17, usados con la autorizacién dé la Asaciacién Estado. Lnidense de Nuticién Cini 1626 A menudo se supone que los valores de la sensibilidad y la especificidad son constantes en los indicadores y que no son afectados por la prevalencia o la incidencia del trastorno en cuestién. No obs- tante, otros elementos descriptivos de las pruebas de deteccién, como el valor predictivo positivo, son afectados por la prevalencia y esto los hace inapropiados para comparar los indicadores en distintas poblaciones (78). La especificidad y la sensibilidad son afectadas por los procesos biolégicos y del comportamiento que vinculan al indicador con Jos resultados de interés en distintas circunstancias. Por ejemplo, cuando el peso bajo al nacer obedece principalmente a la «prematuridad» — muy vinculada a la tasa de mortalidad neonatal temprana — su sensibilidad como indicador de la mortalidad sera mayor cuando sea causado principalmente por el retraso del crecimiento intrauterino, que se asocia menos con la tasa de mortalidad, En consecuencia, cuando son varios los factores que pueden influir en los resultados, es de esperar que habra variabilidad en las distribuciones de la sensibilidad y la especificidad (79). Se puede esperar una mayor constancia en los indicadores que pronostican o miden la respuesta a una intervencién con un resultado bien establecido. Por esta razén, las modificaciones del peso y del perimetro de la parte media del bbrazo son més sensibles que la talla a las influencias periédicas a corto plazo (20), pero, a largo plazo, la talla en general responde mais que el peso a una mejor ingesta alimentaria (21). Seleccién del mejor indicador Las ventajas relativas de la sensibilidad y la especificidad se pueden representar gréficamente trazando los valores de la probabilidad de la sensibilidad en comparacién con los correspondientes a la especificidad, usando diversos valores limites (véase la fig. 5) con el fin de obtener una curva de «caracteristicas funcionales (0 relativas)» (CF) que permita comparar los indicadores en toda su amplitud. ‘Con una determinada especificidad, la talla para la edad tiene mayor sensibilidad que el peso para la talla (fig. 5) en la identificacion de quienes morirén en los dos afios siguientes en la poblacién estudiada. Por consiguiente, con cada grado de sensibilidad y de especificidad la talla para la edad genera menos errores de clasificacién que el peso para la talla, En este contexto. la talla para la edad es entonces el mejor indicador. Si las curvas en la presentaci6n de las CF sometidas a la transformacién z son paralelas, un indicador es obviamente el mejor en todas las amplitudes; no obstante, si las curvas de las CF se cruzan, probablemente un indicador sea mejor en una amplitud de valores mientras que el otro sea mejor en otra amplitud. ”Figura 5 Relaciones entre Ia sensibilidad (*) y la especificidad (%) de la talla para la edad y el peso para la talla al predecir una supervivencia de dos afios* 99 98 95 90} 75 60 Sensibilidad 25 al © Talla para la edad © Peso para la tala ° a 2 5 10 2% 50 75 9% 9% 9899 Espectficidad * Datos tomados de la referencia 17, usados con la autorizacién de la Asociacion Estadounidense de Nutrcion Clinica En otros trabajos se han descrito. métodos estadisticos para seleccionar el mejor indicador (16). Cuando se van a comparar los indicadores con el fin de seleccionar 1 mejor, los resultados pueden ser engafiosos si el valor limite es escogido antes de seleccionar un determinado indicador: no existe un valor limite mejor a priori para los propésitos de la comparacién. En cl cjemplo anterior, la muerte y la supervivencia fueron la base para dividir la poblacién en distribuciones de la sensibilidad y la especificidad, respectivamente, Para identificar el mejor indicador de la respuesta, se debe dividir a la poblacién sobre la base de la aplicacién o no del tratamiento (22); si el propésito es pronosticar el beneficio ¢ identificar las caracteristicas asociadas con la mejor 6respuesta, hay que dividir a la poblacién en los individuos que responden a la intervencién y los que no responden. 27 Empleo de la antropometria en los individuos Anivel de los individuos, se usa la antropometria para identificar a las personas que necesitan una consideracién especial o para evaluar la respuesta de esa persona a alguna intervencién. 2.7.4 Deteccién con una medicién para orientar una intervencién Las pruebas para detectar la malnutricién o la enfermedad tienen valor Unicamente cuando se cuenta con un tratamiento eficaz para el trastorno (23). Este principio a menudo es pasado por alto en el contexto de la detecci6n antropométrica de la malnutricién. Ademis, Ia detecci6n antropométrica tal vez. sea la iinica medida tomada antes de llegar a las decisiones sobre una intervencién, en particular en las situaciones de emergencia. Sin embargo, histéricamente se ha considerado la deteccidn sencillamente como un primer paso (23, 24), es decir, la primera de una serie de pruebas cada vez més especificas que conducirén a una intervenci6n eficaz. Por consiguiente, es evidente que, cuanto menos especificas para la intervencidn prevista sean las pruebas iniciales, mas importantes seran las pruebas de deteccién subsiguientes. La deteceién antropométrica se basa en un indicador para el cual s escoge un valor limite (0 varios) con el fin de clasificar a los individuos para las distintas decisiones. Los interrogantes fundamentales que debe responder la deteccién antropométrica son: * (Bs el indicador el mejor para la decisién que se debera tomar? + {Son los valores limites los mejores para seleccionar a los individuos y asegurar la accién necesari En la seccién 2.6 se abord6 el primer interrogante; la seccién siguiente se refiere a la selecci6n de los valores limites. Seleccién del mejor valor limite A menudo se recomiendan valores limites universales, pero esos valores son apropiados tinicamente cuando se cuenta con recursos adecuados para tratar a todos los individuos seleccionados para la intervencién y cuando ésta no causa efectos secundarios adversos. En ‘esos casos, no tiene importancia que una gran proporcién de quienes reciben la intervencién no se beneficien con ella. El valor limite debe ser establecido con una sensibilidad del 100%, de tal modo que sean tratadas todas las personas expuestas al riesgo que puedan beneficiarse con la intervencién.Por lo comin se establecen los valores limites sobre la base de la experiencia obtenida en poblaciones présperas, que muestra que la proporcién de los individuos identificados mediante una prueba que podrian beneficiarse es suficiente para justificar otras medidas de diagndstico. Generalmente se describen esos valores limites en términos de puntuaciones z, percentiles o el porcentaje de una mediana normativa porque, histéricamente, se usaron datos de referencia de poblaciones sanas para establecer esos valores. No obs- tante, esos datos de referencia s6lo dan informacién acerca de los individuos sanos que no pueden beneficiarse con la intervencién; no proporcionan ningiin indicio de la sensibilidad, necesaria para establecer el valor limite, Aun asf, a pesar de la deficiente base tedrica de que se dispone para usar los datos de referencia en esta forma, estos valores limites han sido ensayados empiricamente en poblaciones prdsperas y ahora son de uso ordinario; no deben ser abandonados hasta que se hayan convalidado otros valores limites basados en principios més s6lidos, En ciertas situaciones, es importante la distribucién de la especificidad entre las personas que no pueden beneficiarse con una intervenci6n: cuando la proporcién de la poblacién que podria beneficiarse es baja y la intervencién causa efectos secundarios adversos. La introduccién de la alimentacién suplementaria para un lactante exclusivamente amamantado, en especial en las zonas donde son frecuentes la contaminacién de los alimentos y las infecciones, probablemente entre en esta categoria ya que los nuevos alimentos pueden originar riesgos innecesarios para la salud del nifio (25, 26). Tal vez cierto déficit de la nutricién sea menos nocivo que la introducci6n de alimentos en potencia contaminados y, en este caso, la especificidad serfa més importante que la sensibilidad al establecer el valor limite. Equilibrio de las necesidades y los recursos en una poblacién Cuando Jos recursos son insuficientes para apoyar la intervencién para fodos los individuos que pudieran necesitarla, se deben escoger valores limites que permitan aumentar al méximo la cantidad de individuos en riesgo que pueden ser tratados. Idealmente, las pruebas para detectar el riesgo de muerte deben servir para incrementar la cobertura de las personas expuestas al riesgo y, al mismo tiempo, aumentar al maximo la proporcién de sujetos seleccionados que realmente corren el riesgo. La cobertura es reflejada directamente por la sensibilidad de la prueba. El término «rendimiento» (23) se us6 anteriormente para la proporcién de las personas en riesgo entre el total de los individuos seleccionados, pero ha sido sustituido por el «valor predictivo positivor (24, 27).La sensibilidad y el valor predictivo positivo se pueden confundir con facilidad ya que cl numerador de cada razén (la cantidad de individuos expuestos al riesgo € identificados por la prueba de detecci6n) cs la misma. En el cuadro 2 se ilustra esto; los individuos expuestos al riesgo estan representados por B y b y los que no corren el riesgo por Ny n. Si bien los denominadores de ambas proporciones incluyen a los individuos B, difieren en cuanto a los restantes individuos que incluyen. En el caso de la sensibilidad, se incluye a una proporcidn (b) de los individuos en riesgo, que deberian haber sido seleccionados con la prueba y no lo fueron; son resultados negativos falsos, es decir, se diagnostic erréneamente que esos individuos no corrian el riesgo. En el caso del valor predictivo positivo, se incluye en el denominador a una proporcién (n) de los individuos que no corren el riesgo. Son resultados positivos falsos, es decir, mediante la prueba se diagnosticd en forma equivocada que esos individuos estaban expuestos al riesgo Como se sefial6 antes, cuando los recursos son limitados el principio més importante al efectuar la deteccién en relacién con una intervencién es seleccionar para el tratamiento a la mayor cantidad posible de los individuos mas necesitados del tratamiento (17). En consecuencia, la deteccién debe identificar a los individuos con ta mayor necesidad y también tener el valor predictivo positivo mas alto. Una deteccisn de este tipo también captaré a la minima proporcin de individuos que no necesitan la intervencién. Conforme al criterio actual en la antropomettia, el valor predictivo positive més alto se Jogra mejor desplazando el valor limite los més lejos posible del valor de la mediana de referencia. Usando el riesgo de mainutricién como ejemplo, el valor limite correspondiente a la talla para la edad se Cuadro 2 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos posit yy negativo y prevalencia Verdad Se benoficiarda | No se bene suma ugnéstico Se be a | asa basado en la << deteceién Nose beneflciaran b +N Suma B+D Bib+ Sensibilidad = (5 + 8) Positive vordadoro = B jldad = N(n+ N) Negative vordadaro = NV (G+ OMB+ b+ Negativa taleo = b Valor predictive posithe = 848 + 1) Positive falso = 0 Valor predictive negativo = M(b + N) a22 puede establecer tan bajo que todos los individuos escogidos estén malnutridos. Sin embargo, hay muchos otros individuos en la poblacién que estén malnutridos y que serfan identificados con un valor limite mas alto, Desafortunadamente, el valor limite més alto también selecciona a individuos que son pequefios pero no estén malnutridos y, por lo tanto, tiene un valor predictivo positive mas bajo. Existe entonces una compensacién reciproca entre el valor predictivo positivo y la sensibilidad. En muchas circunstancias, cuando la selecci6n para detectar la malnutricién se basa en indices bajos de la talla y el peso, cada incremento que hace avanzar el valor limite hacia la’ mediana de referencia produce un mejor valor predictivo positive en comparacién con el valor limite anterior, y también selecciona a los individuos con un grado de desnutricién que sigue al de los sujetos detectados con el valor limite anterior. Por ello, el valor limite que selecciona exactamente a la cantidad de persona que pueden ser tratadas con la intervenci6n, selecciona a los ma malnutridos, con el mejor valor predictivo positivo, y es por lo tanto el més apropiado cuando los recursos son limitados. A falta de un ejemplo apropiado en la antropometrfa, se eligié un estudio clinico para ilustrar este punto. El objetivo era determinar con qué exactitud los signos y sintomas tempranos en los nitios Pequefios con diarrea pronosticaban el riesgo de una posterior deshidratacién que pondria en peligro la vida (28). Se comparé la sensibilidad de cada indicador (por ejemplo, los vémitos, la fiebr la sed, seis 0 més deposiciones/dfa) con la proporcién del total de nifios de la poblaci6n estudiada que serian seleccionados para un seguimiento riguroso y la intervencién intensiva. Si se contaba con recursos para la intervenci6n intensiva en el 25% de los nifios con diarrea, se seleccionaria el indicador que diera la sensibilidad mas alta para esa proporcién. Por supuesto, los valores predictivos positives cambiardn para todos esos valores limites a medida que se modifica la Prevalencia de la diarrea que amenaza la vida, pero no se modificaré el orden de sensibilidad de los indicadores. Etecto de la prevalencia sobre el valor predictivo positivo e implicaciones para el establecimiento de valores limites En contraste con la sensibilidad y la especificidad, el valor predictive positivo (VPP) siempre depende de la prevalencia del trastorno en cuestién. Cuanto més alta sea la prevalencia, mas alto sera el VPP para un determinado valor limite. El VPP es determinado por la sensibilidad y la especificidad de la prueba y por la prevalencia del trastorno en cuestidn en la poblaciénsometida a la prueba, Como muestra el cuadro 2, cuanto més especifica es una prueba mejor es el VPP (y, por lo tanto, mayor la confianza en que el resultado positive en la prueba indica que el individu en cuestién sufre el trastorno en cuestién). La formula matematica que relaciona el VPP con la sensibilidad (SE), la cespecificidad (ES) y la prevalencia (P) se basa en el teorema de Bayes de la probabilidad condicional (29). ‘SE)(P) veP=7— (seyP)+(1-Es)(1-P) Esta f6rmula muestra que una prueba de deteccién funciona bien, con tuna especificidad moderadamente alta (90%), cuando la prevalencia del trastorno en la poblaciGn sometida a la prueba es relativamente alta, Sin embargo, con prevalencias més bajas, el VPP desciende a casi cero con Ia misma especificidad y la prueba es virtualmente inttil para los propésitos de deteccién. En sintesis, la interpretacion de un resultado positivo de la prueba varia de un entorno a otro segtin la prevalencia estimada de la enfermedad o el trastorno de interés. En una poblacién en la cual la malnutricién en los nifios supera considerablemente e1 50%, un nifio con consuncién casi seguramente esté malnutrido y es superflua otra prueba de diagndstico. No obstante, se puede requerir més informaci6n practica antes de poder aplicar una intervencién espectfica. Por ejemplo, si el problema subyacente es la ignorancia materna més que la no fiabilidad del suministro de alimentos, diferird la naturaleza de la intervencién. La deteccién para el diagnéstico del riesgo y la deteccién etiolégica tienen entonces objetivos diferentes (aunque relacionados), pero el factor primario determinante de la idoneidad en ambos casos es el valor predictivo positivo. El requisito basico para usar el mismo percentil o puntuaci6n z como valor limite es que tenga el mismo significado en distintos individuos. Esto puede ser cierto slo cuando el valor predietivo positivo de la prueba es constante, Io cual es raro. Por consiguiente, hay que concluir que los valores limites universales son menos utiles que os basados en el principio de seleccionar para la intervencién a tantas personas como permitan tratar los recursos disponibles. En consecuencia, cuando los recursos son insuficientes para tratar a todos os que lo necesitan, que es la situacion habitual en las sociedades tanto prdsperas como pobres en todo el mundo, no hay un valor limite universalmente ideal.Todavia no se han establecido metodologfas sencillas para escoger valores Ifmites que tomen en cuenta la disponibilidad local de recursos y la cantidad de personas que necesitan la intervenci6n. Una metodologia de ese tipo también debe proporcionar orientacin acerca de la informacién adicional que se pueda requerir, cuya naturaleza variard segdn la prevalencia, el riesgo 0 los beneficios buscados. Comparacién de los valores limites para identiticar el riesgo con los usados para predecir el beneficio Son pocas las investigaciones que han examinado las relaciones entre los valores limites mas eficientes empleados para detectar el riesgo y los utilizados para predecir el beneficio, pero es probable que haya muchas circunstancias en las que los dos tipos de valores limites estén totalmente desvinculados. En la figura 6, por ejemplo, se comparan las tasas de mortalidad neonatal con diferentes pesos al nacer entre os pobres y en una poblacién mas prospera del mismo pais. Si el riesgo fuera el Unico criterio orientador, la intervencién mas sensible estaria dirigida a los lactantes con un peso inferior a, 2,5kg, por ejemplo, ya sea de familias présperas o pobres. Sin embargo, suponiendo que la intervencién més eficiente reduzca las tasas de Figura 6 Mortalidad especifica segun el peso a Préspera del mismo pais acer en una poblacién pobre y en otra més ral ; col, 50 40 a0] 20 T “Mas préspera | oc iY 22 26 3 a4 3.8 Peso al nacer (kg) Mortalidad neonatal por 1000 nacimientosmortalidad entre los pobres a los porcentajes observados en la poblacién més prdspera, la consideracién del beneficio potencial orientaré la intervenci6n hacia aquellos que superan este peso limite (30). Por consiguiente, la eleccién y el empleo de un valor limite con el fin de seleccionar a los individuos para una consideracién especial pueden diferir radicalmente, segtin que la scleccién se base en la prediccin de la muerte (el indicador de riesgo) o la prediccion del beneficio aportado por los servicios mejorados (el indicador del beneficio previsto). Esto indica nuevamente que el método tradicional de seleccionar sobre la base del riesgo (12) y luego continuar con detecciones més. especificas (23) puede generar decisiones conflictivas. La vigilancia de! crecimiento y la deteccién: cambios del tamano con el paso del tiempo ‘A menudo se efecttia una vigilancia continua para la deteccién temprana de problemas de nutrici6n y salud, en particular durante los periodos en que es elevado el riesgo de malnutricién, morbilidad y mortalidad, como la primera infancia o la senectud. Las medidas de un progreso satisfactorio son el crecimiento saludable en los nifios y el mantenimiento sano de la masa corporal en los ancianos. En teoria, ambos deberian verificarse con més facilidad mediante mediciones repetidas en lugar de comparar el tamafio alcanzado con los datos de referencia. Este método se ha aplicado en todas partes en los nifios en el contexto mas amplio de la vigilancia del crecimiento. El procedimiento ha- bitual es asegurarse de que el nifio esté creciendo conforme a un percentil fijo de los datos de referencia. En la actualidad, estos datos de referencia son transversales, lo cual plantea ciertos problemas, en particular en la primera infancia y la adolescencia (31); es preciso efectuar otras investigaciones para obtener datos de referencia Jongitudinales apropiados Establecer esos datos acerca de los incrementos del crecimiento es una tarea formidable, porque la distribucién de los incrementos alrededor del aumento medio de los datos de referencia dependera de Ios intervalos exactos entre las mediciones. En la préctica, son pocos los nifios medidos con intervalos fijos. En el futuro, tal vez.sea posible comparar los datos del crecimiento individual con cifras de programas computadorizados poco costosos, basados en algoritmos derivados de los datos de referencia 25Las investigaciones que se han centrado en las relaciones del fallo del crecimiento con las respuestas a intervenciones son aun menos que las referentes al tamafio pequeiio alcanzado, de tal modo que se pueden deducir pocas conclusiones cuantitativas acerca de las distribuciones de la sensibilidad y los valores predictivos positivos, esenciales para las decisiones sobre la intervenci6n. Las caracteristicas funcionales pueden ser mucho mejores para los datos sobre los incrementos que para los datos del tamafo alcanzado: los incrementos refiejan las circunstancias remediables actuales mejor que el tamafio aleanzado y pueden sufrir menos variabilidad genética. Por supuesto, todas estas hipstesis requieren una verificacién empirica. Al establecer y mantener un sistema de vigilancia del crecimiento, varias otras consideraciones pueden ser tan importantes como el diagnéstico del fallo del crecimiento. Fsas consideraciones incluyen una mayor atencién a la salud de los nifios y mejoras en el acceso a otros servicios, en las redes sociales y en la deteccién temprana de enfermedades no vinculadas con el crecimiento. 2.72 Evaluacién de la respuesta a una intervencion En la practica clinica, se puede evaluar el cambio mediante dos o més mediciones seriadas en el individuo. En contraste, la préctica de salud iiblica se relaciona con poblaciones y, por lo tanto, es dificil evaluar en forma fiable el cambio a nivel individual en el transcurso del mpo. ‘También se puede evaluar el cambio verificando si el nifio ha alcanzado cierto umbral. Por ejemplo, un nifio que sufre consunei6n puede ser seleccionado para participar en un programa de ali- mentacién. Cuando el nifto ha alcanzado nuevamente el nivel de un determinado valor limite — tal vez el mismo valor limite usado en los exdmenes de detecci6n de los nifios que necesitan la intervencién puede ser dado de alta del programa. Este método, en el cual se usa la misma prueba en la seleccién para la intervenci6n y al determinar i la respuesta es satisfactoria, por lo general revela una tasa elevada de respuesta manifiesta. Sin embargo, si se selecciona a los individuos para la segunda medicién sobre la base de la primera, medir dos veces al mismo individuo a menudo daré como resultado una mejora falsa. Cuanto més se desvia de la media de la poblacién la primera medicién, més probable es que el individuo avance hacia la media por razones distintas de la intervencién, incluyendo errores de la medicién y la variabilidad de una semana a otra. Es preciso tener muy en cuenta esta regresiGn hacia la media (32). En un estudio en que se consideraron estos otros factores en el contexto de un programa de alimentaci6n, fales factores explicaron la mayor parte de la respuesta,aun cuando la prevalencia de la malnutricién fue moderadamente alta (33). A pesar de que esto no menoscaba la utilidad del método como base para dar de alta a nifios en un programa de alimentacién, debe tenerse en cuenta al juzgar la eficacia del programa. ‘También se puede usar la antropometria para decidir la interrupcion de una intervencién en los individuos que no responden, En esos casos, el examen médico tal ver revele otras causas tratables del crecimiento deficiente. 28 Empleo de la antropometria en las poblaciones 2.8.1 Usos relacionados con decisiones Tanto en las poblaciones, como en los individuos, las principales decisiones para las cuales se usan los datos antropométricos se vinculan con los tipos de intervencién que se prevén. Entre las aplicaciones tipicas figuran las decisiones sobre la necesidad 0 0 de programas de intervencién, a quiénes deben estar dirigidos los programas y cudl sera su naturaleza. Estas aplicaciones son similares a las relacionadas con la deteccién de individuos; no obstante, rara vex estan tan bien establecidas las decisiones apropiadas cuando se trata de poblaciones. La gestién de los programas y los sistemas de pronta alarma ¢ intervenci6n para prevenir las hambrunas y las crisis de alimentos (34, 35), para los cuales desde hace mucho tiempo se han usado métodos de poblaciones, son probablemente excepciones a esta regla general. Cuando se plancan Jas intervenciones en Ia poblacién, es impor- tante distinguir entre el riesgo relativo y el riesgo atribuible (o. mas especificamente. el riesgo atribuible poblacional o fraccién etiolégica), El riesgo de muerte en un nifio con una deficiencia antropométrica intensa puede ser varias veces superior al que corre un nifio sin ninguna deficiencia, mientras que los nifios con deficiencias moderadas estén expuestos a grados intermedios de riesgo. Estas comparaciones se refieren los riesgos relativos. Sin embargo, en una poblacién el nimero de nifios con deficiencias moderadas tenderé a ser mucho mayor que el de nifios intensamente alectados. Por consiguiente, si bien las deficiencias graves se asocian con un mayor riesgo relativo, las moderadas pueden originar la mayorfa de las defunciones, que es cl concepto del riesgo atribuible (24, 36). En la poblacién, la consecuencia es que cl efecto general de una intervenci6n serd limitado si se aplica la intervencién tinicamente a los individuos afectados més severamente. Otro concepto importante en Ia aplicacién de intervenciones a la poblacién es que el desplazamiento de la curva antropométrica total ar(distribucién de las puntuaciones z para el indicador antropométrico; véase la fig. 7) a menudo se produce en zonas donde existen problemas nutricionales, Por ejemplo, los datos provenientes de muchos pafses diferentes muestran una homogeneidad muy grande en la desviacién esténdar del peso para la talla entre los nifios pequefios, expresada como puntuaciones z de los datos de referencia internacional. Aun en condiciones de hambruna extrema, cuando la puntuacién z media esta dos o tres unidades por debajo de la referencia, el valor de la desviaci6n esténdar de las puntuaciones z se acerca mucho a la unidad (38). Esto muestra que toda la distribuci6n Figura 7 Distribucion de las puntuaciones 2 correspondientes a la tala para la edad y el peso para la edad de nifios chinos, en comparacién con los datos de referencia internacional del NCHS/OMS* Talla para la edad Porcentaje de nifios Peso para la edad 25,00 — a = OMS) SS No chino 20,00 | > Nina china Poreentaje de nifos 8 8 mL “80 60 -40 20 00 20 40 60 Puntuacion 2 * Fuente: rferencia 27.se ha desplazado, como se ve en la figura 7, de tal modo que estén afectados todos los individuos, no sélo aquellos que se encuentran por debajo de un determinado valor limite. Por consiguiente, tal vez haya que orientar las intervenciones a toda la poblacién y no s6lo a aquellos individuos que estén por debajo de un determinado valor limite. El empleo apropiado de la antropometria en las poblaciones también. requiere tener en cuenta estrategias de muestreo, incluida la eleccién de las amplitudes de la edad, los periodos, las zonas geogréficas y los grupos socioecondmicos. En este informe no se considerarén aspectos ‘écnicos tales como la relacién del tamafio de la muestra con la potencia estadistica, los disetos propios de los estudios y I intervalos de confianza, que han sido abordados en otros trabajos (6, 40, 41). Los cuadros sinépticos de los usos apropiados de la antropometria presentados en Las secciones siguientes para los grupos de distintas edades y de diversos estados fisicos, proporcionan una orientacién inicial sobre ciertas variables que se considerarén para los propésitos de muestreo; no obstante, se debe buscar asesoramiento ienico acerca del muestreo antes de poner en marcha las encuestas, con el fin de asegurar que se podré responder a los interrogantes més importantes. Las consideraciones relativas al tamafio de la muestra obligan a menudo a agrupar a nifios de distintas edades, pero este proc dimiento se justifica tnicamente cuando las desviaciones observadas con respecto a los datos de referencia tienen el mismo significado en relacién con una intervencidn en distintas edades. Por ejemplo, los efectos acumulativos de la detencién del crecimiento tal vez hayan cesado para la edad de tres afios, de tal modo que los valores de la prevalencia pueden ser dificiles de interpretar cuando es grande la amplitud de la edad. La evaluacién de la detencién del crecimiento en nifios de mas edad, en los cuales existe una deficiencia fija, producira entonces informacién més facil de interpretar acerca de la necesidad, de una intervenci6n a largo plazo. Como la intervenci6n se orientara hacia los nifios pequefios, en los cuales se esté produciendo la detencién del crecimiento, en Tugar de hacia aquellos nifios que ya han sufrido esa detencién, este criterio parece paraddjico. Sin em- argo, los niffos de mas edad proporcionan la seaal «centinela» acerca de la poblacién que se beneficiard, aun cuando ellos mismos no se beneficien con la intervencién. Al concentrar la vigilancia en esos nifios «centinelas», se puede reunir informacién mas temprano y a menos costo, y esa informaciGn ser mas comprensible y procedente para las decisiones concernientes a medidas con efectos a més largo plazo.Las consideraciones referentes al muestreo deben incluir un calendario apropiado de las encuestas; esto es particularmente importante en contextos tales como la reduccién de las crisis alimentarias estacionales. El calendario es también un aspecto critico de todo proceso de toma de decisiones basado en la antropometria; la capacidad de cumplir con los plazos establecidos para la reunién, la compilacién, el andlisis y la presentacién de los datos puede ser tan importante como cualquier otra consideracién. Es esencial saber disefiar encuestas oportunas si se desea que los datos reunidos se transformen en informacién pertinente y util para politicas y acciones publicas eficaces 2.82 Orlentaci6n de las intervenciones Se puede usar un instrumento de deteccién para estimar la prevalencia contando el ntimero de individuos de una poblacién que se encuentran por debajo de un valor limite determinado. También se pueden emplear los indicadores antropométricos para caracterizar el estado de una poblacién: la puntuacién z media, por ejemplo, proporcionaré una estimacién de un estado antropométrico de- ficiente més precisa que la obtenida con la prevalencia observada (38), con lo cual se reduce el tamaito de la muestra necesaria para una encuesta sobre la nutricién, En la antropometria, las diferencias en las medias tienen més potencia estadistica que las diferencias en la prevalencia al distinguir los grupos beneficiarios (38). En la secci6n 5 se examinan con més detalle ejemplos de este método. A veces es més adecuado efectuar una comparacién de la distribucién en la poblacién total (como se muestra en la figura 7), en lugar de considerar sélo las puntuaciones z medias o la prevalencia por debajo de un determinado valor limite. En un informe reciente sobre un grupo de refugiados (42), por ejemplo, la tasa de mortalidad entre los més intensamente malnutridos era tan alta que estaba truncado el extremo inferior de la distribucién, de modo que la media casi no resultaba afectada. En la seccién 2.8.5 se incluye un examen completo de la determinacién apropiada de la prevalencia. En principio, la eleccién de las poblaciones beneficiarias, como la de los individuos, se puede basar no s6lo en una medicién efectuada una sola vez, como se analizé antes, sino también en mediciones repetidas. 2.8. Evaluacién de la respuesta a una intervencién La evaluacién de la respuesta a las intervenciones requiere por lo menos dos mediciones, Cuando es probable que la intervencién 30afecte las caracteristicas antropométricas del individuo, por lo general medir dos veces al mismo individuo es més eficiente que medir a distintos individuos en dos ocasiones, a causa del tamafio més pequefio de la muestra. En otras circunstancias, no tiene sentido la medicién repetida del mismo individu, en especial cuando el objetivo de la intervencién es la prevencién de un determinado trastorno. En esos casos, se mide a distintos individuos de la misma edad para evaluar la reducci6n de la prevalencia, Es entonces esencial tener en cuenta todo factor que pueda distorsionar la comparabilidad en el transcurso del tiempo, como la migracién selectiva, El problema de a regresiOn a la media ya ha sido examinado en el contexto de las mediciones repetidas en el individuo. No se suele tener en cuenta que el mismo fenémeno se producird en las poblaciones seleccionadas por sus valores iniciales bajos, aun cuando no se efecttie la segunda medici6n en los mismos individuos en que se realiz6 la primera, Las mismas desviaciones de las puntuaciones z con respecto a los datos de referencia no tienen necesariamente los mismos significados en edades diferentes. Por consiguiente, es imposible interpretar adecuadamente el cambio si no se considera el efecto de Ia edad Cuando se vigila la respuesta a intervenciones especificas en una poblacién, es preciso tener en cuenta el tiempo que transcurriré antes de que el indicador escogido evidencie algiin cambio. Por ejemplo, se requieren meses 0 afios para evaluar el efecto sobre el peso al hacer que tiene una mejor nutricién durante el embarazo, pero transcurrirdn decenios antes de que se manifiesten mejoras en el peso al nacer gracias a la prevenci6n de la malnutricién infantil. 2.8.4 Identificacién de los factores determinantes y las consecuencias de Ja mainutricion En general, al relacionar los indicadores antropométricos de la malnutricién con los factores determinantes 0 las consecuencias del trastorno en las poblaciones es necesario distinguir cuidadosamente entre las asociaciones no causales y las causales. La excepeisn es la orientacién de las intervenciones, para la cual pueden ser igualmente titiles las relaciones causales y las no causales. Por ejemplo, la detencién del crecimiento de un hermano mayor es un buen indicador para la orientacion a pesar de que no es una causa directa de malnutricién en el niflo mas pequetio. Cuando se intenta deducir la causalidad a partir de una sola encuesta, se deben tener en cuenta las asociaciones no causales originadas 3en cambios coincidentes en las distintas cohortes agrupadas seguin la fecha de nacimiento. Por ejemplo, en los datos reunidos para la encuesta en un momento especifico, el grado de escolaridad y la talla de los adultos pueden mostrar una relacién inversa con la edad cronolégica. Sucede asi porque los aumentos de la talla y la escolaridad son el resultado de mejoras seculares en el desarrollo socioeconémico, que han afectado a los adultos mas jévenes. Este efecto de la cohorte, problema caracteristico en las encuestas en personas de més edad, se examina con mas detalles en la secci6n 9. Ya se ha sefialado la necesidad de establecer modelos correctos de las relaciones entre los indicadores y los factores determinantes y las consecuencias. 2.8.5 Vigilancia nutricional La antropometria proporciona algunos de los indicadores més importantes usados en la vigilancia de la nutrici6n. La siguiente clasificacién de la vigilancia nutricional (34) se basa en los distintos tipos de mecanismos de encuestas y otros procedimientos necesarios para recopilar, analizar y transferir la informacion que se empleara al tomar decisiones que afectan a la nutricién. Vigilancia para la identificacién de problemas y para la planificacion de poltticas y programas Las estimaciones de la prevalencia a menudo desempejian una funci6n esencial en la asignacién de las prioridades gubernamentales a los problemas de salud. Se puede estimar la prevalencia verdadera a partir de la prevalencia medida teniendo en cuenta la sensibilidad y la especificidad (43); con frecuencia se hace esto en el caso de enfermedades concretas para las cuales se calculan con precisién la sensibilidad y la especificidad de un determinado indicador mediante la comparacién con un «patrén de referencia» clinico 0 patolégico. No obstante, en el caso de los indicadores antropométricos del estado nutricional, el patron de referencia, la nutricién apropiada, no se puede medir directamente; esto representa una dificultad para la vigilancia nutricional. La base légica de otro método de estimar la prevalencia verdadera de la malnutricidn es el supuesto de que existe una distribucin de la especificidad universalmente aplicable. Nos aproximamos mucho a este supuesto en los nifios pequefios (44), en los cuales esa distribucién corresponde al potencial de crecimiento de todas las poblaciones de nifios pequefios en las que no existen factores qui propicien la detencién del crecimiento o la consuncién, actualmente 2representadas por los datos de referencia del NCHS/OMS'. La distribucién observada de los nifios en cualquier poblaci6n est constituida por aquellos que no han sufrido detenci6n del crecimiento © consuncién y, por lo tanto, concuerda con los datos de referencia del NCHS/OMS (distribucién de la especificidad), mas los nifios con detencién del crecimiento o consuncién (distribucién de la sensibilidad). La prevalencia de Ia detencién del crecimiento y la consuncién equivale a la razén entre los nifios incluidos en la distribucidn de la sensibilidad y todos los nifios de la poblacién; la distribuci6n de la sensibilidad se obtiene sustrayendo la poblacién de la especificidad de la poblacién total (45). En la medida en que se puedan definir otros datos de referencia universalmente aplicables para otros estados saludables (por ejemplo, la delgadez saludable), esos datos de referencia se podran usar como distribuciones de la especificidad para contar a los individuos con problemas (por ‘ejemplo, el sobrepeso) en trastornos distintos de la malnutricién infantil. Se han propuesto dos métodos nuevos para estimar la prevalencia usando los datos de referencia como distribucién de la especificidad (46, 47). El mas reciente de ellos (47) tiene en cuenta implicitamente el efecto de la prevalencia en sf sobre los resultados y es més exacto, Este método es también el mas sencillo, no requiere una computadora y tiene una precisién adecuada cuando la puntuacién z media de la poblaci6n malnutrida es baja. Sin embargo, en otros casos podria ser mas preciso un método grafico (45) que empleara los datos de referencia como distribucién de la especiticidad. Se dispone de métodos informatizados que no dependen de un patron externo para definir la especificidad (48). Como tienen en cuenta las pequefias diferencias genéticas entre las poblaciones, deberan ser intrinsecamente més precisos siempre que las distribuciones de la sensibilidad y la especitficidad sean gaussianas. Todos los métodos anteriores suponen que sélo una proporcién de los nifios estin malnutridos. Se pueden usar otros métodos (38), descritos en a seccién 5, cuando se puede suponer que fodos los nifios de la poblacién estén malnutridos. * Los datos de reforoncia sobre ~racimisxta dal NOHSIOMS san datos de referencia para la'alla y el peso do los nifos es:adouridenses, orginalmerte reunidos por el Centro ‘Nacional de Estadisticas Saritavissy recomenzados por la OMS para uso intemacional (vease Medign del cambio de! estate nuriogral, Ginebra, Organizacion Mundial de la Salud, 1963). 33Es un error comparar estimaciones relativamente precisas de la prevalencia de la malnutricién derivadas de la antropometria de nifilos pequefios con las de otras enfermedades estimadas con menos precisin, 0 con estimaciones de la malnutricién basadas en otros indicadores. En esta aplicacién es particularmente engaiiosa la informacién sobre la dieta obtenida usando valores limites (49). En la vigilancia nutricional para la formulacién de politicas y la planificacién de programas, es fundamental identificar aquellas influ- encias causales més importantes que puedan modificarse mediante intervenciones. Es esencial distinguir claramente los anilisis diseftados para identificar intervenciones de los disefiados para orientar las intervenciones. Sistemas de pronta alarma e intervencién La antropometria infantil ha proporcionado indicadores apropiados para orientar la distribucién de los alimentos con el fin de prevenir hambrunas manifiestas, Con el propésito de evitar perturbadores efectos sociales y econémicos del socorro alimentario, los sistemas de pronta alarma ¢ intervencién también deben ser capaces de prevenir las crisis alimentarias. Desafortunadamente, los cambios de la prevalencia de la consuncién suficientemente amplios para dar una sefial de alarma fiable por lo general se presentan demasiado tarde y ‘no permiten una eficaz accién preventiva contra las crisis alimentarias (35); es esencial contar con un perfodo de auticipacién mis prolongado si se desea evitar la necesidad de una distribucion de emergencia de alimentos. Se puede obtener la informacién a tiempo mediante el muestreo preferencial de «centinelas», es decir, grupos e individuos que anuncian el advenimiento de las crisis alimentarias antes de que éstas aiecten al resto de la poblacién. No obstante, esta sefial temprana de alarma tal vez carezca de especificidad porque puede producirse periédicamente, aun cuando no haya una posterior crisis alimentaria en la poblacién. En consecuencia, en preciso que esta primera deteccidn sea seguida por la compilacién de otra informacion mis especifica (34). Los indicadores antropométricos son ttiles en las etapas tardias de la evolucién de las crisis alimentarias (35). Sin embargo, a medida que progresa la hambruna la mortalidad sclectiva de los nifios mas afectados por la consuncin puede hacer que la poblacién en general parezca menos intensamente malnutrida de lo que realmente esta (22) y, por lo tanto, la antropometria debe complementarse con la informacién sobre-la mortalidad29 Vigilancia para la gestién de los programas Los directores de los programas necesitan informacién para orientar una intervencién y para evaluar su éxito: su eficacia en cuanto a incluir a todos los individuos que debe cubrir y su eficiencia en cubrir tinicamente a quienes debe beneficiar. Estos dos Ultimos aspectos tienen consecuencias muy distintas para el muestreo. La eficiencia, 0 rendimiento, se puede determinar estimando el valor predictivo positivo en los mismos participantes del programa; la evaluacién de la cobertura depende de determinar la sensibilidad y, por consiguiente, también requiere informacién sobre los no participantes, lo cual representa una tarea mucho més difi Los directores de los programas también deben asegurarse de que la respuesta de los participantes es Ta prevista. Al definir las respuestas previstas en situaciones en las que se identifica a los participantes mediante la antropometria, es importante tener en cuenta el valor predictivo positivo y la regresién a la media. Los efectos del programa de intervencién en los participantes también preocupan a quienes proporcionan los recursos financieros, que a menudo no se dan cuenta de que esos efectos no se pueden evaluar sobre la base de los datos obtenidos tinicamente entre los participantes. La evaluacién requiere grupos testigo apropiados y también se necesitan conocimientos técnicos para modelar apropiadamente los efectos antropomeétricos. Es esencial comprender ese modelo para el muestreo de los individuos con propésitos de medici6n y para el andlisis de los datos. Caracteristicas de los datos de referencia Se define la referencia como un instrumento para agrupar y analizar datos, que proporciona una base comtin para comparar poblaciones: no se deben hacer deducciones acerca del significado de las diferencias observadas. Una norma, por el contrario, abarca la noci6n de modelo o meta deseable y, por lo tanto, implica un juicio de valor. Se ha expresado preocupacién porque, como los datos de referencia incluyen ciertas caracteristicas o patrones de normalidad, han sido usados amplia e inapropiadamente para hacer dedueciones acerca de la salud y/o la nutriciGn de individuos y poblaciones; es decir, han sido tratados como metas éptimas o normas, y se ha supuesto que toda desviacién de estas «normas» tiene un significado fijo y particular. Gran parte de esto obedece a las numerosas pruebas de que, en las poblaciones, el efecto de las diferencias étnicas sobre el crecimiento de los nifios es pequefio en comparacién con los efectos ambientales. Ast, por ejemplo, no hay raz6n para pensar que la diferencia de 3cm en la mediana de la talla entre jvenes de 18 afios bien nutridos 3826 de los Paises Bajos y el mismo grupo de edad en Francia tenga alguna implicaci6n para la salud, ni que el mejoramiento de la salud y la nutricién de los jévenes franceses se asociaria con una reduccién de la diferencia en cuanto a la talla. En contraste, el Comité de Expertos recomendé un valor limite del indice de masa corporal 230 como norma provisional del sobrepeso de grado 2 (definido en a seccién 7.2.1), aplicable a ¢odos los adultos, porque los datos disponibles sobre los riesgos de mortalidad y morbilidad sirven de apoyo. No obstante, en el caso de muchas oiras caracterfsticas antropométricas los datos no bastan para especificar normas. El Comité de Expertos reconocié que el establecimiento de datos de referencia por la OMS hace casi imposible impedir su empleo como normas para juzgar el estado nutricional de los individuos y las poblaciones. En consecuencia, se recomienda tener siempre cuidado de escoger referencias que se asemejen en la mayor medida posible a verdaderas normas, de tal modo que la misma desviacién con Fespecto a los datos de referencia tenga el mismo significado biol6gico, Por ejemplo, como las tallas medias de los nifios pequeiios de muchas poblaciones présperas difieren poco en los distintos grupos étnicos en comparacién con la variabilidad socioeconémica observada dentro de un determinado grupo étnico (44), debe ser posible establecer una norma que represente el potencial de crecimiento de todos los nifios. Esto puede parecer sorprendente a la Juz de la distribucién mas bien amplia de las tallas y pesos alcanzados, que generalmente se consideran de origen genético, dentro de una poblacién bien nutrida. Sin embargo, en la mayorfa de las poblaciones parece existir muy poca diferencia en el crecimiento medio de la talla © en su distribucidn alrededor de la media que sea atribuible a la genética, Una norma universal de distribucién de la talla entre los niflos pequefios estd entonces justificada, pero debe deducirse de una poblacién que haya realizado cabalmente su potencial de crecimiento. Por esta raz6n, el criterio mas importante al escoger el ctual conjunto de datos de referencia de la OMS sobre la talla y el peso infantiles (4, 6) es que debe provenir de una poblacién bien nutrida (50). La eleccién de una muestra para establecer referencias 0 normas plantea entonces Ia cuestién de cudl es una poblacién sana. Existen por lo menos cuatro definiciones: 1) La poblacién vive en un entorno saludable. Este es el tipo de poblaci6n de la cual se han tomado los actuales datos de referencia infantil del NCHS/OMS (4, 6, 7).2) La poblacién vive en un entorno saludable y no incluye a individuos abiertamente enfermos o tiene muy pocos individuos clinicamente enfermos. Este es el tipo de poblaci6n de la cual se han tomado muchos datos nacionales de referencia pedidtrica. 3) La poblacién vive en un entorno saludable y sélo incluye a individuos cuya actual buena salud se comprobaré por su Iongevidad 0, al menos, su supervivencia durante algunos afios posteriores a las medicines, 4) La poblacién vive en un entorno saludable e incluye tnicamente a individuos que viven de manera saludable conforme a las recomendaciones actuales, por ejemplo, lactantes que son amamantados conforme a las recomendaciones de la OMS. Otra definicién podria ser cierta combinacién de las anteriores, como una poblacién que viva en un entorno saludable y excluya tanto a quienes mueren dentro de cierto tiempo especificado posterior a la medicién (véase el punto 3 anterior) como a quienes tienen algun habito insalubre como fumar (véase el punto 4 anterior), La primera de las definiciones anteriores predomin6 en el pasado para los nifios porque se consideraba que sus ventajas, principalmente la representacién de la poblacién total, superaban las desventajas de la segunda, en particular porque los datos de referencia del NCHS/ OMS eran muy similares al mejor de los anteriores conjuntos de referencia basados en la segunda definicién. Se ha trabajado poco en la comparacion de poblaciones que correspondan a las primeras dos definiciones con otras; sin embargo, la seccién 5 de este informe contiene una comparacién de las definiciones (1) y (4) en el contexto de lactantes que son exclusivamente amamantados desde el nacimiento hasta los 4-6 meses de edad, conforme a las reco. mendaciones de la OMS (51) Un problema relacionado es el de la medida en que se deben usar distintas normas para aproximarse al ideal, es decir, si deben existir distintas normas del peso al nacer segtin la raza, de los datos del crecimiento segin el tamafio de los padres, 0 del indice de masa corporal segun la constitucisn fisica, Posiblemente esto tendré que depender del uso que se daré a los patrones. Por ejemplo, podrian ser tiles criterios diferentes para evaluar el peso medio al nacer seguin el consumo de tabaco de la madre: grados iguales de retraso del crecimiento intrauterino tienen diferentes prondsticos para los hijos de las fumadoras y los de las no fumadoras. No obstante, al evaluar la prevalencia del retraso del crecimiento intrauterino, no tener en cuenta el hébito de fumar de la madre seria un error ya que Eaocultarfa un problema importante, La ventaja tedrica de usar normas diferentes para propésitos especificos puede ser entonces contrarrestada por desventajas tericas igualmente fuertes. Por esta raz6n, cuando se van a usar los datos de referencia para tomar decisiones acerca de las poblaciones, el empleo de métodos estadisticos que tengan en cuenta las diferencias (como las asociadas con altitudes distintas) existentes dentro de la poblacién o en poblaciones distintas es preferible al uso de normas distintas. A nivel de los individuos, se han propuesto normas distintas para tener en cuenta diferencias intrinsecas en el tamafio éptimo previsto asociadas con, por ejemplo, diferencias en cuanto ala altitud, las tallas de los padres 0 las précticas de alimentaci6n (que el nifto sea 0 no exclusivamente amamantado). La utilidad de establecer_ normas diferentes para los examenes de deteccién de los individuos depende ssencialmente de la prevalencia del trastorno que se quiere detectar. A menos que su variabilidad sea baja, la prevalencia tiene un efecto tan grande sobre el valor predictivo positivo que los errores que se originan en Ia falta de normas separadas tienen poca importancia prictica, Sin embargo, en los paises prosperos, donde la prevalencia ss baja y, por lo tanto, muestra poca variabilidad, tal vez se justificarfa el empleo de normas separadas. En esas circunstancias, los valores predictivos positivos de los exdmenes antropométricos son tan bajos que por lo general resultan necesarias otras pruebas de deteccién. Resta investigar si el costo de usar normas multiples es compensado por los ahorros logrados al evitar otras prucbas de detecci6n, pero la computadorizacién del crecimiento dptimo previsto sobre la base de diversas caracteristicas de los individuos probablemente favorecerd el empleo de normas individualizadas en las poblaciones présperas. En las poblaciones mas pobres, donde la utilizacién de normas diferentes no mejora la detecci6n y plantea considerables problemas de gestién, se deberin continuar usando normas tinicas. ‘Cuando los datos de referencia van a usarse como normas, tienen una importancia fundamental os criterios para definir a la poblacién de referencia. Se han establecido como convenientes los eriterios que se examinan brevemente a continuacién (50): © «La muestra debe incluir por lo menos a 200 individuos en cada grupo de edad y por sexo» Este criterio se relaciona en particular con la precisién con que se calculan los percentiles extremos o puntuaciones z. Una muestra de este tamaio proporcionarfa el percentil 5 con una desviacién esténdar de aproximadamente +1,54 percentiles, y es considerada aceptable para aplicaciones basadas en los individuos (como Iadeteccién). En las aplicaciones basadas en la poblacién, el tamafio de la muestra es también suficientemente grande para permitir la diferenciaci6n entre los efectos genéticos y los ambientales sobre el crecimiento (52). «La muestra debe ser transversal ya que las comparaciones que se hardn son de indole transversal» Esto ya no se considera esencial porque los datos longitudinales se pueden presentar en forma transversal con ajustes menores. Por el contrario, no se deben usar curvas de crecimiento derivadas de datos transversales para vigilar datos longitudinales (37). Cuando se efecttian varias mediciones en el mismo individuo, la pendiente de la linea que une puntos sucesivos en la curva de crecimiento es una medida directa de la velocidad de crecimiento. Si la pendiente difiere considerablemente de la de las curvas de los percentiles vecinos, de tal modo que los datos parecen cruzar los percentiles, se considera que esto es una indicacién de crecimiento anormal. No obstante, como los percentiles proceden de datos transversales y son tiles slo para mediciones tnicas, es inapropiada su aplicacién en la interpretacién de datos longitudinales. Esto es particularmente cierto durante la tactancia y la pubertad. Para la interpretacién correcta del cruce de percentiles se requiere un conjunto diferente de percentiles, derivados de datos longi- tudinales (37). Desafortunadamente, las referencias transvers- ales contintian siendo muy usadas en forma errénea para la interpretacién de datos longitudinales. «Los procedimientos de muestreo deben estar definidos y ser reproducibles» «Las mediciones deben efectuarse con cuidado y han de registrarlas observadores adiestrados en téenicas antropométricas, usando equipo adecuadamente verificado, calibrado con intervalos frecuentes» Las referencias deben incluir también datos sobre la fiabilidad y la precisién (como es el caso de los actuales datos de referencia del NCHS/OMS para la infancia) (53). Es preciso documentar la variabilidad de un observador a otro y los errores instrumentales, y es itil, aunque no esencial, tener estimaciones separadas de los componentes de la fiabilidad de un observador y de distintos observadores (54). Cuando los datos que faltan han tenido que ser «imputados» — es decir, generados por medio de un algoritmo estadistico basado en una serie de supuestos — deben ser identificados por separado y sedebe documentar con claridad el método mediante el cual fueron derivados. También es preciso describir todo procedimiento de «limpieza> usado para eliminar datos manifiestamente espurios. * «Las mediciones efectuadas en la muestra deben incluir todas las variables antropométricas que se usardn en la evaluacién del estado nutricional» Las diversas mediciones efectuadas en un solo individuo deben ser comparadas con los datos de referencia derivados de una sola poblacién, Esto evita las incongruencias que pueden surgir al usar varias referencias diferentes para distintas mediciones, como el peso y el perfmetro del brazo. * «Los datos a partir de los cuales se preparan las gréficas y tablas de referencia deben estar a disposicion de cualquiera que desee usarlos y se deben deseribir y documentar adecuadamente los procedimientos usados para alisar curvas y preparar tablas» Se han producido muchos avances recientes en las técnicas para el alisamiento de curvas, que tienen implicaciones para los tamafios de las muestras requeridos y la presentacién exacta de los datos. 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A diferencia de la evaluaci6n nutricional durante otros periodos de la vida, que se ocupa tinicamente del individuo 0 individuos en quienes se efecttian las ediciones, se espera que las mediciones durante el embarazo y la lactacién reflejen el estado nutricional de la mujer e, indirectamente, el crecimiento del feto y, més tarde, la cantidad y la calidad de la leche materna. Como procedimiento clinico ordinario, se efectiian mediciones antropométricas a todas las mujeres embarazadas en el momento del primer contacto con los servicios de salud y varias veces después de ese momento, La informaci6n obtenida usualmente se incorpora en los registros médicos. Resta comprobar el efecto de estas actividades, en términos de los beneficios para la salud de la madre y el feto 0 el recién nacido, realizando ensayos aleatorizados con testigos; recientemente se ha puesto en duda el efecto de esas actividades (2), Las mediciones efectuadas a comienzos del embarazo deben usarse para evaluar el estado nutricional de la mujer y predecir cémo afrontard ésta las exigencias fisiolégicas del embarazo. Desa- fortunadamente, por lo general se descuida este objetivo, a pesar de que hay claras pruebas de que, en los paises en desarrollo, el embarazo_y la lactacién representan un importante desgaste nutricional ‘para la madre (3). Ademds, entre las mujeres. bien nutridas el aumento excesivo de peso durante el embarazo, seguido por sélo un breve periodo de lactacién, se asociara con el sobrepeso en el postparto, que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cr6nicas en una etapa posterior de la vida. La medicion de la talla de una mujer proporciona un indicador aproximado del crecimiento infantil y la estructura 6sea pélvica, yes una buena variable predictiva del riesgo de desproporcién cefalopélvica y parto obstruido, que es una causa importante de mortalidad materna en los paises en desarrollo, “54s Por consiguiente, las mediciones antropométricas efectuadas durante el perfodo reproductivo deben estar diseiiadas para evaluar la capacidad de las mujeres de afrontar la tensién fisioldgica del embarazo, y para identificar a las mujeres que se beneficiarfan més con las intervenciones nutricionales. Tal vez el empleo mas difundido de las mediciones antropométricas durante el embarazo ha consistido en evaluar el riesgo de retraso del crecimiento fetal y en seleccionar a las mujeres 0 poblaciones para intervenciones nutricionales orientadas a mejorar el crecimiento fetal o prolongar la gestacién. Por desgracia, esta aplicacién no ha satisfecho las expectativas (4, 5). El retraso del crecimiento intrauterino (RCTU) de etiologia nutricional puede ser una con- secuencia de la escasez de los nutrientes aportados por una madre malnutrida y de la deficiente transferencia placentaria de nutrientes procedentes de una madre relativamente bien nutrida. Sin embargo, no es probable que se detecte este tltimo problema mediante la antropometria materna. No es clara la asociacién entre el estado nutricional materno y la edad gestacional al nacer (4). Ademés, los dos resultados negativos de principal interés, la malnutricisn fetal o el retraso del crecimiento intrauterino y la prematuridad, son sindromes heterogéneos (6, 7), en los cuales la nutricién materna es s6lo uno de los factores causantes. El mejoramiento del estado nutricional ‘materno tiene un efecto importante sobre el peso al nacer tinicamente en condiciones extremas. Hay importante cuestiones metodolégicas que se deben considerar cuando se evalia el empleo de la antropometria durante el embarazo. Existe una fuerte correlaciGn entre el nacimiento de pretérmino y el aumento inadecuado del peso materno, pero no se puede determinar por separado la contribucién del feto al aumento total del peso materno durante el embarazo. La estimacién de la edad gestacional, cuestién fundamental cuando se piensa efectuar medicione: antropométricas repetidas, requiere instalaciones especiales con las {que generalmente no cuentan los servicios clinicos (8) y un porcentaje elevado de mujeres no estiin seguras de la fecha de su tiltimo perfodo menstrual. No tener adecuadamente en cuenta aspectos de este tipo ha obstaculizado la interpretacién de los resultados de la investigacion sobre la antropometria materna y su aplicacion clinica. En este informe, el empleo y Ia interpretacién a nivel individual y de la poblaci6n de mediciones antropométricas tinicas y seriadas du- rante el ciclo reproductivo se examinan en el contexto de la disponibilidad adecuada o muy limitada de recursos en los servicios de salud. Se espera que este método, combinado con una evaluaciénctitica de las publicaciones sobre el tema, contribuya al empleo més eficaz y prictico de estos importantes instrumentos clinicos y de salud publica. Instaurar programas de deteccién y redes de consulta sobre la base de las mediciones antropométricas durante el embarazo puede ser mas viable que mejorar las condiciones socioeconémicas de la poblacién, pero nunca debe considerarse un sustituto de esa mejora. 3.1.2 Metodologia En varias publicaciones recientes se han examinado en detalle cuestiones metodolégicas relacionadas con la antropometrfa durante el embarazo (9, 16). En términos antropométricos, el embarazo representa una situacién tnica en dos aspectos: el periodo de observacién es relativamente breve y los indices antropométricos se modifican con rapidez. Rara vez se dispone de valores del peso, la talla y el espesor de los pliegues cuténeos de la madre antes del embarazo, si bien se obtendrin valores similares de la talla cualquiera que sea el momento en quese efecttien las mediciones. El peso corporal medido no més de dos meses antes de la concepcién es una aproximacién aceptable del peso antes del embarazo. Sino se dispone de este valor, un indicador aproximado del peso antes del embarazo puede basarse en el recuerdo de la madre 0 en una mediciGn efectuada durante el primer trimestre de embarazo (9). La mayoria de los estudios epi- demiolégicos consideran que el empleo del peso antes del embarazo segiin lo recuerda la madre introduce el sesgo del recuerdo, y que el empleo del peso corporal medido a comienzos del embarazo intro- duce el sesgo del aumento de peso del primer trimestre. Sin embargo, en un estudio de un grupo de adolescentes en los Estados Unidos de América, el peso recordado previo al embarazo se acereé mucho al peso medido (11). Ademés. los pesos recordados obtenidos por el personal de un hospital y luego por los participantes en un proyecto de investigacién concordaron mucho, con un coeficiente de correlacién intraclase de 0,95 (intervalo de confianza del 95%, 0,94 0,96) (Z). El peso antes del embarazo se puede usar como indicador de la necesidad de aumento del peso materno y como elemento predictivo del crecimiento fetal, y puede contribuir al conocimiento del_mecanismo bioldgico de la interaccién entre nutricién y reproduccién. EJ aumento total de peso durante el embarazo, quizds el indicador antropométrico materno usado con mas frecuencia, se determina restando el peso antes del embarazo (0 el peso a comienzos del aembarazo) del peso al final del embarazo (por lo general medido justo antes del parto). Desafortunadamente, es limitado el valor de la antropometria a fines del embarazo para pronosticar el riesgo 0 seleccionar a individuos 0 poblaciones para las intervenciones; las mediciones se efecttian después de que se ha alcanzado la mayor parte del crecimiento fetal y las intervenciones para aumentar el peso al nacer son menos eficaces, Tiene més valor para las decisiones sobre la remisién de pacientes a las instalaciones apropiadas para el parto y la atencién neonatal y, durante la lactacién, para seleccionar a los individuos que se beneficiaran con las intervenciones. Otras consideraciones concernientes a los componentes del indicador del aumento de peso incluyen: * Ia exactitud de los célculos de la edad gestacional * 1a contribucién del feto al aumento total de peso + elempleo del aumento neto de peso después del parto, en contraste con el aumento de peso a fines del embarazo menos el peso del feto * Ia tasa de aumento de peso. La duracién de la gestaci6n se estima mas coménmente a partir de la fecha de la wltima menstruacién normal (FUM) segiin la recuerda la mujer en el momento de la primera visita para recibir atenci6n prena- tal. La exactitud de este método y las posibilidades de la clasificacion errénea de lactantes con retraso del crecimiento y lactantes nacidos antes de término han sido discutidas ampliamente en la literatura (1, 8, 12). No obstante, el efecto de los errores al recordar la FUM 0 al calcular la edad gestacional sobre la tasa de aumento de peso entre dos visitas para recibir atencién prenatal parece ser minimo después del primer trimestre, es decir, desde las 14 semanas hasta el término del embarazo (9). En la prictica clinica en los paises desarrollados y en las investigaciones, las mediciones efectuadas con ultrasonidos a comienzos del embarazo (16-18 semanas) podrian mejorar la exactitud de las estimaciones de la edad gestacional. Se ha usado la concordancia (con un margen de diferencia de hasta dos semanas) entre la edad gestacional estimada mediante mediciones tempranas con ultrasonidos, como el diémetro biparietal o la longitud del femur ola evaluacién fisica del recién nacido, y la edad gestacional estimada segiin la fecha de la tltima menstruacién, para seleccionar las poblaciones que se incluiran en estudios epidemiolégicos de la nutricién materna (8, 13). Cuando no se dispone de ultrasonides o las mujeres no reciben atencién prenatal hasta la segunda mitad del embarazo, la altura sinfisis-fundus (SF) y la fecha recordada de los primeros movimientos fetales pueden complementar la FUM como instrumento para estimar la edad gestacional.La coniribucién del feto y la placenta al aumento total del peso materno es casi del 40% y representa aproximadamente el 9% del aumento de peso antes de las 10 semanas, el 23% desde las 10 las 20 semanas, el 41% desde las 20 a las 30 semanas y el 54% desde las 30 a las 40 semanas (14). Existe una asociacion positiva entre el aumento total de peso y el crecimiento del feto (0 la duracién de la gestacion); sin embargo, como el aumento total de peso refleja tanto el peso del feto como el aumento de tejido materno, el peso del feto se incluye en ambas partes de la ecuacién. Con el fin de efiminar la contribucién del feto al aumento total de eso, se ha sugerido usar el aumento neto de peso, obtenido restando el peso al nacer del aumento total del peso materno (9) 0 midiendo el peso materno inmediatamente después del parto (6, 15). No obstante, el primer método no tiene en cuenta otros productos de la concepeisn © el edema materno, que juntos pueden representar hasta 3kz del aumento neto de peso (6). El segundo método da una medida del peso materno retenido, Estos métodos tienen mas importancia para la investigacin sobre los factores determinantes del resultado del embarazo que para aplicaciones précticas como la detecci6n para las intervenciones durante el embarazo. El grado de correlacién entre el aumento total del peso materno y el peso bajo al nacer (PBN) probablemente es distorsionado por la inclusién de nacimientos de pretérmino en muchos informes; es pro- bable que el menor aumento total de peso en las mujeres con partos Prematuros sea una consecuencia de la gestacién més corta. Por consiguiente, se ha sefialado que tiene mas validez emplear cl aumento de peso por semana de gestacidn o la tasa de aumento neto de peso durante la gestaci6n (9). Se pueden hacer célculos para todo al periodo de gestacién 0, mas apropiadamente, por periodos de embarazo cuando sea posible. Como en el caso del aumento total de peso, la influencia del peso del feto sobre la tasa de aumento de peso sera menor durante la primera parte del embarazo. El aumento total © neto de peso se divide por la duracién de la gestacién y se expresa como gramos por semana de gestacién. Durante el periodo de aumento lineal del peso (desde aproximadamente las 15 semanas hasta el término del embarazo), es mas apropiado, aunque engorroso, efectuar cl andlisis de regresi6n lineal simple usando tres o més valores del peso para cada mujer, y calcular la tasa de aumento de peso a partir de los coeficientes de regresién lineal del peso en comparacién con la edad gestacional (6). Si bien se puede usar este método para otros clculos estadisticos en las investigaciones, no es prdctico en Jos entornos clinicos.3.1.3 Importancia biolégica de la antropometria durante el embarazo Algunos de los cambios que se producen durante el embarazo nor- mal pueden alterar el significado biolégico de las mediciones antropométricas. Muchos de esos cambios se relacionan con el crecimiento del feto y de los tejidos maternos, como en las mamas y eliitero; otros incluyen los aumentos de la hidrataci6n del cuerpo y el yolumen sanguineo, que se producen muy tempranamente en el embarazo. En Ia figura 8 se ilustran las caracteristicas y los componentes del aumento de peso materno durante el embarazo. 3.1.4 La antropometria como indicador del estado nutricional y de salud Los indicadores antropométricos pueden reflejar acontecimientos pasados, pronosticar otros futuros o indicar el estado nutricional actual, También pueden sefialar desigualdades socioeconémicas concurrentes, el riesgo 0 la respuesta a una intervencién, o predecir cuales individuos se beneficiardn con una intervenci6n. Las distin- ciones entre estos diferentes tipos de indicadores son funda- mentales para su aplicacién en el contexto clinico, la puesta en practica y la gestién de programas, la formulacién de politicas y la planificaci6n, Figura 8 Patrones y componentes del aumento de peso materno durante el embarazo" 12, | Foto > 10 i i ‘Aumento de peso (kg) ~— "Madre 4 6 12 16 2 2% 2 32 36 Duracién del embarazo (semanas desde FUM) * Fuente: Pitkin RM. Nuttonal suppor in obstetrics and gynecology. Cinical obstetrics ard (gynecology, 1976, 19:489-513, Datos reproducidos con la autoxzacion dol editor. 50Indicadores de! estado actual y anterior La evaluacién del estado materno durante el embarazo cominmente se basa en [a talla, el peso, el perimetro de la parte media del brazo y diversas mediciones del espesor de pliegues cutaneos. Ademés, el aumento de peso materno y la altura sinfisis-fundus pueden reflejar el estado de crecimiento del feto. En los adultos, la talla refleja la interaccién entre el potencial genético de crecimiento y los factores ambientales que influyen en la realizacién de ese potencial. En los paises mas desarrollados, el potencial genético es el factor determinante fundamental de la talla, ya que restricciones ambientales tales como las enfermedades agudas y-cr6nicas, la malnutricién y las carencias socioeconémicas se reducen al minimo durante los aitos de crecimiento lineal. En los paises poco desarrollados, por el contrario, gran parte de la variacién de Ia talla de Jos adultos es el resultado de influencias ambientales sobre el crecimiento lineal, en especial aquellas que afectan el crecimiento en los primeros afios de la vida (16). El empleo de la talla materna como indicador del estado nutricional y de salud debe entonces tener en cuenta el contexto en que se produjo el crecimiento. Por ejemplo. una mujer baja en un pais desarrollado puede estar expuesta al riesgo de complicaciones obstétricas: su pelvis relativamente pequeita tal vez sea un obstaculo para el parto vaginal de un nifio con crecimiento normal. En un pais poco desarrollado, por el contrario, una mujer baja puede estar expuesta a un alto riesgo de dar a luz a un nifio con crecimiento deficiente cuando el medio ambiente pobre durante la infancia ha persistido hasta la edad adulta de la mujer, influyendo en su embarazo actual. Las condiciones del medio que llevan a un deficiente crecimiento lineal materno también pueden dar como resultado el crecimiento deficiente y un desarrollo subéptimo de los sistemas anatémicos y fisiol6gicos que sustentan el crecimiento éptimo del feto © incrementan al maximo la salud materna Los cambios biol6gicos que se producen durante el embarazo pueden afectar la interpretacién de la talla materna en comparacién con la talla antes del embarazo. Por ejemplo, se ha encontrado que la lordo- sis normal del embarazo reduce la talla materna a medida que progresa el embarazo. Este efecto es lo bastante considerable para ocultar aumentos de la talla materna, asociados con el erecimiento, en las madres adolescentes (17). En las adolescentes muy jévenes, en quienes persiste un considerable potencial de crecimiento lineal, se puede observar cierto aumento de la talla durante el embarazo (17), Pero es probable que sea muy pequefio (menos de lem). Se puede 5clasificar erréneamente a las adolescentes como expuestas a malos resultados del embarazo a causa de la baja estatura en comparacin con las mujeres adultas, cuando, en realidad, el mayor riesgo se origina en otros factores asociados con el embarazo en la adolescencia. El peso corporal medido en diversos momentos del embarazo ha sido ampliamente usado para evaluar el estado de salud materno. Como el peso en general se correlaciona estrechamente con la talla, puede servir como un indicador general del crecimiento anterior de la madre. Sin embargo, como el peso es modificable en la edad adulta y, por lo tanto, variable en una determinada categoria de la talla, esta medida también refieja el estado nutricional y de salud reciente y concurrente. Como el peso corporal cambia con rapidez durante el embarazo, las modificaciones del peso en la gestacién ordinariamente se vigilan como parte de la atencién prenatal en muchos servicios en todo el mundo (9, 10). La interpretacién de estas modificaciones del peso estd restringida por el hecho de que diversos componentes del peso corporal pueden variar en forma diferencial segtin el estado nutricional y de salud, la etapa de gestacién y el estado fisioldgico, v conforme a factores genéticos determinantes. Si bien el peso total puede ser sensible a estos factores, carece de especificidad como indicador. La amplia variacién del peso dentro de una categoria especifica de la talla ha originado diversas expresiones del peso para la talla, como el indice de masa corporal (IMC). Suele ser dificil determinar el significado exacto del IMC. Puede usarse como un indice del sobrepeso segiin el supuesto de que el exceso de peso para la talla refleja una adiposidad excesiva; no obstante, si bien esto puede ser valido para los extremos superiores del IMC, es menos fiable para los valores intermedios de la distribuci6n en la poblaci6n de los pafses desarrollados. Tanto en los paises desarrollados como en los poco desarrollados, un IMC muy bajo es un indicador bastante exacto de la existencia de consunci6n grave del tejido adiposo y muscular (véanse las secciones 7 y 8), El perimetro de la parte media del brazo (PPMB) también refleja el estado actual y el anterior, pero es menos sensible que el peso a las modificaciones a corto plazo de las condiciones nutricionales y de salud. Es relativamente estable durante todo el embarazo (10) y, aun cuando se mida en una etapa relativamente avanzada del embarazo, puede reflejar mejor que el peso las condiciones anteriores al embarazo. Se han propuesto como indicadores del estado durante el embarazo otras mediciones del perimetro de las extremidades, comolas de la pantorrilla (18) y el muslo (6). Estas localizaciones pueden incluir tejidos mAs dinémicos, con modificaciones del perimetro que reflejan cambios de la grasa, los mtisculos y el contenido de agua especificos del embarazo. El edema es cada vez més frecuente a medida que avanza el embarazo. La mayorfa de las mujeres embarazadas sufren algiin grado de edema dependiente en las piernas, que se considera normal durante el embarazo (si bien también puede presentarse el edema patol6gico); por consiguiente, tal vez haya que aumentar las mediciones de la parte inferior del cuerpo, especificamente del perimetro de las piernas, en particular al terminer el embarazo. La medicién del espesor del pliegue cutineo en uno 0 varios sitios es un método cada vez mas comin en la evaluacién del estado nutricional, pero su empleo depende de varios supuestos. En primer ugar, se supone que los pliegues cuténeos reflejan, al menos en cierta medida, la distribucion general de la grasa subcutdnea. Esto tiene validez s6lo cuando se efecttian las mediciones de pliegues cuténeos en varios sitios. También se supone que la relacién entre la grasa subcuténea y la grasa total es lo suficientemente constante en las poblaciones (0 que los factores que influyen en esa relacién son conocidos y controlables) para que se pueda estimar la grasa total del cuerpo a partir de mediciones de pliegues cutdneos. En el embarazo, se supone que también existe la relacion entre los pliegues cuténeos y la grasa total del cuerpo descrita en las mujeres no embarazadas, va que no se han comunicado datos normativos aplicables a las mujeres embarazadas. Sin embargo, no es probable que ninguno de estos supuestos sea universalmente vélido. En cualquier mujer, la proporci6n de grasa subcuténea del cuerpo es variable segtin ciertas influencias (embarazada/no embarazada, bien! mal nutrida, etc.). En las mujeres no embarazadas con distribuciones poco frecuentes de la grasa, las mediciones de los pliegues cuténeos pueden dar indicaciones muy deficientes de la grasa total. En el embarazo, la situacién se complica por la influencia de diversos cambios fisiolégicos sobre la distribucién de la grasa y, por lo tanto, sobre el espesor de los pliegues cutaneos. En consecueneia, es poco probable que las mediciones repetidas en las mujeres embarazadas permitan obtener un cuadro exacto de los cambios que se producen en la grasa total del cuerpo. Durante el embarazo. se puede producir una reubicacién. de los depésitos de grasa existentes desde localizaciones centrales a periféricas para dar cabida al feto en la cavidad abdominal. Por consiguiente, el mayor espesor de los pliegues cutdneos en los brazos, salas piernas 0, incluso, la espalda, tal vez no refleje un aumento del total de grasa en el cuerpo de una mujer embarazada, si bien también se piensa que esas localizacioues almacenan la grasa adicional que adquieren muchas mujeres durante el embarazo. A medida que progresa el embarazo, el abdomen que se agranda hace cada vez mas ficil medir de manera fidedigna el pliegue cutineo abdominal. Ese pliegue puede parecer muy «delgado» donde se estira sobre el compartimiento uterino, pero, como la piel del abdomen tiene que cubrir un volumen creciente, en realidad puede incluir una cantidad mayor de grasa subcutdnea, en comparacin con el estado anterior al embarazo, Como se mencioné antes, el edema también puede afectar las mediciones de los pliegues cuténeos, en particular las efectuadas en las extremidades inferiores a fines del embarazo, al cambiar la composicién y la compresibilidad del tejido adiposo subcutaneo. No obstante, en las poblaciones malnutridas en las cuales los aumentos normales del volumen plasmético pueden ser inhibidos por la malnutricién, quizs no sea evidente el edema normal del embarazo. La variacién del espesor de los pliegues cutdneos y el perimetro de los miembros inferiores puede reflejar el estado de hidratacién de la madre desde mediados a fines del embarazo. Bajo la influencia de concentraciones crecientes de estrégenos, los cambios en Ia capacidad de retenci6n hidrica del tejido subcuténeo permiten que el pliegue retenga més agua sin edema manifiesto. Esto puede aumentar la resistencia del pliegue cuténeo a la compresion, lo que da como resultado un mayor espesor del pliegue aun cuando no se haya incrementado la grasa subcutinea. Las disminuciones en las mediciones de los pliegues cuténeos observables en las primeras semanas después del parto tal vez reflejen una reversion de los tejidos al grado de hidrataciGn previo al embarazo, més que una disminuci6n marcada del almacenamiento de grasa. La altura sinfisis-fundus (SF) ha sido usada desde hace mucho para medir el tamafio del titero en las mujeres embarazadas, Si bien originalmente se emple6 para estimar la edad gestacional (19), la altura SF ha sido evaluada como indicador del crecimiento fetal conforme a la premisa de que la altura del dtero refleja su tamafio global y éste, a su vez, refleja el tamaiio del contenido uterino, en el cual predomina el feto en la segunda mitad de la gestacién. La altura SF también se ha usado para evaluar las desviaciones del crecimiento fetal en ambos extremos (pequefio y grande para la edad gestacional). En los servicios clinicos, su empleo se ha basado en mediciones tinicas y seriadas desde mediados hasta el final de la gestacién, En unarevision reciente de 12 estudios (20), se concluyé que la altura SF tenia un valor variable como elemento predictive del RCIU. Sin embargo, los valores elevados de la altura SF a fines del embarazo se han usado con éxito para prever complicaciones del parto y problemas del recién nacido (22). Indicadores del riesgo. el beneficio y la respuesta Ademis de su capacidad de reflejar el estado nutricional y de salud actual y anterior, se ha comprobado que todas las ediciones examinadas antes estén relacionadas, con diversos grados de asociacién, con distintos resultados del embarazo. La capacidad de mediciones tales como el IMC antes del embarazo y el aumento de peso en la gestacién para pronosticar cl riesgo de PBN y complicaciones del embarazo ha llevado a su amplia aceptacién como instrumentos clinicos. Mas adelante en esta seccién, se presentan los resultados de un extenso andlisis del grado en que algunas de estas mediciones pronostican los riesgos obstétricos y neonatales. Sin embargo, es importante en primer lugar examinar la distinci6n entre indicadores del riesgo, indicadores del beneficio ¢ indicadores de la respuesta, especificos del embarazo, Para esto es preciso considerar la funcién de la antropometrfa en la concatenaci6n causal que leva del estado nutricional y de salud de la madre al resultado del embarazo. En la figura 9 se presentan estas relaciones, tomadas de un informe reciente elaborado por el Instituto de Medicina (9). Esta figura fue preparada para centrar la atencién sobre las causas y las consecuencias de la variacién del aumento de peso en la gestacién. No obstante, también revela la funcién desemperiada por otros factores antropométricos en relaci6n con los resultados del embarazo y como posibles elementos de confusién 0 modificadores de los efectos del aumento de peso en esos resultados. El empleo de términos tales como «factor determinante» y «con- secuencia» implica causalidad y, en cierta forma, se supone que todas las relaciones mostradas en la figura 9 entre el aumento de peso materno y sus factores determinantes 0 consecuencias son causales, Esto es importante porque toda intervencién clinica o de salud publica destinada a afectar un determinado indice antropométrico serd ineficaz en cuanto a mejorar el resultado para la madre o el feto/ iio si las asociaciones entre ese indicador y el resultado no son causales, Aun asi, el indice antropométrico quizs siga siendo valioso si ayuda a identificar a las mujeres que podrian beneficiarse con la intervenci6n. La talla materna baja en una poblacién crénicamente mal nutrida, por ejemplo, puede contribuir a identificar a los 55Figura 9 Sintesis esquemética de los posibles factores determinantet ‘modificadores de los efectos del aumento de peso materno' consecuencias y Sociodemogrtion (edad, parted, antecedents trices, stuaion ‘Stcloecondmia) [Nutsionalos (nds do masa corporal o peso, ta asa corporal arya grasa corporal relatos). Genencos(dstirtos dea tala y ts anlecedenes trios) Seualenormasad (aabetes,petension. enfermedades roca, nleccones stéricaso del aprato geri) amberiale Geoytece ciratos) Del compertamieto(sctludes estes/ansiadad consumo de cigaritos Yacaholy uso st 3 drogas) ‘ren prorat to sremmconnmmGoniss | Wogan Loy eae [pylons Aeperapeninarccnl aperens HO erica enetin cova c "AUMENTO DE PESO EN LA GESTACION (GENERAL Y PATRON) | Masa corporalmagra Foto Gras Paconta Yotunen plasmitco Ligue amristico ‘Agua oxraaecuar Marae | |_ dere {i ["EONSECUENCIAS A CORTO PLAZO PARA LA SALUD Madre Fete, nito Moratiged recor ft! peso naar, Comeacones dol ombarazo loi permet Selcraneo) fm “Vetpano jrab dela gestacn — dladsruteionaldespuds Avoro espentanen depo ‘romatae congentae endian ene action ted a rsco Moraldady morided = ‘CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO FACTORES POSTNATALES raat Sato ‘earn ssn Wire asa narrate La} Bit mona Mang Sanita ; Fema Homes (| emitters etzein if Slama — Getinete i Sie teat H = inca posts intuncias causales || nica poste modiicacin dl elec * Datos repreducids de la efetencia 9, Nutton curing pregnancy con la debida autorzacién Copyright 1960, Academia Nacional de Gencias. Cotesia de National Academy Press, Washington, DC.individuos expuestos al riesgo de PBN, si bien no serd influida por una intervencién que aumente la ingesta energética durante el embarazo. Un indicador tal como el bajo aumento de peso durante el embarazo, por otra parte, tal vez identifique a las mujeres cuyos fetos se beneficiarfan con una intervencién dietética y la intervencién, a su vez, quizas mejore el aumento de peso de las madres. En la figura 10 se ilustra otra perspectiva de la distincién entre los conceptos de riesgo, beneficio y respuesta a nivel de la poblacién. Como se muestra en la figura, las deficiencias antropométricas maternas y los cambios fisiolégicos forman parte de las diversas consecuencias de la malnutricién materna Las causas més directas o proximales vinculadas con la nutricién de esas consecuencias son la ingesta actual y anterior, la morbilidad, la actividad fisica y la experiencia reproductiva, que influyen en la deplecién o replecién nutricionales de la madre. Las causas no nutricionales incluyen el habito de fumar y la hipertensién inducida por el embarazo (HIE), que afectan a la fisiologia materna y al raue 1 une cauasyconsecuncias dea matutilénmetema SAUSAS Ni ~ wri SAEN® [tose tmar HE Gandia Ata Aca on CCONSECUENCIAS = 7 era oNseUENCAS Row Prenauvees Mend pane eee ‘Aumento de | consecuencns [anadaua Canes uae psc MATERNAS: detembarazo olombarazo _™aterna guunss [oon Sua nmin sva]_[ ee saa Ae | once EB ‘Tastomos aries Sel embaraz> | | Tastonos durante ot embarazo) CAUSAS [ 7 S | jose concertos Equa Masacondoores Abani DISTALES: | tamiiares — maternos intafamiiar sanitarias Ge agua, etc. 7desarrollo neonatal. Las causas més distales se vinculan con los conocimientos y el comportamiento de la madre, los recursos de la familia y las condiciones del medio. Si bien los marcos causales como éste son muy comunes, a menudo se pasan por alto sus implicaciones ms sutiles al escoger ¢ interpretar los indicadores. En [a figura 10 no se muestra la malnutricién como tal porque no es directamente mensurable. Con frecuencia se usan las deficiencias antropométricas como indicadores de la malnutricién, pero, para propésitos heurfsticos, es mejor considerar esas deficiencias como resultados de una dieta y un estado de salud deficientes, como se hace con Jas otras consecuencias. La practica comin de colocar la malnutricién en el centro de un diagrama de ese tipo puede llevar a errores cuando, como sucede a menudo, se supone que la malnutricién se detecta totalmente 0 en gran parte gracias a las caracteristicas antropométricas. Por el contrario, la figura muestra explicitamente la «fisiologia maternay y el «desarrollo fetab» como resultados de influencias nutricionales y no nutricionales, a pesar de que no son directamente observables; son factores importantes que pueden mediar, modificar 0 confundir las relaciones entre los indicadores causales y los indicadores de las consecuencias. 32 Empleo de la antropometria en los individuos Al escoger un indicador del estado materno durante el embarazo entre una serie de indicadores posibles, la pregunta fundamental es: “Con qué propésito se usaré el indicador?” Eleccién del indicador Los indicadores antropométricos tienen dos usos bisicos: la orientacién de las intervenciones y la evaluaci6n de la respuesta a éstas. En consecuencia, para que los indicadores sean adecuados a la aplicacién hay que reconocer que una determinada enfermedad es importante, establecer si existe un tratamiento y cémo identificar a las mujeres para ese tratamiento y evaluar la eficacia de éste. El proceso de determinar los indicadores de la deteccién y la respuesta implica necesariamente evaluar la medida en que un indicador de la detecci6n identifica a un subgrupo que es més sensible al tratamiento 0, en términos epidemioldgicos, el grado de modificacién de los efectos logrado por el indicador de la deteccién. Se puede realizar esto con varios métodos, pero hay que conocer la prevalencia del resultado deficiente que se desea modificar y el porcentaje de la poblacién que el indicador identifica como expuesto al riesgo. Por ultimo, la seleceidn de indicadores dependeré de consideraciones practicas y logisticas que incluyen la disponibilidad de recursos humanos y 32,materiales, el momento y la frecuencia de las visitas para atencién prenatal y la aceptabilidad del procedimiento de medicién para las mujeres implicadas, Este _método ha sido aplicado extensamente para detectar la malnutricién en nifios de edad preescolar (22) y, en menor grado, para detectar a mujeres embarazadas individuales (10). En un estudio en colaboracién de la OMS, también sirvi6 como base para el disefio analitico aplicado en la evaluacién de la antropometria materna y los resultados del embarazo (23). Este estudio multicéntrico com- plementa los resultados de revisiones recientes de la antropometria materna (9, 10) y de factores determinantes del PBN (24), y sirve ‘como una excelente fuente de informacién para ayudar a seleccionar los indicadores antropométricos maternos apropiados para la deteccién. Ninguno de los estudios publicados ha abordado el proceso de seleccién en forma tan completa y sistematica como la descrita anteriormente. Se ha concentrado ef interés en detectar a las mujeres que corren el riesgo de tener malos resultados en el embarazo; el siguiente examen de Ios indicadores para detectar a determinadas mujeres se basa en gran parte en los resultados publicados del Estudio en colaboracin de Ia OMS, con ocasionales referencias a otros trabajos. El Estudio en colaboracién de la OMS El Estudio en colaboracién de la OMS sobre la antropometria materna y los resultados del embarazo (23) examiné las relaciones entre la antropometria materna y diversos resultados del embarazo en estudios separados de 25 grupos de poblacién de todo el mundo. Los datos fueron reunidos por investigadores locales desde 1959 a 1989; corresponden a aproximadamente 111000 mujeres cuyos datos antropométricos fueron tomados en repetidas ocasiones desde mediados hasta el final del embarazo. Entre los diversos resultados incluidos en el conjunto de datos, los comunicados con mas frecuencia son el peso al nacer, la edad gestacional y las complicaciones del embarazo. Sobre la base de la antropometria materna, se calcularon en cada estudio los riesgos relativos (o razones de posibilidades cuando procedia) de diversos resultados negativos. Luego se combinaron en un metaandlisis los resultados de todos los estudios. Se examinaron los siguientes resultados: PBN (<2500g), nacimiento de pretérmino (gestacién <37 semanas), pequefio para la edad gestacional (PEG) 0 RCIU (peso al nacer < percentil 10 para la edad gestacional), parto inducido (no esponténeo), preeclampsia (presién60 diast6lica >90mmHg" con proteinuria y/o edema) y hemorragia postparto (durante las primeras 24 horas). Se definieron los resultados en cuanto al feto con bastante facilidad, pero las complicaciones maternas fueron més dificiles; en muchos estudios no existfan registros de las complicaciones 0 los criterios (por ejemplo, la preeclampsia) estaban poco especificados. Para estos anilisis, se incluyeron s6lo los estudios que produjeron datos fiables. Los indicadores antropométricos maternos usados fueron: Ia talla, el peso y el IMC antes del embarazo o durante el primer trimestre, yen as semanas 20, 28 y 36; el aumento de peso entre estas diversas fechas y el perfmetro de ia parte media del brazo (PPMB) a comienzos del embarazo. El tamaiio de la muestra en los 25 estudios varié entre 286 y 16481 mujeres, con un promedio de unas 4200; todos excepto cuatro studios inclufan a més de 1000 mujeres. Los pesos medios al nacer en las muestras variaron entre 2633 y 3355g. La prevalencia del PBN fluctué entre el 4,2 y el 28,2%, la del PEG entre el 5,8 y el 54.2%, y la del nacimiento de pretérmino entre el 4,6 y el 56%. En los 14 estudios que comunicaron los datos pertinentes, el parto inducido vari6 entre €12,2 y el 27,6%; la preeclampsia, entre <1 y el 15,4% en 11 estudios, y la hemorragia postparto entre el 0,5 y el 4,4% en seis estudios. Los estudios individuales produjeron valores medios igualmente variables en la antropometria. La talla materna media fluctud entre 148 y 163cm en 24 estudios, y el peso medio antes del embarazo, entre 42,1 y 65,6kg en 23 estudios. En 17 estudios, el peso medio a las 20 semanas vari6 entre 44,0 y 64,6kg, a las 28 semanas entre 45.5 65,3kg, y a las 36 semanas entre 47,5 y 67,3kg. El PPMB medio fluctud entre 21,9 y 25,4cm en los 13 estudios que lo comunicaron, Se calcularon las razones de posibilidades (RP) para cada resultado segtin cada indicador en cada estudio que obtuvo los datos pertinentes. Como los valores de cada indicador variaron consi- derablemente, se organizaron los diversos estudios en tres a cinco grupos 0 conglomerados, identificados segiin las distribuciones estadisticas similares del indicador dentro del conglomerado. Se describié la distribucién del indicador en cada conglomerado y se identifies al 25% mas bajo como la porcién “en riesgo” de la muestra. Se usé la regresién logistica para calcular las RP de las muestras de los estudios sobre la base del riesgo de un resultado en el cuartil més bajo, en comparacién con el riesgo del resultado en los tres cuartiles més altos. Se combinaron entonces las RP de los estudios individuales 20mmg = 12.0hPa,y se calculé una RP global para cada uno de los cinco resultados del ‘embarazo segiin cada indicador. En el cuadro 3 se sintetizan los resultados de este andlisis. Los primeros seis indicadores enumerados representan la antropometria ‘isica en distintas etapas del embarazo. Sigue un segundo conjunto de indicadores derivados, como el IMC y el aumento de peso, calculados a partir de los datos antropométricos basicos. El tercer conjunto representa los resultados de un anilisis de todos los indicadores incluidos en los dos primeros conjuntos, pero s6lo para cuadro 3 ‘Sintosis de las razones de posibilidades (RP) combinadas estimadas en el Estudio en ‘colaboracién de la OMS* ‘Nota: Los racuadros enclartan los incicadoras con AP reiatvamente alias de riesgo elevad: los ingicadores que pronostican un riesgo relativo bajp asin subrayados Tomonics prodivos —RGI© PEN Frotémino Farto rooclarpsa”Romovaaia PEG ssstco petpato ‘antropometiabasica Tala rnaterna tot 1re 120 age ov Pormota do a parte media ce brazo 169199 oss ose 28s Peso atas dol onbarazo [255 235 soo zt on Peso onta somana 20 |a7r 2a 14 096 Posoenlasemana 22 |a0a zat om os? ost Peso entasomana2s [09 2so) gar og Indicadores dervados IMC antes dol ombarazo 487 187 199g ast ICeniasemana20 (217) 163075 aza 2.80 140 ICenlasemanazs fas] 190 os = nara 122 Wc entasemanacs [ae] 188 = ga 1.08 ‘umento de peso ae'hasaasemara20 187 1589 gsr 408 06 Aumento de pes ‘aonasiniasomana 2165 «1597s oss sumento de pos: ‘aohasta insomara 36 [zs] 168 = — 79 a0 069 ‘Amani de pose ‘somanas 20 228 tt tees oe 1.98 Aumento do pecs ‘semanas 20 636 175 12 = ost 15 Aumente do pce Semanas 26 @ 86 iar oaleame tes 0 oNamag 1ca are 6Cuadro 3 (continuacién) Elemenios predicivos —-ACIU PBN Prelérmino Paro Preeclampsia Hemowagia PEG asistido postparto Madres de baja estatura Peso antes del embarazo [293 263) 149 Pesoeniasemanaz0 |324 20] 1,09 Peso en la semana za |a.s6 265] 0.95 Peooen la semana ss [3.46 297; ‘Aumento de ps0: ae" hasta la semana 20 [279 [796 — ‘Aumento de peso: aehastalasemana 28 [285 203] — ‘Aumanta de paso: aehastala semana 36 |320 290] — ‘Aumento de peso: semanas 20 a 28 264 268 Aumento de peso: semanas 20 a 36 267 2e2, = Aumento de peso: semanas 28 a 26 Madres de peso bejo antes Peso en la semana 20, Peso en la semana 28 Peso aleanzado en la semana 36. ‘Aumento de peso: ‘ae hasta la semana 20, ‘Aumento de peso: ‘ae hasta la serana 28 ‘Aumanta de peso: ‘ae hasta la sorana 36 ‘Aumento de peso: semanas 20 a 28 ‘Aumanta de peso: semanss 20 a 36 Aumento de peso: semanas 28 a 26 ja24 [182 del embarazo Bar aA0 402 275 7a 28s ssa 271 536 349 5633.38 aer 216 29 | 68 26s | 107 oar 197 * fetronoi 28 © ge antes el erbrazolas mujeres de cada estudio cuyas tallas eran inferiores a la mediana dea talla en la poblacién. Esto simula un proceso de deteccién en dos etapas y es una prueba indirecta de cémo se comportarian los indicadores en las mujeres de una poblacién més afectadas por la detencién del crecimiento. Finalmente, cl cuarto conjunto de resultados también simula la detecci6n en dos etapas, pero usa el peso antes del embarazo inferior a la mediana del peso en la poblacién como el primer nivel de detecci6n. Las cifras encerradas en recuadros representan RP combinadas que son relativamente altas y para las cuales el intervalo de confianza del 95% no incluye 1,0, es decir, una indicacién de un riesgo considerablemente mayor al que se esperaria al azar. Las cifras subrayadas indican un significativo “efecto protee- tor” de los valores mas bajos de un indicador. Con casi todos los indicadores, las RP son considerablemente superiores a 1,0 para la condicién de PEG y, por lo tanto, para el PBN. A medida que el embarazo avanza hacia el término, las RP aumentan para las medidas del peso alcanzado y los aumentos de peso en relacién con el perfodo anterior al embarazo. Las medidas del aumento de peso parecen estar més firmemente relacionadas con el riesgo de PBN y PEG cuando incluyen el peso inicial medido a las 20 semanas. En general, las RP aumentan considerablemente desde la deteccién en un solo nivel a la detecciGn en dos niveles, en la cual se considera como primer indicador para la detecci6n la baja estatura 0 el peso bajo antes del embarazo. Para pronosticar el nacimiento de pretérmino, las mediciones efectuadas antes del embarazo o en el primer trimestre tienen RP significativas en la amplitud de 1,20-1,49. Los indicadores relacionados con el aumento de peso varian mucho; algunos de ellos (aumento de peso desde la semana 20 a la 28) muestran RP entre 1,43 y 1,86, y otros (aumento de peso desde antes del embarazo hasta la semana 20 6 28) muestran RP inferiores a 1,0, Jo que indica un efecto protector del bajo aumento acumulativo de peso. Los indicadores antropométricos se relacionan menos con las complicaciones del embarazo y el parto que con el crecimiento del eto. En general, las RP son inferiores a 1,0; las RP significativas indican un menor riesgo de complicaciones en las mujeres con indicadores en el cuartil mas bajo, en comparacién con los tres cuartiles superiores de la antropometria, Una excepcién importante es el mayor riesgo de parto inducido en las mujeres de baja estatura (RP = 1.61). La interpretacién de estos resultados debe tener en cuenta ciertas limitaciones para el andlisis. El metaandlisis se aplica desde hace muy 6poco tiempo en la epidemiologia y todavia hay considerable discusién acerca de su validez y utilidad. Ademés, el método usado para establecer los valores limites para cada uno de los indicadores examinados en este estudio puede introducir un posible sesgo en las RP combinadas. Si bien las RP proporcionan estimaciones cuantitativas valiosas de las relaciones entre varios indicadores antropométricos e importantes resultados del embarazo, representan sélo el primer paso en la comprobacién de la utilidad del indicador. El paso siguiente es determinar el valor limite 6ptimo para distinguir a las mujeres que tendran resultados negativos de aquellas que tendran resultados favorables. Esto requiere un anilisis de la sensibilidad, la es- pecificidad y los valores predictivos positivos (VPP) de los indica- dores con las mejores RP (25, 26) La sensibilidad, la especificidad y los VPP dependen todos de la relacién entre un factor de riesgo y un determinado resultado. Sin embargo, el factor de riesgo puede ser un «marcador» estadistico del resultado, sin ser necesariamente su causa. En la medida en que el éxito de una intervencién dependa del vinculo causal entre el factor de riesgo y el resultado, la fraccién etiolégica (FE; también llamada riesgo atribuible poblacional) ser& también importante. La FE es la proporcién en que se reducirfa la tasa de incidencia del resultado adverso en una determinada poblacién si se eliminara la exposici6n al factor de riesgo. Depende del riesgo relativo (0 la RP) asociado con la exposicién y de la prevalencia de la exposicién en la poblacién. La FE es particularmente importante en el caso de los indicadores antropométricos que serdn los objetivos de una intervencién, como el peso y el IMC, Por ejemplo, la FE asociada con un bajo aumento de peso en la gestaci6n indicard el efecto maximo que tendré reducir la incidencia de un determinado resultado mediante una intervencién capaz de asegurar el aumento de peso adecuado en todas las mujeres embarazadas de Ia poblacién. En consecuencia, las FE son ttiles al definir la magnitud del efecto previsto de la medida de salud pitblica orientada a reducir los resultados adversos en una determinada comunidad. Por tiltimo, la viabilidad de todo programa de evaluaci6nitratamiento del riesgo depende de la proporcién de mujeres que se identificaran como expuestas al riesgo: se debe contar con instalaciones, recursos econémicos y cantidades de personal adecuado para el posterior envio de las pacientes a otros servicios y su tratamiento. Las mediciones antropométricas escogidas para evaluar el riesgo y los valores limites usados para definirlo deben tener en cuenta estosaspectos précticos con el fin de evitar la sobrecarga del sistema asistencial y fomentar el empleo eficiente de los limitados recursos. Son relativamente escasos los estudios que han considerado algunos de estos factores y no hay ninguno que los haya considerado a todos al formular recomendaciones para el empleo de la antropometria materna. En el Estudio en colaboracién de la OMS se realizé un andlisis de Ja clasificacién errénea. Si bien el anélisis es més bien restrictivo y adolece de algunas de las limitaciones que afectan a las estimaciones de las RP, los resultados son informativos, Con valores limites fijados en el percentil 25° del conglomerado en que se ubicé el estudio, se examiné cada estudio individual para determinar la sensibilidad (SE) y la especificidad (ES) de cada indicador en relacién con cada resultado. Si mas del 40% de los estudios satisfacian los criterios de una ES > 0.7 y una SE > 0.35 para un determinado indicador en relacién con el PBN y la condicién de PEG (ES > 0,30 para el nacimiento de pretérmino), se consideré que el indicador era en potencia util para la deteccién, En el cuadro 4 se sintetiza el andlisis. Para pronosticar el PBN, el peso materno antes del embarazo y los pesos alcanzados a las 20, 28 y 36 semanas tuvieron comportamientos igualmente adecuados; alrededor del 50% de los estudios satisfacian los criterios y tenfan RP similares del orden de 2,4-2,6. Cuando se descompone el PBN en sus componentes de PEG y nacimiento de pretérmino, los resultados cn general son los previstos. Los indicadores que se comportan bien al pronosticar el PBN también lo hacen al pronosticar la condicién de PEG, con una sensibilidad similar y RP ligeramente mas altas. Para pronosticar el riesgo de nacimiento de pretérmino, s6lo el peso y el IMC antes del embarazo satisficieron los criterios en mas del 40% de los estudios. Estos mismos indicadores tuvieron RP combinadas moderadas (1,33 y 1,42). La principal limitacién de este anilisis es que no tiene en cuenta los valores limites diferentes de los indicadores en los. estudios individuales. El hecho de que se satisficieran los criterios de especificidad en el 40% de los estudios constituye una prueba de la aplicabilidad general de estos elementos predictivos en muchas poblaciones. No obstante, es preciso volver a examinar los datos usando una serie de valores limites comunes y comparar os resultados obtenidos en los estudios con los mismos valores limites. Esto ayudaria a determinar el tipo de referencia que hay que establecer: una referencia con un valor limite absoluto comin, varias referencias con un valor limite relativo comin o varias referencias (quizas regionales) con distintos valores Ifmites absolutos y relativos. 65Cuadto 4 Resumen del andlisis proliminar de la sensibilidad (SE) y fa especificidad (ES) de diversos ingicadores antropométricos en el embarazo, en 21 estudios incluidos en el Estudio en colaboracién de Ia OMS" Indicador antoponéiico Nid % de estuaios SE min® SE max" RP (IC del 85%) studios? que satisiacian§— (%)—(%) los etterios® Resultado = peso bajo al nacer Peso antes delembarazo 21 @ 35 47298 (2,1-25) Peso alas 20 semanes 15 3 36 66 2.49 (2.0.28) Peso alas 28 semanas 14 50 38 2 241 (21-27) Peso alas 36 semanas 17 a7 28 47259 (2,2-29) Resultado = pequefio para la edad gestacional oso antes del embarazo 20 50 96 52 285 (2.3.27) Peso alas 20semanas 16 40 98 49-277 (2.332) Peso alas 96 semanes 17 53 96 50 3.09/2,7-3.4) Resultado = nacimiento de pretérmino Peso antes del embarazo 20 46 at 641.42 (1,3-18) IMC antes det embarazo 20 0 at 29189 (1-14) © Reterenoa 23. * Numero ce estudio en es cule exten datos concemieis a resuado y al ined jes con ura eS 7 on valor Ie dol parce 25. vasa en os wes con ana ES> 07, * Senablrdad ms eta obesraga en los estucioe con sa ES > 0.7 " Razin de post idace combinads de todo Toe eetusoe con itervalo de coranea (10) de 95%, dlisis efectuado en el Estudio en colaboraci6n de la OMS (23) confirman en general los resultados de otro metaanalisis en el cual se examinaron los factores determinantes del PBN (24) (resumidos en el cuadro 5). Este andlisis se basa en una revisién minuciosa de 895 estudios publicados entre 1970 y 1984. Se aplicaron criterios estrictos para seleccionar los estudios con un diseito apropiado, que incluyeran variables que permitieran deducir los posibles factores determinantes del PBN. No obstante, fueron relativamente pocos los estudios que proporcionaron la informacién necesiria para estimar el riesgo relativo (RR). Determinado sobre la base del peso bajo antes del embarazo, el RR de nacimiento de pretérmino fue de 1,25, en comparacién con la RP de 1,42 en el Estudio en colaboracin de la OMS. Kalkwarf (27) comunica RP significativas de 1,42 (intervalo de confianza del 95% = 1,25-1,60) y 1,37 (IC = 1,27-1,49) para un IMC antes del embarazo inferior a 18,5 en 7312 recién nacidos blancos y 6730 recién nacidos negros,Cuadro 5 Resumen de factores antropométricos «determinantes» del nacimiento de pretérmino y el retraso del crecimiento intrauterino® indloador Nacimienta de pretérnino ROW ‘antroparattico AR FED de la aR Fe dela (N* docstudios) —provaionciar (N° de estusios) _prevalenciar Tala maternal 1018) = 12712) 62% @.0.25 Feghe 8 e888 © raz6n de posibilidades © intervalo de confianza Soo » rut: eforenca 23 Clave GUA Ne) IN) = na yaa) INO. = done ES" Loot NO) Zope! (wane) NG = Nera NG) cNepal (ua) CHI=Chna S iSitanne ia tana Co. “Coons BU Roo Urido MAL = Wale GOGIN) SEA (regres) (Centos de Cnt! de Enteosaae) tiv = Myanmar Ccocit =U nspancos) TA. =talana COL) = EUA (lncos), Wie =e en NPN) ~EUA oats) Proyecto Pratl Naciral ‘on Colaboracton)valores limites comprendidos entre 140cm y 150cm, El Estudio en colaboracién de la OMS (23) comunica las RP individuales y sus intervalos de confianza para la prediccion del PBN, segtin una definicién especffica para el conglomerado de la estatura materna baja en cada uno de tos 24 estudios incluidos. En la figura 11 se ilustran los resultados. En la mayorfa de los estudios, las RP son superiores a 1,5 y los limites inferiores del intervalo de confianza son sistematicamente superiores a 1,0. Las excepciones son Guatemala, Lesotho, Malawi y Viet Nam. La RP combinada para todos los estudios es de 1,7, con un intervalo de confianza del 95% de 1,6-1,8 (véase el cuadro 3). Desafortunadamente, si bien la especificidad super6 el 70% en sdlo cuatro de los estudios. la sensibilidad fue muy baja (36—41%) para la deteccién de PEG con un valor limite de la talla cquivalente al percentil 25 de una distribucién especifica para el conglomerado. ‘También se ha comprobado que la estatura materna baja se asocia con un mayor riesgo de parto quirtirgico y de cesérea entre las primigrévidas (29), Podria ser de utilidad practica enviar a las mujeres a una maternidad en las zonas donde hay muchos partos en el hogar. Los resultados del Estudio en colaboracién de la OMS muestran que existe una firme correlacién entre el resultado de una sola medicién del peso materno a fines del embarazo y el riesgo de PEG y PBN. Si bien el peso slo tiene una RP mds alta que el IMC, es un indicador particularmente bueno cuando se aplica tinicamente a mujeres de baja estatura 0 con pesos bajos antes del embarazo (cuadro 3). Rosso (30) también comunica una firme relaciGn entre el peso para la talla al final del embarazo y el peso al nacer (cuadro 8). Este indicador, aun Cuadra 8 Influencia sobre el peso al nacer que tiene el peso para la tal mujeres sanas de bajos ingresos de Chi término del embarazo en Peso para la tala NP'de sujetos Peso medio al nace® (OE) Peso medio al nacer (G6 de la norma) @ ajustado sogen la tala @ 05, ‘3224 (402) 328 405-109 8248 (387) notte 3264 (347), 154119 9327 (370) 120-124 3819 (361), 125-129 23501 (402) 130-154 3488 (975) 1354139 3555 (389) >139 3642 (403) ‘Datos produce dela arena 10(p. 195), con la auoreacion carespondione, Copyright do Organizacen Panamericana es Salud Wasingion, DC "Nine nacidoe vos a trmne: co neluy a rit do ambos eevos. nn medido a fines del embarazo, podria usarse para decidir acerea del envio de las mujeres a servicios de maternidad que ofrezcan asistencia especial al recién nacido, Gran parte del examen de estos estudios se resume en el cuadro 9, que proporciona una estructura para evaluar diversos indicadores antropométricos usados para examinar a las mujeres embarazadas. El cuadro esté dividido en cuatro partes, de las cuales dos (A y B) corresponden @ exdmenes efectuados una sola vez en circunstancias en que Ios recursos son escasos 0 adecuados, la tercera (C) corresponde a exdmenes miiltiples cuando los recursos son adecuados y la cuarta (D), a la evaluaci6n de las respuestas a las intervenciones. Las columnas 1 y 2 se refieren a los propésitos de los exémenes o de la evaluacién de una intervencién y a lo que en realidad se hard para beneficiar a las mujeres en cuestién. Las poblaciones beneficiarias y el tipo de mediciones antropométricas se incluyen en las columnas 3 y 4, los indices antropométricos y las unidades de medicién en la columna S.y la etapa del embarazo en la cual se deben efectuar las mediciones, en la columna 6, Sdlo se incluyen los indices de relaci6n bien conocida con Ios resultados especificos de interés; en muchos casos, seria necesaria otra evaluacién de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y la fraccién etiolégica en aplicaciones especificas y situaciones particulares antes de formular recomendaciones definitivas. No obstante, cuando los conocimientos actuales han identificado el mejor indice para un determinado propésito, se sefiala asi en el cuadro. La columna 7 incluye los datos de referencia y los criterios para la identificaci6n, es decir, los valores limites aplicados a los diversos indices; no son necesariamente las referencias y los valores limites recomendados por el Comité de Expertos, sino los usados por determinados autores para producir los resultados resumidos en la columna 8. En la columna 9 se presenta otra informacién que puede ser titil para interpretar las mediciones antropométricas. Cuando la deteccién ha implicado exémenes miiltiples de mujeres ‘embarazadas (partes Cy D del cuadro 9), la medicién antropométrica mis frecuente ha sido la modificacién del peso. Segtin el propésito de la deteccién, se puede determinar la modificacién del peso en un periodo breve (varias semanas) o prolongado (toda la gestacién), La modificaci6n del peso a corto plazo generalmente se determina en un periodo suficientemente temprano del embarazo para permitir una intervencién con el fin de mejorar el crecimiento del feto; a largo plazo, se puede usar la modificacién del peso para identificar a las mujeres que deben ser enviadas a servicios apropiados para cl parto 0 Ja asistencia neonatal.En general, la corrclacién entre el resultado del embarazo y la modificacién del peso es més débil que la existente entre el resultado yuna sola determinacién del peso en cualquier etapa del embarazo. Esto tal vez se explica en parte por un error de medicién al determinar la modificacién del peso mayor que el error que se produce al medir el peso una sola vez. y por el hecho de que una sola determinacién del peso también incluye la wv: inada por la talla, El Estudio en colaboracién de la OMS (23) comunics RP muy elevadas (5.45.6) para el riesgo de PEG determinado sobre la base del aumento de peso a partir de un valor muy bajo antes del embarazo hasta las 20, 28 6 36 semanas. Si bien se han usado muchas tablas del aumento de peso en la atencién prenatal (9, 37), ninguna curva tinica ha resultado itil para toda la gama de aplicaciones incluidas en el cuadro 9, 32 Evaluaci6n de la respuesta a una intervencion La evaluacién de la respuesta de una mujer a una intervencién nutricional o de salud durante el embarazo requiere efectuar por lo menos dos mediciones antropométricas, antes y después de la intervencién. El indicador seleccionado para la evaluacion debe mostrar una variacin suficiente durante el embarazo para ser sen- sible a la intervencién. Las modificaciones de los valores pueden expresarse como la diferencia neta entre las dos mediciones, como cambio porcentual del valor inicial 0 como tasa de cambio. Los indicadores adecuados para este propésito son el aumento de peso durante el embarazo, las modificaciones de los pliegues cuténeos subescapulares y del muslo y los cambios de a altura sinfisis-fundus, todos ellos aproximadamente lineales después del primer trimestre de embarazo (6, 9, 32). Se dispone de datos normativos para estos indicadores y Jos informes mencionados aqui presentan las tasas de cambio, con desviaciones estandares, por semana de gestacién. En el caso de las aplicaciones clinicas, se ha recomendado elaborar un diagrama secuencial del peso materno o el aumento del peso para la comparacién con la tasa de aumento de peso en las poblaciones de referencia (9). Se puede calcular la tasa de aumento de peso a partir de las curvas individuales, y se la compara con las tasas publicadas para mujeres sanas normales que tienen hijos con peso normal al nacer (6). Recientemente se han revisado los datos sobre los efectos de las modificaciones de la dieta en el aumento de peso durante el embarazo, obtenidos en seis estudios de la alimentacién suplementaria de las madres (33). Parece que las modificaciones inequivocas del aumento de peso materno se observan tnicamente a‘cuando 9 Simtesis de las recomendaciones para examinar a las mujeres embarazadas con el fin de detectar a las que se beneficlarian con las intervenciones 1 2 3 a 5 sos: gaue ee {on ue Grupo Qube Indios y hard para beneficiar propésito? Deneficiro ——smedira——unidades ake mujer? IX Poces recursos (no ee dispone de basculas), un solo examen para detectar @ mujeres con posibles resultados deficientes del embarazo Envio a cto saniclo Prevenir | RCIU@ Poblacion Parimeiro Absoluto, om para.una nueva alana recién fexouesia.al dea parte (independiente fevaluacion cuando nacido para evitarla riesgo de RCIU media del de la edad sea posibl; morbiidad! brazo——_gastacional) lasescramiento sobre moralidad ladieta 0 suplemento de ésta Porimero — Abeoluo; om sural {independiente Je la edad ‘gestacional) Tala’ Absolute, om (independiente ela edad jgostacional) Envaralamue Prevenirla Poblacion Tal? Absolute: em para elparo gun motbildad/ coxpuosta a (independionte servicio de ‘moralidad riesgo de ela edad. ‘asistencia neonatal neonatales causadas _nacimiento de gestacional) por ia promaturad _pretérmino Envio @ una Proven las Primiparasy ‘Tala®™ Absolute: om maternidas compleaciones del mujeres con {Indopenciente panto aniocedentes de dela odad distocla jgestacional) sesoramiento sobre Prevenir el Poblacién con Perimatio_Absoluto; om la dicta materna 0 agotamiento do las desnuticién sural (independiente suplemento de ésta reserves maternas _crcnica 0 la edad para la lactacion ‘gestacional) ”6 7 2 ‘Ovos factores para la interpretacion| Valor litady sersialidad y ‘espocifcidad 8 iapa del embarazo —_Cririos para le ‘Justicacion de Identticacién la anvopometla (valores rites) Ciaiquermoments 20 7one 23am, Para e) ROU: AR=26 urante elembarazo crteros imitados (10, AR = 1.6 (23), para la ‘dontiicacién Se evalia ia 2310) composicion det Rtinos det embarazo No informados (18) ‘organisa: indice ‘aproxirado pata el pose artes del embarazo La mejor SE con SP de 055 para el RCIU (18); puede retlejar fa ‘grasa y el tejdo ‘agro, también ‘edema (puede ser perjudilal 0 beneficioso) moderadas Prometedor, pare no | ‘88 una medicion carriento ‘Glalquier momento Referencia cepectica RA durante el embarazo para lz poblacin; ‘valores limites pprobables, 147-1830m we Graiquier momento Valores limites durante el embarazoespecficos para la poblacién, 140-180em (23) = 191 2) A= 127 (24) Ingicador aproximado dol estado antorior de alucnuticién y la Sse R= 300 para 6 acimionto de pretérmino (24) AR = 1,20 (29) Solo tano un amples Imtado; senstilidad ¥ especiticidad Soticontos Empleo lmitado; sersiildad y especificidad doticenios Goalquier memento Valores mies duranto ol embarazo especticos pera le Poblacion, 140-1500 (23) AR 182 pera o pao asisto (25) Indice aproxemado para la pelvis, pequeha ‘Gusiguior momento No ea ha mencionado ‘durante ei emaarazo ninguna (16) ‘Se Mania a las mujeres que responden a tos ssupleronios alimertarios posterirss al parto fasminisvados para relorar ts lactacion vs) El perimeto dela parte modia dol brazo también puede vsarse, pero no se probs asta medicién a(Cuadro 9 {eontnuacion) 1 2 3 a 5 soc: 2aae 62 Con gus Grupo. Gu se Indices y hard para Deneticar propésto? oneticiario -—medira_——unidades ala mie? Recursos adecuados (se dispone de basculas), un solo examen (a comienzos del segundo trimestre) para detectar a las mujeres con posibles resultados deficlentes de! embarazo Enviaralamuera Prevenir a AGU @ Poblacion Pose we ole servicio para rata al racién expuesia al _(emedido 0 otra evalvacion, nacido para evitar la riesgo de RCIU —racordado) asesorar sobre ia morblidad yialia dita, intervencion merlaidad dletetea o médica Peso ‘Absolto: kg Peso oso para leegaa gestacional’ % de la referencia; kg Peso y alla IMC Provenir Pravenirla Poblacion Poso y tala IMO racimiento de rmerbilded expuesta al pretérmino o enviar merlalidad det fesgo de a otto sonvcio para recisn nacido racimiontos do Ia asistencia ccausadas por la —_petérmino neonatal promaturidad Peso Absoluo: kg 786 7 8 2 Etapa dal embarazo _Orferios para la ‘sticacién de Otros factores para la Idantticacion Ia antropomarria, Intarpretacion| (valores ties) Media durante ot Percent 25 Rela 17 para eliNG Tal vez no sean primer timestre (0 sspectico parala (23), fidadignes los pesos Fecordado a tiempo poblacién (17-21 antes. recordados para Intervent) el embarazo) (23) Pavan 25 Para 61 peso absoluio’ El paso absouo 6 ‘espactico para la «AR = 2.55, ‘mejor qua al IMI la poblacién (40-53kg) _sensibiidad y ptimera deteccién de (23) especticidad la estate bala lovadas (23) rmejora el RR para 6 FR = 1,84 (24), Indica peso a 29 (23) la composicion general del organisa y el estado de salud Medido durante el Valores iimites por. «RR = 277 @alas 20 La deteccién en la segundo timestre debajo de % de la semanas, RA'=3,03 primera elapa de la rwferencia (9), por @ alas 28 semanas, ala estatura mejora debsjo del percent sensiodad y 61 RR para ol peso a 25 espectico paral especfcidad 32-85 (23) pobiacien; adecuades 40-5349 @ a las 20, semanas 43-57kg @ alas 28 semanas (23) Porcentl 25 RR=2,11-231 para El peso absoluto os fespectfico parala a IMC. sansialldad y major que el IMC poblacion (19-22kg @ especticidad alas 28 semanas) —_acecuadas (23) Madidos durante et Perot 25 RR 18, Proauce ia maior primer timeste (0 espectioe para la peso recordado) —_pobiacion (17-24 artes del emberazo) (25) prediccién en las poblaciones con ot sas do) IMC IMC modia mas balo artes de! embaraze Percent? 25 PAR La prediccibn no ‘espectico parala ——sarslulaad y molora con el primer poblacior (40-S3g espacticidad ‘oxarmen para detectar ‘antes dol emioarazo) medoradas del peso la estatura bala, (23) antes del embsrazo (29); BR = 1.25 (24)‘Cuadto 9 (contain) i 2 3 4 6 Usos: qué 68 oan qué Grupo Que se Indices y hard para beneficiar propésto? eneficario -—«medira«—unidades ala mule? Env paras para Proven Poblacion oso y alla NC aun seniciode —complicaciones expecta al asistencia neonatal del parto® riesgo de ‘complicaciones y liitado a servicios abstetricas ‘Rsesoramionto sobre Prevenir al Poblacin oon Peso y tala MG la deta o agotamiento delas desnutrcién suplemento de étareservas matomnas _crénica para la lactacin? ©. Recursos adecuados (so dispone {a mediados del embarazo y por lo menos dos veces antes del parto) para dotectar a mujeres con posibles resultados deficientes del embarazo Eivio a oo conse Prevenir ACLU” Poblacion Pos asa absouta para ura nueva expuesta a {de aumorto de evaluaci: riesgo de ROW beso; kglsemana asesoramionto sobre la deta; Itervencion dietéica o médica Aumerto absoluto a parti del peso antes ‘del embatazo: ka Peso y tala Tasa absoluta de aumento de peso, kg/semana Provenir al ROIU © _—PobBIacion “Aura Gel Altura SF en’ enviar @ otro expuesia al ero relacion con ta servicio para la riesgo de RCIU (sili. edad atencion del recion Tundus)?—_gestacional; em hacido can el fn ce ‘vita la morbiidaat! %6 Etapa dal embarazo Medios durante of primer tiensstre (0 peso recordado) 7 =e Criterios para la “Jostfioacién de Ientfeacion la anroporetia, (alores ties) Porcont 25 A= 076 para el ING, jespectico parala en. comaracion oon ppoblacion (17-21 antes ei earo asitido (25) ‘ol emberazc) (23) 2 ‘Otos factores para la imterpretacion| (Tatalla so comport mejor que et IMC. DObsérvese que un IMC bajo se ‘considera «protactor= Gualquier momonio Por dabajo det {a bala masa corporal No so ha encontrado durante ol ombarazo porcentaja de la antes o durante ©! ninguna observacion ppoblacion de fembaraza puede en la eratura referencia porsistir después dol perio Hasta las 80 semanas Peroontl 25 A= i? aala No eo na ersayado do gestaciin ‘espectice sara la modiicacin del peso con otros valores Poblacion (0,05-0.90kq tts las somanas limes semana entre as 20 28 ‘somanas 20 y 28) (25) Percent 25 AR = 1.8 para ol fespectico para la aumento total de peso Hasta la somana 30 de gestacén 20-40 semanas {do gostacion ppoolacién de la gratia hasta la semana 20.0 de aumento de peso la 28 (23. (1kg alas 20 semanas, Wide #1 aumento de 3kg alas 28 comanss) tejdo oe la madre y (za el'eo qual que en = caso Para Ss mjres de iol aumento de paso enve as semanas 20 2By o. aumento teal de peso hesiala ante las eemanas semana 20.628, per 20 y 28, AR 28 para sdloen fas mujeres aumnonto total de ‘con tallao peso antas peso haste le semana ‘de\ embarazo inforiores. 20 5 28 (25), AR =5.8 aa media en la pare les mcleras con poblacién 81 poso mas bala antes del embarazo (25) Por debal det Trpador aprovimado rcenti 0 persia el tamara del ‘eto, edad gostscional {se SE =05-07, usaren diverecs csios 08-09 en 12 dereferencia) (20) setuaies (20) No so ha ensayado con otras valoros lentes Us en iss zonas de vistas mitiplesCuadto 9 (continuacién) i Usos: ique se hard para beneticiar ala mujer? io a ato servicio para una nueva evaluacion: asesoramiento sobre le dicta; imervencion dietatica 0 médica Env para ol pata fa servicios con latencion neonatal 2 en que Propésio? Prevenir al acimienio de pretérmino® Provera ‘morbid monaléad del recién rscido causada por elrCIU® a 4 Grupo ‘Qu6 se eneficiano —— madira Pablacién Pea expuesia al riesgo de acimiento de pretermino Peso y tall Poblacion Pes cexpuesta al riesgo de RCIU y ‘can acceso a la asistencia, reonatal 3 Tnaices y unigades TTasa absoua de aumento de eso; kglsemana ‘Aumento total ‘absoluto ce peso; ka Aumento total absoluto de peso; kg Taurrenio total ‘absolute del peso: ko asa absoluta de aumento dat peso; kgfsemana6 Htapa dal embarazo 20-40 semanas de Sestacion 20-40 semanas de ‘gestacion 7 Cterios para la identficacion (valores ites) Percent 25 ‘eepectico para la Poblacion (0,05-0,3kg/ ‘sernana) (23) Percent 25 ‘sspecifioo para la poblacion (O-thg a las 20 semanas) usando curves provisionsioe de! aumento de peso (25) Come en al caso anterior, nero en mujeres con una tala inferior a a madia en la pablacion Percent 25 ‘espectico para la poblacisn (3,0~7,6kg} bara ol aumento otal (de peso hasta la semane 36. s=gin fas curves provisional 3, Percent! 25 esspecition pare ia pobiacion (0.05-0.92kay ‘semana) para si ‘aumento de peso a las 20-36 semanas (23) Primera deteccién de la ala 0 el peso antes del embatazo por dobajo da la nesta 6 la poblacisn @ ‘stiicacion de la antropometria, AR 148 pala rmediicacion del peso entre las semanas 20y 26, RR = 0,07 pare el aumento oral 18 p00 hasta le semana 20, sensibifdad y ‘especitcidad ‘eofcentes (23) AR = 1.6 para ot aumenio de peso despues de las 20 semanas (27) 1,56 para ie rmaxificacton del pase dosdo fa semnang 20 a la 28 en les mujeres ce mas baja estarura (23) BA=208 para ol ‘aumento otal de poe durante ol ercbarazs, R= 1,75, para la rrodiicacion del peso entra la semana 20 y lage R= 329 para ol uments ote 08 peso ‘Surarte el eibarazo, AR = 267 para la tsa a aumorto desde la semana 20. la 26 en las mujeres dems FR= 582 para st aumento ‘otal de paso diyranis &! embarazo, A= 248 para ol aumerta de peso secs la semana 20 1298 en las maleres ‘con @ sso mas balo ‘antes del embarazo, (23 @ ‘Otos factores para la Interpretacion| El bajo aumento total de paso se sefiala como «protector Permit emplear ediciones a fines dal ombarazo, ‘suponinco que cexista un service de asistencia neonatal atCCuadto 8 (cortinuacién) 1 2 3 4 6 Usos: 2aué se aon que Grupo Guess Indices y hard para benefciar propésito? beneficiaries media-——_unidaces ala mule? D. Evaluaci6n do la respuesta a una intervencién durante ef embarazo: recursos adecuades (so dispone de basculas}, las madres son examina riédicamente a partir de comienzes del embarazo (examinadas por lo menos dos voces antes del parto) Envioa ove service Provonirefectos Poblacion Povo, edad Tasa de ara unanueva rocvos para elfeto expuesia al -—_gostacional__ aumento de ‘evalvacion; (ACIU, nacimiento de riesgo de peso" ‘asesoramionto pretérmino) resultados kgisomana ‘sobre la cits; agversos del Intervencion embarazo dletétca o médica Envio aot sonicio Preverir Poblacion Peso, edad Tasa de para una nueva compiicaciones——«expuesta al_-—gestacional_ aumento de fevaluaoien; ‘matomas (por riesgo de peso: ‘sesoramionto sobre ejempla, toxemia) _camplicaciones | kglsormana la dita; intervoncion diotstica 0 médica Pravenirla deplecion Poblacion oso, edad Tasa de dl todo mateme—expuesta al —gestacional_ aumento de para las riesgo de eso: ‘adaptaciones | dosnusicion 0 kg/semana, psteriores al parto con un balo peso. inicial para la edad gestacional Phegue Tava de ‘eutaneo aumento dela de! muslo, graca edad rmmisernana ‘gostacional (25-05 semanas) + itosaimediiones(eoorendados parol Co de Experos * Tambin su puscon sor los waloadoresorumoracos en pa A “ Tembin an pusden usar los saloadores srs srados ofa bare B. ® Lasmedicanee mutpis peroloas mejorar I abla. * Tambun se pusdon ares neongores Menclonadoe para prvenr o CIU coturna 2. entre mujeres préximas a la inanicién y, en menor grado, entre aquellas que estén clinicamente desnutridas. En otras mujeres, incluso expuestas al riesgo socioeconémico, los efectos de los suplementos sobre el aumento de peso han sido muy moderados y se relacionan con la dieta a comienzos del embarazo, el tipo de suplemento y el peso antes del embarazo (33). El empleo de estos6 tapa del embarazo 7 Criterios para la lertficasién (vaioros times) a “Jstficacién de la antropomeria 2 ‘tos factores para la intorpretacion| 20-35 semanas de estacion Desde modiados al término del emarazo “Taga de aumento de peso superior ai promedto (pars ‘en cuenta la compensacién) TTasa de aumento Ge peso entra do los ‘rgenes normles ‘Acumulacién prevista| ‘eido ‘matornatal a causa de ta intanvancion Modificaciones fesperadas de ls hidratacén despude so ratamiento El peso aumentado ‘dopondara de la Intervencion y sus efectos sobee ‘components, fespeciticns (gra muscu, agua, fio) Todo ef embarazo (en especial el utimo) timest | “Rumonto de peso sufciente para compensar ia Seficiencia ‘Aumento postive ‘Soveccién del iri inacecuada 5 Ia ingest almentaria, el gasto eneigetico y las ecesiades del tet, (que leva a sesequilbrioy ‘eplecicn de la grasa ye teido muscular ‘También puede sor ttl et pliegue cutaneo subescapul indicadores para evaluar los efectos de intervenciones orientadas a mejorar el peso materno a nivel individual deben evaluarse mejor y, en este momento, todavia no esté claro si debe continuar la préctica de pesar a las mujeres embarazadas en cada visita para atencién prenatal, en particular cuando se trata de mujeres sanas y bien nutridas (2).33 aa Desafortunadamente, no existen datos sobre la tasa de cambio de los pliegues cutaneos subescapulares 0 del muslo o de la altura sinfisis- fundus después de una intervencién nutricional o de salud durante el embarazo que demuestren su utilidad en la vigilancia de los individuos, Empleo de la antropometria en las poblaciones Durante muchos afios se han usado indicadores antropométricos para evaluar el estado nutricional de las poblaciones en el contexto de encuestas a nivel nacional o de la comunidad, como un componente de los sistemas de vigilancia, y para evaluar los programas de alimentacién suplementaria (34) o programas més generales de salud nutricién (35). Justificadamente, se considera que son indicadores validos y précticos de las condiciones socioecondmicas y ambientales generales de las poblaciones, en especial de los nifios pequeftos, y cada vez son més aceptados como tales por los organismos internacionales y los gobiernos de los paises (22). Si bien el empleo difundido de indicadores antropométricos como instrumentos en la planificaci6n y la formulacién de politicas es en general una tendencia positiva, su valor en los programas destinados a mejorar el estado nutricional de una poblacién es en potencia mucho mayor de lo que actualmente se piensa. Dos factores principales restringen la realizacién de este potencial. Primero, se necesita mucha mas claridad perceptiva en la interpretacién y el empleo de indicadores antropométricos para distintos propésitos. Segundo, gran parte de la investigacién sobre los indicadores antropométricos no aborda las lagunas més urgentes en Ios conoci- ‘mientos, concernientes al empleo de los indicadores en el contexto de la formulacién de politicas y la planificacién, En esta seccién se examinan aspectos conceptuales vinculados basicamente con la salud de la madre y el feto y se ponen de relieve las necesidades en cuanto a la investigaci6n. La figura 10 ilustra las relaciones entre las causas nutricionales y no nutricionales y las consecuencias de la malnutricién materna, y la forma en que se pueden usar los indicadores antropométricos maternos como mediciones de los resultados y los factores de riesgo a nivel de la poblacién. Con un formato idéntico al del cuadro 9, el cuadro 10 sintetiza las recomendaciones para el empleo de la antropometrfa. materna en las poblaciones. Gran parte de la «evidencia» que sustenta esos empleos es indirecta y, por lo tanto, ha sido extrapolada al nivel de la poblacién,3.8.1 Orientacién de las intervenciones La orientacién de las intervenciones hacia determinadas zonas geogrificas o grupos socioeconémicos es la aplicacién mas comtin y conocida de los indicadores antropométricos, en particular los indicadores para los nifios, que son especialmente aptos para este propésito. Los programas de desarrollo de base amplia, por ejemplo, pueden orientarse conforme a la prevalencia en los nifios de la detencién del crecimiento, la cual refleja muy bien las condiciones socioeconémicas locales. En ese caso, la baja estatura se usa como indicador de la desigualdad socioeconémica y a menudo puede combinarse con otras consideraciones, como los niveles de escolaridad y la calidad de la vivienda (36). En las poblaciones econémicamente desfavorecidas, la baja estatura en los adultos también puede usarse como indicador de la desigualdad socioeconémica, ‘Cuando se relacionan con la antropometria materna, los indicadores socioeconémicos incluirén el IMC entre las mujeres (no embarazadas que no amamantan, 0 normalizado para la etapa del embarazo y la lactacién) como indicador global de los factores que afectan el balance energético de las mujeres (la dieta, la carga de trabajo, la morbilidad, las necesidades en ta reproduccién). El creciente reconocimiento de la importancia del estado nutricional como factor que influye en los resultados de la reproduccién asf como en la mortalidad materna, fortalece la validez y la utilidad del IMC materno como indicador de la desigualdad socioeconémica. Se pueden usar los mismos indicadores a nivel individual para clasificar a las mujeres segtin el grado de carencia y para orientar los recursos a las més necesitadas, usando nuevamente el concepto subyacente de desigualdad socioeconémica. Sin embargo, en las poblaciones no caracterizadas por una carencia energética (por ejemplo, en los paises desarrollados), el significado de los indicadores antropométricos puede ser muy diferente; en realidad, es probable que la correlacién entre el IMC y la situacién socioeconémica de las mujeres adultas en los paises desarrollados sea opuesta a la observada en las regiones en desarrollo. Los indicadores de la desigualdad socioeconémica son los més sencillos de establecer porque tinicamente se requiere que clasifiquen a las mujeres 0 los grupos de poblacién en categorias, desde la més baja a la mas alta con respecto a la medicién. Se puede escoger una medici6n que refleje las desigualdades pasadas (talla), las desigualdades recientes (el peso para la talla en las poblaciones desnutridas) 0 las actuales (la ingesta alimentaria). El supuestoCuadto 10 ‘Sintesis de las recomendaciones para el examen de poblaciones de mujeres embarazadas. con el fin de orientar las intervenciones y vigllar la respuesta a las mismas* 7 2 3 4 5 Uses: 2qué se hard Z00n que propésto? —Grano Gude tnatoss y para bereticiar ala beneficirio «media pardmetvos podlacion? ‘A, Orlentacién de las intervenciones: un solo examen Orentar las “Asegurar un acces Poblacion con Talla “Absolut intereenciones con equilatvo alos —-desigualdades promedios elfindelograr la servicios y reducir —_sociosconémicas {6 grupos fequidad para las causas dela @ ingesta funcionales? ‘quienes no tienen malnutrcion maternaenergatica ‘oceso abs insuliciente ‘serviclos socialeside Saludide nuticién eso, tala, Paso absoluio ‘edad IMC. ‘gestacional puniuacion 2, dela media ceepectica para la gostacion" ‘Grintar Tas Prevenir a RGU 6 PMS Absolut; intervenciones proporcionar acceso prevalencia por (alimentacion ala atoncion ‘debajo Gel valor ‘suplementaria, reonatal para los lite (ringuna vales, servicios de lactantes con RCIU; coreccion atencion del recien _redurir las causas ssegun la edad nacido, ec.) alas presumibles de ia ‘gestacional) ‘mujeres expuestas — malutricion materna al esgo de yy mejorar ls. resultados resultados etcantes del Ueficentes para el fembarazo recién nacido o la madre Perimero sual Tala eso, tala Peso abschuto omc. Peso, lala, Peso sbscluto ‘eced ome ‘gestacional para le edad ‘gestacional®rapa del embarazo ‘Gualquier memento durante el embarazo Guaiquier momonte ‘Guranto 01 embarazo ‘edieidn an ol primer timestre 0 peso recordade anterior al ‘mbarazo Durante ta sogunda rad del embarazo 7 Citerios para la ‘doniicacion (walores limitas) Rangos sega los valores medios pare ‘l grupo funcionella regi; la eleccion de los grupos para la intervencién depende de los recursos disponibles ioe valores ino pueden ser espacticos para ls poblactén, fsignando los rangos segin la prevalence: le clecoign ae los ‘grupos peta ia intervoncién deponde de les recursos disponibles 8 “justicacion de |e antropometia ‘Modida de la osigualdad anterior, stuacion socioeconsmica re'acionada con la sariropemetta (70) Medida ds les esigualdados ‘actuaes (8, 70) FA= 26 cara al ROIU (10); evelvar te ‘composicion de! cuerpo Flovada sensiaiidad pars ol RCIU (78) ‘valusr la comaosicion ‘e! cusrp0 R= 1,9 (23): evaluar el exedo sntsior ds seludinutricn y secioaconsiico FR= mc R= 255 cara el ‘080 (25) RR=277 Galas 20 semanas, 3.03 @ as 28 semanas ‘ara ol peso: FR= 211 @ alas 20 semanas, 231 @ las 28 semanas para el IMC (23), @ ‘Otos factores para 1a interpretaciin Eh el caso de is adoloscantes jovenes, ‘0 ajusta ol var limite segin la edad Se preforo ol IMC ‘cuando se van & ‘considerer les ‘Gesigualdacies recientes “Tan bueno came fa seducelon causal Se ajustaré el valor limits sega la edad las madios adolesoentes El recuerdo no es flab; at eso absolut ince los ‘Stecios de la bela statureCuado 10 (continsacisn) i 2 3 4 5 Uses: gqué se hard {Con qué propésito? Grupo (Quése Indices y para benefcir a la beneficario ——medira_—_—pardmeros poblacion? Orientar tas Prevenit el RCI. Poblacién con Peso, tal, Peso absoluto intervenciones ptoporcionar acceso desigualdades edad IMC para (aimentacion ala atencien socioecondmicas gestacinal_ la edad suplementaria vales, neonatal delos _ ingesta ‘gestacional? servicios de lactantes con ACIU; —energetica atencion del racién reduc las causas —inaulliente acido, tc,) para presumibles de la aumentar al maximo malnutricién materna los beneticies yy mejorar los reduciendo fos —_resulados resutados doficientes para el defioertes del racién nacido embarazo ola madre BB Evaluacign de la respuesta a la intervencién: por lo menos dos eximenes Fvaluarla respuesta Asegurar que el ‘Mujeres eon ‘Peso, edad Aumento a largo piazo ala fetodispone de carencias. ‘gestacional da peso, intervencién los nutiertes rutrcionaies kalsemana, en ruticioral con at adecuados" cuatro semanas: fin de intiosucr ——aumentar par lo menos: modficaciones las reservas de la Un perfodo de Uteriores made para la prevalencia por lactacién ‘abajo del valor fie; también se puede usar la tasa mecia Pliegue _ Aumerto de culaneo del la grasa, musio—msemana. en un periodo de or lo menos 4 semanas" prevalencia por se usa aqui bésicamente en el contexto de ayuda pars la toma de decisiones que afectan a las poblaciones mas que a los individuos: el empleo de la antropometrfa para la deteccién y la vigilancia de pacientes se examina en la seccién 3.2.2. Se hace hincapié en tres tipos de vigilancia: para la identificacién de problemas, para la formulacién de politicas y la planificacién y para la gestién y evaluaciGn de programas (40). Peso al nacer Como puede ser interpretado como indicador de desigualdad, riesgo, beneficio y respuesta, el peso bajo al nacer tiene numerosos usos posibles en la vigilancia. Refleja las desigualdades en las condiciones que afectan a las mujeres (durante toda la vida, no sélo en el embarazo); puede pronosticar el riesgo de mortalidad neonatal y de lactantes (0 ser usado como indicador aproximado de ese riesgo); puede predecir los grupos de poblacién que se beneficiardn de una mejor atencién prenatal de las mujeres y la asistencia neonatal de los lactantes: y, suponiendo que las intervenciones sean adecuadamente escogidas y puestas en préctica, puede ser un indicador muy sensible para los propésitos de evaluacin. Sin embargo, también es posible que se use errneamente el indicador. Fsa posibilidad se relaciona con los ejemplos presentados antes: + el PBN solo no indica la contribucién relativa de la prematuridad y a condicién de PEG; + la prematuridad y la condicién de PEG tienen distintas causas y responderén en forma diferente (0 no lo harén en ninguna forma) a las diversas intervenciones; y * Ia prematuridad y la condicién de PEG tienen consecuencias diferentes para el recién nacido y requieren formas distintas de intervencién neonatal y en los lactantes. En la medida en que se tienen en cuenta estas distinciones y se conocen las contribuciones relativas de la prematuridad. la condicién de PEG y otras causas, el indicador es valioso para orientar y evaluar las intervenciones disefiadas con el fin de prevenir ya sea el PBNmismo 0 sus consecuencias (por ejemplo, la mortalidad). El valor del PBN como indicador puede incrementarse mediante la seleccin cuidadosa de los valores limites y restringiendo su interpretacién a los nifios nacidos a término tinicamente. Antropometria materna Si bien hasta el momento no se ha usado la antropometria materna para la vigilancia de la poblacién, hay solidas justificaciones de esta aplicacién. Crece el reconocimiento de la importancia de la nutricién materna no s6lo para una reproduccién adecuada sino también para la salud y la situacin social de las mujeres en general. La aceptaci6n de los indicadores antropométricos maternos también como indicadores de la desigualdad socioeconémica puede fortalecer los argumentos necesarios para traducir este reconocimiento en una politica; a su vez, la puesta en préctica de la politica sera apoyada por el empleo de los indicadores para orientar y evaluar las intervenciones. La aplicacién basica de la antropometria materna se relaciona principalmente con las condiciones de desnutricién mas que con a hipernutricién, si bien esto depende del contexto. Cuando se van a orientar las intervenciones sobre la base de una preocupacién general por la desigualdad socioeconémica, el promedio de las mediciones maternas variables la prevalencia de valores bajos parecerfa util. Esto supone que la estatura materna refieja condiciones anteriores demasiado distantes en el tiempo para vincularse de manera fiable con las condiciones actuales. Sin em- bargo, si se van a orientar las intervenciones sobre la base del riesgo de resultados adversos, resulta decisiva la eleccién de indicadores, pardmetros (promedios en contraste con la prevalencia) y valores limites, En este caso, la estatura materna baja (0 muy baja) puede ser un s6lido elemento predictivo del riesgo de RCIU (o de complicaciones del parto o de la mortalidad materna) y tal vez sea preférido a indicadores mds variables. La estatura materna también puede ser un indicador valioso cuando las medidas que orientara se relacionan con la mejora de los servicios obstétricos y de atencién neonatal para prevenir o aminorar las consecuencias del PBN (resultantes del RCIU 0 el nacimiento de pretérmino). La estatura tal ‘ver sea menos iitil que el IMC materno 0 el aumento de peso durante la gestacién cuando las medidas se vinculan con la prevencién del RCIU mismo. Para evaluar el efecto de las intervenciones, el mejor indicador es el que resulta mas sensible a la intervencién particular; no seria la estatura materna (excepto quizés en relacién con el embarazo en las adolescentes jévenes), sino que podria ser uno de varios otros, como el IMC en diversas etapas del ciclo reproductivo, elaumento de peso en la gestacién o la pérdida de peso después del parto. La principal distincién entre los indicadores maternos 6ptimos del riesgo, el beneficio o la respuesta, depende de la cleccién del valor limite mas que de la eleccién del indicador en sf. Segtin la situacién, el valor limite que es 6ptimo para pronosticar cl riesgo (al proporcionar la maxima sensibilidad y especificidad) puede ser mas alto o mas bajo que el requerido para predecir el beneficio. Si bien son insuficientes las investigaciones efectuadas sobre este aspecto, las consideraciones siguientes sin duda son fundamentales: + la naturaleza del resultado (por ejemplo, prematuridad, RCIU, PBN, mortalidad neonatal, complicaciones obstétricas, mortalidad materna, deplecién materna postnatal); * Ia naturaleza de 1a intervencién (por ejemplo, suplementos energéticos, suplementos de hierro/folato, reducci6n de la carga de trabajo, espaciamiento de los embarazos, profilaxis antipaltidica); * Ia distribucién de las mediciones antropométricas en la poblacién (por ejemplo, el porcentaje de la poblacién que esta por debajo de diversos valores limites); * Ia prevalencia del resultado; y + Ja importancia en la poblacién de la causa combatida mediante la intervencién, en comparacién con otras causas (es decir, el riesgo atribuible poblacional). Se puede usar un solo indicador antropométrico (por ejemplo, el peso a las 20 semanas de gestacién) para pronosticar quién esté expuesto a un determinado riesgo de un resultado adverso especifico (por ejemplo, RCIU), predecir quién se beneficiara con una intervenci6n particular (por ejemplo, el suplemento energético) ¢ identificar a quienes han respondido a la intervencién (por ejemplo, un intervalo prolongado desde el embarazo anterior). pero los valores limites mas eficientes serdn diferentes en cada caso y variaran segtin las diversas combinaciones de resultados e intervenciones. Desafortunadamente, en ausencia de datos empiricos sobre esta cuestién por lo general se supone que el mismo valor limite sirve para todos los propésitos. Asf, el valor limite para el PBN comtnmente se establece en 250g para pronosticar la mortalidad de lactantes. pero a menudo se usa indiscriminadamente el mismo valor limite para evaluar los efectos de Ja alimentacién suplementaria materna Estas consideraciones sefalan que los efectos de la vigilancia se intensificarfan con un mayor conocimiento de la eficiencia de indicadores y valores limites para pronosticar el riesgo, el beneficio y la respuesta. Por ejemplo, gran parte de la formulacién de politicas 7y la planificacién es (0 debe ser) inspirada inicialmente por la Preocupacién por un determinado resultado del embarazo (como el RCTU). Para describir la distribucién del riesgo de RCIU (o ta condicién correlacionada de PEG) en una poblacién, un indicador antropométrico razonable serfa una caracteristica materna (y valor limite) que pronostique con la mayor eficiencia el riesgo de RCIU (suponiendo que no se disponga de datos sobre el peso al nacer y/o la edad gestacional). Esta informacién seria dil al asignar recursos a los programas que aminoran ya sea las consecuencias del RCTU o las causas particulares de éste en la poblacién en cuestién. También ser Util asignar recursos «en bloque» a niveles descentralizados, dejando a los planificadores en esos niveles la decisién concerniente a las intervenciones mas apropiadas. No obstante, en otras circunstancias puede ser conveniente asignar recursos para una intervencién especifica (por ejemplo, la alimentaci6n suplementaria). En este caso, el indicador mas apropiado, més que uno del riesgo, serfa una caracterfstica materna (y valor Ifmite) que pronosticara con mayor eficiencia cuales son las poblaciones que mas probablemente se beneficiaran con la alimentacién suplementaria. El empleo de una combinacién de indicadores, como la talla materna y el peso en el embarazo, el IMC materno antes del embarazo y el aumento de peso, 0 el IMC materno y la estacién del aio (por ejemplo, antesidespués de la cosecha), tal vez proporcionen la mejor prediccién en ciertas situaciones. Al evaluar los efectos de programas especificos (como a alimentacién suplementaria) en el transcurso del tiempo, la caracteristica (y valor limite) debe ser una caracteristica de reconocida sensibilidad a la intervencién particular. Como las caracteristicas y valores limites maternos son_razo- nablemente similares en cada una de las aplicaciones examinadas antes, la «mejor» opcidn para los propésitos de la vigilancia seria un solo indicador, lo cual simplificaria el proceso. Sin embargo, si existen grandes diferencias entre las caracteristicas y valores limites «mds eficientes» para los distintos propésitos, el costo y las complicaciones resultantes del empleo de varios indicadores estarén plenamente justificados por la mejor orientacién de los recursos para obtener los méximos efectos, a pesar de que no bastan las investigaciones sobre este tema para guiar una eleccién racional de los indicadores. 34 Tratamiento y andlisis de los datos de la poblacién 3.4.1 Consideraciones acerca del muestreo A nivel de la poblacién, los principales usos de la antropometria en el Ambito de la salud piiblica y el desarrollo social son:* determinar la naturaleza y la extension de los problemas relacionados con la nutricién; ** orientar los recursos hacia los grupos de poblacién sobre la base de la consideraci6n de la equidad segtin el riesgo de anormalidad, y segiin las probabilidades de que la poblacién se beneficiaré con jas intervenciones disponibles; y + evaluar la respuesta de la poblacién a la intervencién o intervenciones escogidas, Es importante distinguir estas tres aplicaciones de la antropometria de la investigacin sobre el establecimiento y Ia comprobacién de indicadores antropométricos. En la investigacién, las aplicaciones pueden requerir muestras que sean representativas de un grupo conocido de la poblacién y mediciones longitudinales efectuadas en os mismos individuos en el transcurso del tiempo. Estos requisitos pueden o no ser pertinentes para las aplicaciones de los indicadores antropométricos en el campo de la salud publica. 8.4.2 Identificacién de problemas Los indicadores antropométricos maternos no son especificos y simplemente reflejan, entre otras condiciones, el estado nutricional de las mujeres de la poblacién. Por sf mismos, no indican las causas de los desequilibrios, pero pueden usarse conjuntamente con otra informacién para confirmar la existencia de problemas de salud publica. Los problemas pueden incluir una ingesta inadecuada de energia, proteinas y otros nutrientes, y el excesivo desgaste fisico causado por la morbilidad, una pesada carga de trabajo o elevadas cargas reproductives. Al formular las medidas para mejorar la antropometrfa materna es importante conocer la importancia relativa de estos problemas en la poblacién. Sin embargo, en primer término se debe hacer hincapié en documentar la extensi6n de cada problema con el fin de fomentar su conocimiento entre quienes formulan las politicas y estimular el interés por identificar las causas y las soluciones del problema. Para fomentar el conocimiento, las muestras pueden ser transver- sales y no siempre necesitan ser representativas; las muestras longitudinales s6lo son necesarias cuando el aumento de peso en la gestaciGn es el indicador que se usar, 0 cuando a las mujeres no les es posible recordar acontecimientos importantes indispensables para normalizar los datos. Al documentar el estado nutricional durante el embarazo, por ejemplo. serfa importante conocer la etapa de gestacién de cada mujer de la muestra para comparar las mediciones con valores de referencia correspondientes a la misma etapa. Si la fecha de la concepcién (0 la FUM) no puede ser recordada con 99exactitud, tal vez sea necesario obtener datos longitudinales, anotar la fecha del parto y usarla como punto de referencia para asignar las mediciones antropométricas ya efectuadas a las etapas apropiadas del embarazo. Se aplican consideraciones similares en los perfodos poste- rior al parto y entre los partos (si bien en menor medida a los 6-12 meses después del parto) La representatividad de las muestras puede ser un aspecto importante cuando se sospecha que existe un alto grado de sesgo en muestras «de conveniencia» (por ejemplo, poblaciones de clinicas), si bien esto no es necesariamente cierto cuando se retinen los datos simplemente con el propésito de identificar problemas. En los paises con una elevada asistencia a las clinicas de atencién prenatal, el nimero absoluto de mujeres con valores antropométricos bajos puede ser suficientemente alto para indicar Ia existencia de un problema grave, aun cuando exista un sesgo de muestreo. Cuando la asistencia a las clinicas es muy baja, tal vez sea posible determinar la direcciGn del sesgo entre Jas mujeres que asisten a las clinicas; por ejemplo, la comparacién de los grados de escolaridad materna puede indicar que las mujeres que asisten a las clinicas en general estén en el grupo més instruido y esto sefalard la posible direccién del sesgo en la prevalencia de la malnutricién materna obtenida a partir de los datos de las clinicas. Los datos de los hospitales para el envio de pacientes pueden tener grados extremos de sesgo (porque las pacientes estén muy enfermas 0 expuestas a un alto riesgo) ¥ quizas seria mejor analizarlos por separado de los datos de las clinicas. 3.43 Politica y planificacién Las principales decisiones concernientes a la formulacién de politicas y la planificacién se relacionan con la orientacién de los recursos hacia grupos de poblacién definidos segtin diversos criterios: fisioldgicos (mujeres embarazadas, que amamantan 0 no embarazadas y que no amamantan), demogréficos (edad materna, paridad, antecedentes reproductivos), socioeconémicos (ocupacién, grupo étnico, ingresos, clase social) 0 geogréficos (regién, distrito, etc.). Los criterios fisiol6gicos y geograficos son los usados con mas frecuencia. Se puede clasificar cada uno de esos grupos segtin la prevalencia de las deficiencias antropométricas maternas para determinar cudles de- ben recibir «atencién» con prioridad. La atencién puede adoptar la forma de intervenciones especificas (por ejemplo, la alimentacién suplementaria) cuando se conocen bien las causas de las deficiencias. de un «paquete> de intervenciones maternas basicas 0 de una 100investigacién més detallada de las causas de las deficiencias, con el fin de facilitar la seleccidn y el disco de las intervenciones mas apropiadas. No son necesarias muestras longitudinales para estos propésitos a menos que haya motivos para sospechar errores serios de recuerdo, Aun cuando existan esos errores, la clasificacin de los diversos grupos de poblacién tal vez no sea afectada si no varfa el grado de error en esos grupos. Cuando las decisiones que se tomaran se basan en las tendencias de ta prevalencia en el tiempo, més que en la prevalencia transversal, las series cronol6gicas de datos serin necesarias pero no es preciso que se basen en mediciones seriadas en los mismos individuos. El criterio fundamental para juzgar la importancia de la repre- sentatividad de las muestras es el grado en que pueda afectar las decisiones basadas en la clasificacién de los grupos de la poblaci6n. Si muestras no representativas presentan la misma direcciGn y grado de sesgo en todas las regiones geogréficas, no seran afectadas en forma adversa las decisiones sobre la orientacién, Asimismo, cuando la direccién y el grado de sesgo no se modifican con el tiempo, tampoco serdn afectadas en forma negativa las decisiones sobre la orientacién. No obstante, las tendencias estacionales representan un caso especial de variabilidad en el tiempo: la composici6n de las muestras clinicas puede variar conforme a la incidencia estacional de la morbilidad y a restricciones en cuanto al tiempo de traslado o Ia accesibilidad, que afectan a la asistencia a las clinicas. En la préctica, rara vez se conocen la direccién y el grado del sesgo y su variabilidad en el tiempo y, por consiguiente, son preferibles las muestras representativas. En muchas circunstancias, en realidad puede ser preferible usar muestras de las clinicas, a pesar de la existencia y la variabilidad del sesgo, porque muchos de los recursos que se orientarén van a ser distribuidos en las instalaciones de salud més que entre la poblacién en general. En este caso, las estadisticas pertinentes se refieren al niimero de mujeres necesitadas que asisten a las elfnicas en cada zona y a los tipos de servicios que requieren. El mimero de mujeres necesitadas en la zona de captacién en general es en gran medida improcedente, a menos que existan unidades méviles u otras formas de llegar a las mujeres que no asisten a las clinicas. Se puede argumentar que se deben usar los recursos disponibles para llegar a las comunidades alejadas © insuficientemente atendidas, pero en realidad pocos paises cuentan con la infraestructura necesaria para aplicar ese criterio. 1013.4.4 Gestion y evaluacién de los programas Los datos antropométricos tienen varias aplicaciones posibles en la gestion y evaluacién de los programas: * vigilar el grado de cobertura (porcentaje de mujeres necesitadas que son atendidas) y el rendimiento (porcentaje de las atendidas que estan necesitadas) logrado por el programa; * vigilar el grado en que la prevalencia se esta modificando y avanza en la direccién prevista; y * evaluar el efecto neto dei programa (es decir, las modificaciones de los indicadores antropométricos que son atribuibles al programa). Las tres aplicaciones tienen requisitos distintos en cuanto al muestreo ¢ implican consideraciones diferentes en el diseno. Cobertura y rendimiento La cobertura y el rendimiento son indicadores comunes del proceso. Se puede estimar el rendimiento a partir de muestras del mismo programa, sean 0 no representativas. Por el contrario, la cobertura requiere muestras basadas en la poblacién (es decir, representativas) de las zonas de captacién. Por su naturaleza, las decisiones acerca de la gestin del programa basadas en estas estadisticas necesitan ciertos datos longitudinales, aun cuando sélo sea en forma de evaluacién inicial y reevaluaciones periddicas. El rendimiento se puede estimar con facilidad y regularidad, ya que requiere informacién tnicamente sobre los participantes en el programa; probablemente la cobertura se evaltia con menos frecuencia a causa de la necesidad de muestras basadas en la comunidad para lograr la representatividad, Evaluacién de la adecuacion La evaluacién de la adecuaci6n puede incluir indicadores del proceso como la cobertura y el rendimiento; también puede implicar la evaluaci6n del «efecto bruto», esto es, la modificacién global de los indicadores de la antropometria materna relacionados con los resultados. Nuestro andlisis se centra en este tltimo aspecto. Los directores y administradores de los programas necesitan conocer si la tendencia general de los indicadores de los resultados sigue la direccién prevista; aun cuando una tendencia de ese tipo no se puede atribuir por completo a los efectos del programa, en cierta manera indica si el programa esté teniendo los efectos deseados. Las muestras para el andlisis se extraen entre los participantes del programa y, por lo tanto, no son necesariamente representativas de la poblacién en general. Son esenciales ciertos datos longitudinales que se pueden obtener con varias mediciones de las mismas mujeres en distintas etapas del ciclo del programa (en el ingreso y en diversos momentos 0238 después de éste), con el «valor delta» (es decir, la modificacién de la antropometrfa), conjunto correspondiente a todas las mujeres de caracteristicas similares. También se pueden obtener mediante una sola medicién de cada mujer en un determinado momento de interés del ciclo del programa (por ejemplo, en el ingreso o en la ultima visita). Los requisitos espectficos variardn segiin la naturaleza del programa y el grado en que el diserio del sistema de informacién tenga en cuenta diversas fuentes de sesgo y confusién. Evaluacin de los efectos La evaluacién de los efectos difiere de 1a de la adecuaci6n prin- cipalmente porque intenta determinar el grado de modificacién de los indicadores de los resultados que es directamente atribuible al programa, En consecuencia, implica un muestreo mas extenso asi como una serie de otras consideraciones analiticas y relacionadas con el disefio, si bien los requisitos variardn conforme al grado deseado de idoneidad de los resultados. Evidentemente, el costo de la evaluacién de los efectos se vincula estrechamente con el grado requerido de plausibilidad. En este contexto, el requisito esencial de toda evaluacién de los efectos es que estime la modificaciGn de los indicadores del resultado entre los participantes en el programa, en comparacién con los grados de modificacién entre los no participantes. Por consiguiente, también es preciso efectuar un muestreo entre los no participantes y se requieren mediciones en dos momentos separados en ambos grupos para obtener datos longitudinales. En general, se deben escoger las muestras de tal modo que sean representativas de una poblacién de interés mas amplia, si bien con frecuencia las circunstancias no lo permiten. Métodos para efectuar las mediciones Las mediciones recomendadas para su empleo durante el embarazo y la lactacién son el peso, la talla, el perimetro de la parte media del brazo y el perimetro sural, el espesor de pliegues cutdneos y la altura sinfisis-fundus, En el anexo 2 se describen técnicas para realizar estas mediciones. En algunas de ellas, el embarazo impone ciertas re- stricciones. Ya se han examinado problemas especificos vinculados con la fiabilidad del espesor de los pliegues cutdneos, por ejemplo, es afectado por problemas relacionados con la compresibilidad (véase la seccién 3.1.4). La medicién de la altura SF es exclusiva del embarazo y ha sido descrita por Belizn et al. (32), mientras que los errores de medici6n del peso, la talla y los perimetros de la parte media del brazo yssural han sido descritos en otros trabajos y en general se aplican a las 109mediciones efectuadas durante ¢l embarazo. Villar et al. (/) han comunicado estimaciones del error de medicién de la mayoria de los indicadores antropométricos maternos, con correlaciones interclase para la talla, el peso, la altura SF y la edad gestacional en mas de 200 mediciones repetidas de 0,82, 0,99, 0,92 y 0,98, respectivamente. 36 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia Los datos de referencia necesarios para evaluar indicadores an- tropométricos maternos en general son de calidad variable; en ciertos casos, no existen datos de referencia. Para ciertos indicadores (la talla, el peso alcanzado, el perimetro de la parte media del brazo y el perimetro sural) la interpretacién es transversal, mientras que para otros (el aumento de peso, la modificacién de los pliegues cuténeos) es longitudinal, en las distintas etapas del embarazo. Casi todos los datos de referencia son normativos porque se basan en datos de la poblacién en general o, en el caso del peso alcanzado y el aumento de peso, en los datos de mujeres seleccionadas sobre la base de los resultados favorables del embarazo. Slo se han establecido datos de referencia del peso para la talla antes del embarazo en poblaciones con un comprobado riesgo de salud, y tinicamente sobre la base de la mortalidad a largo plazo (véanse las secciones 7 y 8). Pocos datos de referencia se han basado en los resultados del embarazo o posteriores al parto, incluida la mortalidad materna, y ninguno ha analizado las diferencias en la distribucién de los indicadores entre las madres con resultados favorables y las que tuvieron resultados desfavorables. Un andlisis de ese tipo es esencial para la seleccién no sdlo de datos normativos apropiados sino también de los mejores valores limites para cada indicador en relacién con resultados especificos. En la secci6n siguiente se examinan los datos de referencia existentes y se propone el establecimiento de referencias mas titiles cuando es necesario. 36.1 Los datos de referencia para la evaluaci6n de la antropometria en las mujeres embarazadas proceden de varias fuentes diferentes, pero no se ha intentado normalizarlos La talla La talla en general ha sido evaluada en relaci6n con patrones locales de referencia. En las poblaciones bien nutridas, la mayorfa de los adultos logran su maximo potencial de crecimiento lineal para la edad de 18 afios y se han establecido patrones de referencia mediante encuestas en poblaciones representativas de individuos sanos no 408hospitalizados. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, se han usado los datos de referencia estratificados segtin la edad y el sexo obtenidos en las Encuestas nacionales sobre examenes de salud y nutricién (NHANES) (#/). Como Ia talla final media alcanzada varia en los distintos paises desarrollados (42), probablemente sean necesarios datos de referencia locales para algunos grupos de poblacién. Sin embargo, no se han efectuado pruebas de las diferencias del valor predictivo de valores limites de la talla especificos para resultados desfavorables del embarazo, como la condicién de PEG, el nacimiento de pretérmino o la necesidad de arto asistido en poblaciones con tallas medias similares o diferentes. La evaluaci6n de la talla en las poblaciones desnutridas, una gran proporcién de las cuales no aleanza su maximo potencial de crecimiento, plantea problemas diferentes. En estas poblaciones es més probable que la baja estatura refleje carencias anteriores, cuyas causas todavia persisten. Como las variaciones de la talla entre las poblaciones desnutridas y las bien nutridas tienen causas diferen- tes, se pueden requerir estrategias de intervencién muy distintas para combatir los resultados desfavorables (PEG, nacimiento de pretérmino) que aparentemente son similares, pero que tal vez tengan etiologias muy diversas. Ademés, Ia prevalencia mucho mas elevada del factor de riesgo (es decir, la baja estatura) en las poblaciones desnutridas repercute en la asignacién de los escasos recursos disponibles en los casos en que se identifica a muchas mujeres como expuestas al riesgo. En consecuencia, los mejores valores limites pueden diferir segdn el resultado y las causas subyacentes, asi como segtin la disponibilidad de intervenciones que se centren en la talla materna. Este titimo factor es particularmente importante para las evaluaciones a nivel de la poblacién; el mejor valor limite para la talla sera aquel que seleccione tnicamente el numero de mujeres en las cuales se pueda aplicar la intervencién con los recursos disponibles. Por supuesto, esto supone que la talla es en realidad el mejor indicador de riesgo del resultado de interés. De hecho, para todos los resultados fetales examinados por el Estudio en colaboracién de la OMS (23), en general el peso fue un indicador de riesgo mejor que la talla. Sélo el parto asistido fue pronosticado por la talla mejor que por el peso, Sin embargo, el andlisis de la OMS indica que la detecci6n inicial sobre la base de la talla puede mejorar la capacidad predictiva de otros indicadores antropométricos. Es preciso efectuar mds pruebas con esa deteccién en dos ctapas, Primero para determinar Ja clasificacin errénea (en especial los resultados positivos falsos, en los que la mayor estatura excluiria de otras consideraciones a mujeres expuestas a un alto riesgo) y luego 105con el fin de establecer los valores limites éptimos para la talla, que aseguren una minima clasificaci6n errénea y la mejor correlacién del indicador con el resultado en la segunda etopa. El peso y el peso para la talla antes del embarazo 0 ‘a comienzos de éste Los datos de referencia para el peso antes del embarazo 0 a comienzos de éste en general proceden de los mismos tipos de encuestas usadas como referencias de la talla. Hay que reconocer que el peso usado solo también puede representar una variacién de la talla; como resultado, su valor predictivo sera algo mas fuerte que el del peso ajustado para la talla. Segiin las publicaciones, es evidente que las madres mas grandes tienen hijos de mayor tamafio; son menos claros los efectos independientes del peso y la talla y cémo actéan juntos, pues la talla quizs modifica el efecto del peso sobre diversos resultados. Los resultados del Estudio en colaboracién de la OMS (23) sefialan que el IMC y la estatura bajos antes 0 a comienzos del embarazo son significativos factores independientes de riesgo de PBN, PEG y nacimiento de pretérmino; las RP para ambos indicadores son similares en cuanto a Ja magnitud pero no tan altas como las del peso solo, Para las aplicaciones clinicas y de salud piiblica, el empleo del peso solo puede ser suficiente, pero, para las investigaciones de las relaciones biolégicas, es preciso aclarar los efectos independientes, combinados e interactivos del peso y Ia talla. El Instituto de Medicina (9) recomienda el empleo del IMC para evaluar el estado nutricional antes de la gestacién en las poblaciones bien nutridas. Los patrones de referencia propuestos se basan en las tablas de pesos convenientes para la talla elaboradas por la Metro- politan Life Insurance Company (43). El porcentaje de peso conveniente para la talla se convierte en IMC y los valores limites que distinguen Ia insuficiencia ponderal y el sobrepeso del peso normal corresponden a aproximadamente el 90% y el 120% de la referencia de esa compaffa. Estos pesos convenientes para la talla se basan en tuna relacién funcional entre el peso y la esperanza de vida, pero no hay indicios de que también correspondan a grados de riesgo obstétrico para la madre o el feto, para la salud de la madre después del parto o el rendimiento de ésta en la lactacién. Peso alcanzado durante el embarazo El peso alcanzado medido en cualquier momento del embarazo se ha comparado en general con las curvas de referencia del aumento de peso. Estas curvas tienen una larga historia, que ha sido descrita por Haas (37) y el Instituto de Medicina (9). La primera curva 106ampliamente usada procedié de los datos de 60 mujeres de Filadelfia quienes fueron medidas durante todo el embarazo, aumentaron en promedio 10,9kg para el término del embarazo y tuvieron resultados saludables en éste (44). Una curva posterior se bas6 en 2868 mujeres briténicas primfparas sanas, con buenos resultados del embarazo, que aumentaron un promedio de 125kg (43). Estas dos curvas se convirtieron en la base de la mayorfa de las tablas del aumento de peso usadas en los Estados Unidos en la actualidad. ituto de Medicina (9) ha propuesto una serie de curvas males (véase la fig. 12) basadas en una muestra representativa a nivel nacional constituida por mujeres estadounidenses que tuvieron a término (39-41 semanas) y sin complicaciones nisfos con crecimiento normal (3000-4000g). Se establecieron las referencias para reflejar los distintos aumentos de peso asociados con tres categorias de IMC antes del embarazo. Se dan los margenes del aumento acumulado de peso solo a término, ya que no existian en ese momento datos sobre la variacién de los pesos alcanzados en diversas etapas del embarazo en una poblacién de referencia apropiada. Mas recientemente se han publicado datos longitudinales sobre 1185 mujeres de San Francisco que tuvieron resultados del embarazo favorables (Abrams, datos inéditos comunicados en la referencia 31). No se han efectuado pruebas con ninguna de estas curvas de referencia normativas para determinar si existe superposicién de las distribuciones en las mujeres con resultados favorables y desfavorables. La gran variacién del aumento total de peso en las curvas del Instituto de Medicina (9) indica que tal vez no sea posible detectar con claridad diferentes distribuciones en poblaciones de este tipo. Los percentiles 15° y 85° del aumento total de peso en los datos normativos usados para elaborar las recomendaciones del Instituto de Medicina son, respectivamente, 7.3 y 18,2kg, En los datos normativos de San Francisco, el coeficiente de variacién del peso en diversas etapas del embarazo fluctia entre el 90% a las 13-14 semanas y el 30% en el tercer trimestre (Abrams, datos inéditos comunicados en la referencia 32). Rosso (30) ha propuesto una curva de referencia basada en célculos teéricos del aumento proporcional de peso como alternativa de las basadas en datos normativos, Esta curva (véase la fig. 13) se basa en el supuesto de que el aumento total de peso en la mayoria de las mujeres debe equivaler al 20% del peso ideal para la talla antes del embarazo. El empleo de la curva requiere el conocimiento del peso, la talla y la edad gestacional en cualquier etapa del embarazo. Una vez conocida la talla, se puede estimar el peso ideal a partir de un nomograma basado en las curvas de la Companfa de Seguros Metro- 1076x 080d ep oqueuny ‘i‘0sed ep owouny s{eomptn) 0'62 © 0'9z< OWN Un 1v00 osedoiqos uoo seralnu $24 ese Lup(e1s06 ap wueweg Sh ov Se OF $2 02 St 1. 0 4 £54 ‘090d op owouny soap se Or SEM ee -foourgu) 65 2ouequ Oy un Uo {oompu) 0'92 & et 2p ow un ‘ouopynsurosed 9p saiolnus se} e124 UCD feuuoU osad ap sate se weg .ozerequs jap s91Ue (oil) 1e10du09 eseus 9p aoqpuy j9 uNBes osed ep oquswne jap soleuorstAoud sean zi eng 108Figura Grafica disenada ‘aumento de peso durante el embarazo, considerando el, eso para la tala antes del embarazo como un porcentaje de una norma 100 ela madre (como porcentaje de la narma) Peso para la 70 Za 12 14 16 18 20-22 2426 28 30 92 24 36 3840 42 ‘Semana de gestacién * Datas repraducidos dela referencia de Nutcion Ctinica la autrizaciin de a a politan Life Insurance (43). Se presenta entonces el peso actual como un porcentaje del peso ideal y se inscribe en la curva (véase la fig. 13). Es discutible la validez de la aplicacién de estas curvas a poblaciones desnutridas, donde en una gran proporcién de mujeres el IMC antes del embarazo es inferior a 18,5. En muchas de estas mujeres, pueden no ser realistas las expectativas de un aumento de peso durante el embarazo que compense las insuficiencias anteriores al embarazo. Ahora se estén usando en Chile las curvas con el fin de identificar a mujeres para un programa nacional de alimentacién suplementaria; durante la preparacién de este informe no se conté con los resultados de la evaluacién, El Estudio en colaboracin de la OMS (23) seftala un criterio para crear curvas de referencia del peso alcanzado. A pesar de ser pro- visionales, las curvas producidas muestran caracteristicas importantes que probablemente se mantengan en la versién final, 109Como se describe en la seccién 3.2.1, primero se asignaron los studios a los grupos mediante el anélisis de conglomerados segiin el peso final alcanzado durante el embarazo. Se identificaron cuatro conglomerados o grupos de pafses, en categorias que abarcaban desde el peso medio més bajo al més alto alcanzado a las 36 semanas de ‘embarazo. Se dividi6 cada conglomerado en tres subgrupos sobre la base del peso al nacer (<2500 g, 2500-3000. y >3000g). En la figura 14 se muestran las curvas del aumento de peso para cada grupo de paises segin el peso al nacer. En los cuatro grupos, las curvas para los pesos al nacer superiores a 3000g son claramente distintas de las de los subgrupos con los dos pesos al nacer més bajos. Los pesos maternos Figura 14 ‘Curvas del aumonto de peso durante ol embarazo, sogin el grupo de paises, para madres con hijos incluidos en distintas categorias del peso al nacer (PN)* Notas 1. Ei pose ical se basa en et peso medio anterior al embarazo en ese grupo 2. Grupo 1 = nda (Poona), Nepal (rua), Nepal (urbano), Sr Lanka, Grupo 2 = Indonesia, Myanmar, Talandia, Viet Nam ‘Grupo 3 = China, Colombia, Malawi Grupo 4 = land, Reino Unido 7 7° Grapes * 4 on 2 | esiasvnsaaa 2 _ besrarmiserg i i Atos : 7 “O48 12 16 2 ema oO Te ewe ee ‘Grape: yd 8 12 ie mo we “las RD uBR OM Ed gest (Sevams} fac gestion sera) * Fuente: referencia 28 110finales alcanzados en los subgrupos con el mayor peso al nacer son 55, 61, 65 y 73kg en los grupos G1 a G4, respectivamente. Parece que las mujeres cuyos hijos pesan mas de 3000g al nacer tienen durante el embarazo pesos muy diferentes de los de las madres cuyos neonatos son mas pequeiios, lo cual indica que este subgrupo puede constituir una base adecuada para establecer una referencia normativa. Como siguiente paso, suponiendo que la definicién de la poblacién normativa para estos indicadores sea satisfactoria, se preparan mas curvas genéricas para reflejar el aumento acumulado de peso desde comienzos del embarazo. En la figura 15 se muestran las curvas trazadas para cada grupo: las cuatro representan el patron de aumento de peso de las mujeres que tuvieron hijos que pesaban mds de 300g. De ellas, las tres curvas de los grupos de pafses poco desarrollados (G1, G2 y G3) son muy similares, con un aumento total de peso de alrededor de 10,Skg. En contraste. las mujeres de Irlanda y del Reino Unido (G4) aumentan unos 3kg més, y el patron de su aumento de peso es casi idéntico al propuesto como referencia por el Instituto de Medicina (9). El parecido de las curvas de los grupos Gi, G2 y G3 podria indicar que tal vez seria apropiada una sola curva de referencia para estas poblaciones desnutridas. No obstante, es importante convalidar esta observacién con otros resultados (como Figura 15 ‘Aumento acumulativo de peso en el embarazo por semana de gestacién en las mujeres {que tuvieron hijos con un peso al nacer 30009, por grupo de paises Nota: G1, G2, G3 y Gé se rfleren alas gruoce de calses Hd'cados en la figura 14 1s oe 3 3 se eu G3 3 & go 8 8, Es a : 24 i 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 Edad gestacional (semanas) * Fuente: reference 23 oT12 Jas complicaciones obstétricas y el rendimiento en la lactacién) antes de recomendar una referencia definitiva. Tampoco se justifica basar una referencia en las mujeres «desviadas positivas» (es decir, las que tienen una buena evolucién a pesar de que en su entorno la nutricién no es Sptima, como en los paises de los grupos GI a G3) (véase la seccién 2.9). También es importante reconocer todo beneficio adicional de los 3kg mas aumentados por las mujeres en el G4 (como Ja grasa adicional para apoyar la lactacién). Aun cuando el resultado del embarazo sea comparable en los grupos, el G4 representa a poblaciones que viven en un medio «mas saludable», lo cual podria justificar que este grupo sirviera como referencia normativa. La curva final de referencia debe presentar la mediana del peso para la edad gestacional de la poblacién normativa, junto con lineas que representen unidades de -2, -1, +1 y +2 DE. Seria entonces conveniente poner a prueba distintos valores limites del peso materno para determinar su capacidad de identi las mujeres con resultados deficientes del embarazo; habria que examinar la sensibilidad, la especificidad y el VPP con diversos valores limites y en diversas edades gestacionales, en relacién con elriesgo de tener un nifo que pese menos de 30008. Segiin las razones para usar el peso materno como indicador (para identificar el riesgo, la respuesta o el beneficio, o para estimar las caracteristicas de la poblacién), se podrian identificar distintos valores limites (véase la seccién 2) que se agregarfan a las curvas presentadas en la figura 15. Entre tanto, se propone un método préctico para emplear los resultados actualmente disponibles, pero es preciso ensayar es método sobre el terreno y evaluarlo antes de difundir su empleo. La detecci6n del riesgo de PEG con el fin de identificar a mujeres para a alimentacién suplementaria puede aprovechar la fuerte correlacién mostrada en el Estudio en colaboracién de la OMS entre el peso alcanzado medido después de mediados del embarazo y el riesgo de PEG. Como se puede ver en la figura 15, en los paises con tasas significativas de desnutrici6n entre las mujeres (los grupos G1, G2 y G3), la mediana del aumento de peso fue similar para todas las madres cuyos hijos pesaron al nacer mas de 3000g: aproximadamente 2,5, 6y 8,5kg desde el momento de la concepcién hasta las 20, 28 y 36 semanas, respectivamente. El percentil 25° estuvo aproximadamente 4kg por debajo de la mediana en cada grupo. En los paises sin desnutricién importante durante el embarazo (grupo G4), la mediana del aumento de peso en las madres cuyos hijos pesaron al nacer més de 3000g fue de 3, 7 y 10,5kg, respectivamente a las 20, 28 y 36 semanas de gestaci6n. El percentil 25° estuvo unos 6kg por debajo deJa mediana, Usando estos datos para seleccionar el percentil 25° del peso alcanzado en diversas etapas del embarazo, se puede estimar el peso alcanzado a partir del siguiente algoritmo: Estimacion del percentil 25° del peso alcanzado en distintas etapas del embarazo derivado de la mediana del peso de mujeres no embarazadas (Me) Grado de desnutricién Peso (kg) por debajo del cual se prevé de las mujeres un mayor riesgo de PEG embarazadas 20 semanas 28 semanas _36 semanas Alto My = 15 M,, +2 My +45 Bajo My.-3 Mat My +45 Para este célculo se requiere la mediana del peso de las mujeres no embarazadas, M.,, de 20-29 afios de edad. Se debe contar con ese valor (o poder medirlo con facilidad) para cada grupo étnico de cada pais. Fl empleo del percemtil 25° como valor limite se basa en su asociacién con un mayor riesgo de PEG y en su capacidad de seleccionar a una proporci6n viable de mujeres para el tratamiento; en situaciones en las que se dispone de mas © menos recursos, se ajustaré el valor limite segiin corresponda. Con el tiempo, una proporciGn cada vez mas pequefia de mujeres estard por debajo de al comienzo la proporcién sera aproximadamente Este criterio de identificaci6n no tiene en cuenta otras caracteristicas maternas, como la talla, que pueden influir en la eficiencia. Los resultados del Estudio en colaboracién de la OMS indican que es posible mejorar la eficiencia en la detecciGn escogiendo primero a las mujeres que estén por debajo de la mediana de la talla en la poblacién, y luego peséndolas durante el embarazo. Estos valores Iimites deben ser sometidos a anélisis en relaciGn con la clasificacién errénea para comprobar su eficiencia al identificar a las mujeres que se beneficiaran con la alimentacién suplementaria y ver en qué medida un procedimiento de seleccién en dos etapas (la talla y luego el peso) mejora la eficiencia de la deteccién. Peso aumentado durante el embarazo Sibien las gréficas antes descritas se denominan a menudo gratficas del «aumento de peso», en realidad son gréficas del «peso acumulado» porque reflejan lo que se han llamado «curvas de distancia» (46). Los aumentos reales de peso se pueden expresar por unidad de tiempo y 1138 ser trazados como curvas de velocidad. Slo se ha publicado una sola curva de velocidad auténtica (47), que se relaciona con las adolescentes embarazadas. Una expresién mas comtin y practica del aumento de peso es el incremento observado entre exdmenes prenatales consecutivos y expresado como aumento de peso por semana 0 por mes. El Instituto de Medicina (9) recomienda un aumento semanal de 0,4kg durante el segundo y el tercer trimestre para las mujeres con un IMC normal antes del embarazo, de 0.5kg, para las que tienen un peso insuficiente y de 0,3kg para las mujeres con sobrepeso. Se sefialan los aumentos én el extremo superior de la gama (3kg/mes) como una raz6n para evaluar nuevamente a la ‘madre; en el extremo inferior, 1os aumentos de menos de 0,5kg/mes en las mujeres con sobrepeso y de menos de 1 kg/mes en las mujeres de peso normal deben constituir un motivo de preocupacién. En el Estudio en colaboracién de la OMS (23), el andlisis preliminar de las caracteristicas del aumento de peso mensual en las mujeres con bebés que pesan més de 3000g indica la concordancia con las recomendaciones del Instituto de Medicina (figura 16). En los paises en desarrollo, los aumentos de 1,5kg/mes durante los dos iltimos trimestres coinciden con buenos resultados del embarazo, mientras que en los paises desarrollados los aumentos de unos 2,0kg/mes producen los mismos resultados en relacién con un adecuado peso al nacer. El aumento mensual de peso parece disminuir algo en ambas poblaciones desde el segundo al tercer trimestre del embarazo. No se comunicé informacién sobre a distribucidn (desviaciones estndares, percentiles) entre las mujeres con los resultados més favorables, pero los promedios y las desviaciones estdndares correspondientes a todas las mujeres, cualquiera que fuera el resultado del embarazo, indican una considerable variaci6n dentro de los conglomerados de poblacién (un coeficiente de variacién del 50 al 79% a mediados del embarazo). Villar et al. (6) comunican aumentos medios de 375,1 y/semana después de las 16 semanas de embarazo en 105 mujeres guatemaltecas sanas que tuvieron hijos con un peso medio al nacer de 3211 (PBN =4,8%), el mismo peso sefalado por el Estudio en colaboracién de la OMS (23). Perimetro de la parte media del brazo y perlmetro sural Krasovec y Anderson (/0) han examinado a fondo los datos de referencia para el perfmetro de la parte media del brazo. En general se usaron datos de referencia locales, basados en valores lim- ites que varfan entre 21 y 23cm, para identificar a las mujeres con probabilidades de tener hijos con PBN. Si bien el PPMB parece aumentar algo durante el embarazo, los aumentos mediosFigura 16 ‘Aumento mensual medio de peso y aumento acumulative de peso durante el emberazo en Jas madres con hijos con un peso al nacer >3000g" Note: Los grupos 1,2, 3 y 4 son los grupos de palses indicados en la figura 14 Bos Grupo 1 a] Zs Grupo 2 is 5 tok Of g =? rn ie B2 ne Bist | ed og E15 of gE, jez Es og 4 n Lak 2 a Bos af Bos 38 be oS of Ceaumemean Ss < § Semanas de gestacién Fes ——Sums wf 7 — 8 z g 2 a Bae wwe 8 x i128 Bis. nines «= og 2 ot ig Z 1 3 i) joe 8 | q oz é i B 2 Lh oe 2° UTsmamawon Ss 2 Sunamnaon °5 Semanas de gostacén Semanas de gestacién * Fuente: rterencia 23 comunicados por Krasovee y Anderson son muy pequeiios (generalmente inferiores a 0.5cm). Estos autores también proponen que se use el PPMB medido en cualquier momento del embarazo en lugar del peso materno antes del embarazo cuando no se dispone de basculas. Sin embargo, es necesario convalidar este método antes de establecer los datos de referencia para aplicarlos durante el embarazo, ya que implica que el PPMB. como el IMC antes del ‘embarazo, puede ser usado como un indicador en la deteccién y como un factor condicional para interpretar el aumento de peso en la gestacin, Recientemente se ha sefialado que el perimetro sural materno podria ser un eficaz indicador en la deteccisn del riesgo de PBN y de rendimiento deficiente en la lactacin (18), pero no se cuenta con datos de referencia especificos para el embarazo y existe la duda de que sean aplicables los datos de referencia de las mujeres no embarazadas, La falta de datos normativos procedentes de 15poblaciones de los pafses en desarrollo, donde la medicién puede ser més itil, y el hecho de que el edema podria afectar la medici6n (aumentando su correlacién con los resultados) indica que se requieren mas investigaciones para evaluat la utilidad potencial de este indicador. Si es posible, esas investigaciones deben incluir los resultados en cuanto a mortalidad y morbilidad maternas en los pafses con escasos recursos de salud. Espesor de los plieques cuténeos No se han obtenido datos de referencia sobre el espesor de los pliegues cutaneos que sean especificos para el embarazo. En los relativamente pocos estudios que han usado los pliegues cuténcos en el embarazo (3, 6, 9), se han observado grandes modificaciones del espesor de los pliegues cuténeos en la cara anterior del tercio medio del muslo. Las modificaciones del espesor de los pliegues cutdneos en muchos sitios pueden no guardar relacién con la grasa corporal, en especial a fines del embarazo y, por consiguiente, los datos de referencia basados en las relaciones entre los pliegues cuténeos y la grasa corporal total en mujeres no embarazadas no son jecesariamente validos para la extrapolacién a la grasa corporal du- rante el embarazo. Por extensi6n, la correlaci6n entre los resultados del embarazo y el espesor de los pliegues cutaneos (0 su modificacién durante el embarazo) tal vez no sea simplemente un reflejo de la movilizaci6n de las reservas de grasa del organismo para apoyar el desarrollo del feto, sino que puede también involucrar otros factores, como los grados cambiantes de hidratacién. 36.2 Criterios para establecer datos de referencia Los criterios para describir datos normativos de referencia se aplican también al establecimiento de valores Iimites funcionales segiin las necesidades, los recursos y las aplicaciones local Curvas de distancia y de velocidad La velocidad es el ritmo de modificacién de una medicién antropométrica y, por analogia, la distancia es el valor actual de esa medicién (46). Si bien estos dos conceptos estén estrechamente correlacionados, deben considerarse por separado. Las ediciones de la distancia son la talla, el peso antes del embarazo, el peso en cualquier etapa del embarazo, el PPMB y el espesor de los pliegues cuténeos. La mayoria de las tablas de aumento de peso son en realidad curvas de distancia, que indican el peso alcanzado en un determinado momento del embarazo. No obstante, cuando el peso en la concepcién se indica como cero, se puede considerar que esas 116curvas miden la velocidad desde el momento cero (por lo general la FUM) hasta el momento de la medicién, siempre que el aumento se divida por el tiempo transcurrido. La medicién de la velocidad més ampliamente usada es la velocidad del aumento de peso. Para la investigacién, es importante distinguir entre aumento bruto y aumento neto de! lactante y los productos de la concepcién; para la simple prediccién del riesgo, en especial el riesgo de PBN, RCIU o macrosomia (mas que del estado nutricional materno en sf), la distincién probablemente sea menos importante. La velocidad del aumento de peso también debe ajustarse segtin la edad gestacional, ya que no és lineal durante todo el embarazo. Existe una amplia opcién de intervalos temporales para medir la velocidad, por ejemplo, el primero, el segundo o el tercer trimestre, semanalmente, mensualmente, etc., que deben ser comparados cuando se preparan las curvas. También es importante considerar los errores de medicién y las fechas de verificaciones prenatales normales La velocidad puede ajustarse segtin la distancia 0 considerarse independientemente de ésta; los dos métodos pueden dar resultados diferentes y es preciso investigar ambos. ‘Norma condicional Una alternativa de la distancia o la velocidad es una norma condicional 0 basada en la regresiGn (48), que tiene en cuenta la posibilidad de que la velocidad 6ptima se relacione en forma lineal con la distancia, como propuso Rosso (30). La norma condicional responde a la pregunta: Qué peso (o aumento de peso) se puede esperar al final del embarazo, dado el peso antes del embarazo? Eleccién de los datos de referencia Poblacién. La poblacién de referencia ideal es aquella en la cual es baja la incidencia de resultados deficientes del embarazo. Suponiendo que la obesidad contribuya a los resultados adversos del embarazo, no es probable que se escoja una poblacién de Europa o América del Norte, donde el sobrepeso es un problema importante. Seria adecuada una poblacién africana, asidtica, centroamericana 0 sudamericana, posiblemente compuesta por personas relativamente privilegiadas que viven en un medio saludable. Si bien se puede definir la referencia para una poblacién sana seleccionada, es esencial reunir también informacién sobre la poblacién que es excluida a causa de los resultados deficientes del embarazo; esto permitiré el andlisis necesario para establecer valores limites funcionales. Ww18 Otro método, més facil de manejar desde el punto de vista estadistico. es emplear dos poblaciones contrastantes, una para definir los limites inferiores de lo normal y la otra para establecer los limites superiores. El propésito serfa identificar amplitudes de valores antropométricos en las cuales el resultado del parto es por lo general bueno, Una tercera opcién serfa un estudio muy amplio, como el de Naeye (49) con una muestra de 45000 mujeres, que usé la tasa de mortalidad perinatal como medida del resultado. El gran tamafio de la muestra asegura que los extremos de la talla, el peso para la talla y el aumento de peso de la madre estén adecuadamente representados. Esto es importante cuando se quieren hacer predicciones validas para las mujeres pequefias y/o delgadas. Los datos usados fueron reunidos entre 1959 y 1966 por el Proyecto perinatal en colaboracién, y en ellos influyeron mucho las recomendaciones de 1970 de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América sobre el aumento de peso en el embarazo. Si bien los datos ahora son bastante antiguos, tienen la ventaja de no ser afectados por la reciente tendencia hacia una creciente obesidad. Otra ventaja es el empleo de la mortalidad perinatal, en lugar del peso al nacer, como medida de los resultados; como esa mortalidad se eleva en ambos extremos de la antropometria materna, se puede identificar en forma inequivoca la regién central éptima usando curvas de regresiGn (en forma de U) cuadréticas que relacionen la mortalidad con la antropometrfa. El Estudio en colaboracién de la OMS sobre antropometria materna (23) también podria proporcionar datos para establecer esos criterios, ya que tuvo una muestra de gran tamafio (111000) y una cantidad elevada (25) de poblaciones distintas de muchos pafses diferentes Disefio del estudio. F: ideal es que los datos de referencia se basen en studios longitudinales, con mediciones antropométricas efectuadas antes del embarazo y durante este periodo, y en los 6-12 meses postcriores al parto. Las mediciones deben relacionarse con el resultado del parto, el desarrollo infantil postnatal y el estado nutricional materno después del parto. Un estudio transversal que relacionara la antropometria antes del embarazo con el resultado del parto aclararfa la importancia de los valores antropométricos alcanzados, en particular la talla, el peso y el perimetro del brazo. Tamafo del estudio. Para los estudios totalmente longitudinales con resultados més comunes (PEG, nacimiento de pretérmino, etc.), puede ser adecuada una muestra de unas 1000 mujeres. Se puede requerit una muestra més grande, tal vez de 2000 mujeres, para efectuar estudios transversales de resultados similares. Los estudiosde la mortalidad perinatal y de lactantes requieren una muestra muy grande, de mas de 10000 mujeres. Todos estos tamafios de la muestra dependen de la prevalencia del resultado en la poblacién que se cestudia Datos. Las mediciones deseadas incluyen la talla a comienzos del embarazo (y al final en las poblaciones de adolescentes), el peso durante todo el embarazo y el perimetro del brazo y el sural, si es posible. Es importante normalizar las técnicas de medicién, efectuando comparaciones periddicas entre las mediciones de distintos observadores y las de un mismo observador. También se deben reunir datos sobre la raza, la paridad, la edad, el estado general de salud y las complicaciones del embarazo de las madres, y sobre el peso al nacer, la edad gestacional y el sexo de los lactantes, Es esencial obtener datos de gran calidad, en especial cuando se trata de la edad gestacional ya que cualquier indicador que se modifica durante el embarazo puede llevar a una clasificacién errénea (8). Andlisis. Cada medicin disponible del resultado debe usarse a su vez para cada uno de los andlisis. El peso al nacer y la edad gestacional también deben ser analizados como resultados binarios (PBN y nacimiento de pretérmino, respectivamente) y es preciso relacionar él peso al nacer con Ja edad gestacional (pequeiio (PEG), adecuado (AEG) 0 grande (GEG) para la edad gestacional). Es necesario usar el andlisis de regresiGn transversal para relacionar la talla y el peso antes del embarazo con el resultado. Se harén distinciones entre el peso solo, la talla sola, el peso y la talla juntos y el peso corregido segiin la talla (es decir, el peso para la talla). En el caso de este Ultimo, también es posible efectuar la regresién del logaritmo peso sobre el logaritmo talla para determinar si el IMC es. el mejor indice del peso para la talla, o si es mejor otra potencia de la talla, por ejemplo, (tallay. Los resultados de este andlisis se pueden usar para identificar valores del peso y/o la talla asociados con un resultado aceptable. Es importante buscar relaciones no lineales entre la antropometria y el resultado, en particular curvas en forma de U relacionadas con la mortalidad, para simplificar la busqueda de valores limites adecuados. Por ejemplo, la probabilidad de PEG o macrosomia en relacién con el peso y la talla maternos puede ser modelada para identificar la regién central donde son bajos los riesgos de ambos trastornos. Es posible combinar en forma similar otros resultados maternos para generar un perfil antropométrico éptimo, Se deben ampliar los andlisis para incluir la velocidad, en particular del aumento de peso durante distintos periodos del embarazo. No 19obstante, no es probable que la velocidad del aumento del perimetro del brazo sea informativa. El aumento bruto de peso durante el embarazo incluye el peso del feto y los productos de la concepeién. Se obtiene una impresién mis realista de la correlaciGn entre el aumento de peso y el peso al nacer usando el aumento neto en lugar del bruto. Sin embargo, esto tiene poco valor en las aplicaciones clinicas o de salud ptiblica, donde se desea el pronéstico de resultados adversos del embarazo, ya que no se puede calcular el aumento neto de peso hasta después del arto, Es preciso poner a prueba el valor predictivo de los resultados de todos los andlisis a nivel individual, calculando la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos. Cuando éstos no son Satisfactorios, no se justifica formular recomendaciones antropométricas a menos que se ponga en claro que son para grupos de mujeres y no para mujeres individuales. 3.6.3 Recomendaciones para nuevos datos de referencia En esta seccién, las recomendaciones para datos de referencia aplicados a indicadores especificos se basan en los principios gene- rales examinados en la secci6n anterior. Talla Los datos de referencia para la talla de mujeres embarazadas deben ser transversales y, con el fin de poner a prueba tendencias seculares, especialmente en poblaciones desnutridas, y de determinar cuando se detiene el crecimiento lineal durante la adolescencia, el muestreo debe abarcar el periodo de edad reproductiva, de los 15 a los 50 afios. La muestra para la referencia debe representar a mujeres sanas que probablemente han realizado su potencial genético de crecimiento y que han tenido un resultado favorable en el embarazo (edad gestacional entre 37 y 42 semanas, peso al nacer entre 3000 y 4000, sin complicaciones en el embarazo o el parto). La muestra debe ser extraida de la poblacién general a la cual se va a aplicar la referencia, de tal modo que se pueda comparar la distribuci6n de la talla en los subgrupos de poblacién con resultados favorables (Ia distribucién de la especificidad) y en los subgrupos con resultados desfavorables especificos (la distribucién de la sensibilidad). Esto permitir determinar la relaci6n entre la talla y los resultados y la utilidad de la {alla como indicador de riesgo Si la talla satisface el criterio de una correlacién significativa con el resultado, se pueden estimar la sensibilidad, la especificidad y el valor 120predictivo positivo de esos datos con el fin de comparar la talla con otros posibles indicadores y determinar el mejor valor limite para un uso propuesto particular (25, 50). Este andlisis también debe tener en cuenta la posible modificacién de la relacién entre la talla y el resultado segiin la edad y la paridad maternas y tal vez otros factores conocidos, como la situacién socioeconémica 0 la raza, que pueden servir como itiles criterios de identificacién de primer nivel. Por ejemplo, quizés sea necesario usar distintos valores limites para las madres adultas y las adolescentes al detectar el riesgo de desproporcién cefalopélvica o de PEG, 0 la talla puede resultar una medida util s6lo para las mujeres de un subgrupo especifico de la poblacién. El tamafio de la muestra extrafda de la poblacién de referencia debe ser lo suficientemente grande para poder establecer con confianza los percentiles 3° y 5°. La selecci6n del tamafio total para poner a prueba los valores limites debe tener en cuenta la cantidad de casos de resultados desfavorables necesarios para obtener mediciones clinica y estadisticamente significativas de la asociacién. En el Estudio en colaboracién de la OMS (23) se presentan datos que satisfacen muchos de estos requisitos. La talla debe medirse segiin los procedimientos ordinarios (véase el anexo 2). Hay que tomar nota de las principales desviaciones en la técnica, por ejemplo si el sujeto tenia los zapatos puestos, si realmente se midié la talla o ésta fue recordada, y la certidumbre de la edad. Seria util comparar los resultados de este andlisis con los co- rrespondientes a la poblacién general de mujeres en edad fértil en las cuales se pronostican a partir de la talla otros riesgos a corto y a largo plazo. Peso 0 indice de masa corporal antes del embarazo La determinacién de normas de referencia apropiadas para el IMC 0 el peso antes del embarazo debe seguir pautas similares a las descritas para la talla. Como el IMC refieja etiologias diferentes y, por lo tanto, asociaciones distintas de los mismos resultados del embarazo, es preciso considerar la necesidad de referencias especificas para la poblacién. Por ejemplo, en poblaciones con un estado nutricional proteinoenergético marginal, las variaciones del IMC reftejan las variaciones de la masa corporal magra y todos los elementos con ella relacionados (el hierro. las reservas proteinoenergéticas. la actividad fisica, etc.). En contraste. la variacién del IMC en poblaciones con estas adecuadas de protefnas y energia en general refteja grados de de masa corporal magra que a menudo se relacionan con un mejor estado fisico (menos gordura) en el extremo inferior de la dis- wt1 tribucién. Las consecuencias de la variacién del IMC relacionadas con el embarazo pueden entonces diferir mucho de una poblacién a otra. No se ha determinado la contribucién de la variacién de las proporciones del cuerpo (relacién entre la longitud de las piernas y la longitud del tronco) entre las poblaciones con la variacién del IMC, ni tampoco la importancia funcional de este factor durante el embarazo. Otros problemas que tal vez haya que resolver por separado para cada poblacién incluyen la eleccién entre el peso y el IMC como indicador apropiado, que también dependerd de los recursos humanos necesarios para efectuar e interpretar las mediciones. Los datos de referencia para el PPMB deben seguir pautas similares. Peso alcanzado y aumento de peso Como se requieren mediciones seriadas para los datos de referencia sobre el peso alcanzado y el aumento de peso durante el embarazo, es necesario realizar un estudio longitudinal que vincule el peso alcanzado y/o los incrementos de peso con los resultados. La edad gestacional debe medirse en Ia forma més exacta posible; para la aplicacién de las referencias, la interpretacién del peso alcanzado exige buenas estimaciones de la edad gestacional. La interpretacion del aumento del peso a corto plazo no requiere la misma exactitud de la edad gestacional siempre que se midan los incrementos en perfodos breves (4-6 semanas). Es importante reconocer que la relacién del peso o del aumento de peso con los resultados puede variar segin caracteristicas especificas de la madre, como el IMC antes del embarazo, la talla, la paridad, la edad y la raza. Esto se debe comprobar sisteméticamente para determinar si ciertos subgrupos requieren referencias separadas. Las curvas de peso para cribar a las mujeres en la primera visita prenatal deben elaborarse con una serie de promedios y medianas de los pesos en diversas semanas de gestacién en una poblacién con resultados favorables del embarazo. Con el fin de determinar los valores limites Sptimos en cada etapa del embarazo y para diversos resultados, la linea de la tendencia que se obtiene siguiendo esos puntos debe estar limitada en ambos lados por lineas de riesgo determinadas por los resultados del andlisis de la clasificacién err6nea, Sino se han determinado valores limites Optimos, se deben establecer las desviaciones estandares (DE) -2, -1, +1 y 42 en cada edad gestacional donde se conozca un promedio (0 una mediana) y se trazarén Iineas para conectar las DE similares en todas las edades gestacionales. Estas lineas deben ser alisadas en forma similar a la descrita més adelante para las curvas de crecimiento infantil (véase la secci6n 5). Este método ha sido descrito por el Instituto de Medicina (9).a7 Se puede expresar el aumento de peso a corto plazo en dos formas. Es posible usar una curva de velocidad similar a la empleada para evaluar el crecimiento infantil. La dificultad de este método es que las mediciones de la variacién o los puntos limites del riesgo variardn con la duracién del intervalo entre las mediciones. Son entonces necesarios los calculos para cada paciente en la cual se tomen las mediciones en un marco cronolégico diferente del usado en la referencia. En general, cuando el personal de salud tiene solo una minima instrucci6n y adiestramiento las curvas de velocidad no son bien aceptadas. Un método més aceptable es preparar una tabla del aumento «ptimo» de peso que use intervalos breves (mediciones diarias o semanales) a partir de los cuales el agente de salud puede calcular con facilidad el aumento dptimo en el intervalo que est usando. Otra posibilidad es disear la tabla con recomendaciones expresadas como diversas opciones segiin el tiempo transcurrido en- tre las mediciones: por ejemplo, puede haber columnas separadas para las observaciones efectuadas cada 1, 2, 3 6 4 semanas. Sin embargo, cualquiera que sea la forma en que se presentan las recomendaciones, es esencial que incluyan los limites superior e infe- rior del riesgo 0 DE basadas en un andlisis similar al descrito antes para otros indicadores. Espesor de los pliegues cuténeos Los datos de referencia para el espesor de los pliegues cuténeos se pueden obtener siguiendo pautas similares a las descritas para el peso aleanzado y, quizds, para el aumento de peso, cuando se considera que existe una s6lida asociacién entre la modificaci6n de los pliegues cuténeos y resultados especificos. Una limitacién importante de este método es que podria producir una gran cantidad de curvas o tablas de referencia, cada una especifica para un cierto subgrupo de poblacién y para determinados resultados. Seria conveniente, pero posiblemente dificil, establecer criterios que permitieran usar con la maxima eficiencia datos de referencia para propésitos multiples. Relaciones entre datos de referencia normativos y resultados funcionales Las distinciones entre los indicadores de las desigualdades socio. econémicas, el riesgo, el beneficio y 1a respuesta — examinadas antes tienen profundas implicaciones en la elaboracién de los datos de referencia para la antropometrfa en todas las etapas del ciclo bioldgico, pero han recibido muy poca atencién sistematica por parte de los organismos internacionales responsables de elaborar datos de referencia y asesorar sobre su empleo apropiado. En esta seccidn se 133aclara el problema y se sefiala el tipo de investigaci6n necesaria para resolverlo, El concepto que sustenta la elaboracién y la interpretaci6n de los datos actuales de referencia se basa en la distribucién de la especificidad para las caracteristicas antropométricas. En otras palabras, los datos de referencia actuales describen la distribucién de caracteristicas antropométricas en una poblacién bien nutrida y ostensiblemente sana, con resultados favorables del embarazo. Este concepto tiene maxima validez en el caso de la talla de los nifios. en edad preescolar porque es posible identificar poblaciones (por ejemplo, la de los Estados Unidos de América) en las que se puede suponer que la distribucién observada y sus momentos reflejan la variacién del potencial genético dentro de una poblacién razon- ablemente exenta de enfermedades y carencias. En el pasado, se ha usado este enfoque en forma menos critica para el peso y el peso para la talla de los nifios en edad preescolar, si bien ahora se reconoce la existencia de obesidad entre los lactantes y los nifios estadounidenses, lo cual invalida la hip6tesis de que la poblacién es «sana y bien nutrida» en este sentido. La definicién de la distribucién de la especificidad para el peso, el peso para la talla y caracteristicas relacionadas, en contraste con la distribuciGn para la talla, requeriré més conocimientos acerca de las consecuencias a largo plazo de las, desviaciones de estas caracteristicas en edades tempranas. La situacién es similar en el caso de la antropometria durante el em- barazo, donde es preciso examinar las consecuencias a corto plazo (resultados del embarazo, morbilidad y mortalidad maternas) y a largo plazo (depleci6n materna, obesidad en una etapa posterior de la vida). Hay que destacar que la distribucién de la especificidad indica inicamente la medida en que una mujer particular se desvia de la mediana de una poblacién sana; no indica la probabilidad de que sufra un resultado adverso en algén momento futuro. Para esto iiltimo se requieren datos empiricos sobre la distribucién de la sensibilidad, es decir la probabilidad de que se produzca un determinado resultado adverso, la cual a su vez depende de la prevalencia del resultado, Como se muestra en la figura 17, esta distribucién puede desviarse mucho © poco de la distribucién de la especificidad, reflejando la inclinacin del aumento del riesgo a medida que se incrementa la desviaci6n de la mediana. La relacién cuantitativa entre las dos distribuciones (es decir, la distancia entre ellas) s6lo puede determinarse en forma empitica. La importancia de esta cuesti6n reside en el hecho de que los valores Iimites +2 desviaciones estdndares (puntuaciones z) con respecto a la media de referencia, Un método reciente ha basado la clasificacién en el peso relativo (Ia llamada raz6n del crecimiento fetal o, mas correctamente, «zaz6n del peso relativo al nacer»), en la cual el peso al nacer de un nifio se expresa como fraccién o porcentaje del peso medio al nacer (muevamente derivado de alguna poblacién de referencia) para la edad gestacional del nifio (32). Por consiguiente, los nifios con un peso <85% de la media pueden ser clasificados como PEG, y los que tienen un peso >115% de la media pueden ser clasificados como GEG. Estas tiltimas definiciones son andlogas a las usadas para clasificar a las poblaciones desnutridas e hipernutridas de nios de més edad y adultos. No obstante, si bien el 85% del peso medio al nacer a término es muy similar al percentil 10°, en los nifios nacidos antes de término este valor Iimite podria representar un percentil mucho més alto. Si se aplica este principio en diversas edades gestacionales, la prevalencia de PEG y GEG variaré con la madurez. El empleo del 85% de la media como valor limite no puede entonces recomendarse sin contar con pruebas de que el coeficiente de variacién del peso al nacer permanece bastante constante en las diferentes edades gestacionales. Cualquiera que sea la definicién usada, la clasificacién de un recién nacido como PEG 0 GEG tiene repercusiones en el diagnéstico, el pronéstico. la vigilancia y el tratamiento, Los nifios PEG son més Propensos a suftir anomalfas congénitas (34) y la observacién de que un nifio suite retraso del crecimiento a menudo insta a efectuar un examen fisico mas cuidadoso o, incluso, pruebas de Laboratorio, como la determinaci6n del cariotipo, para establecer si existe esa anomalia. Los cultivos de muestras biolGgicas en el laboratorio y las pruebas serolégicas de la madre y el nirio pueden revelar en ocasiones una infecci6n intrauterina no sospechada anteriormente. El diagnéstico de PEG también puede llevar a un examen mas estricto de la placenta y revelar pruebas de infarto, arteria umbilical tinica, insercin sar18 velamentosa del cordén o enfermedad antes no sospechada en la madre. Cualquiera que sea la causa del retraso del crecimiento, un feto 0 nifio con retraso grave est4 expuesto a un riesgo notablemente mayor de mortalidad, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y complicaciones neurocognoscitivas de la hipoxia antes del parto y durante éste (es decir, la malnutricién intrauterina se asocia con la carencia de oxigeno in utero) (2, 35). La vigilancia cuidadosa del contenido de glucosa y calcio en Ia sangre, el valor hematécrito (la fraccién volumétrica eritrocitica) y la adecuacién de la circulacién en. el perfodo neonatal permitirén una intervencién oportuna y reduciran el riesgo de secuelas secundarias adversas. El diagndstico de PEG también debe llevar a medidas para apoyar la lactancia y — en las poblaciones présperas donde los alimentos para el destete son higignicamente inocuos — puede indicar la necesidad de instituir una dieta con un alto valor energético para aumentar al maximo las posibilidades del crecimiento compensatorio en los primeros meses después del parto. A largo plazo, los lactantes con retraso del crecimiento pueden presentar carencias leves permanentes del crecimiento y el desarrollo neurocognoscitivo (2, 29). El diagnéstico de GEG también puede ser importante para el nifio. Los nifios grandes estén expuestos a un mayor riesgo de trauma obstétrico (en particular fractura clavicular y lesién del plexo braquial) y de asfixia secundaria en el parto obstruido. El problema mds comin es la diabetes materna, que puede 0 no haber sido diagnosticada antes del embarazo o durante éste; aqui también la vigilancia (en particular para detectar la aparicién de hipoglucemia) puede ser importante para permitir la pronta institucién del tratamiento con glucosa y prevenir las secuelas adversas. Se han usado diversos indices de proporcionalidad para relacionar distintas dimensiones del crecimiento fetal, en particular entre los nifios con crecimiento retardado. El usado més cominmente es el indice ponderal de Rohrer, que se define como 100 veces el peso al nacer (en gramos) dividido por el cubo de la longitud al nacer (em’) Los lactantes con indices ponderales elevados son relativamente pesados para la longitud (0, de manera equivalente, relativamente cortos para el peso); los que tienen indices ponderales bajos son delgados, con peso bajo para Ia talla. Si bien el indice ponderal al nacer por lo general se evala en relacin con la edad gestacional del nifio PEG, puede ser preferible relacionarlo con el peso al nacer (32). Como las proporciones del cuerpo cambian durante la gestacién, la proporcionalidad con respecto al tamafio puede constituir unindice mejor que la proporcionalidad en relacién con la edad para determinar la distribucién del crecimiento en los distintos com- partimientos del cuerpo después del comienzo de alguna influencia inhibidora del crecimiento, en comparacién con la distribucién en nifios que contintian creciendo en forma normal. Varias publicaciones han presentado los conceptos de retraso del crecimiento proporcionado (también llamado tipo 1, simétrico o «detencién») y desproporcionado (tipo 2, asimétrico 0 «consuncién») (36-38), si bien todavia se discute la importancia de esa distincién. La proporcionalidad del cuerpo al nacer puede dar informacién acerca del momento del retraso del crecimiento, asi como del estado nutricional del recién nacido. Gran parte de la discusién acerca del efecto del momento en que se inicia el RCIU sobre la proporcionalidad del cuerpo se ha basado en datos iniciales de Streeter (39) y datos més recientes del informe de Gruenwald sobre el peso, la longitud y el peso de la placenta y los Grganos (40), los cuales concuerdan con jas curvas diagramaticas de la velocidad publicadas por Tanner (41). La informacién reciente indica que la pro- porcionalidad entre los nifios con RCIU resulta muy confundida por la gravedad del retraso del crecimiento o la deficiencia del estado nutricional (32) y que, con estimaciones fiables de la edad gestacional, los lactantes con RCIU desproporcionado tienden a sufrir un retraso del crecimiento més intenso que el de los nitos con retraso proporcionado. En consecuencia, en el andlisis de los datos hay que tener en cuenta la intensidad del RCIU. Por ejemplo, dos investigaciones efectuadas en el Canadé demuestran que, una vez tenida en cuenta la intensidad, la proporcionalidad parece ser de poca © ninguna importancia etiolégica (9) 0 pronéstica (35); sin embargo, en el tiltimo de estos estudios un mayor riesgo independiente de mortinatalidad se asocié con una elevada razén de la longitud para el peso (RP de 1,24, IC del 95% = 1,03-1,48). En un pequefio estudio reciente se usaron tres mediciones con ultrasonidos para establecer las caracteristicas del crecimiento fetal de 71 lactantes PEG (la mayoria de ellos con un indice ponderal adecuado) y se legs a la conclusién de que, dados el peso al nacer y la edad gestacional del recién nacido, la proporcionalidad del cuerpo (por ejemplo, el indice ponderal) no aporta mis a la determinacién de la tasa de crecimiento fetal (42). Por el contrario, varios estudios grandes en diferentes poblaciones apoyan la asociacin indepen- diente entre indicadores de la proporcionalidad del cuerpo al nacer y una serie de importantes resultados para la salud del neonato o el lactante. En los Estados Unidos de América, Conlisk (43) estudi6 el riesgo de mortalidad neonatal entre los nifios proporcionados y los 49150 desproporcionados usando el anélisis estratificado por grupos de 400g y el andlisis de regresin logistica para tener en cuenta el peso al nacer. Los resultados mostraron que los lactantes desproporcionados, tanto negros como blancos, cuando tienen pesos bajos al nacer estén expuestos a un riesgo mas alto de mortalidad que el de los lactantes proporcionados, pero a un riesgo menor cuando sus pesos al nacer son superiores a los 2400g (entre los negros) y los 2800g (entre los blancos). La interaccién del peso al nacer y los grupos proporcionados fue significativa tanto entre los niflos negros (P = 005) como entre los blancos (P = 0,04). El efecto del peso al nacer sobre la mortalidad entre los nifios desproporcionados fue signifi- cativamente mayor que el observado entre los proporcionados con pesos al nacer <2200g (negtos) y <2600g (blancos). El riesgo fue inferior cuando los pesos al nacer fueron més altos. En una cohorte de 5539 recién nacidos a término estudiados en Ar- gentina (44), se comprobé un mayor riesgo de morbilidad postnatal en los nifios PEG con un indice ponderal bajo (IPB), en comparacion con los grupos de peso normal al nacer y de los de PEG/indice ponderal adecuado (IPA), ajustado segiin el sexo, el peso al nacer, la edad gestacional y el hospital del parto. Un estudio de 3450 nifios PEG nacidos a término en Guatemala (45) nuevamente demostr6 que, después de hacer ajustes segtin el peso al nacer, el riesgo de mortalidad neonatal era més alto en los nifios PEG/IPB que en los PEG/IPA. Tanto en los pafses en desarrollo como en los desarrollados, los recién nacidos PEG que se estima que han tenido un crecimiento craneal lento antes de la semana 26 de gestacin (comprobado con mediciones seriadas con ultrasonidos) y los con IPA al nacer (que indica el retraso proporcionado del crecimiento en cuanto a peso y longitud) sisteméticamente han presentado el rendimiento mas bajo en el desarrollo durante la infancia (46-49). Por dltimo, Williams et al. (50) clasificaron a los lactantes con RCIU segiin su indice ponderal al nacer y efectuaron su seguimiento hasta los siete y los 18 afios de edad para estudiar las caracteristicas de su esidn arterial. A los siete afios de edad, la presién arterial sistolica ajustada segtin el sexo y el peso era significativamente més alta en los nifios clasificados como RCIU/IPA. A los 18 aitos de edad, la presi6n sist6lica ajustada media era de 121,8 mmhg (16,2 Kpa) en el grupo con RCIU/IPA, en comparacién con 118,8 mmbg (15,8Kpa) en el grupo con RCIU/IPB (P = 0,13; n = 29), No se observaron diferencias en la presi6n arterial diastolica. Los indices de proporcionalidad pueden resultar tiles para predecir el resultado en nifios PEG, en particular cuando no hay informaci6n43 fiable sobre la edad gestacional, pero es evidente que se requieren otras investigaciones sobre este aspecto. Cuando no se cuenta con una estimacién valida de la edad gestacional (como en muchas circunstancias en los paises en desarrollo), el tamafio al nacer y, en particular, el peso al nacer pueden usarse como base para las decisiones concernientes a la vigilancia y al envio de los lactantes a otros servicios. El peso al nacer inferior a 2500g (PBN) es un valor limite razonable para instaurar la vigilancia y/o enviar al nifio para la deteccién y el tratamiento de complicaciones tempranas del nacimiento de pretérmino o el RCIU, Sin embargo, hay que sefialar que, a causa del «tedondeo», se subestimaré Ia prevalencia del PBN. En poblaciones con una prevalencia muy alta de retraso del crecimiento fetal, puede ser preferible un valor limite més bajo determinado en forma local (por ejemplo, <2250g 0 <2000g) para evitar abrumar al sistema de salud con lactantes con retraso leve del crecimiento, que estén expuestos a un riesgo menor de secuelas adversas. En la seccién 2 ya se han examinado los valores limites locales y la metodologia para su seleccién. La Vigilancia de los nifios prematuros con PBN para detectar complicaciones debe incluir la determinacién del estado respiratorio y de oxigenacién (incluyendo los signos y sintomas de sindrome de disfuncidn respiratoria y apnea neonatal), indicaciones de infeccién neonatal (por ejemplo, apnea, alimentacién deficiente, vomitos, iotericia) y complicaciones neurol6gicas posiblemente causadas por hemorragia intraventricular (coma, convulsiones, apnea o deficiencia neurolégica focal). Cuando no es posible realizar en el lugar la vigilancia y el tratamiento adecuados o no es satisfactoria la respuesta al tratamiento, se debe enviar a los lactantes a un servicio de atencién de salud apropiado. La vigilancia y el envio de los lactantes son aun mas importantes para los niflos con peso muy bajo al nacer (PMBN), es decir los que pesan al nacer menos de 1500, que por lo general son en extremo prematuros EI cuadro 11 sintetiza las recomendaciones para el empleo de mediciones antropométricas en los recién nacidos. Evaluaciones antropométricas neonatales en las poblaciones La prevalencia de PEG (basada en una poblacién de referencia comtin) puede usarse para seleccionar las poblaciones a las que se deben orientar las intervenciones. El crecimiento fetal es evidentemente influido por el tamafio, la salud y la nutricién de la madre; los datos muestran sistemdticamente que los fetos son mas grandes (en particular al término del embarazo) en los paises 181priduoy 219 sevo}o}pou: Boosi> oose> z aon m osad 2 01s jo A euoers08 pepe bred [e1opu0d uorojpou 08 eun, cued op ‘sendsap ojqj800 65 ooo Uosd ve ‘Ea jap cusouue 040 0 28.04 dso} zed 0610) e oveKupuos ‘9p saucjaeayciu0o ‘9p 065011 IR owenche piss Js hown w og eps ye euoperse8 sopeeu [80 owenao.o jo pepe B| 9p zapien ered CueUeY e024 |e O58 epg wpe! s0| sopOL any pn reuuorag, ‘enjouodonue ‘Bouen98y arb ous ZSonpApU ugjaetesdion €| 290 uso Apipow © Koweioyoueq §———gsoysodaxd so] 2 seroyaueg eved ‘ed se10}98) 80 _upeHEN se01pu 28 9n ocr ‘nb woo? _pleu 8s an? :s0sn 8 Z a s » e @ t ‘SouejoueNs0IU1 69] UPIEUHO 9s SoUB!Nb eIDeY SOpIDeU URIZO: So] w eDYNUOPY BEd SoUCIDEPLOWIODE: sel ap LALINSOY bb oupeng 182desarrollados que en las naciones en desarrollo (9). Cuando no se cuenta con las tasas de PEG, se puede usar la prevalencia del PBN como un indice aproximado, Las tasas de nacimientos de pretérmino también parecen ser més altas en los paises en desarrollo (51, 52) y entre las poblaciones pobres de los paises desarrollados (2), si bien la mayor parte de la diferencia en la incidencia del PBN entre las naciones desarrolladas y los pafses en desarrollo es causada por una incidencia desproporcionadamente alta de PBN/PEG (52). No obstante, la prevalencia de PEG es preferible tanto para orientar las intervenciones como para evaluar la respuesta porque se ha encontrado que pocas intervenciones previenen los nacimientos de pretérmino. No se han establecido valores limites para determinar el inicio de las medidas de salud ptiblica, pero parece razonable orientar las medidas a aquellas poblaciones que duplican la prevalencia (es decir, un valor >20% para los PEG y >15% para el PBN) encontradas en los paises desarrollados. Las intervenciones que abarquen a toda la poblacién podrian incluir los suplementos nutricionales, las campaftas contra el tabaquismo y la profilaxis antipalddica. En una determinada poblacién, la respuesta a la intervencién se puede evaluar vi las tasas de PEG (0 de PMBN y PBN cuando no se dispone de la edad gestacional) en el transcurso del tiempo. También se pueden basar la orientacién de las intervenciones y la evaluacién de las respuestas en las tasas de PBN y PMBN usadas no como indices aproximados de los PEG sino como indicadores de la nccesidad de que los servicios de atencién de salud traten las complicaciones de los PEG 0 los nacimientos de pretérmino. Las tasas de PBN y PMBN que superan respectivamente el 15% y el 2% indican que la poblacién esté expuesta a un alto riesgo de mortalidad y morbilidad fetales y de lactantes, y a efectos adversos a largo plazo en el crecimiento y el rendimiento infantiles. Las tendencias en los paises desarrollados en los tiltimos 20 afios muestran que, sin una reduccién de la prevalencia de PBN y PMBN, puede reducirse marcadamente la mortalidad fetal y de lactantes mediante la atenci6n Optima prestada a esos nifios. En consecuencia, es esencial vigilar la mortalidad fetal y de lactantes general y especifica para el peso al hacer al evaluar Ia respuesta a las intervenciones. La evaluacién antropométrica de las poblaciones de recign nacidos es un importante instrumento para estudiar los factores determinantes y las consecuencias del crecimiento fetal deficiente (0 excesivo). Si bien muchos de los factores determinantes (talla, peso antes del embarazo, aumento de peso en la gestacién, habito de fumar de la madre, etc.) ¥ 4183las consecuencias tempranas (mortinatalidad, asfixia en el parto, hipoglucemia e hipocalcemia neonatales, etc.) probablemente man- tengan su importancia en las distintas poblaciones, varfa consider- ablemente su prevalencia y, por lo tanto, también su importancia para la salud publica, reflejada por la fracci6n etiol6gica (riesgo atribuible poblacional). Ademis, factores locales especificos pueden cumplir una funcin etiolégica importante que justificaria otros estudios epidemiolégicos cuando se sospecha la existencia de factores nuevos de riesgo, como el habito materno de mascar tabaco, la exposicién al humo en el interior de las viviendas, el paludismo wu otras enfermedades tropicales y la infeccién por el VIH. Del mismo modo, si bien las secuelas inmediatas que ponen en peligro Ia vida de los nifios con RCIU son probablemente similares en todas las poblaciones, las consecuencias a més largo plazo para el crecimiento, el desarrollo y el rendimiento infantiles pueden diferir en las poblaciones a causa de la interaccién con influencias pos- tnatales adversas en las poblaciones desfavorecidas, incluidos los factores socioeconémicos y nutricionales y el nivel de asistencia médica disponible. En los paises en desarrollo donde es elevada la prevalencia de PEG, se debe otorgar gran prioridad a la investigacion de esos factores ambientales y de las intervenciones que reduzcan las secuelas adversas para la salud. La evaluacion antropométrica de los recién nacidos también puede ser importante en el contexto de la vigilancia nutricional. La evaluaci6n periédica de una poblacién en el transcurso del tiempo tal vez revele modificaciones de la prevalencia de PEG (0 PBN como indice aproximado) que podrian indicar los efectos de la hambruna, enfermedades infecciosas epidémicas u otras circunstancias ambientales adversas. En el cuadro 12 se resumen los usos de las mediciones antro- pométricas para la evaluacién en poblaciones. 44. Seleccién de indicadores antropométricos 4.4.1 Edad gestacional Si bien la estimaci6n de la edad gestacional no entra en el marco de la antropometria, se la menciona en primer lugar porque toda medicin del tamaiio para la edad exige una medicién razonablemente valida y precisa de la edad. En la mayoria de los casos, en particular en los paises en desarrollo, se determina la edad gestacional calculando la cantidad de semanas completadas desde la fecha de la thtima menstruacién (FUM). A causa de las posibles dificultades del recuerdo materno y de problemas biolégicos tales como el retraso de 154sonyeuieid oud jop A nioy woo some, sdseo ayqisod woe 8p oleae co1o9201 vod yisi<'e —— omiaumad *¢ 006 9° ‘ofeaep sod 342 Boose. 99 oleae 7 Jed 461<'2 Jo0BU Ye 08d 2 03 BUN, woz co99101 naa 0} oaatwiod 934 9p wpe ‘eo ouaienaic se osad ‘ova pepe 2 rpuoDe 28 tied ouewe, 400 soe "| _s808U e OB epg seuojouansolu} Se) ap UpIDEIUOND ‘BauROeH quopeod ee Uojoeyaueien ey fnb woo & esoysodoud sepyaueg ema red s010190) 5019 seo1pu| _pupou 6s ent ‘9nb uog? _pley 96 and? :sosn a 8 * z L ‘Sopjoeu upi901 ep seu0j2e)G0d ue esHowodonue ‘o9jduia jo eied seuoroepuawiooss ap uownsoy b oupeng 185‘ved op ‘sendsap ayais0d 55 owen owvoie ua ‘ound ep euiowe ono 0 Boost eBoy ‘endson, 2p afeqap: od z< “Boose 2p afege jod %gi<'2 J99eu fe osed Z zed 0812) saqioe} ree soye 2b (was 0) 9p 0 ei} pepyeuow upronqunsip | 9p ‘p20 SopIDeW Od ap EpEAIA 1 opmuwsip UODEISeB PEPE ojos vee 9 ones jooes —auofenoid 4 (5 [9p uppeUss 0 /eLOTEISOD |e Kjevoes06 je osed 'oxos un woo e084 ‘9 sopotg so] epee 2 BORG © |RUOREISOB —_saud|oeIGOM US nausea ‘ap seuoiseypoN _Bsed OURWEL 808 [@ O86 ea sopioeu uae ‘By 1s euieNeG, ‘uojouensoquy eun & eisendsa: e| op upIOENIeAs ‘euawodonue ‘URN ons & “uppeiged e1@ Lojeiaidieny 8 2190 nb uso A ouenyaueg ——_soysodoud seoyaueg ered ied s9,0198} 8000 _o}oeaMEN s20}pu1 pape 2¢ 9nd cru 90 20? _puey as and? :sosn e Z 8 s 7 e z 1 “wojaenequ0a) 23 o7DeN 156SaENOIED se10}29) ued jap seoqpou sandsop aise “eorpoyednue yond uy vpppow 08 Pun, e128 uo}onaiasip euojoeisa8 pope Ie A euojoeIs08 fe osed ‘oxes, ep upjoeuNSa sevojae} ap olegep pepe wjered —Yeuorpeys00 PSD ZEpIEA —__Sejasod od s0¢< __JovBu 2 ose ‘eyewodonue Loroererdiony Pop upyseoyauoDY Rd Se10}28) SON __UpoRDIEN BI BIE SOUED se0pu, a i 8 8 187upapeu 08 Bun z>z (ago) wow upeeniund ad 9p epensIe Yo jeje uoronaasp —_jouesep woo seg oxos eo Bousierard YeuneISeD pepa Kowauine! 0) uad!ad Ja A eUODEISOB |e ose ‘OxeS un uoo lop upIsewIco — ‘pepnigiow fap Cleqap ——pepoeieied —YeurjaeisaBseuoozygad uo PLO 7epIeA __‘BEPIELON Jod 4O2< __8OBU fe O80 B2p3_soploeu upIoa ‘Upjounujeul 8 9p Se}oUeNesuOD se] seUIUNIIEG npwodonu | ‘pousn09y ons A “opioe|q0d Be upoereidsen e109 ‘nb uoo & ——ovmojoueq ——_souspdoud ayausa Bed 1ed 89,0198} 6080 _oIaEOMIEN _e| Bred sox se9j0u1 pape a6 eno dup, ‘and uog? pany as 9n6? sosn, @ z 8 8 ’ e @ t ‘wpyoenaqueo) 2b expend 158zo>z Lupoennund (ousipned 9p sjwepida ‘oaeqet 9p ouerew ownsuoo feu eunqUeY ‘jewels 10d) sove 21 seaanu sesianpe epee sopipant 198190 eid B26) [PIO Usonqs ‘W094 g< x98 ss004 ido oeseD pepe feuoweIseD Fp A feuatoeysa6 ye osed “oxas 2peuou 2] 9p upiaeunysa pepe} pepe weed yeuoiveIso6 219 Zeplen ered oyeweL 12084 (8 0504 Pepa u ‘eaouodonue ‘pune 9p ant woo oud upoeaynsnn seopul _pypaul es onty ‘nb oo? @ ¢ e z : (epenune0) 21 o1pengla ovulacién, el sangrado temprano no menstrual interpretado equivocadamente como menstruacién y abortos no detectados (es decir, sin hemorragia), la edad gestacional calculada sobre esta base a menudo es errénea, en especial en los extremos de la distribucién de Ia edad gestacional (es decir, antes de término y después de término) (53). La medicién ultrasénica temprana (<20 semanas) del didmetro bipa- rietal (y/o la longitud femoral, la longitud vértex-rabadilla o el perimetro abdominal) puede considerarse como el «patrén oro» para determinar la edad gestacional (53-56). Lamentablemente, Ja evaluacién rigurosa de esta estimacién «6ptima» en ensayos aleatorizados con testigos no ha revelado ningiin beneficio para la salud perinatal y materna (57-60) y no puede recomendarse para el empleo ordinario en todas las mujeres embarazadas. Otros métodos, como la determinacién de la altura del fondo del titero o los primeros signos de vida fetal percibidos por la madre, a menudo se usan en la practica clinica para confirmar (o desacreditar) la edad gestacional derivada de la FUM. El examen fisico 0 neurolégico del recién nacido también ha sido usado comtinmente en los hospitales de los pafses desarrollados y en desarrollo, si bien se ha encontrado que este procedimiento origina considerables sobreestimaciones de la edad gestacional entre los lactantes muy prematuros (67-63). Sin embargo, estos métodos, en particular algunas de sus versiones simplificadas (64, 65) podrian ser muy utiles para estimar la edad gestacional de nifios con un peso 21500g al nacer en las evaluaciones amplias sobre el terreno cuando no se dispone de otros métodos (45). 4.4.2 Peso al nacer El indicador antropométrico del tamaiio usado més ampliamente es el peso al nacer, del cual las bisculas mecénicas y electrénicas proporcionan lecturas razonablemente validas y precisas. Como se analiz6 antes, la mayoria de las clasificaciones de diagnéstico del crecimiento fetal tanto en los individuos como en las poblaciones se basan en el peso para la edad gestacional, 4.43 Longitud al nacer La longitud al nacer es otro indicador del tamafio neonatal que se puede usar cuando no se cuenta con el peso al nacer y que con frecuencia proporciona informaciGn adicional wtil, ya que algunos lactantes con peso bajo para la edad podrian tener una longitud relativamente normal al nacer. Varios autores han sefialado que la discrepancia entre las deficiencias del peso y las de la longitud podria tener importancia en relacién con Ja etiologia y el prondstico. No 160obstante, se mide la longitud al nacer con mucho menos precisién que el peso al nacer (32) a causa de las variaciones de la postura y el tono muscular en los recién nacidos y se requiere un consider- able adiestramiento para obtener mediciones razonablemente reproducibles. 4.4.4 Perimetro cefélico al nacer El perimetro cefélico para la edad al nacer es una medicién més reproducible que la de la longitud al nacer (32, 66), si bien la presencia del amoldamiento cefélico (en particular después de un parto dificil o mediante forceps) puede afectar la medicién, Como sucede con el peso al nacer, el perimetro cefiilico (como indicador del volumen encefilico) puede proporcionar més informacién importante para el diagnéstico y el prondstico que la aportada por el peso al nacer solo. 4.48 indices de proporcionalidad El indice de 1a proporcionalidad neonatal del cuerpo usado mis comiinmente relaciona el peso al nacer con la longitud al nacer: indice ponderal de Rohrer = 100 veces el peso al nacer (en gramos) dividido por el cubo de la longitud al nacer (en cm’). En ocasiones se han estudiado otros {indices de proporcionalidad que vinculan el perimetro cefélico con la longitud, por ejemplo, o el perimetro torsicico con la longitud, pero se necesitan investigaciones adicionales para comprobar que estos indices ofrecen algunas ventajas con respecto a los indicadores ya mencionados. 4.46 Otras mediciones Se ha empleado el espesor de los pliegues cutdneos para evaluar la adiposidad en los recién nacidos, pero no se ha comprobado que los factores determinantes y las consecuencias de Ia variacién en esta medicidn difieran de los de los indices antropométricos examinados en los parrafos anteriores, Como Ia medicién del espesor de los pliegues cuténeos es relativamente imprecisa, en la actualidad no se recomienda para los propésitos de la evaluaci6n ordinaria. En los paises en desarrollo, donde tal vez no se cuente con basculas para medir el peso al nacer, se han utilizado otras mediciones antropométricas — incluyendo los perimetros tordcico, del brazo, del muslo y sural — como mediciones aproximadas del tamafio del recién nacido (67-70). En un reciente estudio de la OMS de 400 nacimientos en ceatros miiltiples (67), se consideraron los perimetros del brazo y torécico como sustitutos del peso al nacer. Ambos indicadores mostraron altos 161coeficientes de correlacién con el peso al nacer y valores predictivos positivos altos para el PBN. Sin embargo, se recomienda el empleo del perimetro tordcico solo porque es mas sencillo de medir y porque el perimetro del brazo aporta muy poca informacién adicional. Se proponen valores limites de 29 y 30cm, con un valor <29cm para la identificacién de los recién nacidos «expuestos a un alto riesgo» y 229cm pero <30cm para los lactantes «expuestos al riesgo». En estudios efectuados en la India (69, 70) se ha evaluado la utilidad del perimetro sural del recién nacido como indicador aproximado del peso al nacer; los resultados revelaron una firme correlacién entre ambos. La sensibilidad del perfmetro sural para la identificacién de los lactantes con PBN llega al 95%, en comparacién con el 80-85% alcanzado con otras mediciones, mientras que la especificidad es simi- lara la de otras mediciones, es decir, del 80%. Usando un valor limite de 10cm, fue posible identificar al 98% de los lactantes con pesos al nacer inferiores a 2,5kg, Por consiguiente, también se puede usar el perimetro sural como un instrumento sencillo en la deteccién del PBN. Un informe recientemente publicado estableci6 datos interesantes sobre el perimetro abdominal al nacer; el perimetro pequeiio se asociaba con concentraciones séricas elevadas del colesterol de lipoproteinas de baja densidad en la vida adulta (72). 45. Datos de referencia para el tamafio al nacer 4.1 Criterios para evaluar las referencias existentes En los tiltimos 40 afios, muchos investigadores han propuesto datos de referencia como modelos para que los clinicos, los profesionales de la salud ptiblica y los investigadores evaltien el crecimiento fetal. La mayoria de los datos han procedido de América del Norte o Europa Occidental, pero han variado considerablemente en cuanto al tamaiio de la muestra, la representatividad (algunos basados en hospitales © clinicas y otros en poblaciones), las caracteristicas raciales y socioeconémicas de la poblacidn estudiada, la estratificacién segtin el sexo (referencias comunes para ambos sexos 0 especificas para cada uno), la inclusién o la exclusién de los partos miiltiples y de los lactantes con anomalias congénitas importantes 0 con infe intrauterinas que reducen el crecimiento fetal, y los métodos para estimar la edad gestacional. Desafortunadamente, pocos investigadores han intentado relacionar esos datos de referencia (0 las desviaciones con respecto a los datos) con la posterior mortalidad, morbilidad y rendimiento de los lactantes y los nifios. Son evidentes las ventajas e inconvenientes en cuanto al tamafio de la muestra, la representatividad y la validez de las estimaciones de la 162edad gestacional al clegir entre las fuentes de datos de referencia basados en los hospitales y Ios basados en la poblacién. Por ejemplo, es probable que los datos obtenidos en un solo centro hospitalario se basen en muestras relativamente pequefias que pueden 0 no ser representativas de la poblacién mayor de lactantes a los cuales se aplicarn esas referencias. Las diferencias entre un hospital (0, incluso, una sala de partos) y otro en la calibracién de las basculas, la preferencia por digitos terminales y la practica de redondeo pueden originar pequefias diferencias en las distribuciones del peso al nacer. Por otra parte, el control de la calidad de los datos en la medicién de la edad gestacional a menudo es mejor que en las mediciones basadas enla poblacién. En la mayoria de las referencias més antiguas, la edad gestacional se basaba en el recuerdo materno de la FUM, mientras que muchas referencias recientes han modificado las estimaciones de la FUM mediante la evaluacién clinica prenatal, la exclusion de los recién nacidos con pesos al nacer improbables para su edad gestacional 0, mas recientemente, la mediciGn ultrasénica temprana (antes de las 20 semanas) del diémetro biparietal fetal y/u otras dimensiones del cuerpo. Las referencias derivadas de poblaciones clasificadas desde el punto de vista geogratico por lo general se basan en informacion proporcionada por los certificados de nacimiento; estas referencias tienen la ventaja de incluir muestras grandes de poblacién y una mayor representatividad. Las cantidades grandes son esenciales para una estimacién razonablemente precisa del peso al nacer (y otras mediciones antropométricas) a edades gestacionales muy tempranas, en particular en los extremos de la distribucién (por ejemplo, PEG y GEG). Lamentablemente, el control de la calidad de la estimacién de a edad gestacional a menudo es més deficiente que en los estudios basados en un solo hospital. Es probable que haya interpretaciones erréneas a menos que se reconozca que es menos probable que los datos para los nacimientos de pretérmino y después de término proporcionen indicaciones validas del crecimiente medio intra- uterino, en comparacién con los datos correspondientes a los nitios nacidos a término, Al examinar datos especificos de referencia en la seccién 4.5.3, se hace hincapié en estas ventajas e inconvenientes relacionados con el tamaiio de la muestra, la representatividad y la validez de la estimacién de la edad gestacional. Las referencias analizadas no constituyen una lista completa pero representan una seleccién de las usadas 0 mencionadas més frecuentemente por los clinicos y los investigadores, o muestran una 0 més caracteristicas notables. 16345.2 El tamafio al nacer en la gestacién temprana La referencia del crecimiento fetal temprano mencionada con més frecuencia es la longitud (y la velocidad de la longitud), propuesta por Tanner (41) en su texto sobre el crecimiento humano. A pesar de la afirmacién de Tanner de que «entre la semana 18 y la 28, casi no hay datos ttiles», varios estudios anteriores y otros mds recientes basados en los abortos causados por la prostaglandina y la histerectomia parecen proporcionar informacién pertinente y valida (72-74). Las curvas de Tanner, que describe como «diagraméticas, basadas en varias fuentes de datos», incluyen informacién detallada aportada por Gruenwald (40) y sugieren una aminoracién de la velocidad de aumento de la longitud para la semana 20; sin embargo, otros estudios publicados muestran en forma muy sistemética que no existe una reducci6n de la velocidad del crecimiento lineal (longitud, diametro biparietal) y el crecimiento exponencial continuo del peso desde las seis u ocho semanas hasta ya avanzado el tercer trimestre. No obs- tante, las mediciones con ultrasonidos del didmetro biparietal y la longitud vértex-talén, asf como los datos antropométricos de recién nacidos prematuros, muestran claramente que la longitud alcanza el 70% de su valor medio a término en las semanas 26-28, mientras que, para ese momento, s6lo se alcanza el 32% del peso a término. Si bien las pruebas son bastante escasas, en los primeros dos trimestres no se evidencian grandes diferencias antropométricas especificas para el sexo 0 la raza. 4.5. El tamafio al nacer en la gestacién avanzada Los cuadros 13 y 14 resumen las caracteristicas mas destacadas de algunas referencias para el crecimiento fetal publicadas. Una de las primeras referencias para la gestacién avanzada se basa en todos los nacimientos que se produjeron durante 1947 en Birmingham, Inglaterra, en los cuales se conocian el sexo, el peso al nacer y la edad gestacional del recién nacido (n = 16 749) (75). Como esta basada en la poblacién, la muestra original de referencia (todos los nacimientos en Birmingham en 1947) probablemente es representativa, al menos de la Inglaterra urbana de la época. No obstante, el hecho desafortunado de que no se conocia la edad gestacional de casi el 25% de los nifios de la muestra original puede haber introducido un sesgo ascendente en las curvas si esos nifios tenfan un menor crecimiento en comparacién con los incluidos en la referencia, cuya edad gestacional era conocida, Ademés, la edad gestacional aparentemente se basé en. el recuerdo materno acerca de la FUM. El tamatio de la muestra es razonable, pero la pequena cantidad de nacimientos con una edad gestacional baja provoca una considerable inestabilidad de las curvas 168OARS AION ‘eusieu saioqep ‘soweuodus ) (ning) eure 1 sou ppeueg ues 00s Spur euewes PuNBUN YedeU e oseg ‘soueain veaquoy —Kvausr, 09 80) 6p (ep1fan00 Wn) Eunos [sepeopaodsa zeLe, pu euEUAS PUNBUIN J600U fe oso on) seas feunbuN s298U je osed (epewyu09 wins} 961-2061 seperoiciuco sou “80H pjocesy (92) ie S0L8 ——SeUBWES pepud ‘oxag eoeU Je Ose soquos2eN, 'SOURGIN. 50) 8 OG "UBOpNeqy —_UoBUoN, nn) 26 2) ssepeiduoa soouRIg "SOULIOEY —eLEIBUYUMONENE erL9 ‘seuwos 0x03 eon iw o8ag eundunt ‘souegin 0) Sopoy, "WEY uasaio, Teu0e6e6 1 ‘soins 2p “oN eps _upjoeaytensy _souerpayy Seuofsnioxg —_seonsyerseseg ——_ewuang 26m] Bouarajey [Ry2y ewuerusoe10 jo 21908 eousroja1 ap sojep So] ap seausajaei9 seunB|e ap upioeIedwoD, 1 open,woupaiy (epi6u00 29 sopun, in) seoqwquoss0%0s | WJ6I-SLBL SORES sepaqciuco souo}oenys A ‘soqow9eU "2UON s20s6t ‘seuuieS PUnBUIN 9904 Je 050g soweuWoW seZE ap B_RAN — $0} S0ROL Jap eUIOR (ga) pC ord ove (epi8an00 uo eiseavoo our wna) U9 coun oued spawguoc90008 _9/61-0161 9p SOPUN sepmoiéuico ‘sootupasiy ou souosenis A ‘sowouocu goses2z ©» SPURUIA SOOUBG'oxOg s80BU 8 Ose unum seze1 9p B7zayW | SOPOL (eiea predue}eaid — eoqunuooscio0s "seyu96u00 upeems) seyawoue ‘seBeu —_soiBau (eye pepued ‘op uo}aewenoid eaI9UoD00;008 woupuay Bere 2| ‘00 pu 99 sopun, (nna) eupoid “0x08 ja unBes soyed ‘ue jap 6961-2961 sopeisg HO (2) Pe zeLde Shui BUEURIG —$9U0!DTELIO] 1998U |B OSeq _SOIUE SOUANUL SOHO "pup ULI eye ‘potwquoo90%0s eoupuy (epeunyuoo ojoeris ‘9p soPUN ‘sercous ‘sooue}q 9961-6961 SOPRIEA'HO (69) 18° sa86e ox@s _lopeu fe 0884 —_soLed ‘sojeURIOWY woueain ‘sewidcouz —‘pueued bse uppe9e8 io ‘sojlns ap “oN ReD3_uReDYIEIEA —_SeUO!IPO seuorsryg —_seonsyeIneeg ——_etuens em) _pouavejoK (weyoenunUe®) Eb PERO 166(sopBai05 ‘Seopa esousieu sejewo6 oved Seusoju) cD ajsequ09 sepeigi@uioo ua oon 260 011 b sBiRUeg — oVed ‘oxeS _s908U [e Osa Nd fo wea (epee ‘one}00 nb ozesequia vin) onauyed op sovoyoeayciuoo ‘sepeyana A pmyuoy “jens ‘soousjq 801 Sop ap owezoe ——_seumwags 210g JO08U e Oba SOE “soJeULION| —_ 9p OMMIOPOIA_ UES NEEL a Teuneis6 1 sojatne op “on ey upionayrens3 —_sauoiopayy seuoisnjoxg —_seansojsee aque mee) (@oroenuquos} et oxpeng 187eee eer 8192 © GODE SHO © GPE OMB PIPE © Loge ELIZ She oR SEL teal HL 909 eam OBA 0) usar014 eise are 0982 leat elt rego A s0UsN) a) auibe plz pune ous S101 eaqg pemueri5, 22) ore o1ze ona LE OME OBZ SEE ORE ONEL FEZ GLGL OBL OSE Ort OLB 4 ey OEE OLE OFLZ © OB9E OGLE COLE «GREE GH1Z UIE OBE BLL OLEL USL SOLE ‘A coueuoam zor olne Ose CBRE OPEL OLE ORME © ONR CLZE 09 ODE OLEL Hw @) Re zy O6SE GLO Olly © OBrE Ozse © ORGE OBZ ORE O19 OF OPEL A voswou, (2) lave fore 9862 ora HH umosyont 98 6396 £808 2324 A Kuosaia, ee ee er ee) O06 0S OL Sieg 20g Dag BBY BY S84 DIBG DIB "TIOg “HBG ad eg “38 Rd semwesy-93 __sueuesor=93 ___seUBWOSge=O3 ——_SEUEUOs Ze=53__—_—SPUDUOS z= gers epuav9j0 Toa) 12u010e1696 pepe o| ezed (sowes6 us) s008u |e osed jap up}2esed.No9 Jee) o|eIUIDEID 19 egos sopEUO!IBeIeS wIAUDL0}e1 oP SOI ‘yh oupeng, 168Coy Gee OL0E © GOO cee Clee CUBE ORL Olde UEte OBL ONE OePI —OOLL OOM H @)e Dery GLE ODE OLY © RSE ONDE OSE © OER ONE © ORRZ O16! 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Sus ventajas en relacién con la referencia anterior (75) incluyen una muestra més grande, la limitacién a los nacimientos tnicos, menos lactantes de edad gestacional desconocida y la correccién de las edades gestacionales inciertas (en semanas completadas) sobre la base de la informaci6n obstétrica disponible. También proporciona referencias por separado segiin la paridad. (Como se analiza a continuacién, es evidente que los pesos medios al nacer en el primer parto son mas bajos que en los partos posteriores, pero es menos claro que la mortalidad y la morbilidad especificas para el peso al nacer y otros resultados para la salud difieran segiin la paridad y, por lo tanto, que se deban usar referencias especificas para la paridad.) ‘Quizés la referencia més ampliamente empleada sea la de Lubchenco et al. (77, 78), que procede de un solo hospital y se establecié a partir de los pesos, las longitudes y los perimetros cefilicos de 5365 nifios ‘caucésicos nacidos vivos, hijos de madres blancas e hispénicas de una situacién socioeconémica predominantemente baja, que vivian a una altitud moderadamente alta cerca de Denver, Colorado (Estados Unidos de América). Se incluyeron los partos miltiples, pero se excluyé a los nifios con combinaciones incompatibles del peso al acer y la edad gestacional. Las edades gestacionales se basan en la FUM yse registran redondeadas a la semana més préxima, La ventaja de esta referencia es doble: las gréficas publicadas son faciles de emplear por los clinicos y las categorfas de peso al nacer/edad gestacional se relacionan con la mortalidad neonatal (79) y la morbilidad a largo plazo (80). A pesar de que se reconoce que las curvas son considerablemente més bajas que las de las otras referencias examinadas a causa de la baja situacién econémica de la muestra de referencia y del efecto de restricein del crecimiento fetal provocado por la allitud elevada, contimian siendo usadas por muchos clinicos e investigadores. Gruenwald (87) establecié una referencia para el peso al nacer a partir de partos Gnicos a fines del decenio de los cincuenta y comienzos de los sesenta, basada en una combinacién de datos sobre 1232 lactantes que sobrevivieron obtenidos en un estudio anterior y sobre 12500 partos consecutivos en un solo hospital de Baltimore, Maryland (Estados Unidos de América). La estimacién de la edadgestacional (hasta la semana més préxima) se basé en la FUM corregida; el tamafio modesto de la muestra da como resultado que haya pocos nacimientos a edades gestacionales tempranas. Gruenwald fue uno de los primeros investigadores en observar la aparente bimodalidad de la distribucién del peso al nacer en los nifios prematuros, y en atribuirla a errores en las estimaciones de la edad gestacional basadas en la FUM. Pudo alisar las curvas de referencia para las edades gestacionales tempranas basandolas en la distribucion predominante en cada edad gestacional. lo cual indic6 que la segunda moda, més alta, era resultado de la subestimacion de la verdadera edad gestacional en una proporcién considerable de los nacimientos considerados (sobre la base de la FUM) de pretérmino. Usher y McLean (82) basaron sus curvas de referencia en nifios blancos nacidos vivos en partos tnicos en un solo hospital de Montreal. Se estim6 la edad gestacional hasta la semana més préxima sobre la base de la FUM. El tamaiio de la muestra fue de s6lo 300 nifios y no hubo separacién de los sexos. Si bien se usaron nacimientos consecutivos para las edades gestacionales mas altas durante un solo afio (1959), la inclusién de sujetos continué por cuatro afios més para aumentar el ntimero de nifios nacidos con una edad gestacional baja. A pesar del tamafto muy pequeito de la muestra, este estudio tiene la ventaja de incluir la longitud y los perimetros cefélico y tordcico al nacer y una serie de indices de proporcionalidad, y de emplear a un solo observador adiestrado que us6 técnicas normalizadas de medicién, Una referencia para el peso al nacer muy difundida en los Estados Unidos de América se basa en casi 40000 nifios caucisicos nacidos vivos en partos tinicos, hijos de madres de clase media que tuvieron a sus bebés en dos maternidades de Portland, Oregon (Estados Unidos de América), en 1959-1966 (83). Se calcul6 la edad gestacional hasta Ia semana més préxima conforme al recuerdo materno acerca de la FUM. Las distribuciones del peso al nacer en las edades gestacionales tempranas no mostraron una verdadera bimodalidad, pero eran claramente asimétricas, Un estudio de 30722 nifios nacidos vivos en partos tinicos y sin malformaciones en un solo hospital de Cleveland, Ohio (Estados Unidos de América), desde 1962 a 1969 (73), constituye otra referencia del peso al nacer muy usada en ese pais, Se excluyeron los partos con presentacién de nalgas y los hijos de madres con preec- Jampsia, Todas las edades gestacionales se basaron en la FUM y se indicaron hasta la semana mas préxima. Aproximadamente la mitad de los nifios de la muestra eran blancos y la otra mitad, negros; la m12 mayoria de las madres blancas pero muy pocas de las negras eran pacientes que asistian a consultorios privadas. No se proporcionan referencias especificas para el sexo y la raza, pero se indican «factores de correccién» para ajustar la curva tinica de estas variables. Una referencia multirracial més reciente del peso al nacer tiene la doble ventaja de basarse en la poblacién y usar una muestra extremadamente grande (més de dos millones de nacimientos en California en el periodo del estudio, 1970-1976) (84). Se indican las edades gestacionales en semanas completadas. Se us6 un algoritmo de ‘computadora para ajustar cualquier edad que pareciera sospechosa (las asociadas con pesos altos al nacer que pertenecian a una segunda moda, como se informé previamente (87)). Se presentan curvas por separado para los varones y las nifias nacidos en partos tinicos (figs. 18, y 19) y para los partos miltiples (fig. 20). No se presentan curvas especificas para la raza, pero se proporcionan datos para los blancos no hispanicos. Una caracteristica distintiva es la disponibilidad de la mortalidad neonatal con diversas edades gestacionales y pesos al nacer. En una referencia basada en la poblacién constituida por todos los nifios nacidos vivos en 1975-1977 en Carolina del Norte, Estados Unidos de América, se usé nuevamente un algoritmo de computadora para corregir las edades gestacionales subestimadas basadas en la FUM (en semanas completadas) de los_nifios prematuros (85). Sin embargo, ese método dio como resultado la exclusién, en lugar del ajuste, de los nifios cuyos pesos al nacer parecian corresponder a una segunda moda (més alta). Las curvas Tesullantes son para ambos sexos y no son especificas para la raza, Una referencia recientemente publicada en Suecia (86, 87) se basa en mediciones del peso, la longitud y el perimetro cefillico al nacer de 362 280 nifios suecos «sanos» nacidos en 1977-1981. Se excluy6 a los mortinatos y los partos multiples, asf como a los nifios con malformaciones congénitas y a aquellos cuyas madres habian sufrido complicaciones del embarazo inhibidoras del crecimiento. Una ventaja importante de esta referencia es que la edad gestacional (en semanas completadas) se basa en la FUM tinicamente cuando la estimacidn de esta fecha concordaba (#2 semanas) con los resultados de la estimacisn con ultrasonidos 0 con otro procedimiento clinico. Se usaron técnicas estadisticas para transformar las distribuciones asimétricas del peso al nacer en distribuciones normales y para obtener curvas objetivamente alisadas. Sin embargo, la exclusion de los nifios cuyas madres habian sufrido complicaciones del embarazo parece haber originado curvas de referencia que son algo més altas a término que las otras que se han examinado. Ademés, no hayFigura 18 Percentiles del peso al nacer y tasas de mortalidad perinatal (por cada 1000) para nifias nnacidas on partos tnicos* ‘Nota: promedio de la combinacién peso al nacer-edad geslaclonal se indica con un punto regto, En el lado derecho estén las tasas de peso al nacer espaciioas para todas las, fedades gestaclonales y airia esian las tasas de edad gestacional especticas para todos, los pesos al nacer. Las tasas de mortaidad especticas para el peso al nacerledad {gestacional, calculadas sobre la base de intervalos de dos semanas de gestacion y 250.9 de peso, estan irazadas dentro del cuadrado que cortesponde a la intereeccicn apropiada de la cundioula peso al naceriedad gestacional. For ejemplo, la tasa de mortalidad perinatal para las nifas que pesan entre 3251 y 8500 g y han completado 40 y 41 semanas Ge gestacién es ce 3,1. La tasa de mortadad perineal sara el grupo de 3251-3500 g de Beso al nacer con todas las edades gestacionales ee de 4.0 por cada 1000, y la tasa de ‘moraliad perinatal para el grupo de 40-41 semanas de edad gestacional Gon todos los pesos al nacer es de 6.0. 890 851 519 399 201 107 46 21 68 5, | 22 oa ea fi ea ep a ; i 8 & 14 B xo 8 . 8 @ 7 fr 28 19 sr i 0 es ee | as segue an ala ea coe 3 eh yas gh 0 155 0 lees 1000 4 2 6 BO Semanas de gestacién completadas * Datos reproducidos de la referenc'a 64 con la autorizaciin del Colegio Estacouridense de Tocéioges y Ginecslogs. 17aFigura 19 Percentiles del peso al nacer y tasas de mortaidad perinatal (por cada 1000) de nifios ‘varones nacidos on partos dnicos” Note: Veaso la explcacién de la figura 18, 926 874 570 369.217 119 51 2277 5691 13:13 T T | 44/16 10/11 14, 23 15 = | 24 9 7,7) 48 Es | \ 16/9.2/5.6 3,7 BETO 42 ph algaler ia) = gate | i bey| | | sae 3 199 216 228 235) 177 = |_| ped foe vo 7 = Paes 2 ete SO e000) 2) ‘Semanas de gestacién completadas ro seas * Datos reprocucids de la referencia &4 con la autorzacién dol Colegio Estacounidense de Tocalogos y Ginecdlogos. informacién sobre la viabilidad perinatal en las diversas categorias de peso al nacer para la edad gestacional, Otra referencia reciente se basa en més de un millén de nacimientos en el Canadd desde 1986 a 1988 (88). Las edades gestacionales en 1mFigura 20 Percentiles del peso al nacer y tasas de mortalidad perinatal (por cada 1000) para nihos rnacidos en partos multiples Nota: Véase la explicacion de la figura 18 $68 $01 720 481 255 108 55 91 25 26 27 28 2 4 | rT woof | 4 i ft || tT 4 eer ee ' pace ! i | “4 | 12 - 62 s000 A ‘2 g “4 § as00 | 8 2» : 2» S 62 é v7 1800 : 1 ass 1000 I ™ | 968 500 | 10% | ' 2 2 9% 84 38 4 46 ‘Semanas de gestacién completadas * Datos reproducidos de is referancia 84 con la autazacitn del Colegio Estedounidonse de Teoblogos y Ginecsiogos semanas completadas fueron informadas por las madres 0, en Quebec, por los médicos que las asistieron y, por lo tanto, reflejan las estimaciones con ultrasonidos u otros procedimientos obstétricos y también la FUM. La exclusién del anélisis de los lactantes con peso al nacer con més de dos intervalos entre cuartiles por encima del 15176 percentil 75° o por debajo del percentil 25°, redujo las de otra manera falsamente elevadas curvas del percentil 90° para Jos nifios pre- maturos. No se usaron procedimientos estadisticos o de alisamiento de otro tipo. En Ja actualidad se est4 trabajando en otras dos referencias. En Montreal, Usher y sus colegas estén obteniendo una referencia nueva basada en nacimientos mas recientes en el mismo hospital de la referencia que obtuvieron anteriormente (82), pero usando una muestra de tamafio mucho mayor y la estratificacién por sexo. Un aspecto muy importante es que los datos se restringen a los nifios de edad gestacional, estimada mediante la FUM, confirmada (+7 dias) mediante ultrasonides a comienzos del segundo trimestre. Esta referencia seria aplicable en especial a los nifios cuyas madres estén seguras de las fechas de sus menstruaciones y a aquellos cuya edad gestacional se ha determinado por ultrasonidos en una etapa temprana del embarazo. Sin embargo, el uso ordinario de ultrasonidos es raro en los paises en desarrollo y puede disminuir en as naciones desarrolladas como consecuencia de los ensayos clinicos recientemente publicados que han demostrado que no produce ninguna mejora en los resultados perinatales (57-60). Un criterio muy diferente pero igualmente valioso es el adoptado por Yip y sus colegas (datos inéditos) en los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América. Las referencias especificas para el sexo, la raza y la altitud se basan en los datos demogrificos concernientes a nifios nacidos en partos tinicos, socialmente privilegiados, en todos los Estados Unidos en el periodo de 1980-1987; esto es muy ventajoso en cuanto al tamaiio de la muestra y la representatividad. Los problemas para determinar la edad gestacional se abordan con un método de regresi6n que permite la extrapolacién de las curvas de crecimiento de los recién nacidos de edades gestacionales més altas a nifios (como los prematuros) de edades gestacionales sobreestimadas. Pese a las numerosas diferencias en cuanto a la cronologia, las caracteristicas de la poblacién, las exclusiones y los métodos para estimar Ia edad gestacional, las similitudes entre las diversas referencias son més notables que las diferencias (cuadros 13 y 14). Se observan varios patrones bien definidos. Las nifias pesan menos que los varones, aun a las 28 semanas de gestaci6n, y la diferencia aumenta a medida que avanza la edad gestacional. Las referencias de Lubchenco et al. (77, 78) y Brenner et al. (73) comienzan a quedar por detrés de las demas a las 32 semanas. En el primer caso, el retraso probablemente es causado por el efecto de restricci6n del crecimiento46 causado por la altitud moderadamente alta, si bien la situacién socioeconémica baja también puede cumplir una funcién (pro- bablemente mediada, al menos en parte, por el habito materno de fumar). (Los elevados valores del percentil 10° a las 28 semanas indican una sobreestimacién sistematica de la edad gestacional.) F: el segundo caso, el retraso probablemente obedezca a la gran proporcién de nifios negros hijos de madres de baja situacion socioeconémica. Los bajos valores del percentil 10° en Jas semanas 28 y 32 en la referencia de Carolina del Norte (85) probablemente refiejan la exclusin de los lactantes con peso mas alto en esas edades gestacionales, inducida por el algoritmo. Los pesos al nacer en las recientes referencias suecas (86, 87) y canadiense (88) no superan los de las otras referencias tabuladas hasta el término del embarazo; los pesos al nacer posteriores al término mas altos quizis reflejen la creciente disponibilidad de edades gestacionales confirmadas con procedimientos obstétricos en esos pais Conclusiones Como los efectos sobre el crecimiento fetal causados por el sexo, la raza y la exposicin a influencias ambientales que promueven el crecimiento 0 Io inhiben no parecen divergir hasta fines del segundo trimestre 0 comienzos del tercero, se podrfa usar cualquiera de las curvas de referencia para la gestacién temprana publicadas recientemente (0 un metaandlisis basado en varias de ellas) para establecer un solo modelo del crecimiento fetal hasta por lo menos las 24-26 semanas (72-74), No obstante, ya avanzada la gestaciGn las curvas existentes difieren en cierta medida. El hecho de que el crecimiento varie segiin el sexo y la raza del eto, la talla, el peso, la paridad, la nutricin en la gestacién y el habito de fumar de la madre, y numerosas influencias ambientales, no implica necesariamente que se requieran curvas separadas para cada combinaci6n especifica de esos factores determinantes. En realidad, la sugerencia reciente de que se deben «fabricar a medida» las curvas del crecimiento fetal segiin los factores determinantes maternos (89) simplemente da por sentado que un lactante que es pequefio para su edad porque la madre es de baja estatura es «equivalente» a un lactante que es }O porque su madre es de la India, era delgada antes del embarazo 0 fumaba cigarrillos durante este periodo. Hasta que se sepa més acerca de los resultados para la salud del feto y el nifio especificos para un factor determinante, el empleo de curvas de crecimiento especificas para cada factor determinante puede dar como resultado que se excluyan los efectos adversos de influencias inhibidoras del crecimiento durante la gestacién y llevar a la 7subidentificacién de nifios y poblaciones que necesitan la inter- vencion. En consecuencia, no se recomiendan esas curvas especificas. ‘dems, las comparaciones regionales ¢ internacionales se facilitan al emplear una sola referencia (0, cuanto més, un mimero pequefio de referencias) para el crecimiento fetal. No obstante, la justificacién de las curvas especificas para el sexo parece irrebatible. A partir de aproximadamente el tercer trimestre, Jos fetos femeninos son en promedio més pequefios que los masculinos. Sin embargo, cuando todos los demés factores son iguales, el prondstico de la mortalidad y la morbilidad de las nifias es mejor que el de los varones nacidos con el mismo peso para la edad gestacional Muchos investigadores también han propuesto curvas especificas para la raza. Varios estudios efectuados en un mismo pais han revelado que, antes de las 34-36 semanas de gestacién, los fetos negros son mas grandes que los blancos; a partir de ese momento, la situacién se invierte (2, 90-92). Recientemente se comunicé un patron similar entre los nifios hawaianos, filipinos y japoneses (93). No obstante, la mayoria de estos estudios se han basado en la estimacién de la edad gestacional a partir de la FUM y, por consiguiente, es posible que algunas edades gestacionales antes de las. 36 semanas hayan sido subestimadas en los nifios negros, si bien un estudio muy reciente de nifios chinos nativos e inmigrantes con edad gestacional confirmada por ultrasonidos en una etapa temprana del embarazo muestra una tendencia similar (Wen SW, Kramer MS, datos inéditos). Aunque no se ha podido distinguir la naturaleza de la nutricién al explicar las diferencias del peso medio al nacer para la edad gestacional entre distintos grupos raciales, es dificil imaginar una influencia ambiental que levara a un crecimiento més répido a comienzos del tercer trimestre y més lento més adelante. A menos que se obtengan pruebas que indiquen lo contrario, es probable que las diferencias de la tasa de crecimiento en distintos perfodos de la gestacién estén determinadas genéticamente. Esas diferencias parecen apoyar la preparacién de curvas especificas para la raza, si bien la multiplicidad de normas obstaculizarfa la comparacién a nivel internacional. Como han demostrado Goldenberg et al. (94), las diferencias en los métodos para estimar la edad gestacional, la situacién socioeconémica y la altitud, el empleo de partos tinicos en contraste con partos miiltiples y la inclusién o la exclusion de mortinatos © nifios con anomalias congénitas son probablemente mucho mas responsables que la raza de las diferencias entre las curvas de referencia existentes, 178En sintesis, no se deben usar referencias especificas para la raza cuando ésta se asocia con otros factores de riesgo, como la nutricin deficiente 0 la situacién socioeconémica baja. Los conocimientos actuales no confirman la existencia de grandes diferencias genéticas en cuanto al peso al nacer entre diversas poblaciones y, por lo tanto, no apoyan el empleo de curvas de referencia separadas, especificas para la raza, Es preciso realizar otras investigaciones para identificar los factores determinantes del crecimiento fetal que influyen en la mortalidad, la morbilidad y el rendimiento independientemente de sus efectos sobre el crecimiento. Si bien es bastante evidente que el empleo de curvas de referencia especificas para el sexo es justificable, se requieren otras investigaciones usando poblaciones grandes y la confirmaci6n de la edad gestacional con ultrasonidos para determinar si los niios de istintas razas nacidos con un determinado peso para la edad gestacional estén expuestos a riesgos considerablemente diferentes de importantes problemas de salud. Se necesitan investigaciones similares para los nifios de madres con distinta paridad y estatura, con el fin de establecer si los nifios que nacen pequefios porque sus madres son primiparas 0 de baja estatura estén expuestos al mismo riesgo de secuelas adversas que los nitios de un tamafio equivalente que son pequefios porque sus madres sufren preeclampsia 0 fuman cigarrillos, Hasta que se obtenga la respuesta a estas preguntas, se recomienda el empleo de una sola referencia internacional especifica para el sexo. Si bien ninguna de las curvas de referencia publicadas 0 en elaboracién satisface todos los criterios deseables (cuadro 13), varias parecen aproximarse al ideal. Las mejores son probablemente las de California (84), Suecia (86, 87) y Canada (88) (véase el cuadro 15). La referencia canadiense es la mas reciente, pero hay irregularidades en los percentiles extremos con edades gestacionales bajas porque no se us6 una técnica de alisamiento. La referencia sueca es ligeramente anticuada, pero las curvas estadisticamente alisadas y la presentacion de los valores medios mas y menos los muiltiplos de las desviaciones estdndares la hacen muy dtil para el diagnéstico de PEG y GEG. Como se basa en una poblacién «sana» seleccionada (de madres y recién nacidos) podria ser valiosa cuando se necesita una curva de crecimiento de una poblacién que ha aleanzado un alto grado de su potencial de crecimiento. para propésitos de la comparacién a nivel internacional. El Comité consideré que la referencia multirracial de Williams et al. (84) representa la mejor opcién disponible en la actualidad. Del total 179Cundro 15 ‘Comparacién de tres conjuntes seleccionados de datos de referencia para recién nacidos Grterios Wiliams otal. (84) Lawrence at al. (86) Arbuckle etal. (48) Nikiasson etal. (87) ‘fos de la compliacién 1970-1976 1977-1881 7986-1086 19 datos amano de la muestra 2288806 62280 1110093, Ropresontatividac Basados enla -«Basados en una_———Basados en la Poblacion poblacién de recién _pobiacicn hacidos «sanos> Validez de la edad FUM y estimacién FUM en concordance FUM,estimacian ‘gestacional clinica conta estimacion clinica y por clinics y por uitrasonidos Utrasonidos ‘Asada paralasEG Si si No sospechosas Raza ‘Multiracial (2.9% Una sola raza Mutiracial (0% egtos, 25.8% (suecos) ‘minorias vsibies-) biancos hispanics, 59.2% blancos no Fispanicos, 5.1% de otras razas) Criterios Willams etal (64) Lawrence et al (86) Arbuckle et al. (88) Nikasson etal. (87) stuacion Todos los Aa “Todos fos nacimientos socioeconsmica acimientos Estratiicacion segin el Si s st Partos matiples Estralficados _Excluidos Estratticados Maformaciones Inotuidas. Excludes Ictuicas ccongeénitas. Trastornos maternos @ _Includos Exclus Incuicos Infecclones intraviennas Calidad dela fuente —Carticado do——Certficado de Certtioado de de datos nacimienton nacimiento nacmento Relaciona los datos de St No No referencia con el tesuliado Datos de una peblacién Si s si ‘donde la atencién y los resultados neonatales son -razonablemente buenos Grado de empleo actual Amplio Muy ttado Muy limita 100de nacimientos, 9,9% eran nifios negros, 25,8% blancos con apellidos hispéinicos, 592% blancos no hispanicos y 5,1% pertenecian a otras minorfas no blancas. La referencia es bien conocida; se basa en una muestra grande en el extremo inferior de la distribucién de Ia edad gestacional y es comparable a muchas otras curvas propuestas. El aspecto més importante tal vez sea que proporciona datos sobre la relacin entre el peso al nacer para la edad gestacional y la mortalidad neonatal (por desgracia, no presentados por sexo). En consecuencia, los criterios para el diagndstico de PEG y GEG se pueden basar en el riesgo perinatal en lugar de en valores limites estadisticos arbitrarios, asf como en consideraciones del costo que, en definitiva, determinaran la proporcién de recién nacidos a los cuales se les pueden proporcionar intervenciones (véase la seccién 2). En las figuras 18-20 se hallan las curvas de referencia para los varones y las nifias nacidos en partos tinicos, asi como para los partos miltiples. La forma en que se interpreta una referencia y las decisiones clinicas y de salud piblica que se basardn en ella probablemente son mas importantes que la eleccién de la referencia. Los criterios para el diagndstico de PEG 0 GEG deben basarse en las pruebas de un mayor riesgo de mortalidad, morbilidad 0 deterioro del rendimiento. Por consiguiente, las investigaciones futuras tratardn de identificar los valores del crecimiento fetal asociados con resultados 6ptimos para la salud a largo plazo, asi como los valores asociados con resultados adversos especificos. Estos resultados pueden llevar al empleo de valores limites distintos de los tradicionales percentiles 10° y 90°; estos nuevos valores limites pueden variar con la edad gestacional. Las nuevas referencias deben proporcionar los percentiles 3°, 5°, 10°, 15° y 25°, de tal modo que los planificadores y los profesionales en el campo de la salud puedan identificar la parte de la poblacién con la cual deben trabajar, y también presentar la informacién segiin las puntuaciones z (por ejemplo, ~3. 2,1, 0 (media), +1, +2 y +3) ya que el sistema de puntuaciones z probablemente seré usado en forma més amplia en el futuro, Cuando las decisiones acerca de la gestion vinculada con los lactantes se basan en su tamafio para la edad, es preciso poner rigurosamente a prueba las opciones de intervencién disponibles y comprobar que producen més beneficios que perjuicios. Asimismo, los decisores de la politica de salud ptiblica deben asegurarse de que las intervenciones disefiadas para «mejorar» una distribucién anormal del crecimiento fetal son verdaderamente beneficiosas para las madres y sus hijos. 18ar En la secci6n 4.7 se formulan recomendaciones, basadas en todas las consideraciones anteriores, para actividades especificas y la investigaci6n futura. Recomendaciones 47.1 Generales 1. Cualquiera de los conjuntos de datos sobre la gestacién temprana recientemente publicados puede ser usado hasta la semana 26. 2. No se deben usar curvas «a la medida» 0 especificas para factores determinantes del peso al nacer. 3. Se recomienda la curva del peso al nacer para la edad gestacional, specifica para el sexo, para partos Gnicos/gemelares, elaborada por Williams et al. (84). Se debe usar el percentil 10° de la curva para la clasificacién de PEG. 4, Las curvas especfficas para la raza en la actualidad no se recomiendan en la mayoria de las situaciones. Sin embargo, hay que evaluar la idoncidad del empleo de datos de referencia especificos para la raza en algunas poblaciones con una baja mortalidad de lactantes. 4.7.2 Para los individuos 102 1. Se recomiendan como indicadores ideales los percentiles de una distribucién del peso al nacer para la edad gestacional, con valores limites en el percentil 10° (PEG) y el percentil 90° (GEG). 2. Cuando no se dispone de la edad gestacional, se recomienda un peso al nacer <2500g como limite para el PBN. Sin embargo, en entornos con una prevalencia muy alta de PEG, se puede aplicar un valor limite <2250¢ o, incluso <2000g, para evitar abrumar a los servicios de salud. Se recomienda un valor limite <1500g para el PMBN, con el fin de identificar a los recién nacidos a quienes se otorgaré la maxima prioridad en el envio a niveles mas altos de atencién, 3. Cuando no se disponga de bascula y no se pueda determinar el peso al nacer, se debe medir el perimetro tordcico; los recién nacidos con un perimetro tordcico <29em deben considerarse «expuestos a un alto riesgo» y los que tienen un perimetro 229cm pero <30cm, «expuestos al riesgo». No obstante, hay que sefialar que esta medicién ha sido convalidada s6lo en términos de su relacién con el peso al nacer y no con respecto a los resultados perinatales4.7.3 Para las poblaciones 1, Se recomienda una prevalencia de PEG superior al 20% como valor limite para iniciar las medidas de salud publica. En ausencia de informacién sobre la edad gestacional, se puede usar como valor limite aproximado una prevalencia >15% del PBN o un perimetro tordcico <29cm, 2. Se recomiendan una prevalencia del PBN superior al 15% y una prevalencia del PMBN superior al 2% como indicadores de la necesidad de servicios de salud (més que como indicadores aproximados de la condicién de PEG). Se debe vigilar la mortalidad fetal y de lactantes especifica para el peso al nacer con el fin de evaluar la respuesta a las intervenciones, 4.7.4 Para la OMS El Comité de Expertos recomienda que la OMS fomente las investigaciones necesarias en los siguientes sectores: 1, Evaluacién y establecimiento de datos de referencia sobre el crecimiento fetal aptos para la aplicacién a nivel internacional. 2. Coeficientes de la variacién del peso al nacer segiin la edad gestacional. 3. Un mayor desarrollo del banco de datos sobre PBN/PEG organizado en Ja actualidad por la OMS. 4, La asistencia a los Estados Miembros para el perfeccionamiento de sus sistemas de notificacién de datos sobre el peso al nacer para la edad gestacional, 5, Obtencién de los valores medios y las DE (puntuaciones z) a partir de los datos de referencia de Williams et al. (84). 4.7.5 Para los Estados Miembros El Comité de Expertos recomienda a los Estados Miembros: 1. Fomentar el acopio sistematico de datos basados en la poblacién sobre el peso alnacer para la edad gestacional (0 sus indicadore: aproximados). 2. Instaurar sistemas simplificados de acopio de datos sobre todos los nacimientos, 3. Fomentar el cotejo de los registros del peso al nacer y los certificados de defuncién de lactantes para vincular los datos sobre el peso al nacer para la edad gestacional con resultados basados en la poblacién, 1834.76 Para las investigaciones futuras El Comité de Expertos recomienda efectuar investigaciones para: 1. Explorar cémo los factores de riesgo que afectan el crecimiento fetal influyen en la mortalidad, la morbilidad y el rendimiento de los recién nacidos, independientemente de Ios efectos sobre el crecimiento fetal. 2. Explorar més a fondo la relacién entre la morbilidad materna y las mediciones antropométricas del recién nacido, 3. Determinar la asociacién entre el tamafto y la proporcionalidad al nacet y los resultados fisicos y del desarrollo a largo plazo, incluidas la salud en la edad adulta. 4, Explorar la asociacién entre el peso al nacer para la edad gestacional y los resultados para el recién nacido en los paises en desarrollo. Referencias 1. McCormick MC. The contribution of low birth weight to intant mortality and childhood morblty. New England journal of medicine, 1985, 312:82-90 2. Institute of Medicine National Academy of Sciences. Nutrition during pregnancy. Washington, DC, National Academy Press, 1990 3. Kramer, MS. Birth weight and infant moralty: perceptions and pitfalls, Paediatric and perinatal epicemiotogy, 1990, 4:381-390. 4, Litle GA. Fetal growth and development. En: Eden RH, Boehm FH, eds ‘Assessment and care ofthe fetus: physiological, clinical, and medicolegal principles. Norwalk, CT, Appleton y Lange, 1990:1-5, 5, Wiloox AJ. Binh weight, gestation, and the fetal growth curve. 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El empleo y la interpretacin de las mediciones del crecimiento puede variar considerablemente segtin que se refieran al individuo (con propésitos clinicos) o a toda una poblacién (con propésitos de salud piblica). La estructura de esta seccién refleja tal importante diferencia. Se hace hincapié en la evaluacién del estado fisico ‘mediante la medicién de la talla, el peso y el perimetro de la parte media del brazo. Otras mediciones antropométricas pueden ser tiles en circunstancias clinicas y de investigacién especificas, en particular en las zonas desarrolladas, pero no serén examinadas en detalle. También se pone el acento en problemas de las zonas menos desarrolladas, los nifilos menores de cinco aitos, los problemas de la desnutricién (mas que de la hipernutricién) y consideraciones de salud ptiblica en lugar de aplicaciones clinicas, aspectos todos importantes para la mayoria de los nifios del mundo, en particular los expuestos a los mayores riesgos nutricionales y para la salud. La evaluacién e interpretacién apropiadas del estado fisico tienen poco valor si no se adoptan las medidas adecuadas para mejorar la salud y el estado nutricional del nifio en particular o de la poblacién de interés. Por consiguiente, esta seccién del informe se concentra en las aplicaciones y la interpretacién de la antropometria, si bien no se incluye la prescripcién detallada o la evaluacién posterior de las actividades de intervencién. También se consideran las caracterfsticas de crecimiento de los lactantes alimentados conforme a las actuales recomendaciones de la OMS y la importancia de esas caracteristi- cas para la elaboracién de curvas del crecimiento, El mayor reconocimiento de los beneficios inmediatos de la lactancia materna para la salud, la nutricin y el espaciamiento de los embarazos ha llevado a amplios esfuerzos para fomentar la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 4-6 meses de edad; a partir de esa edad, los nifios deben continuar siendo amamantados mientras reciben alimentos complementarios adecuados, hasta los dos 0 més afios de edad (5). Se usan los indices antropométricos como principal criterio para determinar la adecuacién de la dieta y el crecimiento en la primera infancia. Sin embargo, la aplicacién de estos criterios se ha vuelto 190Sad dificil a medida que las comunidades cientifica y clinica han comprendido que las caracteristicas del crecimiento observadas en los tiltimos 30-50 afios entre lactantes al parecer normales, varfan segtin la dicta (6). Esto es especialmente problematico cuando, al no conocer estas variaciones, se llega a decisiones inadecuadas acerca de los alimentos complementarios para los lactantes exclusivamente amamantados, un cambio peligroso en que los alimentos nuevos pueden estar contaminados 0 ser de deficiente calidad nutricional. Los resultados del destete prematuro son un mayor riesgo de enfermedades infecciosas, 1a sustitucién de ta leche materna por alimentos de valor nutricional inferior y una menor proteccin anticonceptiva para la madre. Por otra parte, la demora excesiva en la introduccién de alimentos complementarios puede dar como resultado la consuncién y la detencién del crecimiento. Dada Ja importancia de estos problemas. se ha examinado el crecimiento de los lactantes amamantados que viven en condiciones ambientales favorables, con el fin de determinar si difiere de manera considerable de las referencias internacionales aceptadas para el peso para la edad, la talla para la edad y el peso para la talla, y si las diferencias tienen importancia en la practica clinica y en la politica de salud piiblica. Los méritos relativos de las referencias basadas en las practicas actuales en comparacién con las derivadas de poblaciones que siguen las actuales recomendaciones sanitarias tuvieron una par- ticular importancia en estas consideraciones. Terminologia y clarificacién de los términos de uso corriente ‘Tres indices antropométricos comtinmente usados se obtienen comparando las mediciones de la talla y el peso con curvas de referencia: Ia talla para la edad, el peso para la edad y el peso para la talla. Si bien estos indices estén relacionados entre si, cada uno tiene un significado especifico en términos de la evolucién o los resultados del deterioro del crecimiento, Ademis, los margenes de la deficiencia del estado fisico basada en cada indice varian mucho en las distintas poblaciones. En situaciones que no son de emergencia, los grados de prevalencia del peso bajo para la edad tienden a ser considerablemente superiores a los del peso para la talla, aun en el subcontinente indio, donde es particularmente frecuente el peso bajo para la talla (7) Las deficiencias con respecto a uno o més de los indices antro- pométricos a menudo se consideran una evidencia de la «mal- nutricién». No obstante, no se debe dar por sentado que esas de- ficiencias resultan s6lo de la carencia energética 0 de nutrientes (que a menudo se equipara a una ingesta alimentaria insuficiente). 181192 Una deficiencia considerable en una medici6n fisica, que indica malnutricién actual o pasada en el nivel celular, podria obedecer a una carencia bésica de alimentos, a una mayor tasa de utilizacion de los nutrientes (como en muchas enfermedades infecciosas) y/o a la mala absorcién o asimilacién de nutrientes. La combinacién y la interaccién de estos procesos interviene en gran parte de las deficiencias del crecimiento 0 el estado fisico observadas en las zonas menos desarrolladas. En consecuencia, los resultados antropométricos por sf solos no definen los procesos especificos que llevan a la malnutricién: la interpretacién de una deficiencia del crecimiento depende de los indices usados, de las causas de la deficiencia y de la situacién socioeconémica de la poblacién que se estudia, Para algunos, «malnutricién» implica la forma grave de consuncién caracterizada por los trastornos clinicos del marasmo o kwashiorkor. Sin embargo, el término también abarca las formas mas leves de desnutricién, caracterizadas por una considerable deficiencia en uno (© més de los indices antropométricos. Los términos «malnutricién», « y «malnutricién proteinoenergética> han sido ampli- amente usados para describir resultados antropométricos anor males y tienen una funci6n importante en la promocién de la salud, pero su empleo debe ser apropiadamente calificado siempre que sea posible. En particular, no se deben equiparar exclusivamente al hambre o a una ingesta alimentaria insuficiente. Ademés, los resultados antropométricos anormales vinculados con la ingesta excesiva, con el consiguiente sobrepeso u obesidad, también indican una forma de malnutricién. Seria util calificar el término «malnutricién» con parémetros antropométricos especificos, por ejemplo describiendo los resultados como una «malnutrici6n basada en un peso bajo para la tala». Siempre que se use el término «malnutricién» sin calificacién en esta seccién, se refiere al sindrome que resulta de la interacci6n entre una dieta insuficiente y la enfermedad y que lleva a la mayoria de las deficiencias antropométricas observadas entre los nifios de las zonas poco desarrolladas del mundo. En el cuadro 16 se resumen los términos mas ttiles para describir las anormalidades antropométricas. Talla para la edad La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado y sus deficiencias indican las deficiencias acumulativas de la salud 0 la nuutricién a largo plazo. Se usan dos términos relacionados: longitud yGuacro 16 ‘Términos corrientes aplicados a los indicadores antropométricos basados en Ia tallay el eso ‘naicaco® Temines que ‘Términos que describen Explieacién anropométrico eseriben los! proceso resultados Talabaapaale Sajacstaura— — Descriptive ecad Detoncion del Dotoncién del crecirientoImpiica malnutician y cereciriento (aumento de tala mala salud 2 largo piazo Insuficionte en relacién con la edad) Peso bajo para la Delgadoz S Descriptive tall Corsincién —-—Consuncién (aumento de implica intensa pérdida peso Insufciente en dda pose reciente 0 folacion con iatalla,o continua pérdida ce peso) oso alto parala tala Peso elevado Descriptive oindiee do masa corporal ato Sobrepeso -—Aurnento excesivo do _‘Implica obosided peso en relacién con la tala 0 aumento inouflciente de fa tall en relacién cone! peso Peso bajo para la Peso balo S Descriptive ead Peso ineuicionta Aumento de peso Implica cotencién det insu‘iciente en rlacion crecimiento y/o ‘con la edad o pérdida —_consuncién de peso Peso alto parala Peso olovado = — Desetlatvo eded Sobrepeso—Aumento exessive de —_‘mpilca sobrepeso como paso en relacion con la resutado de la edad obesidad estatura. La longitud se refiere a la medicién en posicién supina y a menudo se utiliza en los nifios menores de 2-3 afios, que no se pueden mantener de pie. Con frecuencia se llama estatura a la medicién de la talla en posicién de pie. Como simplificacién, se usa aqui el término talla para abarcar ambas mediciones. Talla baja para la edad: baja estarura y detencién del crecimiento. La baja estatura> es la definicién descriptiva de Ja talla baja para la edad. No indica nada acerca de la razén de que un individuo sea bajo y puede reficjar la variacién normal 0 un proceso patolégico. La ‘adetenci6n del crecimiento» es otro término usado cominmente, pero implica que la baja estatura es patol6gica: refleja un proceso de fracaso en realizar el potencial de crecimiento lineal como resultado de condiciones sanitarias y nutricionales no éptimas. 193198 En las zonas poco desarrolladas, donde es considerable la prevalencia de la talla baja para la edad, se puede dar por sentado que la mayor de los nifios bajos sufren detencién del crecimiento; por consiguiente, es apropiado usar el término detencién del crecimiento para representar la talla baja para la edad. Sin embargo, cuando es escasa la prevalencia de la talla baja para la edad (es decir, se aproxima al porcentaje previsto), la mayorfa de los nifios con talla baja para la edad son genéticamente bajos y entonces es inapropiado suponer que los nifios bajos sufren detencién del crecimiento. La variacién mundial de la prevalencia de la talla baja para la edad (por debajo de -2 DE de los datos de referencia del NCHS/OMS) es considerable y fluctia entre el 5 y el 65% en los paises poco desarrollados (7). En muchas de esas zonas, la prevalencia comienza a aumentar a los tres meses de edad aproximadamente; el proceso de detencién del crecimiento se modera alrededor de los tres afios de. edad y después las tallas medias son paralelas a los datos de re- ferencia. En consecuencia, en las zonas de prevalencia elevada, la edad del nifio modifica la interpretacién de la talla para la edad, En los nifios, més pequefios (menores de 2-3 afios), la talla baja para la edad probablemente refleja un proceso continuo de «no crecer» 0 de «detencién del crecimiento»; en el caso de los nifios de mas edad, refleja el estado de «no haber crecido> o sufrir los efectos de la «detenciGn del crecimiento» (4), Como las deficiencias de a talla son consecuencia de un proceso a largo plazo, a menudo se usa el término «malnutricién crénica» para describir la talla baja para la edad, que parece implicar que la nutricién insuficiente o el consumo inadecuado de alimentos son la causa de la deficiencia observada. No establece una diferencia entre la deficiencia asociada con un acontecimiento pasado y la relacionada con un proceso continuo a largo plazo, pero esta diferenciaci6n tiene repercusiones importantes para la intervencién. Por esta raz6n, se debe desalentar el empleo generalizado de «malnutricién crénica» como sinnimo de Ia talla baja para la edad. Talla alta para la edad: estatura alta. La talla alta para la edad, 0 estatura alta, es un indicador con poca importancia para la salud piiblica y no se examina en este informe. No obstante, puede repre- sentar un problema clinico, en especial en las zonas desarrolladas, ya que trastornos endocrinos raros, como los tumores productores de hormona del crecimiento, tal vez se manifiesten como un crecimiento lineal excesivo.Peso para la talla El peso para la talla refleja el peso corporal en relacin con Ia tala. Su ‘empleo tiene Ia ventaja de que no se requiere conocer la edad (que puede ser dificil de estimar en las zonas poco desarrolladas). Sin ‘embargo, es importante sefialar que el peso para la talla no sirve como sustituto de la talla para la edad 0 el peso para la edad, ya que cada indice refleja una combinacién diferente de procesos biol6gicos; si bien tal vez compartan factores determinantes comunes, no se pueden usar en forma intercambiable. Peso bajo para la talla: delgadez y consuncién. La descripeién adecuada del peso bajo para Ia talla es «delgadez», término que no implica necesariamente un proceso patol6gico. El término «consuncién», por el contrario, se usa mucho para describir un proceso grave y reciente que ha llevado a una pérdida considerable de peso, por lo general como consecuencia del hambre aguda y/o una enfermedad grave. Los nifios también pueden ser delgados como resultado de una deficiencia crénica de la dieta 0 una enfermedad; el empleo del término consuncién es apropiado para aquellos nifios en quienes se sabe que la delgadez es causada por uno de estos procesos patolégicos. También se puede aplicar el término a poblaciones en las que la prevalencia de la delgadez supera el 2-3% previsto sobre la base de la distribucién normal: en esas poblaciones, es probable que la mayorfa de los nifios delgados sutran consuncién. En contraste con la talla baja para la edad, el peso bajo para la talla en las zonas no afectadas por desastres tiene una_prevalencia relativamente constante, por lo general inferior al 5% (7) (véase el cuadro 17), Fl subcontinente indio, donde se encuentran prevalencias més altas, es una excepcién importante. Tipicamente, la prevalencia del peso bajo para la talla presenta un valor maximo en el segundo aiio de vida. Los términos «malnutricién aguda, «malnutricién actualy y «malnutricion grave», como malnutricién crénica, a menudo se usan erréneamente como sindnimos de la consuncién 0 el peso bajo para la talla. La falta de pruebas de la presencia de consuncién en una poblacién no implica la ausencia de problemas nutricionales actuales: pueden existir detencién del crecimiento y otras deficiencias (8). Por otra parte, el peso bajo para la talla no siempre tiene un comienzo reciente; puede ser el resultado de un problema crdnico en algunas comunidades. Peso alto para la talla: sobrepeso y obesidad. E| «sobrepeso» es el término preferido para describir el peso alto para la talla. Aun cuando existe una firme correlacién entre el peso alto para la talla y la 195cuasto 17 Puntuaciones z de Ia talla para la edad, el peso para la tallay el peso para la edad Pale ‘Ao Edad/(afios) por debajo de Purtuaclonz DE ~2puntvacionss z media Puntuaciones z de la talla para la edad Armenia 1993 05-5 62 oat ar Bolivia 1982 05-5 405 166 131 19609053 231 “43138 Brasil 1906 O53 247 132 182 Burund 1987053 409) 498 134 Colombia 1988 05-3 210 “99 Eipto 1980 05-5 362 aise 114 1988053 Dat 0 eae 3A EI Salvador 198 055 29 “151 115: 1993055 2a 124 417 EE.UU. (Blancos) 1989 25 6A 023108 EEUU. (hispéricos) 1989 25 38 ou 47 EEUU. tingios 1988 26 48 O18 estadounidensas) EEUU. (regres) 1988 25 38 O10 12 EEUU (refugiados 1980, 25 18.4 9818 asicticos) 1984 25 122 144 1989 26 a “032 118 Ghana 1988053 208 “at 428 Guatemala 1987 08-3 567 215 13 tra to O58 ane “123 122 sordania 174s 286 a3 121 1978053 233, 23 118. 198053 167 “091 120 19083 72 “081 105. Lane 178053 au oss 138 1990 083 69 048115 Maruscos: 1987083 215 124 136 Nepal 1875085 0 260128 Nigeria (Ondo) 1987 05-3 209) 148128 Fepdblica Dominicara 1988 OS-8 168 102131 Furania 1991 o2 73 029 116 1984 25 as ae 18 Senegal 199 05-3 226 20 18 siria 1978053 203 eriep aris) 1900 157, “ogy tna S¥i Lanka 1978 ona 2.28 118 1987 268 19815 196(cuadro 17 (continuacion) Guadro 17 eontinuaciery Pais ‘ano Edad anos) pordsbajo de Puntuacién DE 2 puntuaciones z media Puntuaciones z de la tala para la edad (continuaciér) Tallancia 187 O58 180 07 1,08 Tonttoros palasines 1974 OS-9 193. 10418. ‘ocupados (Gaza) 1978 O53 Bit ata 1994083 204 O18 1005-3 78. S049 att Terttorios palostinos = 1978053 250 123128 ‘ccupades (Ribera teed 05:3 185 wit Occidental 19:0 05-8 83 115: ooo 1977055 235 122 1603053 pas 428 “Trinidad y Tabago a) 48 1,09 Uganda 1989053 98.4 137 Yemen 1979055 576 tea Zmbsowe 198908 ara 118 para ta talla Armenia 1993055 10 02 ot Bolvia 192 05-5 08 nT) 1989053 14 021 108 Brasil se 05.8 18 a7 ga Burund 1967 08-9 65 049102 Colombia fess 08-8 16 or 103 Egioto s980 SS 4a 092 ost 1988 05-3 15 a7 og El Salvador tg O85 22 013 101 1305-8 13 03081 EEUU. (blancos) 1989 25 18 oat 096 EEUU. thispénices) 1989 25 12 oz 107 FEUU. (inios 1303) 25 os oar 1,00 ‘estadounidenses) EEUU. (negios) 1989 25 2a 0071.08 EEUU, (efugiedos 1980 26 36 017100 asictioos) 1984 25 31 015104 1989 25 27 004 not Ghana tose 08-3 192 072095 Gustemale wer 2a oot oa Hai 1978 en 74 088 Iraq 1992 28 02 ost 197Cuadto 17 (continuacion) Pais ‘Aho Edad (afios) _% por debajo de Purtuaokin 2 OE ~2 puntuaciones z media Puntuaciones 2 del peso para la tall (consuacion) rag tkurdos) 1991 o2 89 080036 26 15 011089 Jotdania 1974 05-3 63 047108 1984053 17 009 109 Libano 1978 083 47 027 107 1990 05-3 42 ox og7 Merruecos 187 05-3 26 002 102 Nepal 1975 O56 132 109 oge Nigeria (Ondo) 1987 05-3 72. 055 ose Repibica Dominicana 1985 0.5.3 26 006 097 Fumania 1991 02 28 013101 1991 25 23 017 998 Senegal 1995 05-3 62 ar 107 Sia 1978053 19 033086 1990 05-3 44 139 O97 Somali# 1993 05-6 3.1 se 4a7 SF Lanka 1978055 218 “198 080 1987 053 155. 29 a8 ‘Sudan (merdionay 198856 719 288 Att Tallencia 1987053 64 056 098 Teritoos palestins 1974 5-3 50 04 sr cecupados (Gaza) 1978 05-3 24 008 og9 194053 20 0.20 1.09) 1990053 13 00 asa Terrtorios patestinos 1978 05-3 as 012198 ‘ocupades foil 194053 16 002082 cccidental) Togo 177058 45 052 080 198 O53 39 “027 tat Tinidad y Tebago 1987 5-3 40 om 1a Uganda 969 05-3 20 008 a6 Yemen 1979 O55 118 09 ge Zimbabwe 1999 O53 14 ota 408 Puntuaciones z del peso para la edad Armenia 1993 05-5 ar 034 1.04 Boivia 1982055 124 os 107 1989 05-3 ta 073120 198CCundto 17 (continuacien) Pais ‘Are Edad/(anos) %pordebalo de Puntuaclonz DE 2 puntuaciones 2 media 7 Puntuaciones 2 det peso para la edad (continuac' Brasi 0865S 02 “071 17 una! 1987 05-3 5 ieee ete Colombia 1986 O53 87 ose 1,18 Eoipto 1980 OS 238 az 18. 198083 16 ~o72 118 | Satvador 1988 OSS 168 =1,04 401 1998055 118 a 11 FEU. (blancos) 1989 25 aa 023108 EEUU. {hispanices) 1989 25 og 1.28 EEUU. (indios 980 25 02118 estadounidenses) EEUU, (negros) 1988 25 38 112 EEUU, (cefugiados 1980 25 428 1.20 asiaticos) 1984 Ba ey 1989 a7 421 ‘Ghana 1988 252 47 Guatemala 1987 304 17 Hai 1978 a8 rag 1992 133 Jerdania 1974 203 978 472 1984 85 1980 52 Lisano 157 79 Marrucoos 987 a Nepal 1975 604 Nigeria (Cndo) 1987 269 Ropdbiica Dominicana 1986 95 Rumania 1991 43 1201 52 Senegal 1986 ‘84 Siria 1978 128 0.95 Sti Lanka: sare 783 oat 1987053 283 108 Tailancia 1987 190 anCCuadro 17 (continuaciér) Pas ‘Ajo Edad (anos) % por debajo de ‘Puntuacionz DE puntuaciones 2 medi intuaciones 2 del peso para la edad (coniinuacior) Teattorios palestines 1974 18.2 “105107 cocupados (Gaza) 1978 1 07 108 1984 60 049 O99 TTenitoros palestines 1978 149 093 1,08, ‘ocupados (olla 1984 78 63 age occidental) “Togo 1977085 4198 108 1988 05.3 stot 17 Trnidady Tabago = 19873 “043 122 Uganda 1989083 1.08 121 Yernen 1979088 200 096 Zimoaowo 1999 oss 072 ade obesidad medida segtin la adiposidad, una mayor cantidad de masa muscular magra también puede contribuir al peso alto para la talla. En consecuencia, sobre una base individual los términos «gordura» u «obesidad» no deben usarse para describir el peso alto para Ia talla. Sin embargo, sobre la base de toda la poblacién, se puede considerar cl peso alto para la talla como un indicador adecuado de la obesidad porque la mayoria de los individuos con peso alto para la talla son obesos. De manera estricta, el término obesidad debe usarse inicamente en el contexto de las mediciones de la adiposidad, por ejemplo el espesor de los pliegues cuténeos. Peso para la edad El peso para la edad refleja la masa corporal en relacién con la edad cronolégica. Es influido por la talla del nino (talla para la edad) y por su peso (peso para la edad), y por su caracter compuesto resulta ‘compleja la interpretaciGn. No obstante, en ausencia de una presencia considerable de la consuncién en una comunidad, el peso para la edad y la talla para la edad proporcionan informacién similar pues ambos reflejan la experiencia nutricional y de salud a largo plazo del individuo 0 la poblaci6n. La modificacién a corto plazo, en especial la reduccién del peso para la edad, revela el cambio del peso para la talla. Peso bajo para la edad. Se ha propuesto el término «peso bajo» para describir el peso bajo para la edad, mientras que se ha usado «pesoinsuficiente» para referirse al proceso patolgico subyacente. Si bien hay cierta incongruencia con el empleo de sobrepeso (que se refiere al peso excesivo para la talla), se ha usado mucho el término peso insuficiente para describir el trastorno en las zonas de prevalencia elevada, del mismo modo que se emplean los términos detencién del crecimiento y consuncién en el contexto del peso bajo para la edad y el peso bajo para la talla. Como el peso bajo para la edad refieja la talla baja para la edad, el peso bajo para la talla o ambos, se ha empleado el término «malnutricién global> para describir este indicador, que puede abarcar la «malnutricién crénica» y/o la «malnutrici6n aguda». Por las razones antes examinadas, se debe evitar este término. La variacién mundial del peso bajo para la edad y su distribucién segiin la edad son similares a las de la talla baja para la edad (7). Peso alto para la edad. Rara vez. se usa el peso alto para la edad con propésitos de salud publica porque otros indicadores, como el peso alto para a talla, son mas utiles en la evaluacién del sobrepeso como indicador aproximado de la obesidad. El término descriptive apropiado para el peso alto para la edad seria «peso alto» (para que concuerde con el término peso bajo usado para el peso bajo para la edad). Como pocos niftos tienen peso alto para la edad como resultado de su estatura clevada, para propésitos précticos el peso alto para la edad refleja el peso alto para la talla o el sobrepeso. Otros indices antropométricos A continuacién se describen algunos de los numerosos indices antropomeétricos disponibles, si bien pocos han alcanzado un empleo tan amplio como las mediciones basadas en la talla y el peso ya examinadas. Perimetro de la parte media del brazo. Se ha propuesto el perimetro de la parte media del brazo como un indice alternativo del estado nutricional que puede emplearse cuando es dificil medir la talla y el peso, como en situaciones de emergencia tales como las hambrunas 0 las crisis de refugiados. En estas situaciones, se ha usado el PPMB bajo, basado en un valor limite fijo, por ejemplo de 12,Sem, como indicador aproximado del peso bajo para la talla o de la consuncién. Sin embargo, las comparaciones de los dos indicadores revelan es- casa correlacién (9. 10). Por otra parte, en los estudios basados en la comunidad, el PPMB parece ser un mejor indice predictivo de la mortalidad infantil, en comparaci6n con indicadores antropométricos, basados en la talla y el peso (J1-14). Esto ha llevado a la propuesta 201del PPMB como instrumento adicional de deteccién en situaciones que no son de emergencia. Las ventajas operativas fundamentales del PPMB incluyen el cardcter portatil de las cintas métricas y el hecho de que se puede usar un solo valor limite (12,5 6 13,0em) para los nifios menores de cinco afios. El empleo de un valor limite fijo se bas6 en la observacién de nifios polacos normales y bien alimentados en los que el PPMB aumentaba sGlo alrededor de Lem entre las edades de uno y cuatro aitos (15, 16). Sin embargo, esta suposicién acerca de la independencia de la edad tal vez no refleje las verdaderas caracteristicas del crecimiento de la parte media del brazo y el empleo de un valor limite fijo puede dar como resultado el diagnéstico de un ntimero excesivo de casos de consuncién entre los nifios mas pequefios y, entre los de més edad, el diagnéstico de menos casos de los que realmente existen (17). En la figura 21 se presentan Ios valores medios del PPMB corres- pondientes a una muestra del NCHS integrada por nifios de los Estados Unidos de América, y a una cohorte de niftos de Malawi. Ambas poblaciones muestran un neto aumento dependiente de la edad de aproximadamente 2cm en el PPMB entre las edades de seis y 59 meses. Cuando se establecié una referencia del PPMB para ia edad comtin para ambos sexos a partir de los datos del NCHS Figura 21 Perimetro de la parte media del brazo para los nifios en los Estados Unidos de América (NCHS) y en Malawi, alas edades de 6-58 meses 418. $$ 7 | stn wt men BERTH) g 216 E B i B15 14 Po arr 0 6 12 18 24 90 96 42 48 54 60 Edad (meses) 202(véase el anexo 3) y se aplicé a los nifios de Malawi, se observaron diferencias importantes entre las prevalencias especificas para la edad de las puntuaciones z del PPMB bajo para la edad y del PPMB bajo basado en un valor limite de 13,0cm (fig. 22). Por consiguiente, un valor limite fijo del PPMB dio como resultado que se identificara como casos positivos a una gran proporciGn de los nifios pequeitos, lo cual explica la correlacién aparentemente deficiente del PPMB bajo Figura 22 Prevalencias especificas para la edad del PPMB bajo en nifos de Malawi de 6-59 meses do edad, segin dos valores limites diferentes Prevalencia de un PPMB absoluto inferior a 13,0 em 0 = 3 | 3 30 = & S 20 + § 10 é 3 L o 9-15 21 27 33 39 45 51 57 Edad (meses) frevalenca de un PPMB para la oda inferior a 2 purnuaciones 2 Ge los datos Ge relronea del NCHSOMS (40 eee ge Bol fi 2. ag — ae Bal §3 10 ae Ee s8 | Ly all : Ae 9 18 21 27 93.39 45 51 57 Edad (meses)con el peso bajo para la talla. Como la mortalidad entre los lactantes y los nifios pequefios, cualquiera que sea su estado antropométrico, es ims alta que entre los nifios de mas edad, el PPMB bajo basado en un valor limite fijo parece haber sido un excelente indice predictivo de la mortalidad infantil en muchos estudios (7-14). El seguimiento durante un afto de los nifios de Malawi proporcioné a oportunidad de examinar el valor predictive del PPMB para la mortalidad, considerando y sin considerar la edad. En el cuadro 18 se comparan la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de ocho indicadores clasificados en dos grupos: los que usan valores limites absolutos (PPMB, peso, talla y edad) y los que han sido ajustados segtin la edad (PPMB para la edad, talla para la edad, peso para la talla y peso para la edad). Con el fin de asegurar la comparabilidad, se escogieron los valores limites de tal modo que correspondieran al percentil 20° de la distribucién de cada indice, para que el 20% de los nifios resultaran positivos en la deteccién. Es evidente que el mejor comportamiento del PPMB decliné en forma considerable después del ajuste segiin la edad (PPMB bajo para la edad). De hecho, el comportamiento del PPMB al pronosticar la mortalidad es comparable al de la edad, la talla 0 el peso basados en valores limites fijos (cuadro 18). Los datos de referencia recomendados (véase el anexo 3) incluyen los datos de referencia del PPMB para la edad basados en nifios estadounidenses de seis a 60 meses de edad, incluidos en las muestras establecidas para la primera y la segunda Encuestas nacionales sobre exémenes de salud y nutricién (NHANES 1 y Il). Cuadro 18 ‘Comparacién del comportamiento de la edad y de dive pronosticar la mortalidad en un afo en una cohorte edad Sensiblidad (%) _Espaciicidad’ (%) valor preaetwo ‘postive (%) Valores limites fos Edad <14,2 moses 418 ait 60 PPMB <13, 370 20.1 5A Tala <72,6em 457 208 59 Peso <8.3k9 438 ang 6a Valores limites ajustados segin la edad (puntuaciones 2) PMB para la edad <1 37 308 206 4a “Talla para la edad <3.28 234 802 35 oso para la edad <-2,40 Bre 205 39 oso para la tala <1,19 ar 206 36 * Se eacogleon odos ls valores Intos para que aprodnadamer 208 de oe ritosresultaren postvoeSi bien la edad puede crear confusién en el PPMB cuando se usa un valor limite fijo, el PPMB sigue siendo stil para ciertas aplicaciones. Por ejemplo, parece comportarse casi tan bien como las ediciones basadas en la talla, el peso y la edad y puede ser més facil de determinar en muchas situaciones. En numerosos entornos también es conveniente dar prioridad a los nifios mas pequefios, que son mas vulnerables a la morbilidad y 1a mortalidad. Sin embargo, para la interpretacién apropiada del PPMB en lo concerniente al estado nutricional 0 a su relacién etiol6gica con resultados funcionales, se recomienda la aplicaci6n de una referencia del PPMB para la edad a causa del considerable aumento del PPMB hasta la edad de cinco afios. Datos actuales obtenidos en Bangladesh (Bloom M, comuni personal) indican que el PPMB para la edad proporciona informacién comparable al peso para la talla en el contexto de la vigilancia nutricional de las poblaciones. La utilidad del PPMB para la edad subraya la necesidad de evaluar adecuadamente el indice menos comtinmente usado del PPMB para la talla, incluyendo el empleo de la regla QUAC (18), que es una forma sencilla de ajustar los valores del PPMB segtin la talla; el PPMB para la talla podria resultar un indice aproximado adecuado del PPMB para la edad. Usar los datos de referencia del PPMB para la edad sobre el terreno no es més complicado que emplear una referencia del peso para la talla, lo cual se hace comtinmente durante las encuestas nutricionales répidas, Ademés, el equipo necesario para medir el PPMB es mucho mis sencillo que el utilizado para medir el peso y la talla. No obstante, una desventaja de usar el PPMB para la edad sobre el terreno es la necesidad de determinar la edad, lo cual a menudo es dificil. Otra limitacién destacable es la variabilidad relativamente grande de las mediciones del PPMB. en especial cuando son realizadas por agentes sin experiencia que trabajan sobre el terreno; un error de 05cm es pequefio en términos de la mediciones de Ia talla, pero tiene mucha ‘més importancia en el caso del PPMB. Por esta raz6n, se Tequiere dedicar mas tiempo y esfuerzo al adiestramiento apropiado del per- sonal y a la normalizacin del PPMB. Sin embargo, la regla QUAC asada en la talla es mucho mas facil de usar que un antropémetro porque no requiere la lectura de una medici6n. Indice de masa corporal. Se calcula el indice de masa corporal (IMC) dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros. En los adultos, se usa con valores limites independientes de la edad para definir el sobrepeso o la delgadez (véanse las secciones 7 y 8). También se ha aplicado a los nifios de més edad y los adolescentes, 205pero no se emplea mucho en los nifios pequefios a causa de su variacién con la edad. Por consiguiente, ademas de calcular o usar una tabla 0 nomograma para obtener el valor del IMC, también es necesario referirse a una curva del IMC para la edad con el fin de interpretar el valor calculado. Ademés, no existe una referencia pediatrica del IMC ampliamente usada ni tampoco parece titil en esta etapa establecer una, Pliegues cuténeos. Las mediciones de los pliegues cuténeos deter- minan el espesor del tejido subcutaneo y se usan mucho para evaluar la obesidad entre los adultos. No obstante, usadas por sf solas esas mediciones tienen un valor limitado para estimar el grado de consuncién porque no tienen en cuenta las modificaciones de la masa muscular. Por otra parte, la elevada variacién entre los individuos y en un mismo individuo, el costo del equipo y la ausencia de datos de referencia ampliamente aceptables impiden su aplicaci6n en los nifios para el diagndstico de la hipernutricién o la desnutricién, a menos que se cuente con personal muy calificado para efectuar las mediciones. Perimetro cefilico. A menudo se emplea el perimetro cefélico (peri- metro occipitofrontal) en los exdmenes clinicos como parte de la deteccién de posibles discapacidades neuroldgicas 0 del desarrollo en los nifios. Los perimetros tanto pequefios como grandes indican un riesgo para la salud o el desarrollo. La medicién es menos itil para determinar el estado nutricional o vigilar la respuesta a las intervenciones de nutricién, excepto en los lactantes (19), Indicadores aproximados de la longitud. Hay limitaciones metodo- logicas y précticas que obstaculizan la obtencién de mediciones precisas de la longitud de los lactantes, en particular en los medios donde el equipo y el personal son inadecuados para efectuar las mediciones en la forma normalizada actual. Los posibles indicadores aproximados incluyen la longitud de la pierna (0 fibular) y el brazo (0 ulnar), asf como el perimetro cefélico, Si estos indicadores aproximados son indicadores validos de la longitud durante toda la primera infancia y se puede comprobar que son més faciles de medir con exactitud, permitirfan la evaluacién indirecta de la detencién del crecimiento sin las complicadas mediciones de la longitud total. Es preciso investigar mas a fondo este aspecto. 5.1.2 Expresién e interpretacién de la antropometria La evaluacién del estado antropométrico de un individuo o una poblacién requiere el empleo de normas o referencias del crecimiento. Como se mencioné antes, la OMS ha recomendado el empleo de los datos de referencia de la talla y el peso para las 206poblaciones estudiadas por el Centro Nacional de Estadisticas Sanitarias de los Estados Unidos de América, que son los datos de referencia del NCHS/OMS (2). Para notificar la talla para la edad, el peso para la talla, el peso para la edad y el PPMB para la edad en relacién con las referencias, se usan comtinmente tres. sistemas diferentes: las puntuaciones z (puntuaciones de la desviacién estdndar), los percentiles y el porcentaje de los valores de la mediana, A continuaci6n se resumen estos sistemas, examinados en la sec- cidn 2. El sistema de las puntuaciones z 0 de las desviaciones estandares EI sistema de las puntuaciones z expresa el valor antropométrico como un niimero de desviaciones esténdares 0 puntuaciones z por debajo 0 por encima de la media o la mediana de referencia, Un intervalo fijo de puntuaciones z implica una diferencia fija de Ta talla © el peso para los nifios de una determinada edad. Cuando se usa en poblaciones, una ventaja importante es que un grupo de puntuaciones z puede ser objeto de estadisticas resumidas como la media y la desviacién esténdar. EI sistema de percentiles El percentil se refiere a la posicién de un individuo en una determinada distribucién de referencia. Cominmeate se usan los percentiles en los exémenes clinicos porque su interpretacin es directa. Sin embargo, él mismo intervalo de valores de percentiles corresponde a distintas modificaciones de la talla 0 el peso absolutos, segtin la parte en cuestin de la distribuci6n, Los célculos estadisticos, como la media y las desviaciones estindares, son entonces inapropiados para los valores de los percentiles. Ademés, la falta de cambios en los valores de los percentiles cercanos a los extremos de la distribucién de referencia, cuando en realidad existe una modificacion considerable del peso o la talla, representa otra desventaja de este sistema. El sistema de porcentajes de la mediana Las mediciones antropométricas también se pueden expresar como un porcentaje de la mediana de la referencia prevista. La principal desventaja de este sistema es la falta de una correspondencia exacta con un punto fijo de la distribucién segtin la edad 0 la talla. Por ejemplo, segdin la edad del nifio. el 80% de la mediana del peso para a edad podrfa estar por encima © por debajo de ~2 puntuaciones z y, por lo tanto, podria interpretarse que indica riesgos diferentes en cuanto a la salud. Ademés, los valores limites propuestos para el porcentaje de la mediana son distintos en cada uno de los tres indices 207comunes. Por ejemplo, para aproximarse a un valor limite de -2 puntuaciones z, el valor limite comtinmente usado para la talla baja para la edad es el 90% de la mediana, mientras que para el peso bajo para la talla es el 80% Las caracteristicas fundamentales de los tres sistemas de comunicacién de los indices basados en la talla, el peso y el PPMB (20) ya han sido sintetizadas en el cuadro 1. De los tres sistemas comtinmente usados para expresar la antropometria, se debe preterit el sistema de las puntuaciones z, Esto concuerda con una anterior recomendacién de un Grupo de Trabajo de la OMS (3). 5.1.3 Importancia biolégica y social de la antropometria A menudo se concibe la malnutricién como parte de un ciclo vicioso que incluye también la pobreza y la enfermedad; los tres componentes estén relacionados entre si y cada uno de ellos contribuye a la presencia y la persistencia de los otros. Por consiguiente, las deficiencias antropométricas pueden actuar por conducto de los otros dos componentes del ciclo y llevar a una mayor malnutricién, Las modificaciones socioeconémicas y politicas que mejoran las condiciones sanitarias y de nutricién pueden romper el ciclo, del mismo modo que las intervenciones especificas en las areas de la nutricién, la salud y sectores afines. En este informe no se efectuara una revisién detallada de esos aspectos, pero la inter- pretacién adecuada de la antropometria exige una comprensién gen- eral de tales problemas. Factores bioldgicos y sociales determinantes de la antropometria En los medios donde no existen influencias adversas sobre el crecimiento, las pequefias diferencias en las caracteristicas de crecimiento de los nifios de distintos grupos étnicos dan como resultado una variabilidad mundial de la talla de alrededor de 1em en los nitios de cinco afios de edad (27). La mayor parte de la varia- cin mundial se puede atribuir a las diferencias en la situacién socioeconémica: una revisidn de los datos de ninos en edad preescolar de varios paises revel6 diferencias de hasta un 12% en la talla y un 30% en el peso segtin la clase socioeconémica (22) Entre los principales factores determinantes de la malnutricién, o los acontecimientos que conducen a ella, algunos son més dis- tantes (0 distales) y otros, mds inmediatos (o proximales) con re- specto al resultado. Los factores proximales son la ingesta aliment- aria inadecuada y las enfermedades. Los factores distales son de carécter socioeconémico y no influyen directamente en el estado antropométrico, pero io hacen por conducto de factores 208determinantes proximales ¢ intermedios a través de una serie de vias causales. Por ejemplo, la pobreza puede llevar a niveles bajos de instruccién de los padres, abastecimiento de agua y servicios sanitarios deficientes, recursos escasos para adquirir alimentos, poca disponibilidad de éstos y atencién de salud inadecuada, todo Io cual contribuye a un mayor riesgo de enfermedad y de una ingesta energética y de nutrientes insuficiente. Los factores culturales, influidos por los antecedentes sociales y econémicos, también desempefian una funcién importante en la etiologfa de la deficienci del crecimiento. Los ejemplos incluyen Ia duracién de Ta lactancia materna, las practicas higiénicas que llevan a la contaminacién de los alimentos y las practicas de cuidado de los nifios, incluidos los tabuies alimentarios. Estos factores determinantes intermedios conduciran a los factores proximales més importantes que determinan la deficiencia del crecimiento, a saber, la ingesta alimentaria inadecuada y las enfermedades infecciosas, En general, las causas de una prevalencia elevada de consuncién, incluyendo la escasez de alimentos, las tasas elevadas de diarrea o las crisis econémicas, son obvias, Se identifican con menos facilidad las causas de las prevalencias elevadas de la detencién del crecimiento, a excepci6n de la situacién socioeconémica general de la poblacién. Ingesta energética y de nutrientes. Se acepta ampliamente que gran parte de la detencién del crecimiento y la consuncién en los nifios de todo el mundo es resultado de carencias en la ingesta energética y proteinica, de aqui el término «malnutricién proteinoenergética», comiinmente usado para describir las deficiencias del crecimiento. La ingesta alimentaria incluye el consumo de energfa, macronutrientes y micronutrientes y se ha comprobado en ensayos con alimentacién suplementaria su efecto sobre el crecimiento lineal, el crecimiento ponderal y la talla y el peso aleanzados por los nifios (23). Como los alimentos proporcionados en esos ensayos contenian energia, macronutrientes y micronutrients, no es posible separar los efectos de la energia sobre la antropometria de los que ejercen determinados nutrientes. Es bien sabido que la ingesta energética inadecuada es una causa importante de las deficiencias antropométricas observadas en las zonas poco desarrolladas. pero hay pruebas crecientes de que las carencias de micronutrientes como la vitamina A, el hierro y el cine también pueden desempeiar una funcién signiticativa (24-26) Las enfermedades infecciosas. La funcién de las enfermedades infecciosas como factores determinantes del crecimiento ha sido estudiada en forma extensa en los tiltimos afios. Las infecciones pueden afectar negativamente al crecimiento al reducir el apetito y, 209por consiguiente, la ingesta de alimentos, con lo cual disminuye la absorci6n de nutrientes, aumentan las necesidades metabélicas © se produce una pérdida directa de nutrientes (23). De todas las enfermedades infecciosas, la diarrea es la que tiene el efecto més marcado sobre el estado antropométrico y varios estudios longitudinales efectuados en distintas partes del mundo han sefialado sus repercusiones negativas en el crecimiento infantil (27). La alimentacién suplementaria puede compensar los efectos negativos de la diarrea en la talla alcanzada (28). En la poblacién, los efectos relativos de la diarrea sobre el estado antropométrico son mayores cuando las prevalencias iniciales son mds elevadas (23). Si bien las infecciones de las vias respiratorias altas no parecen afectar al crecimiento, la neumonia y otras infecciones de las vias respiratorias bajas tienen un efecto nocivo (29). El sarampién y el paludismo han sido asociados con la deficiencia del crecimiento en Gambia (30) y se ha comprobado que el tratamiento antihelmintico de la parasitosis intestinal mejora el crecimiento infantil Consecuencias biolégicas y sociales de la antropometria anormal La antropometria anormal, incluidas las deficiencias en el aumento del peso y Ia talla, asi como el aumento excesivo de peso, tiene consecuencias importantes para la salud a corto y a largo plazo. En los parrafos siguientes se esboza un marco para examinar las consecuencias de la antropometrfa anormal. Consecuencias a corto y largo plazo. En gran medida, el perfodo estudiado depende del indicador que se considere. Para las deficiencias antropométricas agudas como la consuncién provocada por la diarrea, las consecuencias a muy corto plazo, ineluida la mortalidad, pueden presentarse en unos cuantos dias. En el ejemplo de la obesidad infantil, el prondstico més inmediato es el del riesgo de obesidad durante la adolescencia y, mas tarde, en la edad adulta. El siguiente nivel de predicci6n es el riesgo de hipertensién, diabetes € hipercolesterolemia. El tercer nivel es el riesgo de sufrir cardiopatia isquémica, y el nivel final, el riesgo de mortalidad. Esta cadena de acontecimientos debe tenerse en cuenta al estudiar el valor predictivo de la antropometria anormal. Edad. La prevalencia de las deficiencias antropométricas cambia con la edad. El peso bajo para la talla, por ejemplo, alcanza su valor maximo en el segundo aio de vida, mientras que el peso bajo para la edad puede comenzar muy temprano, aproximadamente a los tres meses de edad, y su prevalencia disminuye alrededor de los tres afios. En consecuencia, el mismo indicador antropométrico tiene significados diferentes o valores predictivos distintos en las diversas 210edades. Una prevalencia alta de peso bajo para la edad en niffos de un afio indica problemas actuales de salud y nutricién en la poblacién (detencién del crecimiento). Entre los niftos de cinco aiios de edad, refieja un problema anterior en los nifios ya afectados (que sufren detencién del crecimiento), pero también puede indicar que existe una detencién concurrente y activa del crecimiento entre los nifios més pequefios de la poblacién. Es mis probable que el peso bajo para la edad en los niftos pequeatos tefieje la prevalencia del peso bajo para la talla, pero en edades mayores se asocia més estrechamente con la prevalencia de la talla baja para la edad. Naturaleza de tos resultados. Los principales resultados de la malnutricién se pueden clasificar en funcién de la morbilidad (la incidencia y la gravedad). la mortalidad, el desarrollo psicolégico e intelectual y las consecuencias en la vida adulta (el tamaiio del adulto, el rendimiento laboral y reproductivo y el riesgo de enfermedades crénicas). '* Morbilidad infantil, Varios autores han examinado la asociacién entre la antropometria y la morbilidad. Si bien existe cierta discusién sobre la posibilidad de que la malnutricién leve a una incidencia més alta de la diarrea, no hay duda de que los nifios malnutridos tienden a sufrir episodios diarreicos mas graves en términos de la duracién, el riesgo de deshidratacion o la hospitalizaci6n, y el fallo del crecimiento asociado (27-29, 31). También aumenta el riesgo de neumonfa en esos nifios (32). + Mortalidad infantil. Una serie de estudios realizados en situaciones de emergencia y de no emergencia han demostrado el vinculo entre una mayor mortalidad y el aumento de la gravedad de las deficiencias antropométricas (33, 34). Los datos obtenidos en seis estudios longitudinales sobre la correlacién entre el estado antropométrico y la mortalidad de nifios de 6-59 meses de edad han sido sometidos recientemente a un metaandlisis (35), que revels una sélida asociacién logaritmica lineal 0 exponencial entre la gravedad de las deficiencias del peso para la edad y las tasas de mortalidad en todos los estudios con un tamaiio adecuado de la ‘muestra y una mortalidad inicial apreciable. El excelente ajuste del modelo logaritmico lineal indica que no existe un umbral claro en la escala del peso para la edad para el aumento de la mortalidad (véase la fig. 23). Como las deficiencias moderadas son las més frecuentes, la proporcién real de defunciones (riesgo atribuible en la poblacién) anFigura 23, Log de la mortalidad por cada 1000 nifios por aflo, segin el estado del peso para bbasado en sels ostudios diferentes" 6 (Si Ropatea Una do Tanzania 2 6:Papon Noe Gunes + 5} © Banglaseah $b eareaeen E-Bangidesh 4S Fina Log de la tasa de mortalidad 70-73 60-69 <60 Peso para a dad (4 doa meciane) * Dates rapreducidos de la Public Heath Association rencia 35 con la autorizacién del edtor. Copyright de American causada por esas deficiencias es mas grande que la provocada por las deficiencias graves (35), aun cuando el riesgo relativo es mayor en Jos individuos con deficiencias graves. Con el valor limite convencional, el peso para la edad tuvo la més alta capacidad predictiva, seguido por la talla para la edad; el peso para la talla fue el indicador con mas bajo valor predictivo de la mortalidad a largo plazo. Sin embargo, hay que sefialar que la capacidad de predecir la mortalidad fue baja en todos los indicadores antropométricos (34). Este andlisis también revel6 una sinergia: el efecto de la malnutricién fue mayor en las poblaciones con morbilidad y mortalidad clevadas, y viceversa. En consecuencia, se puede esperar que la correlaci6n entre la antropometria y la mortalidad varfe segtin la tasa de mortalidad en las poblaciones bien nutri- das, ya que la malnutricién no aumenta la incidencia de las enfermedades en la misma medida que incrementa la tasa de letalidad, * Desarrollo y rendimiento escolar del nino. Hay pruebas fehacientes de que la deficiencia del crecimiento o el tamafio mas pequeiio se asocian con un deterioro del desarrollo (36) y varios estudios han demostrado también que existe una relacién entre el estado 212de crecimiento y el rendimiento escolar o la inteligencia (37). No obstante, no se puede considerar que sea una simple relacién causal debido a los complejos factores ambientales 0 socioecondmicos que afectan tanto al crecimiento como al desarrollo. Un estudio de las intervenciones efectuado en Jamaica indicé que el estado de desarrollo de los nifios con peso insuficiente puede mejorarse en parte mediante la alimentacién suplementaria, pero que se logran mayores mejoras con la estimulacién intelectual (38). * Consecuencias en la vida del adulto. La detenci6n del crecimiento en la infancia leva a una considerable reduccién del tamafio del adulto, como mostré con claridad el seguimiento de lactantes guatemaltecos que, dos decenios antes, habjan sido incluidos en un programa de alimentacién suplementaria (39). Una de las principales consecuencias del tamaiio pequefto del adulto como resultado de la detencién del crecimiento en Ja infancia es la reducci6n de la capacidad de trabajo (40), que asu vez repercute en la productividad econ6mica a nivel nacional El tamafio materno se asocia con resultados especificos en la reproducci6n. Las mujeres de baja estatura, por ejemplo, estén expuestas a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas a causa de] tamafio mas pequefio de la pelvis. También existe una sdlida asociacién entre Ja talla materna y el peso al nacer, que es independiente de la masa corporal materna (42). Existe entonces un efecto entre las generaciones (42), ya que es probable que los bebés con peso bajo al nacer tengan deficiencias antropométricas en edades posteriores (43). También se han obtenido algunos datos que establecen un vinculo entre el sobrepeso en Ia infancia y la morbilidad y la mortalidad en la vida adulta (44-46). 5.1.4 Aspectos del empleo de las mediciones antropométricas como indicadores del estado nutricional y de salud Se han usado ampliamente las mediciones antropométricas como indicadores precisos 0 aproximados de diversos trastornos de la salud y la nutricién, Sobre una base individual, en general la antropometria anormal en sf no proporciona informacién etiolgica especifica. Por ejemplo, un nino puede ser percentil 97,7) con respecto a la media o la mediana de referencia. Estos valores limites definen el 95% central de la tervalo de valores de la «normalidad». En ciertos casos, se usan los percentiles 5° y 95°, con el 90% central como intervalo de la normalidad. Hay que sefialar que la convencién consistente en emplear el 90% 0 el 95% centrales de una determinada distribucién para definir valores limites o margenes de referencia no define verdaderamente la amplitud «normaly desde el punto de vista de la salud 0 la nutricién; mas bien se usa como guia para facilitar la deteccién clinica o la vigilancia basada en la poblacién. Obviamente, un que originalmente tenia +2 puntuaciones z y cae, digamos, a -1,5 puntuaciones z a causa de la malnutricién presentard consuncién a pesar de que permanezca por 24encima del valor limite de -2 (48). La presencia de edema en el kwashiorkor también afectard el peso del nifio (49). Las mediciones antropométricas como indicadores de la evolucién y los resultados En la seleccién y la aplicacién de los indices antropométricos conveniente distinguir entre sus miltiples funciones como indi dores de problemas de salud y de nutricién. La antropometria puede estar relacionada con exposiciones anteriores (reflectora), procesos actuales (concurrente) 0 acontecimientos futuros (predictiva); los indicadores antropométricos también pueden pronosticar el riesgo, el beneficio o la respuesta. Ademés, los indicadores de los resultados antropométricos pueden ser cercanos (proximales © directos) con respecto a los acontecimientos de interés 0 estar alejados de ellos (distantes 0 indirectos), La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de un indicador también dependen de su naturaleza, el valor limite usado, el riesgo especifico que se considera, la edad del nifio y la prevalencia del trastorno en la poblacién. En la seccién 2 se examina en detalle la clasificacién funcional de las mediciones antropométricas como indicadores de problemas de salud o nutricionales. 5.1.5 Condicionamiento de la interpretacién de la antropometria La interpretacién de la antropometrfa normal variard segdin las diversas circunstancias. El factor mas importante es la prevalencia del trastorno de interés en una determinada poblaci6n, ya que el valor predictivo positivo del indicador se relaciona con la prevalencia. Esto es particularmente importante porque los problemas de salud y nutticionales difieren marcadamente en cuanto a su prevalencia en las zonas desatrolladas y las poco desarrolladas. La edad es un evidente modificador de los efectos en la interpretacién de la antropometria. Por ejemplo, el valor predictivo para la mortalidad que tiene un determinado indicador antropométrico tiende a disminuir con ta edad. Como Ja edad es un sélido elemento predictivo de la mortalidad. independiente del estado antropométrico, también puede introducir confusi6n en esta relacién, En algunas partes del mundo, el sexo es un factor importante en la evaluacién del estado antropométrico porque los nifios y las niftas pueden ser tratados de manera diferente en aspectos que afectan su salud y nutricién, Por otra parte, como se examiné en la seccién 5.1, el modo de alimentacién de los lactantes también condiciona la interpretaci6n de la antropometrfa, 21552 Empleo de la antropometria en los individuos 5.2.1 Introduecién La interpretacién de la antropometria anormal en un nifio varia segtin la prevalencia de la malnutricién en la comunidad, mientras que la medida de seguimiento apropiada dependerd de la disponibilidad de recursos. En consecuencia, si bien hay principios comunes que orientan el empleo de la antropometria en los individuos, es preciso establecer una distincién clara entre las zonas desarrolladas y las poco desarrolladas. En el cuadro 19 se enumeran las principales aplicaciones de la antropometria en los individuos. Para propésitos précticos, la mayoria de esas aplicaciones se relacionan con la atenci6n nutricional de los lactantes y la deteccién de los nifios expuestos a un alto riesgo, incluyendo la vigilancia del crecimiento, la seleccién de los nifios para la alimentacién suplementaria y terapéutica y el diagnéstico del fallo del crecimiento y el sobrepeso. Los nifios seleccionados para la intervencién tal vez deban ser evaluados nuevamente para determinar las causas de la insuficiencia del crecimiento y proporcionar el tratamiento cuando proceda. Una vez iniciadas las medidas de intervencién, también se puede usar la antropometria para evaluar la respuesta. 5.2.2 Deteccién de nifios con trastornos nutricionales y de salud 216 Aplicaciones en las zonas poco desarrolladas Vigilancia del crecimiento. Se puede obtener informacién antro- pométrica valiosa mediante las mediciones repetidas de cada nifio o la vigilancia del crecimiento (fila A del cuadro 19). Si bien las gréficas de crecimiento se basan en datos transversales, también son titiles para seguir las caracterfsticas del crecimiento de los individuos, en particu- lar durante la infancia, Sin embargo, en la infancia y la adolescencia es comin el cruce de percentiles, que no indica necesariamente un crecimiento anormal (50). Las referencias acerca de los aumentos del crecimiento o las curvas de velocidad del crecimiento también se pueden aplicar cuando es necesario vigilar a nifios en quienes ya se han encontrado deficiencias considerables 0 caracteristicas preocupantes del crecimiento. Todos los trastornos principales que originan 1a mayoria de las deficiencias del crecimiento en las zonas desarrolladas (véase més adelante) también se presentan en las poco desarrolladas. No obs tante, su contribucién relativa a la prevalencia general alta de la detencién del crecimiento la consuncién es pequefia; en cambio, las enfermedades comunes recurrentes de la infancia, en particularla diarrea, asf como Ia ingesta insuficiente de energia, proteinas y micronutrientes, constituyen los principales factores contribuyentes. Por esta raz6n, en las zonas poco desarrolladas el enfoque general de la deteccién, el seguimiento y la intervencion en el caso de los nifios, con anormalidades del crecimiento es muy distinto del aplicado en los medios desarrollados, aun cuando se sigue usando Ta antropometria para detectar a los nifios expuestos a un mayor riesgo de trastornos nutricionales y de salud concurrentes. Como la malnutricién es frecuente, es alto el valor predictivo positivo de las deficiencias antropométricas. Es entonces razonable iniciar intervenciones especificas sin determinar la posible presencia de otros trastornos organicos o la variabilidad normal. La vigilancia del crecimiento como parte de la atencién primaria de salud representa la principal actividad de deteccién basada en el individuo en las zonas poco desarrolladas. ‘Se puede describir un programa de vigilancia del crecimiento como la evaluaci6n periddica del crecimiento infantil y, cuando esté indicada, la institucién de las medidas apropiadas para mantener 0 mejorar el crecimiento y la salud. La principal medicién es por lo general el peso y el trazado de los valores en una curva de crecimiento constituye la actividad de deteccién més importante en los servicios de atencién primaria de salud. La posicién de una sola medicién en la grafica del peso tiene menos importancia que el patrén de crecimiento en el transcurso del tiempo. EI fallo del crecimiento, 0 una desviacin significativa con respecto al aumento de peso esperado, es motivo de preocupacién y justifica la evaluacién, el tratamiento, o ambas cosas, aun cuando la medicién todavia esté por encima del valor limite establecido, Una regla practica general para propésitos clinicos es que el cruce de més de una de las lineas de los percentiles (de la gréfica de crecimiento del NCHS/OMS) indica una anormalidad. La falta de aumento de peso entre dos mediciones sucesivas es otro indicador de posibles problemas de salud. Es probable que estas recomendaciones empfricas varien segiin las distintas edades y conforme a la frecuencia de las mediciones. No se ha efectuado una evaluacién amplia de este tipo de préctica de detecci6n. Se debe considerar la vigilancia del crecimiento como parte de las intervenciones o actividades generales de fomento en las areas de la salud y la nutricién (52). Las actividades educativas incluyen el apoyo a la lactancia materna, asi como el calendario y la seleccién de los alimentos complementarios y alimentos apropiados de destete. Las probables razones del fallo del crecimiento individual deben ser determinadas por el agente de salud, quien también puede administrar las vacunas y el tratamiento de las infecciones. 217‘Cundro 19 ‘Sintesis de las recomendaciones para el empleo de tos ninios 1 2 3 4 5 sos: caus on ae Grupo ‘Qué se Tnaees se hard para propos? eneticiaroy medi, qué bonefiiar lugar informacion al indiviguo? se reunray on qué frecuencia Deteccién para las intervenciones ‘A denificacion Preven la los que asision Paso Dasviasiones de lactantssinines malrutrcion, alos centros de Longitud0 con respecto con salud y Mentone: 0 Vigilancia del tala (sies las curvas de: ruticion mejorar crecimiont, posi) * peso an Geliciontos para * la salud inckuyendo: Edad ‘elacion con intervenciones _* elcrocimienta * puastos para Soxo(sise la eaad especticamente + eldesariolo ——pesaralos usa disenadas seqin _psicomotor Integrartes de curvas del Estado las causas dei * el bienestar lacomunidad crecimiento alcanzado en: crecimiento *laprocucivdad + clmicas de especticas _* peso para la insufciente: yi said paral sox) edad + apoyo de la Feproductividad — maternoinant ‘+ peso para la lactancia materna —futuras s clinicas de Porto tala * educacion sobre atoncién menos dos talla para la la rutiien primeriade modiciones edad * alimertacion salud ‘coma parte suplemertaris del Comunidades de del programa lactanteirio y la las zonas meres do viglancia madre deswroladas —_y fomento del * prevencion y reciente tratamiento de cada 1-3 la diarea ‘meses segin Ia edad y la necesidad B idenificacion de Prevenir la {los que asisten a: Peso oso para leotantesininos que malnutickn, centres de Longitudo tala PPMB para necesitan Mojorar: Vigilancia de! alla PMB la edad (para alimentacin ‘la superivencia crecimiento Edad ios de 1-5 suplementariay —* la salud + clineas de ‘fis de edad) tratamiorto do una * ol dosarolo salud Una sola enfermedad (en el bienestar matemoinfantil _medicién 0 paricular is dare) * clinicas de mediciones atencion mutiples primaria de salud = centros de distrbucion de alimentos cones de alimentacion 218@ Caracterstoas demagréfices, actantes y nifos! * comuineente rmenores do cinco anos * prioridad a fos rmenores do tos anos Uactantes y nos: = comniemente manores de cinco * prividad a los menores de tres 7 Citerios para la ientficacion (alores ieitos) Dependen de ios Cerwenciones * direccion dela ‘ouva (eplanada ‘descerdento) + ningin crecimiento doe veces + <2 puntuaciones 7 de lacuna + +2 puriusclones z_nfervencién sobre la_pliegues culdneos ‘base dee extonsién Caractoristoas de la cela obesiad deta yla alimentacion Caractersticas det ercico fico Estado de salud actual ‘Otros tastoxnos rutviciorales Interacclones familares iLactartes y ios’ Dependen de os cacle ce Cambios en las + comurnente recursos, programa de précticas ‘menares de cinco Convenciones viglancia cet ientfcadas como anos ccomunes para crecimiento en lograr_conducentes a la “ picridad alos ntercumpir a el aumento de peso insuticiencia de! monores de ties _intervencien ‘al crecimiento crecimiento ‘afios * dreccion dela Compensador Estado de salud ‘curva (ascendant) actual + tendencia postva ce Otros trastomos las puntuaciones 2 nuticionales.| Tactantes y anos. Dependen oe los Adeousden dele Ingesta suplomertaria * comarente ree almencacion| Ingesta alimentaria rmerares de cinco Convenciones suplamer {Ge susttucién) en el ‘wos comunes osra car de hogar * priodded alos alta rocosidades Estado do menores de ies * puntuaciones zpor —_nutcionsles y inemunizacion aos: encima de-2DF —mejorareleslaco Estado de salud + valores establocidos antropométrics actual Iecalmente (tts tastornosCuadra 19 (continuacion) 1 2 3 Usos: 2q08 Gon ae Grupo se har para ropésto? beneticlano y benetilar lugar alincivicu? Evaluacién de la respuesta a una intorvencién (continaacién) GVigiar a Mejrar el esiado Comanidades de respuesta de ruttional hasta Zonas en lactantesiinos que se reduzea al_desarrolo 0 zonas gravernente rminimo et nesgo de desasire y marutiides ala de morialdady —campamentos almentacn yao se requiera de retugiados ‘erapéutica con ella almmantacién finde contnuar, suplementaria ‘mediicar 0 Interrumpir la alimentacion y et tratarionto Ge las enlermedades (incipalmente la siarea) Vigiar Mejorar el estado Los que asisien a respuesta a de salud, * clnices tratamiento de nuticional y pediatrioas lactantesinifios con psicoldgico hasta» hosptales| trastornos orgénicos que se reduzca al ‘que no crecen= minima ei eso Zones con el finde de nsufciencia desarrllades Continuar, modificar del crecimiento inerrant ot tratamionto de ‘enfermedad ‘subyacente lo las interacciones sosialesfamiiares VWigier a Feducir fs Los que asision a respuesta al riesgos # cliricas ejercic yles para la salud pediaricas ‘modiicaciones de asociados con e! programas de ladiota delos —_sobrepeso Salud on las lactantesinios con escuelas sobrepeso, con el fin de continuar, Zonas modifica 0 esarroiadae! interrumpi las yen desarrolot actividades de femene {Generar do stuscion sctoooonica mas bai * Ganeramerte stuacien sosesconemioa Mas sha 4 5 Gus 8 Indices media, qué Informacion se reurira y can qué frecuencia Peso Siguiendo las Longiud 0 curvas de: talla * peso pata la Edas 2096 Sexo + tale pare la edad Semanaimente Cambio hasta dar de absouto 0 ata (peo —_relaivo en: Giaiamente —_* peso pata la para los edad factartes —* oso para la hospitaizados) tala + tala para la edad Peso Peso para la Longitude tala, tall Grosor de los pliogues cuteneos Edad Sexo Mensualmente hasta dar de ata@ 7 8 9 Caracterisicas ‘Gieros para a “ustficadion de Ovos factores para cemograticas idenificacion la anvopometiia la Interpretacion ‘welores limites) Tectentes ynifos _Interrupsién basada—-Adecuacién del__—-Cambios en las ‘desde el Nacimento en elestablecmiente — Yatamiento para _—_prdcticas que llevaron hesia oe 10 anos daun patron rmojorar 6 estado als insuficencia del de edad satisfactonio del fartopometice crecimiento crecimiento Estado do salud actual (itos tastornos rutticionales Tectantes y niftos: __Reduccién de las Adeoiscién de ls Modifcaciones del todas las edades puntuaciones zdel—acihidades para’ —_grosor de los, pposo para ta tala forentr as plogues cutanecs modifeaciones do la Modificaciones de Is sista ya ojec'cioingesta aimentara y onal ‘in oe reauok fos parones de la grase corporal almentacién Geractorisicas det eiercicio Estade de salud sectual ‘Otrs trastomos nuticionales Ieeracciones ‘ariiaros226 Idealmente, la vigilancia del crecimiento no seré una actividad aislada sino parte de un programa més amplio de base comunitaria para ‘mejorar la atenci6n primaria de salud, la educacién y el saneamiento. Resta comprobar si la vigilancia del crecimiento es por si sola eficaz sin otras actividades concurrentes para mejorar la salud y la nutricién, o sila vigilancia del crecimiento es esencial cuando otros programas son totalmente funcionales (52). No obstante, existen unos cuantos casos bien documentados de reduccién de la malnutricién en zonas donde la vigilancia del crecimiento es parte de un proyecto integrado de mejora de la salud y la nutricién; el Programa integrado de nutticién de Tamil Nadu en la India y el Proyecto de Iringa en la Reptiblica Unida de Tanzania constituyen dos ejemplos (53, 54) Se deben iniciar las intervenciones para los nitios que asisten a los programas de vigilancia del crecimiento en quienes se ha diaj nosticado fallo del crecimiento y malnutricién y es preciso evaluar la respuesta (fila F del cuadro 19). El aumento de peso es el indicador basico de la respuesta, mientras que el peso alcanzado para la edad, la talla para la edad y el peso para la talla también pueden contribuir a las decisiones sobre la continuacién, la interrupcidn o la modificacién de las intervenciones. Deteccin para la alimentacién suplementaria 0 terapéutica. En muchas situaciones en las zonas poco desarrolladas, en particular durante las emergencias, tal vez no sea posible la evaluacién longitu- dinal del crecimiento y entonces se usaré una sola medicién para determinar la necesidad de intervencién. EI estado antropométrico de un nifio en comparacién con la referencia, expresado ya sea como puntuacién z 0 como percentil, enuncia la probabilidad de que el nifio forme parte de la distribucién sana (especificidad). No es una enunciaci6n de la probabilidad de que el nifio no sea sano (valor predictivo positive). Sin embargo, cuanto més se aleja una medicién de la parte central de la distribucién, mayores son las probabilidades de trastornos nutricionales y de salud, si bien esto depende de la prevalencia de los trastornos en la poblacién (55). Los valores limites comtinmente usados, basados en el 95% central de la distribucién (-2 a +2 puntuaciones z), fueron seleccionados para los propésitos de la deteccién y con el fin de facilitar la vigilancia basada en la poblacién. Para las aplicaciones individuales, se pueden adaptar los valores limites segin la prevalencia local de la malnutricién y la disponibilidad de recursos para la intervencién. La principal excepcién es una situaciGn en la cual aumenta notablemente el riesgo de morbilidad y mortalidad por debajo de un determinado valor limite; un ejemplo es la identificaciénde los nifios muy afectados por la consuncién (por ejemplo, con un peso para la talla inferior a -3 puntuaciones z) con el fin de incluirlos en un programa de alimentacion terapéutica, En las zonas con una prevalencia elevada de malnutricién, es una prictica comtin seleccionar a los nifios con peso bajo para la talla (0, veces, peso bajo para la edad) para darles preferencia en la inclusién cen programas de alimentacidn. El supuesto subyacente es que estos indicadores antropométricos pueden pronosticar el beneficio que aportaré la intervenci6n, Por otra parte, es dificil justificar la seleccisn de nifios para un programa de alimentacién sobre la base de la talla para la edad o el peso para la edad cuando no sufren consunciGn porque no esté claro que esos nifios se beneficiaréin. Durante situaciones de emergencia o en los campamentos de refugiados, las tasas elevadas de malnutricién grave justifican un programa en el cual los nifios muy malnutridos son retenidos en el centro de alimentacién para la alimentacién intensiva. Este método, comtinmente llamado programa de alimentacién terapéutica (fila C del cuadro 19) puede salvar la vida de los nifios muy afectados por la consuncién (peso para la talla inferior a ~3 puntuaciones z). Cuando se trata de nifios menos gravemente afectados, el suministro de alimentos adicionales a los individuos 0 las familias (ademas de la racién familiar normal) se denomina a menudo programa de alimentacién suplementaria (fila B del cuadro 19). En la elecci6n de un valor Iimite para aceptar a los nifios en el programa influird la disponibilidad de recursos para la alimentacién suplementaria, pero, siempre que sea posible, hay que incluir a todos los nifios menores de tres afios. La eficacia de esos programas como parte de las actividades de socorro en emergencias no ha sido totalmente evaluada, La edad es un factor importante para predecit los beneficios de los suplementos alimentarios: es probable que los nifios més pequefios muestren una mejora del crecimiento y esa probabilidad es menor entre los ninos de mas edad. Asi se ha comprobado en estudios sobre Ia alimentacidn suplementaria en Guatemala (56) En la mayoria de los programas de alimentacién el aumento semanal de peso es el principal parametro usado para evaluar la respuesta (fila G del cuadro 19). También pueden ser titiles otros indicadores, como el peso alcanzado pars la edad o el peso para la talla y la presencia de edema u otros signos clinicos, Aplicaciones en las zonas desarrolladas La malnutricién es rara en las zonas desarrolladas y, por consiguiente, es muy bajo el valor predictivo positivo de la deteccién antro- 227228 pométrica. Se necesitan exémenes més complejos para diferenciar la malnutricién de otras causas del tamafio pequefio en las poblaciones ricas, Diagndstico de la insuficiencia del crecimiento. En los paises desarrollados, el principal propésito de las mediciones ordinarias del crecimiento en los servicios clinicos es detectar a los nifios con trastornos que mejorarfan con el tratamiento o la intervencién médicos (fila D del cuadro 19). Con una nueva evaluaci6n, algunos de los resultados anormales de la antropometria serdn atribuibles a problemas concurrentes que pueden ser tratados con una intervencién especifica; no obstante, ciertos indicadores pueden reflejar problemas anteriores y otros podrian representar variaciones normales de resultados positivos falsos en el procedimiento de deteccién. Los principales trastornos médicos para los cuales se puede usar la antropometria como indicador reflector incluyen los siguientes: * Trastornos orgdnicos. Abarcan trastornos congénitos y adquiridos © el funcionamiento anormal del sistema endocrino o el metabolismo (en perticular deficiencias enziméticas), y la disfuncién gastrointestinal, en especial la malabsorcién. Un patron de aumento deficiente de peso o de talla baja para la edad diagnosticado durante la primera infancia a menudo es el primer signo de esos trastornos. En esencia, una desviacién considerable con respecto al modelo de crecimiento normal en la primera infancia en una zona desarrollada tiene un alto valor predictivo para trastornos orgénicos. Durante el tratamiento de esos trastornos, se puede usar la antropometria para vigilar la respuesta. ‘* Enfermedades crénicas. Todo trastorno general importante de duracién prolongada puede provocar una insuficiencia del crecimiento como consecuencia de la ingesta alimentaria deficiente y las alteraciones metabélicas. La enfermedad crénica grave es Ja causa mds comtin de consuncién en los nifos de las zonas desarrolladas; los ejemplos incluyen las formas graves de anemia, la tuberculosis y la infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En esos casos, el grado de retraso del crecimiento puede servir como indicador de la gravedad de la enfermedad Primaria y también como indicador de la respuesta al tratamiento, * Insuficiencia no orgénica del crecimiento. Una causa importante del crecimiento muy insuficiente, especialmente entre los lactantes, son las alteraciones psicosociales graves en la familia, que dan como resultado la insuficiencia no orgénica del crecimiento, El espectrode Jos problemas subyacentes incluye las précticas de alimentacin inapropiadas, el no reconocimiento del crecimiento y el desarrollo insuficientes, el escaso vinculo entre la madre y el hijo, el descuido del nifio y el afecto insuficiente de los padres. El trastorno se puede manifestar como un aumento insuticiente de peso, peso bajo para la talla 0 ambos elementos, * Baja estatura constitucional. Ei diagnéstico de baja estatura constitucional se aplica a los nifios que son bajos sin que existan motivos patol6gicos. A menudo estos nifios muestran retraso en a edad 6sea y una pubertad tardia; el resultado es un perfodo més prolongado de crecimiento, pero una talla adulta final que esté dentro de los margenes normales. Ahora se dispone de un tratamiento con la hormona del crecimiento humano obtenida mediante tecnologia genética, que ha sido usado en los nifios de més edad que son bajos aun cuando no tengan una carencia definida de la hormona del crecimiento. Sin embargo, no estén claras la eficacia y las repercusiones en la salud y, por lo tanto, en este informe no se formulan recomendaciones para seleccionar y vigilar a esos nifto Se debe vigilar el éxito de cualquier intervencién en nifios con diagnéstico de insuficiencia del crecimiento (fila H del cuadro 19). El aumento del peso y la talla se usa como indicador de la respuesta y se le el crecimiento a intervals regulares, por lo general semanales. Diagnéstico de sobrepeso. En muchos paises desarrollados, el sobrepeso en los nifios se esta convirtiendo en un problema cada vez més preocupante; lo mismo ocurre en los grupos de poblacién mis prosperos de los pafses menos desarrollados. Se puede usar Ia antropometria para detectar a los nifios con sobrepeso (fila E del cuadro 19), que serén luego sometidos a intervenciones para controlar el peso, incluyendo el mayor ejercicio y las modificaciones de la dieta. En general se realizan actividades de deteccién en las clinicas pediatricas o en las escuelas usando el indicador convencional del peso para la talla, con un valor limite de +2 puntuaciones z Para la vigilancia clinica de la mejora de los nifios con diagnéstico de sobrepeso, los indicadores de la respuesta incluyen las reducciones del peso para la talla o el peso para la edad, asf como la pérdida absoluta de peso en un determinado perfodo (fila I del cuadro 19) Aplicaciones especiales en ios lactantes La seleccién de indices para la evaluacién antropométrica de los lactantes depende de la edad del nifio, del mismo modo que los propésitos de la medici6n del crecimiento y los tipos de intervenci6n 29apropiados durante el primer afio de vida. Ademés de los usos ordinarios, las mediciones antropométricas individuales de los lactantes pueden efectuarse con los siguientes propésito: * evaluacién de la adecuacién de la ingesta de leche materna 0 suceddneos de ésta; * estimacién de la edad apropiada para introducir alimentos complementarios; * evaluacién de la idoneidad de la dieta de destete; y * evaluacién de la respuesta al asesoramiento sobre mejores practicas de alimentacién. Conforme a las recomendaciones actuales sobre la lactancia materna exclusiva de los lactantes desde el nacimiento hasta los 4-6 meses de edad y del amamantamiento asociado a alimentos complementarios adecuados hasta los dos 0 mas afios de edad, y teniendo en cuenta que el crecimiento se desacelera considerablemente en todos los lactantes después de los primeros seis. meses, las aplicaciones de la antropometria en los lactantes deben considerar los intervalos de edad de 0-4, 4-6 y 6-12 meses. Desde el nacimiento hasta los cuatro meses. E| amamantamiento exclusivo y frecuente debe recibir apoyo activo en los pafses en desarrollo, donde varios estudios han demostrado que la lactancia materna exclusiva se asocia con una menor mortalidad y morbilidad de lactantes, un mejor crecimiento durante los primeros cuatro meses y una amenorrea prolongada después del parto (5, 57-64). El amamantamiento parcial es menos protector (57-59). Cuando es bajo el empleo de contraceptives, es probable que el periodo més prolongado de amenorrea causado por la lactacin conduzca a un intervalo mayor entre los embarazos sucesivos, que también beneficiard la salud de la madre y sus hijos. Se usan los suplementos nutricionales (de energia, protefnas y/o micronutrientes) para las mujeres malnutridas que amamantan con el fin de asegurar la cantidad y la calidad adecuadas de la leche materna y prevenir la deplecién de la madre. Si bien los datos sobre los efectos de los suplementos energéticos administrados antes 0 después del parto sobre el rendimiento en Ia lactacién no son concluyentes, las mujeres desnutridas se beneficiarén con esas intervenciones (65, 66). Esta bien documentada la correlacién entre el contenido de grasa de la leche materna, que es la principal fuente de energia para cl lactante, y la composicién del organismo de la madre (67, 68). En algunas poblaciones, tal vez se justifiquen los suplementos de ciertos micronutrientes (en particular vitaminas, como las vitaminas A, By y 230B,,, y la riboflavina) para la madre con el fin de asegurar las concentraciones adecuadas en la leche materna (65). Desde los cuatro a los seis meses. El apoyo del amamantamiento exclusivo y frecuente sigue teniendo alta prioridad para los lactantes de 4-6 meses de edad porque ofrece tanto ventajas nutricionales como proteccién contra la infeccién. Los suplementos nutricionales para las mujeres malnutridas que amamantan pueden ser incluso més importantes durante este perfodo, cuando son mayores las probabilidades de deplecién materna. Si estas dos intervenciones no bastan, puede ser necesario proporcionar alimentos complemen- tarios con un contenido elevado de nutrientes o suplementos de micronutrientes. EI periodo de los cuatro a los seis meses de edad se considera una etapa de transicién, cuando algunos lactantes amamantados requieren otros alimentos ademas de la leche materna que les proporcionen ciertos nutrientes fundamentales como el hietro y el cine, esenciales para un crecimiento adecuado (25, 26, 69-71). Sin embargo, como los alimentos complementarios tienden a reducir la ingesta de leche materna (72, 73), su introduccidn debe demorarse lo mas posible con el fin de aumentar al maximo la proteccién nutricional ¢ inmunol6gica proporcionada por Ia lactancia materna. Es probable que los programas educativos para fomentar la preparacién y la conservacién higiénicas de los alimentos de destete den como resultado un mejor crecimiento de los lactantes en las poblaciones desfavorecidas; este perfodo de transicién es el momento clave para la realizacin de esos programas. De los seis a los doce meses. Los segundos seis meses de vida se asocian con un marcado fallo del crecimiento en muchas poblaciones desfavorecidas (74). Las intervenciones apropiadas para este periodo abarcan las mencionadas para los lactantes de 4-6 meses de edad, excepto que se deben suministrar alimentos complementarios varias veces al dia mientras continéa la lactancia materna. También son apropiados los programas educativos para fomentar la alimentacién frecuente (incluido el amamantamiento). En los paises poco desarrollados, el fallo del crecimiento puede ser consecuencia de la conclusién del amamantamiento o de Ia cantidad inadecuada o la deficiente calidad higiénica y nutricional de los alimentos complementarios (62). Todavfa se investiga activamente la composicién nutricional éptima de los alimentos de destete para los nifios de esos medios, pero no esté claro que Ia cantidad de nutrientes —en particular, de micronutrientes — tenga una importancia critica. 21Esto también puede ser un problema en las poblaciones présperas podria explicar la tasa més baja de crecimiento de los lactantes que son s6lo parcialmente amamantados. En las poblaciones présperas, también los problemas de obesidad pueden ser importantes en los nifios de esta edad. En la mayorfa de los casos, los lactantes obesos no siguen siendo obesos mas adelante (75-77) y no hay pruebas de que la restriccién de la ingesta durante los primeros 12 meses de vida sea eficaz para disminuir el riesgo posterior de obesidad. No obstante, se puede asesorar a los padres para que modifiquen las practicas inapropiadas de alimentacién de los lactantes y la eleccién de los alimentos. Las intervenciones para la prevencién y el tratamiento apropiado de las infecciones también son aplicables en cada uno de los intervalos de edad examinados. La relaci6n sinérgica entre el estado nutricional y la infecci6n es particularmente evidente durante la lactancia (74). Frecuencia de las mediciones en los lactantes. La frecuencia de las ediciones tiene especial importancia en los lactantes y depende de la tasa media de crecimiento (que disminuye con la edad), el error de medicién para cada indice y el propésito de la evaluacién antropométrica. En los casos en que se sospecha una insuficiencia del crecimiento 0 se vigila la respuesta de un nif al tratamiento, evidentemente las mediciones frecuentes son esenciales, si bien los aumentos o las pérdidas en intervalos cortos deben interpretarse con precaucién. En el caso de la vigilancia ordinaria, una pauta propuesta para los aumentos de peso es que «ningtin intervalo sea tan corto que la diferencia entre los percentiles 5° y 50° (en gramos por intervalo) sea inferior a 180g, aproximadamente la cantidad de una sola comida», y, para los aumentos de la talla, que «ningtin intervalo sea tan breve que la diferencia (en centimetros por intervalo) entre los percentiles 5° y 50° sea inferior a 0,4em, aproximadamente el tamaiio del error de medicién» (78). La magnitud del error de medicién depende del instrumento usado y del adiestramiento de los antropometristas, Con estas pautas, Guo et al. (79) recomendaron como apropiados intervalos de un mes durante los primeros seis meses de vida, pero seftalaron que intervalos mas largos (por ejemplo, dos meses) tal vez. fueran mas adecuados después de los seis meses. Sin embargo, los programas de vigilancia del crecimiento a menudo continéan efectuando mediciones mensuales durante toda la lactancia, ya que son utiles para la deteccion temprana del fallo del crecimiento y el fomento de la mejor calidad de los nutrientes y ta inocuidad de los alimentos complementarios y de destete. Esto es particularmenteimportante durante los segundos seis meses de vida, el periodo de mayor fallo del crecimiento. Aun asf, al estimar la adecuaci6n de la tasa de crecimiento es importante tomar precauciones para evitar la sobreinterpretacién de los datos de las mediciones frecuentes, ya que los lactantes pueden presentar periodos de crecimiento rapido o desaceleraciones del crecimiento durante el primer afio de vida (80). Por ejemplo, se puede realizar un diagnéstico falso de fallo del crecimiento en un lactante medido poco antes de un periodo de crecimiento ripido. 53 Empleo de la antropometria en las poblaciones 5.3.1 Introduccion La compilacién de datos antropométricos a nivel de la poblacién puede ayudar a definir el estado nutricional y de salud para los propésitos de la planificacién, ejecucion y evaluacién de programas. La evaluacién puede adoptar la forma de una actividad transversal realizada por una Unica vez, o ser una actividad longitudinal continua. En cualquier caso, el objetivo es el mismo: identificar problemas socioeconémicos o de salud pasados o concurrentes y predecir el riesgo futuro y la posible respuesta a los programas de intervencisn. ‘Comiinmente, se define la vigilancia nutricional como la observacién continua del estado fisico de una poblacién, basada en encuestas repetidas o en los datos obtenidos en los programas de salud infantil © de vigilancia del crecimiento, No obstante, por su énfasis en la naturaleza de las actividades de medicién, esta definicién es algo estrecha. Un concepto mas amplio harfa hincapié en el empleo de la informacién nutricional para el fomento. la gestidn y la evaluacion de programas orientados a mejorar la salud y el estado nutricional. Esta visién mas amplia incluye los programas y las intervenciones como ‘componentes esenciales de la vigilancia nutricional y la compilacién de datos y el sistema de observacién son sélo una parte de las actividades globales de vigilancia En esta seccién, se enfoca la vigilancia nutricional como un método operativo importante para las aplicaciones de la antropometria basadas en la poblaciGn, incluyendo Ia orientacién de las inter- venciones y la evaluacin de su eficacia, asi como las investig: ciones sobre los factores determinantes y las consecuencias de la malnutricién. Todas estas actividades especificas son esenciales para la planificaci6n. la puesta en préctica y la gestién de los pro- gramas nutricionales. Se examinan aspectos y funciones especi- ficos relacionados con la vigilancia nutricional, como los. sis- temas de compilacién de informacién y Ios sistemas de alarma de hambrunas, y en el cuadro 20 se proporciona informacién 29Cuadro 20 Resumen de las recomendaciones para el empleo de lactantes y nifios ‘antropometria en poblactones de i 2 3 4 5 sos gqué se hard Zon qué ‘Grupo benaficlario Qué se indees para beneficiar ala propésto? ylugar madi, qué poblacion? informacién se runic y con que frecuencia (rientaci6n de las intervenciones ‘Aidentcar las Mejor Encuestas Peso Peso para la zanaa con mayores equidad en: represertatvas, Longitudo edad ecesidades para * la supervivencia prefenblemente —talla oso para la ovientar las la salud por intervalos de Edad tala Intewencenes —* el dosarcolo edad. Sexo (cuando Talla para apropiadas de + el bienestar se usan edad Tutticion fepoyo a * laproductvidad Comunidades (0 referencias la lactareia yl Unidados ‘especticas materna, Feproductivided geagraticas.o para cada ‘almentacion ‘auras palticas) de las sexo) ssuplemeniaria de zones menos las madies, Gesarolladas Una sola educacién sobre ol medicion destete, etc) Determinar las pritidades para la asignacién de Bidentficarlas_—_Mejorar la Daios reuridos en Tala Tala para la zona con mayores. equidad en: zoras polticas 0 Edad edad ecasidades y © Imatencion de geogralicas de Sexo forientar las salud toma de Intervenciones © el Gosarrolla_decisiones para la_Una sola economicas y ecorémicn —asignacion de —_-medicién ‘saitarias alas recurses! Zzonasforupos de ‘ encusctas poblacién * censos do la ‘uinerabies tala en les Determiner las escuslas proridades para la asignaciin de Comunidades (0 recursos unidaces ‘eograticas 0 polticas) en las dosarrolladas 248 7 5 ° Caractoristcas Criteras para ia “Jistieacion dela Owes factores para la emograticas| identiicacion (valores aniropomtiia interpretacion| lentes) ies Dapenden de los Exionsién y magnitud Situacion ‘ menores de cinco recursos, do Ig malnuticién: soctoeconéeica afios ‘ cavidad de zones Costo y Basados en una ue requisren isponbildad de los Prevalencia superior a intervenciones alimentos valor -previsto- de + grupos de Pricticas de 23% (2 poblacién que stvontacion de fos puntuaciones 2) ecesitan lactaries y fos ninos intorvenciones pequerios Basados en la “pos y Recursos précticas diferencia con respecte combinaciones de sanitaros alos valores intervenciones Cobertura dela sprevistas» de: atoncion de salud *puntuacion 2 media Provalencia do ta deo ‘motbilidad + DE de la puntuacién Prevalencia de otros zdet trastornos autseiorales Nios Dependen de los ‘Stuacién Prncipales + menores da cinco recursos socioscorémica _acupaciones y anos baja fuentos de ingresos ‘+r edad escolar © Basados en una Infreestrctura de (610 anos) prevalencia superior at valor «prevstos do 2% (2 puntuaciones 2) Basados an le ferenc’a ean raapacto alos valores sprevistos» do: puntuacion 2 media 00 + DE dela puntuacién 2 equivalents @ 1 lwansporie Disponbiad y costes de 18 alimentos Recursos sanitarios Recursos para ia atencion de salud(Cuadro 20 (continuacién) 1 2 3 4 8 soe: 2908 se hard {Con qué Grupo benelicaio Qué sa Tnaioes para bereficier ala propésito? y lugar media, qué poblacion? informacion se reuriréy con qu frecuencia ‘rientaciin de las intervenciones (contnuaciér) CDeterminaria Reducrlas iases Encusstas de Peso eso para la ‘gravedad del de: evaluacién répida Tala tala desasiel * mottaidad PME, PMB para la femergenciay la morbiidad = Stuaclones de Signos cinicas edad (360 para recesidad, la = mahuticion —desasire y de marasma y los ios de 1-5 ccanldad ye! femergencia en las. kwashiorkor afios de edad) ‘cantenide de las Zonas poco Edad reciones do socorro desaroladas almentario Una sola Determinar las medicion pretidados para la asignacion de D idenifcarlas _Reduci las tasas Encuestas oso’ Peso pavala zones con mayores da abesidad ——tepresentativas Tala ‘alla ecesidades para Melorar la aad ovientar las lequided' en Comunidades (0 Sex0 intervenciones _* la supervvanciaunidades dostinadas a reducir ¢ la salud geograticas © Una sola elconsuma de * elbienestar —_polficas)en las medicion alimentos y grasas zonas vo aurentar et ‘esarroiadas eercicofisico (aunque a menudo pobres)6 Caraciersicas demogrsficas Nios ‘+ menores de cinco ‘nos + con una tala interior a 100em cuando no se dispone de la edad Nios * todas las edades 7 iter para a identiicacion (valores lites) ‘Bapenden de os Basados en una prevalencia superior al Valor eprevisto» de 2,35 (eo2 puntuaciones 2) Basados en la diferencia con respecto os valores deben interpretarse con precaucién y no tomarse como motivos de complacencia. Como se espera que s6lo el 2,3% de los nifios en una poblacién bien nutridaCuadro 21 Clasificacién propuesta de las amplitudes mundiales de la prevalencia de la talla baja para la edad y el peso bajo para la edad en nifios menores de cinco arios Grupo de prevalencia Aovitudes de la prvaloncia (% de ies por debajo de 2 puntuaciones 2) Talla bala para la eded Peso bajo para la edad (Gstencion de’ crecimiento) (eonsuncién) Baa 20 <0 Mediana 20-29 10-419 Ata 30-39 20.23 Muy ata a0 230 estén por debajo del valor limite, el grupo de peso «bajo» para la edad incluye comunidades con una prevalencia hasta cuatro veces superior a la prevista, y el grupo con peso «mediano», a comunidades con una prevalencia hasta ocho veces superior a la prevista. Para orientar los programas de alimentacién suplementaria en las zonas donde es frecuente la consuncién, el peso para la talla es el indicador ideal del beneficio (cuadro 20, fila C), si bien su utilidad resulta limitada por el hecho de que la prevalencia de la consuncién a menudo es baja y puede variar poco entre las comunidades. En esas circunstancias, el PPMB para la edad quizés sea un indicador més apropiado. El peso para la talla es el indicador antropométrico preferido para orientar las intervenciones conira la obesidad (cuadro 20, fila D) ya que refleja las condiciones concurrentes que conducen a la hipernutticién. En el caso de la orientacisn hacia la poblacién, todos los nifios de un grupo de prevalencia alta reciben la intervenci6n, estén 0 no los valores antropomeétricos individuales por debajo del valor limite; en la detecciGn individual, la intervencién se limita a los nifios que estan por debajo del valor limite. Se puede argumentar que es mas probable ‘que el enfoque hacia la poblacién promueva la equidad y el desarrollo ya que, en un grupo de prevalencia alta, hay una tendencia a que todos los nifios no realicen su potencial genético de crecimiento (47). La mejora de las condiciones desplaza toda la distribucién en un sentido positivo, en lugar de afectar s6lo a los nifios que estén por debajo del limite. Un buen ejemplo es ia notable mejora del estado antropométrico de los nifios asiéticos refugiados de familias que emigraron a los Estados Unidos de América (82). Cuando existe un deterioro agudo del estado nutricional como resultado del hambre o las enfermedades infecciosas, la mayor prevalencia del peso bajo para Ia talla o la consuncién se asocia 243también con un desplazamiento descendente general de la distribu- cin del peso para la talla en la poblaci6n afectada (82). Por ejemplo, la figura 24 muestra el espectacular desplazamiento descendente de la distribuci6n del peso para la talla, en comparacién con la referencia, que se produjo durante la hambruna de 1993 en el sur del Sudén; la prevalencia de la consuncién aleanzé el nivel sin precedentes del 65% (83). Un nuevo anilisis reciente de varias encuestas de distintas partes del mundo revel6 un patron homogéneo de la varianza de los tres indices antropométricos basados en la talla y el peso, independiente del grado de malnutricién (84) (véase también el cuadro 17). Esto apoya la idea de que los factores que causan cambios del estado nutricional tienden a afectar a todos los nifios de la poblaciGn, no s6lo a los que estan cerca del extremo inferior de la distribuci6n. Por esta raz6n, las intervenciones basadas en la poblacién para mejorar la salud o la nutricién deben dirigitse no a los niflos «en peores condiciones» de cada comunidad sino a todos los nifios de las comunidades «en peores condiciones». 5.33 Evaluacién de la respuesta a una intervencién La antropometria a nivel de la poblacién también tiene una aplica- cién importante como indicador de la respuesta a intervenciones especificas o inespectficas. Estas tiltimas incluyen modificaciones de las condiciones agricolas 0 econémicas, que contribuyen a un mayor crecimiento por conducto de la mejor atencién de salud, los servicios sanitarios el suministro de alimentos. En general, se evaldan estas Figura 24 Importante desplazamiento descendente generalizado de toda la distribucién del peso para fa alla durante una hambruna intensa en el Sudén meridional, marzo de 1993 30 —— 25 20} SurdelSudin |. Relerencia 15 Porcentaje de nifios _ at Sa 7654321012345 6 Puntuacién z del peso para la talaintervenciones mediante observaciones tales como la comparacién del crecimiento infantil antes y después del perfodo de la intervenci6n (cuadro 20, fila E); un ejemplo es el marcado cambio secular del crecimiento entre los palestinos, detectado con encuestas repetidas (47). En este tipo de evaluacién, las medidas de los resultados son las diferencias en las medias de la poblacién o en la proporcion de la poblacisn por debajo de un determinado valor limite. Los datos sobre la velocidad del crecimiento en los individuos en general no se usan porque los efectos a largo plazo de la intervencién hacen que se examine a distintos nifios durante cada ronda de la evaluacién: los nifios examinados en la primera encuesta habrin sobrepasado la infancia cuando se efectiien las mediciones posteriores. Las intervenciones especificas incluyen los programas para combatir las enfermedades, vigilar el crecimiento y administrar suplementos nutricionales. Su evaluacién apropiada a menudo requiere realizar ensayos con testigos (fila F del cuadro 20). Son ejemplos titles los ensayos efectuados en zonas rurales de Guatemala desde 1969 a 1977, que “demostraron el efecto a largo plazo de los suplementos nutricionales sobre el rendimiento intelectual, el tamafio del cuerpo y la capacidad de trabajo (39), y el ensayo que se lev6 a cabo entre 1973 y 1980 en Colombia, que mostr6 el efecto protector de los suplementos contra la detencién del crecimiento provocada por la diarrea (28). En los ensayos de este tipo, cominmente se toman mediciones secuenciales para permitir la comparacién de las velocidades medias de crecimiento en el grupo de la intervencién y el de los testigos. Aparte de la evaluacién de las intervenciones inespecificas mediante observaciones tnicamente y del enfoque experimental de los ensayos, se pueden usar varios disefios casi experimentales para cvaluar la respuesta. En una evaluacion efectuada en un programa de la iglesia catlica sobre supervivencia infantil en Brasil, por ejemplo, 60 comunidades incluidas en el programa fueron comparadas con 60 comunidades testigo apareadas. Se efectuaron mediciones antropométricas en 15 nifios de cada comunidad, pero no se encontraron diferencias entre los dos grupos de comunidades (85). Como las mediciones se tomaron en una sola ocasién, la comparacin tuvo que basarse en el tamaiio alcanzado, incluyendo la talla para la edad, el peso para la talla y el peso para la edad La detencién del crecimiento y la consuncién con frecuencia no muestran una correlacién firme tanto en los individuos como en la poblacién (8, 20) y, por consiguiente, la seleccién de indicadores antropométricos. apropiados para evaluar la respuesta a una 245intervenci6n es critica y esta determinada por el disefio del estudio, el tipo de intervencién y los niveles iniciales. Como casi todas las zonas poco desarrolladas tienen porcentajes considerables de detencién del crecimiento y peso bajo para la edad, las modificaciones de la prevalencia de esas deficiencias o de las puntuaciones z medias son utiles para evaluar las intervenciones inespecificas y a largo plazo en la comunidad. El peso bajo para la talla tiene un valor limitado en muchas zonas porque su prevalencia inicial suele ser baja; no obstante, puede ser un indicador ttl de la respuesta (86). Cuando se va a medir a los mismos nifios més de una vez con el fin de evaluar la respuesta a intervenciones especificas, existen varias opciones al elegir el indicador. Por ejemplo, las modificaciones medias de las puntuaciones z de la talla para la edad o el peso para Ia edad serian adecuadas para evaluar la respuesta a una intervenci en a dieta, como lo serian las velocidades del aumento de la talla 0 el peso si se aparearan el grupo de la intervencién y el de los testigos 0 se ajustaran segtin la edad. Para evaluar la respuesta a corto plazo. ‘como en un ensayo de lucha contra la diarrea, serfan indicadores mas tiles las modificaciones del peso para la talla 0 del peso absoluto. Cualquiera que sea el indicador 0 la combinacién de indicadores escogidos, el empleo de valores medios (puntuaciones z 0 velocidades del crecimiento), junto con la proporcién de nifios que estén por debajo de un determinado valor Ifmite, daran mas precisién que la proporcién de nifios sola, en particular cuando el tamafio de la muestra es relativamente pequefio (84). 5.34 Identificacién de los factores determinantes de la mainutricién Se puede usar la antropometria a nivel de la poblacién para identificar los factores determinantes de la malnutricién en un entorno particu- lar (fila G, cuadro 20). Como se sefalé antes, los principales factores determinantes del estado antropométrico son la ingesta alimentaria y las infecciones, las cuales a su vez son afectadas por factores determinantes mas distales. Los estudios epidemiolégicos son ttiles para identificar estos factores distales de riesgo a nivel de la poblacién ¥y para decidir respecto a las intervenciones apropiadas. En situaciones agudas y extremas, los factores determinantes del peso bajo para la talla son relativamente faciles de definir ya que e activos en la actualidad. Por ejemplo, las carencias energéticas graves son la principal causa de los porcentajes en extremo altos de consuncién que se observan en forma recurrente en Etiopfa, Somalia y Sudén (33); esto se confirma con la répida respuesta a las intervenciones de realimentacién. Otro ejemplo extremo es la crisis, de los refugiados kurdos en 1991, durante la cual la prevalenciaelevada de consuncién entre los nifios pequefios fue el resultado de la difundida y prolongada diarrea en un mes de abastecimiento insuficiente de alimentos (82). En las situaciones que no son de desastre, los factores determinantes del peso bajo para la talla pueden identificarse comparando a los nifios que sufren consuncién y los que no la sufren, aplicando al estudio un disefo transversal o de casos ¥ testigos. Otra alternativa es usar las puntuaciones z del peso para la talla como una variable continua de los resultados, lo cual por lo general produce una mayor potencia estadistica en comparacién con el empleo de un valor limite, en particular cuando la consuncién es poco frecuente, Se puede usar un método similar para estudiar los factores determinantes de la detencién del crecimiento. Sin embargo, a diferencia de la consuncién, la detencién del crecimiento refleja influencias acumuladas a largo plazo y. por lo tanto, sus factores determinantes son mas dificiles de identificar; esto se aplica en particular a las caracteristicas de la ingesta alimentaria y de la morbilidad. La investigacién de los factores determinantes del sobrepeso en una poblacién afronta dificultades semejantes a causa de la influencia a largo plazo y el caracter indirecto de los posibles factores de riesgo (fila H, cuadro 20) Los estudios basados en observaciones de los factores determinantes de las deficiencias y desequilibrios antropométricos tienen entonces que superar una serie de problemas metodoldgicos. El fenémeno de confusién es especialmente importante: toda variable asociada con la situacién socioeconémica tenderé también a asociarse con deficiencias 0 desequilibrios antropométricos. Las respuestas defini- tivas s6lo pueden ser proporcionadas por los estudios mediante inter- venciones, pero las consideraciones pragmaticas y éticas a menudo obstaculizan esos métodos. En consecuencia, los estudios mediante intervenciones cuidadosamente diseftados. meticulosamente anali- zados e interpretados a la luz de la credibilidad biol6gica, continuarén siendo la principal fuente de informacion sobre los fact determinantes del estado antropométrico, 5.35 Identificacién de las consecuencias de la malnutricién En el contexto de la salud péblica, los grados y los tipos de las deficiencias o desequilibrios antropométricos pueden indicar el riesgo de morbilidad y mortalidad (cuadro 20, fila 1). La capacidad predictiva depende del indicador escogido, del riesgo especifico que se considera, de la edad de los nifios y de los niveles iniciales de deficiencia antropomeétrica, morbilidad y mortalidad. Los resultados 27en un determinado entorno tal vez no sean entonces aplicables en otros lugares. Gran parte de la investigacién en este sector se ha centrado en definir el indicador que tenga el mayor valor predictivo positivo para resultados adversos tales como la mortalidad. Sigue discutiéndose, por ejemplo, si el PPMB es superior al peso para la talla para pronosticar la mortalidad a corto plazo en situaciones de emergencia. En situaciones que no son de emergencia, se ha encontrado (34, 35) que el peso para Ja edad tiene el més alto valor predictivo, seguido por la talla para la edad; el peso para la talla tiene el mas bajo valor predictivo en cuanto a la mortalidad que produciré en el transcurso del siguiente afo. 6.36 Vigilancia nutricional Los sistemas de vigilancia nutricional requicren la compilacion oportuna de informacién apropiada para el funcionamiento de los programas. Los indicadores del beneficio y la respuesta, mas que del riesgo solo, son preferibles para los propésitos de la vigilancia ya que permiten orientar y evaluar las intervenciones. Los datos obtenidos en los sistemas de vigilancia son utiles para todas las aplicaciones mencionadas en el cuadro 20; en los pérrafos siguientes se revisan los principales sistemas de compilacién de datos y algunas aplicaciones especificas. La gestién y la comunicacin de los datos antropométricos se detallan en la seccién 5.4 Evaluaci6n en situaciones de emergencia En situaciones tales como las hambrunas o las crisis de refugiados, las encuestas antropométricas répidas son utiles para determinar la necesidad y el tipo de raciones de socorro alimentario y para establecer las prioridades en la asignacién de los recursos (cuadro 20, fila C) (33). Estas encuestas se basan en el peso para la talla 0 el PPMB para evaluar la extensién del desastre. La prevalencia del peso bajo para la talla (por debajo de -2 puntuaciones z) en los niflos menores de cinco ailos puede usarse para caracterizar la gravedad de la situacién (87) ya que es un buen indice predictivo de la concurrente mortalidad bruta en la poblacién. Esta relaci6n entre la mortalidad bruta y el peso bajo (<80% de la mediana) para la talla se ilustra en la figura 25 en relacién con 41 campamentos de refugiados; el aumento de Ja mortalidad es evidente cuando la prevalencia de la malnutricién supera el 5% (33). El cuadro 22 muestra una clasificacién propuesta para la gravedad de la malnutricién segdin la prevalencia de la consuncién y la puntuacin zmedia del peso para la talla de los nifios menores de cinco afios. Para considerar elevada a una prevalencia de la consuncién superior al 5% 248Figura 25 Asociacién entre las tasas brutas de mortalidad y la prevalencia del peso bajo para la tall fen nies menores de cinco arios (80% de la mediana del peso para la tala de la, Poblacion de reterencia de! NCHS/OMS) en 41 campos de refugiados 20 pe Detunciones por cada 1000 niios por mes <5 5-99 10-19,9 20-399 240 Prevalencia (%) del peso bajo para la talla * Fuente referencia 38 Indice de la gravedad de la malnutricién en situaciones de emorgencia basado en la Prevalencia de la consuncién y la puntuacién 2 media del peso para la tallade los nifios, menores de cinco aos" ‘Clasfioacién de fa Prevalencia de la consuncién Puntuacién 2 media dal peso graveded (96 de ninos con <2 puntuaciones 2) para la tala Aoeplable = Escasa 59 Elovada 10-14 Crtica 215 * Datos maeado, todos de la velerencla 67 hay que basarse en la observacién de que rara vez se alcanza ese porcentaje excepto cuando existe una tensién aguda como resultado de una grave escasez de alimentos o de epidemias (7) (véase también el cuadro 17). Las excepciones principales son los paises de Asia meridional, donde la prevalencia a menudo es del 10% y més en cireunstancias normales. aparentemente un problema crdnico vinculado con la salud y la nutricidn deficientes. El uso apropiado del PPMB como indicador exige la aplicacién de una referencia del PPMB para la edad; es necesario evaluar mejor el comportamiento del PPMB bajo para la edad en comparacién con el del peso bajo para la talla durante las situaciones de emergencia. Compilacién de informacion y sistemas de gestion Hay dos métodos principales para reunir informacién destinada a la vigilancia de Ia nutricién: las encuestas, especiales (jnicas 0 249250 repetidas) y los sistemas de vigilancia continua basados en datos antropoméiricos obtenidos en los programas existentes. Encuestas de nutricién. Las principales aplicaciones de las encuestas de nutricién son: © Caracterizar el estado nutricional: para medir la prevalencia general de las deficiencias antropométricas, asi como las variaciones segdn Ia edad, el sexo, la situacién socioecondémica, la zona geogréfica, ete. + Orientacién: identificar las poblaciones y subgrupos de poblacién con mayores necesidades nutricionales. © Evaluacién de las intervenciones: reunit datos iniciales antes de comenzar los programas y al finalizar éstos para mejorar la nutricién. * Vigilancia: vigilar las tendencias seculares en el estado nutricional. © Promocién: creat interés por los problemas nutricionales, definir las politicas y promover los programas. © Adiestramiento y educacién: motivar y adiestrar equipos locales para que realicen la evaluacién nutricional ‘Los métodos comiinmente usados incluyen las encuestas de menores de cinco afios basadas en la comunidad, los censos de la talla en las escuelas y las encuestas rapidas de nutricién durante las situaciones de desastre. El primero de esos métodos implica por lo general la compilacién de datos sobre la talla para la edad, el peso para la edad y el peso para la talla y es el método més frecuente para obtener datos regionales © nacionales sobre el estado nutricional. Los censos de la talla en las escuelas 2 menudo se efecttian para evaluar las tendencias a largo plazo; se usa la talla para la edad como indicador reflexivo o concurrente de la situacién socioeconémica y Ia equidad Para que sean titiles, las encuestas deben seguir procedimientos normalizados y basarse en una muestra representativa de tamafio suficiente, En las encuestas repetidas, estos requisitos, en particular los concernientes a la muestra, son especialmente importantes. No obstante, durante las situaciones de emergencia tal vez no sea factible lograr la representatividad a causa del tiempo limitado y la falta de un marco de muestreo de la poblacién. Sistemas de vigilancia continua. La compilacién continua de datos antropométricos y sanitarios obtenidos en las clinicas y los programas se describe a menudo como «vigilancia nutricional», pero ésta es una definicién algo limitada de la actividad. En contraste con lasencuestas, los sistemas de vigilancia continua ofrecen las ventajas de usar los datos de los programas en marcha para la retroinformacin de los agentes de salud y de proporcionar una evaluacién més oportuna de los programas. Con frecuencia es dificil el desarrollo inicial. pero si el sistema de compilacin de datos esté adecuadamente diseriado y es sostenible, puede proporcionar informacién itil sobre las tendencias en el tiempo. El sistema no necesita abarcar todas las clinicas 0 unidades de salud de un pais o una zona: un grupo escogido puede servir como sitios «entinela» para los propésitos de Ja vigilancia. Aunque es conveniente, no es esencial que esos sitios abarquen una muestra representativa de la poblacién, pero es importante que no se modifique la poblacién asistida. Por ejemplo, si se privatiza una clinica publica, la prevalencia de la detencién del crecimiento puede descender en los datos de la vigilancia aun cuando no existan modificaciones reales en la poblacién abarcada. Aplicacién de la vigilancia nutricional en condiciones especiales: alarma oportuna. La Vigilancia del estado nutricional es parte del sistema general de alarma para prevenir la escasez intensa de alimentos y la hambruna. Otros indicadores de alarma temprana incluyen las caracterfsticas del clima o las precipitaciones, las malas cosechas, las cifras de la produecién y la distribucién de alimentos, las tasas de desempleo y los precios de los alimentos en el mercado, Los indicadores antropométricos, aun cuando se trate de modificaciones concurrentes del peso para la talla, son elementos relativamente tardios en el sistema general de alarma: para el momento en que se detectan los cambios, ya se han producido una morbilidad y mortalidad considerables. La antropometrfa es entonces un ttil instrumento auxiliar para seguir las etapas més avanzadas de la evolucién de las crisis de alimentos, pero no se puede basar la alarma oportuna en la antropometria tinicamente. Los datos sobre aspectos tales como el clima o la produccidn de alimentos constituyen la base para la planificacién y la accién (88). Sin embargo, los datos antropométricos pueden proporcionar una sefial de alarma oportuna en cuanto a la necesidad de intervencin en otros sectores sanitarios. Por ejemplo, la distribucién estacional de la consuncién en una determinada comunidad puede constituir el impulso para intervenciones especificas, como la alimentacién suplementaria 0 el adiestramiento en el tratamiento de los casos de diarrea. Del mismo modo, las altas tasas de consuncién en un campamento de refugiados en condiciones de hacinamiento pueden 251implicar la necesidad urgente de la vacunacin contra el saram- pién y la distribucién de vitamina A, asi como la alimentacién suplementaria, 54 Tratamiento y andlisis de los datos sobre la poblacién Es esencial una mayor uniformidad en el tratamiento y el anélisis de los datos antropométricos basados en la poblacién para facilitar la comparacién de la informacién sobre el estado de crecimiento en distintas poblaciones y en el transcurso del tiempo. En el examen que se presenta a continuacién se han incorporado muchas de las recomendaciones formuladas en otros estudios (1-3) para el empleo y la presentacién de los datos antropométricos basados en la poblacién, 5.4.1 Descripcién de las fuentes de datos Para describir apropiadamente una encuesta o sistema de vigilancia se requiere por lo menos la siguiente inform: * caracteristicas de la poblacién * mes, afio y estacién (invierno/primavera/verano/otofio; o seca/de Huvias) durante la cual se reunieron los datos fuentes de los datos en la poblacién: familias, clinicas 0 escuelas ‘métodos y procedimientos para la compilacién de datos propésitos de la compilacién de datos individuo y organismo responsables de la compilacién de datos adiestramiento. y procedimientos de normalizaci6n de las mediciones tipo de muestreo (cuando proceda) * tipo de equipo para pesar y medir; talla medida en posici6n supina ode pie. 54.2 Documentaci6n y anélisis de las tasas de cobertura Para que la cobertura de la encuesta esté definida apropiadamente y con el fin de determinar la representatividad de la muestra, ‘es esencial la informacién sobre la estrategia de muestreo y los posibles sesgos, como los nifios que se pierden para el seguimiento 0 aquellos cuyos padres no les permiten participar en la encuesta. La evaluacidn de la cobertura y la representatividad requiere comparar el perfil sociodemogréfico de la subpoblacién vigilada con la de la poblacin general. Cuando se obtienen los datos de un programa de salud o nutricién, a menudo es dificil definir las caracteristicas de los no participantes en el programa sin una encuesta de cobertura especial5.4.3 Flabilidad y validez Precisién de la estimacion En los datos o los resultados basados en la poblacién, la precisién de la estimacin de la prevalencia o la puntuacidn z media puede evaluarse a partir del intervalo de contianza, que depende del tamaiio de la muestra y de la complejidad del disefio de la encuesta. La precision requerida también depende de cémo se usard informacién, En general, cuanto mas alta es la prevalencia de un trastorno, més baja es la precision que se puede tolerar. Por ejemplo, un intervalo de confianza del 95% de +5% (precisién absoluta) parecerfa razonable para una prevalencia estimada de la consuncién cercana al 50% (una precisi6n relativa de 5/50 6 10%), pero la misma inaceptable para un nivel de prevalencia del 10% (una precisién relativa de 5/10 6 50%). Exactitud de la estimacién La exactitud, esto es, la medida en que una estimacion basada en una muestra de una determinada poblacion refieja verdaderamente el estado fisico real de la poblacién, depende de Ia idoneidad del procedimiento de muestreo y de la calidad de los métodos de medicién, Si el tamafio de la muestra es adecuado y ésta es representativa de la poblacién, es probable que los resultados scan exactos, El mejor modo de verificar la exactitud consiste en efectuar una nueva medicién de una submuestra de la muestra original, realizada por individuos expertos en procedimientos _antropométricos. ‘También es esencial la calibracién periédica del equipo de medicién. Los tipos de resultados de las encuestas que pueden indicar la yexactitud de la estimacién antropométrica general incluyen ‘+ una puntuacién z media resultante considerablemente més alta que el valor cero previsto para la referenci * una varianza o desviacién estdndar superior a la prevista; y * discrepancias entre las estimaciones basadas en la talla para la edad y las basadas en el peso para la edad. Las estimaciones deficientes de la edad también son una causa frecuente de estimaciones generales inexactas. Validez de los resultados basados en la poblacién Los indicadores antropomeétricos. inclusive el peso bajo para la talla, la talla baja para la edad y el PPMB bajo, no pueden interpretarse sin considerar su contexto ecolégico. Por ejemplo, una prevalencia elevada de consuncién sin pruebas de un aumento de mortalidad debe 253poner en duda la validez. de los resultados. Por consiguiente, las conclusiones validas acerca del estado nutricional de una poblacién requieren informacién de apoyo més amplia que los resultados antropométricos. La validaci6n cruzada o la validez interna entre los distintos indicadores constituyen un criterio: por ejemplo, las tasas elevadas de talla baja para la edad en ausencia de tasas altas de peso bajo para la edad serian motivo de preocupacién. Las verificaciones de la validez, externa requieren informacién adicional, como son los datos socioecondmicos y de la morbilidad y la mortalidad. Con frecuencia es necesario validar el significado funcional de un resultado antropométrico para poblaciones 0 entornos especificos. Por ejemplo, el peso alto para la talla, un indicador aproximado de la obesidad, puede refiejar menos la adiposidad entre las poblaciones hispdnicas que entre otros grupos étnicos a causa de las diferencias en cuanto a la masa corporal magra (89). 5.44 Integridad de los datos o medidas de la calidad La evaluacion de la calidad de los datos antropométricos abarca varios pasos. Las verificaciones internas y externas de la validez antes sefialadas son instrumentos apropiados de evaluacion. Calidad de las estimaciones de la edad La calidad de los datos sobre la edad se puede evaluar directamente por medio de una distribucién de la frecuencia 0 un histograma de la edad en meses. Los signos de escasa exactitud incluyen la fuerte preferencia por los digitos o la +3,0 puntuacién z del peso para la tala. <-4,0 y >45,0 puntuacién z del peso para la edad <-5.0 y >+5.0256 Distribucion 0 desviacién esténdar de las puntuaciones z El valor observado de la desviaci6n esténdar (DE) de la distribucion de las puntuaciones z es también titil para evaluar la calidad de los datos. Con estimaciones de la edad y mediciones antropométricas exactas, la DE de la distribucién observada de las puntuaciones z de la talla para la edad, el peso para la edad y el peso para la talla debe ser relativamente constante y préxima al valor previsto de 1,0 en la distribuci6n de referencia, Un anilisis reciente de miltiples encuestas en gran escala sobre la nutricidn se bas6 en los datos disponibles en los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América, incluyendo varias encuestas répidas sobre la nutriciGn realizadas en situaciones de emergencias. Después de aplicar los criterios de exclusién antes descritos, las distribuciones de las puntuaciones z de la talla para la edad, el peso para la edad y el peso para la talla en la mayoria de las poblaciones incluidas en las encuestas se situaron aproximadamente a 02 unidades del valor previsto (84), en la siguiente forma: puntuacién z de Ja talla para la edad: 1,10 a 1,30 puntuaci6n z del peso para la edad: 1,00 a 1,20 puntuacién z del peso para la talla: 0,85 a 1,10 En el cuadro 17 se muestran las medias y las desviaciones esténdares observadas de la distribucién de las puntuaciones z en cada encuesta. En varias encuestas donde la edad no se bass en la fecha de nacimiento, la desviacién esténdar de la distribucién de las puntuaciones z varid entre 1,4y 1,8, aun después de la exclusin de los valores considerados como probables errores (84), Este resultado sistematico de una varianza casi constante, o DE, en la distribuci6n de las puntuaciones z basadas en la talla y el peso permite evaluar la calidad de los datos. Los estudios en los que la DE esta fuera de los margenes anteriores requieren un examen més estricto para detectar posibles problemas vinculados con la estimaci6n de la edad y las mediciones antropométricas. Por ejemplo, si el valor de la DE de Ia distribuci6n de las puntuaciones z de la talla para la edad disminuye al aumentar la edad, se puede sospechar que es deficiente la técnica para medir la longitud, tal vez como consecuencia de la mayor dificultad para medir adecuadamente a los lactantes. La estimacién inexacta de la edad de los nifios de més edad puede hacer que el valor de la DE de la distribucién de la talla para la edad aumente con la edad, Es menos frecuente encontrar una distribucién de las puntuaciones z con un valor de la DE inferior al previsto. En el caso de la distribucionde las puntuaciones z del peso para la talla, una DE pequefia quizas indique una mayor mortalidad entre los nifios con el peso més bajo para la talla, que da como resultado una muestra mas homogénea (82). 5.45 Acopio y documentacién de los datos Para la gestién de los datos basados en la poblacién, es esencial la documentacién apropiada sobre el tratamiento de los datos, los ctiterios de exclusién y el tratamiento de los valores ausentes. También se debe senalar la proporcién de casos o mediciones excluidos a causa de presuntos errores, con el fin de proporcionar una medida de la calidad de los datos. 5.46 Anélisis y presentacién de los datos Los datos antropomeétricos de las poblaciones siempre se deben presentar segiin el sexo y los grupos de edad (2, 3). Se recomienda la siguiente estratificaci6n por edad: minima: 0-23, 24+ meses (si no se puede conseguir la edad, <85em 0 285m) aceptable: 0-11, 12-23, 24-59, 60+ meses Optima: 0-5, 6-11, 12-17, 18-23, 24-35, 36-47, 48-59, 60-71 meses, ete. De los tres sistemas de notificacién usados para expresar los datos antropométricos en relacién con una referencia — percentiles, porcentaje de la mediana y puntuaciones z— se recomiendan s6lo las puntuaciones z para el andlisis y la presentacién a causa de las diversas ventajas mencionadas en la seccién 5.1.2 (20). En la evaluacién basada en la poblaciGn, incluyendo las encuestas y la vigilancia nutricional, hay dos formas de expresar los resultados basados en la antropometrfa usando las puntuaciones z. Una es la comtinmente usada prevalencia basada en valores limites y el intervalo de confianza para los indicadores; la otra incluye los valores estadisticos resumidos de las puntuaciones z: media, mediana, DE, error esténdar y distribuci6n de la frecuencia, Notiicacién basada en la prevalencia Para que haya concordancia con la deteccién clinica, los datos basados en la prevalencia se notifican corrientemente usando un valor limite, a menudo -2 y +2 puntuaciones z (véase la secci6n 5.2.2). El fundamento de este proceder es la definicién estadistica del 95% central de una distribucién como los valores «normales», que no se basa necesariamente en el punto éptimo para pronosticar resultados 27funcionales. Esta definicién ha sido denominada la «prevalencia clisica» (véase la fig. 26). El empleo de -2 puntuaciones z como valor limite asegura que el 23% de la poblacién de referencia serd clasificada como malnutrida, aun cuando se trate de individuos verdaderamente «sanos» sin ningdn deterioro del crecimiento, En consecuencia, se puede considerar el 2,3% como prevalencia basica © prevista. Por esta razén, para la evaluacién apropiada de la prevalencia de un trastorno hay que sustraer la prevalencia basica de la prevalencia observada. En el caso del peso bajo para la edad, las prevalencias mundiales a menudo son muchas veces superiores al porcentaje previsto del 2,3% (7) y no es probable que la no sustraccién de la prevalencia inicial afecte la interpretaci6n de los resultados. No obstante, en algunos paises se ha propuesto un valor limite de <-1 puntuaciones z, que tiene una prevalencia prevista del 16% en la poblacién de referencia, Si no se sustrae este valor obviamente se crearé la impresién de que existe un volumen considerable de problemas nutricionales, Como no es probable que ordinariamente se sustraiga la prevalencia prevista del Figura 26 ‘Métodos para estimar la «verdadera» prevalencia de Ia mainutrcién (érea sombreada) en tuna poblacién —— wining : : : : & 3 g ; ; mas ist on sung in . . : ga! : : 316%, no se recomienda el empleo del valor limite de ~1 puntuaciones z. Por las mismas razones, tampoco se recomienda definir como malnutridos a los nifios con puntuaciones z comprendidas entre -1 y -2 Una raz6n para seleccionar un valor limite més alto para definir la mainutricién es mejorar la precisién de la estimacién de la preva- lencia 0 aumentar el poder de una determinada encuesta sin ampliar el tamafio de la muestra. También se puede definir la prevalencia como la proporcisn que esté por debajo de la mediana (o puntuacién 20) después de sustraer la prevalencia prevista del 50%. Este método de estimar la prevalencia ha sido llamado el «desplazamiento de la mediana» (92), Se han propuesto otras dos opciones para la «prevalencia clasica»: la «prevalencia estandarizada» (93) y la «prevalencia minima» (94). Ambos métodos intentan mejorar los defectos de la prevalencia con cl valor Ifmite fijo, que a menudo da la impresién — incorrecta en la mayorfa de las zonas poco desarrolladas — de que todos los individuos por encima del valor limite son «normales» o estén «bien nutridos». Estos dos métodos alternativos propuestos emplean consideraciones te6ricas para definir la prevalencia de la malnutricién y superar las insuficiencias de un valor limite fijo. Mora (93) propone una «estimaci6n de la prevalencia estandarizada», que se basa en la proporcién de individuos de la distribucién observada que estan fuera de la distribuci6n de referencia (fig. 26). El método propuesto por Monteiro (94), la «prevalencia minima», se basa en el supuesto de que, en una poblacidn con una prevalencia alta de malnutricién, hay dos subpoblaciones: una «malnutrida» con una distribucién desplazada hacia abajo en relaci6n con la referencia, y la otra «no malnutrida> con una distribucién que se superpone a la de referencia. La proporcién no malnutrida se calcula duplicando el porcentaje de niflos que estén por encima de la media o la mediana de referencia; la proporcién restante es la estimacién de la prevalencia minima (fig. 26). Ambos métodos modificados tienen una relaci6n fija con la prevalencia basada en el valor limite, pero la prevalencia minima da una estimacién mas alta que la de la prevalencia estandarizada. ‘Una ventaja importante de estos métodos alternativos es que, cuando la distribucién observada es la misma que la distribucién de referencia, como sucede con frecuencia en el caso del peso para la talla, Ia prevalencia seria cero, en lugar de estar en un nivel inicial artificial del 2,3% basado en el valor limite de -2 puntuaciones z 259Los dos métodos propuestos se usan estrictamente para estimar la gravedad de la deficiencia en una poblacién; a diferencia de la «prevalencia clasica», no identifican cudles individuos estén afectados. De hecho, ambos métodos representan una mejora significativa al definir el grado de malnutricién en una poblacién sin centrarse tinicamente en los nifios gravemente afectados del extremo inferior de la distribuci6n, Esto es especialmente importante a la luz de pruebas recientes de que las formas menos graves de malnutricién crean una mayor carga de mortalidad (35). Notificacién basada en la puntuacién z media Una alternativa del método basado en la prevalencia para expresar la gravedad de las deficiencias antropométricas 0 la malnutricin es el célculo de valores estadisticos resumidos de las puntuaciones z. incluyendo la media y la desviaci6n esténdar. La puntuacién z media, si bien usada con menos frecuencia, tiene la ventaja de describir directamente, el estado nutricional de toda la poblacién, sin recurrir a un subgrupo de individuos que estén por debajo de un valor limite establecido (fig. 26). Como indice de la gravedad de la malnutricién, también aborda los inconvenientes conceptuales que pretenden superar la «prevalencia estandarizada> y la «prevalencia minima» al no suponer que estén afectados s6lo los individuos que se encuentran por debajo del valor limite. El célculo de la puntuacién z media es directo en una operacién en la computadora y el valor de esa puntuacién corresponde a la presentacién gréfica de la distribucién de las puntuaciones z, Una puntuacién z media considerablemente inferior a cero —el valor previsto para la distribucién de referencia — por lo general significa que toda la distribucién se ha desplazado hacia abajo, lo cual indica que la mayoria de los individuos, tal vez todos, estan afectados. Esto se confirma con el examen de los datos de miiltiples encuestas basadas en la poblacién. Las tendencias seculares de la talla para la edad 0 el peso para la edad y el deterioro del peso para la talla durante las situaciones de emergencia se acompafian de un desplazamiento generalizado de toda la distribucién, no s6lo un cambio de su forma 0 asimetria (47, 81, 82, 95). La figura 24 proporciona un ejemplo de tasas altas de consuncién que son resultado de un desplazamiento descendente generalizado ce toda la distribucién del peso para la talla (83). En la figura 7 se halla otro ejemplo de desplazamiento descendente de todas las distribuciones de Ia talla y el peso para la edad. Elempleo de la puntuacién z media como indice de la gravedad de los problemas nutricionales y de salud hace que exista una mayor 260conciencia de que, cuando un trastorno es grave, se requiere una intervencién para toda la comunidad y no s6lo para aquellos que han sido clasificados como «malnutridos» conforme a los criterios basados en los valores limites (96). Trazar toda la distribucién de las puntuaciones z en contraste con Ia distribucidn de referencia ayuda a representar el estado nutricional de la poblacién (figuras 7, 24 y 26). Como la desviaci6n esténdar de Ia distribucién de las puntuaciones z para los indices basados en la talla y el peso por lo general esta dentro de las 0,2 unidades DE del valor previsto de 1,0 y como este valor se puede calcular directamente, es posible usar la media y la DE de la distribucién de tas puntuaciones z para estimar Ia prevalencia con valores limites fijos (84). El cuadro 17 confirma la constancia de las desviaciones estandares de las distribuciones de las puntuaciones z en numerosos paises y en relacién con estados nutricionales_muy diversos. La principal desventaja de una estimacién indirecta de ese tipo es que el tamaito de la muestra que se requiere es més pequeito que el necesario para observar la prevalencia real con un valor limite fijo. Esto es similar al hecho de que, con un determinado tamaiio de Ia muestra, la precisién es mayor para determinar la mediana que para estimar el percentil 3°. La conversi6n de la puntuaci6n z media en una prevalencia basada en puntuaciones z <-2 se efectia de la siguiente manera: Opcién 1: _ probit [(-2 — puntuacién z media observada)/DE] Opcién 2: suponiendo que DE es 1,0: probit (-2 — puntuacién z media observada) La funcién probit es una ecuacién compleja, no expuesta aqui, que convierte puntuaciones z en percentiles acumulativos. Por ejemplo, para una encuesta con una puntuacién media z del peso para la talla de 0,9 y una DE de 1,0, la funcién probit de [-2 — (-0,9)] 0 -1,1 es 0,14, 1o que significa que el 14% de los nios estan por debajo del valor limite de-2 DE. El cuadro 23 permite convertir puntuaciones z medias en prevalencias estimadas por debajo de -2 DE. En sintesis, se debe incluir la siguiente informacién cuando se notifican datos antropométricos basados en la poblacién: ‘* caracteristicas generales y condiciones de la poblacién (por ejemplo, local 0 desplazada; situacién de emergencia o de no emergencia; aumento de la mortalidad, ete.) tamafio de la muestra disefio de la encuesta o el sistema de vigilancia métodos de medicién método para determinar la edad 261Cuadko 23 Prevalencia estimada por debajo de -2 DE después de la conversion a partir de una doterminada puntuaclén z media Puntuacion ¢ media Provalencia (6) Puntuacion 2 media Prevalencia (%) 30 we 10) 16 25 ca 09 4 28 6 08 12 23 8 07 0 “22 58 06 8 21 5 05 67 “20 50 “04 60 “19 46 03 45 18 42 02 36 47 28 a1 28 16 2 9 23 15 31 401 18 ota a 0.2 14 “3 24 +03 a 12 at +04 os i 8 +05 06 55 651 262 * proporcién de datos ausentes 0 excluidos a causa de probables errores y critetios de exclusién * prevalencia basada en un valor limite fijo, por ejemplo <-2 puntuaciones z * intervalo de confianza de la estimacién de la prevalencia ‘* puntuaciones z medias, con intervalo de confianza del 95% 0 error esténdar de la media ‘* desviaci6n estndar de las puntuaciones z * trazado de la distribuci6n de la frecuencia de las puntuaciones z en contraste con la distribucidn de referencia. E1 informe completo para una muestra de la poblacién debe incluir la estratificacién en grupos segin el sexo y la edad, asf como la estratificacién segtin otras caracterfsticas de interés especial, como la forma de alimentar a los lactantes. Métodos de medicién Los métodos basicos de medicién de 1a talla y el peso se han examinado en detalle en otros trabajos (97) y se describen en el ane- x02. Mediciones de la talla Las mediciones de la talla se pueden basar en la longitud en posicién supina 0 en [a talla en posicién de pie. En general, se recomiendan las mediciones de la longitud para los nifios menores de dos afios y lasmediciones de la talla para los demés; esto obedece en parte a que esos fueron los procedimientos usados en los actuales datos de referencia internacional del NCHS/OMS (2). Sin embargo, es dificil obtener mediciones exactas de la talla en los nifios de 2-3 aitos de edad, especialmente cuando no cooperan, y muchas encuestas miden ahora la longitud de los nifios hasta los cinco afios de edad. En general, la longitud o la talla se miden y se consignan hasta cl O.1cm mas proximo. aun cuando esta cifra’es inferior al error de medicién de aproximadamente 0,5cm, En todo nifio, la medicisn de la longitud da valores aproximadamente 0,5-1,5cm superiores a los de la medicién de la talla. En consecuencia, se recomienda que, cuando se aplica la medici6n de la longitud a una referencia basada en la talla en nifios de mas de 24 meses de edad (o de mas de 8Sem de longitud cuando no se conoce Ja edad), se sustraigan 1,0cm antes de comparar la medicién de la longitud con la referencia, 5.52 Mediciones del peso Las mediciones del peso se consignan redondeadas al 0,1kg ma proximo. Idealmente, se debe determinar el peso con el nifio completamente desnudo. Sin embargo, por razones culturales y sociales comtinmente se pesa al nifio con ropa interior liviana 5.5.3 Determinacién de la edad Siempre que sea posible, se debe obtener la informacién sobre la edad del acta de nacimiento o un documento similar y la informacién verbal sobre la fecha de nacimiento proporcionada por la madre 0 la persona encargada de cuidar al nifio ser4 sélo la segunda opcién. Unicamente como tiltimo recurso se basardn esos datos en la edad informada. Para las aplicaciones antropométricas basadas en la computadora. se debe calcular la edad en meses hasta por lo menos un lugar decimal. 5.6 Fuentes y caracteristicas de los datos de referencia 5.6.1 Aspectos relacionados con la seleccién y Ia aplicacion de las referencias La mayoria de las referencias son curvas compuestas del crecimiento basadas en una mezcla de lactantes y nifios con diversos estados nutricionales y de salud y distintos antecedentes médicos. Se pretende que esas curvas sirvan como punto de referencia para la deteccién y la vigilancia, no como criterio absoluto para definir la «malnutricién» o la patologfa (3). No obstante, en la practica las actuales curvas del crecimiento se usan como una norma y se toman decisiones especificas sobre la base de los valores limites. En la seccién 2.9 se 263examinan en detalle los aspectos relacionados con la seleccién y la aplicacién de las referencias. El método tradicional y normativo para establecer los datos de referencia incluye la eleccién, por ejemplo, de una muestra representativa de nifios pequefios de un pafs desarrollado. Un método alternativo cousiste en justificar los datos de referencia sobre la base de las précticas recomendadas en lugar de las existentes. Entre los lactantes, se podria entonces definir la poblacién de referenci como los nifios sanos y bien nutridos en los que la forma de alimentacién y la atencién de salud durante el primer aiio siguen las recomendaciones establecidas acerca del amamantamiento y la inmunizacién, y podria incluir la consideraci6n de las pricticas de salud prenatal y el peso al nacer. Estas cuestiones se examinan mas adelante en el contexto del establecimiento de curvas de crecimiento de los lactantes 5.6.2 Referencias locales e internacionales Evidentemente se necesitan datos de referencia internacional para poder comparar el estado nutricional de poblaciones de distintas partes del mundo, Hay pruebas de que el crecimiento de la talla y el peso de nifios sanos y bien alimentados, 0 de niftos que no sufren restricciones del crecimiento, con distintos antecedentes étnicos y de continentes diferentes, es razonablemente similar, al menos hasta los cinco afios de edad (2/, 98). Si bien es un hecho aceptado que existen ciertas variaciones en las caracteristicas de crecimiento de los nifios de distintos grupos raciales o étnicos en los paises desarrollados, esas variaciones son relativamente poco importantes en comparacién con la gran variacién mundial vinculada con la salud, la nutricién y la situacién socioeconémica (22). Por esta razén, una referencia comin tiene la ventaja de la aplicacién uniforme, que permite las comparaciones internacionales sin perder su utilidad para la aplicaci6n local (99); esto contrarresta la desventaja de la referencia comtin de no tomar en cuenta las variaciones raciales y ¢tnicas menores. Ademés de la inherente falta de valor para las comparaciones internacionales, existen varios motivos para no establecer referencias © normas locales (100): * muchas poblaciones de las zonas poco desarrolladas sufren deficiencias del crecimiento como resultado de la salud y la nutricién deficientes y, por lo tanto, toda referencia establecida a partir de esas poblaciones tiene menos valor para la deteccién de trastornos nutricionales y de salud; 268* los considerables cambios seculares del estado de crecimiento en un perfodo relativamente breve pueden hacer que la referencia local sea menos util para la deteccién clinica; * clestablecimiento de una referencia apropiada no es una tarea que se pueda realizar con facilidad ni frecuencia; y + es muy costoso establecer referencias locales. 5.63 Factores que afectan el empleo y Ia interpretacién de los datos de referencia sobre el crecimiento Es posible que una serie de factores no patolégicos influyan en el estado de crecimiento de los lactantes y los nifios; algunos pueden alterar la interpretacién del estado de crecimiento a nivel del individuo y de la poblacién. * Pricticas de alimentacién. Se ha seffalado que lactantes amamantados que viven en condiciones favorables en diversas zonas geogréficas muestran tendencias negativas en comparacién ‘con los percentiles del NCHS/OMS del peso para la edad y, posiblemente, la longitud para la edad durante la segunda mitad del periodo recomendado de amamantamiento exclusivo, es decir, después del tercer mes, y que esas tendencias negativas persisten durante el periodo siguiente de alimentacién combinada ad libitum con leche materna y alimentos s6lidos. La magnitud de las desviaciones negativas a menudo parece bastar para que los agentes de salud adopten decisiones posiblemente erréneas en cuanto a la adecuaciGn del crecimiento de los lactantes que siguen las actuales recomendaciones de la OMS sobre la alimentacién. Esta posibilidad es especialmente preocupante en los paises en desarrollo, donde la lactancia materna es la clave de la supervivencia 0, por lo menos, permite evitar la morbilidad por infecciones graves. * Variacion racial y émica. Hay pruebas de que existen las siguientes variaciones raciales ¥ étnicas. si bien son relativamente menores en comparacién con jas variaciones vinculadas con Ia situacién socioeconémica: — el peso para la talla es més bajo en 10s nifios del subcontinente indio (8) — los nifios hispénicos de América Central y del Sur parecen tener un peso mas alto para la talla (8, 89) — los nifios negros tienen un peso més bajo al nacer y un tamaiio més pequefio durante la lactancia, pero superan el tamaiio de Jos nifios blancos después de los 2-3 afios de edad (101). 265Sexo. En los grupos de edad de interés (desde el nacimiento a los 10 afios), los pesos y las tallas medios de los varones son sisteméticamente superiores a los de las nifias. En consecuencia, se recomiendan las referencias especficas para el sexo, excepto quizs en las situaciones de desastre, donde la simplificacién de los procedimientos puede requerir el empleo de referencias combinadas para los dos sexos, + Tamano al nacer. El tamatio al nacer y el crecimiento intrauterino parecen ser fuertes factores determinantes del crecimiento poste- rior en la infancia, aun dentro de la amplitud del peso al nacer comtinmente aceptada como normal (2,5~4,0kg). Los lactantes con retraso del crecimiento intrauterino crecen més lentamente que los nifios nacidos antes de término con el mismo peso al nacer (43). statura de los padres. El tamafo de los padres, en particular la talla, es un factor determinante del peso al nacer y el crecimiento posterior en la infancia. * Altitud. E] factor ambiental que tiene mayor efecto sobre el crecimiento, pero que no esté asociado con 1a situacién socioeconémica, es la altitud (0 presién parcial de oxigeno); la altitud elevada conduce a una reduccién del peso al nacer y un menor crecimiento posterior (102) Con Ia excepcién del sexo y, posiblemente, de la forma de alimentacién del lactante, pocos de los factores examinados aqui parecen justificar el establecimiento de una referencia separada para dar cabida a las variaciones observadas. Sin embargo, el conocimiento de esos factores puede ser valioso para hacer ajustes en relacién con las posibles variaciones cuando se efecttian comparaciones entre distintos grupos, Cualquiera que sea el criterio adoptado, la definicion de la poblacién de referencia debe incluir la consideracién de la variabilidad. Una referencia con una variabilidad inapropiadamente pequefia dard como resultado que se clasifique a mas niftos como expuestos a pro- blemas clinicos que una referencia con mas variabilidad. Como las referencias estén destinadas al empleo internacional, deben reflejar la variabilidad observada en distintos paises (y, hasta cierto punto, la causada por diferencias genéticas) en poblaciones sanas y bien nutridas. 5.6.4 Las referencias internacionales actuales (datos de referencia de! 266 NCHS/OMS) Antecedentes e historia Combinando los datos de cuatro fuentes, el Centro Nacional de Estadisticas Sanitarias y los Centros de Control de Enfermedades(NCHS/CDC) establecieron en 1975 las curvas de crecimiento originales para que sirvieran como referencia en los Estados Unidos de América (103). Los datos de referencia para las edades de 0-23 meses se basan en un grupo de niftos incluidos en el Estudio longitu- dinal del Instituto de Investigaciones Fels, realizado de 1929 a 1975. Esos datos reflejan el crecimiento de nifios que fueron alimentados basicamente con preparaciones para lactantes y que tenian restringidos antecedentes genéticos, geogrificos y socioecondmicos, Jo cual no constituye una justificaciGn sélida para su empleo como referencia. La curva de la talla para esta parte de la referencia se bas6 en la medici6n de la longitud en posicién supina (curvas de Fels). La referencia correspondiente a los 2-18 afios se bas6 en los datos de tres encuestas representativas realizadas en los Estados Unidos de América entre 1960 y 1975; las curvas de la talla para este intervalo de edad se basaron en la medicién de la estatura en posicién de pie (curvas del NCHS). Se pretendia que las mediciones de la longitud se interpretaran con las curvas de Fels y las mediciones de la talla, con las curvas del NCHS. El hecho de que esta referencia se elaboré a partir de dos muestras 0 conjuntos de curvas no relacionados constituye su principal limitacién; idealmente, una referencia debe basarse en un solo conjunto de curvas o en una sola muestra de una encuesta. En 1978, los datos de referencia del NCHS/CDC fueron adoptados por la OMS como referencia internacional, En 1980, los CDC crearon una versién de la referencia en programas para computadoras centrales, con el fin de facilitar Ia interpretacién de los datos del crecimiento obtenidos en encuestas o estudios clinicos. Para formular Ja referencia basada en programas de computadora, las distribuciones originales de la talla o el peso fueron ligeramente modificadas mediante un procedimiento de normalizacién (104). Esta referencia normalizada puede proporcionar percentiles y puntuaciones z del peso para la edad, Ia talla para la edad y el peso para la talla, Durante el decenio de Jos ochenta, los CDC y la OMS desarrollaron y apoyaron varias versiones de los datos de referencia del NCHS/ ‘(OMS en programas para microcomputadoras (105). Estos programas han contribuido considerablemente a la amplia aceptacion del concepto de la referencia internacional al simplificar el manejo de los, datos antropométricos provenientes de encuestas, sistemas de igilancia y estudios clinicos. ‘Comparacién de los actuales datos de referencia de! NCHS/OMS con el crecimiento de fos lactantes amamantados Muchos informes publicados seftalan desviaciones negativas con respecto a los datos de referencia del NCHS/OMS sobre el 267