ANAMNESIS ADULTO MAYOR

Datos personales

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Estado civil:

Cantidad de hijos (si los tuviera):

Con quien vive:

Nivel de escolaridad:

Actividad que realizaba formal/ informal:

Nivel de visión:

Nivel de audición:

Nivel de movilidad:

Estado de motricidad:

Enfermedades diagnosticadas:

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 Datos familiares

Nombre de apoderado:

Dirección:

Número de teléfono:

Motivo de ingreso:

Relación con el adulto mayor:

Otros

Actividades recreativas realizadas

Música de preferencia

Comida preferida y rechazada

Cantante y actor favorito

Género teatral predilecto

Tipo de vestimenta que gusta

¿Maquillaje?

Libro favorito

Nota: A su criterio agregue lo que estime importante de registrar.

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