Srs.

Centro de Control de Seguridad FECHA: 12 de December de 2019

Sírvanse tramitar la autorización de ingreso al siguiente personal de terceros:
DATOS REQUERIDOS PARA FORMULACION DE PASE, CONTRATAS, VISITAS, PROVEEDORES Y OTROS

*PROVEEDOR
CONTRATA

*VISITANTE

*OTROS
DOCUMENTO DE
No. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPAÑÍA CARGO ó PUESTO

NUEVO

RENOV
IDENTIDAD

1 BANDA VALDIVIA FERNANDO 29236445 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A SUPERINTENDENTE 1 X X

2 MEGO HUAMAN SILVIA MARLENI 26697527 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y MA X X
3 RIVERA MEDRANO AGUSTIN 29569438 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A SUPERINTENDENTE 2 X X
4 GUERRA NEYRA JULIO 29614314 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A GERENTE DE OBRAS -GEOSINTETICOS X X
5 LOPEZ MINCHAN WALTER 26682989 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A CAPATAZ-LIDER X X
6 PAUCAR LEYVA DOMINGO ALBERTO 31771604 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TECNICO QC X X
7 BRICEÑO REYES SANTOS MOISES 00494467 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TECNICO QC X X
8 CHAVEZ CAHUAYA EDWARD DONNY 41476835 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TÉCNICO DE SOLDADURA X X
9 VILLANUEVA MONTALVO CARLOS ANTONIO 15713664 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TÉCNICO DE SOLDADURA X X
10 ALBINO LAZARO GAUDENCIO DOMINGO 31648168 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TÉCNICO DE SOLDADURA X X
11 CHAVEZ BAUTISTA FILBERTO PERCY 42718549 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TÉCNICO DE SOLDADURA X X
12 PAMPANI LEON MAC SAUD 42094558 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A TECNICO DE MANTENIMIENTO X X
13 FOLLANO SEVINCHA JORGE ARMANDO 43372110 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A CHOFER X X
14 VIGO CAMACHO MODESTO IGINIO 42373348 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A CHOFER DE CAMION GRUA X X
15 MENDOZA ROSILLO ANGEL EULOGIO 26646913 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A RIGGER X X
16 LUNA SARZOSA JUAN 10060427 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A OBRERO X X
17 CANCHA FIGUEROA RICHART 43336190 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A OBRERO X X
18 MEJIA PRINCE ROBERT FELIPE 31669436 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A OBRERO X X
19 LLIUYA ROSALES MANUEL SANTIAGO 31679243 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A OBRERO X X
20 SILVA ASHTU JUAN 31673083 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A OBRERO X X
21 CHINCHAY OROPESA MESIAS 44457554 TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A OBRERO X X

* VISITANTES, PROVEEDORES Y OTROS (ESPECIFICAR PERSONA DE PIERINA ENCARGADA Y AREA A VISITAR):

Asimismo me comprometo a que, en caso de contratistas, dicho personal recibirá la Inducción General de los días lunes requerida por el
DS-046-EM y la Inducción Específica en mi Area debidamente registrada.
De no cumplirse estos requisitos, dicho personal será retirado y se informará a la Gerencia General.
AREA: CONSTRUCCION
 TIEMPO EN MINA

DEL: AL:

1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
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1-Aug-10 31-Aug-10
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1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
1-Aug-10 31-Aug-10
Srs. Centro de Control de Seguridad

Sírvanse tramitar la autorización de ingreso al siguiente vehículo:

N° PLACA MARCA MODELO COLOR

01 WGQ-153 VOLKSWAGEN 17-250E BLANCO

02 A4X-939 TOYOTA HLUX 4X4 GRIS OSCURO METALICO
03 ROD-807 MERCEDES BENZ SPRINTER BLANCO
04
05

Solicitado por: JOSE NATIVIDAD ALVARADO

Autorizado por: MANUEL PORTALES
Ärea: CONSTRUCCION
 Fecha: . 12-Dec-19

AÑO DE PERMANENCIA EN MINA

TIPO
FAB. DESDE HASTA
N3-CAMION GRUA 2008 1-Aug-10 31-Aug-10
N1 -CMTA-PICKUP 2010 1-Aug-10 31-Aug-10
CMTA RURAL 2006 1-Aug-10 31-Aug-10
 COMPAÑÍA OBSERVACIONES

TECNOLOGIA DE MATERIALES S.A

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