TRABAJO FIN DE GRADO

Título

Atención de enfermería al paciente con dolor

Autor/es

Leire Taranilla Campos

Director/es

Estrella Marín Fernández

Facultad

Escuela Universitaria de Enfermería

Titulación

Grado en Enfermería

Departamento

Curso Académico

2014-2015
 Atención de enfermería al paciente con dolor, trabajo fin de grado
de Leire Taranilla Campos, dirigido por Estrella Marín Fernández (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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© El autor
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E-mail: publicaciones@unirioja.es
 UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

Atención de enfermería
al paciente con dolor

Autora:: Leire Taranilla Campos

TRABAJO FIN DE GRADO

Tutora: Estrella Marín Fernández

Logroño, Junio 2015
Curso académico 2014-2015,
2014 2015, Convocatoria Ordinaria
0
Resumen

El dolor es un grave problema de salud en todo el mundo, más aun en pacientes

con cáncer, síntoma de alta prevalencia en esta enfermedad, que deteriora de
forma importante su calidad de vida. El dolor no solo consiste en la desagradable
sensación física; sino que implica aspectos sociales, psicológicos y espirituales
de la persona, convirtiéndose en sufrimiento, y en definitiva, en el dolor total.
Resulta importante conocer la propia percepción del paciente sobre su
enfermedad, como interfiere el dolor en su vida, en su sentido de control y su
probable significado, en contra de la medicina moderna que evita a cualquier
costo este tema. Las creencias y expectativas de los enfermos pueden modificar
el umbral del dolor, afectar su experiencia, su expresión y su adaptación al dolor.
Por ello, se revisan en este trabajo los diversos componentes del dolor total, sus
implicaciones y cómo el trabajo interdisciplinar y sobre todo, los cuidados de
enfermería, pueden contribuir a que el enfermo lo sobrelleve mejor.

Palabras clave: Dolor oncológico, sufrimiento, dolor total y manejo del dolor.

Abstract

Pain is a serious health problem worldwide, even more in patients with cancer,
because it`s a symptom with a high prevalence in this disease, that causes an
important deterioration in their life quality. The pain is not only an unpleasant
physical sensation; it also involves social, psychological and spiritual aspects of
the individual, bringing about suffering, and definitely a total pain. It is important
to know the perception of the patients about their disease; how pain interferes in
their life, in their sense of control and their actual meaning against the modern
medicine which avoids the topic at any cost. Beliefs and expectations of patients
can modify their threshold of pain, affect their experience, their expression and
their adaptation to pain. Therefore, in this paper we´ll review the different
components of total pain, its implications and how interdisciplinary work, and
especially, how nursing cares can contribute the patient to bear it better.

Key words: Cancer pain, suffering, total pain and pain management.

1
 1. INTRODUCCIÓN

Si realizamos un breve resumen basados en lo que ha significado el concepto de

dolor a través del desarrollo de las civilizaciones hasta llegar al significado que
tiene para nosotros, encontraremos datos de suma importancia que nos sitúan
en el contexto real de los conceptos actuales. Resulta vital conocer y entender la
transformación cultural que ha sufrido el concepto del alivio del dolor, para
contextualizar la verdadera esencia del fenómeno.

Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando contra el dolor; esta

sacudida que nos acompaña desde el origen, tal como legitima la bíblica frase
“Multiplicaré tus sufrimientos en los embarazos. Con dolor darás a luz a tus
hijos”1.

Dolor y enfermedad han sido un binomio que ha perseguido al hombre a lo largo

de toda su historia. Anestesia y analgesia son ciencias tan antiguas como la
propia humanidad. Etimológicamente “pain”, en inglés, deriva de “poena” en
latín, que significa “castigo” y “paciente” deriva del latín “patior”: el que aguanta o
soporta sufrimiento o dolor. Asimismo, es un hecho común, en el
desenvolvimiento inicial de las culturas, por muy variadas que estas sean,
observar cómo se asocia permanentemente la enfermedad y el dolor con la idea
de castigo o venganza Divina2.

El hombre primitivo creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo

causaba los demonios, humores malignos o espíritus de muertos que entraban
en el cuerpo a través de orificios. Por tanto, tapaban o sacaban por ellos a los
espíritus malignos.

El hombre del Neolítico hace más de 9.000 años atacaba el dolor desde el
aspecto físico, con plantas, sangre de animales, así como frío y calor. Desde el
punto de vista psíquico mediante ritos mágicos, hechizos y comunicación con
dioses.

2
También se recurre a la farmacopea en las primeras Civilizaciones: Egipto,
Mesopotamia, India, civilizaciones de Sudamérica, China, Grecia y Roma. La
magia y sus rituales están unidos a un empirismo con frecuencia sorprendente.
Aparecen diversas plantas de las que se benefician para aliviar el dolor y
sufrimiento humano: mirto, opio, mandrágora, adormidera, cannabis, hoja de
coca, estramonio, etc.

Además entre civilizaciones vecinas van aflorando diferentes métodos de

sobrellevar el fenómeno, como el caso del uso de la música para aliviar
afecciones morales: David cura al rey Saúl tocando cítara cada vez que él tiene
una crisis. O en el caso de China en la que aparecen las primeras prácticas de
acupuntura.

Poco a poco van evolucionando las teorías en torno al origen del dolor pasando
de ser exclusivamente una experiencia mágica-religiosa, a ser un proceso
procedente del propio cuerpo humano.

Los antiguos chinos creían que el dolor era una pérdida del equilibrio del ying y
el yang, para ellos el dolor se asentaba en el corazón.

Algunos sabios griegos defendieron la tesis del cerebro como órgano regulador
de las sensaciones y dolor. Otro gran grupo, encabezado por Aristóteles,
defendía la teoría de que el dolor viajaba a través de la piel, por la sangre hasta
el corazón. Aristóteles, fue el primero en plantear el dolor como una alteración
del calor vital del corazón, a su vez determinado por el cerebro. De este
razocinio se encaminaba a entender el sistema nervioso central (SNC), siendo el
corazón motor y origen de dolor. Herófilo y Erasístrato, entre 315 y 280 a.C.,
defendían la postura aristotélica del dolor señalando el cerebro como órgano
vital. Esta teoría se mantendría viva durante casi 23 siglos.

Más tarde Roma, reemplaza a Grecia como gran centro neurálgico social
mediterráneo, quedando profundamente influenciado por la medicina griega.

3
Galeno (130-200 d.C.), contribuyó al entendimiento del dolor y descripción del
sistema nervioso relacionándolo directamente con el cerebro, extremadamente
avanzado para su época. Negaba la idea de un alma inmortal causante de dolor,
con lo que fue considerado anticristiano e ignorado su doctrina. Definía el dolor
como una sensación originada en el cerebro.

Leonardo da Vinci, hace una descripción anatómica de los nervios en el cuerpo

humano y los relaciona directamente con el dolor, confirmando así la teoría
galénica sobre el cerebro como motor central del dolor. Consideró el tercer
ventrículo como estructura receptora de las sensaciones y la médula como
conductora de estímulos. Y Descartes, en 1664, aportó el concepto de que el
dolor viaja por finas hebras. Definía los nervios como “tubos” que transmitían
sensaciones directamente al cerebro y de ahí a la glándula pineal.

Del siglo XVIII en adelante, debido al gran avance en las ciencias paramédicas
como anatomía, física o química, se pasa de un tratamiento analgésico-
anestésico completamente empírico a una época científica, la cual, perdura
hasta nuestros días. Ocurre entonces el nacimiento de “la anestesia moderna” y
la “analgesia farmacológica”, entre innumerables avances científico-técnicos de
diagnóstico e intervención.

Hasta entonces las enfermedades eran prácticamente incurables por lo que se

aceptaba enfermedad y muerte como condición humana, asumiendo el dolor. A
día de hoy luchamos por evitar ambas, rehuyendo del dolor y sufrimiento e
intentando alargar la vida a toda costa.

Es evidente que se han dado pasos agigantados en la compresión de los

mecanismos que desencadenan el dolor, la neurofisiología, medicamentos para
tratarlo, procedimientos invasivos y no invasivos para diagnosticarlo y tratarlo,
técnicas de manejo alternativo; capacitación del personal de salud en quienes
recae la responsabilidad de diagnosticarlo y tratarlo. Sin embargo, nada,
absolutamente nada nos libera totalmente de sentir el dolor y es uno de los
síntomas más presentes entre nosotros; se ha convertido en el quinto signo

4
vital3, 4. La Agencia Americana de Investigación y Calidad en Salud Pública y la
Sociedad Americana del Dolor describen el dolor como la quinta señal vital que
debe siempre ser registrada al mismo tiempo y en el mismo ambiente clínico, en
que también son evaluadas las otras señales vitales como la temperatura, pulso,
respiración y presión arterial.

El tratamiento eficaz del mismo sigue siendo uno de los problemas más
importantes y urgentes del sistema de asistencia sanitaria de los países
desarrollados de todo el mundo. Resulta que a pesar de todos los avances
logrados, olvidamos uno de los factores más importantes; la formación del
personal sanitario en el manejo del dolor5. Concretamente, se han hallado
deficiencias en conocimientos y actitudes por parte de estudiantes y
profesionales de enfermería desde la década de los 80 del pasado siglo XX en
estudios realizados a nivel mundial6, 7. En los análisis más actuales seguimos
observando la escasez de competencias en el manejo del dolor, además de falta
de conocimientos teórico-prácticos, temor a la adicción y déficits en
farmacología5.

Son diversas las razones por las que ni el dolor agudo ni el dolor crónico reciben
todavía un tratamiento adecuado; cultura, actitud, educación, política y logística.
Así, diferentes asociaciones contra el dolor trabajan por el cambio, fomentando y
promocionando el alivio del dolor como un derecho humano fundamental,
además de constituir una buena práctica médica y ética3, 4.

Actualmente no contamos con ningún derecho humano internacional explícito al

alivio del dolor. Únicamente existe el derecho “al más alto nivel de salud” o el
artículo 5 de la Declaración Universal de Derechos Humanos según el cual
“Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o
degradantes”. Estos podríamos derivarlos al terreno del manejo del dolor,
aunque resulta complicado redactar un derecho sobre un fenómeno subjetivo y
que cuya naturaleza de actuación es confusa, pudiendo ser por recomendación
médica, por convicción moral o disposición legal3, 4. No cabe duda que sea cual
sea la razón del alivio del dolor, el otorgarle el término derecho es una buena

5
forma de defender una idea, darle el valor que merece y exigir el cumplimiento
de una obligación.

La definición del dolor es compleja. Actualmente la International Association of

the Study of Pain (IASP) lo define como “una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada o no a una lesión tisular, o que se describe con las
manifestaciones propias de tal lesión”. Esta definición confiere una visión
multidimensional al dolor. De esta manera, el dolor no es exclusivamente una
sensación debida a la estimulación de los nociceptores, sino que abarca desde
la experiencia personal del que lo sufre, hasta la forma en la que la evidencia del
síntoma afecta a los familiares y al personal de salud; implica siempre la
existencia de un factor emocional2. Hay que tener presente que el dolor es un
fenómeno subjetivo y que el paciente es el que mejor lo define; “El dolor es lo
que cualquier persona que lo experimenta dice que es, existe siempre que la
persona que lo sufre dice que existe”8, 9.

Todo ello conlleva al conflicto actual de la medicina moderna; la cara curativa o

sanadora, llena de ambición e intolerante con el fracaso, frente a la cara
humanitaria tradicional que busca el alivio del sufrimiento mediante su arma más
fuerte, el cuidado de las personas. Y si un dolor agudo puede repercutir en las
emociones de la persona, un dolor intenso que perdure en el tiempo, sobre todo
en una enfermedad grave como puede ser el cáncer, trascenderá en el paciente
con el sufrimiento; con el dolor total. Así, el dolor oncológico es considerado uno
de los síntomas más urgentes.

En la década de los 90 la OMS dio nombre al movimiento que años atrás surgió
para crear una atención especializada a enfermos terminales; los cuidados
paliativos. Los cuidados y el tratamiento de síntomas son sus principales armas
para luchar contra la medicina moderna que se ha convertido experta en
prolongar la vida de individuos enfermos o discapacitados, obteniendo muertes
lentas y más dolorosas.

6
Las unidades de paliativos están en pleno auge. No obstante, no todos los
enfermos oncológicos tienen la oportunidad de recibir estos cuidados; a diario
personas en esta situación son tratadas en unidades de urgencias u otros
servicios de hospitalización, por personal que rehúye de las emociones y se
centran exclusivamente en la curación.

Así mismo, con este trabajo se pretenderá dar a conocer los factores
relacionados con el dolor, así como el manejo y el cuidado del mismo, en contra
de la deficiente, cuando no nula, formación que se ofrece acerca de este
importante asunto. Resulta natural que este tema nos produzca rechazo; nadie
desea sufrir, e incluso en muchas ocasiones acompaña al proceso que conduce
a la muerte. Aun así es un hecho que, tarde o temprano, experimentaremos10. La
muerte sigue siendo inevitable y seguimos padeciendo dolor y sufrimiento a lo
largo de nuestra vida. Por ello no existe justificación para contemplar el
fenómeno del dolor como tema tabú, y como profesionales del cuidado de los
enfermos debemos hacer frente a esta laguna educativa.

A lo largo de esta revisión se pretenderá dar a conocer el fenómeno del dolor

total, exponiendo las pautas necesarias para abordar el tema en todas sus
facciones, todo ello desde un enfoque enfermero. Finalmente, se concluirá con
un plan de cuidados estandarizado específico para la atención al paciente con
dolor total, como método de ayuda para la aplicación de unos cuidados
profesionales.

7
 2. OBJETIVOS:

Como objetivos a alcanzar se proponen los siguientes:

Objetivo general:

o Realizar una descripción detallada de la situación actual del

paciente oncológico con dolor y de la atención proporcionada por
los profesionales de enfermería al mismo.

Objetivos específicos:

o Realizar una actualización sobre los conocimientos actuales en

relación a la valoración del dolor en el paciente oncológico
mediante la realización de una búsqueda bibliográfica.

o Identificar los distintos factores que pueden modificar el umbral y

la percepción del dolor.

o Aprender las posibilidades de soporte que se puede dar a un

enfermo para ayudarle a asumir el dolor y el sufrimiento
inevitables.

o Conocer las actitudes que se pueden adoptar ante el sufrimiento y

las vías para trascenderlo y darle un sentido.

o Llevar a cabo un plan de cuidados específico de enfermería,

dirigido al paciente con dolor total.

8
 3. METODOLOGÍA

La metodología empleada ha sido la realización de una revisión bibliográfica del

tema de estudio en varias fuentes documentales; sobre todo en bases de datos
biosanitarias como Scielo, Cuiden, Pubmed, Cochrane, Medline y Dialnet y en
revistas científicas nacionales e internacionales como Pain, Revista de la
Sociedad Española del Dolor, The Clinical Journal of Pain, Index de Enfermería y
Nure Investigación.

También se ha llevado a cabo una búsqueda de artículos y libros en la biblioteca

de la Universidad de La Rioja de la que se ha obtenido información general
sobre el tema de estudio.

Se han utilizado los siguientes descriptores: “dolor crónico” (chronic pain),

“manejo del dolor oncológico” (cancer pain management), “dolor total” (total
pain), “cuidados enfermeros” (nursing care), etc.

Para una actualizada evidencia científica, se han buscado artículos publicados

con fecha posterior al año 2000, aunque finalmente se han incluido anteriores
por presentar resultados interesantes para la revisión. Asimismo, el criterio de
elección de los artículos ha sido la coincidencia con el tema de estudio y su
relevancia y actualidad.

Por último, para la definición de algunos términos específicos se han usado

páginas webs de organizaciones como la OMS (Organización Mundial de la
Salud), IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) y SECPAL
(Sociedad Española de Cuidados Paliativos).

9
 4. TIPOS DE DOLOR / CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista práctico, hay tres clasificaciones del dolor especialmente
importantes; en primer lugar la dependiente de la duración del dolor, pudiendo
ser agudo o crónico; en segundo lugar la relacionada con su fisiopatología,
diferenciándose entre somático, visceral y neuropático; y por último relacionada
con el curso de éste (continuo, incidental o irruptivo).

El dolor agudo tiene una duración limitada (horas o unos pocos días), de inicio
brusco, mientras que el crónico se prolonga más en el tiempo. Según la
localización encontramos; el somático, haciendo referencia al dolor muscular u
óseo, un dolor bien localizado, pulsátil o punzante; el dolor visceral, un dolor
sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o
parenquimatosas, producido debido a espasmos del músculo liso (vísceras
huecas), distensión, isquemia, inflamación, estímulos químicos y tracción,
compresión o estiramientos de los mesos; y el neuropático, causado por la lesión
primaria o por una disfunción del SNC o periférico que se percibe como
quemazón, acorchamiento o descargas eléctricas.

Además, dependiendo del curso del fenómeno diferenciamos el dolor continuo o

dolor de base, el incidental (aquel que se desencadena con algún movimiento o
hecho concreto), y el irruptivo el cual no sigue ningún patrón (exacerbación
transitoria del dolor que aparece sobre un dolor de base controlado) y que puede
recibir también el nombre de crisis de dolor.

Por otra parte, tal y como se refleja en la siguiente figura, el dolor crónico se
divide, a su vez, en benigno, que es aquel provocado por una enfermedad que
no atenta con la vida del enfermo (migraña, lumbalgia, artralgia por una artrosis,
etc.) y maligno, que es aquel provocado por una enfermedad que va a terminar
con la vida del enfermo.

10
 Agudo

Dolor Benigno

Crónico

Maligno

Figura 1. Clasificación tradicional del dolor según su duración y etiología.

Lo cierto es que el dolor funciona normalmente como señal de alarma que avisa
de que en el organismo existe algún daño. En este sentido cumple una función
beneficiosa. El problema radica cuando ese dolor puntual o agudo pasa a ser un
dolor crónico, permanente, puesto que deja de cumplir esa función útil y se
constituye en un importante problema de salud añadido.

Marcos Gómez11, miembro fundador de la Sociedad Española de Cuidados

paliativos (SECPAL), disconforme con la clasificación actual, propone un nuevo
modelo con el que definir de manera más acertada cada tipo de dolor. Esto se
debe a que no resulta apropiado llamar benigno al dolor que sufre un enfermo
crónico aunque éste no atente a su vida.

Agudo (Dolor Provocado por una

postoperatorio) enfermedad de
buen pronóstico
Maligno (lumbalgia)
Crónico
Dolor Provocado por una
enfermedad de mal
Siempre agudo. pronóstico (cáncer)
Benigno Avisa de una
enfermedad.

Figura 2. Nueva propuesta de clasificación del dolor según su duración y

etiología (Gómez Sancho) 11.

11
 5. DOLOR ONCOLÓGICO / DOLOR TOTAL

De esta manera, nos centraremos en uno de los peores de los males, en uno de
los que debería ser el síntoma más urgente; el dolor oncológico. El dolor tiene un
gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo de
cáncer. Aparece en un 40% de los pacientes en etapas iniciales e intermedias y
hasta en un 70-90% en la fase terminal12 donde su severidad, persistencia y el
grado de afectación puede hacer que se describa como dolor total.

Este término fue utilizado por primera vez por C. Saunders, para explicar que
cuando no es aliviado, es capaz de convertirse en el centro de la vida de un ser
humano porque contiene los siguientes elementos13:

a) físicos (daño tisular, compresión nerviosa, etc.)

b) emocionales (depresión, insomnio, enfado, fatiga crónica)

c) sociales (pérdida de la posición social, problemas económicos)

d) espirituales (sensación de culpabilidad, reproches e inseguridad ante

la muerte)

Así, el dolor total afecta a la integridad de la persona y puede ser visto como la
punta de un iceberg, bajo la cual están los diversos factores ya mencionados
intrínsecamente unidos que contribuyen a la experiencia álgica.

Datos de numerosos estudios sugieren que la mayoría no recibe alivio

satisfactorio: se han estimando que entre el 50 y 80% de los enfermos
oncológicos no obtienen un adecuado control del dolor, a pesar de que la
Organización Mundial de la Salud y muchas publicaciones reconocidas afirman
que en el 90% de los casos puede lograrse con medidas relativamente sencillas.
Expertos del National Cancer Institute de EEUU han indicado que el tratamiento
inadecuado del dolor y de otros síntomas del cáncer es un problema de salud
pública serio y descuidado y que todos los pacientes deberán tener la

12
expectativa de que el dolor puede ser controlado, como un aspecto integral de
su cuidado a lo largo del curso de la enfermedad11.

En consecuencia, el control de este “dolor total”, que incluye componentes

físicos, espirituales, psicológico-emocionales y sociales, debe ser prioritario, no
sólo en los pacientes con enfermedad avanzada, sino también en aquellos cuya
condición es estable y cuya esperanza de vida es prolongada. No es casual que
la propia Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la
Salud y diferentes paneles de expertos internacionales hayan llamado a educar
a los profesionales de la salud en opciones coadyuvantes a la intervención
farmacológica.

Los avances logrados con la introducción de técnicas psicológicas en el control

del dolor hacen necesario cada vez más analizar la pertinencia de una
aproximación psicológica en el manejo del dolor en enfermos de cáncer. Tal
enfoque debería alcanzar no sólo a los pacientes, sino a los familiares y a los
profesionales de la salud, especialmente de aquellos que menoscaban el aporte
de los procedimientos psicológicos en el manejo integral del dolor en estos
enfermos. Cuando se habla de enfoque psicológico en el control del dolor no se
debe reducir la expresión a la mera aplicación de técnicas de tratamiento por
psicólogos y psiquiatras; más bien se subraya la idea de que todos los
profesionales integrados en el equipo interdisciplinar, adquieran formación
psicológica en el manejo del dolor. Este enfoque deberá llegar, incluso a
aquellos profesionales que, por razones emocionales o por insuficiente
información o formación, se alejan del tratamiento integral de sus pacientes.

Muchos factores pueden causar o potenciar la discrepancia subsistente entre el

control del dolor que se espera y el que se alcanza realmente en la actualidad.
En este sentido, se podrían estar descuidando hechos que entran en la porción
escondida del “iceberg-problema”: la escasa formación de los profesionales de la
salud en aspectos psicológicos del dolor y la falta de interés por tratar al paciente
de forma integral, centrándose solo en técnicas biomédicas curativas.

13
Si se quiere dar prioridad al manejo adecuado del dolor en enfermos
oncológicos, si se quiere educar a pacientes, familiares, profesionales y
administradores de los recursos de salud, como se postula insistentemente,
habrá que luchar contra aquellas barreras de naturaleza psicosocial y cultural
con estrategias que involucren cambios en sus componentes cognitivos,
emocionales y conductuales, es decir, con estrategias que busquen modificación
de actitudes en proveedores y usuarios en los servicios de salud que atienden
pacientes con este tipo de dolor.

Se debe esperar que el personal de salud aprenda a reconocer y tratar el dolor

precozmente, venciendo barreras subjetivas (creencias, actitudes, valores,
emociones y otras formaciones psicológicas, socioculturalmente condicionadas).

Sin embargo, no se debe sustituir o remplazar métodos biomédicos y

farmacológicos con terapias psicológicas, esto sería absurdo, injustificado y sin
ética. Hay que recordar que los procederes psicológicos no son solamente
potencialmente efectivos para la disminución de la intensidad del dolor, sino para
el logro de una adecuada calidad de vida en estos pacientes, que es el fin último
en el control del dolor. John Bonica dijo en 1985: “Una tragedia está ocurriendo
en nuestro sistema de salud. Los pacientes están sufriendo de los dolores
intensos innecesariamente. Poseemos los fármacos, la tecnología y la
información necesaria para usarlos de manera apropiada. Sin embargo, muchos
médicos y enfermeras no usan solo tratamientos analgésicos de forma
inapropiada, sino que a veces dirigen sus energías contra aquellos que están
tratando de mejorar el tratamiento clínico del dolor”11. A pesar del desarrollo
incuestionable de la tecnología y de la industria farmacéutica en materia de
analgésicos, de los esfuerzos por hacer asequibles los métodos de control del
dolor a las personas necesitadas, del desarrollo creciente de los programas de
cuidados paliativos, treinta años después las palabras del creador de las Clínicas
del Dolor suenan no sólo a sentencia, sino preocupante profecía.

14
 6. DOLOR Y SUFRIMIENTO

A pesar de que en ocasiones puedan parecer lo mismo, no debemos

confundirlos; dolor y sufrimiento cuentan fenómenos distintos y es vital
diferenciarlos para poder tratarlos individualmente de manera adecuada14.

El dolor puede definirse como una experiencia compleja en la que intervienen

respuestas neurofisiológicas, síntomas y emociones asociados desagradables
como la ansiedad y la depresión, y que se relaciona a la percepción de daño
físico, mientras que el sufrimiento tiene más que ver con la interpretación del
individuo sobre el significado del dolor15. Es decir, el dolor es la sensación física
que percibe el sujeto y el sufrimiento todas aquellas emociones que se suscitan
de esa situación.

El profesor Eric J. Cassell16, definió sufrimiento como el complejo estado

afectivo, cognitivo y negativo, caracterizado por la sensación que experimenta la
persona de encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de
impotencia para hacer frente a esta amenaza y por el agotamiento de los
recursos personales y psicosociales que le permitan afrontarla.

De esta forma, en el dolor puede o no aparecer el sufrimiento, y viceversa. Un

dolor agudo, como por ejemplo el producido por un golpe, no suele producir más
que la experiencia desagradable física. Sin embargo, en enfermedades graves
como el cáncer, los dos fenómenos llegan siempre ligados; en este caso el dolor
se asocia a la interpretación del ser, de los significados sobre la vida y la muerte,
situaciones cargadas de significados negativos y aterradores que incrementan el
sufrimiento, convirtiéndolo en una sensación de agobio, minusvalía e impotencia
frente a hechos consumados e irreversibles.

Tal vez el sufrimiento pueda ser visto como un sentimiento más subjetivo para el
individuo, más amplio, complejo y cargado de existencialismo. No obstante,
ambos fenómenos se refuerzan mutuamente, o sea, un dolor insoportable puede

15
influir en las dimensiones del sufrimiento y de la misma manera, una ansiedad
puede acentuar el dolor17.

Recordemos como el dolor físico alerta de que algo no está funcionando

correctamente en el organismo. El dolor moral o sufrimiento, presentado a través
del miedo, angustia, ansiedad, inseguridad, desesperación, entre otros, señala
desequilibrios en el espíritu, en la individualidad16. Por tanto, ambas situaciones
pasan información de que algo no está bien y que necesita ser sanado.

Los avances científico-técnicos no han conseguido aún la eliminación total del

dolor físico, pero contribuyen a una disminución muy significativa mediante una
gran variedad de medicamentos y tratamientos analgésicos. Mientras tanto,
ningún progreso ha conseguido todavía paliar la desesperación que el ser
humano sufre.

La frecuente indistinción entre dolor y sufrimiento ha conducido a algunos

profesionales de la salud a pensar que ambos pueden evaluarse con los mismos
instrumentos y controlarlos con estrategias biomédicas similares. De tal forma se
corre el riesgo de caer en la medicalización del sufrimiento11, manteniendo la
falsa creencia de que éste puede ser curado mediante un tratamiento médico,
como quien tiene un dolor de cabeza y se toma una aspirina.

El acto médico, no consiste sólo en manipular el organismo de los pacientes

para evitar la muerte o mejorar su funcionamiento, mediante la combinación de
diferentes píldoras, hasta lograr un equilibrio entre enfermedad y bienestar.
Incluye también proporcionar calidad de vida, bienestar, tratando de alejar, en la
medida de lo posible, el sufrimiento de sus vidas, teniendo en cuenta su opinión
y emociones.

16
 7. CONDUCTA DEL DOLOR

Los individuos afrontamos la situación de enfermedad y de dolor de forma

diferente y con resultados diversos. En el significado del dolor, intervienen
factores intrínsecos y extrínsecos del paciente, de los que dependerá para hacer
frente a su estado.

Entre los extrínsecos, todo el proceso está vinculado a partir de experiencias de

otros familiares y amistades que han atravesado por esta situación, los perjuicios
culturales y la información proporcionada por los medios de comunicación. Estas
fuentes pueden o no causar en el paciente aspectos beneficiosos o perjudiciales
para afrontar la situación y adaptarse de manera positiva. La cultura en la que
crecemos tiene un papel esencial en el modo como percibimos y respondemos al
dolor18. Desde niños aprendemos diferentes formas de reaccionar ante
determinadas situaciones, observando e imitando comportamientos de los más
mayores, así, en determinados grupos sociales se producen formas parecidas de
actuar ante el dolor.

Por otro lado, los factores intrínsecos serán todos los relacionados con el propio
sujeto; personalidad, experiencias anteriores y el modo de recordarlas, situación
actual económica-social, nivel de tolerancia al estrés, el apoyo social que
recibe… Aparte de la localización del tumor y del estadio evolutivo de la
enfermedad, el dolor dependerá, y mucho de todos aquellos factores individuales
que puedan intervenir en el umbral de percepción del dolor.

Ante el mismo daño, unos sufren más y otros menos, debido a que cada
individuo cuenta con su propio umbral del dolor11, es decir, cada uno diferimos
en la tolerancia frente al dolor. Algunos factores aumentan el umbral al dolor
(Tabla 1), que si son potenciados adecuadamente, la sensación de dolor puede
disminuir, incluso desaparecer.

Otras circunstancias, por el contrario, pueden disminuir el umbral del dolor (Tabla
2), por lo que habrá que intentar evitarlas. De esta manera, un enfermo que se

17
encuentre en alguna de estas circunstancias va a experimentar más dolor.
Algunos pacientes cuyo dolor es elevado, cuando manifiestan varias de estas
contrariedades pueden tener dificultades en el control de su dolor, aún después
de suministrar dosis increíblemente altas de analgésicos.

FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR

Sueño y reposo
Simpatía
Comprensión
Solidaridad
Actividades de diversión
Reducción de la ansiedad
Elevación del estado de ánimo

Tabla 1. Factores que aumentan el umbral del dolor (Gómez Sáncho)11.

FACTORES QUE DIMINUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR

Incomodidad
Insomnio o cansancio
Ansiedad y depresión
Miedo y tristeza
Rabia
Aburrimiento
Introversión
Aislamiento
Abandono social

Tabla 2. Factores que disminuyen el umbral del dolor (Gómez Sáncho)11.

18
La gran mayoría de autores que han estudiado el tema están de acuerdo en que
una de las variables que más condicionan este afrontamiento es la personalidad
del sujeto19. Defienden la importancia de los rasgos de personalidad en el
proceso de afrontamiento como generadores de diferencias individuales en el
mismo, señalando que las variables de personalidad interactúan con el ambiente
dando lugar a que el individuo evalúe la situación como estresante.

Pero si hay algo en común entre todos los seres humanos en cuanto a la
experiencia del dolor, es el deseo de encontrar un sentido para éste20. El dolor
llega aunque no sea bien recibido, por lo que no queda otra que adoptar una
actitud; la mayoría de veces tratamos de liberarnos del dolor, otras lo aceptamos
de manera resignada, e incluso en otras ocasiones, lo generamos
21
intencionadamente . Pero cualquiera que sea la forma de interacción que se
elija, siempre se intentará encontrar un significado que nos permita reubicarnos
en el mundo. E. Maza22, habla de las siguientes actitudes ante el sufrimiento:

- La amargura. Los que se amargan se vuelven malignos, odian, hieren,

tienen rabia, se desesperan. Surge la desconfianza. Ya no confían, ya no
esperan, ya no creen, ya no aman. En el fondo les queda el vacío.

- Una segunda actitud, es la de aquellos que se deshacen ante el

sufrimiento. Pierden la voluntad de vivir, la fuerza, la capacidad de actuar.
Se invalidan, se aplanan, se vuelven indiferentes. Les invade el
cansancio de vivir. Ya no les importa si vienen nuevos golpes, los
esperan, cuentan con ellos. Ya no se alteran ni se interesan por nada. De
todos modos lo que venga ha de venir. No hay odio ni amargura. Eso
implicaría que les queda fuerza, resistencia. Pero ya no tienen oposición
ni asombro, solo el miedo instintivo al nuevo golpe y a su vida que se
deshace. Se protegen en la inactividad y soportan su martirio como si el
sufrimiento tuviera la virtud de alargarse por sí mismo. Ni reaccionan por
dentro ni reflexionan sobre el dolor. Ni se vuelven mejores ni se vuelven
peores, ni más grandes ni más pequeños. Simplemente se adormecen;
mueren antes de morir.

19
 La apatía, por supuesto, no siempre es total. Tiene grados, según la
persona. El sufrimiento no siempre tritura del todo. A veces sólo marchita.
Dondequiera que hay dolor, hay gente que se quiebra y que se pasiviza.

- Otra forma de sobrevenir con el sufrimiento es huir de él, esconderlo

donde no se vea, rodearse de murallas internas para que no hiera, caer
en algún tipo de psicopatología que proteja la huida, que evite
enfrentarse y luchar. El miedo a sufrir y la fuga.

- Una cuarta manera de responder al sufrimiento es la pequeñez. No es

raro encontrar este efecto del dolor en el hombre. Se empequeñece, vive
para su pena y se la impone a los demás. Lleva su corazón en una
bandeja para llorar sobre él y despertar compasión y lástima. Se vuelve
quisquilloso y mezquino. Exige ser el centro y pide ser mimado. Mide sus
sufrimientos con los ajenos para probar que sufre más.

- Se da también la actitud opuesta a todas estas; los que crecen con el

sufrimiento y aumentan su fuerza interior. Sufren como los demás, y se
rebelan ante el dolor. Pero finalmente, no queda en ellos nada amargo,
nada odioso, nada mezquino. Todo se reabsorbe en un nuevo impulso de
vida. Su dolor engendra vida y ganas de vivir. Se enfrentan, se
recuperan, maduran. Cuando reacciona así ante el sufrimiento, se
adquiere hondura, vigor, afán de vivir y de comprender. Se le abre una
nueva visión de la vida, más honda, más comprensiva, más humilde y
más auténtica.

Por último, debemos tener en cuenta uno de los factores que más influirán en el
dolor; el componente emocional11. Existen momentos emocionalmente
especiales que dificultaran enormemente el alivio del dolor:

- La noche

Por la noche impera la oscuridad, el silencio y la soledad, circunstancias que

inducen a la reflexión, a recordar el dolor y el sufrimiento, a buscar el sentido de
la vida, etc. Reflexiones que pueden volverse en contra del enfermo.

20
También es frecuente asociar la muerte con la noche, de hecho muchas
personas mueren de noche.

Pero es que además, indirectamente el insomnio va a afectar al dolor. Después

de una noche sin dormir, el enfermo estará cansado y el umbral del dolor
disminuido.

- El alta y el ingreso

Las dos circunstancias pueden suponer un impacto emocional para el enfermo y

aumentar su dolor. Cuando el enfermo está ingresado en el hospital, y en
relación directamente proporcional al tiempo que lleve en él, va a experimentar
un cierto miedo al darle el alta. Aunque puede estar deseando irse a casa,
cuando llega el día de irse, empieza a tener miedo de perder la sensación de
protección que el hospital le brinda.

Por el contrario, el enfermo que está en su casa, cuando es preciso

hospitalizarle, puede sentir una fuerte angustia al irse de un medio conocido y
seguro, como es su casa a otro lejano y extraño.

- La soledad

Muchos enfermos temen más a la soledad que a la propia muerte. Y si es verdad

que la soledad puede incrementar el dolor, también es cierto que el dolor puede
conducir a la soledad: a la soledad interior. El dolor sitúa al individuo fuera del
mundo, lo aparta de sus actividades, hasta de las que más le agradan.

- Los fines de semana

El fin de semana, de alguna manera, da al enfermo la sensación de desamparo y

desprotección, por lo que son frecuentes las llamadas a urgencias, la mayoría de

21
veces exclusivamente para “comprobar” que siguen teniendo el respaldo de los
servicios médicos.

8. EVALUACIÓN DEL DOLOR

Para lograr un correcto tratamiento y manejo del dolor, es vital realizar una
valoración multidimensional, revisando los mecanismos fisiopatológicos y otros
factores asociados al dolor como los emocionales y psicológicos23, empezando
por el desarrollo de una buena comunicación que permita al profesional
mostrarle al paciente que tiene interés y tiempo para intentar captar el significado
de sus palabras y gestos. En relación a la evaluación del dolor se intentarán
recoger datos sobre:

- Intensidad del dolor: La intensidad del dolor tiene un carácter muy

subjetivo, y para su valoración se harán uso de las distintas escalas de
evaluación existentes.

- Tipo de dolor: Es conveniente diferenciar entre el dolor somático, visceral,

neuropático o mixto, puesto que cada tipo de dolor puede requerir un
tratamiento distinto.

- Patrón del dolor: Hace referencia al momento del comienzo del dolor, su
duración o persistencia.

- Factores desencadenantes: Es necesario identificar los posibles factores

que inducen o intensifican el cuadro del dolor para evitarlos, como
pueden ser la humedad, el frío, el movimiento, la ansiedad, la tensión
física o emocional.

- Factores de alivio: Existen distintas circunstancias que puede mitigar el

dolor oncológico como el descanso, la aplicación de calor o frío y la
medicación analgésica.

22
 - Síntomas que acompañan: El dolor puede ir acompañado de distintos
síntomas como las náuseas, los vómitos, la anorexia, las diarreas o el
mareo.

- Efectos del dolor sobre las actividades de la vida diaria: Éste puede
conllevar con frecuencia una limitación de las actividades de la vida
diaria, como la imposibilidad para el aseo personal, afectación de las
relaciones sociales y familiares, o la dificultad para la deambulación. La
persistencia del dolor en este caso puede crear un círculo vicioso, porque
provoca ansiedad, que a su vez conduce a la depresión, al insomnio y
éste a su vez, exacerba el dolor. En los pacientes con dolor, es
fundamental determinar cuál es su nivel de funcionamiento, es decir, que
actividades de la vida diaria realizan y con qué frecuencia, siempre en
comparación con los patrones que seguía antes de que el dolor
apareciera.

- Examen físico: Con el examen físico del paciente podemos analizar las
respuestas fisiológicas y las respuestas conductuales ante el dolor.
Aunque la voz del paciente es realmente importante, debemos tener
presente todo aquello que calla, por ejemplo observando expresiones
faciales y corporales. También debemos tener muy presente que el dolor
puede reflejarse con respuestas del sistema nervioso autónomo mediante
taquicardia, hipertensión, sudoración, palidez, etc.

No cabe duda la dificultad que envuelve a la medición del dolor. Pero si existe
algo en lo que coinciden todos los autores que hablan sobre la valoración del
dolor es la autovaloración como la fuente más válida y fiable. Siempre debemos
considerar la opinión del paciente como correcta e indiscutible, siempre y cuando
éste se encuentre consciente y orientado. Si éste no puede colaborar o
expresarse verbalmente, será completada por el equipo que lo cuida con ayuda
de los familiares mediante una observación cuidadosa de su comportamiento24.
Si se sospecha dolor es preciso hacer en ocasiones un tratamiento de prueba
con analgésicos para determinar sus efectos.

23
 8.1. Escalas de valoración

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la

intensidad del dolor, que facilitan una aproximación de cuantificar la percepción
subjetiva del dolor por parte del paciente. Con ello, el profesional sanitario podrá
ajustar de una forma más exacta el uso de los fármacos analgésicos.

Estas escalas de valoración del dolor son generalmente de fácil manejo y

entendimiento por parte de los pacientes, con lo que se recomienda su uso en la
práctica clínica diaria. Existen diferentes instrumentos de valoración del dolor11,23:

- Escalas verbales o de descriptores verbales: Mediante el uso de estas

escalas, se evalúan la intensidad del dolor y el grado de mejoría que
experimenta el paciente oncológico, a partir de palabras que expresan
diversos grados de intensidad, bien sea en orden decreciente o bien
creciente. Pueden llevarse a cabo a través de la entrevista clínica,
métodos autovalorativos, autorregistros, etc.

- Escala gráfica o numérica: Se trata de una escala analógica visual en la

que se indican números o adjetivos a lo largo de una línea, definiendo
diversos niveles de intensidad del dolor. Este tipo de escala también
puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad del tratamiento.

- Escala analógica visual (EVA): Esta escala consiste en una línea

horizontal o vertical cuyos extremos están señaladas con los términos “no
dolor” y “dolor insoportable”. Y es el paciente el que colocará la cruz en la
línea en función del dolor que experimente. La EVA también puede ser
usado para valorar la respuesta al tratamiento analgésico. Pueden estar
estas adaptadas para niños, en la que aparecerán habitualmente 6
expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última
triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes
grados de felicidad y tristeza.

24
Escala Verbal Dolor Dolor Dolor Dolor
leve moderado severo insoportable

Escala Numérica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leve Moderado Intenso

EVA

Nada de dolor El peor dolor

Figura 3. Escalas para valoración de la intensidad de dolor.

9. MANEJO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del
dolor; físico, psicológico, social y espiritual o religiosos. Teniendo en cuenta las
posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, etc.

9.1. Físico

A pesar de que en los últimos años se intenta impulsar el tratamiento del dolor
desde un aspecto psico-social y espiritual, no debemos descuidar el propio dolor
físico ni intentar sustituir o remplazar métodos biomédicos y farmacológicos con
terapias psicológicas.

En el cáncer se identifican diferentes tipos de dolor de acuerdo con la o las

estructuras afectadas. La proliferación de células neoplásicas puede afectar
estructuras somáticas, vísceras, huesos, estructuras del sistema nervioso o
tejidos blandos, por lo que el paciente con cáncer puede presentar cualquier
manifestación del dolor25. El dolor en estos pacientes también puede estar
provocado por los propios tratamientos invasivos de la lucha contra la
enfermedad, o incluso debido a causas ajenas a ambas circunstancias.

25
 9.1.1. Escalera analgésica de la OMS

Para la elección del analgésico más adecuado en cada tipo de dolor, el médico
facultativo deberá tener en cuenta origen, características, localización y duración
de dolor, estado general del paciente y combinación de los demás factores
asociados a su padecimiento. La OMS ha propuesto un plan a seguir; la
“escalera analgésica” (Figura 4) con la que unificar criterios y aumentar la
potencia del tratamiento de forma gradual y controlada. Clasifica el dolor en tres
posibles tipos de intensidad, y así, les da respuesta con las distintas categorías
de analgésicos25.

- Dolor leve: analgésicos periféricos, o también llamados no opioides,

analgésicos menores o AINEs (Paracetamol o Ibuprofeno), pudiendo
asociarlos con coadyuvantes (fármacos no analgésicos, como
antidepresivos, anticonvulsivantes, fenotiazidas, corticoides, etc.).
Debemos tener en cuenta que éstos presentan el llamado “efecto techo”,
es decir, todos ellos tienen una dosis máxima que no podremos
sobrepasar, evitando así toxicidad y efectos adversos. Por ello, si con la
dosis máxima no conseguimos el adecuado control del dolor, pasaremos
al siguiente escalón analgésico.

- Dolor moderado: analgésico opioide débil (Codeína o Tramadol), junto

con un analgésico periférico, y/o con los coadyuvantes.

- Dolor severo: analgésico opioide fuerte o potente (Morfina o Metadona),

asociado o no con un analgésico periférico, y/o con los coadyuvantes. No
tienen techo, la dosis apropiada es la cantidad de opiáceo que controla el
dolor con el menor número de efectos secundarios. La necesidad de
elevar las dosis de éstos, con frecuencia refleja la progresión de la
enfermedad y no la tolerancia analgésica26.

26
 3. Dolor severo

2. Dolor moderado Opioides potentes

1. Dolor leve Opioides débiles

No opioides ± No opioides

± No opioides

± Coadyuvantes ± Coadyuvantes ± Coadyuvantes

Figura 4. Escalera analgésica de la OMS.

El médico prescribirá un tratamiento analgésico al enfermo empezando por los

peldaños inferiores. Cuando el dolor no se controla de forma efectiva, se pasa a
medicamentos del peldaño siguiente hasta llegar al último escalón donde se
encuentra la morfina. Sin embargo, este esquema podría no aplicarse
estrictamente en casos en los que los pacientes refieran un dolor severo de
inicio, de manera que inicien directamente con un fármaco del tercer escalón,
con el objetivo de evitar periodos de dolor mal controlado. De forma general, las
pautas generales a seguir residirán en los siguientes puntos21:

1. Comenzar en el escalón correspondiente a la intensidad del dolor.

2. Administrar inicialmente una dosis de carga para inducir la analgesia.

3. El tratamiento se mantiene mientras sea eficaz y se asciende de escalón

a medida que sea necesario.

4. Los medicamentos del primer escalón pueden, y deben, asociarse con

los del segundo y del tercero.

27
 5. No se deben asociar analgésicos del segundo y tercer escalón entre sí,
ya que debido a su mecanismo de acción pueden contrarrestarse sus
efectos mutuamente.

6. Los adyuvantes se pueden utilizar en todos los escalones.

7. Debe realizarse una pauta regular de los analgésicos, es decir, los

debemos administrar a horas fijas para un correcto tratamiento
preventivo, nunca a demanda.

8. Las vías de preferencia deben ser la oral o subcutánea, e intravenosa

continua en el caso de un dolor mal controlado. La oral debe ser la vía de
primera elección, ya que permite una mayor independencia del paciente,
que no precisa de ninguna ayuda por parte de terceros para tomar el
fármaco. Una independencia aún mayor puede obtenerse mediante el
empleo de la vía subcutánea con auxilio de infusores26.

Recientemente se ha añadido un cuarto escalón a la escalera analgésica de la

OMS, debido a que algunos pacientes que padecen dolores crónicos no
consiguen un adecuado control de su dolor mediante los escalones
anteriores27,28. De manera que en el cuarto escalón situaríamos el dolor
insoportable que no responde adecuadamente a los opioides administrados por
vía oral, subcutánea o intravenosa. Los tratamientos consisten en técnicas de
neuromodulación y métodos ablativos realizados en las unidades del dolor;
filtraciones de sustancias opioides en los espacios subaracnoideo o epidural
para la interrupción selectiva de los impulsos selectivos, formación de un campo
eléctrico estimulador mediante la aplicación de corrientes de bajo voltaje a través
de electrodos colocados en el espacio epidural, etc.

Por último, no debemos olvidar los beneficios de combinar tratamientos

farmacológicos con los no farmacológicos, que contribuirán en un mayor alivio
del dolor y en el aumento del umbral de dolor. Entre otros se pueden utilizar las
técnicas de relajación, que permiten reducir la tensión corporal y relajar los
músculos, ayudando también a conciliar el sueño. La fisioterapia mediante
masajes que pueden aliviar contracturas y disminuir el nivel de ansiedad. La
aplicación de frío o calor cuando el origen del dolor es inflamatorio o muscular,

28
respectivamente. También se puede considerar el uso de otras terapias
complementarias tales como la acupuntura.

8.1.2. Efecto placebo

El placebo, palabra de origen latino que significa "daré gusto", "agradaré" o

"complaceré", es un tratamiento que produce efectos en los signos y síntomas
del enfermo, pero no a partir de acciones específicas y conocidas de fármacos,
efectos anatómicos de alguna cirugía o efectos explicables de tratamientos
físicos, sino basados en otras acciones asociadas con las creencias y actitudes
de los enfermos.

El paciente experimenta un sentimiento de calma y bienestar después de la

ingestión de un placebo, pudiendo producirse un aumento significativo de la
capacidad de soportar el dolor29. En muchas ocasiones pueden resultar casi tan
eficaces como los medicamentos activos más reputados. Aunque esta
percepción se asocia más a un componente afectivo y motivacional que al propio
sensitivo.

Sin embargo, es ética y clínicamente inaceptable dar un placebo para aliviar un

terrible dolor producido por el cáncer30. “La única conclusión exacta respeto a la
persona que reacciona positivamente ante un placebo es que desea muy
intensamente el alivio del dolor y que confía en algo o alguien que le ayude a
obtenerlo”31. Debemos hacer uso de la escalera analgésica junto con estrategias
socio-afectivas para paliar el dolor y sufrimiento del paciente.

El uso de placebos en el tratamiento del dolor a menudo se acompaña de

mayores riesgos que beneficios y puede afectar en forma grave la relación entre
el profesional sanitario y el enfermo, al fin y al cabo no deja de ser un engaño.
Generalmente, el uso del placebo se debe a falta de conocimiento y a la
frustración al tratar de lograr la analgesia. Además, se corre el riesgo de
malinterpretar su efecto y pensar que el enfermo miente o que su dolor es
imaginario (“no le dolería tanto, ya que tras el placebo se le ha pasado el dolor”).

29
 8.1.3. Adversidades en la adherencia al tratamiento

Uno de los principales obstáculos en el seguimiento de la escalera analgésica

son las imágenes negativas sobre los opioides, en especial de la morfina por su
asociación con la terminalidad y la dependencia32, el temor a consumir cada vez
dosis más altas que luego impidan controlar el dolor.

El concepto que tengan los pacientes sobre los medicamentos opioides influirá
en gran medida en la adopción de los tratamientos y en la adherencia a estos.
Por ello, el personal sanitario debe detectar estos temores y desarticular
imágenes negativas y falsos mitos, informando al paciente sobre las ventajas de
la elección de cada medicación para atender su dolor.

En efecto, con lo opioides se produce el fenómeno de tolerancia, es decir, será

necesario ir aumentando las dosis para obtener el mismo efecto analgésico. Aun
así, está bien demostrado que cuanto más largo es el tratamiento con un
opioide, menor es el efecto de tolerancia26, y además, éstos no tienen “efecto
techo” (dosis máxima a partir de la cual el medicamento ya no es más efectivo),
pudiendo aumentarse las dosis, si fuese preciso, casi indefinidamente. Como
último recurso, existen un gran abanico de analgésicos y formas de presentación
de éstos con los que poder rotar para un buen control del dolor.

Estudios han demostrado que existen dos posibles formas de dependencia25:

En primer lugar, la dependencia física, es la respuesta fisiológica al uso de

opioides. Puede aparecer el fenómeno de abstinencia al suspender estos
medicamentos, manifestándose con síntomas de hiperactividad simpática.
Aunque este fenómeno puede prevenirse disminuyendo las dosis lentamente;
prescribiendo el fármaco en dosis del 25% al 40% de la previa.

En segundo lugar, la dependencia psicológica, que se refiere principalmente a la

adicción. Es un síndrome emocional y de comportamiento, caracterizado por el

30
deseo incontrolado del uso de opioides, y manifestado en un comportamiento
compulsivo por buscar tales fármacos, acompañado normalmente de irritabilidad
e ira.

Debemos tener en cuenta que el comportamiento de la morfina es distinto

cuando la usan los toxicómanos para evadirse de la realidad o para obtener un
efecto psíquico, que cuando se utiliza como analgésico. La verdadera incidencia
de dependencia a opioides inducida médicamente, cuando estos se emplean de
manera adecuada para el alivio del dolor intenso, resulta insignificante9. Como
ya se ha mencionado anteriormente, cuando la morfina, por el motivo que sea,
ya no le hace falta al enfermo, se puede suspender sin ningún problema,
reduciendo las dosis paulatinamente.

Además, resulta carente de todo sentido reflexionar sobre el peligro de que se

haga toxicómano un enfermo que sufre intensos dolores, y que en muchas
ocasiones tiene unas expectativas de vida tan limitadas.

Otra de las contrariedades más frecuentes en el control del dolor, reside en la

tendencia de los pacientes a ir en contra de las pautas regulares de los
analgésicos y crear su propia pauta según la necesidad momentánea. La mejor
estrategia para el buen manejo del dolor debe ser el tratamiento preventivo de
éste32. Pero resulta que una vez ajustado el analgésico para el control del dolor,
el paciente tiende a saltarse las siguientes dosis, con la falsa creencia de que el
dolor ha desaparecido.

También son comunes las discrepancias entre el paciente y el médico en la

estimación de la intensidad del dolor, incluso hay ocasiones en las que el
paciente encubre su dolor, con la falsa creencia de que éste es un problema
poco relevante en comparación con el proceso oncológico.

El enfermo puede tender a minimizar sus síntomas o, al contrario, a exagerarlos

debido a la angustia que le genera su situación. Aún así, el dolor en el paciente

31
oncológico constituye un síntoma urgente, por lo que se debe primar la
búsqueda de su alivio inmediato, entendiendo como ciertas siempre las
aclaraciones del enfermo a cerca de su dolor.

Por último, los efectos adversos medicamentosos pueden ser en numerosas

ocasiones razón para la mala adherencia al tratamiento analgésico. La
somnolencia o el estreñimiento pueden aparecer con facilidad, incluso es
frecuente el miedo a la depresión respiratoria tras el uso de morfina entre los
profesionales sanitarios.

A modo de conclusión, los opioides en las dosis adecuadas, con los intervalos
precisos, en los enfermos que están indicados y bajo control médico, no deben
ser temidos.

8.1.4. Dolor irruptivo

Cuando aparentemente se ha logrado un adecuado control del dolor base, es

frecuente en el paciente oncológico la aparición súbita de un dolor de gran
intensidad; el denominado dolor irruptivo. La Sociedad Española de Oncología
Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la
Sociedad Española de Dolor (SED), establecieron un documento de consenso
en el que asumieron este término, para definir una exacerbación del dolor de
forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de corta duración, que
aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra
reducido a un nivel tolerable33.

La clasificación del dolor irruptivo más utilizada es la que distingue entre dolor
irruptivo incidental (que suele presentarse, sobre todo, en relación con
determinados movimientos o posturas, en zonas metastásicas o en la progresión
tumoral), idiopático y el relacionado con el final de dosis. El manejo adecuado del
dolor irruptivo se basa en tres aspectos: prevención, anticipación y uso de la
medicación adecuada, en forma de rescates analgésicos.

32
 9.2. Psicológico

Tradicionalmente, las técnicas dirigidas al tratamiento psicológico del dolor

promueven el control del dolor y de los pensamientos y emociones negativas
asociados a esta condición. En el dolor crónico la mayoría de intervenciones van
encaminadas, sobre todo, a enseñar a vivir con el dolor, intentando que los
pacientes influyan sobre éste mediante el control de sus pensamientos o
sentimientos19. Sin embargo, en una enfermedad terminal, el dolor da miedo,
envilece a la persona, le hace enfrentarse a algo desconocido, temer siempre
“algo peor”, por lo que intentar ignorarlo y pensar cosas agradables, al margen
de que le sea imposible, resultará inefectivo y contraproducente.

Las investigaciones realizadas en torno a los modelos de afrontamiento al estrés

han puesto claramente de manifiesto, que el uso de estrategias de afrontamiento
cognitivas, aquellas dirigidas a cambiar lo que se piensa como medio de afrontar
la situación estresante, contribuyen a aumentar el malestar psicológico asociado
al dolor.

Las estrategias de afrontamiento más efectivas parecen ser aquellas centradas

en el problema, estrategias activas, en las que los sujetos se centran en las
sensaciones que les produce el dolor y las reconoce34. Sólo una vez conseguido
un clima de confianza en el que el paciente pueda expresar sus temores y
sufrimientos, podrá pasar a estrategias de distracción (por ejemplo, hacer
operaciones aritméticas en la mente o escuchar música). Para ello, es
fundamental establecer una comunicación adecuada con el paciente: demostrar
un interés sincero por él y su dolor, escucharle activamente, adoptando una
actitud empática y siendo consciente de que los pacientes responden a la
conducta verbal y no verbal31. Mantener siempre una actitud tranquila, sosegada,
serena ofreciéndole una relación afectuosa, preocupada y comprensiva.

Los programas de psicoeducación hacen referencia a la educación o información

que se ofrece de todo lo relacionado con la enfermedad o el dolor del paciente,
con el objetivo de que entiendan y sean capaces de manejar la situación que
presentan. Se refuerzan las fortalezas, los recursos y las habilidades propias del

33
paciente para hacer frente a su enfermedad, y contribuir con su propia salud y
bienestar. La teoría radica en que cuanto mejor conozca el paciente su propia
enfermedad y su tratamiento, mejor podrá vivir con su condición35.

En definitiva, las direcciones fundamentales del tratamiento psicológico del dolor

en pacientes con cáncer pueden enumerarse como36:

1. Disminuir el temor, definiéndolo, abordándolo, ajustando valoraciones y

expectativas, propiciando participación activa y actitud positiva del
enfermo en su programa terapéutico, curativo o paliativo.

2. Mejorar la comunicación, tratando de entender al paciente, y

transmitiendo no sólo mensajes profesionales, sino empatía personal.

3. Lograr la respuesta de relajación, antagónica a la activación asociada al

distrés y las reacciones emocionales, lo que va aparejado a una
disminución de la intensidad del dolor.

4. Fomentar la búsqueda por el paciente de los afrontamientos más

eficaces, no sólo para su dolor, sino para hacer frente a su enfermedad,
en general.

Por último, no debemos olvidar que el entorno también forma parte en la terapia.
Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando atención a los detalles: luz,
temperatura, olores, música, colores, fotografías, postres, plantas… estas
pequeñas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atención en
sensaciones más agradables, obteniendo así un efecto positivo sobre la
percepción dolorosa que experimenta31.

34
 9.2.1. Relación de ayuda y counselling

Rogers37, entiende como relación de ayuda “aquella relación en la que uno de

los participantes intenta hacer surgir, de una o ambas partes, una mejor
apreciación y expresión de los recursos latentes del individuo y un uso más
funcional de estos”. Interpreta que lo que se pretende con ésta es ayudar a las
personas a utilizar sus propios recursos para afrontar sus problemas, sin caer en
paternalismos ni autoritarismos.

Por su parte, dentro de éste fenómeno, Georg Dietrich38, define el counselling en

estos términos: “Relación de auxilio en la que el consejero intenta estimular y
capacitar al sujeto para la autoayuda. La benevolencia y la actitud amistosa del
asesor ante el sujeto no significa que aquel tome las decisiones en nombre de
este, que fije la trayectoria vital del sujeto, que le alivie de toda responsabilidad y
le remueva todos los obstáculos del camino. La relación auxiliante busca más
bien crear un clima e iniciar un diálogo con el sujeto que permita a éste aclararse
sobre su propia persona y sus propios problemas, liberarse y encontrar recursos
para la solución de sus conflictos y activar siempre su propia iniciativa y
responsabilidad”.

En todos los casos, la herramienta básica de enfermería será el arte de la

comunicación, tanto verbal como no verbal, componente esencial en la actividad
de los profesionales sanitarios para la interacción con el entorno. Partiendo de la
base de que para que exista una relación debe de haber comunicación, ésta
tiene que ser efectiva para poder originar un correcto proceso terapéutico y de
cuidados, y un adecuado proceso de relación de ayuda enfermero-paciente.

Debemos ser a su vez conscientes de que nuestras percepciones personales,

nuestros valores y el ámbito cultural en el que nos movemos, influyen en la
manera en la que encaminamos la información, por lo que debemos superar
estos filtros para legar a la persona.

35
De igual forma que actuamos como emisores al emitir un mensaje, cuando
interactuamos con nuestros pacientes, actuamos como receptores en el proceso
de comunicar. A esto se le debe la necesidad de saber escuchar, ser asertivos,
empáticos, no emitir juicios de valor, basarnos en el respeto, utilizar el
feedback…y, en definitiva, ser auténticos.

Con el objetivo global de ayudar a la persona a salir de su estado de angustia,

debemos de tener en cuenta una serie de habilidades y destrezas que nos
encaminarán a un buen proceso terapéutico, disponiendo de recursos
comunicativos que nos permitan optimizar la relación profesional-paciente39:

- Comprensión empática

La empatía es una actitud, una disposición interior de la persona, que se puede y

se debe ejercitar, que transmite comprensión además de comprender. Es la
disposición de una persona a ponerse en la situación existencial de otra, a
comprender su estado emocional, a tomar conciencia íntima de sus
sentimientos, a meterse en su experiencia y asumir su situación, todo ello al
margen de los juicios de uno mismo.

Se trata de transmitir comprensión, no sólo de comprender. No basta en creer

haber comprendido a la otra persona, sino que debe ser un esfuerzo por hacerle
ver que le hemos comprendido. Ésta se despliega en habilidades concretas
como la escucha activa y la respuesta comprensiva.

En primer lugar, la escucha exige disposición a acoger el mundo exterior, el

mensaje que se nos envía; es la habilidad de comunicación que nos permite
entender el mensaje completo, tanto verbal como no verbal. La escucha para
que tenga lugar realmente, requiere atención y muestra de interés hacia lo que
se está escuchando, mediante feedback verbal y no verbal (una correcta
postura, la mirada, respuestas con monosílabos, guardar silencio…). El paciente
que se siente escuchado se mostrará mucho más implicado en el tratamiento y
colaborador con el personal sanitario que lo atiende.

36
Resulta importante escuchar siempre para comprender al otro, y no guardar
silencio pensando en lo que se va a decir cuando acabe de hablar. Escuchar
significa prestar atención y demostrar que se hace y, en definitiva, escuchar para
comprender y no para responder.

En segundo lugar, la respuesta empática es la puesta en práctica de esta

escucha activa, el modo de respuesta que consigue comunicar la comprensión.
Se manifiesta mediante la reformulación de lo que el ayudante ha comprendido
de las vivencias y expresiones del individuo, para verificar que el mensaje ha
sido recibido y entendido bien.

- Consideración positiva o aceptación incondicional

Se trata de presentar un respeto absoluto e incondicional hacia los valores y

sentimientos de la persona por encima de sus comportamientos, aunque no se
consideren adecuados o correctos. La ausencia de juicio moralizante no implica
aprobación de toda conducta como buena, sino evitar proyectar sobre la persona
la propia escala de valores en el sentido que implique en éste un sentimiento de
no acogida o de descomprensión.

Los profesionales sanitarios debemos evitar dar órdenes, exhortar o hacer el

moralista, distribuir consejos o formular soluciones con frases hechas (por
ejemplo, “no te preocupes” o “eso no es nada”), expresar juicios de valor
positivos o negativos, poner en ridículo o ironizar sobre las confidencias de la
persona, utilizar etiquetas o imponer el propio criterio sobre lo que es bueno o
malo.

- Autenticidad o congruencia

Consiste en la coherencia entre lo que el profesional es, piensa, siente, lo que

vive y lo que expresa, es decir, es el comportamiento de éste en todo momento
libre de máscaras o mentiras.

37
 - Especificidad o concreción

Es la habilidad de la escucha de manera que el usuario pueda expresar de

manera clara y específica las experiencias y sentimientos personales,
centrándose en sí mismo y evitando lo abstracto.

9.3. Social

El ser humano es un animal social, rodeado de una familia y unas condiciones

socio-económicas que son inseparables de la persona y que también influyen en
cómo el individuo vive su enfermedad y su dolor. A su vez, la enfermedad será
uno de los motivos principales para el desajuste familiar o social, rompiendo el
esquema familiar y obligando a un reajuste insatisfactorio del mismo40.

La larga evolución de la enfermedad, los tratamientos invasivos, la incapacidad o

el propio dolor generan en el individuo y en la familia reacciones emocionales
tales como miedo, ansiedad o depresión, también pudiendo darse la pérdida del
rol social. Además, los cambios físicos que puedan generar los tratamientos,
influyen en el impacto personal, afectando su autoestima y autovaloración, y
social en relación al trato que le puede ofrecer la sociedad.

Debemos añadir que el dolor en una enfermedad grave recuerda al enfermo el

avance de la enfermedad y la dependencia que poco a poco se le va a ir
imponiendo, hasta que en estadios finales esta dependencia se convierta en
total (ayuda para el aseo, para comer, etc.). Todo ello puede contribuir a una
prematura pérdida del rol social de la persona, autoexcluyéndose de su realidad,
dejando de salir a la calle o de relacionarse con su alrededor.

En nuestra cultura la familia es el principal recurso y apoyo en situaciones de

enfermedad y dependencia. Ésta es la que mejor conoce al afectado, por tanto la
que mejor le puede ayudar, tanto de forma emocional como práctica. Los
profesionales sanitarios deberán tenerla muy presente y trabajar junto a ella. A

38
su vez también habrá que apoyar a la familia, para que estos puedan afrontar la
situación y asumir correctamente el rol de cuidador.

La implicación de la familia en el cuidado del enfermo ha demostrado resultar

beneficioso para evitar procesos de duelos patológicos14. El enfermo y la familia
precisan apoyo y consejos desde el principio para poder enfrentarse con los
numerosos retos que se les presentan, por lo que es vital informar a ambos
sobre la situación actual, manejos de síntomas e incluso anticiparse a posibles
complicaciones para un mayor confort personal.

La intervención social comenzará con la atención individualizada del enfermo y

su familia, estudio diagnóstico de la situación y decisión del tratamiento social a
seguir, movilizando los recursos para que la familia y el enfermo puedan
readaptarse o reinsertarse en su entorno. De tal forma, tendremos que tener
presentes todos los factores socioculturales, tratando de detectar déficits para
posteriormente trabajar en ellos14:

- Edad del paciente, sexo y papel que tiene en la familia.

- Grado de información. Saber que miembros de la familia conocen el

diagnóstico real de la enfermedad y que información le ha sido
transmitida al paciente.

- Vivencia de la enfermedad. Conocer dónde centra el enfermo sus

dificultades. También cuáles son sus deseos, sus prioridades, si tiene
cosas pendientes y dónde quiere ser atendido: en casa o en el hospital.

- Miembros que componen el núcleo familiar de convivencia, su periodo

vital y las funciones que desempeña cada uno de ellos.

- Tipo de relación y de comunicación entre los miembros y de estos con la

familia externa.

39
- Ayuda familiar: capacidad y disposición para el cuidado. Es muy
importante conocer la disponibilidad de tiempo de todos ellos para
planificar los cuidados y las tareas que pueden asumir. El entorno del
individuo que sufre de dolor, en muchas ocasiones no llega a comprender
el grado de dolor qué éste sufre, pudiendo generarse situaciones de
conflicto y finalmente un sentimiento de incomprensión y abandono por
parte del paciente. Por ello, será vital fomentar un ambiente de empatía y
comunicación, sobre todo en el núcleo familiar.

- Identificación del cuidador o cuidadores principales. También de los

miembros más vulnerables de la familia como niños, discapacitados o
ancianos. El diagnóstico y posterior evolución de una enfermedad
provocan numerosos sentimientos, conflictos y sufrimientos a las
personas que cuidan. Sobre todo el cuidador principal que contrae una
gran carga física y psíquica, con lo que puede terminar por la
claudicación de los cuidados o por perder paulatinamente su
independencia, desatendiéndose a sí mismo y paralizando durante largo
tiempo su proyecto vital.

- Detección de los indicadores de riesgo. Tanto los relacionados con la

personalidad de algún familiar (toxicomanías, duelos recientes o
enfermedades mentales); como por dificultades prácticas como son la
ausencia de cuidadores o que estos padezcan limitaciones físicas o
psíquicas.

- Recursos sociales con los que cuenta la familia. Las familias con un
adecuado apoyo social presentan mayor estabilidad emocional y menor
riesgo de desorganización familiar.

- Las creencias y patrones morales por los que se rigen.

- Expectativas ante la enfermedad y ante el equipo sanitario.

40
 9.4. Espiritual

Como ya hemos observado, en la ciencia de la salud, técnicas médicas,

diagnósticas y terapéuticas, avanzan a gran velocidad mientras que la dimensión
espiritual y religiosa en la atención del enfermo en muchas ocasiones quedan en
un segundo plano. No obstante, constituyen una parte fundamental del
tratamiento para conseguir una atención integral, ya que de lo contrario se corre
riesgo de parcializar al ser humano, de verlo como un objeto y, en definitiva, de
deshumanizarlo.

El dolor en el paciente oncológico puede producir angustia y sufrimiento, en

ocasiones mayor que el propio dolor físico. El desconocimiento es a menudo la
clave de su dolor, el no saber que lo causa y que vendrá después; el cómo
aliviarlo es, con mucho, un deseo muy posterior al de saber el porqué y hasta
cuándo. Son frecuentes cuestiones como ¿Por qué a mí? ¿Hasta cuándo? ¿Qué
será de los míos? ¿Tiene sentido vivir sufriendo? ¿Estoy satisfecho con mi vida?
Y otras muchas que cada persona se hace en su momento.

La manera de superar y afrontar éste sufrimiento es encontrarle un sentido41. En

esencia, el sufrimiento deja de serlo en cierta forma cuando alcanza un
significado, se minimiza, se atempera. De lo contrario, lleva a la desesperación,
a no ver la luz al final del túnel.

La dimensión espiritual está presente en todas las personas y hace referencia a

los valores y actitudes frente a la vida; la búsqueda de sentido de la propia vida,
sobre el amor, la felicidad, la enfermedad, el sufrimiento, la muerte… y que
hacen que tomen una opción, decisión, conducta o tomen otra.

Las creencias, igualmente importantes, pueden tener una orientación

existencialista y humana (ciencia, cultura, familia, política, deporte…), o en
personas religiosas la fe en la transcendencia divina en todas su modalidades.

41
Ante una enfermedad grave, mediante dolor o sufrimiento, el sujeto entra en
crisis existencial y manifiesta unas necesidades espirituales para las cuales los
profesionales del cuidado deberán escuchar, atender y dar respuesta a estas
necesidades del enfermo como parte de la acción terapéutica esencial14:

- Necesidad de ser reconocido como persona

Normalmente, los profesionales sanitarios olvidamos que el paciente es más que

un diagnóstico o un conjunto de sintomatologías; ante todo es una persona con
sus ideologías y su fe. Debemos nombrarlo por su nombre, no por el tumor o el
número de habitación y, sobre todo, debemos tener en cuenta su palabra en las
decisiones terapéuticas.

Cuando no tenemos presentes los valores y creencias del paciente, corremos el

riesgo de deshumanizarlo, de alimentar ese sentimiento de soledad y abandono.

- Necesidad de auténtica esperanza, no de ilusiones falsas

La esperanza puede relacionarse con la fe de la persona en relación con su

credo religioso, o puede nacer también de las experiencias positivas que se
hacen en la vida, aunque sea en medio del sufrimiento.

La esperanza es esencial, en ocasiones es la única cosa que persiste en ellos

como deseo de que todo tenga un sentido. Se objetiva a veces en sentimientos
muy concretos; que todo sea un sueño, que se descubra una medicina nueva
para su enfermedad, que no muera en medio de dolores atroces o abandonado
en la soledad e indiferencia.

Una de las conductas para el afrontamiento del dolor que más se utilizan son
aquellas relacionadas con la categoría esperanza, es decir, la confianza, la
ayuda y la visión de un futuro sin dolor. Por consiguiente, el papel de los
profesionales sanitarios irá orientado a la ayuda y el fortalecimiento de acciones

42
que permitan a la persona confiar en sí misma y adaptarse al dolor. El abordaje
no consistirá en romper las ilusiones o esperanzas del enfermo, sino reconducir
estas a un plano realista, informando a éste hasta el grado de información que
quiera saber y respetando siempre sus valores y creencias.

- Necesidad de encontrar sentido a la existencia y su devenir

Como se ha mencionado en líneas anteriores, es la necesidad de dar un sentido

a toda su vida, a la enfermedad, al dolor y al sufrimiento, en esa crisis existencial
que supone el padecimiento. Esto será sin lugar a dudas el mayor reto de la
persona.

A pesar de que gran parte del tiempo los sentimientos de desesperación,

depresión, incluso de ira invadan al sujeto, deberá con la ayuda de su riqueza
interior y con el apoyo de familiares y facultativos, ser capaz de convertir en
aliado el sentido de su dolor, aceptándolo y dándole un sentido42. La paciencia,
la comunicación y el tener presente sus valores y creencias, serán en muchas
ocasiones la llave para afrontar adecuadamente su situación.

43
 9. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Los individuos acometidos por un dolor oncológico pueden mostrar fragilidades y

limitaciones especificas de tipo físico, psicosocial, emocional y espiritual
comunes entre todos ellos, por las que interviene el equipo interdisciplinar
sanitario, en especial enfermería como responsable y proveedor de los cuidados.
En concreto, la labor del profesional de enfermería cumple dos objetivos
fundamentales: ayudar a las personas a afrontar los problemas que les impiden
satisfacer sus necesidades básicas, con el fin de que puedan llevar una vida
plena, y ayudar a obtener el mayor grado de confort y bienestar posible dentro
del contexto de la enfermedad.

La planificación de los cuidados facilita las intervenciones de enfermería. El

proceso de atención de enfermería es un método sistemático y científico en el
que el profesional de enfermería organiza los cuidados a brindar a la persona,
familia o comunidad14. Éste consta de cinco fases: recogida de datos,
diagnósticos de enfermería, planificación de los cuidados, actuación y evaluación
y registro.

Dentro de esta planificación, podemos hallar los planes de cuidados

estandarizados que son una herramienta útil en la práctica de enfermería,
sustentadas por referencias dinámicas y flexibles, que contribuyen con un
lenguaje común para todos estos profesionales. Así, se unifican criterios de
actuación para un mismo modelo de paciente, haciendo uso de las taxonomías
de enfermería; diagnósticos de enfermería desarrollados por la North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA); la clasificación de los resultados de
enfermería de la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la clasificación de las
intervenciones de enfermería de la Nursing Interventions Classification (NIC),
todas ellas creadas a partir de investigaciones de la practica basada en la
evidencia.

En definitiva, sirven de referente a otros profesionales que atienden al mismo

tipo de pacientes, facilitan la evaluación de resultados, proporcionan líneas de
investigación específicas y monitorizan la calidad en el proceso de cuidar.

44
A continuación se presentan los diagnósticos enfermeros prioritarios en la
atención al paciente con dolor oncológico, junto con los factores relacionados,
características definitorias, objetivos a cumplir e intervenciones, todo ello
apoyado en la terminología y taxonomía NANDA-NOC-NIC:

Diagnóstico NANDA: 0003 - Riesgo de desequilibrio

nutricional r/c factores biológicos y psicológicos
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
8 - Inapetencia 1004 - Estado 1100 - Manejo de la
18 - Falta de interés en los nutricional nutrición
alimentos 1014 - Apetito

Diagnóstico NANDA: 00015 - Riesgo de estreñimiento r/c

toma de analgésicos
Resultados NOC Intervenciones NIC
0501 - Eliminación intestinal 0450 - Manejo del estreñimiento

Diagnóstico NANDA: 00095 - Insomnio r/c ansiedad y

malestar físico
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
1140 - Dificultad para 0004 - Sueño 1850 - Mejorar el sueño
conciliar el sueño 2002 - Bienestar 2380 - Manejo de la
1146 - Informar de trastornos personal medicación
del sueño que tienen 5820 - Disminución de la
consecuencias al día ansiedad
siguiente (cambios de 5880 - Técnicas de
humor, disminución de relajación
calidad de vida). 6482 - Manejo
ambiental: confort

45
Diagnóstico NANDA: 00133 - Dolor crónico r/c incapacidad
física crónica e incapacidad psicosocial crónica
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
1603 - Alteración de la 1409 - Autocontrol de 1400 - Manejo del dolor
capacidad para seguir con la depresión 2210 - Administración de
las actividades previas 1605 - Control del analgésicos
1604 - Anorexia dolor 4920 - Escucha activa
1606 - Cambios en el sueño 5270 - Apoyo emocional
1609 - Reducción de la 5340 - Presencia
interacción con los demás 6482 - Manejo
1611 - Depresión ambiental: confort
1613 - Irritabilidad 6680 - Monitorización de
los signos vitales

Diagnóstico NANDA: 00124 - Desesperanza r/c deterioro

del estado fisiológico, estrés de larga duración y pérdida
de la fe en los valores trascendentales
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
1509 - Aumento o 1201 - Esperanza 5230 - Aumentar el
disminución del sueño 1204 - Equilibrio afrontamiento
1511 - Claves verbales emocional 5310 - Dar esperanza
(contenido desesperanzado, 1206 - Deseo de vivir 5390 - Potenciación de
no puedo, suspiros) la conciencia de sí
1502 - Disminución del mismo
apetito 5480 - Clarificación de
1507 - Pasividad valores

46
 Diagnóstico NANDA: 00146 - Ansiedad r/c amenaza al
autoconcepto y estrés
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
1760 - Angustia 1300 - Aceptación: 4920 - Escucha activa
1778 - Desesperanza estado de la salud 5230 - Aumentar el
dolorosa 1302 - Afrontamiento afrontamiento
1786 - Disminución de la de problemas 5270 - Apoyo emocional
habilidad para solucionar 1402 - Autocontrol de 5820 - Disminución de la
problemas la ansiedad ansiedad
1791 - Distrés

Diagnóstico NANDA: 00153 - Riesgo de baja autoestima

situacional r/c enfermedad física y cambios del rol social
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
1459 - Conducta no asertiva 1205 - Autoestima 4340 - Entrenamiento de
1465 - Verbalizaciones la asertividad
autonegativas 5370 - Potenciación de
roles
5400 - potenciación de
la autoestima

Diagnóstico NANDA: 00053 - Aislamiento social r/c

alteración del bienestar
Características Definitorias
559 - Tendencia a la
búsqueda de soledad
578 - Enfermedad
Resultados NOC Intervenciones NIC
1504 - Soporte social 5100 - Potenciación de
1604 - Participación la socialización
en actividades de 5440 - Aumentar los
ocio sistemas de apoyo
2002 - Bienestar 7100 - Estimulación de
personal la integridad familiar
2601 - Clima social
de la familia

47
 Diagnóstico NANDA: 00066 - Sufrimiento espiritual r/c
ansiedad, dolor y enfermedad crónica
Características Definitorias Resultados NOC Intervenciones NIC
858 - Culpa 1201 - Esperanza 5230 - Aumentar el
853 - Expresión de falta de 2001 - Salud afrontamiento
esperanza espiritual 5310 - Dar esperanza
867 - Manifiesta sentirse 5340 - Presencia
abandonado 5420 - Apoyo espiritual
5460 - Contacto
5480 - Clarificación de
valores

Plan de cuidados estandarizado de enfermería para el paciente con dolor

oncológico (elaboración propia)43.

48
 11. CONCLUSIONES

El dolor debe ser considerado como uno de los síntomas más urgentes en el
paciente oncológico, por lo que el objetivo de enfermería debe ser la valoración y
tratamiento urgente y completo del mismo.

No cabe duda que en el fenómeno del dolor participan aspectos físicos,

psicológicos, sociales y espirituales, los cuales se interrelacionan, siendo a
veces difícil distinguirlos y manejarlos. Se fortalecen recíprocamente y entran
fácilmente en un círculo vicioso que se repite indefinidamente.

En la mayoría de casos el cuidado del dolor queda relegado exclusivamente a la

administración de tratamiento farmacológico, sin embargo, se ha observado que
factores como la comodidad, la compañía, la temperatura o la iluminación son
capaces de reducir esa sensación tan desagradable; hechos que nos recuerdan
el componente emocional del dolor y la necesidad de una valoración y manejo
integral del mismo.

La ciencia no siempre es capaz de aliviar el dolor o calmar el sufrimiento por sí

sola, por lo que enfermería debe ofrecer unos cuidados basados en la
comunicación y escucha, en el criterio ético y humanitario, cuidados que en
muchas ocasiones se infravaloran y se consideran invisibles. Para ello cuenta
con herramientas como los planes de cuidados estandarizados, que crean
estrategias de actuación adaptadas a las necesidades de un mismo modelo de
paciente. Debemos tener presente que cada paciente es único, y que su
valoración puede variar, por lo que enfermería debe individualizar su actuación
teniendo como ayuda y apoyo estos planes, evitando llevarlos a cabo sin una
valoración previa.

Dada la subjetividad de este fenómeno, es vital desarrollar herramientas

específicas que objetiven la experiencia del dolor. Solo la persona que lo sufre lo
conoce realmente, por ello los profesionales de la salud no podemos juzgar la
veracidad de la experiencia dolorosa, debemos sí valorarla. Para cumplir los

49
objetivos del tratamiento es necesario evaluar la intensidad del dolor antes y
durante el tratamiento.

Además, debemos evitar discrepancias entre el personal sanitario y el paciente

en la estimación de la intensidad del dolor. Sobre todo, rechazar siempre la
administración de placebos, con los que únicamente se consigue engañar al
sujeto. El uso de placebos no lleva a otra conclusión que la falta de
conocimientos y frustración del profesional, por no conseguir un adecuado
control del dolor en su paciente.

Por último, cabe destacar que a pesar de que el dolor puede considerarse un
tema muy estudiado, dado que existe desde el inicio del hombre y nadie está
exento de sentirlo durante su existencia, a día de hoy aun quedan muchas
incógnitas acerca de esta experiencia subjetiva. Numerosos autores critican que
la investigación dirigida de manera específica a poner de manifiesto y a evaluar
de forma empírica los posibles efectos terapéuticos de la relación médico-
enfermo es prácticamente insignificante, frente a los esfuerzos invertidos en la
evaluación de la eficacia de los instrumentos diagnósticos y de los
tratamientos44. Resulta especialmente trágico que, pudiendo evaluar los
componentes psicológicos de dolor y sufrimiento, no se haya hecho en la medida
que se requiere.

50
BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez-Cajaraville J, Abejón D, Ortiz JR, Pérez JR. Pain and its treatment
over history. Rev Soc Esp Dolor. 2005 September; 12: p. 373-384.

2. Montealegre D. Cuidados y práctica de enfermería: manejo del dolor: un

reto permanente para enfermería. In Universidad Nacional de Colombia,
editor. Cuidado y práctica de enfermería.: Mexico; 2000. p. 197-203

3. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev. Latino-Am. de Enfermagem.

2002 Mayo; 10(2): p. 446-7.

4. Márcia de Oliveira G, Hortense P, Falconi RR, Raminelli TC, Ferreira AC,

et al. Intensidad del dolor, incapacidad y depresión en individuos con
dolor lumbar crónico. Rev. Latino-Am. de Enfermagem. 2014 Julio; 22(4):
p. 569-75.

5. De Miguel MN, Losa M, Silva do Rosario T, et al. Grado de conocimientos

y actitudes de la enfermería de la Comunidad Autónoma de Madrid (cam)
ante el dolor: diplomados en enfermería y profesionales. Rev Soc Esp
Dolor. 2012 Noviembre; 19(6): p. 293-300.

6. Dudley SR, Holm K. Assessment of the pain experience in relation to

selected nurse characteristics. Pain. 1984 September; 18:179-86.

7. McCaffery M, Ferrell BR. Does the gender gap affect your pain-control
decisions? Nursing. 1992 August; 22(8):48-51.

8. Ortega-López RM. Cultura del dolor, salud y enfermedad: percepción de

enfermería, usuarios de salud y curanderos. Cultura de los Cuidados.
2006 Enero; 19: p. 63-72

9. McCaffery M, Beebe A. Dolor. In Manual clínico para la práctica de

enfermería. Barcelona: Ediciones científicas y técnicas S.A.; 1993. p. 7-
38.

51
10. Orellana I. La persona y la sociedad ante el dolor: reflexiones desde la
experiencia. Enfermería Global. 2002 Noviembre; 1.

11. Gómez M, Grau JA. Dolor y sufrimiento al final de la vida Madrid: Arán;
2006.

12. Scheffer R. Dolor en la enfermedad terminal. In Foley KM, Payne RM,

editors. Terapéutica del dolor. México: Interamericana; 1992. p. 38-51.

13. Saunders CM, Baines M. Living with Dying. In Oxford University Press,
editor. The management of the terminal disease. Londres: Oxford; 1983.
p. 12-13.

14. Germán R. Cuidar cuando no es posible curar: Los cuidados paliativos.

Morir dignamente en un contexto humanizado. Universidad de La Rioja,
editor. Logroño: Une; 2011.

15. Mayer FJ. Fase terminal y cuidados Paliativos. Revista Digital

Universitaria. 2006 Abril; 7 (4).

16. Cassell EJ. The nature of suffering: physical, psychological, social and
spiritual aspects. In Stark P, McGovern J, editors. The hidden dimensions
of illness: human suffering. New York: National League for Nursing Press;
1992. p. 1-10

17. Fenili RM, Takase Gonçalves LH, Azevedo dos Santos SM. El dolor y el
sufrimiento, una conexión entre el pensar filosófico y el espiritual.
Enfermería Global. 2006 Noviembre; 9.

18. Melzack R. L’enigma del dolore. Aspetti psicologici, clinici e fisiologici.

Bolonia: Zanichelli. 1976. p.6.

19. Gil J. Conducta y enfermedad. In Psicología de la salud, aproximación

histórica, conceptual y aplicaciones. Pirámide; 2004. p. 235-263.

52
20. Barragán JA, Almanza-Rodríguez G. Valoración de estrategias de
afrontamiento, a nivel ambulatorio, del dolor crónico en personas con
cáncer. Aquichan. 2013 Diciembre; 13(3): p. 322-335.

21. Khosravi P, Del Castillo A, Pérez G. Manejo del dolor oncológico. Anales
de Medicina Interna. 2007 Junio; 24(11): p. 554-557.

22. Maza E. El amor, el sufrimiento y la muerte. Proceso, editor. México;

1989.

23. Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E, Gabilondo S. Principios básicos

para el control del dolor total. Rev Soc Esp Dolor. 1998; 6: p.29-40

24. Morales C, Salas I. Manejo farmacológico del dolor en el paciente

oncológico. Acta méd. 2004 Septiembre; 46 (3).

25. Femenías M, Martínez I, Pérez O, Pons O. Diagnóstico del dolor y

recomendaciones para su tratamiento. Hospital Universitario Son Dureta;
2008 Marzo.

26. Scottish Intercolegiate Guidelines Network. Control of Pain in Adults with

Cancer. A national Clinical Guideline. 2008 November.

27. Miguel R. Interventional treatment of cancer Pain: The fourth step in the
world health organization analgesic ladder? Cancer Control. 2000 March;
7(2): p. 149-156.

28. Araujo AM, Gómez M, Pascual J, Castañeda M et al. Tratamiento del

dolor en el paciente oncológico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra.
2004; 27: p. 63-75.

29. Evans FJ. Expectancy, therapeutic instructions and the placebo

responses. White L. Placebo: theory, research and mechanism. Nueva
York: Guilford Press; 1985; p. 21.

30. Álvarez T, Velásquez O. La ética en la asistencia al paciente con dolor y

sufrimiento. Iatreia. 1995 Septiembre; 8 (3): p 116-123.

53
31. Verona E, Reyes JL. Cuidados de enfermería en el paciente con dolor.
MedPal. 2011.

32. Alonso JP. El tratamiento del dolor por cáncer en el final de la vida:
estudio de caso en un servicio de cuidados paliativos de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. Salud Colectivia. Buenos Aires. 2013 Abril; 9
(1): p. 41-52

33. Cánovas L, Rodríguez AB, Castro M, Pérez L, et al. Tratamiento del dolor
irruptivo. Rev Soc Esp Dolor. 2012; 19(6): p. 318-324

34. Rodríguez MJ, Esteve R y López AE. Dolor crónico y estrategia de

afrontamiento. Análisis y modificación de conducta. 2000; 26: p. 391-418.

35. Monsalve V, Gómez-Carretero P, Soriano J. Intervención psicológica en

dolor oncológico: un estudio de revisión. Psicooncología. 2006; 3(1): p.
139-152.

36. Grau J, Llantá M, Carbonell M. Evaluación e intervención psicológica en

el enfermo de cáncer con dolor. En: Gómez, M, ed. Avances en Cuidados
Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003. p. 51-80.

37. Rogers C. El proceso de convertirse en persona Barcelona: Paidós; 1996.

38. Dietrich G. Psicología general del counselling: teoría y práctica. Herder,

1986.

39. Alférez AD. La comunicación en la relación de ayuda al paciente en

enfermería: saber qué decir y qué hacer. Rev Esp Comun Salud. 2012;
3(2): p. 147-157.

40. Agrafojo E, Durbano E, Salgueiro S. Aspectos sociales de la enfermedad

terminal e intervención del trabajador social. La experiencia de un centro
de día. Las Palmas de Gran canaria: GAFOS; 2003. p. 51.

41. Zamora R. La enfermedad y el sentido del sufrimiento. Rev Cubana Salud

Pública. 2009 enero; 35(1).

54
42. Zamora R. Ética en el cuidado del paciente grave y terminal. Rev Cubana
Salud Pública. 2006 octubre; 32(4).

43. Sistema de Ayuda para Decisión de Diagnósticos Enfermeros en Planes

de Cuidados. [Online]. Cited 2015 Junio. Available from: http://nanda.es/

44. Borrás FX. La comunicación médico-enfermo como posible factor de

mejoría o iatrogenia: psiconeuroinmunología. Dolor y sufrimiento en la
práctica clínica. Barcelona: Fundación Medicina y Humanidades Médicas;
2004.

55
INDICE

Resumen ........................................................................................................... 1

Introducción ..................................................................................................... 2

Objetivos ........................................................................................................... 8

Metodología...................................................................................................... 9

Tipos de dolor / clasificación ..................................................................... 10

Dolor oncológico / dolor total..................................................................... 12

Dolor y sufrimiento ....................................................................................... 15

Conducta del dolor ....................................................................................... 17

Evaluación del dolor..................................................................................... 22

Escalas de valoración ............................................................................ 24

Manejo del dolor............................................................................................ 25

Físico ....................................................................................................... 25

Escalera analgésica de la OMS .................................................. 26

Efecto placebo ............................................................................ 29

Adversidades en la adherencia al tratamiento ............................. 30

Dolor irruptivo.............................................................................. 32

Psicológico .............................................................................................. 33

Relación de ayuda y counselling ................................................. 35

Social....................................................................................................... 38

Espiritual ................................................................................................. 41

Proceso de atención de enfermería .......................................................... 44

Conclusiones ................................................................................................. 49

Bibliografía ..................................................................................................... 51

56