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ORGANIZACIÓN

DE DEPORTE MENOR
CRIOLLITOS DE VENEZUELA
(FICHAJE NACIONAL)
Entidad Federal:______________________________________________________________________________________________
Seccional: _____________________________________________________________________________________________________
Deporte: ______________________________________________________________________________________________________
Equipo: _______________________________________________________________________________________________________
Posición(es) Regular(es):____________________________________________________________________________________

DATOS PERSONALES
Apellidos: _________________________________________Nombres: ________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________________________________
Cedula de Identidad: ____________________ Partida de Nacimiento Nro.: ________ Acta: _______ Folio: ______
Expedida por:_________________________________________________________________________________________________
Domicilio Actual:_____________________________________________________________________________________________
SEÑALES FIOSIONOMICAS
Edad: ________ Estatura: __________ Peso: _________ Color: __________________ Mano Hábil: __________________
DATOS REFERENTES A ESTUDIO
Escuela o Liceo: ______________________________________________________________________________________________
Grado que Cursa:_____________________________ Lugar:________________________________________________________
DATOS REFERENTES A PADRES O REPRESENTANTE LEGAL
Nombre del Padre: ___________________________________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ________________________________________________________________________________________
Nombre del Representante Legal: __________________________________________________________________________
Cedula de Identidad:__________________________________

El arriba nombrado Representante Legal del menor cuyos datos personales están especificados en
este documento hace constar que lo AUTORIZA para practicar deporte en la Organización de
Deporte Menor Criollitos de Venezuela.
____________________________ __________________________________________
Fecha Firma

Los abajo firmantes Certificamos que los datos anotados en este documento son exactos y que el menor y su Representante han sido enterados por
nosotros sobre la Filosofía, Estatutos y Reglamentos de La Organización de Deporte Menor Criollitos de Venezuela.

Presidente del Equipo: ______________________________ Presidente de la Seleccional: _________________________________