En la ciudad de San salvador, a las _____________horas del día ____________ de __________de

dos mil _______. ANTE MÍ, ___________________________, mayor de edad, Notario, del

domicilio de __________________, comparecen los señores (padre)

______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e

identifico con su Documento Único de Identidad número ______________________________,

con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil _________, ____ (Prof. U

oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de

_______________, de nacionalidad ______________; y la señora (madre)

______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e

identifico con su Documento Único de Identidad número ______________________________,

con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil _________, ____ (Prof. U

oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de

_______________, de nacionalidad ______________; y ME DICEN: Que son padres de la (niña,

niño o adolescente) __________________________________, lo cual comprueban con la

Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, asentada a folio _______________,

del Libro de Partidas de Nacimiento, que la Alcaldía Municipal de _______________________

llevó durante el año _______________, Certificación que ha sido extendida por

__________________________, (Jefe del Registro del Estado Familiar de la mencionada Alcaldía

si es el caso), con fecha _____________de ___________ de dos mil ___________, en la cual

consta que la (niña, niño o adolescente) _____________________________ nació el día

_____________ de ___________ de dos mil ________, en la ciudad de ____________, y que es

hijo de los comparecientes antes mencionados. Además me expresan que por este medio

AUTORIZAN a su hijo _________________________, quien es de __________ años de edad, con

Pasaporte Ordinario número ____________________________, expedido el día ______________

de __________ de dos mil __________ y con fecha de vencimiento el __________ de

___________ de dos mil _____________, para que pueda viajar solo o acompañado del señor (a)

______________________________, quien es ______________(parentesco o vínculo con la niña,

niño o adolescente) de _____________ años de edad, (Prof. U oficio)____, residente en

________________________________, del domicilio de _______________, de nacionalidad

______________, portador de su Documento Único de Identidad número

______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de

_____________ de dos mil _________, con destino

hacia_____________________________________(países de destino y tránsito si fuere el caso),

donde permanecerá residiendo por un periodo____________ (TEMPORAL o NUMERO DE DIAS)

en cada lugar, contemplados dentro del año de vigencia de la presente autorización. Así se

expresaron los comparecientes y leído que les hube íntegramente todo lo escrito en un solo acto,

esta Acta Notarial que consta de una hoja útil y conociendo sus efectos y su contenido, la ratifican

y firmamos. DOY FE.-