En la ciudad de San salvador, a las _____________horas del día ____________ de __________de

dos mil _______. ANTE MÍ, ___________________________, mayor de edad, Notario, del

domicilio de __________________, comparecen los señores (padre)

______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e

identifico con su Documento Único de Identidad número ______________________________,

con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil _________, ____ (Prof. U

oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de

_______________, de nacionalidad ______________; y la señora (madre)

______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e

identifico con su Documento Único de Identidad número ______________________________,

con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil _________, ____ (Prof. U

oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de

_______________, de nacionalidad ______________; y ME DICEN: Que son padres de la (niña,

niño o adolescente) __________________________________, lo cual comprueban con la

Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, asentada a folio _______________,

del Libro de Partidas de Nacimiento, que la Alcaldía Municipal de _______________________

llevó durante el año _______________, Certificación que ha sido extendida por

__________________________,(Jefe del Registro del Estado Familiar de la mencionada Alcaldía,

si es el caso), con fecha _____________de ___________ de dos mil ___________, en la cual

consta que la (niña, niño o adolescente) _____________________________ nació el día

_____________ de ___________ de dos mil ________, en la ciudad de ____________, y que es

hijo de los comparecientes. Además me expresan que por este medio AUTORIZAN a su hijo

_________________________, quien es de __________ años de edad, con Pasaporte Ordinario

número ____________________________, expedido el día ______________ de __________ de

dos mil __________ y con fecha de vencimiento el __________ de ___________ de dos mil
_____________, para que pueda viajar SOLO o ACOMPAÑADO del señor (a)

______________________________quien es ______________ (parentesco o vínculo con la niña,

niño o adolescente), de _____________ años de edad, (Prof. U oficio)____, residente en

________________________________, del domicilio de _______________, de nacionalidad

______________, portador de su Documento Único de Identidad número

______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de

_____________ de dos mil _________, con destino hacia __________________________,

durante cada uno de los fines de semana contemplados dentro del año de vigencia de la

presente autorización; asimismo en los períodos vacacionales de Semana Santa, Fiestas Agostinas

y Fiestas Navideñas, también contemplados dentro del año de vigencia de la presente

autorización. Y con un tiempo de permanencia (TEMPORAL o ESPECIFICAR EL NUMERO DE DIAS)

_______________días en cada uno de sus viajes. Así se expresaron los comparecientes y leído

que les hube íntegramente todo lo escrito en un solo acto, esta Acta Notarial que consta de una

hoja útil y conociendo sus efectos y su contenido, la ratifican y firmamos. DOY FE.-