ET ib) EMME Lie) tLe eSh ReneMonica Bartuilli (coord.) Pedro José Cabrera M.? Carmen Perifian PROYECTO EDITORIAL TRASTORNOS DEL LENGUAJE gate Guia técnica de intervencion logopédica : Terapia miofuncional Carlos Gallego TRASTORNOS DEL LENGUAJEens Consulte nuestra pagina web: www.sintesis.com En ella encontraté el catdlogo completo y comentado (© Ménica Baru coord.) Peato José Cabrera (M2 Carmen Perinén © EDITORIAL SiNTESIS, S.A, ‘Vallehermoso, 4.28015 Madrid ‘Teléfono: 91 59320 98 ‘ttputwwesntesiscom ISBN: 97888-975619-2.2 Depdsito Legal: M-A5 683-2010 Impreso en Espafa, Printed in Spain Reservdos odo ls derechos. sé proitide, hj as sancons etal cl resarcimiet il penton nas eyes epi ‘epararo tran esta plc, aera 0 prcalene poe cual tema de recuperacin por cage meta sea men, tlecteico, magni, ctr, por toon ‘cult rosin a storvacion pra pr canto ae Eto Sines, 8 al indice Prélogo oo =i : Capitulo |. La terapia miofuncional ks " I.1. Definicién ... 1.2. El sistema orofacial 2 1.2.1, Formacién y desarrollo Qa 1.2.2, Descripcién anatémica 25 1.2.3. Deseripcién funcional : 4i 1.2.4, Alteraciones anatémicas y funcionales 50 1.3. Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos. de actuacién del logopeda nnn . 8! Cuadro resumen .. = = 84 Caso clinico : 85 Preguntas de autoevaluacion.. 86 Capitulo 2, Evaluaci6n miofuncional ennsnnnnnnnnnnn 89 2.1, Historia clinica 0 anamnesis ennnnnn 90 22. Técnicas especifcas de evaluacién orofacial . 9 2.2.1. Evaluaci6n anatémica de los componentes Sse0-MUSCUIOTES nnn - 9 2.2.2, Pruebas espectficas oun eee 02)indice 6 | Terapia miofuncional Capitulo 4.Tratamiento Il. Guia para el paciente, familiares 23. Exploracién anatémica y funcional ee G7, Y 0070s profesionales ceeewnennanenaneennnne 243 I én de los 6 profes a ea pecan 107 4. pape de a faa ena terapia motional 243 23.2. Exploracin de las funciones del sistema 42, Objetvos dea teapa miincondmnmomanons 244 orofacial 12 43. Gjercitacién diaria miofuncional baSiCA sown mM 6 ; ‘alsta : 4/4, Orientaciones para la faR tli. cenun i es chirceae rceveda 45. Orientaciones para otros profesionales ae ‘Cuadro resumen : 135 Cuadro resumen oe ae Caso elinico — ee ise Preguntas de autoevalvacion Preguntas de autoevaluacion . SAI Clave de respuestas 267 Capitulo 3, Tratamiento |. Guia para el terapeuta 153 3.1, Objetivos del tratamiento miofuncional wmeaun 153 269 Lecturas recomendadas y bibliografa uuconusssnnnnnnennnn 3.2. Condiciones generales de la intervencién 154 33. Tratamiento miofuncional au 155 3.3.1. Intervencién en el control postural oo ties 3.3.2, Intervencién en la musculatura del sistema POI ep a 3.3.3. Intervencién en las funciones del sistema orofacial... ee 3.34. Eliminacién de malos hébites relacionados Con el SSCEMG FOFOCIA! nnn 204 34, Consideraciones sobre la intervencién de otros profesionales em 208 3.5. Programa de intervencién 215 3.6. Consideraciones al tratamiento, consejos ¥ aspectos pricticos para la terapia miofuncional .. 26 36.1. Consideraciones en funcién del momento del tratamiento: a inicio, durante e! mismo yl final 216 36,2. Consef08 vn 2 . 3.6.3. Aspectos précticos . a 223 3.7. Eficacia de la intervencién, seguimiento y recidivas ——retienneneninmnne 228 ‘Cuadro resumen 230 Caso clinico 2 232 Preguntas de autoevaluacién 241Proélogo El propésito al elaborar la presente guia es proporcionar un primer acercamiento a la terapia miofuncional a todos aquellos estudiantes de Logopedia y otras disciplinas, pro- fesionales, pacientes y familiares interesados en ella. Dada la escasez de publicaciones en este campo esperamos que sirva para cubrir el vacfo que durante muchos afios, cuan- do algunos logopedas nos aventuramos a formarnos mas especificamente en esta area, echamos en falta. Aunque actualmente el niimero de publicaciones esté aumentando y cada vez es mayor la demanda de intervencién miofun- cional, todavia es un tema bastante desconocido para muchas disciplinas profesionales. Por todo ello, esperamos que esta guia consiga aumentar la importancia que se le da en la actualidad al buen funcionamiento del sistema orofa- cial, mejorando asf el desarrollo y la calidad de vida de mu- chas personas. Por las caracteristicas de la gufa no es posible describir ni dar soluci6n a todas las alteraciones miofuncionales que un logopeda puéda encontrarse en su vida profesional, pero si proporciona la ayuda necesaria para establecer los obj; tivos prioritarios de intervencién asf como para planificar10 | Terapia miofuncional las sesiones y desarrollar ejercicios especificos a partir de los propuestos. De igual forma, como se indica reiterad: mente durante el texto, para que la terapia miofuncional sea efectiva es fundamental que el paciente tome concien- cia de la importancia de realizar la ejercitacién a diario, ast ‘como trabajar la integracién de los patrones funcionales adecuados de la forma indicada por el logopeda para con- seguir automatizarlos lo antes posible y que no se produz- can recidivas Nos gustaria agradecer especialmente a todos y cada uno de nuestros pacientes, familiares, compafteros de profesién, profesionales de otras disciplinas y amigos todo lo que nos han ensefiado y las ideas que han compartido con nosotros durante estos afios, aunque en muchas ocasiones no hayan sido conscientes de ello, y que de alguna manera hemos inten- tado recoger en esta gufa. De forma especial, agradecer a muchos de ellos el ensefiarnos que el nifio que todos lleva- ‘mos dentro y el sentido comtin, tantas veces olvidado, son en muchas ocasiones lo que nos ha permitido tener el éxito esperado en nuestras intervenciones y conseguir la mejora, tanto interna como externa, de nuestros pacientes asf como de las personas que los rodean. Monica Bartuilli 1 La terapia miofuncional LL. Definicion El término terapia miofuncional procede etimolégicamen- te de terapia (curacién) y mio (miisculo), por lo que inicial- mente podria definirse como una terapia orientada a la cura- cién de alteraciones relacionadas con la funcionalidad de los miisculos aunque, como se ver posteriormente, en la actualidad la intervencién se refiere principalmente a toda Ja musculatura implicada pero en el funcionamiento del sis- tema orofacial. La terapia miofuncional puede considerarse una espe- cialidad de la Logopedia cuyo objetivo es prevenitr, evaluat, diagnosticar, educar y rehabilitar el desequilibrio presente en el sistema orofacial desde el nacimiento hasta la vejez y cuya etiologia puede ser muy diversa (anatémica, funcional, neurolégica, ete. La intervenci6n puiede ser tanto de tipo activo, con par- ticipaci6n voluntaria por parte del paciente, como pasivo, sit participacién del mismo. Esta reeducacién se basa princ palmente en una ejercitacién especifica, mediante praxia masajes, estimulacién mecénica, etc., que tiene como final12 | Terapia miofuncional dad conseguir un equilibrio muscular orofacial que permita realizar patrones neuromotores de comportamiento del sis- tema orofacial adecuados. Aunque los campos de actuacién de la terapia miofun- cional son muy amplios (disfunciones orofaciales, malfor- ‘maciones craneofaciales genéticas, congénitas o adquiridas, disfagia, etc.), la presente guia se centrard en la intervencién en trastornos y disfunciones orofaciales en el contexto de una de las dreas para la que més se emplea actualmente: odontologia y ortodoncia. 1.2, El sistema orofacial 1.2.1. Formacién y desarrollo La formacién y el desarrollo del sistema orofacial puede des- cribirse a nivel estructural, neuromuscular y funcional, A) Estructuras Para describir la formaci6n y el crecimiento de las estruc- turas propias del sistema orofacial es necesario diferenciar dos fases: la prenatal y la posnatal, 1) Fase prenatal Es la fase propia del desarrollo embrionario (8° semana de gestacién) que es critico por su importancia en la formacion de estructuras propias del sistema orofacial como son la cabe- zay la cara, yel desarrollo fetal (92-40 semana de gestacién) donde terminarfan de formarse algunas de las estructuras. La cabeza y la cara surgen a partir de células de la cres- ta neural que forman, entre otras estructuras, los arcos branquiales o faringeos (4.*-5." semana de gestacién) de Copitulo I: La teropia miofuncional | 13 los que terminarén por diferenciarse, gracias a la multi- plicaci6n celular, los mamelones 0 procesos faciales. Los arcos branquiales son inicialmente seis engrosamientos cilindricos, mesenquimatosos, de los que el quinto acaba perdiéndose al ser una estructura transitoria en los seres humanos. Estén formados por la prominencia frontona- sal, el estomodeo, los dos procesos maxilares y los dos mandibulares. De estos procesos faciales se originard la cara entre la 4.* y Ia &.* semana de gestacién siendo posi- ble ya en la 5.* semana observar en una visi6n frontal del embrién una gran hendidura bucal asf como los arcos branquiales. ‘A continuaci6n se exponen las diferentes estructuras tan- to anatémicas como musculares que se originan de cada uno de los arcos branquiales asf como su inervacién. Primer arco bronquial ‘Anotémicamente ‘Muscularmente Ihervaciéo + Parte posterior: pro- + Misculos dela masti-* Nervio trigémino (V ceeso maxiiara partir cacién:temporal,pte- par crane), dl cual se formacin el rigoideo y masetero. premaxilar,maxiarla + Vientre anterior del apofisiscigomatica y digstic, parte del hueso tem- + Milchioideo. poral + Tensor del velo del pax ‘Parte ventral prace- dar so mandibulero cart + Periestaflino externa, lago de Meckel" que + Masculo del martio ofiginard el maxilar + Tensor del timpano, inferior el unque y e! rmartillo. nile, timpa- Matiz artiagosa que constiuye uno de os cenvos de crecimiento dl sstemd oro ‘acl sendo un soperte fundamental de las estucturasachacentes Su osicacion acl la 62 semana de gstaciin forma el cartlago conden que terminaré por osfcarse hacia ls14 | Terapia miofuncional Segundo arco bronquial ‘Anatémicarente ‘Musculrmente + Apéfisis estioides del + Misculo estichioideo. + Nervio facial (Vil par hueso temporal. + Vientre posterior del cranea) + Estribo, digistrico. * Ugamentoestlohiodea + Misculo auricular * Asta menor y porcisn + Misculs de la expre superior de cuerpo del sic facil hioides. Tercer arco bronquial ‘Anatémicamente ‘Museularmente nerve, + Asta mayory porcién + Miscuo estlofaringeo, + Nervio glosofaringeo restante del hides. + Constrictores superio- (XX par cranea), Cuarto y sexto arco bronquial Anatérmicamente ‘Muscalarmence Inervciéo * Cartlagos laringeos: + 4° arco: periestaflino + 4° arco:rama laringea ‘iroides,cricoides.ar-externo y constricto- superior del nervio va- ‘tenoides,comiculados res de la faring 20 (X par craneal, y cuneiformes + 6° arco: misculos in- + 6° arco: rama laringea ‘rinsecos delalaringe. _recurrente del nervio ago. Las placodas (engrosamientos) nasales u olfatorias, que se generan a los lados del mamelén (crecimiento carnoso externo semejante a una pequeila mama) frontonasal, se invaginan en la 5° semana para formar las fosas nasales que, Copitulo |: La terapia miofuncional | 15 durante la 6." semana daran lugar a los mamelones nasales externos ¢ internos, conformando cada uno de ellos una par- te de la nariz: — Prominencia frontonasal: deriva en el puente de la nariz y la frente. ~ Procesos nasales externos: originan las aletas de la nariz. = Procesos nasales internos: crean la punta de la nariz. A partir de la semana 7.* los procesos nasales se de- sarrollan creciendo hacia la Kinea media y, con la fusién tan- to de los dos procesos maxilares como de los nasales, se forma el labio superior, el paladar primario (paladar duro e incisivos) y el paladar secundario (paladar blando). El punto de unién anterior de las dos placas que dan lugar al paladar primario lo forma el llamado agujero incisivo que es la zona en la que, cuando se produce una malformacién, se puede originar la fisura labiopalatina en todas sus for- ‘mas (zona anterior: labio leporino y fisura del maxilar supe- rior; zona posterior: tvula hendida y fisura palatina). El labio inferior y la mandfbula surgen a partir de los proce- sos mandibulares. Es gracias a las coanas (aberturas posteriores situadas entre la cavidad nasal y la nasofaringe) primitivas como se comunican, por detras del paladar primario, las cavidades nasales originarias con la cavidad bucal. La lengua tiene su origen en el suelo de la faringe. La estructura inicial a partir de la cual surge se denomina tubércu- Jo impar, el cual esta formado por dos ganglios linguales late- rales que, al crecer, dan forma a los dos tercios linguales ante- riores. La base de la lengua se origina a partir del 3." y 4° arco faringeo, y se encuentra inervada por los nervios gloso- faringeo y vaio. Los mtisculos linguales tienen su origen e1i el suelo de la faringe emigrando posteriormente hacia la par- te anterior.16 | Terapia miofuncional La lengua surgiria a partir de la porcién ventral de los arcos branquiales: = Ls*arco: origina el cuerpo de la lengua que esta iner- vado por el nervio trigémino. = 3. arco: forma la porcién lingual posterior al surco en forma de “V” que es inervada por el nervio gloso- faringeo. ~ 4 arco: deriva en la raiz de la lengua y la epiglotis y es el nervio vago el encargado de su inervaci6n. E12. arco no participa porque es absorbido por el 3.°, por lo que nervio facial no interviene directamente en la iner- vaci6n lingual pero silo hace indirectamente a través de la ‘cuerda del timpano que realiza la inervacién sensitiva de los dos tercios linguales anteriores. En el cuadro 1.1 se resume la cronologia embrionaria de las principales estructuras del sistema orofacial. Hay que sefialar que el perfodo fetal, a diferencia del embrionario, se caracteriza por la variabilidad en el creci- miento del maxilar que es mayor respecto del mandibular, Hegando a igualarse el tamafio de ambas estructuras en la semana 11.* de gestacién.para después retrasarse de nuevo el crecimiento mandibular, siendo la situacién en el momen- to del nacimiento de retrognatia, 2) Fase posnatal Aunque los arcos branquiales son los encargados ini- cialmente de conformar el aspecto tipico de la cabeza y el cuello, es en el periodo posnatal, con la aparicién de los cor- netes nasales, senos paranasales y dientes, cuando la cara adquiere su forma adulta definitiva, En el momento del nacimiento los huesos craneales no estan fusionados sino que se disponen separados por seis bre- chas llenas de membranas denominadas fontanelas que irén Copitulo |: La terapia miofuncional Cuadro I. (Cresta neural Membrana bucofaringea Iniciacin de! arco mandibular ‘Arcos branquiales 0 faringeos, Procesos files Procesos nasales, Procesos mpslares COrgano vomeronasal Misculos hipoglosos (lengua). (Coanas primitivas. Paladar primar, Labio superior ‘Trompa de Eustaquio. Laringe Paladar secunderio Labia inferior y mandibula, lindas salvares. Tabique rasa Fusidn rebordes palatinos Eshozos dentaror Oificacién del esqueleto craneofaca Fusién paltina completa Cartage nasal Dientes formados. Osifeacién maxi Apertura palpebral (de lo pirpades). 3 meses 6 meses T meses 718 | Terapia miofuncional cerréndose y osificandose durante los primeros afios de vida. El maxilar es bajo y relativamente pequefio y no es hasta los nueve meses cuando la mandibula aumenta tanto horizon- tal como verticalmente. Los recién nacidos suelen tener la mandibula retruida y la boca y la cara pequefias, lo que hace que el tamaiio de los ojos parezca mayor al igual que la frente y la parte superior de la cabeza. La apariencia ancha de la cara tiene su origen en la escasez de crecimiento vertical respecto al horizontal que es similar al del adulto. Sera durante los tres primeros afios de vida cuando se produzca el crecimiento cefélico mas importante que esta condicionado por la calcificacién, la erupcién dentaria y los mtisculos masticadores. Este creci miento se realizard en las tres dimensiones: vertical, hori- zontal y antero-posterior. La lengua alcanza su tamaiio definitivo a los 8 afios de edad aproximadamente, y su funci6n en la fase de desarrollo del sujeto es la de realizar una modelaci6n de los componen- tes dseos del sistema orofacial (Wolfrang Bigenzahn, 2004). Sobre el desarrollo de los dientes hay que indicar que, una vez que erupcionan dentro de la cavidad bucal y se encuen- tran con su antagonista, se podria decir que se encontrarian en la denominada fase eruptiva funcional. El tiempo que tar- da en caerse un diente y salir otro es de unos 7 a 10 meses, siendo la mitad el tiempo en el caso de las muelas. Las pie- zas dentarias siempre estan en movimiento, aunque éste sea leve, y tanto su erupeién como movilidad estan en funcién de las necesidades del propio cuerpo durante toda la vida. Respecto a la dentici6n se pueden diferenciar varios tipos: = Denticién primaria 0 temporal, También denominada denticién infantil, decidua o de leche, la forman 20 piezas dentales. Comienza en la vida intrauterina pero rho se completa hasta los 2-3 afios. La nomenclatura de las piezas asi como la erup- cién de las mismas es la siguiente: Copitulo |: La terapia miofuncional | 19 ae eer + Laeates “+ Canis: 1618 meses <— 1S molars (premolars): Gelimect <— 2? molars 20-430 meses La secuencia de erupci6n quedaria representada de la siguiente forma: 4) Incisivos centrales primarios. b) Incisivos laterales primarios. ) Caninos primarios. d) Primeros molares primarios. e) Segundos molares primarios. Ariba ab dee Abajo a ob dee Denticion mixta, Se denomina asf porque es un perfodo en el que coinciden piezas deciduas, que todavia no se han caido, con piezas definitivas que empiezan a crecer. Comienza a los 6 aftos y termina a los 12 aproxi- madamente. Denticin permanente o adulta. Empieza a los 6-7 afios, y dura hasta los 18-21 afios que es el momento en el suelen aparecér los cordales 0 muelas del juicio que son las tiltimas piezas en salir. ‘ Esta fase estarfa determinada por la aparici6n de los primeros molares permanentes que son piezas, fundamentales para que se produzca la correcta oclu-20 | Terapia miofuncional sin definitiva, Esta dent piezas. La erupcién permanente favorable se desarrolla- ria de la siguiente forma: i6n se compondria de 32 1. Incisivos centrales inferiores: 6-9 aftos. 2. Incisivos centrales superiores: 6-8 aitos. Incisivos laterales: 7-9 aiios. 3. Caninos: 9-12 aftos. 4. 1-22 premolar: 10-11 aftos. 5. 1 molar permanente superior e inferior 22 molares: 11-13 afios. 6. 3. molar (muela del juicio): 17-21 aftos. Durante esta etapa el sistema orofacial influye de forma definitoria en el desarrollo bucofacial confor- ‘mando las estructuras estdticas y dindmicas definitivas. Este proceso estaré determinado, desde el punto de vis- ta evolutivo, por factores genéticos, esqueletales, mus- culares y dentales, y es por la diversidad de variables que lo condicionan por lo que la conformacién bucofacial definitiva resulta tan heterogénea y compleja, * Teorfas sobre el crecimiento facial El desarrollo del sistema orofacial se produce mediante un proceso morfogenético que se basa en el hecho de que la velo- cidad de depésito éseo es mayor en las zonas de crecimiento. Este se origina en funcién de la reabsorcién de los huesos y de la actividad de depésito y est influenciado tanto por la actua- cién de misculos y articulaciones como por la formacién de cavidades y dientes. Hay que indicar que el crecimiento facial esta ligado al craneal, por lo que es fundamental tener en cuen- ta esta influencia de cara a la intervenci6n. Son varias las teorfas explicativas del proceso morfoge- nético (Principio V, Teoria del tabique nasal de Scott, Teo- CCopitulo |: La teropia miofuncional | 21 ria de las tuberosidades maxilares, etc.). El principio funda- mental de todas ellas afirma que la cara crece hacia abajo y hacia delante y son las zonas mandibular y maxilar las que se verfan influidas de forma més especifica por los mtisculos del sistema orofacial. B) Neuromusculatura y funciones Desde el punto de vista del desarrollo neuromuscular y funcional también se pueden diferenciar dos fases: una pre- natal y otra posnatal. 1) Fase prenatal De esta etapa hay que destacar la precocidad con la que empiezan a ejercitarse estructuras del sistema orofacial que condicionaran el posterior crecimiento del mismo. Las principales funciones relacionadas con el sistema oro- facial asi como la semana de gestaci6n en la que empiezan a manifestarse se detallan en el cuadro siguiente: Cuadro 1.2 aE a, Tee a eae eae ‘Succi6n eficaz, deglucién rftmica. " 34-36 Seen SEVERN oI Gere répidoo lento,rf Terapia miofuncional 2) Fase posnatal En la fase posnatal terminarfan por desarrollarse las prin- cipales funciones del sistema orofacial que en principio se producirfan de forma refleja y sobre las que progresivamente el nifio iria adquiriendo control. Es fundamental tener en cuenta que la demora excesiva en la desaparici6n y adquisicién de funciones puede alterar negativamente el correcto desarrollo del sistema orofacial, por no hablar de su influencia en otros aspectos evolutivos del nifio (madurativo, emocional, ete.). Cuadro 1.3 Edd ‘Funcones 0.3 meses + Refejos de busqueda, succién-degluciin coordinados, mor- sida y nausea. + Movimientos inguales antero-posteriores yatriba-abajo en relacién con los movimientos mandibulares. + Succiona ytraga coordnada yritmicamente, + La lengua lena la cavidad bucal, * La ringe esté muy alta yl faringe es muy corta 3:6 meses + Flexin y extensién mis activa dela cabeza que permite el Cerre labial y el transporte del alimento para deglitiro, + La lengua es més independiente y activa. El spice lingual ‘empieza a realzar movimientos ascendentes y descen- dentes. + Comienzan a dar pequei¢s sorbos. + Se puede inicar la alimentacién con cuchara, mavigndo- se el labio inferior hacia dentro y hacia arriba al retirar eta, + Percepcin activa de almento en la boca. 69 meses + Se inicia la masticacién por la coordinaciéa de les movi- rmientos del lrgua melas y randbua.Establizcién man- dibular con laalenentacion sida. Copitulo |: Lo terapia miofuncional | 23 Cuadro 1.3. (continuacién) Edad Funciones + La lengua comenza a lteralzarsey 2 realizar movimientos Condulatoris y anteroposteriores voluntaramente. La par- ‘te posterior va ascendlendo para degltir el bolo, * Los labios actlan de forma mis activa, 9-12meses + La rotacién mandibular posit los movimientos necesarios para la masticacién, siendo éstos ms independiertes + Aumenta la sensbidad propioceptiva de ls alimentos lo {que permite mantener trazos de comida en la boca, sepa- rarfos o jugar con las distintas cansistencias + Para beber es necesario que siga extendiende la cabeza hacia ards 12-24 meses + Es el momento en el que se terminan de adquirir las prin- ctpalesfunciones del sistema orofacial + La exterocepcién y la propiocepcion no estin coordinadas adeciadamente y una sensacién puede arwlara otra y ro- ducraspraciones durante la deglucion. + Los labios a lengua y la mandibul tienen movimiento cife- renciados + Se estabilzan los movimientos mandibulares adaptindose alas istintas consistencias +24 meses + Los movimiantos cada vez son més iferenciados rimicos 1 coordinadas, aunque hasta los 36 meses noe puede con- siderar que los movimientos deglutoris estén plenamente diferenciados. La aparicién de los ocho incisivos marcaria el limite de Ja etapa de succién y el comienzo de las modificaciones fun- cionales de la musculatura pertinente que favoreceré el esta- blecimiento de la deglucién definitiva. Esta fase se extende- rfa hasta los dos afios aproximadamente. A partir de ese momento, el control praxico de los dife- rentes Grganos se desarrollarfa tal y como queda reflejado en el cuadro siguiente:--— ; 24 | Terapia miofuncional | Esictra dod Labios Lengua Cara 3-4 aos 45 afos S6ahos 2anos 3 ahs 4 afos 2aros Bator 4aros S aro 47 afos Cuadro 1.4 Proxas + Frunciry distender los labios contactando. + Abocinar labios (colocarios en forma de bacna) + Besar + Imitar esquernas voces fl ol ju en formas ailadas + Sonrisa contactando y sin contactar labios * Frunory distender labios sin contactan + Secuencia de esquernas vocales aol full fi + Vibracin de labios + Morder labios superior o inferior * Sostener una moneda con los labios. * Levantar comisura derecha * Levantar comisura izquierda + Desplazar lateralmente hacia uno y otro lado “+ Proyeccio-retrusisn ingual + levar la lengua yllevara hacia as cornisuras labial. + Colocar la lengua sobre los dienes + Llevar el pce lingual detrds de os incisvos supe- + Realzar una vibraciin, + Sopiar + Mica dela isa + Cerrar los ojos * llr melas + Mostrar los dientes + Mimica‘dl lato, + Absiry cerar los 9105 + Expresién de enfado. + Frunci|a frente. * Colocar ls labios para sibar * Guifiar un ojo manteniendo e! cortrario abierta, * Doblar abo inferior hacia fuera con fa boca cerraa, + Levantar el ments + Inia una sola mei. Capitulo I: La terapia miofuncional | 25 Finalmente, y de cara a la intervencién, es importante tener en cuenta los diferentes planos en los que la motrici- dad bucal desarrolla sus movimientos: 1. Vertical. Mediante la apertura y el cierre mandibular, Ja lengua y la mandibula realizan un movimiento con- junto de elevacién-depresién que se combina con un ‘movimiento flexor-extensor. 2. Horizontal. Se producen movimientos horizontales al aumentar la consistencia de la comida. Primero el nifio realiza pequefios movimientos laterales y después transporta el bolo de un lado a otro. 3. Diagonal. La mandibula comienza a combinar movi mientos de apertura y cierre, laterales, diagonales y de rotacién. 1.2.2. Descripcién anatémica El sistema orofacial es el conjunto de 6rganos encargado de las funciones de respiracién, succién, masticacién, sali- vacién, deglucién, habla y fonacién. Estas funciones pue- den clasificarse en tres grupos: respiracién, alimentacién (funciones primarias) y articulaci6n y fonacién (funciones secundarias). Es de suma importancia conocer la relacién entre la forma y la funci6n de los elementos del sistema orofacial, asf como de sus posibles alteraciones. Todo este sistema de érganos y misculos se encuentra coordinado por el sistema nervioso central (SNC) y periférico que envia estimulos nerviosos a Ios miisculos para que puedan ejer- cer las funciones. Los 6rgaios principales que componen el sistema orofa- cial son 6seos (estaticos, excepto la mandibula) y muscula- res (dindmicos), aunque también existen elementos tendi- nosos y ligamentosos asf como glandulas, ganglios, etc.26 rapa miofuncional A) Componentes éseos 0 estaticos __ Los mas importantes del complejo orofacial son los siguientes: ~ Crineo. Compuesto por 1 hueso frontal, 2 tempora- les, 2 parietales, 1 occipital (huesos externos) (figura 1.1), | esfenoides y 1 etmoides (huesos internos). Los huesos externos e internos del craneo son de suma importancia ya que estan cubiertos por varios muiscu- los implicados en las funciones orofaciales como el miisculo temporal, que se origina en el hueso tem- poral, o los miisculos pterigoideos cuyo origen esta en las apofisis pterigoides del hueso esfenoides. — Cara. Compuesta por 14 huesos: 6 pares (maxilar supe- rior, cigomatico-malar, nasal, palatino, lagrimal y cor- nete nasal inferior) y 2 impares (vémer y mandibula). Figura I.1. Huesos del créneo y de la cara: 1) Hueso frontal. 2) Hueso parietal. 3) Hueso temporal. 4) Hueso occipital.5) Man- Alibula 6) Arco cigomtico.7) Maxilar superior. 8) ATM, Captuo |: La terapia miofncional | 27 — Hueso hioides. Se encuentra situado entre la laringe y Ja mandibula. Tiene forma de herradura y presenta dos astas mayores y dos astas menores. Es muy importan- te ya que sirve de fijacién a numerosos mtisculos encar- gados de la deglucién. En él se insertan los misculos suprahioideos e infrahioideos, proporcionando un equi- librio ala musculatura suprahioidea e infrahioidea del sistema orofacial — Laringe. Es un érgano cartilaginoso formado por dis- tintos cartflagos. Su funcién, ademas de ta fonacién, es permitir el flujo de aire proveniente de los pulmo- nes para la respiraci6n, asf como la protecci6n de la tréquea y el drbol bronquial durante la deglucién (fun- cién que ejerce directamente la epfglotis). La cavidad bucal es el centro principal del sistema orofa- cial. En ella se van a encontrar los elementos anatémico-fun- cionales mas importantes en la realizacién de las funciones de este sistema orofacial. Los elementos dseos fundamenta- les de la cavidad bucal son: — Maxilar superior. Esta formado por dos huesos simé- tricos que se unen en la linea media. En él se insertan las piezas dentarias superiores formando la arcada dentaria superior. — Mandibula. Es un hueso tnico que cuenta con dos articu- laciones condifleas o céndilos mandibulares. Se articula ‘con la fosa del hueso temporal dando lugar a la articu- Jacién temporo-mandibular (a partir de ahora ATM). La ATM es una articulacién bicondilea que se mueve ala vez y tiene movimientos analiticos (rotacién y tras- lacién) y globales (apertura, cierre, protrusién [mover hacia delante], retrusi6n [mover hacia atrés] y didue- cién [mover lateralmente]). En la mandibula se inser- tan los miisculos encargados de la masticacién que per- miten que esta articulacién sea mévil.28 | Terapia miofuncional — Paladar 6seo 0 paladar duro. Esté formado por dos limi- znas 6seas que se unen en la nea media y forman la par- te superior de la cavidad bucal. En él se encuentran los pliegues palatinos, punto en el que se colocaré el épice lingual en posici6n de reposo y durante la deglucién, y la espina nasal posterior, que es una apfisis que unifi- ca en un punto la zona més posterior del paladar dseo. — Piezas dentarias. Varian en funci6n de la etapa de den- ticién. Las piezas dentarias estn dispuestas en cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, infe- rior izquierdo e inferior derecho. Tanto en la denti- cidn adulta como en la denticién infantil cada cua- drante se representa por un mimero, del 1 al 4 en denticién adulta y del 5 al 8 en denticion infantil, segtin la disposicién citada anteriormente. La denticion infantil cuenta con un ntimero de 20 piezas dentarias, cinco por cada cuadrante: 2 incisivos, 1 canino y 2 molares. La denticién adulta cuenta con 32 piezas dentarias, ocho por cada cuadrante: 2 incisivos, 1 ca- nino, 2 premolares y 3 molares. Cada pieza dentaria se representa con un niimero arabigo comenzando desde el incisivo central hasta el dltimo molar de cada cuadrante, de tal forma que el incisivo central serd el ntimero 1 y asf sucesivamente hasta el tercer molar 0 niimero 8. En el cuadro 1.5 se detalla un resumen sobre la numeracién de cada cuadrante y cada pieza dentaria. Para poder nombrar las piezas dentarias de una forma general y rapida se ha creado una nomenclatura general inter- nacional en la que cada una corresponde a dos ntimeros: el primero representa el ntimero de cuadrante en el que esta la pieza dentaria y el segundo, el numero de pieza que es la propuesta. Por ejemplo: el incisivo central superior derecho en denticién adulta ser la pieza 11 y el canino superior izquierdo en dentici6n infantil sera la pieza 63. Capitulo 1: La terapia miofuncional | 29 Cuadro 1.5 Guackarte Dentiién adtita Dentin infer Superior derecho 1 5 Superior inquerdo “4 6 Inferior inquierdo : 7 Inferior derecho 4 8 Piezo dentaria Dentin acuta Denucén inet Incisvo central 1 1 Incisvo lateral 2 e Canina 3 3 LL premolar 4 = 2° premolar 5 = Le molar 6 4 2° molar 7 5 3° molar (cordal) 8 2 Es muy comtin entre los clinicos especialistas en odonto- logia y ortodoncia el uso de odontodiagramas (figura 1.2) donde se esquematizan los cuadrantes y las piezas dentarias con su correspondiente numeracién (x = piezas de denticion definitiva o adulta; x = piezas de denticién infantil o decidua). Cuadrante superior izquierdo 21 22 23 24 25 26 27 28 61 62 63 64 65 Cuadrante superior derecho 18 17 16 15,14 13 12 11 99°54 53 52 St 31 32 33 34-35 36 37°38 72 7B 74 75 Cuadrante inferior izquierdo BA WS 4 BD AD 85 84 83 82 81 Cuadrante inferior derecho30 | Terapia miofuncional Peotnen Maxilar superior ‘Manilar superior Maxilar inferior MeN Figura 1.2. Odontodiagramas. B) Componentes musculares Los muisculos permiten que las funciones orofaciales pri- marias y secundarias se puedan desarrollar. Es muy impor- tante que exista un correcto desarrollo y equilibrio de toda la musculatura orofacial para poder llevar a cabo una funcién de forma correcta. Este equilibrio se produce entre las fuer- zas musculares externas 0 extrabucal (labios, buccinado- tes, etc.) y las fuerzas musculares internas 0 bucales (miiscu- {os linguales principalmente) (figura 1.3). Indicar que varios grupos musculares pueden estar impli- cados tanto en la realizacién de algunas funciones como en los movimientos de los érganos. Copitul |: La teapio miofuncional | 31 Orbicularis aris io Fuerza de ZS Fuerza de Ios labios ‘wTa lengua oe eek ed Figura. |.3. Diagrama que refleja el equilibrio de fuerzas intra extrabucales (Segovia, 1988). Cuadro 1.6 Misato Fancién Irervaciéo Mastcotoris Movimientos mandibulares Trigémino (V) + Musculos elevadores: Mastcacén. Movinientos de N. trigémino (V), rmasetero temporalpte- ascenso y lateralizacién de ‘igoideo interno, pter- la mandibula goideo extern + Misculos depresores: Mastaciin Movimientos de N. trgémino (V) clgistric6,genihioideo, apertura de la mandibula. milehioidea32 | Terapia miofuncional SS ‘Misco Expres facia + ML orbicular de los la- Respracén Succén Bxpre- Nai (VI) bios, + M.mentoniane. Cuadro 1.6 (continuacién) Funcén lnervacién Expresién facial-Funciones N. facial (V1), del sistema orofacial in facia Artiulaci, Succi, Habla Funcién se- facial (Vi). Cundaria en masticacin EBlevacgn yretracién del le N. facial (VI. bo superior 1M. labio superior, ele~ Expresion y mimica fia. N. facta (Xl). vador de bio elevador del angulo de la boca, cigomitico mayor y me- nor risorio de Santo- + Misculos de lanariz, ‘Milsculos de a lengua + Batinsecos + M.geniogloso. + M.genihiideo. + Mestlogioso. + M palatogioso, + Musculs intnsacos Bevacién ydlatacién de as N. facil (Vi, narnas Funci respratoria. Mima fac Movimientos inguales. Tama N.hipogioso (Xl) fo y forma de la lengua Movimientos globales de laN. hipaglozo (il). lengua Protrusin lingual. aioe Eon yaerei pre Mage 8} aoe Nihipegieso (xt). Retrusin lingual Ni hipogloso (xl). Eevacin parte posterior de N.hipogloso (XI). lalengua Tamao forma ce lengua N hipogiso (XI De ta foringe el velo del polador + elevader del pala + MLtensor del paladar Tens elvelo de! paladar + Pde a vu. + ™paatogloso. + Mpaatoaringeo, + Pascua elevadores. + Mertiosaringeo, + M pastotaringeo. + M.sapingoaringeo. Del cue + Excalenos Capitulo |: La terapia miofuncional | 33 Cuadro 1.6 (continuacién) Fancién Elevan y tensan el paladan funcién respiratoria. deqlu- ‘ria suctoria fonatoria Eleva el paladar hacia fa fa- ring. a Eleva y retrae fala Proyedta el veto de paladar hacia abajo y adearte. Eleva el velo del paladar fax rings large ena etic Elevan y constrifen la frine age. Iimportantes para fincion deghator evan a rnge en la deg leva la laringe en deg cn, Eleva la laringe en deglu- in, Eleva la laringe en deglu- én, Extabilzacin del erineo & hioides ‘cabeza Rotacén de a cabe- za, Beva la cabeza Elevan las costils en inspi-_ N. espinal (XI), Ple~ rac, Plexo faringeo: N. slosofaringeo y N. eee N. Vago . ia Nivago (), Plexo faringeo: N. slosofaringeo y N. vago (XX) Plexo faringeo (X- x, Nglosofarrgeo (00. Nvago 0) Prexofaringeo NN espinal (XD, Ple- x0 cervical + Estemocetdomastoidea, Fla la cabeza, Flecén de la. N espinal (XI) ple~ xo braquial x0 braquia,34 | Terapia miofuncional ‘Cuadro 1,6 (continuacién) Misco Fanon Ineevacén + Recto anterior mayor y Fexién de cabeza y colum- Plexo cervical ‘menor de la cabeza, na vertebral Sila accién es uniateral, gira la cabeza a ese lado, * Oblicuo mayor y menor. Extension y rotacién de fa Nervio suboceipital cabeza Set real). De acuerdo con Rodriguez y Smith-Agreda (1998), los ‘miisculos més importantes del sistema orofacial en el trata- miento miofuncional son los que se exponen en la figura 1.4, Figura 1.4. Msculos mis importantes del sistema orofacial. !) Frontal 2) Masculos de la nariz.3) Orbicular del ojo, porcién orbitaria 4) Orbicu- lar de los labios. 5) Buccinador: 6) Masetero. 7) Mentoniano. 8) Orbicular del ojo, porcién palpebral, (Tomado de Sobotta etal, Atlas de Anatomia Humana, Madrid, Panamericana, 2001.) Copitulo |: La terapia miofuncional | 35 C) Otros componentes del sistema orofacial Las glindulas salivares realizan la funcién de salivacién y mantenimiento de la humedad de la boca, Existen glin- ‘dulas menores (repartidas por toda la cavidad bucal) y tres pares de glindulas salivares mayores: parotida, submandi- bular y sublingual. * Descripcién anatémica observacional. Biotipo corporal y biotipo craneal y facial Numerosas investigaciones han estudiado la relacién entre 1 biotipo corporal, el biotipo craneal y el biotipo facial, en rela- i6n con distintas funciones o disfunciones orofaciales, 1) Biotipo corporal “El biotipo es un cardcter genético e invariable del indi- viduo, que proporcionar respuestas distintas a las mismas causas perturbadoras de su desarrollo, asi como a las tera- péuticas” (Planas, 1994). EI doctor Planas fue el primero que describié la relacién existente entre las estructuras corpora- les y craneales y el desarrollo de las tres hojas blastodérmi- cas: ectodermo, mesodermo y endodermo. Gracias a la embriogénesis el doctor Planas (1994) des- cribe cuatro clases de biotipos corporales genéticos, valo- rando los aspectos anatémico y fisiolgico: ~ Biotipo corporal endobléstico. Los sujetos que lo pre- sentan se caracterizan por ser de estatura baja y cor- pulencia excesiva. La grasa predomina en todo el cuer- po, el craiteo es braquicefilico y la cara redonda, con una nariz c6ncava y labios anchos y blandos. = Biotipo corporal mesoblastico. Estos sujetos tienen una talla inferior a la normal. Presentan una corpu- Jencia y un peso excesivos. Los miembros superio-36 | Terapia miofuncional res ¢ inferiores son cortos, anchos y bien muscula- dos. El créneo esta bien desarrollado en todos los diémetros pero més en altura que en anchura, sien- do mis frecuentes las formas mesocefilicas y bra- quicefalicas. — Biotipo corporal cordoblstico. El sujeto con un bio- tipo corporal cordoblastico se caracteriza por presen- tar una talla superior a la media, suele ser delgado y su desarrollo 6seo y muscular es excelente con tron- co alargado. El créneo esté bien desarrollado en todos sus didmetros, mas a menudo con formas mesocefili- as y dolicocefélicas. La frente es alta y protuberante y la cara esta bien modelada estando los tres tercios faciales proporcionados, al igual que los dientes. ~ Biotipo corporal ectoblastico. Los sujetos con este bio- tipo presentan una talla mediana y una ligereza gene- ral de todos los sistemas orgénicos. El desarrollo del tronco es insuficiente en comparacién con las extre- midades que son alargadas. El créneo es a menudo dolicocefillico y a veces presenta aplastamiento de las regiones temporales y parietales. La cara esta poco desarrollada y es angulosa, con mentén estrecho y cor- to, el paladar es ojival y presenta un retrognatismo mandibular. Los trabajos del doctor Planas son una aproximacién a Ja anatomia y fisiologfa de los sujetos desde el punto de vis- ta de la embriogénesis. Cada terapeuta puede seguir el mode- lo que considere oportuno, ya sea siguiendo los estudios de este experto 0 de otros autores. 2) Biotipo craneal Para poder determinar el biotipo craneal y facial de un sujeto, se realiza un andlisis de la cara de éste, trazando una linea vertical imaginaria que divida la cara en dos partes igua- Capitulo 1: La teropia miofuncional | 37 les para poder observar si existen asimetrias faciales. Para ello se divide la cara en tercios faciales de forma arménica. ‘Se toman como referencia los siguientes puntos (figura 1.5): = Primer tercio facial o tercio superior: abarca desde el nacimiento del pelo hasta la glabela o punto mas ante- rior del hueso frontal. — Segundo tercio facial o tercio medio: abarca desde la glabela hasta la espina nasal anterior o punto subna- sal, justo debajo de la nariz, — Tercer tercio facial o tercio inferior: abarca desde el punto subnasal hasta el punto mentoniano o punto més inferior del mentén. 1. Superior 2. Medio 3. Ineror Figura 1.5. Division de la cara en tercios facials: !) Superior. 2) Medio. 3) Inferior. Esta divisi6n en tercios faciales puede ayudar a la hora de clasificar a los sujetos segtin su biotipo facial-craneal en tres grupos: dolicofacial, mesofacial y braquifacial (fi- gura 1.6). — Braquifacial. E1 sujeto presenta un crecimiento hori- zontal dé la cara. Esta es corta y ancha, la mandibula es grande y cuadrada. Presenta una fuerte muscula- tura de cierre,38 | Terapia miofincional ~ Dolicofacial. Se caracteriza por un crecimiento verti- cal de la cara. Esta es larga y estrecha. Presenta una debilidad en la musculatura de cierre. ~ Mesofacial. En este caso las tres partes de la cara se encuentran proporcionadas, observandose un cre- cimiento oblicuo de la misma, Longitud y anchura intermedias. Figura 1.6. Biotipos craneales-faciales: A) Dolicofacial.B) Mesofacial. ©) Braquifacial (Zambrana y Dalva, 1998) 3) El perfil facial-craneal Para determinar el tipo de perfil, el clinico trazaré una linea imaginaria que partird desde la pupila hasta el infinito en sen- tido horizontal. En sentido vertical se marcaré una linea ima- opitulo |: La teropia miofuncional | 39 ginaria perpendicular a la anterior, con la que se cruzaré. Esta linea partira desde la glabela o punto més anterior del hueso frontal y pasard por la espina nasal anterior o punto subnasal cn direccién caudal, Se tendré en cuenta la posicién de la man- dibula y, en su caso, del ment6n para poder determinar los per- files faciales de los sujetos. Ast se puede hablar de: — Perfil ortognitico: donde el mentén queda en el mis- mo plano que la linea formada por la glabela y el pun- to subnasal (figura 1.7A). — Perfil retrognatico: detallado en el subapartado 1.2.4. Alteraciones anatémicas y funcionales (figura 1.7B). — Perfil prognatico: detallado en el apartado 1.2.4. Alte- raciones anatémicas y funcionales (figura 1.7C). \ IN a B e Figura 1.7. Perfles facales. A) Ortognatico. B) Retrognitico. C) Prognitico. Descripcién de la oclusion dental A la hora de réalizar la descripcién de la oclusién dental hay que tener en cuenta los distintos planos del espacio rela- cionados con el cuerpo humano, como son el plano transve1 sal, sagital y vertical. A continuaci6n se describira la oclusién considerada normal desde cada uno de estos tres planos.40 | Terapia miofuncional Para el estudio de la oclusién desde un punto de vista transversal se deben tener en cuenta varios aspectos. Uno de ellos es si existe una simetrfa entre las piezas denta- rias del maxilar superior con respecto a las del maxilar in- ferior en la linea media. Otro aspecto a tener en cuenta es si desde el punto de vista de la oclusién de los molares existe una oclusién normal o patolégica. La oclusién normal de los molares desde el punto de vista transversal se caracteriza Porque las ctispides vestibulares de los molares superiores recubren 0 sobrepasan a las ctlspides vestibulares de los mola- res de la mandibula a nivel vestibular. Si no se produce esta clusion, se considera que el sujeto presenta una alteracién en la oclusién como es la mordida cruzada, que puede ser unilateral o bilateral 0 mordida en tijera. Para el estudio de la oclusién desde el punto de vista sagi- tal, la clasificacién de Anglé (1899) es la més utilizada y mas aceptada hoy en dia para el estudio de las deformidades den- tofaciales desde este punto de vista. Anglé toma como refe- rencia un punto importante: el primer molar superior o pie- za 6 de la arcada dentaria superior e inferior, dando lugar a la llamada relaci6n molar. A este autor se le criticé que no considerara las relaciones transversales ni verticales, pero aun asf es la clasificaci6n de la oclusién dental mas utilizada hoy dia. Este autor clasifica las posibles oclusiones en tres clases: una considerada oclusién normal (clase 1), que es la que se describiré a continuaci6n, y otras dos que se conside- ran anormales (clase I y clase III). La clase T es una oclusién normal desde el punto de vis- ta sagital. En la relacién molar, la ctispide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con la fosa del primer molar inferior. En la relacién canina, la cispide del canino superior ocluye con la mitad distal del canino inferior y la mitad mesial del primer premolar inferior, No existen alteraciones en los incisivos. También se le llama normoclusin. Coincide con un perfil ortogndtico (figura 1.7). Desde el punto de vista sagital, los incisivos superiores deben sobrepasar a los infe~ Copitulo 1: La terapia miofuncional | 4\ riores en 2-3 mm, produciéndose un overjet normal. Si esta distancia de 2-3 mm se encuentra alterada por exceso 0 pot defecto, se producen alteraciones en la oclusién. Desde el plano vertical se observa que los dientes superiores cubren alos inferiores. La normalidad se encuentra cuando el dien- te superior cubre entre 2-3 mm al diente inferior cuando se produce la oclusién dental funcional. Si esta medida se ve alterada en exceso 0 en defecto por la oclusién dental se pue- den producir distintos tipos de alteraciones de la oclusién. Desde el punto de vista transversal, la cara vestibular de las piezas dentarias superiores tiene que estar colocada en un nivel mas vestibular respecto a las inferiores. 1.2.3. Descripcién funcional ‘Segiin Moyers (1976) “las funciones orales son determinan- tes en el crecimiento de la cara, una alteracién esquelética dificulta la realizaci6n de las funciones de forma adecuada y una alteracién en las funciones condiciona el crecimiento maxilar y la musculatura facial” ‘Asi hay que destacar la relaci6n entre la forma de los 6rganos y componentes del sistema orofacial y sus funcio- nes, Si la forma se encuentra bien las funciones probable- mente serdn correctas. Si existen alteraciones en la forma de los érganos del sistema orofacial, es muy probable que exis- tan alteraciones en las funciones del mismo. Las principales funciones del sistema orofacial son las que se exponen a continuacién. A) Funcién de respiracién Es una funcién vital para el ser humano, que se realiza’ desde que nace hasta que se muere y consiste en un inter- ‘cambio de oxigeno que se inspira y diéxido de carbono queTerapia miofuncional se espira. La musculatura implicada se centra en la actividad de los miisculos inspiratorios y los miisculos espiratorios. Es de vital importancia la capacidad pulmonar para inspirar y espirar el aire: a mayor capacidad, mejor sera la funcién respiratoria, junto con la postura, tipo, modo y ritmo respi- ratorios correctos. La postura del sujeto debe ser ortostatica, existiendo un equilibrio y una alineacién entre el craneo, la cintura esca- pular y la cintura pélvica. Rocabado (1978) describe que los pacientes con respiracién bucal presentan una proyeccién 1 del créneo, rompiendo el equilibrio entre la cintu- ra escapular y la cintura pélvica. Para que la respiracién se realice correctamente el tipo respiratorio debe ser nasal. En este tipo el aire se introdu- ce por la nariz donde se filtra, calienta y humedece en los cornetes inferiores. Las narinas realizan un movimiento de dilatacién y contraccién debido al paso del aire por ellas y ala acci6n de los mtisculos de la nariz. Los labios estén cerra- dos en posicién de reposo y relajacién, ejerciendo una cin- cha muscular junto con los buccinadores. Los dientes no deben estar en oclusién, el épice lingual se colocara sobre los pliegues palatinos y el dorso sobre el paladar duro. En esta posicién la lengua realiza una funcién de modelacién del paladar duro. El paladar blando debe encontrarse ade- lantado y hacia abajo para que la corriente de aire que ha pasado por la nariz pueda pasar hacia la laringe y de ahi a Jas vias respiratorias. El modo respiratorio puede ser superior o clavicular, medio tordcico e inferior 0 costodiaftagmatico. El ritmo respi- ratorio no serd ni excesivamente rapido ni lento, teniendo en cuenta que el normal en nifios pequeftos tiene una frecuen- cia media de 40 respiraciones por minuto, en nifios de 3 a 12 aflos es de 20 respiraciones por minuto y en las personas mayores de 12 afios es de 16 respiraciones por minuto. ‘Otro aspecto fundamental en la funcidn respiratoria es el soplo. El uso correcto del soplo indica cémo realiza el suje- Copitulo I: La terapia miofuncional | 43 to el control de su capacidad espiratoria 0 coordinacién espi- ratoria as{ como la intensidad, el control y la cantidad de aire espirado, Intervienen en é1 los misculos encargados de la espiracién, asf como el complejo buccinador. , En el silbido actiian los miisculos laringeos internos, ast ‘como los linguales. Sin embargo, las cuerdas vocales no act an dejando la glotis abierta y la corriente de aire que fluye no debe ser entrecortada. Es la posicién lingual la que varia la modulaci6n del silbido. La cantidad vendré determinada por la capacidad espiratoria del sujeto. La tos es un sistema de defensa de las vias aéreas supe- res. Intervienen en ella los musculos encargados de la espi- raci6n, asi como los miisculos laringeos internos. Cuando se produce, las cuerdas vocales en un principio se encuentran cerradas, La presidn subglética ejercida por el aire de los pul- mones es tan grande que produce una apertura y cierte de las cuerdas vocales de forma brusca. Es un sistema de defensa ya que permite expulsar cualquier elemento extrario que entre en la laringe y que pueda causar una posible asfixia. B) Funci6n de alimentacion Es otra de las funciones vitales del ser humano. El sistema orofacial es el encargado de realizar esta funci6n de forma natural, Cuando el ser humano no puede alimentarse por via oral ya que se puede comprometer a respiracién y por tanto Ja vida, existen medios de alimentacién alternativos artificia- les como pueden ser la sonda nasogéstrica o la gastrostomia. Para poder Hlevar a cabo la funcion de alimentacién el ser humano desarrolla las siguientes funciones: — Succidn. Desde la vida intrauterina el nifio succio- na‘su dedo ejercitando y favoreciendo el desarrollo de las estructuras orofaciales. Se trata de un reflejo que desaparece entre los seis meses y el afio de vida.44 | Terapia miofuncional Desde su nacimiento el ser humano se alimenta a tra- vvés de la succi6n, ya sea de forma natural (con pecho ‘materno) o de forma artificial (con biberén). La suc- ci6n se realiza gracias a la acci6n y coordinacién de varios miisculos 0 grupos musculares entre los que destacan el complejo buccinador (labios y buccina- dores), la lengua y el velo del paladar. Algunas de las ventajas de la succién del pecho ‘materno son las siguientes: favorece el desarrollo del vinculo afectivo entre la madre y el hijo, reduce la mor- bilidad y mortalidad infantil, ayuda la oclusién dental en etapas posteriores, mejora el equilibrio y desarro- llo de las estructuras maxilofaciales favoreciendo un desarrollo muscular 6ptimo y evitando malos habitos ‘deformantes, contribuye a la prevencién de caries y algunos estudios llegan a afirmar que produce un pequefio incremento en la capacidad cognoscitiva del sujeto. En la succién con biberén el niflo no cierra los labios con tanta fuerza y, como en la anterior, la len- gua se proyecta hacia delante y se mantiene plana, produciéndose una menor excitacién de los 6rganos fonoartictilatorios. En los biberones el orificio de la tetina puede ser grande, con lo que el esfuerzo muscular para realizar la succién sera menor. No es facil encontrar tetinas ortodéncicas adaptadas para los biberones debidlo a la escasa informacién y deman- da que existe actualmente de las mismas. Por ello, en los casos en que sea necesario, se debersn seguir todas las recomendaciones que el logopeda proponga para favorecer que la deglucién a través del biberén se rea- lice de la forma més adecuada posible. Sila alimentacién con el pecho materno 0 con el biberén no es satisfactoria, el niflo podré desarrollar malos habitos bucales que posteriormente podran cau- sarle maloclusiones dentales. Copitulo 1: La terapia miofuncional | 45 = Masticaci6n, Tras introducir el alimento en la boca, se prepara un bolo alimenticio lo suficientemente com- pacto como para que pueda ser deglutido y digerido sin problemas. Los dientes realizardn entonces su fun- cién masticatoria correspondiente respetando la fisio- logfa dental que viene dada por la forma en la que estén implantados los mismos. Si no se respeta esta fisiologia y se realizan movimientos compensatorios asociados, se puede favorecer la instauraci6n de un mal hébito o una parafuncién asf como una posible alteracién orgénica del sistema orofacial. Los movimientos de masticacién se realizan gra- cias a la movilidad de la ATM (apertura, cierre y mo- vimientos de lateralizacién). En la masticacion in- tervienen de una forma muy activa los misculos masetero, temporal y pterigoideo interno y externo, asi como el miisculo buccinador y orbicular de los labios (que sirven de barrera para que el bolo no se deposite en el vestfbulo bucal) y los miisculos lingua- les que realizan movimientos laterales y de giro para que se pueda triturar, compactar y transportar el bolo alimenticio. Aunque en la masticacién actien de una forma casi inapreciable algunos muisculos de la expresién facial, no debe haber movimientos asociados de la musculatura de la mimica facial. Los movimientos de Ja musculatura masticatoria deben ser bilaterales, aun- que el ser humano esté genéticamente dotado de un lado preferente de masticacién. Si se producen abu- sos masticatorios de cualquiera de los dos lados (lado de trabajo y lado de balanceo), se pueden producir alterciones en la ATM contralateral (lado de ba- Ianceo). El contacto de los dientes con diferentes tex- ‘turas, formas y sabores es condicién imprescindible para el desarrollo de una buena funcién masticatoria (Zambrana, 1998).46 | Terapia miofuncional — Salivacién. Se produce gracias a la estimulacién ner- viosa de las glindulas salivares mayores y menores. Estas vierten saliva en la boca y estiin conectadas entre sf gracias a los conductos salivares. La saliva tiene la funcién de lubricar y compactar el bolo para favore- cer la deglucién y también la de formar una pelicula protectora del bolo para que el proceso digestivo sea Jo més facil posible. Todo lo anterior constituye la fase preparatoria de la deglucién. Deglucién, Es una funci6n vital para el ser huma- no. Ya en la vida intrauterina el feto tiene capaci- dad para deglutir. En la deglucién intervienen prin- cipalmente 26 pares de misculos y 6 pares craneales coordinados por el SNC. Una vez que el bolo se ha formado correctamente, en el dorso de la lengua se crea un canal en el que se coloca el bolo. La deglu- cién se inicia con un acto voluntario y termina con un acto reflejo. Se deglute unas 1.500-2,000 veces de media cada dia, ya sea saliva o alimento, aunque sobre esta cantidad no existe acuerdo entre los inves- tigadores. ‘Seguin las caracteristicas deglutorias y la edad del sujeto, se definen tres tipos de deglucién: 1. Deglucién infantil. Los niftos pequefos hasta los cuatro afios realizan la deglucién con la lengua interpuesta entre los dientes, ya sea a nivel fron- tal o lateral, quedando ésta en una posicion baja y adelantada con la boca abierta. Las arcadas den- tarias se encuentran separadas. No existe accién muscular de los masetetos, temporales o supra- hioideos. 2. Deglucién adulta. Se caracteriza por presentar un triple cierre. Con el crecimiento la laringe descien- de haciendo que la lengua se ubique en una posi- Capitulo |: La terapia miofuncional cién que le permita realizar el llamado triple cierre bucal, con el que se logra un crecimiento arménico de los maxilares. Los puntos de apoyo de este tri- ple cierre soi + Anterior: en la parte palatina, cerca del cuello de los incisivos superiores. ‘+ Medio: coctactando el dorso lingual con el pala- dar duro. * Posterior: apoyndose la lengua contra el pala- dar blando. La presi6n que ejerce sobre estos tres puntos estimula el crecimiento normal de los maxilares y el macizo facial. Cuando la lengua ocupa una posicion adecuada durante la deglucién, el levan- tamiento del suelo de ta boca que se produce, la comprime contra el paladar. Esta acci6n estimu- la el crecimiento maxilar, pues lleva la misma direcci6n de dentro hacia fuera que el citado cre- cimiento. El acto deglutorio normal, segdin Gar- liner, se efectiia unas seis veces por minuto duran- te las comidas. En el resto de las horas se produce deglucién de saliva un promedio de una vez por minuto, lo que da un total de 1.500 a 2.000 deglu- ciones por dia. Deglucion atipica. Es aquella deglucién en la que se ejerce una presién anterior y/o lateral sobre la arcada dentaria o sobre el maxilar superior 0 infe- rior y que puede originar alteraciones en la con- formacién del sistema orofacial. En el apartado dédicado a las disfunciones orofaciales se descri- bird més detalladamente. Las fases de la deglucidn establecidas cénven- cionalmente son:48 | Terapia miofuncional ‘+ L*fase: de preparacion o de masticacién. Intro- duecién del alimento en la boca y preparacién del bolo alimenticio por medio de la mastica- cin y de la salivacién. El velo del paladar se encuentra adelantado y hacia abajo para evitar que se produzca una regurgitacién nasal del ali- mento. + 2.*fase: oral. Es voluntaria y corresponde a la fase de transporte del bolo dentro de la boca hacia la orofaringe. Termina en el desencade- namiento del reflejo de deglucién cuando el bolo toca el pilar anterior del arco palatogloso. La duracién de esta fase es de aproximadamente | segundo, dependiendo del sujeto. + 3." fase: faringea. Es involuntaria y se produce una vez desencadenado el reflejo de deglucién. Se realiza gracias a la acciGn peristéltica y cons- trictora de los misculos faringeos que condu- cen el bolo hacia el es6fago. Al llegar el bolo hasta la zona laringea, ésta se cierra gracias a la epfglotis de un modo reflejo para proteger las vias respiratorias, produciéndose una ele- vaci6n antero-superior del hioides y de la pro- pia laringe. La duracién de esta fase oscila entre los 0.5 y 1 segundo, + 4.*fase: esofagica. Es involuntaria y se produce debido a los movimientos peristalticos del tubo digestivo que conducen el bolo hacia el est6- ‘mago. Su duracién es de 8 a 20 segundos, depen- diendo del sujeto, De las cuatro fases de la deglucién descritas, Ja terapia miofuncional infantil actuaré funda- mentalmente en Ia fase preparatoria y en la bucal. La intervenci6n en alteraciones mas graves de la funcién de alimentacién como la disfagia sera Capitulo I: La terapia miofuncional | 49 més compleja, por lo que se recomienda consul- tar una gufa més especifica para este tipo de pato- logias. C) Funcién articulatoria Los miisculos y los érganos encargados de la pro- duccién de los fonemas (lengua, labios, dientes, velo del paladar, etc.) son los mismos que los que realizan las funciones orofaciales de respiracién, succi6n, salivaci6n, soplo, etc. En los siguientes apartados se explicara como las disfunciones orofaciales de la respiracién, la mastica- cién o la deglucion pueden afectar a la articulacién de los sonidos. D) Funcién fonatoria La corriente de aire procedente de los pulmones hace vibrar a las cuerdas vocales produciendo un sonido que se modificaré en las cavidades de resonancia que forman los 6rganos fonoarticulatorios (dientes, velo, lengua, etc.). La laringe tiene una triple funcién: producir el sonido al pasar el aire por ella y poner en funcionamiento las cuerdas voca- les, proteger la via aérea en el acto de la degluci6n al desen- cadenarse el reflejo de la deglucién y pasar el bolo hacia la faringe y de ahf hacia la laringe y, finalmente, realizar una fuerza que origina la presién subglética que mantienen las cuerdas vocales. Por las caracteristicas de la presente guia no se consi- dera oportuno describir detalladamente las funciones de articulaci6ii y fonacién, por lo que si el lector desea ampliar informacién se aconseja consultar la bibliografia especia- lizada.50 | Terapia miofuncional 1.2.4. Alteraciones anatémicas y funcionales A continuacién pasamos a explicar las alteraciones anat6- micas y funcionales de los érganos que componen el sistema orofacial. A) Alteraciones en los drganos En los 6rganos que componen el sistema orofacial se pue- den producir alteraciones que originan trastornos en las estruc- turas colindantes asf como en las funciones que llevan a cabo. Es importante tener en cuenta que una fuerza poco intensa pero muy duradera producida por una estructura sobre otra tiene efectos mas importantes que una fuerza intensa pero poco duradera. Este es el principio en el que se basa el fun- cionamiento de los aparatos ortod6ncicos y también el que explica las malformaciones que la fuerza ejercida por la len- gua, labios, ete. puede provocar sobre otras estrueturas, coloca- ci6n de las piezas dentarias, crecimiento de los maxilares, etc. En este apartado se van a describir estas alteraciones aun que algunas de ellas, como las de ciertos grupos musculares, se detallarén junto a la funcién a la que afectan para que la explicacién resulte mas clara, 1) Biotipo craneal To, + Carecerstcas Mesocefala ___Biotipo considerado normal Dolicocefaia Cabeza ovalada, larga y esrecha Presentan problemas para 4 sellado labial favorecido por posicién baja de lengua y respiracién bucal Braquicefaia Cabeza mis redondesda,corta y amplia en el sentido hor zontal Suelen tener buenas estructura para realizar la res Piracién nasal colocacién correcta dela lengua, ete Capitulo |: La terapia miofuncional | 51 2) Biotipo facial (véase figura 1.6) Tipo Coractersicas Mesofac Tercios files proporcionados. Dojicofcial La altura facal esté aumentada La musculatura suele ser hipotsnica con incornpetencia bucal anterior lengua en posi Gn adelantada y funciones files alteradas Braquifacial La altura facial se encuentra reducida.La musculatura es hiperténica, a lengua mds ancha y ls funciones orofaiales| cestinfavorecidas 3) Perfil facial (véase figura 1.7) Tipo Coracrrsicas COrtognitico Perfil normal é rusién con respecto Retrogndtico El maxilar inferior se encuentra en retrusion con resp los tercosfacales medio y superior ie Progndtico El manilar inferior esté proyectado hacia delante respecto los tercios faciales meso y superior 4) Nariz Las alteraciones anatémicas de la nariz. pueden ser cau- sa de un patron de respiracién bucal. Las que més influen- cia pueden tener son: ‘Aterociéa Coracterstcos “Tabique nasil Una de las narnasy la cavidad nasal correspondiente Son 56 | Terapia miofuncional ‘Tono muscular + Hipertonia lingual Si el tono lingual predomina sobre 1 tono muscular labial pueden aparecer diasternas (se- paracin entre las piezas dentarias) asi como mordidas abiertas. + Hipotonta lingual. Lengua rej, baa y con fata de mo- vida. teraciones + Anqulloglosia Frenifo lingual corto o hiperindica En este anatémicas ‘aso la lengua se encuentra baja y con fata de moviidad Ytono porque esté“oblgadaa estar en la parte inferior de la cavidad bucal nivel anatémico puede provocar: ~ Una mordida abierta anterior o lateral ~ Paladar atrésco,ojval et. por falta de estimulacin, = Conseeuencias en las funciones lnguales por a iita- én de movida, + Malformaciones. Geatrices, etc. Figura 1.12. Interposicién lingual. 7) Arcadas dentarias Se pueden encontrar anomalias en las arcadas denta- rias en cuanto a la relaci6n existente entre los dos maxila- res en los tres planos posibles: antero-posterior, vertical y transversal, Copitulo 1: La teropia miofuncional 4a) Alteraciones en el sentido antero-posterior (figura 1.13) aa Conactersicos i Considerada normal ORCA Sen u La edspide distovestibular del primer molar superior esté ‘en acusign con el surco mesiovestibuar del primer molar inferior La manelibula se encuentra en posicién distal con respecto al malar superior Se divide en dos tipos, deterrrinados por la posicién de los inesvos centrales y lterales superiores. + Tipo I. Los molares estin en clase ly los inciivos supe- ‘lores en labiversion es decir inclinados hacia fs labios. Suele ir acompafads de paladares estrachos Tipo 2, Los molares estén en clase Il pero los incisivos centrale superiores estén inclinados hacia dentro (pal ‘oversién) y los incsivas laterals superioresinclinados hacia fuera (abloversicn. : La malodlusién de clase Il puede tener dos origenes = E:quelética, cuando es el complejo maxlar supericr aque se encuentra avanzado o cuando se encuentra retraido el mandibular. = De tipo Uniarnente dentara, cuando son los incsvos superiors los que se encuentran avanzados. “Bl origen lo determina el cinco especialista relacionado con el sistema orofacial (odontsloga, ortodoncista ciruja- ro maxiofacil etc) mediante pruebas dagnéstcas como son las adiografas y las cefalornetri. uw En este caso puede suceder que la mandibula se encuen- tre adelantada con respecto al maxilar superior 0 que sea Gate el que se encuentra retrasado con respecto al infe- ‘orn este caso el surco mesiovestbular del primer molar permanente inferior se encuersra en aclusién anterior on la clspide mesiovestibular del primer molar perma- + nente superior. Una de las causas que pueden favorecer su aparicién es la incorrecta colocacién y funcidn de la lengua.58 | Terapia miofuncional e Figura 1.13. Clasiicacion de Anglé: A) Normal, B) Ciase | C) Clase ll, Division 1D) Clase il, Divisién 2.) Clase (Zambrana y Dalva, 1998), ) Alteraciones en el plano vertical. En la oclusién nor- mal los dientes superiores cubrirdn a los inferiores entre 2 y 3mm. Cuando esa medicla se ve alterada en exceso 0 en defecto por la oclusién dental, se pueden observar distintos tipos de alteraciones: rt Akeroiéo = Gee Mordid abiertat Se produce cuando la medida de 2-3 mm se encuentra disminuida, pudiendo ocurrir incluso que no exista Contacto alguno entre las piezas dentarias. Este fené- meno puede producirse tanto en la parte anterior de las aradas (mordida abierta anterior) (figura |.14) como, fn las zonas laterales de mordida abierta uni o bilateral (figura 115), => Mordida cubierta ( sobremordica Capitulo 1: La terapia miofuncional | 59 ios tipos de ord pueden encore pr spa radoo cobain dec ord abet ateroes is Irmt con unital ist : Case rors ao pueden proves morét ie ona fi |, tant ke nt al poscionamiento gu ano ena zon ante- ror como en ls Zona laterals Puede dare fate Sn repose que ene momento de resizar su un Hiperroa arigdalna, que puede provocarun ance Gelerrsn Ing producndore apres rau dh sobre bs pleas cetara corespondetes. Pipers erice (nptaones) qe ores ura repracn cuca co el one canbi er a ost conga Eater de rerio nga hpertrco que orga igulronten cmbio ena poscén normal de en- pace = Node ls mers bits son cases po cto restrcorlsaucus prefer use cana en ani Tas qe sonsceptbes Geta ede trap mo- fincona [La medida normal de 2-3 mm se encuentra aumentads cin de ‘cubriendo las piezas dentarias superiores més por las infriores de la debida, de manera que puede produ- Cirse que ls incisivassuperiores contacten a nivel gingival con los infriores Suelen darse en patrones files de cara corta (braquifcial (Figura |.16) Figura 1.14, Mordida abierta anterior.Figura |.15, Mordida abierta ‘Figura I.16, Sobremordida, lateral, ¢) Alteraciones en el plano transversal Aterocén Coractersicas Mordid cruzada Cuando existe dscrepancia entre el crecimiento transver- sal de las arcadas superior e inferior, Pueden ser unltera- les (gua |.17) 0 blaterales Las causasfuncionales mis recuentes son: + Empue lingual ena arcada superior 0 inferior que favo. rece que la arcads que recibe mayor estimulacisn nga! «rezca mis que ls oa, + Seon de car + Respiracién bucal que obliga a a lengua a estar en una pposcién incorrect dejando as de extra arcada supe "ory quedando és extrecha, Este fenémeno daré lugar un paladar ata cial etc, mientras que la areada inf. ‘ior puede que cantine con un crecimiento normal Mordida borde Se produce cuando los incswos superiorese inferiores con. aborde ‘actan borde a bor, por lo que la distancia correcta de S 2.3 mm se encuentra dsminuida (Fgura 1.18). Asimetias Li linea media esté desviada, por lo que la lengua contac. ‘tard en lugares que no debe de la misma manera que oct. re en las mordidas cuzadas, Teel! swat Copitulo 1: La terapia miofuncional | 6| Figura 1.17. Mordida cruzada ‘Figura 1.18, Mordida borde lateral. aborde. Cousas de maoclsiin ‘Ateracin en el desarrollo esquelética ‘Ateraciones durante el nacimiento 0 parto, (Caldas (otura de mandbula). Disfunciones musculares. Acromegali ‘Ateraciones en el desarrollo dental. Falta congénita de dientes 0 agenesia ‘Superrumerarios, Erupcién ectopica, Pérdida prematura de dientes Desviacionesfuncionales 8) Piezas dentarias Alteraciones principales relacionadas con las piezas den- tarias: Akeracin Coracersices| ‘Agenesiao _Ausencia de piezas a una edad en la que se supone que ausencia de _deberlan estar erupcionadas. lentes >>62 | Terapia miofuncional Supemumerarios Son piezas dentarias de mas. En la mayora e los casos, el dupicado ne Nga asl Mala implantacién Los dientes estén mal implantades dentro de la cavidad ental bucal (fgura I.19) Giros Dientes grados respecto a su pasicién normal Diasternas Espacios entre las pezas dentarias, Pueden estar causados por una lengua hiperténica que produce presin un fren lo labial corto etc ‘Apifamientos Pueden estar relacionadas con musculatura orofacial per. ‘nica. Al ejercer la musculatura una fuerza excesiva Con- ‘alos maaresfrena el crecimiento de étos, por lo que al erupcionar las piezas dentarias no tienen espacio suf- Gente y se apiian Hay dos conceptos importantes que se deben tener en cuenta al estudiar las piezas dentarias referidos a la dis- tancia existente entre las piezas anteriores superiores e inferiores: — Resalte w overjet. Distancia entre el borde incisal de los incisivos superiores y la cara central de los incisi- ‘os centrales inferiores. Se mide en milimetros. La dis- tancia normal media son 2 mm. Est4 aumentado cuan- do el incisivo superior se encuentra muy alejado con respecto al inferior. Existen dos tipos: ‘+ Positivo, Los incisivos superiores estn por delan- te de los inferiores. + Negativo. Los incisivos superiores estin por detrés de los inferiores. ~ Sobremordida de los incisivos en el plano vertical u overbite. Puede medirse en tercios. Se encuentra aumentado cuando el incisivo superior supera al infe- Capitulo 1: La terapia miofuncion | 63 rior en més de 3 mm. Cuando el incisivo superior tapa por completo a los inferiores se produce lo que se conoce con el nombre de sobremordida completa, total o cubierta. Figura 1.19. Mal posicionamiento dental por paladar estrecho. 9) Maxilar superior y mandibula Los trastornos en los maxilares, tanto inferior como superior, pueden estar determinados por causas diversas (genéticas, por accién muscular, la cantidad de tejido dseo, biotipo del individuo, etc.). Durante el crecimiento del indi- viduo es fundamental el equilibrio muscular ya que, si este equilibrio no es correcto, dard lugar a trastornos. Las mal- formaciones 0 asimetrias pueden ser unilaterales o bilate- rales: — Laterodesviaciones. En reposo, el paciente presenta mordida cruzada y durante la masticaci6n el cierre ‘mandibblar puede estar alterado. Los labios no con- tactan perfectamente y la boca est torcida. — Perfil facial. Como ya se expuso anteriormente, tos perfiles considerados fuera de la norma son el retro- ‘gético (figura 1.20) y el progndtico (figura 1.21).Figura 1.20. Retrognatismo. Figura 1.21. Prognatismo: vistas lateral y frontal. 10) Paladar duro Desde el punto de vista anatémico se pueden en: algunas anomalias en evantoa su tamano 6 forma, como son el paladar plano, ojival (paladar alto y estrecho que dificulta la respiracion nasal), ancho, estrecho, corto, ete. (figura 1.22). Mencién importante merece, en el campo de la terapia mio. funcional, la observaci6n de los pliegues palatinos, ya que, gnc aso dels respiradores bucales, deplutores atipicos, »., €stas son hipertréfic ii i ete estas son hipetrfias, lo que indies falta de preston Capitulo 1: La teropia miofuncional | 65 Figura 1.22. Paladar estrecho, ojval. 11) Paladar blando y velo del paladar En el velo del paladar se pueden observar dificultades en ‘cuanto a su movilidad, tamaito, sensibilidad, etc. Algunas de las alteraciones que pueden encontrarse son la incompeten- cia velar o las dvulas bifidas. B) Alteraciones en las funciones 4) Respiracién bucal. Se produce cuando el aire se intro- duce en el sistema respiratorio a través de la cavidad bucal en lugar de hacerlo por la nariz, lo que origina ‘un conjunto de alteraciones. — El respirador bueal (figura 1.23) presenta: * Ausencia de sellado labial para permitir el paso del aire. Esto va a provocar que los labios y los ‘mtisculos faciales, entre ellos el buccinador, que- den hipoténicos por lo que no van a conterier ni ‘modelar el crecimiento de las arcadas dentarias. Elaire que entra por la boca empuja hacia arri-66 | Terapia miofuncional ba las ldminas palatinas pero no encuentra la fuerza contraria de la columna de aire nasal por Jo que el paladar queda alto y las fosas nasales acortadas. + Lengua baja. La lengua se coloca en una posi- cin baja para permitir el paso de la columna de aire dejando asi de modelar el paladar y esti- ‘mular el crecimiento de las laminas palatinas en sentido transversal, lo que ocasiona la aparicién. de un estrechamiento palatino. Otra conse- cuencia de la colocacién baja y adelantada de la Iengua es que de esa forma ejerce presién con- tra las piezas dentarias y, como los labios no estén cerrados, no actian como freno ante posi- bles avances o crecimientos excesivos de los ‘maxilares 0 piezas dentarias, por lo que altera- rén la oclusi6n dentaria. * Postura incorrecta, Para aumentar el espacio de paso del aire el paciente adelanta el créneo, lo ‘que favorece un cambio en la relacién entre éste y la columna cervical y, por consiguiente, altera, la posicién del hioides. Dada la gran cantidad a Figura 1.23. Perfil de respirador nasal y respirador bucal (Zambrana y Dalva, 1998). opitulo |: La teropia miofuncional | 67 de miisculos linguales insertados en él, el mal posicionamiento hioideo incidira negativamen- te en la colocaci6n de la lengua. — Caracteristicas especificas: Cara, Facies adenoidea, caracterizada por boca abierta, labio hipot6nico, mentén fuera, labio superior céncavo, nariz.estrecha, cara alarga- da, ojeras, labios agrietados o resecos y mira- da triste. Labios. Labio superior hipoténico, corto y alto. Cavidad bucal, Maloclusién de tipo II, paladar ojival, overjet aumentado, mordida abierta 0 cru- zada, protrusién de los incisivos superiores, hipo- desarrollo mandibular, lengua baja, encfas hiper- tr6ficas e irritadas, estrechamiento de la arcada dentaria superior, del paladar y de las narinas por falta de uso, Postura. Aumento del Angulo craneovertebral de cinco grados. Escapula alada, t6rax estrecho, espalda curva y pies planos. Otras caracteristicas: © Son individuos asténicos, con problemas de atencién por la mala oxigenacién cerebral que puede producir dificultades de aprendi- zaje y que se fatiguen facilmente. Los senos paranasales estén menos desarro- ados ya que la respiraci6n nasal es deter- minante para su crecimiento y el del resto del maxilar. Con frecuencia sufren de amigdalitis, rino- faringitis, otitis, disfonfas y catarros fre- cuentes porque no se ejecutan correctaTerapia miofuncional mente las funciones de humidificar, calen- tar y filtrar el aire. © Pueden presentar babeo y ronquidos noc- turnos asi como alteracién del olfato, de la funcién gustativa y disminucién del apetito. Causas. Algunas de las que pueden provocar la apa- ricién de respiraci6n bucal son: * En la nasofaringe: obstrucciones mecénicas benignas (por ejemplo, presencia de vegetaci nes hipertrofiadas, cornetes hipertréficos, rini- tis, etc.) y malignas (tumores), traumatismos, tabique nasal desviado, etc. ‘+ En la rinofaringe, por ejemplo, la atresia coanal. * En la bucofaringe: inflamaciones (polipos, cata. Tos, etc.), hipertrofia amigdalina, etc, * Otras causas: bronquitis, alergias respiratorias tesfriados crénicos, etc, Es importante tener en cuenta que no es imprescindible que exista una causa mecénica o funcional para presentar res- Piracién bucal ya que en muchos casos no exis- te causa aparente de la respiracién bucal. * Existencia de hipertrofia adenoidea y amigdalina en los respiradores bucales En algunos casos puede ser conveniente la extirpacién quirtirgica tanto de adenoides como de amigdalas cuando son hipertréficas ya que es una premisa imprescindible para conseguir una correcta respiracién nasal. El otorrinolarin- gélogo (ORL) deberd realizar un estudio profundo para va- lorar la conveniencia de extirpar quirdrgicamente las es- tructuras mencionadas anteriormente tanto en el caso de inflamaciones recidivantes como cuando se producen pro- Capitulo 1: La terapia miofuncional | 69 blemas mecénicos, que es la situaci6n que influye en la tera~ pia miofuncional. a Las vegetaciones adenoideas se encuentran en la pare de la nasofaringe. Es tejido linfatico (al igual que las amig- Galas) que crece de forma variable segiin el individuo. Alean- zan su volumen maximo alrededor de los 12-14 aftos pudien- do involucionar tiempo después. En algunos casos su volumen provoca dificultades en la respiracién nasal favoreciendo asi la aparici6n de respiraci6n bucal que, mantenida en el tiem- po, origina los trastornos anteriormente comentados. Las adenoides pueden extirparse quirtirgicamente (adenoidecto- mia) aunque no en todos los casos es necesario. La conve- niencia de dicha extirpaci6n la valora el ORL. CConsecuencos dela adenaidectomia ‘Aumento del espacio rnofaringeo. ‘Aumento del jo aéreo nasal, CCambia la poscidn de la cabeza. Se modifica el equilbrio de a musculatura orofacial, Las amigdalas estén situadas en la pared de la bucofa- ringe. Si son de gran tamafio pueden provocar problemas en la respiraci6n y la posicién lingual teniendo consecuencias a nivel de los maxilares y en la mordida. , ; En funcién del tipo de obstruccién la alteracién sera di- ferent CObsrucciénrespratona ata Obstrucién resprotona boja + Respiracion bucal * Lengua avanzada + Extension de la cabeza, + Deglucién infantil70 | Terapia miofuncional 5) Trastornos en la masticaci6n. Las disfunciones en la ‘masticaci6n pueden dar lugar a problemas tanto en las piezas como en las arcadas dentarias asf como en la musculatura que la lleva a cabo, Algunas de estas anomalias estén relacionadas con los movimientos mandibulares que pueden ser de tres tipos: de ascen- so y descenso, de diduecién y de rotacién, ~ Se diferencian dos tipos de masticacin alterada que pueden provocar sobrecarga y desequilibrio muscular asi como una deficiente trituracién del alimento: * Masticacién temporal. Se caracteriza por la inexistencia de movimientos laterales mandi- bulares. El paciente s6lo abre y cierra la boca y suele cansatse masticando alimentos duros. + Masticacién maseterina. Es la que produce una cantidad de movimientos laterales mandibula- es mayor de lo normal, ~ Otro trastorno masticatorio es el que se produce cuando el paciente permanece con la boca abierta durante la masticacién como sucede en los respira- dores bucales que no pueden permanecer sin respi- rar bucalmente abriendo necesariamente los labios. — Masticar unilateralmente constituye otro trastor no que puede dar lugar a problemas de sobrecar- ga en la musculatura y en la articulacién del lado que mastica, desgaste de las piezas mas utilizadas, etc. Esta disfuncién es frecuente en las personas que presentan mordidas cruzadas (se realizarfa la masticacién por el lado que mejor contactan las piezas), ausencia de piezas en uno de los lados, pro- blemas en una de las articulaciones, prétesis mal adaptadas, asimetrias faciales, etc. Capitulo 1: La terapia miofuncionol | 7 Por tiltimo hablar de la masticaci6n anterior que se dan los pacientes que tienen problemas para con- tactar los molares, como sucede en la presencia de mordidas abiertas laterales. ‘Cuando la masticacién no es efectiva es frecuen- te que el paciente realice un aplastamiento con la len- gua del alimento contra el paladar. En general, cualquier anomalia en la masticaci6n dard lugar a una deficiente trituracién del alimento, ‘con las consecuencias negativas que esto puede tener para la degluci6n y la digestién de los alimentos. Otras, causas de aparicién de estos trastornos pueden ser la pérdida prematura de piezas dentarias, dolores que alteran los movimientos masticatorios, el tipo de ali- ‘mentacién, la presencia de mordidas abiertas anterio- res y/o laterales, la personalidad, el entorno social, etc. Degluci6n atipica. Es un tipo de deglucién en el que Ja lengua presiona con fuerza las arcadas dentarias 0 ‘el maxilar superior o inferior en la zona anterior, late~ ral o en ambas. Se caracteriza porque la parte media de la lengua estd relajada y descendida mientras que la posterior se eleva apoydndose contra la pared del paladar duro. La presi6n lingual contra las arcadas dentarias duran- te la deglucién provoca que el alimento sea arrastra- do hacia delante, lo que da lugar a una contraccién de Ja musculatura peribucal que tiene como finalidad evi tar la salida del alimento fuera de la cavidad bucal. Esta es la raz6n por la que el paciente presenta difi- cultades para tragar con los labios separados e inclu- so ofrece gran resistencia a que el logopeda pueda separarlos en el momento de la deglucién. Los pacientes muestran también falta de contrac- cién de los maseteros, temporales y de la musculatu-72 | Terapia miofuncional ra de la base de la lengua porque las arcadas denta- rias no se encuentran en oclusién, Del mismo modo, por su dificultad para elevar el hioides realizan movi- mientos de cabeza asociados, tal y como sucede duran- te la degluci6n normal. Igualmente presentan mucha dificultad a la hora de compactar el bolo sobre la len- gua. Al no suecionar, el alimento no compacta y que~ da esparcido por toda la boca. También realizan fuer- za hacia delante o hacia los lados provocando que parte de la comida no vaya ala faringe sino que salga hacia el vestibulo, Es habitual que se produzcan esca- pes de saliva mientras hablan o que ésta se acumule n las comisuras labiales por la postura descendida de Ja lengua durante la deglucién, Otras caracteristicas frecuentes en los pacientes con deglucisn atipica son el babeo nocturno, la dif cultad para tragar pastillas, ete. — Ertiologia. Hay varios factores que pueden relacionarse con la aparicién de la deglucién atipica aunque es importante tener en cuenta que la presencia de uno varios de estos factores no determina su existencia. * Malos habitos bucales: succién lingual, labial, digital, mantenimiento del chupete o biberén més all de la edad recomendada, manteni- miento de alimentacién blanda en etapas en las que es recomendable incluir alimentos consis- tentes en la dieta, etc. Respiracién bucal. Hipertrofia de amigdalas, Caracteristicas genéticas. Malformaciones faciales. 4) Habla. Las alteraciones de la articulaci6n en pacien- tes con trastornos miofuncionales vienen determi- Capitulo |: La teropia miofuncional | 73 nadas por sus condiciones dseas, musculares y fun- cionales. i in ort Segiin el lugar de articulacién y la regi6n funcio- nal correspondiente, los fonemas se clasifican de la siguiente manera: Regn Zona fonétca enemas an 1. Labios tr fo. tol ‘Deg nN Degistoria 2, Lnguoaleolarlingvodental ny, a 3, Linguopalata IN Ichd 4. velar def i kd Respirator Canal nasal Aer iit La pronuneiacién de fonemas con puntos y modos de articulacién incorrectos pero que auditivamente suenan de forma semejante a los correctos se conoce con el nombre de distorsién articulatoria. Las altera- ciones en el sistema orofacial afectardn al modo de articulacién de la siguiente forma: = Fonemas labiales. La articulaci6n esta alterada cuando existe: + Retrognatismo o mordida de clase II. Los fone- mas se articulan interponiendo el labio inferior entre las arcadas dentarias en vez de contac- tando los labios. ‘ ‘* Prognatismo 0 mordida de clase III. La articu- lacién se produce contactando el labio superior con Ia arcada dentaria inferior.74 Terapia miofuncional ~ Fonemas linguoalveolares-linguodentales. Se pro- ducen distorsiones articulatorias en los casos de: + Deformacién anterior de la arcada dental supe- rior, emitiéndose los fonemas /t/, /d/ y /n/ con protrusin lingual interdental. ‘+ Prognatismo donde la articulacién se realiza con el dorso de la lengua que se apoya contra los inci- sivos superiores 0 contra los pliegues palatinos. — Fonemas linguopalatales. Se producen distorsiones articulatorias cuando el paciente presenta: * Paladar ojival o alto en el que, debido a su altu- a, la lengua no llega a contactar del todo con él para hacer el sonido linguopalatal. * Frenillo lingual hipertrofico que tiene como con- secuencia limitar el movimiento lingual al no tener la lengua la suficiente elasticidad para ele- varse contra el paladar duro, ~ Fonemas velares. Se producen distorsiones articu- latorias en los casos de: * Poca movilidad del posdorso lingual, que difi- culta que la lengua se proyecte hacia el velo del paladar para producir los fonemas velares. + Alteracion en la movilidad del velo del paladar, — Fonemas nasales. Se producen distorsiones articu- Iatorias en los casos de: * Poca movilidad del velo del paladar que impi- de que el aire nasal pueda pasar hacia las fosas yel fonema que se emite se percibe como un sonido oral. opto |: La terapio miofuncionl | 75 © Obstruccién en las vias aéreas superiores, pro- duciéndose el mismo efecto de distorsién articu- latoria descrito anteriormente. Las disglosias son dislalias de origen orgénico pro- ducidas por alteraciones de los drganos que intervie- nen en Ia articulacién (anomalfas anatémicas 0 mal- formaciones estructurales). En funcién de los 6rganos implicados existen: = Labiales. Se pueden producir por labio leporino, pardlisis facial, fisura labial, frenillo labial superior corto, heridas labiales, ete. — Linguales. Cuyas causas pueden ser malformacion congénita, glosectomia (extirpaci6n total o parcial de la lengua), macroglosia, microglosia, pardlisis uni/bilateral de los musculos inervados por el ner- vio hipogloso y anquiloglosia. ‘Una de las alteraciones articulatorias mas fre- cuentes objeto de intervencién miofuncional es el rotacismo (/r/) que puede estar causado por una incompetencia y/o hipotonfa lingual, concretamen- te del control de la elevacién y contacto del apice lingual contra los pliegues palatinos, o por la insufi- ciencia espiratoria (soplo escaso), anquiloglosia, dis- funcién en el control de la espiracién durante el habla, ete. — Mandibulares, Causadas por maloclusién debi daa malformaci6n, atresia mandibular (detenci6n del desarrollo mandibular inferior), prognatismo, retrognatismo, disostosis maxilofacial (malforma- cién mandibular), reseccién del maxilar supe- rior/inferior (por accidentes, tumores...), ete.76 | Terapia miofuncional ~ Palatinas. Se pueden producir por malformacio- nes en: * Paladar 6seo: fisura palatina, paladar ojival, pala- dar alto y estrecho, traumatismos por incision de objetos... * Velo del paladar: g0 0 muy corto. ardlisis, vula bifida, velo lar- ~ Nasales. Por alteraciones en la cavidad nasal que impiden la correcta salida de aire por una malfor- ‘maci6n, un traumatismo. ~ Dentales. La alteracién més importante es el sig- matismo (/s/), que puede ser de varios tipos: * Anterior: frecuente en pacientes con malos hal tos bucales (por ejemplo, chuparse el dedo). Suele estar asociado a la deglucion atipica. Tam- bién se observa cuando caen los incisivos de la primera denticién, * Dental: habitual en pacientes con prognatis- mo. Lateral: producido principalmente cuando la lengua es ancha y se interpone. ¢) Resonancia. Las alteraciones fonatorias relacionadas con los trastornos orofaciales estan relacionadas con a resonancia vocal, pudiéndose producir: — Hiponasalidad: rinolalia cerrada, Disminucién de la resonancia nasal al limitar la presencia de ade- noides, p6lipos, tumores, etc. el paso del aire por la cavidad nasal, ~ Hipernasalidad: rinolalia abierta, Incremento de la Fesonancia nasal causada por una incompetencia 0 insuficiencia velofaringea, fisura submucosa, per- foracién del seno maxilar, pardlisis nerviosa, etc. Capitulo 1: La terapia miofuncional | 77 ). Parafunciones o malos hdbitos. Son los que provocan ‘anomalias en los érganos y funciones del sistema oro- facial por ser un trabajo muscular organizado sin pro- pésito conocido, repetido y mantenido en el tiempo. Entre ellos pueden citarse el babeo, la suecién digital, a suecién de carrillos, 1a succién lingual, la onicofa- gia (mordida de uftas) y el bruxismo. = Babeo. La saliva que fluye por fuera de la boca se conoce con el nombre de babeo 0 sialorrea. Pue- de deberse a una produccién excesiva de saliva, a la incapacidad para retenerla en la cavidad bucal ‘0a problemas en la deglucién (comentados ante- riormente). El babeo se considera patolégico cuan- do se presenta de forma habitual, no puntualmente por una infeccién de vias respiratorias, un proce- so alérgico u otras causas. Segiin Le Métayer (1995) existen tres tipos de babeo: el babeo por las en el que el volumen de saliva que se vacia de la boca es considerable, el babeo por hilo conti- nuado en el cual se derrama la saliva hacia el exte- rior de forma continua, y el babeo en pequefias gotas en el que se derrama la saliva hacia el exte- rior de esta forma. Para evitar su aparicién 0 su permanencia en el tiempo mas alld de las etapas ‘en las que se considera normal es importante favo- recer un tono muscular adecuado en las estructu- ras relacionadas con la alimentacién y el lengua~ je. Esto se favorece, por ejemplo, no manteniendo mas alla de lo recomendable una alimentacién blanda, ya que el nifio que mastica poco es sus- ceptible de padecer sialorrea. = Succién labial. Es la succién del labio que se aloja centre las arcadas dentarias. Puede ser tanto el labio superior como el inferior, siendo la de este tiltimo la mas comtin, lo mismo en estado de reposo queTerapia miofuncional durante Ia deglucién. Las consecuencias de este mal habito son en cada caso: * Succién del labio inferior. Hipodesarrollo de la mandibula que favorece la aparicién de una mordida en clase II, con protrusién de los incisivos superiores y retrusién de los inferio- res. Asi mismo, se observard hipertonia a nivel del misculo mentoniano. * Succién del labio superior. Puede provocar hipo- desarrollo del maxilar superior asi como un de- sarrollo mandibular elevado que llegue a originar prognatismo. Se produce retrusi6n de incisivos superiores y propulsién de los inferiores. Succi6n digital (figura 1.24). Es un habito fre- cuente en los nifios y que segtin los expertos no Produce alteracidn si se mantiene solo hasta la aparicién de la primera denticion. Si persiste en el tiempo puede llegar a producir deformaciones importantes en la oclusién (laterodesviaciones, mordidas abiertas, etc.) y en los 6rganos adya- centes como por ejemplo los labios y el paladar. Algunas de las consecuencias que puede provo- car son: * Deformacién, estrechamiento y elevacién del paladar. * Protrusi6n de incisivos superiores y retrusién de Jos inferiores. * Mordida abierta anterior, en muchos de los casos asimétrica. Prognatismo, ‘+ Lengua descendida y adelantada, * Labio superior corto e hipoténico y como con- secuencia cierre labial incompetente. Capitulo 1: La terapia miofuncional | 79 + Alteracién del tono muscular de las mejillas durante el reposo, j * Alteraciones en la articulaci6n del lenguaje. Sig- matismo y distorsién articulatoria, P * Alteraciones en el dedo o dedos que suecionen © simplemente se introduzca en la boca (heri- das, problemas en la piel, infecciones, etc.). Figura 1.24, Perfil de succion digital. = Succién de carrillos. Succi6n de la cara interna de los carrillos que se introducen entre las arcadas den- tarias de las zonas laterales. Si este habito se pro- duce de forma continuada, puede ocasionar una mordida abierta lateral en uno o en ambos lados de la arcada asi como mordidas cruzadas. = Succién lingual. La succi6n lingual puede tener ‘consecuencias diferentes dependiendo de cémo se realice: * Succién con fuerza del Apice lingual contra el paladar duro, quedando el épice lingual succio- nado hacia atrés, Produce ensanchamiento lin- gual y sigmatismo lateral.80 | Terapia miofunconol * Movimiento del apice lingual hacia delante y hacia atras como si se estuviera succionando un objeto, lo que origina una presién sobre la arca- da superior, favoreciendo Ia protrusiGn de los dientes superiores y el desgaste alveolar. — Onicofagia. Se conoce con el término de onico- fagia al habito de morderse las uias. Esta para- funcién puede tener consecuencias a distintos niveles: + Enla implantacién dentaria, pudiendo alterar la mordida y dando lugar a mordidas abiertas. Alterando las funciones orofaciales. + Anivel dentario, provocando el desgaste y asti- Mamiento prematuro de los incisivos centrales superiores, * A nivel digital, produciendo lesiones en la pun- ta de los dedos. * Anivel labial, siendo causa de aparicién de her- pes, labios cortados, aftas, etc. * A nivel de la ATM puede dar lugar a disfun- ciones y trastornos. — Bruxismo. Se produce al contraer y/o friccionar Jos dientes y muelas sin finalidad alimenticia durante el dia o la noche. Esta alteracion puede dar lugar a alteraciones craneomandibulares que cursan con signos y sintomas en la ATM, de los miisculos de la masticacién y estructuras relacio- nadas como las piezas dentarias, encfas, etc. El sintoma més frecuente es dolor localizado en el area de la ATM y de los miisculos masticatorios asi como la limitacién de la apertura y demas movimientos de Ia boca, bloqueos (imposibilidad para abrir la boca) o luxaciones (que impiden el Capitulo |: La terapia miofuncional | 81 cierre de la boca), ruidos (chasquidos, crepitacio- nes), etc. Como consecuencia pueden originarse molestias en zonas como el ofdo y la mandibula, 0 dolor de cabeza y dolores referidos de espalda, cuello, etc. En cuanto a las piezas dentarias pue- de provocar su desgaste, movilidad, etc. Las cau- sas del bruxismo son variadas, si bien las mas fre~ cuentes son el estrés y la presencia de pardsitos intestinales en los nifios. 1.3. Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos de actuacién del logopeda La terapia miofuncional es un tipo de intervencién que tiene como finalidad el conseguir un equilibrio muscular orofacial que permita realizar correctamente patrones neu- romusculares de comportamiento adecuados. La terapia miofuncional se emplea tanto con nifios como con ado- lescentes y adultos que presentan disfuncién en el siste- ‘ma orofacial bien de forma aislada 0 con otros problemas de cardcter variado (médicos, cognitivos, conductuales, ete.). Por todo ello es fundamental la coordinacién de todos los profesionales y personas implicadas en la tera- pia (paciente, familia y profesionales de diferentes mbi- tos) para que ésta sea efectiva. En los casos de disfunci6n de la ATM y bruxismo ser especialmente importante la compenetracién de diferentes profesionales (logopeda, psicdlogo, fisioterapeuta, ortodoncista) para que el trata- miento sea eficaz. La terapia miofuncional tiene aplicaciones en varios émbi- tos. De forma general destacarfan los siguientes: — Odontologia y ortodoncia. Se aplica en Jas altera- ciones bucales de origen anatémico (como las favo- recidas, por ejemplo, por una tipologia dolicofacial,Capitulo |: La terapia miofuncional | 83 82 | Terapia miofuncional ‘apitulo ante la presencia de anquiloglosia, etc.) y/o fun- cional (por disfunciones tales como la respiracin bucal, la deglucién atipica, la interposicién lingual 0 labial, ete.) ~ Atencién temprana-odontopediatria. Estimulacion bucal temprana en casos de anomalfas dentomaxi- lofaciales, ausencia o alteracién en reflejos y fun- ciones alimentarias por prematuridad, sindromes varios o encefalopatia hip6xico-isquémica princi- palmente. ~ Malformaciones faciales y/o craneofaciales de origen genético o congénito (sindromes congénitos y genéti- 0s con alteraciones fisicas,fisura labiopalatina...) 0 adquirido (como consecuencia de un accidente, tras cirugia maxilofacial de cabeza y cuello, etc.). Patologias de origen neurolégico central y periférico (pardlisis cerebral, Parkinson, distonfa, esclerosis mil- tiple [EM], 0 tras un accidente cerebrovascular o un traumatismo craneoencefilico, paralisis faciales, etc.) que producen alteraciones motoras y/o sensoriales a nivel del sistema orofacial. ~ Patologtas de etiologia diversa (conocida y desconoci- da) en las que se produzcan alteraciones anatomo- funcionales del sistema orofacial, ete. yequbuecsenesbn) Paisioga EQUIPO MULTIDISCIPLNAR De forma especifica es fundamental mencionar Ia labor del logopeda dentro del tratamiento miofuncional. Su fun- cin es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y rehabilitar las alteraciones funcionales relacionadas con el sistema orofacial (respiracién, masticacién, deglucion...), presen- {es en patologias de indole muy diversa (fisicas, neurolégi- cas, genéticas, congénitas, adquiridas) y en pacientes de todas las edades (desde recién nacidos hasta personas ancia- nas). Diagrama de los componentes del equipo multidisciplinar necesario en terapia miofuncional.84 | Terapia miofunconal oo ‘La terapia miofuncional |. Definici6n, Terapia orientada a la prevencién, evaluacién y tratamiento de las alteraciones funcionales del sistema orofacial 1.2, El sistema orofacial: ~ Formacién y desarrollo. Descripcién de las estructu- ras neuromusculatura y funciones en la fase prenatal y posnatal ~ Descripcién anatémica Componentes dse0s o estéticos, usculares 0 dindmicos y otros componentes del sistema ‘orofacial Biotio corporal cranealy facial Oclusin dental — Descripcién funcional. Funcién de respiracién, aimen- tacién (succién, masticacion, salivacin, deglucién),articu- lacién y fonacién, ~ Alteraciones anatémicas y funcionales, *+ Organos. Descripcicn de ls ateraciones propias del biotipo crane, facial, perfil facil, nara, labios, lengua, arcadas y piezas dentarias, maxilar superior y man bla, paladar duro, paladar biando y velo del paladar. *+ Funciones. Descripcién de las disfunciones respira- torias, masticatorias, deglutoras, articulatorias y fona- torias.Parafunciones o malos habitos. 1.3. Aplicaciones de la terapia miofuncional = Campos de aplicacién: *+ Odontologia y ortodoncia + Atencidn temprana-odontopeciatria, Copitulo 1: a terapo mifuncional | 85 (continuacién) + Malformaciones faciales y/o craneofaciales. + Patologias de origen neurolégico central y periférico. + Patologlas de eticlogia diversa. + Logopedia. Caso clinico Paciente vardn de siete afios, con un hermano menor de tres, ‘que es remitido para valoracién e intervencién logopédica por el ortodoncista al que habian acudido inicialmente los padres al observar que la dentadura de su hijo no cumplia los cénones estéticos esperados, El nico antecedente familar relacionado con problemas en €l sstema orofacial es el patrén ligeramente dolicocefaico que pre- senta el padre. El embarazo y parto fueron normales, ast como el desarro- llo a nivel psicomotor. En cuanto al lenguaje, los padres comen- tan que no comenz6 a hablar hasta los tres afios, presentando dificultades en la discriminacién auditiva asi como en la articula- cin de algunos sonidos, Actualmente la familia observa que se muestra cansado durante la mayor parte del dia y tiene diicul- tad para mantener la atencién de forma sostenida, hecho que ‘también les han comentado varias veces en el colegio. Los padres describen al nifio como algo in maduro para su edad, de cardc- ter fuerte en ocasiones, pero bien integrado y socializado. ‘Alimentacién artificial con tetina no ortodéncica y problemas al pasar a la aimentacién sélida, no tolerando el cambio de con- sistencia alimentaria. Por la noche, antes de ir a dormir, tomé bibe- rn hasta los cuatro afios. Us6 el chupete hasta los cuatro afios y hoy dia, en la actualidad se observa un patrén de succién labial en deglucién asi como succién digital diurna en situaciones de ner-86 | Terapia miofuncional viosismo y estrés, Actualmente come pocos alimentos de consis: tencia sdlida y manifesta que la carne se le hace bola’. Presenta facies adenoidea y, en situacién de reposo, mantie- ne la boca abierta. Al dormir sigue mostrando un patrén de res- Piracién bucal, siendo ésta sonora la mayor parte de la noche, Presenta adenoiaitis (debe acudir en un afio a revisién con el torino para valorar la posiblidad de extirpartas).Es alérgico al Olivo y gramineas, con frecuencia sutre crisis de asma y resfria- dos porlo que tiene que ser medicado con antiestaminicos ¢ inhaladores. Presenta dificultades en la ventilacién nasal por acd mulo de moco en las fosas nasales e ineficacia en el soplo al sonarse la nariz La impresién logopédica inicial es de un cuadro de deglucién atipica con interposicién labial, respiracién bucal y ateraciones del habia. Preguntas de autoevaluacién |. {Cuil es la finalidad de la terapia miofunciona? ‘) La correcta pronunciacién de los sonidos de una deter- rminada lengua. b) Ayudar a la ortodoncia en la alineacién de los dientes. 9) Conseguir un equilbrio muscular orofacial que permi- 12 realizar correctamente patrones neuromusculares de comportamiento adecuados. ) Conseguir mejorar la estética dental del paciente. €) Ninguna de las anteriores es correcta. oo ooo (A qué edad comienza la denticién adulta? 9) Desde la vida intrauterina hasta los 2-3 afios. b) Desde los 2-3 aos hasta los 7 afios. ©) A partir de los 12 afios hasta los 25 afios. Ooo Coptulo I: La teropia mifuncional | 87 d) Desde los 6-7 afios hasta los 18-21 afios. a @) Desde los 18-2! afios hasta que se caen los dientes. Las funciones principales del sistema orofacial son: 10) Masticacién, deglucién y fonacién. b) Respiracién, soplo y deglucién. ¢) Salivaci6n, masticacién y deglucién. ) Respiracién, soplo y habla-fonacién, «) Respiracién, aimentacién y habla-fonacién. oooog Las caracteristicas de un sujeto con biotipo craneal de dolico- cefala son.. 0) Cabeza ovalada, larga y estrecha, posicin baja de la len- gua, problemas en el sellado labial y respiracién bucal ) Cabeza redondeada, corta y amplia en sentido hori- zontal, respiracién nasal y funciones favorecidas. ) Cabeza ovalada, fuerte musculatura de cierre y respi- racién bucal 4 Cabeza normal, funciones orofaciales desfavorecidas « incompetencia labial. @) Cabeza normal, respiracién nasal y fuerte musculatura de cierre. tae SE SG ate! Las regiones de la cavidad bucal que determinan la casificaci6n ¥ localizacién correspondiente a la realizacién de determina ddos fonemas y funciones son: @) Regién suctoria, deglutoria y olfatoria. ) Region suctoria, deglutoria y respiratoria, ) Region suctoria, masticatoria y fonatoria. ¢) Region deglutoria, suctoria y fonatoria e) Ninguna de las anteriores. ooooo2 Evaluacién miofuncional Para que los resultados de la intervencién miofuncional sean satisfactorios es necesario realizar primero una eva- luacién exhaustiva. Esta comprenderd tanto la valoracién del aspecto anatémico o de la forma, que seré realizada principalmente por los clinicos especialistas relacionados con el sistema orofacial (odontdlogos, odontopediatras, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringolo- 05, etc.), como la valoracién funcional o de las funciones del sistema orofacial, que realizard el logopeda. Es funda- mental que las dos evaluaciones se conjuguen y comple- menten entre sf. Los apartados que comprende la evaluacién miofuncio- nal son los siguientes: — Anamnesis. = Técnicas especificas de evaluacién orofacial. = Exploraci6n anat6mica y funcional logopédica. = Diagnéstico del clinico especialista y diagnéstico logo- pédico.90 | Terapia miofuncional 2.1, Historia clinica o anamnesis La anamnesis 0 historia clinica tiene como finalidad recopi- lar informacién del paciente (datos personales, anteceden. tes familiares, factores personales, ambientales, desarrollo de aspectos miofuncionales, etc.) con la que poder realizar una evaluacién lo suficientemente exhaustiva como para lle- gar a un diagndstico preciso y poder establecer unos objeti- Vos y metodologia de tratamiento adecuados. En los casos en que sea posible esta informacion deberd ser complemen- tada con informes de otros protesionales, El cuestionario presentado a continuacién esta desarro- lado para poblaci6n infantil, aunque puede adaptarse para adultos, si bien la mayoria de las preguntas se formulan alos Padres directamente. En funcién de las caracteristicas del caso el logopeda determinara qué cuestiones son pertinen- tes ono. ee 1. Datos persanales Steet IS eee Apel: neni tntobos aio init Nombre ems ity An Fecha de nacimiento: Gately sean Demitiecs aa cacl Is Raeaas Sis thioat da Aguas Creag ins TREFON nn Nombre del padre ee-nn—-rme Edad: : FEstuiOS, entities PROIRIGN tess sane Nombre de la madre wun Ecad. Estudios: a ena Hermanos Nombre bbb ia ee sor dere a Nombre: pied) ¢ fai Fac: Nombre: ne EGA ‘Otras personas en ef hogar: Nombre: .. Cirle en anes mere Remitid© Por: mmm Fecha de valoracion: —. Copitulo 2: Evaluacién miofuncional | 91 (continuacion) Edad: 2, Mothos. Eepectavas Antecedents farliores + Motivo de laconsuita ‘+ (Cuindo se dieron cuenta del problema del nif? ana + Actitud de los familiares en relacién con la af€CG6M sana = {Qué es lo que conocen de este problema? = pAqué creen que puede deberse? seen sConocen agin O80 C2507 ane Ses 1 Fnalidades que PerSigUen’ nne—nonnemantemn = {Qué aspectos cree que se van a tratar a nivel logopéico! 0 jen ‘qué cree que consste el tratamiento? = 1Cuainto tiempo cree que implica el tratamiento logopédco? ... — Grado de implicacisn de la fariia en el tratarniente: DAto (Medio Bajo ~ Grado de implicacisn del paciente en el tratamiento: Ato DMedo — 183jo92 | Terapia miofuncional (continuacin) + Antecedentes familiares (genéticos y/o funcionaes) Padre: Tipologlay perf facil mano ‘Alteracién dentomaxiofacat Parafunciones 0 hibits aterados Madre: Tipologa y perf fia enn Aberacién dertomaxilofacal: Parafunciones 0 habitas aterados: ‘Observaciones: + Consultas 0 tratamientos anteriores.m Realizados por. Diagndstico dado: — nan EvOICIER nan ea ee ney poe * Persona que lo cuida habitualmente: *Relacién con la persona que lo cuida habitvalmente: OBuena Regular Male * Los padres estin separados? wa. + Pasa mucho tiempo con abUelos 08.2 nun * Incicar se han producido cambios importantes en la dinémica fami- liar (naciiento © muerte de algin familar carnbio de domiclio,cole- ete) et ee * (Cémo reaccionala familia ante el defect? (e regara, elma la aten- t6n stene la boca aberta, a lengua entre los dientes, etc) * Tiene algun problema de integracién en el colegio? (incicar el motivo si 5 conoce, especialmente si estérelaciorado con el problema que se va mar ios opitulo 2: Evaluacién miofuncional (continuacién) {Cmo afronta su problema ante ot N08? sue—-emm 93 = {Green que le ha poddo influr en su desarrollo personal amigos, colegio? = jhe notan acomplejad nnn {Cémo lo calfcara su madre/padre? Li dependienteindependiente nerviosoftranguilo Cretraido Deapricnoso Calegretriste Tcooperedor Cl eardeter fuertelclétl Responsable, pasivo. + Aciones: ~ Neel nic la television? ame {Cudnto tiempo al dat = {Qué tipo de programas? (tleseris, pelicula.) mm ~ {Uillza el ordenador 0 la congo! anna {Cudntotiemp0 a? oem = {QUé tipo de programasfuegos emplea! = {Gaidles son sus principales juegos? —neu—noeemnemnnnn — jRealiza agin tipo de actividad extraescola anu Vet tec, Wate ne ne se eto = {Cutintos dias aa semana? {Se apunté voluntariamente? 4 Desorl gener! + Embarazo (indicar i hubo complicaciones y de qué tipo): ae Ee DE utécicoTerapia miofuncional (comtinuacién) # Desarrollo Mot0e om )Normalizado [1 Alterado (indicars alguna de ls etapas sein 16 con retraso 0 se demoré més de lo espe- ‘ado, tuvo una evolucién no esperable etc) Desarrollo del habla aan GNormalzado (1 Alterado = tHe tardado en pronunciar algin sonido concrete? ONO/OS! (Cull (rs... ~ ‘Betuinerte pronuncancorecarent alg sonia bao pla? DNO/OS! = (cua? — iAluien de la familia ha presentade la misma diicutad? ~ jPresentaalgin otro tipo de cieuades al habla? SSS 5, Desorala miojncional Se I ee aE 5.1. Desarrllo de a dentcin: * Edad de aparicién de los primeros dentes Indicarsi la aparicién cursé con algin problema + GBxisten problemas en la denticién actual? aun Indicar si se predujeron caidas 0 golpes que pudieran ser causa de ‘raumatsmos dentorartofailes u—emgn-ene~ntee etn 52. Alimentaciing + Antecedentes ‘Almentacién materna: NO / Csi Periodo: = Alimentacién con bibersn:(1NO/( Sf Period: Material y tipo de teina = Alimentacién con semisdidos:1 NO / i Periodo:.. Copitulo 2: Evaluacién miofuncional (continuacién) = Alimentacidn con slo] NO 111 SI Inicio: eee — Problems en la aimentacin: (D Difcuitad para succionar asticar © deglutir (Refijo gastroesofigico Refi nasal (7 Rechazo a determinados alimentos (?ndicar la posible causa con sistencia, temperatura, tc) [Otros (especifcar + Almentacién actual ~ Tipo de alimentos que come el paciente: i Desayunc: nee DAlmuerzo: fet Compaen uae ( Merienda:. Cena Otros ane eee = Alimentos preferides nnn Alimentos que haz nen Tiempo que tarda en comer = Presencia de reflejos anémalos: (] NOW os = {Mastica los alimentos?: J NO (Si = Realea movies extraos al musta lo al agurt) NO /1Si = Hace nid al comert NO / DSi = {Bebe mucho Kquido durante las comidest INO /TI St = {Son frecuentes los vémitosy iarreas:C NO / St 53, Respiracién *+ Cuando estd en reposo, se han fado si normaimente tiene a boca abierta 0 cerradatiC NO / Sf + {Cuando come cierra la boca para mastcar los alimentos? INO /(Si 1 para tragar NO /CISl96 | Terapia miofuncional (continuacién) ‘+ Porlanochesienten quel respracén es fuerte © sonora: NO /C1S/ {RoneaC1NO TSI {Desde cuindot se A despertarse por ls mafanas 0 después de una siesta, gmaniesta tener boca seca o sedh:C] NO /C1 SI ‘Babea en dnohadi:C NO / List ‘iene o ha tenido problema de adencides, amigdalas o rinits GNnosost {Ha sido operado de adenoides y/o amigdala?: CNO/OS! :Cusndo? .. Evolucién {Hs sufido con frecuencia 0 sue de otis: NO / sh {Suele resfiarse a menudo] NO / Si {Canto aproximadamente y en qué €stCi6h a {Sule de asma o padece algin tipo de difculta respiratoria: DNoros, dad de apariciSt menum Tratamiento 5.4. Hibitos uncionales y disfuncionales © (Us6 chpete:C1NO ICIS! Peiodt rent ne Material y tipo de chupet (auchasiicona, anatémica, sicko.) Métodos suis para eliminate ren Rexccién del ido (chupeteo de los dedosu otros objets amohada ordi 66 UPB) nnn + Babeabat anu. Hasta QUE €488 on Motiva (erupcién de dientes, otros, etc) « {(Controla actuakmente el babe: NO / Si Momento del dia donde aparece: Context: + Succién labia] NOD Si Labo succionadotannau-au Forma de hacerlo: opitulo 2: Evoluacién miofuncional | 97 (continuacién) Frecuente-—cnennner—n~ Perfo — ‘Momento del da donde aparece: Context: Succi6n digtak] NO/Ost (Dedo() sUcConados: mena Forma dé NCES nen Frecventls, —eneuennne—enrenPEIOGC! non Momento del la donde aparece nn Contexto: Succi de errilos [1 NO/ Sf Carlos) succionadoeene ForMA de Rac EA0! mm FreCUeNanennn—nenne Perfo: Momento del da donde aparece un Conte ann Succién lingua NO 10h Forma de cero Frecuencia ener te PROS ern Momento dl dia donde aparece Coroerer een eee eee Epstein) oy fans false iia NN Indicar objeto yl forma de succonao:. um Frecuencia pict au fiiodnaeke coat tth Momento del dia donde aparece: Contexts ‘Morida de cbjetos (1 NO Sl. Indicar objeto yf Forma de rote mem FreCUENC eae Peto Momento del da donde aparece: pannus Contes saeco {Se morda 0 muerde ls ufast (1 NOC sf Iediar cules ne FreCUenchat —onemnnntnme, PACK nnn98 | Terapia miofuncional (continuacién) Momento del dia donde aparece x-men Contexto: : aes + (Sabe sonarse la nari? Frecuencia nm + sCuintas veces al da se lava ls Glentress (Cémo creen que lo hace? (muy ripido, hay que ayudarle) on. {Reaiza movimientos con la boca mientras duerme?:C] NO / Si {De qué tipo? (aprieta las muelasrechina los dienes...) * Alpin problema durante el suet NO / Osi 1D god tpot oe 6, Enfermedades (solictarinformes mécicos) ‘Enfermedades importantes padecidas. i Periodo: —necnmne, Tratamiento: {Ha sido hospitalzado en alguna ocasién;C] NO 101 sf {POF UE MetiVO? na 2 on Each * Ha sido alin tipo de intervencion quiirgiat NO /T sf Pr qus etiolated {hia suido flebres alas, convulsiones, desmayos o ahogos en alguna cocasién?1 NO ITI si iene alergia a algo NO /s1 (Indicar a qué: alimentos, polen, polo, tex, plistica.) Edad de aparicidh wae—onenenn TARA! nee * [Ha padecido ott, amigaaltis, adenoids rns, problemas de venti lacién nasal (nariztapada,desvacin del tabique nasal...) ec? Onosasi Capitulo 2: Evaluacién miofuncional | 99 (continuacién) {CUB an FrecUencite nem ‘+ (Toma actualmente algin tipo de medicaciént DNO/Osh a ASU eS CON) 1 {Ha tenido alguna vez problemas a nivel Auta} scccconcsetct tate ORL acne Pedic. Neurolégice: 2.2. Técnicas especificas de evaluacion orofacial ‘Son realizadas por los diferentes clfnicos especialistas relacio- rnados con el sistema orofacial (odontélogos, oclontopediatras, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringslogos, ete.). Se basan en estudios exhaustivos en los que se analizan componentes anat6micos, funcionales, propioceptivos, etc. del sistema orofacial. No es labor del logopeda realizar este tipo de pruebas ni conocer en detalle c6mo es la realizacién de las, ‘mismas pero si debe conocer su contenido para poder inter- pretar los posibles informes que reciba de los otros profesio- nales. Complementan la informacién obtenida mediante la anamnesis y la exploracién anat6mica y funcional logopédica y,en muchas ocasiones, condicionan la valoracién funcional y son fundamentales para llegar a un correcto diagnéstico. 2.2.1. Evaluacién anatémica de los componentes ‘oseo-musculares Elclinico especialista en odontologia y ortodoncia (ortodon- cista, cirujano maxilofacial y odontopediatra) debe informar100 | Terapia miofuncional sobre el estado anatomico de las estructuras ‘seas y muscu- lares que forman el sistema orofacial. La evaluacién anatomi- ca de los componentes éseos (véase en el capitulo 1) incluye: ~ Examen facial frontal: se realiza mediante la obser n directa, el estudio de radiografias la divisign do la cara en teslos iales Indeed el sujeto presenta un biotipo mesofacial, dolicofacial © braquifacial. ~ Examen facial de perfil: se realiza mediante la obser- vacién directa, el estudio de radiografias y fotografias Y la divisin de la cara en tercios faciales. Indicard si el sujeto presenta un perfil ortognatico, retrognitico © prognitico. ~ Examen de los elementos éseos: aporta informacion sobre la existencia de asimetrias,fisuras, fistulas u otro tipo de alteraciones en la mandibula, maxilar superior, paladar dseo, etc. Es de ayuda para el clinico el uso de Druebas radiogréticas para poder determinar cierto tipo de anomalfas no visibles en observacién directa. ~ Examen de la oclusién dental desde los distintos pla- nos: se realiza mediante observacién directa, estudios radiol6gicos frontales y laterales y el andlisis de mode- los de escayola. Indica si un tipo determinado de oclu- sin puede ser de origen funcional o de origen 6seo (por ejemplo: clase IT divisién 1 de origen 6seo o de origen funcional), Permte defines la ateracn que pre- senta el sujeto en los distintos planos: sagital (segtin clasticaion de Angi) vertical mordida ese eine, mordida, etc.) y transversal (mordida cruzada 0 mor- dida en tijera). Es conveniente indicar la presencia de mala implantacién dentaria, giros, apiftamientos, ete. Para la realizacién de estas pruebas el clinico especialis- ta en odontologia y ortodoncia, utiliza distintos métodos como pruebas radiogréficas comunes, ortopantomografias 0 Capitulo 2: Evluacin miofunconal | lol radiografias panorémicas del maxilar superior y la mandi- bula, resonancia magnética, andlisis de fotograffas frontales y laterales, asf como el andlisis de modelos de escayola. Igual- ‘mente es comiin la realizaci6n de cefalometrias basadas en el estudio radiogréfico craneofacial. Estas evalian las rela- ciones entre el créneo y las estructuras faciales y dentales. Su elaboraci6n es muy compleja, se basa en conceptos de geometria analitica y la realizan fundamentalmente los orto- doncistas y cirujanos maxilofaciales. En la evaluaci6n de la forma del sistema orofacial es muy importante que el clini- co realice todas las pruebas con el sujeto colocado de la for- ma mds natural posible, aproximadamente con la mirada en un Angulo de 90° respecto del suelo y con la ATM en rela- cién céntrica, es decir, garantizando una posicién donde el cOndilo de la mandibula se encuentre centrado respecto a su fosa, lo que suele coincidir con el estado de maxima relaja- cién muscular mandibular. Otro aspecto fundamental en la realizacién de esta prueba es conseguir la maxima relajacion labial posible. El clinico especialista en otorrinolaringologta valora el esta- do de los oidos, la audici6n, el tabique nasal y la nariz, el tama- fio y forma de las adenoides y las amigdalas, posibles alteracio- nes de forma en el paladar, lengua, faringe y laringe, etc. Es el profesional que debe indicar si las vias aéreas superiores estan ‘en condiciones de realizar tna correcta ventilaciGn nasal o bien sipresentan algiin tipo de obstrucciGn que pueda dificultarla. Se descartardin problemas alérgicos, rintis, sinusitis, hipertrofia de adenoides y amigdalitis antes de poder llevar a cabo un trata- ™miento miofuncional, ya que un problema en las vias aéreas supe- riores puede provocar alteraciones en la respiracién nasal que favorezcan un patrén de respiracién bucal, que a su vez puede ‘causar otitis de repeticién que den lugar a problemas de audi- cidn y consecuentemente de lenguaje y habla. De igual forma tuna hipertrofia de amigdalas puede provocar una protrusi6n lin- gual anémala en reposo que favorezca la deglucién atipica y por consiguiente una posible mordida abierta anterior.102 | Terapia miofuncional 2.2.2. Pruebas especificas Entre las pruebas especificas que aportan informacién com- plementaria a Ia historia clinica del paciente y al diagnésti- co final y que pueden ser realizadas, algunas de ellas, tanto por logopedas como por otros profesionales, destacan las siguientes: ~ Dinamometria. Se utiliza para la observacién cuan- titativa de la fuerza del complejo buccinador (cintu- r6n labio-yugal) del nino y puede realizarla el logo- peda. Se ejecuta uniendo un botén, cuyo diametro serd la distancia entre el frenillo del labio superior y el del labio inferior, mediante seda dental a una balanza de resorte o dinamémetro (figura 2.1). El bot6n se introduce en el vestibulo bucal y se pide al nifio que, manteniendo los dientes en oclusién, aprie- te los labios mientras se tira del dinamémetro. Cuan- do el nifio suelta el botén se registra la medida. Esta operacién se repite tres veces calculdndose entonces el valor medio de fuerza labial. Garliner, autor de esta prueba, sefiala que cuando el equilibrio de los miisculos orofaciales es idéneo, la fuerza del orbicu- lar de los labios en esta prueba es de 1,5 a 2,5 kpen todas las edades. Copiuio 2: Evalvaciin miofunconal | 103 = Técnica de Payne o palatografia, Evalia la posicién lin- gual durante la degluci6n. Se aplica fluorescitina (sus- tancia fluorescente) en el vértice y laterales de la len- ‘gua y se le pide al paciente que trague. Entonces se ‘lumina con una kimpara de luz negra el paladar, don- de habré quedado impresa la marca de los puntos don- de se coloca la lengua en la deglucién. Los materiales para la realizacién de esta técnica son de dificil adqui- sicién por lo que puede utilizarse carbén vegetal en pol- ‘vo o crema de cacao (figura 2.2). Esta prueba puede hacerla un logopeda en consulta. Figura 2.2. A) Jeringas con crema de caceo para la realizacion de la prueba de Payne. B) Colocacin de la crema de cacao en los, bordes dpice de la lengua para a prueba de Payne. C)Visién de fa posicidn que ha adoptado la lengua en el momento de la degiucin.104 | Terapia miofuncional ~ Electromiografia (EMG): Es una prueba realizada por el neurofisislogo y se emplea para el diagndstico de la patologia del sistema nervioso periférico, Su obje~ tivo es obtener informacién objetiva de la actividad eléctrica que se genera en los nervios, miisculos y la unién neuromuscular mediante un electromisgrafo. Para su realizacién se introduce un electrodo de agu- ja, a través de la piel, en el misculo y, ante la con- traccién voluntaria del mismo, se registra la respues- ta representada en forma de onda que informa sobre la capacidad de éste para responder a la estimulacién. La EMG esta indicada en personas con sintomas de debilidad y deterioro en la fuerza muscular. Esta prue- ba pretende discriminar entre la debilidad producida por un esfuerzo 0 trabajo de la ocasionada por tras- tornos neurolégicos, ~ Prueba de Glatzel. Se trata de una prueba no invasi- va que puede realizar el logopeda 0 cualquier otro profesional especialista en el sistema orofacial. Es titil para poder valorar la permeabilidad nasal y la posi- ble presencia de algiin elemento que pueda dificultar la respiraci6n nasal. Se realiza colocando un espejo de Glatzel o cualquier espejo pequeno debajo de las nari- nas y observando si se empaita 0 no, lo que indicaré siel paciente es respirador nasal (el espejo se empaiia) © respirador bucal (si ocurre lo contrario). Cuando el espejo se empafia hay que observar si las marcas pro- ducidas por la espiracién son simétricas o asimétricas, indicando si una narina funciona mejor que la otra ambas por igual. ~ Prueba de Rosenthal. Es una prueba no invasiva que también puede realizar cualquier profesional espe- cializado en el sistema orofacial. Consiste en inspirar 20 veces por una narina mientras se mantiene la otra tapada, El evaluador deberd observar si existen difi- cultades para la realizaci6n de la prueba por alguna Copitulo 2: Evaluaci6n miofuncional | 05 de las narinas y el paciente indicard si nota més difi- cultad al hacerlo con alguna y, en su caso, con cus ‘También informa sobre la capacidad esponténea para respirar por la nariz. Pruebas respiratorias 0 espirometrias. Esta prucba la realiza el neumélogo e informa sobre c6mo inhalan y exhalan los pulmones y la eficiencia de transferencia de oxigeno hacia la sangre. Es una prueba muy impor- tante y muy usada para el diagndstico de los trastor- nos pulmonares ocasionados por inflamacién 0 cica- trizaci6n del tejido pulmonar, anomalias musculares 6 de la caja toracica, asf como para determinar la cau- sa de la dificultad respiratoria, El espirémetro clinico registra la cantidad de aire inspirado y espirado en un tiempo determinado, obteniendo unos resultados que se expresan en tantos por ciento. Un valor se consi- dera anormal cuando esté un 80% por debajo del espe- rado para una persona concreta. Existen espirémetros portitiles de uso mucho mas sencillo que miden ‘en mililitros de oxigeno espirado y pueden ser utiliza- dos por logopedas. Los valores de la capacidad pul- monar se contrastan con una tabla en la que figuran os valores medios para hombres y mujeres de distin- tas edades. La capacidad vital media de los hombres es de 4,800 y la de las mujeres de 3.200 ml. En nifios la capacidad vital depende de la edad y del sexo: a los 4 aftos la capacidad vital de los nifios es de 700 y de las nifias de 600 ml, a los 5 afios es de 850 y 800 ml, a los 6 afios de 1.070 y 980 ml y a los 7 afios de 1.300 y 1.150 ml respectivamenie, Prueba de sensibilidad intrabucal-extrabucal o somes- tesia intrabucal-extrabucal. Indica cémo se encuentra Ja sensibilidad intrabucal y 1a capacidad para diseri- minar formas, tamaitos y texturas, tanto fuera como dentro de la boca. A nivel extrabucal se valorara la sensibilidad a la friceién, la distincién himedo-seco,106. Terapia miofuncional la temperatura y el dolor, Para lo Primero se estimt lard la zona a valorar con una torunda de algod6n fri cionando un punto concreto que el paciente tendr que identificar. Para la valoracién de la distincién htimedo-seco se estimulard con una torunda huimeda © seca o bien caliente o fria siguiendo el mismo pro- cedimiento. En el caso del dolor, la evaluacién se rea- lizard presionando con un objeto punzante (monda- dientes, aguja clinica, etc.), intentando provocar una sensacién dolorosa. Ante las distintas estimulaciones el paciente tendra que describir la sensaci6n mientras, permanece con los ojos cerrados. La evaluacién de la sensibilidad a nivel intrabucal se realiza de la misma forma, con fricci6n, estimulos, hhiimedos, secos y dolorosos. Igualmente se valora la capacidad para diferenciar objetos de diferentes for- ‘mas, tamafios y sabores como gominolas 0 abalorios atados con un hilo para evitar que el nifio se los pue- da tragar. La mayoria de las alteraciones del habla y problemas de ubicacién lingual en Ia deglucién se deben a problemas en la sensibilidad intrabucal por lo que la valoraci6n de este aspecto es fundamental. Registro de fotografia y audio. Sirve como elemento de informacién sobre el problema tanto al paciente ‘como a los distintos profesionales que lo tratan y como elemento de evaluacién continua. Conviene realizar un registro fotogréfico en posicién de frente y lateral, Con la ayuda de un separador de mejillas 0 un depre- sor de madera o plastico se pueden realizar fotos de Primer plano de la oclusién dental desde el plano sagi- tal y el vertical as{ como una prueba de registro de la aplicacién de la técnica de Payne. La grabacién en audio permite obtener datos cuantitativos y cualitati- vos de la evolucién del habla del paciente. Toda esta recopilacién de informacién tiene que estar autoriza- da por el padre, la madre o el tutor legal si el pacien- Capitulo 2: Evaluacién miofuncional | 107 te es menor de edad, teniendo presente la Ley Orgé- nica de Proteccién de Datos (Ley 15/1999 Organica de Proteccién de Datos y Reglamento 994/1999 sobre Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatiza- dos, entre otras disposiciones) que establece que éstos son personales e intransferibles y que se les dard un uso exclusivamente profesional, para construir la his- toria clinica del paciente. Exploracién anatomica y funcional Una vez realizada la anamnesis, y con la informacién pro- porcionada por el resto de especialistas implicados en el tra- tamiento del paciente, se tendran los elementos necesarios para realizar una exploracién exhaustiva de la forma y la fun- cién del sistema orofacial. En esta evaluaci6n se realiza, por un lado, una valora- cién de cada érgano principal y, por otro lado, de las fun- ciones primarias y secundarias del sistema orofacial. 2.3.1. Exploracién de los érganos del sistema orofacial Comprende: la valoracién anatémica, funcional, del tono muscular y de la sensibilidad de los érganos del sistema oro- facial. Una alteracién en cualquiera de estos aspectos puc- de ser consecuencia de una disfuncién de los nervios encar- ‘gados de la movilidad (nervio trigémino y nervio facial) 0 de la sensibilidad (nervio trigémino y sus ramas) de una zona determinada del sistema orofacial. La valoraci6n de los érga- nos se realiza a través de: — Observacién directa: valoracién anatémica y funcio- nal del érgano en cuestién.108 | Terapia miofuncional ~— Palpacién: valoraci6n del tono muscular del paciente y de la forma cuando no es posible la observacin directa, — Estinulacion: valoraci6n de la sensibilidad del pacien- te. (La valoracién de la sensibilidad intrabucal y extra- bbucal esté explicada de forma detallada en el punto 222.) _ Los aspectos més importantes a considera en la evalua- cidn de los 6rganos son: 1. Biotipo corporal: mediante observacién directa se indica si el sujeto tiene biotipo mesoblastico, cordo- blastico, endoblastico o ectoblistico. 2. Biotipo craneal: mediante observacion directa se indi- a si presenta biotipo mesocraneal, dolicocraneal 0 braquicraneal. 3. Biotipo facial: mediante observacién directa se indi- ca si presenta biotipo mesofacial, dolicofacial o bra- quifacial. 4. Perfil facial: mediante observacién directa se indica si ceo un perfil ortognata, retrognata 0 prog- nata. 5. Nariz: mediante observaci6n directa se indica cual es la forma de la nariz, el tamajio y si existe o puede existir alguna anomalia en el tabique nasal 6. Orejas: mediante observacién directa se indica si exis- te algtin problema en la implantacién o malforma- cién del pabell6n auricular, asi como posibles mal- formaciones del conducto auditivo externo, 7. Labios: mediante valoracién anatémica-funcional se verifica si son normales, existe dificultad alta o baja ‘0 imposibilidad para realizar los movimientos reque- ridos. Se indicaré si hay algdn tipo de anomalia en labio superior o inferior. La valoraci6n del tono muscular se lleva a cabo mediante palpacién mien- tras se pide al paciente que realice una protrusién de |. Miiseulos buccinador Copitulo 2: Evaluacién miofuncional | 109 Jos labios. Para evaluar el tono muscular de forma global se puede pedir al paciente que realice una pro- trusidn o proyeccién labial mientras el terapeuta ejer- ce una fuerza en sentido opuesto. Para hacer la valo- racién del tono muscular de forma objetiva, puede realizarse una prueba de dinamometria. La valo- racién de la sensibilidad se leva a cabo mediante esti- mulaci6n (pruebas de sensibilidad intrabucal-extra- bucal). . Lengua: al igual que en el caso de los labios, se rea- liza una valoracién anat6mica-funcional del pacien- te en la que se indica si existe normalidad, dificultad mayor 0 menor o imposibilidad para la realizacién de los movimientos pedidos al paciente. Igualmente indica si existen alteraciones. Para la valoraci6n del tono muscular se pide al paciente que realice una pro- trusién y lateralizacién lingual mientras el terapeuta ejerce una fuerza opuesta en sentido frontal y lateral con un depresor. Debe tenerse en cuenta la posible existencia de movimientos anémalos compensatorios de otros érganos y muisculos que ayuden a la reali- zacién de esta funcién (movimientos de extension cervical, extensién de los mtisculos de! cuello, movi- mientos de protrusin de la mandibula...). La valo- racién de la sensibilidad incluye tanto respuesta a la estimulacién téctil, como a la temperatura, la hume- dad, el dolor y la somestesia intrabucal (véase apar- tado 2.2, pruebas de sensibilidad intrabucal-extrabu- cal). Muchos autores afirman que la mayoria de los problemas de deglucién y articulaci6n se deben a fal- ta de sensibilidad intrabucal y de somestesia lingual. ¢ hace una valoracién ana- t6mica-funcional de los movimientos detallados en, la ficha de exploracién que aparece posteriormente y se determina si el sujeto realiza los movimientos con normalidad, con mayor o menor dificultad, o sii) 10. ti 12. Terapia miofuncional no le es posible realizarlos. El tono muscular se valo- ra mediante palpacién, pidiéndole al paciente que realice un movimiento en el que intervengan los muis- culos buccinadores o bien el complejo buccinador (por ejemplo, hinchar los carrillos) mientras el logo- peda realiza un movimiento de contra-resistencia (por ejemplo, apretando los carrillos hacia dentro), ‘También se hard una valoracién de la sensibilidad en la zona de la mucosa intrabucal, asf como en la Ppar- te externa de los mtisculos buccinadores, siguiendo los pasos sefialados en las pruebas de sensibilidad intrabucal-extrabucal, Miisculos maseteros: al ser estos misculos unos de Jos principales encargados de la masticacién, junto al temporal, se pide al paciente que ocluya los dientes y.apriete. Se realizard una valoracién anatémica-fun- ional y del tono muscular mediante palpacién de la parte superficial del masetero observando si existe normalidad funcional, es decir, si puede llevar a cabo Ja dindmica de la masticacién con dificultad, con nor- malidad o si presenta imposibilidad para hacerla, Mediante la observaci6n y la palpacién, se puede veri- ficar si existen asimetrias entre ambos miisculos y el tono muscular que presentan dichos mtisculos. Misculos temporales: se procede de la misma mane- ra que en los maseteros, al ser junto con éstos, los principales en la masticaci6n. Se realiza una valora- cién anatémica-funcional y del tono muscular median- te observacién y sobre todo palpacién, constatando si existen posibles asimetrias, el tono muscular, etc. Misculo mentoniano: también llamado musculo de la borla del mentén, este misculo se observard tan- to en reposo como en movimiento. Se hace la valo- racién anatémica-funcional pidiendo al paciente que cierre los labios para comprobar si puede hacer- Joo no ya que este misculo ayuda al labio inferior 1B. 14, 15. 16. aT Capitulo 2: Evaluocién miofuncional | ||| al cierre labial. Se debe observar si en el mentén hay marcas de tensién muscular o pequefios pun- tos que indicardn que el mtisculo esta realizando una hiperfunci6n. La valoracién del tono muscular se realiza mediante observacién y palpacién. La sensibilidad se valora con estimulacién (véase sub- apartado 2.2.2). ‘Musculos suprahioideos: para hacer la valoracién anatémica-funcional se pide al paciente que trague y se observa si existe 0 no elevaci6n del hueso hioi- des en la deglucién gracias a la accién de estos ‘musculos. El tono muscular se valora mediante pal- pacién. ‘Masculos infrahioideos: se valoran con el mismo pro- ‘cedimiento que los suprahioideos. En cuanto ala valoracién funcional, conviene observar si se produ- ce elevacién del cuerpo del cartilago tiroides. Maxilar superior y mandibula: la valoracién anat6- mica informard sobre la presencia de alteraciones. El aspecto funcional se explora mediante observa cién de los movimientos globales de la mandibula, indicando si existe normalidad, dificultad 0 imposi- bilidad para su realizacién, Paladar duro: mediante observacién directa se reali- za una valoraci6n anatémica donde se indica si exis- ten alteraciones. La valoracién sensorial se lleva a cabo mediante estimulaci6n tal (pruebas de sensi- bilidad intrabucal-extrabucal). Paladar blando: la valoraci6n anatémica se realiza mediante observacién e indica si existen anomalias 0 disfunciones. En lo que a la valoracién funcional se refiere, se pide al paciente que emita un fonema oral de forma prolongada y se observa si el velo del paladar presenta buena movilidad y si se cierra com- pletamente ono. Para valorar si es posible que haya escape nasal, ademas de observar la presencia de112. | Terapia miofuncional nasalidad en la emisién de los fonemas no nasales. se puede utilizar un espejo de Glatzel colocado deba. jo de las narinas y pedirle al paciente que emita un sonido vocélico mantenido; si el espejo se empaiia, ¢s indicio de escape nasal. Esta prueba también pue- de hacerse mediante un scape-scope, instrumento con cl que se puede evaluar el cierre del velo del paladar en la emisiGn de fonemas orales. A su vez, e anota. én, cuando proceda, observaciones sobre la inten. sidad, tono y timbre de la voz. Para valorar la sensi- bilidad se puede estimular el velo del paladar con una torunda de algodén, un depresor o un chorro de ag a presidn, valorando la reaccién, movilidad, sen- idad y presencia 0 no del reflejo de ndusea ante dicha estimulacién. 18. Encias: se realiza la valoraci6n anatémica mediante observacién directa indicando si existen alteraciones, La sensibilidad se explora como en el resto de érga- nos, teniendo en cuenta que si el paciente sangra a la hora de realizar las estimulaciones de friccién y dolor esto indica que las encias son hipersensibles, 19. Arcadas dentarias: la valoracién anat6mica se basa- 14 en los informes del especialista en odontologia y ortodoncia. En el caso de no disponer de informes el logopeda remitira al paciente al especialista. 2.3.2. Exploracién de las funciones del sistema orofacial Se realiza una vez completada la exploraci6n anatémica, Las funciones del sistema orofacial pueden ser primarias (respi- raci6n, succi6n, masticacin y deglucion) y secundarias (habla Y voz). Las alteraciones en las funcionés dan lugar a para- funciones bucales como son: respiracién bucal, alteraciones en la succi6n, alteraciones en la masticacién, deglucién ati- Pica, alteraciones del habla y la voz, etc. Capitulo 2: Evaluacién miofuncional | | 13 A) Evaluaci6n de las funciones primarias — Evaluacion de la respiracién: mediante observacién, se evaltia la postura de respiracién del paciente, el tipo y modo respiratorio y el ritmo. Un método obj tivo de evaluaciGn es la realizacién de las pruebas de Glatzel y Rosenthal (véase el subapartado 2.2.2). Con el uso del espejo de Glatzel o un scape-scope se puede evaluar si existe escape nasal. Es convenien- te observar si el sujeto hace la ventilaci6n nasal de forma correcta 0 no, y también la cantidad de muco- sidad, Igualmente hay que indicar si existen altera- ciones en las narinas y el movimiento de las aletas de ta nari = Evaluacién del soplo: hay que evaluar y observar si el paciente realiza el soplo con normalidad, dificultad 0 0 sino puede hacerlo, Para ello se le pide que realice un soplo fuerte, flojo, rapido y lento, valorando su control y direccionalidad. Como datos objetivos y con ayuda ‘de un espirémetro se mediré el tiempo maximo de soplo, el tiempo maximo de apnea con la ayuda de un crondmetro y la capacidad vital del sujeto. = Evaluacién del silbido: hay que observar si el pacien- te realiza la accién propuesta con normalidad, difi- cultad o tiene imposibilidad de hacerlo. Se valora pidiendo al paciente que realice un silbido fuerte, flo- jo, rapido y lento, evaluando su control, direccionali- dad y capacidad de modulacién. Con ello se puede ‘obtener una informacién importante sobre el control lingual del paciente dentro de la cavidad bucal. & Evaluacion de ta sueci6n: para evaluat la succi6n el logopeda puede ponerse un guante e impregnar uno de sus dedos con polvos de sabores. Este dedo se introduce en la boca del paciente y asi se puede com- probar con qué ritmo y fuerza realiza la succién. Si cl paciente no puede o no sabe succionar, el terapeuta114 | Terapia miofuncional puede hacer el ejercicio introduciendo el dedo del paciente en su boca y mostrarle cémo se realiza la succién. Con el uso de una pajita, un vaso y agua se puede evaluar si la succién se realiza de forma correcta o no, si el cierre se hace con los labios o con os dientes y si los misculos buccinadores acttian eficazmente. Se observaré si existen movimientos involuntarios de la musculatura peribucal durante la succidn. Bivaluacin de la masticacién: se evaliia con alimentos de distintas consistencias. Lo primero que hay que observar es cémo el paciente muerde el alimento, es decir, si respeta la fisiologia dental. También si masti- ca con la boca abierta o cerrada y si muerde un trozo grande de alimento o pequefio. Hay que indicar el tipo de movimientos que realiza durante la masticacién, si son s6lo de ascenso y descenso mandibular o bien sirealiza también movimientos de rotacién mandibu- lar. Hay que observar si el paciente aplasta el alimen- to contra el paladar, sin realizar una masticacion correcta. Otro aspecto importante es verificar la uni- formidad del bolo y si existen muchos restos de ali- mento en el vestibulo bucal (frecuentemente, en el lado preferente de la masticacién se depositan mas restos de alimento que en el lado no preferente). Hay que observar si existen movimientos asociados de la musculatura de la zona peribucal durante la mastica- ién y si se producen ruidos 0 chasquidos de la ATM. ~ Evaluaci6n de la deglucién: para realizar una eva- luacién de esta funcién, se ofrecen al paciente ali- mentos de distinta consistencia (Iiquidos, semis6li- dos y s6lidos), que debe morder, masticar (en el caso de los sélidos), suecionar para colocarlo en el dorso lingual y deglutir, Una vez deglutido el alimento, el paciente debe abrir la boca para comprobar la posi- ble presencia de restos en la cavidad bucal. Es impor- Copitulo 2: Evaluacién miofuncional | |15 tante valorar la funci6n muscular y la elevaci6n ante- ro-superior del hioides, para lo que el logopeda pal- ard con la yema de los dedos los miisculos masete- ros, temporales y suprahioideos, verificando si se contraen en la deglucién y si hay elevacién laringea. De igual forma es fundamental valorar la colocacién lingual durante la degluci6n, Se recomienda para ello realizar un dibujo de la prueba de Payne que indi- caré el lugar en que el paciente coloca la lengua durante la deglucion. Igualmente, hay que observar si existen movimientos compensatorios anémalos en ella (movimientos de mimica peribucal, movimien- tos de compensacién con la cabeza, etc.), ya que muchos nifios con deglucién atipica los realizan. La capacidad para deglutir con los labios abiertos y los dientes ligeramente separados indica si el movimiento lingual en la deglucién est independizado de otros miisculos. B) Evaluacién de las funciones secundarias = Evaluaci6n del habla: hay que evaluat la coordinaci6n fonorrespiratoria y la articulacién propiamente dicha. Existen numerosas pruebas estandarizadas para la eva- luacién de la articulaci6n, siendo el logopeda el que clegird la que considere mas adecuada a las caracte- risticas de su paciente, respetando su nivel de edad y eligiendo las distintas subpruebas que incorporan (dis- criminaci6n auditiva, evaluacién de praxias orofacia- les, etc.). La presencia de alteraciones en el habla puede tener causas muy diversas entre las que se des- tacan: tono muscular disminuido de los érganos fono- articulatorios, alteraciones en la somestesia intrabu- cal, etc. Alguna de las pruebas de evaluacién del habla ‘mas utilizadas en castellano son el registro fonolégico,16 Terapia miofuncional inducido (Moniort y Judrez), el Examen logopédico de articulacion (revisado) ELA-R (Gotor Valenzuela, Yuste Andrinal y otros), la prueba de desarrollo fono- logico (Bosch, 1983), el PAF (Vallés Arandiga), y el ELCE (Lopez Ginés), Evaluacién de la voz: hay que destacar que muchos pacientes con respiracién bucal presentan faringitis y laringitis frecuentes, y en consecuencia alteracio- nes en la voz que se traducen en disfonias infanti- les. En la evaluacién de la voz se tendrén en cuen- ta los pardmetros de intensidad, timbre y tono, ast como los aspectos relacionados con la palpacién de Jos miisculos suprahioideos y la evaluacion de la res- piracion, Evaluacién de los malos habitos bucales: hay que con- siderar tres caracterfsticas como son su intensidad, frecuencia y duracién en el tiempo. A través de la entrevista con los padres, se obtendré la informacién referente al momento del dia asi como el contexto en que se producen, situaci6n en la que se observan, ya que en funcién de esta informacién se determi- nara la estrategia de intervencién o la necesidad de contar con la colaboracién de otro profesional (por ejemplo, el psicélogo). As, la gravedad de una para- funcién como la succién digital, dependeré de la intensidad con la que el sujeto succione su dedo, su frecuencia, duracién (cuanto tiempo al dia se suc- ciona el dedo) y la evolucién del mal habito en el tiempo (desde qué edad lo hace y si continia en la actualidad o no). Evaluacion de los misculos de la expresién: hay que valorar si el sujeto tiene o no capacidad para realizar distintas expresiones con los misculos adecuados. Una alteraci6n de los miisculos de la expresi6n facial puede indicar una posible alteracién o lesién del ner- vio facial. Copitule 2: Evaluacién miofuncional | |\7 Una vez. completada la exploraci6n anatémica y funcio- nal logopédica, y con la informaci6n obtenida mediante la anamnesis y las pruebas realizadas por otros profesionales relacionados con el sistema orofacial, el logopeda redactara un informe, realizaré el diagnéstico y elaboraré el plan de tratamiento. ‘A continuacién se muestra una ficha-tipo de exploracién anatémica, funcional y sensorial del sistema orofacial que, junto con la historia clinica, proporcionara al logopeda la informaci6n necesaria para poder plantear los objetivos y metodologia de tratamiento. a Fico de exploracién anaxdmie, funcional y sensorial + Oacanos |. Biotipo corporal. Constituciin TiMescbiistica Ci Cordoblistica Cl Endobistca [1 Ectobléstica 2. Biotipo craneal [iMesocefaia 1Dolcocefaia 1 Braquicefala 3, Biotpo fac CiMesofacal — (1 DoiicofacialC Braquifecil 4, Perfil facial [Ortognata CD Retrognata C1 Prognata 5, Nariz Forma (larga, ancha...) Tabique nasal Recto i Desviado [)Microrrnia C1Macrorrinia C1 Hundimento nasal 6, Orejas Implantacién del pabellon auricular Bajo To Medio Ato Presencia de malformaciones del pabelén auricular ylo conducto audi tivo externo INO Sh de qué tipo? >>Capitulo 2: Evoluacién miofuncional | 119 118 | Terapia miofuncional (continuacion) (continuacién) Cicatrcesyloasimetras ~CNO —CShdéndet Te Matformaciones TNO SI zdénde? 8) Volorocién fancionat (N:nermal D> dfeultad +/ | imposbiod) Atteraciones en mucosa [NO ast SS Ditvio fiir eke 2 Merion Baa Teno muscular: .Normotonia CHipotena CiHipertonia SS ee Mee a Bae Apertura vertical ‘Apertura horizontal aor (boca en forma deo") (boca en forma de) 72) QR ser seers Rea) Morro contactando ls labios Seria contactando los labios eS tape ceccke eae Morro sit contactar es abi Sonrisa sin contact 2 Cope ached _-___ Suenos ann anne Morro ala derecha Morro a la izquierda mangers Infar kbio superior Inflar abio inferior he Levantar comisura derecha Levantar comisura izquierda a Enseftar dientes derecha Ensefar dientes: ea A) Valoracién funcional (N: normal D: aificultad +/- imposibilidad) Elevarlabio superior Eleva abo inferior a Descender labio superior Descender labio inferior Movimiento Evaluacién Movimiento Evaluacién: Beso con sonido a adie ager os Norrctap hy DEP epeaanee et Fabel Vieracién Proyeccion lenta Retr lerta ——— sg Proyeccién Retrusicn ripida Apice hacia arriba Apice hacia abajo 8) Voioracién onatémica Lengua ala derecha ene eaere oe Lengua ancha Lengua estrec a Elevacién del dorso. CNormal Citargo CiCorto Cimerso Cl Eventide eae Frei il) Norma (CO Hperéco ee Carer ‘Comisuras lables Smétricas CAsmétvias (co Gere bial 1Competente Cl Incampetente CChasqudo lingual on interposicsn Sin interposcién Trote Cicatrces ylo asimetrias CJ NO Osh adonder Vibracin fet Matformaciones ONO OSI jdénde? Aeracionesenmucosa ONO (sf Deujo NO Tono museula: 5 Normotenia Ci Hipotonia 1 Hipertonia a Labi fer Descoordinacién Ollwerso C)Evertido 0 Retraido Sincinesias Sn ag! = la mandibula) a a Bradcinesa enttud de movimentos) Glerre labial. Competerte. CT Incompetente ae ay Marcas dentarias NO ost Frenilo CNermal CHpertsco pe,Copitulo 2: Evaluacién miofuncional | 121 120 | Terapia miofuncional ; oe sai nee SA eas Pes eae nae aera Dek We Eabeca ere scum ees Polesaea ce ameter nes Improntas dentarias ONO OSI sdénde? 'A)_Volorocén fndonat MallrmacioneyCkatres NO Cisteainder So ceil ae Dibujo ie fn TeommnieCINemetok CH Open cee a ee pean aden eral sels iro eee ere anne pemene Seman | Somestda iivabcl lua’) Coneaa” incon 8) arin agai * Gate oe Masetero derecho: [] Narmotona CiHipotonia CiHipertonia, 9. Misculos buccinadores Masetero iquierdo: [I Normotonia CiHipotonia ClHipertonia A) Valoracién funcional © OB SErVaCIONES mem RE Ty Tee (N-normal Dralfeutad +/- |impesibi s ci ieee 1, Musculos temporales eee Ss ion iriszcah ‘Movimiento Evauacién __—‘Mavimento—_Evaluacbn ‘Vlora fnconal SS CROAT TMT Sena een cet ae (Nenonmel Dclftod +7 Mimpostildod) Irflar ej Chupar mejtas ‘Apretar muelas (papa): tnftar mejla derecha, Inflar mejilaiquierda Sinerga:C1 SC. NO Describie con cudl comienza la contrac- Infar meilla (presionar) én (derecho-iuierdo) y cémo se pro CChupar melas metas 4 6a ance el logopeda las pelizca 2B) Valoracién anatémica Forma Cisimetricos Asimétricos “ono muscu : 8) Yloracén anctémica “Temporal derecho: C1Nermotonia Hipotonia Hpertonia pees CSiméticos — DAsimeétricos “Temporal izquierde: C1 Nermotonia CIMipotonia Hpertona Improntas deataras NO OS gdéndet = Coservepee ete a ono muscuar:[]Normotonia C]Hipotona — S Hipertonia 12. Masculo mentonano ) olor de a senstiidod A) Vlora fincona (eremennsbi —hpownstle. heaven) ” Niromal Dida + kinpsbldd) Hicgea 220 ES Tate ce Rug 9 bios (papa) Dolor: a Sees Tempera ne Oa a122 | Terapia miofuncional (continuacién) 8B) Volorackn enavémica Posicién en reposc: i Relalado ‘Tono muscular: Nermotonia CHipotona Ci Hipertonia Dibyjo ) Valoracién de fa sensibilidad (Nenormosersble: —‘hiposnsble: + persons FaCR0' nn ape (Oar ele 13. Misculos suprahioideos 1) eb erat Toromclor’ Nemo CHipotena! Chipeta 3) Ysoncin icra fr pcrne cu rae levacidn del hioides en deglucién (Si © Observaciones.... id a 14. kaos fais AS ree ea ToromsalerCINometona Otipotons CO Hperona 2) obra Pleo ue ape levacién del hioides en deglucién sf © OBSEPVACIONES: samen cn ma 15. Maxlar superior y mandibula A) Nalerocitn funciona (Normal D:dfcutod +1 timpostilided) a eae ce ‘Movimiento —_Evalucién ‘Movimiento ‘Evaluciin Abr mandiula arerere Diducon ala derecha Didar ait iduccin a la nquierla Proyeccién Ra Descoordinacién ae 1g Apertura simétrica mo Limitacién de apertura ish) 6) Valoraidn anatémica Maiformaciones ost No Asimetrias ost No Laterodesviacin Ost TNO Perf facial 1Ortognata Retrognata C1 Prognata © Observaciones on ese eta ae 16, Paladar duro AA) Veleracén anatémico Forma Pho CiOjkal CAtrésico Cl Ancho, Piegues paltinas: C)Normales Cl Hipertréficos Cl Asimétricos Malformaciones DINO Ol sdénde? Cicatrices ylo asimetrias NO C1Sh donde? Dibyjo 2) Voloraién de ka sensibidod (Nenormasensible. = :hiposensible. + :hipersensble) nS © Observaciones ea 17, Paladarblando o velo del paladar A) Vloraciénfoncional (Ninorma!. D:dfeutad +1 birpostiidad) Movimiento Emisidn de un fonema oral Emisién de un fonema nasal Yaloracién de moviiad estimulacién124 18. 19, Terapia miofuncional (continuacién) 8) Valoracién anotmica Malformaciones DINO Sh sdénder Cicatrces ylo asimetrias NO Dish idénder Dimension CiSufciente CD Insufiiente Uw CiNormal Bids i Surcada, Dibujo ©) Voloracisn de fa senstbilisod (Ninarmesenstle ~hiposensbe: + :hpersensibe) Tat0 on DiGi re saber Temperatura: © Observaciones: Encas 8) Valrctnanotsica Mafrmaccnes ONO Sh cence? Herida No DS idendet Songraco ONO as Coloracién: 8) Vloracén de ta sensibiidod (Nenorosensible; —:hiposensbe; + hipersensibe) [ache tia Dolo hoes oe Temperatura © Observaciones nan ‘Arcadas dentarias A) Voloracée anauémica Tipo de denticon: CDeciduz CIMata 1 Defritva Niimero de piezas: Oclusién CE] Normeclusién CVestiulocksién 2 Infaochsisn Relacién molarcaninay Overt C)Normal_——ChAumertado C1 Negativo Overtite Normal ~—Aumentado Ci Negativo Mordida: Ci Cerrada C1 Abierta (anterior lateral) Historia dental (-:piezas de leche. Fpiezas defnitivas. 0: ausencia de piezas) 125 Gene entree enn enN ‘Maxilar superior Maxilar inferior MAN (C1 Mala implantacién dental ‘+ FuNcones OGires {Déndet CDiastemas —_jDénde? [Apiiamiento — jDénde? [Ect6picos Dende? Otros Describi: : © Obse1VaCione noe eas ey |. Respiracién = Postura corporal en reposo durante la respiracién Normal Aterada (descripcién) Di pinnae trade a a Fabtor posal — : Die: = Tip de reps Buna Nes Bical C1MBea Necture Nal EIBical_CIMsea126 | Terapia miofuncional (continuacién) ~ Modo respiratorio: Superior Cl Medio Cnferior Minto ~ Prueba de Glatzel ~ Prueba de Rosenthal = Ritmo respiratorio Normal CiAcelerado CiDisminuide CI Rtmico Cl Amimico: — Prueba de escape nasal y funcién velar ~ Ventilacin nasal ~ Narinas: C1 Estiticas C1 Dindmicas Osimétricas Cl Asimétricas Movimiento de aletas de lanariz. OS! ONO ~ Mucosida: C1 Normosecrecién (1 Hipersecreciin Cl Hiposecrecién ~ Ditujo espratorio en espejo: Alas de marposa: CD Simétricas ChAsimetricas Di Cireutar ~ Forma de sonarse: ClFuncional (1 Disfuncional © Observaciones en ie eager ales hein Ba fuste Fiojo Rigid: Lento ene pie es (egundos) “Tiempo ce apnea (seg) © Obs VaCioNeS nee Copitulo 2: Evaluacién miofuncional | |27 {continuacién) 3, Sibido (Nnomal O:clfeutd +!- impostidad) Fuerte Frio Réipido Leno Control Direccionalidad Capacidad de modulacén © OSE VaCONES mere 4, Succién ~ Elciorre se realza con Dlatics Ci Dientes Posicién de la lengua Ene los dientes 1 Otras posiciones (espectcar) ‘Accidn de émbolo del complejo labio-buccinador BNO os Movimientos de musculatura accesoria ONO DS¢, jeuslt ~ Accién succionadora: [Buena ClExcesiva Clinsufciente © Obter Vado menntemitennenn 5. Masticacin (yalorar con sdidos y emisSlidos) — Mowvimientos mandibulares en la masticacién © Movimientos de ascenso y descenso(3S{ LINO © Movimientos de diduccién Si INO © Movimientos de rotacién C1Si NO — Masticacién con [Boca abierta i Cerrada128 | Terapia miofuncional (continuacién) ~ Masticacién ClUnilateral Bilateral Cl Anterior ~ Aplastamiento del alrmento por la lengua contra el paladar Gs ONO ~ Restos de alimentos en la boca Dsl ONO) ~ Movimientos no funcionales durante la masticacién Os! No ~ Alteraciones en la funcional de la ATM Os! No © Observaciones:., {6 Deglucién (valorar con salva, liquids, semisSidos y slides) ee TAdulta infantil C1 Atipiea Capitulo 2: Evaluacién miofuncional | |29 (continuacién) ~ Degfucion de séldos, iquidos,semisclidos y salva Cul traga mejor? = Capacidad para deglucién con los labios abiertos y ocisién dental Os! ONO ~ Capacdad para deglucién con los labios abiertos y sn oclusién dental Osi ONO = Coordinacisn con respiracién: Osi ONO © Ob serVaCtONS nnn 7, Habla-fonacién ~ Coordinacién fonorrespratoria: — Examen fonoarticuatorio: © Observacione 8, Evaluacicn de las parafunciones y/o malos habitos = Control de babeo Sf DONO ~ Se realza con ls labios © Tipo debabeo 10k CHa continuadoC1Gota i Cerrados CiAbiertos Con interposicin C1 Sin interposcién ered as BNO ~ Bistencia de minica peribucal © movimientos compensetorios « Intensidad GA CiMeda C1 Baa Os) ONO © Frecuencia Ata Media Baia ~_Tensin en el grupo de temporales, maseteros, milahioideos © Duracién DIL EI ENE Ost DINO = Succién dita ast ONO ~ Elevaciin del hese hides « rtensidad Ata = Meda Baa Os! DNo eee Data = Meda Baa - ees de la lengua durante la deglucién © Duracién Daa CiMedia 0 Baja Inerposicin etre ls arcades certaris(indica i santero te = Succién decaritos. DSi ONO BS A epee dagen merece SUSE «haan ae ian aa * Frecuencia Ata CiMeda Baa I Presencia de restos después de degutic(ndicar en qué zona) al amen, wcot ~ Prueba de Payne = Suecisn lingual ast ONO ~ Dbajo © Intensidad Ata Media Cj © Frecuencia GAte Media Baia © Duracién Dat Meda Bsa cod130 | Terapia miafuncional (continuacién) ~ Succién de objetos Csi No © Intensidad OA OMeda Baja © Frecuencia CAte Meda Baja © Duracién Date OMeda Cea — Mordida de objetos Cf TINO * Intersidad Ata Meda Cae © Frecuencia Ate = OMeda = lege © Duracién DAta Meda Baja ~ Onicofagia ust No © Intensidad DAB Meda Baja © Frecuencia Ata = OMeda Baja © Duracién OA Meda Ceaja = Brxismo ost DINO © Intensided Cat Meda Baja ® Frecuencia DA OMeda Baia © Duracién Date = Meda ClBja © Te ODiume Nocturne © Ob serVaCION6 eee 9. Bvaluacién de los misculos de la expresiin See tepai pera NO Oemanes ‘Abriry cerrar los ojos Cara sorpresa-enfado Cara alegrisenfado Guifar j0 derechovizquierdo Guiiar hemicara derechafizquierda Levanta las cejasponer cara de mal olor aida del nguio del parpado Sonreir hacia derecha/zquierda Fruncir los labios/sonrsa Signo de pardlsis facial © Observaciones Capitulo 2: Evaluacién miofunconal | 131 2.4, Diagnéstico del clinico especialista y diagnéstico logopédico Para realizar un buen diagnéstico logopédico es necesario tener en cuenta la informacién obtenida mediante la anam- nesis y la exploraci6n anatomofuncional como la proporcio- nada por el clinico especialista en el sistema orofacial. Este Ultimo ser, como se ha comentado anteriormente, el que condicione en muchas ocasiones el tipo de exploraci6n y pruebas complementarias que se realizarén al paciente. Cada alteracién anatémica diagnosticada por el clinico especialista se corresponde con un patrén miofuncional. Es importante tener en cuenta que esta correspondencia esta condicionada por muchos factores (genéticos, congénitos y funcionales principalmente) y puede ser que cada término diagnéstico no correlacione con todas sino con algunas 0 nin- guna de las disfunciones que se detallan més adelante. Asi mismo, hay que tener en cuenta que en la mayorfa de los casos las anomalfas no aparecen aisladas sino combinadas con otras, por lo que las disfunciones miofuncionales pueden ‘multiplicarse y complicar la elaboraci6n del tratamiento. ee Se Corespondencias Diagntstico de nico especialsia Diogndsticologonco ‘Ateracén anatémica——=~=S=SSC(frcion mfrcinat 1. Alteraciones de ORL. + Adenoides,pélipos na: + Respracién buca o mint, sales et. + Incompetencia labial. + Lengua baja en posicién de reposo. + Amigdals hipertrfias + Protrusin lingual + Dificuttad respirator,132 | Terapia miofuncional (continuacién) 2. Trastoros de la oclusién 2 Sentide anteropesterior + Chase | * Chase Tipo | + Clase I Tipo 2 22, Sentido vertical Con respecto a esqueleto fac + Braquicefala + Dolcocefaa ‘Aporta poca informacisn respecto a la resencia de hibitos anémalos Respiracion bucal 0 moa’ Incompetencia labia labio corto. Labio hipoténic. Labio inferior hiperténic, Hipertensién del mentoniano, Lengua baja en posicién de neposo, Deglucién con interposicin labia Deglscién con interposicién lingual Distorsién articuatoria, Hipertonia muscular orofacial Hipertensién del mentoniano, Deglucica aipca Respiracén bucal 0 mixta’ Labio inferior hipoténico. Labio superior hiperténico. Deglucién con empuje lingual en la arca- da inferior con interposicién o proteu- si6n, Hipertensién de los mésculos maseteros y temporales que favorecen una sobre- mordida. Respiracin bucal 0 mica’ Hipotonis de! lbio superior Hipertonia del abio inferior Degli con interposicin labial Deglucién con interposicidn lingual Distorsidn articuatora, opitulo 2: Evaluacién miofuncional | 133 (continuacién) Con respecto alas arcadas deenaias + Mordida abierta anterior + Respiracidn bucal o moa’. Succi6n digital, labial ingual, de objetos Uonicofagia Uso prolongado de chupe- te y bberén, + Deglucién con interposicion labial. + Deglucién osicdn lingual + Moria abierta lateral + Succi de carlos + Interposcién ing lateral Hpertonia muscular orofacial Herter deloe matetror yempales Respiracion bucal o mixta’ Deglucion con interposiciin lingua. + Mordida cubjerta y s0-* bremoredida : Respracén bucal o mica Labio inferior hipertérico, Deglucén con interposicion aba Deglucén con inteposicin lingual Distorsi articulator "+ Mordida cruzads unis: ‘eral o biateral + Respiracién bucal o mista’ + Empuies lnguales asenétricos en la arca- dda superior 0 inferior + Succidn de carlos + Labios aimétricos, 3, Biatipo corporal. Constitucién + Endcbléstco + Mesoblistico if * Cordoblésico + Aporta poca informacion respecto a la presencia de hibtos andmaos *Eaoblisico + Caracterstcas de los dolcotacsles,134 | Terapia miofuncional (continuacién) 4. Otras anomalas + Diastemas + Empujeslinguaes. + Frenilo bil hiperic superior eifrice + Sucién y mordida de objetos + Apitiamientos + Musculatura orofacial hiperténica + Encis ietadas + Resprracién bucal 0 moa’ + Falta de higiene bucal. * Paladar ato, oval Respraciin bucal o mixta + Marcas inguales de dlentes 0 muetas + Macroglosa . + Abvécls hipertrSfcos + + Frenilo abil corto + + Frenllo ing corto * + Labios resecos : + Sonriagrgval Lenguas bas. Interposicisn ingual Interposicién lingual Deglucién atipica Respiracin bucal. Lengua baja Labi superior inferior crto 9 evertida Lengua baja. Respiracién bucalo mixta’. Succién labial Labio superior corto. * La respiracién bucalo mina suele ir acompafiada de incompetenca labial y len- {gua baja en reposo por lo que, cuando aparece, se asume la presencia de estas otras dsfunciones, Con toda la informacién obtenida hasta el momento el logopeda deberd ser capaz de emitir su propio diagndstico y plantear el tratamiento. Copitulo 2: Evoluacién miofuncional | 135 Braluacién miofuncional 2.1, Historia clinica 0 anamnesis 2.2, Técnicas espectiicas de evaluacién orofacial = Exploracién anatémica de los componentes dseo- musculares. Examen facial frontal, de peril de los ele- mentos 63e0s y de la oclusién dental — Pruebas complementarias. Dinamometria, técnica de Payne, electromiografia, prueba de Glatzel, prueba de Rosenthal, espirometria, et. 2.3, Exploracion anatémica y funcional — Organos del sistema orofacial. Biotipos, labios, lengua, paladar duro y blando, arcadas dentaras etc. = Funciones del sistema orofacial + Funciones primarias, Respiracién, soplo, sibido, suc- ‘in, masticacién y deglucién, + Funciones secundarias. Articulacién, fonacién, *+ Evaluacién de los malos habitos bucales. * Evaluacién de los misculos de la expresién, 24, Diagnéstico del clnico especialista y diagndstico logopé. dico. Correspondencia entre ambos diagndsticos,136 | Terapia miofuncional Caso clinico El paciente es valorado utlizando la entrevista y exploracién pre- sentados anteriormente, Los datos obtenidos son los siguientes: 1. Datos personales: + Apellidos: F/M. + Nombre: P + Fecha de nacimiento: 9-10-1997 + Edad: 7 afios Domicilo: C/ Caceres, 8 + Nombre del padre: P + Edad: 33 Profesicn: Gestor aeranéutico + Nombre de la madre: W_ + Edad: 32 Profesisn: Etéloga + Hermanos.M Edad: 3 aos * Curso escolar: 2.° de Educacién Infanti + Remitido por: ESM, (Ortadoncisto) * Fecha de valoracién: 29-07-2005 Diagndstico ortadéincico. En el momento actual el paciente pre- senta: — Biottipo facial dolicfacial, — Perfil facial: retrognata — Mandibula:aterodesviacién hacia el lado derecho. = Arcada dentaria: denticin mixta, vestibuloclusién,relacidn ‘molar-canina: Clase I! (divsién 1), overjet aumentado, over= bite disminuido o invertido, mordida abierta anterior y daste- ‘ma entre las piezas I} y 21 2. Motivos. Expectativas.Antecedentes farniiares * Motivo de la consulta. Realizarteropia miofuncional yo que el ‘ortodoncista les ha insistigo en que es imprescindble para que: el tratamiento ortodéncico sea efectivo. + {Qué crees que es lo que te pasa? (al paciente) Que respi ‘mal y coloco mal fa lengua al tragar Capitulo 2: Evaluacién miofuncional | 137 + (Cudndo se dieron cuenta del problerna del niio? Desde hace tiempo, per el pecharay el oterino les han dicho siempre que no ‘se preocupasen y que fresen peridcicamente o las revisiones fara ver cémo iba evolucionardo a pesar de que los padres les insstie- son en que.en ef colegio, es habian dicho muchas veces que el ni7o ‘pareca tener problemas atencionates, de audicién y de habla que Fabia que soluionar pronto. + Actitud de los familiares en relacién con la afeccién: — {Qué es lo que conocen de este problema? Nada. — iA qué creen que puede deberse? A las vegetaciones. = {Conocen algiin caso del mismo! Si dos primos a fos que les operaron con 3 y 4 afl y mejoraran mucho. + Finalidades que persiguen: = {Qué aspectos cree que se van a tratar a nivel logopé col 0 yen qué cree que consiste el tratamiento? Hacer ejer ici para mejorar la respiracin, cémo se mueve la lengua, = {Cudnto tiempo cree implica el tratamiento logopédico? 'No fo saben, unos meses quizd. = Grado de implicacién de la familia en el tratamiento: Alto [Medio 1 Bajo — Grado de implicacién del paciente en el tratarriento: Atte [Medio C1 Bajo + Antecedentes familiares (genéticos y/o funcionales): — Padre: Tipologia y perl facial Doticofaciol. Allteracién dentomaxilofacial No. Parafunciones o habitos alterados: No, — Madre: Tipologia y peril facia Mesofaciol. Alteracién dentomaxilofacal: No. Parafunciones o habitos alterados: No. — Consultas 0 tratamientos anteriores: No, 3, Factores ambientales y personales + Persona que lo cuida habitualmente: Lo mace + Relacién con la persona que lo cuida habitualmente: (Buena C) Regular C Mala + jLos padres estén separados? No138 Teropia miofuncional {Pasa mucho tiempo con abuelos, tos? No Indicar si se han producido cambios importantes en la dind- mica familiar: No. {Cémo reacciona la familia ante el defecto? Le dicen que cie- ‘re f boca cuando la tiene abierta mientras ve la tele especiak mente y le corigen cuando artcula mal alin sonido. {Tiene algén problema de integracién en el colegio? A veces dice que alin io sere de é! cuando dice mal alguna palabra 0 sie ven chuparse el dedo. Creen que es algo inmaduro y e ‘cuesta hacer nuevos amigos pero en general parece estar bien integrado en la escuela = ;Cémo afronta su problema ante otros nfs? Se calla pero weve a casa tte 5 agin nif le ha dicho algo. ~ (Green que le ha podido influir en su desarrollo personal: amigos, colegio? Puede, pero no mucho, aungue ahora pare- ce que se va dando algo mds de cuenta de s los nis le han hhecho algtin comentario ~ jLe notan acompleiado? Un poco. {Gm lo caificaria su madrepadre? Dependiente algo retra do, nervioso y con cardcter fuerte en ocasianes despistado, algo inmaduro, pero en general parece ser un nfo alegre. Aliciones Suele ver la tele dariamente, principalmente pelicu- (as de dibyjos animados (una ol cia mientras come y cend).Le usta jugar con coches y mufiecos ~ {Realiza algin tipo de actividad extraescolar Si kérate dos dios 0 a semana, pero weve muy canscdo a casa y fata con frecuencia cuando tiene arsis de asma. 4, Desarrollo general Embarazo y parto: Normales. Desarrollo motor: Normalizado. Desarrollo del habla: Normalizado (WAlterado No comenz6 hablar mds 0 menos bien hasta fos 3 aftos, Confundiendo bastantes sonidos (Fz, p-b tk -d, 27...) Actual: ‘mente sigue confundiendo o no emitiendo bien algunos (td Fz.gibn...) Capitulo 2: Evoluacién miofuncional | 139 5. Desarrollo miofuncional Desarrollo de la dentcién + Edad de aparicién de los primeros dientes: 8-10 meses. ‘La aparicién no curs6 con ningén problema, ni se produje- ron caidas 0 golpes. La dentcién actual es normal. 52. Alimentacién + Antecedentes = Alimentacién matema: Sl Periodo: 0-6 meses. = Alimentacién con biberén: Si Periodo: 0-4 afi. Tena de lbtex no ortodéncica Present problemas al pasar a (a alimentacién sélid, 170 tolerando ef cambio de consistencia. Ha tenido cif cultodes para masticar especialmente alimentos y tor- da bastante tiempo en deglutirlos. Actualmente, cuan- cdo come came, se le termina haciendo una “bola” que le resulta dificil tagar. En general ha sido y es un nifio mal comedor. + Alimentacién actual ~ Tipo de alimentos que come el paciente: Desayuno: Leche con galetas. ‘Almuerzo: Balls. Comida: Purés, macarrones, came picacla, potas frites empanadilas, pescado rebozado, etc. Merienda: Bolo o sdndwich Cena: Salchichas, tortilla, paltos de pescado. Otros: © Alimentos preferidos.Bollos,chuches, empanadas. © Alimentos que rechaza: Fruta, verdura, iletes. © Tiempo que tarda en comer: Bastante, 45-60 minutos, © {Mastica los alimentos Si pero tarda mucho, © jRealiza movimientos extrafios al masticarylo al tra- ar? Si, mueve la cabeza hacia delante. © {Hace ruido al comer? Si, porque lo hace con la boca abjerta140 Teropia miofuncional ® {Bebe mucho liquido durante las comidas? A veces, © {Son frecuentes los vémitos y diarreas? NO. 53. Respiacién + Cuando estd en reposo,;se han fjado si normalmente tiene la boca abierta 0 cerrada? Abierta. + Cudndo come, jcierra la boca para masticar los alimen= tos? No. iY para tragar? No, se muerde el fabio de abgja. * (Por la noche sienten que la respiracién es fuerte 0 sonora! Si {Desde cuindo? Desde pequeto. + A\ despertarse por fas mafianas 0 después de una siesta, manifesta tener la boca seca 0 sec? Si se levonta o beber gua de una bola unas dos 0 tes veces durante la noche, + Fone- mas m, py. — Regién deglutoria Zona fonética 2 (linguoalveola- res) > Fonemas n, |, ty d—> Zona fonética 3 (Linguo- palatales) — Fonemas ii y ch > Zona fonética 4 (vela- res) > Fonemas g, j y k.204 | Terapia miofuncional — Regi6n respiratoria + Zona de resonancia fénica (nasales) > Fonemas m, ny A. Para ampliar informacién se recomienda consultar La dislalia. Naturaleza, diagnéstico y rehabilitacién, de Pilar Pascual (1998), Madrid: Editorial CEPE o bibliografia espe- cializada en alteraciones articulatorias, 3.3.4, Eliminacién de malos habitos relacionados con el sistema orofacial A) Interposicion lingual en reposo Para conseguir que el paciente sea capaz de mantener la lengua bien colocada en situacién de reposo es necesario que exista primero un buen control de la movilidad y el tono muscular lingual que se podra conseguir con los ejercicios Propuestos en el apartado de intervencién en la musculatu- ra del sistema orofacial. La posicién lingual correcta es aquella en la que la len- gua contacta contra el paladar colocdndose el dpice en los pliegues palatinos y ejerciendo una presién de vacio, es- timulando asf el crecimiento palatino (figura 3.34). Es impor- tante observar que no exista mucha tensi6n en el frenillo por- que, si es asf, sera dificil mantener esta postura durante mucho tiempo. Para ello se le puede pedir al paciente que, con la lengua bien colocada, realice movimientos de apertu- ray cierre o lateralizacién mandibular, ejercicio que es posi- ble cuando no existe mucha tensién en el frenillo lingual. Si se observa que slo coloca el épice lingual contra los pliegues permaneciendo el resto de la lengua en perpen- dicular respeto del paladar (figura 3.35), se colocaran gomas ‘ortodéncicas en la zona anterior ylo lateral de la lengua y se le pedira que las mantenga aplastindolas contra el paladar superior sin ejercer excesiva fuerza. Capitulo 3: Tratamiento |, Guia para el terapeuta | 205 Figura 3.35. Colocacién lingual incorrecta Figura 3.34. Colocacién lingual correcta. B) Interposici6n labial en reposo y succién digital Para eliminar este habito y conseguir una buena com- petencia labial en posicién de reposo, primero es necesario garantizar que las caracteristicas fisicas de los labios, Hes da y las piezas dentarias permiten un contacto labial bueno y duradero. Por ello sera necesario comenzar la interven- cidn tanto con ejercitaci6n propiamente miofuncional (esti- rando los labios mediante masajes, sujecion de gomas tubu- lares con os labios, etc.), como, en los casos necesarios, colocando un aparato ortodéncico que actie sobre la arca- iezas dentarias. ee on ejercicios que favorezcan ta permanencia de los labios juntos mientras el paciente realiza actividades cotidianas, por ejemplo, sosteniendo un depresor, una tarjeta, una oblea o un botdn con los labios. Inicialmente estas tareas tendran una duracién cor- ta que progresivamente ira aumentando a la vez. que se retiran los objetos que debe sujetar, siendo en este momen- ‘to cuando comienza la fase de automatizaci6n propiamente dicha.206 | Terapia miofuncional La colocacién de la oblea es especialmente titil porque, cuando el paciente no tiene una excesiva salivacion e incon. cientemente intenta abrir los labios, la oblea que se suele quedar adherida a la mucosa labial se lo dificulta y le hace seguir manteniendo los labios en contacto. Finalmente indicar que, con frecuencia, la incompeten- cia labial en reposo va unida a un problema de distorsion articulatoria, por lo que es imprescindible trabajar este aspee- to simulténeamente con logotomas bilabiales a fin de favo- recer una adecuada competencia labial en todas las funcio- res posibles. ©) Succién digital, lingual, de carrillos y de objetos. Onicofagia _ Como ya se comenté anteriormente, para eliminar Ia suc- ci6n digital, en ocasiones es necesario remitir al paciente al psicdlogo y realizar una programacién conjunta con él. Desde el punto de vista de la terapia miofuncional el tratamiento tiene como objetivo evitar que el nino succio- ne su dedo para lo cual se pueden colocar tanto pantallas bucales aparatos en la boca que impidan succionar como dediles, esparadrapos 0 algiin otro objeto 0 liquido de rugo- idad 0 sabor aversivo en el objeto que se sueciona (dedo, uias, boligrafo, etc.) i Cuando la madurez del nifio lo permite se puede inten- tar que vaya controlando el tiempo que permanece sin ejer- cer el mal hébito, aumentando progresivamente la duracién, valoréndolo en situaciones diferentes (jugando, viendo la television, tumbado después del baio, etc.) y reforzindole cuando lo vaya consiguiendo. __ Para que él compruebe si ha sido capaz de permanecer sin succionar el dedo tanto por el dia como por la noche se puede dibujar en el mismo un sol una cara, o algo que le mot ve de tal forma que, en funcién de eémo se encuentre el dibu- Capitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 207 jo cuando el nifo o el logopeda lo comprueben, sabrén si el dedo ha sido succionado 0 no. Finalmente hay que considerar que, cuando se eliminan este tipo de habitos, en ocasiones el nifio tiende a buscar el refuerzo que le producfa la succi6n, sustituyendo el objeto suecionado por otro por lo que se vigilara, en la fase de auto- ‘matizacién especialmente, que la eliminacién de la succién disfuncional sea completa. Esta matizaci6n es especialmen- te importante en los casos donde el nifio comienza a realizar sueciones linguales o de carrillos que son més dificiles de observar externamente. D) Babeo La presencia de babeo, sialorrea 0 flujo exagerado de sali- va puede tener varias causas (salida 0 cafda de una pieza den- taria, presencia de objetos o alimentos en la boca, alteracién en a estabilidad y coordinaci6n de érganos y funciones del sistema orofacial, etc.). El coneretar la causa ser determi- nante a la hora de establecer la forma de intervenir en esta alteracién. En los pacientes descritos en la presente guia es frecuente observar la presencia constante de saliva en las comi- suras labiales asf como la expulsién de la misma cuando hablan. Es necesario comenzar por trabajar la sensibilidad tanto intrabucal como extrabucal del paciente (tal y como se ha indicado en el apartado 3.2.3.) que le ayudard a ser cons- ciente de la presencia de saliva, procediendo a la deglucién de la misma. Igualmente se recomienda limitar la ingesta de liquidos y la manipulacién de objetos (dedos, uftas, boligra- fos, cuellos de camisas, etc.) con los 6rganos orofaciales ya que favorecen la segregaci6n salival. Por tiltimo, indicar que el mantenimiento de una buena higiene bucal impide en muchos casos el exceso de flujo sali- ‘yal que puede estar provocado por la presencia de restos de comida en la cavidad bucal.208 | Terapia miofuncional E) Bruxismo No es finalidad de esta guia detallar pormenorizada- mente la actuacién ante un caso de bruxismo por la com- Plejidad del mismo, pero sf es un mal habito que debe con- siderarse por interferir en el correcto desarrollo del sistema orofacial. Por ello, ante la sospecha de que el paciente bru- xe, el ortodoncista valorard la necesidad de colocar una placa de descarga que amortigiie la presién ejercida al bru- xar sobre la arcada dentaria y los mtisculos masticatorios. Desde el punto de vista electrofisiolégico también se rea. lizan electromiogramas que permiten al paciente ser cons- ciente de cudindo y cémo comienza o termina la bruxaci6n, El psicdlogo por su parte interviene sobre las variables psi. col6gicas que favorecen que un paciente comience a ae xar, asi como sobre la capacidad que éste tiene para rela- Jar, tanto su cuerpo en general, como la musculatura del sistema orofacial implicada, La terapia miofuncional tendré como finalidad tanto ayu- dar al paciente a ser consciente de eudndo bruxa, para que pueda detener esta accién, como paliar los dolores ae dos por la contraccién muscular relajando los misculos hiper- ténicos mediante masajes manuales, con vibradores, ae aunque en la actualidad es el fisioterapeuta el especialista que con més frecuencia realiza el tratamiento de los pacien- tes que presentan bruxismo. 3.4. Consideraciones sobre la inte de otros profesionales ie El equipo multidisciplinar que interviene en este tipo de tratamientos debe estar formado principalmente por: logo- pedas, odontopediatras, ortodoncistas, otorrinolaring6lo- 205, pediatras, fisioterapeutas, cirujanos maxilofaciales Psicblogos. No todos los pacientes van a necesitar terapia Capitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 209) por parte de cada uno de ellos, pero es conveniente cono- cer los campos en los que actiian para saber los recursos con los que cuenta el logopeda y asi lograr el éxito en el tratamiento. La coordinacién y fluidez de informacién entre cada profesional implicado es fundamental para aleanzar el obje- tivo final que no es otro que conseguir proporcionar al paciente una funcionalidad a nivel respiratorio, masticato- rio, deglutorio, etc., lo mas éptima posible dentro de sus posibilidades. ‘Cada caso debe ser estudiado y tratado de manera mul- tidisciplinaria, No es correcto que cada especialista se ocu- pe de su campo sin valorar las posibles consecuencias que sus decisiones puedan tener en los tratamientos que reali za otro profesional, Una decision inadecuada puede dar lugar tanto a recidivas como a la instauracién de patrones andtomo-funcionales anémalos tanto reversibles como irre- versibles, como por desgracia sucede en ocasiones. Por todo ello es de enorme importancia que cada profesional conoz- ca minimamente cual es el papel del resto de los compo- nentes del equipo multidisciplinar y donde comienza y aca- ba la labor de cada uno de ellos, no olvidando nunca que Ia principal finalidad es conseguir el beneficio del pacien- te informéndole y contando, a la hora de evaluar e inter venir y siempre que sea posible, con la opinién de éste y/o de su familia. Las principales disciplinas que pueden, junto con el logo- peda, componer el equipo que interviene en un tratamiento miofuncional son: — Odontopediatra-odontélogo. El odontopediatra prac- tica la rama de la odontologia encargada de tratar a la poblacién infantil. Cuando el logopeda recibe a un nifio en la consulta y observa alguna anomalfa en cuan- to a los maxilares 0 piezas dentarias, debe remitirlo al odontopediatra para que valore al paciente. Entre210 Terapia miofuncional otras cosas es el profesional que se encarga de poner selladores (obturar levemente los surcos y fisuras de las piezas dentales para evitar posibles caries), tratar las caries y sus consecuencias, asi como las secuelas postraumaticas. Asi mismo, si el odontopediatra detecta en su con- sulta a un paciente con dificultades tales como ausen- cia 0 alteracién en reflejos y funciones alimentarias, hipotonia orofacial, respiracién bucal, etc., deberd remitirlo al logopeda para ser valorado e intervenir con el fin de que estos trastornos no evolucionen, evi- tando las consecuencias negativas que pueden causar en el desarrollo normal del nifo. Ortodoncista. La ortodoncia es la especialidad de la odontologia que se ocupa del diagnéstico, preven- cién y tratamiento de las alteraciones dentomaxilo- faciales. Tiene como objetivo lograr una correcta fun- cién de los componentes del sistema orofacial y una adecuada estética, tanto dentaria como facial. El tra- tamiento ortodéncico puede constar de dos fases: fase ortopédica, para tratar las maloclusiones esque- éticas, y fase ortodéncica, para tratar las maloclu- siones dentarias. Muchos de los pacientes suscepti- bles de realizar terapia miofuncional ser portadores de aparatologia ortopédica u ortodéncica, por lo que es fundamental que el intercambio de informaci6n entre el logopeda y el ortodoncista sea fluido. El éxi- to de ambos tratamientos esta fntimamente relacio- nado, pues no seré posible la rehabilitacién de fun- ciones sin unas estructuras preparadas para tal fin y viceversa, Otorrinolaringélogo (ORL). Es el especialista que ejerce la especialidad médica relativa al ofdo, nariz, faringe y laringe. Los trastornos més relacionados con la terapia miofuncional son; Copitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 21 | Orofarnge Ubicacién ae Joringofaringe Via aucitiva Yomi: ylaringe Alteracin Adenoids. «= Amigdalits.—— Disfunciones = Sinusitis = Disfonas ‘ubincar — Riis = Pokpos y 6dr ~ Disfinciones ~Péliposrasles los de cers temporornan- = Desviacén de! vecales dlbulares tabique rasa ~Deforaciones ~Traumatas La labor del ORL es muy importante para el tra~ tamiento logopédico y en muchas ocasiones, cuando la alteraci6n en alguna de las estructuras en las que interviene no es solucionada, puede llegar a dificul- tar e incluso a impedir que la terapia miofuncional se pueda realizar o tenga el éxito esperado. Es fre- cuente encontrar, por ejemplo, que un paciente pre~ sente adenoides y amigdalas hipertroficas, El prin- cipal factor que suele tener en cuenta el ORL para la extirpacién de ambos tejidos es la recidiva del paciente en cuanto a infecciones y catarros por lo que, cuando éstos no se producen con la frecuencia ylo intensidad que el especialista estima, se decide no extirpar, valorando la funcién defensiva que las amigdalas tienen, aunque en muchos casos estos teji- dos estén tan sumamente hipertroficos que impidan la correcta realizaci6n de funciones tan basicas como son la respiracién, tanto nasal como bucal, o la deglu- cidn. En estos pacientes, tanto el tratamiento que realiza el logopeda como el odontopediatra u orto- doncista, se verd condicionado negativamente por lo212 | Terapia miofuncional que, teniendo en cuenta este aspecto y las alteracio- nes en las funciones basicas expuestas anteriormen- te, deberfa seguirse un protocolo de actuacin en el que estuviese establecida la necesidad de que este tipo de decisiones sean valoradas y acordadas, con- siderando las distintas éreas de intervencién de cada disciplina implicada en el tratamiento miofuncional de un paciente, También hay que considerar que, tras una extir- pacién de estos tejidos, es necesaria una reeducacién. de las funciones respiratoria y deglutoria en la mayo- fa de los pacientes, ya que los habitos anémalos esta- blecidos no siempre desaparecen automdticamente al eliminar la causa por la que se iniciaron. Dado que por ejemplo, el tejido adenoideo puede continuar cre- ciendo hasta la pubertad, el tratamiento miofuncional para instaurar un patron de respiracién nasal ayuda- ria a controlar en muchos casos ese crecimiento, redu- ciéndolo o impidiéndolo, evitando asi que el pacien- te tenga que ser reintervenido, __ Por todo ello, una ver realizada la cirugta, es importante que el logopeda valore la posible ne- cesidad de realizar terapia miofuncional que en muchas ocasiones, cuando el habito no esté muy ins- taurado y las condiciones son favorables, es muy sencilla y con unas pequeias indeaciones se puede mseguir que el paci i conseguir que el paciente evolucione adecuada- ~ Pediatra. Bs la especialidad de la medicina que se encarga de la vigilancia de la salud tanto en nifios como en adolescentes. En el equipo multidisciplinar tienen mucha importancia porque son los primeros profesionales que pueden detectar una anomalia. puesto que los pacientes hacen revisiones periédicas con ellos y son a los primeros que les explican el pro- blema y la sintomatologfa que presentan, Por ello es. Capitulo 3: Tratamiento I, Guia para el terapeuto | 213 fundamental que el pediatra conozca lo que la tera- pia miofuncional puede conseguir y atin mas impor- tante, evitar, si se realiza a edades tempranas, En el caso de no poser este tipo de formacién (es com- prensible que no puedan dominar a fondo todos los campos relacionados con su especialidad pues son muchos y muy variados), serfa conveniente que remi- tieran al paciente al profesional que pudiera valorar- le adecuadamente y decidir la conveniencia o no de realizar tratamiento miofuncional para evitar que los trastornos perduren y puedan tener consecuencias negativas en su desarrollo, Cirujano maxilofacial. Es una especialidad médico- quirtirgica que se ocupa de aquellos procesos pato- 6gicos que afectan a la cara y el cuello. Los campos que estén mas relacionados con la terapia miofun- ional son: la cirugia bucal (implantes. dientes inclui- dos, cirugfa de maxilares, etc.) y el tratamiento de la patologfa de la ATM. Tras cierto tipo de cirugias (por ejemplo reducci6n de clase II), es fundamental la reeduicacién por parte del logopeda de las funciones del sistema orofacial alteradas, especialmente del posi- cionamiento tanto lingual como labial, para evitar las recidivas. Fisioterapeuta, Es el profesional cuyo trabajo consis te en promover, prevenir, curar y recuperar la fuer~ za, la movilidad y las funciones corporales aplicando distintos métodos como son: cinesiterapia (terapia mediante el movimiento del cuerpo), manipulacio- ‘nes articulares, masoterapia (tratamiento mediante ‘masaje), electroterapia (tratamiento basado en los efectos de la electricidad), ultrasonoterapia (trata- miento con ultrasonidos), radiaciones luminosas, termo y crioterapia (aplicacién de frio y calor), hidro- terapia (bafios, chorros, piscinas, balnearios), ete. En cuanto aa terapia miofuncional, puede ayudar a214 Terapia miofuncional conseguir el tono y posicién adecuados de la muscu- latura corporal en los casos en los que se encuentre afectada (como suele suceder en los respiradores bucales, por ejemplo), mediante la terapia conocida ‘como reeducacién de la postura global, asf como rea- lizar fisioterapia respiratoria en pacientes que nece- sitan tratamientos més especificos por presentar asma, bronquitis crénica, etc. Terapeuta ocupacional. Es el profesional que evalia la capacidad de la persona para desempefiar las acti- vidades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad estd en riesgo o dafiada por cualquier cau- sa. Su finalidad principal es conseguir la maxima auto- noma ¢ integracidn del paciente. En el campo de la terapia miofuncional complementa el trabajo del logo- peda, interviniendo en determinadas alteraciones pos- turales, propioceptivas y sensitivas en general asi como colaborando en la alimentacién, proporcio- nando y entrenando en el uso de las ayudas técnicas que el paciente necesite. Psic6logo. Su papel en los tratamientos miofun- cionales cada vez va siendo mayor ya que puede ayu- dar, tanto al logopeda a la hora de realizar el anali- sis funcional de la conducta anémala instaurada asf como de las variables que tiene que modificar para que el tratamiento sea exitoso, como directamente al propio paciente en los casos donde la etologia de {a alteracién miofuncional sea de tipo psicolégico, como por ejemplo sucede en la succién digital, la inmadurez de funciones, etc. Igualmente puede dar orientaciones a los padres, educadores y resto de profesionales relacionados con el paciente para que favorezcan que éste automatice adecuadamente las funciones que el logopeda esta trabajando y se pue- dan conseguir los objetivos planteados inicialmen- te. Capitulo 3: Tratamiento I. Guia para el terapeuta | 215 — Un especialista de la medicina que cada vez esté cobrando més importancia en el tratamiento mio- funcional es el Alergdlogo, que es el médico espe- cialista en tratar las distintas enfermedades alérgicas que, cada ver. con més frecuencia, inciden en los nifios. Muchas de ellas tienen consecuencias en los habitos respiratorios, por lo que es fundamental el segui- miento del alergélogo para realizar tratamientos que ‘mejoren las funciones respiratorias y permitan al logo- peda conseguir el éxito en la consecucién de una ade- cuada respiraci6n nasal. Para finalizar, no hay que olvidar la labor de los maes- tros, equipos de apoyo, y especialmente de la familia (padres, hermanos, abuelos, personal al cuidado de los nifios, etc.), pues van a tener un papel fundamental en el éxito del tra~ tamiento miofuncional por el trabajo que hacen mediante las pautas que se les dan durante la realizacién de la fase de ejercicios asf como en la etapa de automatizaci6n de fun- ciones. 3.5. Programa de intervencion A la hora de programar los objetivos dentro del progra- ma de intervencién miofuncional habr que tener en cuen- ta la evaluacién realizada inicialmente. A partir de ella, la secuencia generalmente recomendada implica interve- 1, Elcontrol postural. 2. La funci6n respiratoria. 3. Los érganos del sistema orofacial. 4, Las funciones del sistema orofacial. 5, La automatizacién de los nuevos patrones entre- nados.216 | Terapia miofuncional , De forma simultanea, y en la medida de lo posible, se intervendra para eliminar los malos habitos relacionados con el sistema orofacial que, en muchas ocasiones, iran desapa- reciendo segtin se vayan trabajando e integrando habitos alternativos mas adecuados. Finalmente indicar que la secuencia expuesta con ante- tioridad es s6lo orientativa y en la practica es frecuente rea- lizar la planificacién de objetivos y eercitacién especifica interviniendo simulténeamente en varios aspectos (ejemplo: se pueden realizar ejercicios de control postural mientras el Paciente sostiene un depresor con los labios y un botén con Ja lengua para asf favorecer la respiracién nasal, la compe- tencia labial y la colocacién lingual correcta), De esta forma se consiguen optimizar los ejercicios al maximo con lo que Ja intervenci6n sera més répida, aspecto fundamental para tener en cuenta en la terapia miofuncional, 3. Consideraciones al tratamiento, consejos y aspectos practicos Para la terapia miofuncional El tratamiento mediante terapia miofuncional tiene algu- nas caracteristicas que lo hacen diferente a otro tipo de tera- pias, motivo por el cual a continuacién se detallan una serie de consideraciones importantes que deben tenerse en cuen- taal abordarla, 3.6.1. del tratamiento: al inicio, durante el mismo y al final A) Alinicio det tratamiento ~ Coneienciar del problema. Es fundamental que tanto el nifio como la familia conozcan perfectamente el pro- Capitulo 3: Tratamiento |. Guia para el teropeuta | 217 bblema que se va a tratar, la importancia que tiene modi- ficar los habitos nocivos asf como las consecuencias negativas tanto fisicas como funcionales que puede tener el hecho de no corregirlos adecuadamente 0 en un tiempo establecido. Asf, para la mayor compren- sién se pueden utilizar fotos de alteraciones, esquemas, moldes en escayola de bocas, etc., que ayuden a com- prender tanto la posible causa del problema como su incidencia actual. En cuanto al nifio, es importante que comprenda qué le ocurre para que sepa qué habitos, son los que debe modificar, no los cambiaré si no entiende por qué son nocivos para él Explicar en qué consiste el tratamiento. Antes de ini- ciarlo se explicard en qué consiste el tratamiento: la periodicidad de las sesiones, necesidad de compro- miso, tiempo y modo en el que ha de trabajar en casa, tanto si acude como si no acude a sesi6n, insistiendo especialmente en que esto es fundamental para que Ja terapia tenga éxito. Hay que dejar muy claro des- de el principio que en la consulta logopédica no es donde se va a llevar a cabo el tratamiento propia~ mente dicho sino que es el lugar en donde se ira supervisando, proporcionando ejercicios y poste- riormente superviséndolos y dando pautas sobre lo que el paciente tendré que realizar diariamente en su vida cotidiana para conseguir automatizar un patrén funcional nuevo. Involucrar al nifto. Para lograr que haga los ejer ‘més motivado, el logopeda se puede servir de ciertas estrategias para que éste le hable de las cosas que le gus- tan y luego poder utilizar esta informacién en la tera- pia, Para ello es conveniente informarse del tipo de refor- zadores tanto materiales como sociales que pueden ‘motivar al paciente. Por ejemplo, si una de sus aficiones cs jugar a la videoconsola o ver un programa de televi- sin concreto, se puede aprovechar ese rato para que218 Terapia miofuncional sostenga un depresor, una goma tubular 0 un botén para {qué asi ejercite los labios o la lengua. Igualmente se pue- den utilizar sus bebidas y alimentos preferidos para rea- lizar el tratamiento de la degluci6n, pedirle que se inven- te un ejercicio de soplo o que nos traiga algin objeto personal para utilizarlo durante la terapia, etc., es decir, intentar favorecer una participacién activa del pacien- te en el tratamiento con el fin de que su implicacién sea mayor y esto ayude al éxito en la terapia, Por ello sera fundamental que el logopeda controle el aspecto moti- vacional del paciente, tanto en la fase de aprendizaje como especialmente en la de automatizacién. Involucrar a los padres. Explicarles la importancia de que su hijo vea que ellos también estan implicados y se preocupan por su problema ya que si, por ejemplo, con frecuencia no encuentran un momento para ayu- darle a hacer los ejercicios, darle el masaje, etc., el nifio no tendré el referente ni entender que sé le exija a él una responsabilidad que ellos no comparten. El logo- peda también deberd percatarse de que la exigencia por parte de los padres sea la justa y que el tratamiento no llegue a ser nunca la excusa ni el motivo de que se produzcan discusiones entre padres e hijo, tanto en niflos como en adolescentes. Tan importante es obte- ner un compromiso por parte del paciente como de la familia y personas presentes en su vida cotidiana aun- que, en tltima instancia, hay que tener siempre muy claro que debe ser el propio paciente y no los padres el que se comprometa con el tratamiento miofuncio- nal que se expone en esta guia ya que, en caso contra- rio, el fracaso en la intervencién sera seguro. No comenzar un tratamiento sin conocer el diagnéstico ortodéncico. No es especialidad del logopeda hacer este tipo de diagnéstico ya que, aunque aparentemente y con la exploraci6n que realiza puede llegar a un tipo de impresiones, con pruebas més especificas como las que Copitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 219 realiza el odontopediatra o el ortodoncista (como por ejemplo una cefalometria), puede obtener conclusiones diferentes. Ejemplo: un paciente puede estar en clase I pero tener un patrén de crecimiento con tendencia a cla- se III. Puede haber problemas desconocidos en la ATM. y,.si proponemos ciertos ejercicios, se puede estar agra- vando el problema en vez de ayudar a su correccién. B) Durante el tratamiento = Sobre todo al inicio del tratamiento hay que asegurarse ‘de que el nifto hace los ejercicios correctamente en casa. — Las sesiones serdin de una duracién aproximada de 30- 40 minutos con una periodicidad de uno a tres dias por semana en funci6n de la patologia, factores per- sonales, etc. Es habitual que, conforme se avanza, se vaya reduciendo el ntimero de sesiones. — Estrueturacién de tas sesiones: 1. Revisar el trabajo hecho en casa y en otras situa- ciones (preguntar si se acordé de respirar por la nariz en algtin momento en el colegio, durante las actividades extraescolares, etc.). Comentar los pro- blemas, si los hubo, que surgieron al realizarlos y eliminar los ejercicios superados. 2. Explicar los ejercicios nuevos, cémo usar el mate- rial novedoso, etc. 3, Resolver dudas al nifto o a los padres o superviso- res del tratamiento en el domicilio sobre lo visto en la sesién. — El trabajo durante los tres primeros meses de la tera~ pia es fundamental ya que es cuando el paciente acu- de mas motivado y est més receptivo y colaborador. Esta etapa se dedicaré a la enseftanza de los ejercicios220 | Terapia miofuncional o° yal entrenamiento de las funciones y es al poco tiem- po cuando comenzarén a observarse los cambios ana- témicos esperados. ~ No dar muchos ejercicios en cada sesién para que el paciente no se vea desbordado ni se desmotive. ~ Explicar los ejercicios en un lenguaje claro adaptado al nivel del paciente para evitar, entre otras cosas, que al realizar mal un ejercicio se produzca el efecto con- trario al esperado. — Adaptar el tratamiento a la vida del nifio para que pueda aprovechar actividades cotidianas (ver la tele- visi6n, jugar, hacer deberes, etc.) para realizar la ejer- citaci6n y que el tiempo de la terapia sea menor. ~ Trabajar con materiales lidicos y motivantes para él. ‘Siempre que sea posible favorecer que elabore su pro- pio material, ~ Evitar que tenga que dejar alguna actividad extraes. colar o algo que le guste por tener que acudir al logo- peda porque su disposicién a colaborar en la terapia ser menor, No dar demasiados ejercicios en los que tenga que per- manecer mucho tiempo sin el aparato en el caso en que la ortodoncia se encuentre en fases de aparatolo- gia removible. ~ Proporcionarle una carpeta o maletin con dibujos 0 personajes que le motiven para que meta sus ejerci- cios, material, cuadros, etc., y que tenga organizado en un mismo lugar todo el material miofuncional. = Indicarle la importancia de que el material empleado deba lavarse siempre antes y después de usarlo, Fin del tratamiento ~ Una vez que se Mega a la fase de automatizacién se plantean revisiones con lapsos de tiempo cada vez 3.6.2. Capitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 22) més largos. En este momento la pregunta es como saber si en casa estan haciendo lo que se les ha pro- puesto. Para comprobar esto es facil reconocer al pacien- te que tiene prictica por la rapidez con la que, por ejemplo, traga correctamente algiin alimento que se le proporcione, sin mostrar signos de fatiga al tener ‘que repetirlo, destreza a la hora de realizar los ejerci- cios que, si se hacen diariamente, los suelen traer a las sesiones memorizados, etc. Para garantizar que se est automatizando correcta- mente, el logopeda también puede observar cémo los movimientos asociados (como la tensién de la muscu- latura facial, los brazos y las manos, cerrar los ojos, proyectar la cabeza, etc.) que aparecen inicialmente al solicitar por ejemplo que degluta colocando la len- ‘gua adecuadamente, disminuyen segtin el paciente va incorporando e integrando el nuevo patrén en su fun- cién deglutoria. ‘Una pregunta que suelen hacer especialmente los nifios en este momento es si van a tener que practicar y prestar atenci6n siempre a como tragan, respiran, ‘etc, Hay que explicarles que lo que mantiene la toni- cidad de los érganos dentro de su normalidad son las funciones bucofaciales realizadas correctamente cada dia, por lo que la automatizaci6n ayudar a que el patrén se mantenga sin que tenga que realizar ningdn tipo de ejercitacién posterior. Consejos El tratamiento miofuncional en general puede iniciarse a los 5-6 afios ya que, cuanto antes se comience a corregir un habito incorrecto, menos tiempo llevar instaurado para poder cambiarlo por otro adecuado.222 Terapia miofuncional Pero también hay que tener en cuenta que, aunque algunos ejercicios pueden trabajarse desde edades tempranas (como por ejemplo la respiraci6n, el soplo, el aumento de 1a musculatura labial o lingual...), para ‘conseguir que se automaticen algunos patrones seré necesaria una participacién més activa y comprome- tida por parte del paciente, por lo que serd impres- cindible que tenga un minimo de madurez que habré que valorar y, si es necesario, comentar con los padres, realizando una programacién que se ira modificando en funcién del desarrollo del nifio. ‘No comprometerse con una duraci6n de tratamiento prefijada, La duracin, ademas de depender del con- trol muscular y otros factores fisiol6gicos, viene tam- bign determinada por el trabajo que ellos van a reali- zar en casa y otras variables que no siempre es posible controlar (anatémicas, ambientales, emocionales...). Cuanto més trabajen y colaboren, antes van a apren- der y automatizar y antes van a concluir el tratamien- to miofuncional. Es mejor ser cautos a la hora de pla- nificar los tiempos y también tener en cuenta el hecho de que, el que el nifto haya realizado anteriormente un tratamiento miofuncional no exitoso o que los tra- tamientos sean muy largos, afecta negativamente a la efectividad de los mismos. Fijar metas posibles en funci6n del nifio, edad, pro- blema, tipo de ortodoncia, Avisar al paciente y a la familia de que es necesario que pase un tiempo para que se comiencen a obser- var cambios significativos. Plantear las sesiones y ejercicios para que sean lo mas idicos y motivantes posibles. Si se observa que un ¢jercicio, a pesar de haberse trabajado mucho, no se consigue realizar correctamente, se cambiar por otro con el que se persiga el mismo objetivo pero con una ejercitacién diferente. Capitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 223 — Siel nifio muestra desinterés, se desmotiva y deja de trabajar, habré que valorar las causas e intentar que vyuelva a motivarse y colaborar pero, sia pesar de ello la conducta no se modifica, sera mejor suspender el tratamiento, ya que no llevard a ningun fin. 4 — Mantener contacto periédicamente con los profesio- nales que lo traten (otorrino, ortodoncista...), espe- cialmente en los momentos de cambio de aparatos, adaptacién de los mismos, etc., intentando que el tipo de intervencién en cada momento de cada una de las disciplinas no interceda en el resto, Esto sucede, por ejemplo, cuando un paciente con paladar ojival debe llevar una placa expansora que le dificulta la correc- ta colocacién lingual, — Tener en cuenta que s6lo a partir de un diagnéstico, preciso se puede realizar un tratamiento adecuado. — Eneste tipo de terapia no existen “recetas” por lo que es frecuente que, el ejercicio que es aconsejable y moti: vante para un paciente por su musculatura y caracte- risticas, para otro puede no serlo. Por ello siempre hay que realizar la programacién en funci6n de las carac- teristicas individuales de cada paciente. 3.6.3. Aspectos practicos En este punto se van a comentar algunos aspectos précticos e incompatibilidades que es importante tener en cuenta a la hora de pautar los ejercicios miofuncionales. = Clase III y tendencias a clase IIT. No son convenientes ejercicios que favorezcan el avance de la mandibula aunque para otros aspectos fueran positives como podrian ser: + Tirar del botén sujeténdolo con los labios. ‘+ Morder el labio superior con incisivos inferiores.224 | Te Capitulo 3: Tratamiento |. Guia para el terapeuta | 225 4 | Terapia miofuncional — Maxilares muy estrechos pueden cursar con mordidas abiertas laterales. 5 — Con incisivos superiores protruidos el paciente ten- dré dificultades para cerrar la boca. + Colocar el labio inferior por delante del superior. * Doblar el labio inferior hacia fuera. - Mordida abierta anterior En estos casos puede ocurrir que la terapia miofuncio- nal deba adaptarse al tratamiento ortodéncico, de manera que se necesite esperar en este caso a que el aparato vaya realizando su funcin para que se puedan ir consiguiendo otros objetivos de tipo miofuncional. 5 Es fundamental tener en cuenta estas consideraciones de cara a la programacién de objetivos y tiempo de tratamiento, + Controlar que las praxias linguales se realizan correctamente y el mimero de veces indicado ya que, si esto no es asf, se puede favorecer un patron de hipertonia lingual que favorezca el manteni- miento de la mordida abierta, sobre todo en los casos en los que ésta esté causada por una inter- posici6n lingual * Alsujetar depresores, clips, etc., no deben meter Jos labios hacia dentro ya que repetirfan la misma funcién que la lengua interpuesta. = Labios © Frenillo labial ~ Sobremordida © A ahora de plantear los ejercicios labiales que estiran esa zona, hay que tener en cuenta si el fre~ + El tratamiento logopédico consiste sobre todo en nillo labial es corto, poco elistico 0 estérecién ope- estirar y relajar maseteros, rado. Especial atencién a los ejercicios del boton, * No suelen presentar interposicién lingual en deglu- ‘gomas tubulares para labio corto, mascara, etc. cidn por su tipo de mordida. + Tener en cuenta que son pacientes propensos a pro- + Interposicién labial blemas de ATM. pee © Cuando sujeten el depresor, el labio no debe quedarse metido porque el ejercicio no seria efectivo. Suprimir los ejercicios donde haya que morder Jos labios. No se debe olvidar que en algunos pacientes la parte esquelética imposibilita la realizacién adecuada de las fun- ciones. Por ejemplo: ~ Clases II con gran overjet tenderan a la interpo- sicién labial y por tanto a la incompetencia de los + Labio corto 0 evertido labios. — Clases III suelen mantener la lengua en posicién © No pedir que sostenga con el labio superior baja. ‘objetos alargados contra la nariz porque se acen- — Pacientes con paladares muy estrechos y altos tienen tia el problema.

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