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Codigo: RO-01

OFICINA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


Versión: 01

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO fecha: 10/10/2018


N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL CENTRO


RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) LABORAL

Av. Victor larco N°1770 - Urb. Las flores - Dist.


UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO S.A.C. 20164113532 Enseñanza Superior
Victor Larco Herrera - TRUJILLO

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL CENTRO


RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD

SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL


ANTIGÜEDAD EN EL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)
EMPLEO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

N° DÍAS DE N° DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO TRABAJADORE
(DE SER EL CASO) MÉDICO S AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL


MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO


DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva ( Realizada,
DÍA MES AÑO Pendiente, En Ejecución).
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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