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FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA - MEDIOS DE COMUNICACIÓN

En cumplimiento a la Ley N° 026 del Regimen Electoral de 30 de junio de 2010 y el Art. 130° numeral I inciso c), Art. 131° numeral I inciso c
Art. 132° incisos b) y c) del Reglamento de Fiscalización a Organizaciones Políticas aprobado mediante Resolución TSE-RSP-ADM N°
0232/2019 de 24 de mayo de 2019, el Organo Electoral Plurinacional solicita proporcionar la siguiente informacion:

1. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social

Dirección Domicilio Legal: Lugar:

Teléfono Fijo: Teléfono Celular: Fax:

Casilla Postal: Correo Electrónico:

Alcance de difusión: Nacional: Departamental: Municipal: Marcar con una (X)

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres: Apellido Paterno Apellido Materno

N° de Poder de Especial (si corresponde) Fecha:

Notario de Fé Pública (si corresponde)


Cédula de Identidad: Expedido en: Nacionalidad:
Teléfono Fijo: Teléfono Celular: Fax:

Casilla Postal: Correo Electrónico:

3. PROPAGANDA ELECTORAL
1. Detalle de facturación.

N° Periodo contratado
Organización Política Sigla Detalle
Factura Del: Al:
Total

NOTA 1: Adjuntar la documentación de respaldo correspondiente al cuadro precedente en fotocopia legalizada (Ejemplo: Contrato, Facturas).
NOTA 2: En caso de ser insuficiente el espacio para el detalle de la facturación, adjuntar planilla adicional con los mismos datos.

2. Especificación de tiempos, espacios utilizados y horarios.

Adjuntar detalle de Pauteo y/o Propuesta Comercial.

3. Tarifas.

Adjuntar Declaración voluntaria de las tarifas que contengan las especificaciones del servicio.

Declaro que la información presentada y la documentación adjunta al Formulario Único de Declara


Jurada - Medios de Comunicación es verdadera y por tanto, autorizo al Organo Electoral Plurinaci
(OEP) su verificación del sustento adjunto.

Si el OEP evidencia falsedad en la información, se procederá de acuerdo a Ley.

Firma

Aclaración de Firma:
N° Cedula de Identidad: Ext.:

Lugar y fecha:
NICO DE DECLARACIÓN JURADA - MEDIOS DE COMUNICACIÓN

al de 30 de junio de 2010 y el Art. 130° numeral I inciso c), Art. 131° numeral I inciso c),
ión a Organizaciones Políticas aprobado mediante Resolución TSE-RSP-ADM N°
al Plurinacional solicita proporcionar la siguiente informacion:

Importe en
Bs.
ondiente al cuadro precedente en fotocopia legalizada (Ejemplo: Contrato, Facturas).

y la documentación adjunta al Formulario Único de Declaración


verdadera y por tanto, autorizo al Organo Electoral Plurinacional
to.

mación, se procederá de acuerdo a Ley.