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Mini manual de

NEURODINÁMICA

Hecho por:

Fisio Teórico

@fisio.teorico: Cuenta de fisioterapia
@fisio.teorico.shop: Cuenta accesorios y complementos para carreras de la salud

Neurodinámica

Introducción.

Este documento de neurodinámica es totalmente gratuito, hecho por
Fisio Teórico, para que estudiantes o profesionales de la fisioterapia
puedan entender de una manera más fácil la neurodinámica.
No sustituyas este librito por una buena formación.
Este documento es para aquellas personas que quieran empezar a
aprender sobre el mundo de la neurodinámica.
Es únicamente un resúmen de aquellas cosas más importantes de la
neurodinámica.
Se crítico, cuestiona las cosas y no dejes de aprender, seas estudiante
o profesional, aporta valor a la fisioterapia.
Está hecho para que se entiendan las bases del sistema nervioso y sus
propiedades, son conceptos repasados muy por encima.
La parte de neurodinámica, incluye la definición, razonamiento clínico,
indicaciones, precauciones, etc. y los test neurodinámicos explicados.

Espero que sea de tu ayuda este pequeño librito. Está hecho con
mucho amor.

¡Disfrútalo!

Atentamente

Fisio Teórico


Índice:
1. Histología del tejido nervioso
2. Tipos de fibras nerviosas
3. Tipos de dolor
a. Dolor nociceptivo
b. Dolor inflamatorio
c. Dolor neuropático
4. Daños en el sistema nervioso periférico
a. Neuropatías
b. Clasificación de Seddon
c. Clasificación de Sutherland
5. Principales funciones mecánicas del Sistema Nervioso
a. Tensión
b. Deslizamiento
c. Compresión
6. ¿Que es la neurodinámica?
7. Razonamiento clínico en Neurodinámica
8. Precauciones
9. ¿Cuándo usaremos la neurodinámica con finalidad terapéutica?
10. Test neurodinámicos
11. Diferenciación estructural
12. Maniobras básicas de neurodinámica:
a. Sistema neurodinámico transversal
i. Flexión pasiva de cuello
ii. Slump test
iii. Elevación pierna extendida
iv. Flexión de rodilla en DCProno
b. Sistema neurodinámico longitudinal
i. Test neurodinámico del miembro superior 1
ii. Test neurodinámico del miembro superior 2a
iii. Test neurodinámico del miembro superior 2b
iv. Test neurodinámico del miembro superior 3
13. ¿Qué dice la evidencia sobre la neurodinámica?
14. Movilización neural en el paciente con dolor neuropático
15. Resúmen
16. Bibliografía
Histologia del tejido nervioso

El tejido nervioso está compuesto por neuronas (células nerviosas) y
neuroglia (conjunto de células gliales → ”Auxiliares de las neuronas”).

La neuroglia proporciona nutrición, sostén y protección a las neuronas
y mantiene el líquido intersticial.

1. La NG del SNC, está formada por astrocitos, células
ependimarias, microglias y oligodermos

2. La NG del SNP, está formada por células de Schwann y células
satélite.

Las neuronas tienen la propiedad de ser eléctricamente excitables y
son las responsables de las sensaciones, control de la actividad
muscular, recuerdos, pensamientos y regulación glandular.

Estas neuronas tienen 3 componentes:

1. Cuerpo celular, se produce la integración

2. Axón, propaga los impulsos nerviosos hacia otra neurona, fibra
muscular o a una célula glandular

3. Dendritas, son los principales receptores


Tipos de fibras nerviosas

Se encargan de transmitir los impulsos eléctricos, mediante los
potenciales de acción.
A mayor tamaño y mielina, velocidad de conducción más rápida.
A menor tamaño y menos mielina (fibras amielínicas→ Sin mielina) la
velocidad de conducción más lenta.
La mielina se encarga de proteger, aislar el nervio y sus impulsos, y
disminuir el gasto energético.
TIPO DE FIBRA FUNCIÓN DIÁMETRO VELOCIDAD
A α Sensitiva y Motora. Motoneuronas 12-20 70-120
A β Tacto y Presión 5-12 30-70
A ү Motora. Husos musculares 3-6 15-30
A δ Dolor, Temperatura , Tacto 2-5 12-30
B Neuronas preganglionares del SNA <3 3-15
*C raíz dorsal Sensibilidad cutánea. Dolor, resp.reflejas 0,4-1,2 0,5-2
*C Simpáticas postganglionares 0,3-1,3 0,7-2,3

Simpáticas
*Sin mielina


Tipos de dolor
Primero es importante entender el dolor, el dolor, es muy complejo,
pero lo podríamos definir de una manera muy muy simplista, pero
entendible como: El dolor es la alarma que envía el sistema nervioso
diciéndonos que algo no va bien, y que puede ser una amenaza para
nuestra supervivencia.
Obviamente es una definición muy básica, y todos sabemos que no es
del todo así, que depende de muchos factores y que no tiene porqué
estar relacionado con el daño anatómico, pero como definición
general, más o menos, nos sirve.

Hay diferentes tipos de dolor, los dividiremos en 3 grandes grupos, ya
que las causas de los 3 son diferentes. Dolor nociceptivo, inflamatorio y
neuropático, incidiendo sobretodo en este último.
● Dolor Nociceptivo.

Es el dolor producido por la activación de los nociceptores debido a
estímulos mecánicos, térmicos o químicos.
El sistema nervioso está correcto, los estímulos los percibe
correctamente, eso significa que los estímulos son proporcionales y
son familiares, ya que son “habitualmente” percibidos en la vida diaria.
Es un dolor de fácil descripción por parte del paciente.
Es un dolor que con la administración de analgésicos convencionales
(incluido opioides) suele responder bien.


● Dolor inflamatorio.
Dolor relacionado con mediadores químicos inflamatorios.
Está asociado a dolor, calor, rubor y edema. Su causa es aguda.
Se da por la mañana, el paciente dice que le duele y nota rigidez
después de levantarse de la cama.
Es un dolor de fácil descripción por parte del paciente, puede que sea
un dolor más difuso, pero es un dolor que el paciente ya lo habrá
tenido antes.
Es un dolor que con la administración de AINE’s suele responder bien.

● Dolor neuropático.

Es el dolor causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso,
concretamente del sistema somatosensorial.
No es una enfermedad como tal, sino un síntoma resultante de daño
neurológico, eso no quiere decir que su causa no sea una enfermedad
del sistema somatosensorial.
Puede estar localizado a nivel central o periférico.
La zona que el paciente refiere dolor se corresponde al territorio de
inervación de la estructura neurológica lesionada.
Es un dolor de difícil descripción por parte del paciente, provoca unos
síntomas desconocidos a cualquier dolor previo que haya tenido el
paciente. De allí la difícil descripción.
Con la administración de analgésicos convencionales (incluido
opioides) no provocan una disminución del dolor.


Clasificación del dolor neuropático

Síntomas sensitivos dolor neuropático y sus componentes

Características comunes sugestivas de dolor neuropático
Síntomas
Parestesias: Sensación de hormigueo, no hay dolor, síntoma positivo
ensación de quemazón, espontáneo, cualitativo y
Dolor Quemante: S
frecuente.
Dolor Punzante: Sensación dolorosa intensa espontánea, corta
duración.

Signos
ensibilidad reducida frente a un estímulo
Hipoestesia: S
ensibilidad reducida frente a un estímulo táctil
Hipoestesia táctil: S
ensibilidad reducida al frío
Hipoestesia al frío:S
Hipoalgesia: Sensibilidad reducida frente un estímulo doloroso normal
ensibilidad aumentada al dolor
Hiperalgesia: S
Hiperalgesia puntiforme: Hiperalgesia a un estímulo tipo pinchazo
iperalgesia a presión roma
Hiperalgesia estática: H
Hiperalgesia al calor: Hiperalgesia a estímulo de calor
iperalgesia a estímulo de frío
Hiperalgesia al frío: H

Tabla resúmen
Nociceptivo Inflamatorio Neuropático
Activación de Mediadores quimicos Alteración sistema

nociceptores nervioso
Relación proporcional Relación proporcional Relación No proporcional

estímulo-respuesta estímulo-respuesta estímulo-respuesta
Distribución coherente Calor, rubor, dolor, edema Territorio de inervación
Fácil descripción Fácil descripción Difícil descripción
Responde bien a Responde bien a No responde bien a

analgésicos analgésicos analgésicos


Daños en el sistema nervioso periférico

Los nervios periféricos que están formados por fibras nerviosas, llevan
información:
● Motora
● Sensitiva
● Vegetativa
Una lesión del nervio periférico afectará a estas 3.

Neuropatías: Enfermedad del sistema nervioso, no inflamatoria.
● Mononeuropatía: Lesión de un único nervio periférico.
● Mononeuropatía múltiple: Afectación de dos o más nervios en
más de una extremidad, incluyendo la afectación de raíces del
tronco y pares craneales.
● Mono/Polirradiculoneuropatía: Afectación radicular (Raíz
nerviosa)
● Plexopatía: Afectación del plexo
● Polineuropatía: Afectación sistémica distal de los nervios
periféricos, afectación de extremidades

Clasificación de Seddon

NEUROPRAXIA AXONOTMESIS NEUROTMESIS
Axón indemne Epineuro indemne Disrupción completa

Daño en la mielina Disrupción axonal y del nervio
(normalmente por mielina Mal pronóstico
compresión) Existe degeneración Degeneración
Sin degeneración distal Walleriana* Walleriana*

Distal ↔ Proximal Distal ↔ Proximal Distal ↔ Proximal

Clasificación de Sutherland

Grado Característica Según Seddon sería
I No lesión anatómica, No degeneración NEUROAPRAXIA

Walleriana, Bloqueo información del axón.
II Conserva capa y tubo endoneural. El axón AXONOTMESIS

tendrá un proceso de degeneración +
regeneración, buena probabilidad
recuperación funcional
III No lesión estructura fascicular. AXONOT./NEUROT.

Lesión axonal y tubo neural. Degeneración
Walleriana, regeneración de recuperación
funcional probable.
IV No lesión epineuro. Lesión axonal, AXONOT./NEUROT.

endoneuro, perineuro y estructura
fascicular. Degeneración Walleriana,
regeneración de recuperación funcional
difícil.

V Transección completa del nervio. NEUROTMESIS

Degeneración Walleriana, sin posibilidades
de recuperación funcional.

La regeneración comienza en el tubo neural a las 3-4 semanas y crece
1mm/dia

*Degeneración Walleriana:
La parte axonal separada del cuerpo celular se degenera de manera distal a
la sección o aplastamiento
También es conocida como degeneración anterógrada.
La degeneración retrógrada sería a nivel proximal.

Principales funciones mecánicas del Sistema Nervioso

Para entender la neurodinámica hemos de entender bien las funciones
mecánicas del tejido neural.

El sistema nervioso posee una capacidad fisiológica para soportar y
trasladar fuerzas de origen mecánico generadas por los movimientos
de nuestro día a día, gracias a sus propiedades viscoelásticas.

Esta capacidad, en gran parte es debida a la diversidad de tipos de
colágeno que forman las capas del tejido conjuntivo.

No obstante estas propiedades de los nervios, no se llevan todo el
protagonismo, sino que interactúan con los tejidos adyacentes, los
cuales se adaptan a las fuerzas impuestas.

Estas propiedades y cooperación con los tejidos adyacentes, nos
ayudan en la prevención de disfunciones y lesiones.

Las 3 funciones mecánicas principales que hacen que el sistema
nervioso se mueva con normalidad y que interaccionan entre ellas son:

1. Tener la capacidad de soportar tensión

n su contenedor
2. Tener la capacidad de deslizarse e

3. Tener la capacidad de comprimirse

Es posible que una de ellas sea la dominante en el problema clínico.

1. Tensión

Los nervios se encuentran unidos en cada extremo de su
contenedor/anclaje, esto sirve cuando hay un componente de
alargamiento, los nervios también se puedan alargar sin romperse o
dañarse.
Las articulaciones son las localizaciones donde los nervios se alargan.

El perineuro es el principal protector frente a la tensión, también es
importante la capa endoneural que recubre los nervios periféricos.
El perineuro está formado por tejido conjuntivo denso, por lo tanto le
aporta una buena elasticidad y fuerza longitudinal.
Esto permite que los nervios periféricos soporten esfuerzos del 18-22%
antes del fallo.

La tensión que producen las cargas mecánicas afectan principalmente
a las estructuras más profundas de los nervios periféricos.
Una tensión del 8%, provoca una disminución del flujo de sangre
venosa que pasa por los vasos intraneurales.
Cuando esta tensión llega a 15%, se obstruye totalmente el flujo
sanguíneo.
A más tiempo en tensión, mayor isquemia, mayor tiempo de
recuperación y mayor posibilidad de provocar efectos adversos.

Una tensión del 6% durante una hora, disminuye la conducción
nerviosa en un 70%.

Una tensión superior al 20% romperá, el nervio.

2. Deslizamiento de nervios

Es el movimiento de los nervios en relación a los tejidos cercanos.
Es esencial para disminuir la tensión del sistema nervioso, este
deslizamiento se dirige a la zona donde hay un punto de tensión
máximo, consiguiendo reducir la tensión en esa zona.

Lo dividiremos en deslizamiento longitudinal y deslizamiento
transversal.

El deslizamiento longitudinal ( I ) es el deslizamiento de los nervios
hacia la zona en la que se inicia el alargamiento, evitando la
acumulación en una localización determinada.

El deslizamiento transversal ( -- ) ayuda a disminuir la tensión y presión
de los nervios, lo hace de dos maneras distintas.

La primera consiste en hacer el trayecto más corto entre dos puntos
cuando haya tensión.

La segunda se produce cuando el nervio está presionado por los
laterales (a causa de un movimiento) por estructuras como por ejemplo
músculos o tendones, provoca un desplazamiento del nervio fuera de
su posición original.


El color rojo representa la situación “normal” la inicial, y el color verde
representa el deslizamiento transversal que haría, de las dos distintas
formas.
Está representado de una manera un poco exagerada, pero es para entender la idea.

3. Compresión

Es la deformación del nervio causada por una presión.
Esta deformación será mayor o menor dependiendo de la presión que
se ejerza.
El sistema nervioso se desplaza con eficacia a favor de la presión.
Esta presión puede incrementar o disminuir, si se realizan movimientos
de apertura o cierre.

El epineuro es el principal protector axonal frente la compresión
excesiva.
El epineuro está formado por tejido conjuntivo más delgado y menos
denso que el perineuro. Esto proporciona una capacidad elástica que
permite volver a la posición inicial cuando se retira la compresión.

Una compresión de superior a 30-50 mmHg produce hipoxia e
insuficiencia del flujo sanguíneo.

● <20 mmHg ➝Alteración vénulas
● <30 mmHg ➝Alteración transporte axonal
● <50 mmHg ➝ Alteración mielina

La tensión y compresión neural afectan al flujo sanguíneo
intraneuronal, y pueden provocar efectos acumulativos.

Eso quiere decir que hay más posibilidad de fallo con una ligera
tensión.


¿Que es la neurodinámica?

La neurodinámica son movilizaciones que nos permiten evaluar el
tejido neural, provocando una movilización de éste, tanto podemos
usarla de manera evaluativa y/o terapéutica.

Es común escuchar la palabra “tensión neural”, el concepto es
correcto, lo que no sería acertado, es pensar que la palabra “tensión” la
podemos sustituir por “estiramiento”.
Por lo tanto, entender que “NO estamos estirando los nervios”.

¿Que diferencia hay entre tensión y estiramiento?
El primero NO supera las capacidades viscoelásticas del tejido, el
segundo SÍ.

Por lo tanto la neurodinámica sí que modifica la TENSIÓN del canal de
los nervios, tanto centrales como periféricos, buscando unos efectos a
nivel de SNC.

Nos permite evaluar la mecanosensibilidad* del tejido neural de
manera clínica, intentando reproducir los síntomas neurógenos que
dice tener el paciente..

¿Que es la mecanosensibilidad?*
Es la facilidad con la que se pueden activar impulsos nociceptivos al
aplicar fuerzas mecánicas de tracción y/o compresión.

Podríamos definirlo también como la predisposición a responder de
manera generalmente exagerada a estímulos mecánicos.

La información que obtenemos de la movilización neural, NO es
patognomónica* de enfermedad o síndrome concretos.
Sí que es importante que se le de una visión más enfocada en la
valoración de la mecanosensibilidad
*Patognomónica: Signo o síntoma propio 100% de una enfermedad o síndrome
Una vez valorado el paciente, e identificado el origen del dolor (de
causa neuropática), junto a un buen razonamiento clínico, podemos
aplicar las técnicas de neurodinámica, es decir, de movilización del
sistema nervioso, para reducir los síntomas que refiere el paciente.

Aunque consigamos reproducir el dolor (explicado más adelante) que
el paciente dice sentir, no tiene porque ser concluyente de que sea
100% la causa de su dolor.

Este dolor puede venir por muchas otras partes, desde mecánicas
hasta psicológicas.

No obstante se intentará hacer una diferenciación estructural, eso
quiere decir que, se tendrán en cuenta ciertas estructuras anatómicas.

¿Cómo hacer una diferenciación estructural?
Una vez reproducido el dolor que el paciente describe, se valorará los
cambios producidos por el movimiento de articulaciones implicadas en
esa tensión neural.

Por ejemplo, si valoramos el nervio radial, podemos variar la inclinación
de la cabeza, la gleno, el codo, la muñeca y los dedos.
No obstante esto lo veremos más adelante.

¿Cuando considerar positivo un test neurodinámico? (Butler (2000))

● Reproducción de síntomas exactos (localización) y asociados

(parestesias, dolor a distancia) descritos por el paciente.
● Diferencia respecto a respuestas normales.
● Diferencias entre derecha e izquierda. Asimetría
● Diferenciación estructural.
● Examen subjetivo.
● Examen físico.
● Evidencia de causa local que justifique fuente neurógena (RM,
ECO)

Objetivos de la neurodinámica:

● Movilizar de forma manual el SNP, buscando la participación
activa del paciente, cuando sea necesario y posible.
● Valorar la mecanosensibilidad neural como fuente originaria del
problema.
● Disminuir o eliminar las implicaciones que provocan alteraciones
en el SNP.

No obstante, tanto en la neurodinámica como en cualquier tratamiento

que hagamos, siempre hemos de tener un buen razonamiento clínico,
¿porque hago esto? ¿es lo mejor para la situación de mi paciente?
¿Está basado en la evidencia de calidad más reciente?

Razonamiento clínico en Neurodinámica

Según Shacklock, (autor referente en ND) cuando hacemos una prueba
neurodinámica, buscamos reproducir una respuesta, ya sea esta, por
aparición de síntomas, aumento de la resistencia al movimiento o una
disminución del ROM en relación a la normalidad o al lado
contralateral.
Después de haber provocado una respuesta, Shacklock plantea hacer
una diferenciación estructural. Si en esta maniobra de diferenciación
no han habido cambios (noto más tensión en X zona, se me reproduce
aún más el dolor que sentía, todo lo que esté relacionado con el tejido
neural), se tratará de un hallazgo relacionado con los tejidos
musculoesqueléticos.
Sin embargo, en el caso que haya un cambio, se relaciona con la
implicación del tejido nervioso.
Este cambio puede dar una respuesta normal o anormal.
La respuesta normal es aquella que nos esperamos, esta se
corresponde a la prueba neurodinámica en cuestión.

En el caso de tratarse de una respuesta anormal, es decir, es diferente
a la esperada y diferente a la mostrada en individuos sanos, la
dividiremos en dos, respuesta anormal sintomática o respuesta
anormal asintomática.

La respuesta anormal sintomática es la que reproduce de manera
parcial o total, los síntomas que el paciente tenía.

La respuesta anormal asintomática no produce los síntomas que el
paciente tenía.

Precauciones
Es importante que sepamos observar mediante la historia clínica y lo
que encontremos en el examen, aquellos indicios de patología grave.

A esto le llamamos banderas rojas, las banderas rojas son aquellos
indicios de patología grave y por tanto, es un motivo para derivar el
paciente a un especialista de ese campo.

Tabla interpretación de las banderas en fisioterapia:

Patología grave → Derivación
Patología psiquiátrica grave → Derivación
Factor psicosocial → Mal pronóstico
Factor laboral → Mal pronóstico
Contexto → Mal pronóstico


Precauciones generales para nuestra actuación en fisioterapia.

● Traumatismo importante
● Malestar sistemático, pérdida de peso
● Antecedentes cáncer
● Fiebre
● Drogadicción intravenosa
● Consumo de esteroides
● Primer episodio de dolor en el paciente, antes de los 20 y después
de los 50
● Dolor nocturno importante y continuo
● Dolor que empeora al tumbarse
● Rigidez matutina muy marcada
● Rx: Colapso vertebral o destrucción ósea

Precauciones específicas para nuestra actuación de neurodinámica.

● Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos
de procesamiento central
● Empeoramiento en signos neurológicos, o lesión con posibilidad
de causar déficit neurológico rápido.
● Lesión o anormalidad importante en tejidos interfaces mecánicas
● Estados inflamatorios, infecciosos y virales
● Sensibilidad importante en troncos nerviosos o nervios
periféricos
● Dolor importante o agudo
● Radiculopatías

Hemos de ser precavidos cuando tengamos un paciente que presente
alguno/s de los síntomas o situaciones mencionadas anteriormente,
tanto en fisioterapia en general, como en neurodinámica .
Esto no quiere decir que no lo vayamos a tratar, quiere decir que
hemos de vigilar que tratamiento hacemos, porque lo hacemos y cual
es el riesgo/beneficio de nuestra actuación.

¿Cuándo usaremos la neurodinámica con finalidad

terapéutica?

Después de la parte de valoración que nos brinda la neurodinámica,
procederemos, junto a un buen razonamiento clínico, a la parte
terapéutica de la neurodinámica.

Lo dividiremos en dos grandes grupos, las técnicas dirigidas a la
interfase mecánica y las técnicas dirigidas a la movilización del tejido
neural.

● INTERFASE MECÁNICA (IM): La forman los tejidos adyacentes al
nervio, ya sean huesos, músculos, tendones, fluidos, etc. que
puedan provocar interferencias en el recorrido nervioso. En
general, estos tejidos adyacentes se encargan de la protección y
de “encaminar” al tejido nervioso, pero por ciertas situaciones
pueden ser un estorbo.

Será relevante esta IM cuando se produzca un aumento de la
mecanosensibilidad neural.
El tratamiento irá más enfocado en la mejora del estado de esos tejidos
adyacentes al sistemas nervioso.

Podemos emplear técnicas de movilización activa y pasiva para reducir
la presión, técnicas para reducir la sensibilidad, aquellas por ejemplo,
que permitan un deslizamiento neural

● MOVILIZACIÓN NEURAL (MN): El nervio se desliza en dirección

transversal y longitudinal. Eso le permite disminuir la tensión,
disminuyendo así la distancia lineal.
La falta de “acomodación” puede afectar al sistema nervioso.

Podemos emplear técnicas de deslizamiento de las estructuras
neurales, que implican una tensión a nivel proximal y una liberación a
nivel distal.
En este caso, no debe reproducir síntomas, aunque si los reproduce, se
han de terminar una vez finalizada la técnica. Se harán de 5-30
repeticiones, 4-5 veces y en amplitudes de movimiento amplias.
Estará indicado para la reducción del dolor ( por lo tanto disminuirá el
miedo al movimiento), mejora de la movilidad neural, indicado también
en fases iniciales y después de tecnicas ND avanzadas.

Para aumentar la tensión neural:
La finalidad es producir un incremento de la tensión, será posterior a
las técnicas de movilización neural.
Ideal para pacientes con una disfunción neuromecánica de baja
irritabilidad y poca sintomatología, mejorando la viscoleasticidad,
provocando una disminución de la rigidez. También ayuda a soportar
mejor la tensión.

Para disminuir la tensión neural:
La finalidad es producir una disminución máxima de la tensión neural.
Son posiciones antiálgicas.
Ideal para pacientes con dolor, especialmente en fases agudas.
Tienen un componente analgesico.

Test neurodinámicos

Nos permiten valorar la condición mecánica del SN y sobretodo de la
mecanosensibilidad neural.

Estos test los puede realizar el fisioterapeuta, o incluso puede hacerlos
también el propio paciente.

Estos movimientos pretenden alterar , temporalmente, la fisiología y
mecánica de una parte del sistema nervioso.

Los podemos dividir en dos grupos,

● Sistema neurodinámico Longitudinal

○ Flexión pasiva de cuello
○ Slump test/sentado/decúbito lateral
○ Elevación de la pierna extendida
○ Flexión de la rodilla en decúbito prono

● Sistema neurodinámico Transversal

○ Test ND del miembro superior 1
○ Test ND del miembro superior 2a
○ Test ND del miembro superior 2b
○ Test ND del miembro superior 3

Diferenciación estructural

La diferenciación estructural se realiza con todos los test
neurodinámicos para obtener información sobre los acontecimientos
neurodinámicos que son causantes en la generación de los síntomas.

Esta diferenciación se produce cuando el fisioterapeuta mueve las
estructuras neurales sin mover/moviendo lo mínimo posible el tejido
musculoesquelético de la misma región.

Si hay un cambio en los síntomas con la maniobra de diferenciación
estructural puede ser un buen indicador de afectación del tejido
neuronal.

En cada test verás un apartado que pone “Componentes de
sensibilización”.

Los componentes de sensibilización son variaciones de la técnica
básica de evaluación, con la finalidad de ser más sensibles sobre el
tejido neural, dando más tensión en una parte del sistema nervioso.

¿Cuando los realizaremos? Cuando no obtengamos una respuesta
concluyente con los test básicos, pero pensamos que sí hay una
implicación del tejido neural.

Es posible que esta variación, preceda a una maniobra de
diferenciación estructural.

Por lo tanto esa zona que después del componente de sensibilización
tiene más tensión, será la zona que tendremos que tratar.

Para tratar esa zona de manera efectiva y segura, se han de cumplir
tres puntos.

1. La tensión producida ha reproducido los mismos síntomas
2. Hay una evidente diferencia con el otro miembro
3. No hay contraindicaciones

Maniobras básicas de neurodinámica:

Sistema neurodinámico LONGITUDINAL:

FLEXIÓN PASIVA DE CUELLO/PNF (Passive neck flexion) :

Posición → DCS

Manos del fisioterapeuta → En occipital y en la mandíbula

Movimientos:

1. Flexión cervical superior
2. Flexión cervical inferior

Componentes de sensibilización:

Flexión lateral cervical (inclinar la cabeza a un lado)
Elevación de la pierna recta
Flexión torácica


Respuestas Normales:
Lo normal es no tener dolor o parestesias.
¿Que pasa si el paciente nota dolor o parestesias? (Mirar tabla de abajo)

Test* Que puede sentir Significado
T. de Neri Dolor lumbar (L3-L4) Inflamación raíz nerviosa

implicada
T. de Kernig Dolor lumbar Hernia discal lumbar
Signo de Sensación eléctrica de Mielopatía, radiculopatía

Lhermitte columna a extremidades cervical, esclerosis
múltiple
Flexión Parestesia en los pies Mielopatía cervical,

cervical estenosis de canal

*
T. de Neri Bipedestación + flexión cervical activa
T. de Kernig DCS + dos manos detrás cabeza + flexión cervical pasiva
Signo de Flexión cervical

Lhermitte
Flexión cervical Flexión cervical


SLUMP TEST:

Posición → Sedestación, pies colgando

Manos del fisioterapeuta → C7-zona suboccipital y en la cabeza de los
metatarsos del mismo pie.

Movimientos:

1. Declive/slump espinal
2. Flexión cervical
3. Extensión de rodilla


A nivel lumbar/torácico

Flexión contralateral

A nivel de cadera

Aducción
Rotación interna

A nivel de tobillo

Dorsiflexión
N.Tibial → Flexión dorsal + Eversión
N.Peroneo → Flexión plantar + Inversión
N.Sural → Flexión dorsal + Varo de talón


Puede notar tensión en la parte posterior del muslo hasta rodilla
(puede mejorar haciendo extensión cervical) y en T8-T9 durante la
flexión cervical.


ELEVACIÓN DE LA PIERNA RECTA/SLR (Straight leg raise):

Posición → DCS

Manos del fisioterapeuta → En rodilla y bajo el tobillo

Movimientos:

1. Flexión de cadera (con rodilla extendida)


A nivel lumbar/torácico
Flexión contralateral

A nivel de cadera
Aducción
Rotación interna

A nivel de tobillo
Dorsiflexión
N.Tibial → Flexión dorsal + Eversión
N.Peroneo → Flexión plantar + Inversión
N.Sural → Flexión dorsal + Varo de talón

Puede notar tensión en la parte posterior de la pierna, desde muslo a
rodilla. (Mirar tabla de abajo)

Test* Que puede sentir Significado
T.Lasègue Dolor lumbar Irritación de las raíces

nerviosas lumbares
Signo de Dolor lumbar Irritación radicular

Bragard

T.Lasègue DCS + SLR
Signo de DCS + SLR + Dorsiflexión de tobillo

Bragard

*El signo de Bragard se hace una vez hecho el test de Lasègue, le
bajamos la pierna hasta que ya no refiera dolor. En esa posición le
hacemos una dorsiflexión de tobillo.
En caso de aparecer dolor a nivel ciático indica compresión radicular a
nivel de L4-S1.


FLEXIÓN DE RODILLA EN DECÚBITO PRONO/PKB ( Prone knee bend) :

Posición → DCP

Manos del fisioterapeuta → En la zona del sacro y en el tobillo

Movimientos:

1. Flexión de rodilla


Extensión de cadera

Flexión contralateral lumbar


Puede notar tensión en la parte anterior de la pierna, y en la parte
posterior de la rodilla.


Sistema neurodinámico Transversal:

TEST ND DEL MIEMBRO SUPERIOR ULNT1 ( Mediano)

Posición → DCS, codo flexionado y hombro en ligera abducción

Manos del fisioterapeuta → En la mano y falanges por la parte palmar,
la otra fija escápula con la mano encima del acromion.

Movimientos:

1. Abd glenohumeral (+90º)
2. Extensión muñeca y dedos
3. Supinación antebrazo
4. Rotación externa glenohumeral
5. Extensión de codo


Flexión contralateral cervical

Incremento de ABD de glenohumeral

Protracción escapular (escápulas hacia
lateral)

ABD dedos extendidos


Puede notar tensión en la parte antero-lateral del antebrazo y
parestesias en mano y dedos.

Es un test que valora las raíces cervicales, plexo braquial y los nervios
periféricos del brazo de una manera mecánica. Tensa el nervio
mediano en gran parte, y con menos tensión el radial y el cubital.

No obstante tiene ciertas limitaciones, no se podrá hacer en pacientes
con aprehensión (por el componente de rotación externa en ABD),
tampoco en patologías de hombro (limitación del ROM)

TEST ND DEL MIEMBRO SUPERIOR ULNT2a (Mediano)

Posición → DCS

Manos del fisioterapeuta →La mano más cercana al paciente estará
por la parte interna del codo y la más externa estará en la palma de la
mano. Además nuestro muslo estará en contacto con el acromion.

Movimientos:

1. Depresión escapular
3. Rotación externa de
glenohumeral
4. Extensión de muñeca y dedos
5. Abducción glenohumeral
(0-50º)




Puede notar tensión en la parte lateral del antebrazo y parestesias en
mano y dedos.

Es un test que valora el nervio mediano y la distribución cutánea de
C6-C7.

TEST ND DEL MIEMBRO SUPERIOR ULNT2b ( Radial)

Posición → DCS

Manos del fisioterapeuta →La mano más cercana al paciente estará
por la parte interna del codo y la más externa estará en el dorso de la
mano. Además nuestro muslo estará en contacto con el acromion.

Movimientos:

3. Rotación interna de glenohumeral
4. Flexión de muñeca y dedos
5. Abducción glenohumeral (45º)



Flexión del pulgar

Desviación cubital de la muñeca

Es un test que valora el nervio radial. Se puede combinar con el test de
Finkelstein (Flexión cubital de muñeca + Adducción cubital) cuando
sospechemos de tendinopatía de Quervain. Si ascendemos la escápula
y los síntomas en la parte radial de la muñeca se reducen, nos sugiere
disfunción neural.

TEST ND DEL MIEMBRO SUPERIOR ULNT3 (Cubital)

Posición → DCS, codo flexionado y hombro en ligera abducción

Manos del fisioterapeuta →La mano más caudal respecto al paciente
estará por la parte interna de la espina de la escápula (para por
debajo del hombro) y la más craneal estará en la palma de la mano.

Movimientos:

1. Extensión de muñeca y dedos
2. Pronación de antebrazo
3. Flexión de codo
4. Rotación externa glenohumeral
6. Abducción glenohumeral



Extensión horizontal glenohumeral

Desviación radial de muñeca

Extensión del quinto dedo

Puede notar tensión en la parte antero-medial del antebrazo.

¿Qué dice la evidencia sobre la neurodinámica?

La evidencia sobre la neurodinámica es buena, pero faltan más
estudios de calidad.
Según la revisión sistemática y metaanálisis de Richard Ellis concluye
que la evidencia frente al dolor lumbar crónico, dolor de cuello y brazo,
y síndrome tarsal, son favorables y hay evidencia de calidad.
Sin embargo, aún no se ha demostrado, por falta de estudios de
calidad, la mejoría en pacientes con síndrome del túnel carpiano.
*Encontrarás el estudio en el apartado de bibliografía.

La plausibilidad biológica junto a la evidencia clínica sugieren efectos
mecánicos relacionados con el descenso de la mecanosensibilidad del
SN.
No obstante, faltan estudios de más calidad

Movilización neural en el paciente con dolor neuropático
La neurodinámica está contemplada como tratamiento al dolor
neuropático. Forma parte del abanico de posibilidades, entre ellas,
aparte de la neurodinámica, está la movilización articular, ejercicio
aeróbico y educación del paciente sobre cómo funciona el dolor, entre
otros.
Los beneficios de la neurodinámica en este tipo de pacientes es:
● Mejora la movilidad
● Reduce el edema y adherencias intraneurales, también reduce la
nocicepción.
● Tiene un componente de hipoalgésia instantánea, pero no es
mantenida.

Resúmen:
La neurodinámica valora la mecanosensibilidad de la extremidad
afectada y también en comparación a la contralateral intentando
reproducir los síntomas que decía tener el paciente.
Esto se hace con los test neurodinámicos y los componentes de
sensibilización (éste último se hace en el caso de no llegar a reproducir
con los test básicos los síntomas que el paciente dice tener), nos
ayudan a saber dónde puede estar la causa de la tensión , y por tanto
la zona a tratar.
Una buena diferenciación estructural y un buen razonamiento clínico
son necesarios para saber cuando, como, porque y qué técnicas
podemos usar en el paciente.
Aparte de valorar, la neurodinámica nos permite abordar
terapéuticamente ciertas patologías, más bien enfocadas en la
mecanosensibilidad.
Recordar, que la parte terapéutica la dividimos en dos, dependiendo de
hacia dónde queremos dirigirnos, si a la interfase mecánica o a la
movilización neural.
Por último, entender que la neurodinámica es una de las técnicas o
valoraciones con la que podemos abordar a nuestro paciente. Esto
quiere decir, que no se ha de caer en el error, de que como ahora se
neurodinámica, ahora solo trato a mis pacientes con neurodinámica,
no.
Es una ampliación del abanico de posibilidades que podemos usar en
nuestros pacientes.
Recuerda que la evidencia es favorable, aunque hagan falta estudios
de más calidad.
La plausibilidad biológica junto a la evidencia clínica sugieren efectos
mecánicos relacionados con el descenso de la mecanosensibilidad del
SN.

Bibliografía:
Lo parte de histología:

-Principios de Anatomía y Fisiología. Tortora, Derrickson. Editorial
médica Panamericana. 11ª edición.

La parte de funciones mecánicas del SN:

-Neurodinámica Clínica; Un nuevo sistema de tratamiento
musculoesquelético. Michael Shacklock. Elsevier
-Neurodinámica en la práctica clínica. Carlos López Cubas. Zerapi

La parte de dolor neuropático:
-Dolor neuropático, clasificación y estrategias de manejo para médicos
generales
https://drive.google.com/file/d/1SJz0ecDZeBoUKY0KBf8Ad8azOUV4VPpK/view?usp=sharing

La parte de test neurodinámicos:

-Neurodinámica en la práctica clínica. Carlos López Cubas. Zerapi

-Neurodinámica Clínica; Un nuevo sistema de tratamiento
musculoesquelético. Michael Shacklock. Elsevier

La parte de evidencia:
-The effectiveness of neural mobilization for neuromusculoskeletal
conditions: A systematic review and meta-analysis.
https://drive.google.com/file/d/18t4S5hlAceohq_-cmh18ATSVNIJ7gH-4/view?usp=sharing

Bibliografía recomendada:

-The Neurodynamic techniques; A definitive guide. David Butler.
Noigroup team.

Autores referentes:
Adolf Breig, Annina Schmidt, Bob Nee, Carlos López Cubas, David
Butler, Gilbert & Brown, Kevin Walsh, Michael Shacklock, Michael
Coppieters, Michael Boyd, Robert Ellis.

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Histologia del tejido nervioso

TIPO DE FIBRA FUNCIÓN DIÁMETRO VELOCIDAD

A α Sensitiva y Motora. Motoneuronas 12-20 70-120

A β Tacto y Presión 5-12 30-70

A ү Motora. Husos musculares 3-6 15-30

A δ Dolor, Temperatura , Tacto 2-5 12-30

B Neuronas preganglionares del SNA <3 3-15

*C​ raíz dorsal Sensibilidad cutánea. Dolor, resp.reflejas 0,4-1,2 0,5-2

*C Simpáticas postganglionares 0,3-1,3 0,7-2,3

Clasificación del dolor neuropático

Síntomas sensitivos dolor neuropático y sus componentes

Nociceptivo Inflamatorio Neuropático

Activación de Mediadores quimicos Alteración sistema

Relación proporcional Relación proporcional Relación No proporcional

Distribución coherente Calor, rubor, dolor, edema Territorio de inervación

Fácil descripción Fácil descripción Difícil descripción

Responde bien a Responde bien a No responde bien a

● Mononeuropatía:​ Lesión de un único nervio periférico.

● Mononeuropatía múltiple: ​Afectación de dos o más nervios en

tronco y pares craneales.

● Mono/Polirradiculoneuropatía: Afectación radicular (Raíz

● Plexopatía:​ Afectación del plexo

● Polineuropatía: Afectación sistémica distal de los nervios

periféricos, afectación de extremidades

Axón indemne Epineuro indemne Disrupción completa

I No lesión anatómica, No degeneración NEUROAPRAXIA

II Conserva capa y tubo endoneural. El axón AXONOTMESIS

III No lesión estructura fascicular. AXONOT.​/NEUROT.

IV No lesión epineuro. Lesión axonal, AXONOT./​NEUROT​.

V Transección completa del nervio. NEUROTMESIS

Es posible que una de ellas sea la dominante en el problema clínico.

¿Cuando considerar positivo un test neurodinámico? (​Butler (2000))

● Reproducción de síntomas exactos (localización) y asociados

No obstante, tanto en la neurodinámica como en cualquier tratamiento

Razonamiento clínico en Neurodinámica

Patología psiquiátrica grave → ​Derivación

Factor psicosocial → Mal pronóstico

Factor laboral → Mal pronóstico

Contexto → Mal pronóstico

¿Cuándo usaremos la neurodinámica con finalidad

● MOVILIZACIÓN NEURAL (MN): ​El nervio se desliza en dirección

Maniobras básicas de neurodinámica:

Sistema neurodinámico​ ​LONGITUDINA​L​:

Test* Que puede sentir Significado

T. de Neri Dolor lumbar (L3-L4) Inflamación raíz nerviosa

T. de Kernig Dolor lumbar Hernia discal lumbar

Signo de Sensación eléctrica de Mielopatía, radiculopatía

Flexión Parestesia en los pies Mielopatía cervical,

T. de Neri Bipedestación + flexión cervical activa

T. de Kernig DCS + dos manos detrás cabeza + flexión cervical pasiva

Signo de Flexión cervical

Flexión cervical Flexión cervical

Test* Que puede sentir Significado

T.Lasègue Dolor lumbar Irritación de las raíces

Signo de Dolor lumbar Irritación radicular

T.Lasègue DCS + SLR

Signo de DCS + SLR + Dorsiflexión de tobillo

Sistema neurodinámico ​Transversal:

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*C raíz dorsal Sensibilidad cutánea. Dolor, resp.reflejas 0,4-1,2 0,5-2

● Mononeuropatía: Lesión de un único nervio periférico.

● Mononeuropatía múltiple: Afectación de dos o más nervios en

● Plexopatía: Afectación del plexo

III No lesión estructura fascicular. AXONOT./NEUROT.

IV No lesión epineuro. Lesión axonal, AXONOT./NEUROT.

¿Cuando considerar positivo un test neurodinámico? (Butler (2000))

Patología psiquiátrica grave → Derivación

● MOVILIZACIÓN NEURAL (MN): El nervio se desliza en dirección

Sistema neurodinámico LONGITUDINAL:

Sistema neurodinámico Transversal: