Trastornos mentales de la

infancia y la adolescencia
J.L. Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias
Alcalá de Henares
 Atención a la salud mental de
infancia y adolescencia
Promoción “Prevenir”
Prevención Primaria Prevención
Secundaria
¡Vooy!
Prohibido bañarse
¡Socorro!
Problema
Información

Tratamiento
Prevención

Terciaria
Educar Vigilancia
Enseñar Recursos
Sostén/apoyo

? Rehabilitación
La *Coordinación
intervención
* Profesionales
 Características generales
• Los procesos clínicos son similares, se modifica la
forma de expresión
• Las diferentes etapas del desarrollo conforman las
formas clínicas y los síntomas y signos de cada
proceso
• Características principales:
– La plasticidad del psiquismo infantil
– La mutabilidad de los procesos de presentación clínica
– La multifactorialidad en la etiología de las formas
clínicas
 Rasgos del enfermar mental en
infancia
• Co-causalidad
• Inespecificidad sintomatológica y organización en
estructuras psicopatológicas
• Capacidad autorregulación, reversibilidad y
mutabilidad
• Psicopatología cronodependiente
• Individualidad
• Co-morbilidad/multiaxialidad
• Psicopatoplastia de contexto
• Multimodalidad en intervención terapéutica
Fuente: J.L. Pedreira & F. Menéndez Osorio (1981 y 1991)
J. Rodríguez-Sacristán (1998)
Proceso comprensivo en
psicopatología del desarrollo
Vulnerabilidad: Psicobiológico
•Temperamento
•Conductas apego

Proceso en Desarrollo en
desarrollo expresión proceso

Riesgo: Psicosocial
•Proceso vinculación
•AVE
•Psicopatología (personal y familiar)
 Procedimientos para evaluación
multiaxial en psicopatología infancia
Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V
Informes de los Informes Evaluación Evaluación Evaluación directa
padres profesores cognitiva física niñ@

 Cuestionarios  Cuestionarios  Test  Talla y peso  Observación

estándar  Historia habilidades  Examen directa
 Historia escolar  Test médico  Entrevista niñ@
desarrollo  Entrevista realizaciones  Examen  Cuestionarios
 Entrevista profesores práxicas neurológico autoadministrado
padres  Test motores s adolescentes
 Test lenguaje

Fuente: Achenbach (1999)

 Fuentes Escalas Escalas Entrevista Escalas
Escalas
potenciales Niñ@s profesores clínica Pares y
padres
datos sociales

Screening 1 Alguna escala en

inicial Sí no
rango clínico? Conclusión:
La desviación No evidencia de
3 Desviación clínica.
se confirma en 2
todos los Buscar otros items,
Sí informantes? no p.e. Conducta
4 suicida
no
Conclusión: 5 Hay síndromes
parecidos
Diagnóstico El problema El comportamiento 7
se corresponde con en todos los
diferencial Sí difiere mucho en la
síndrome simple informantes?
p.e. agresividad actualidad en
Conclusión: Sí diferentes contextos?
Los problemas
Decisión 6 no
comprenden
taxonómica múltiples Conclusión:
Comportamientos Conclusión:
usando datos Síndromes o
diferentes pueden ser Algunos informantes
perfiles
cuantitativos de 8 detectados por cambios pueden tener mayor
multiinformantes Sucesivos de contextos sensibilidad para la
para decisiones Achenbach (1993) 9 detección de
cambios
categoriales (modificada)
¿Quién da más?.... ¿Es ético?
• TCA: 1-2%
• TC: 2-3%
• T. Depresivos: 8-10%
• Psicosis: 1%
• 84-94%: • TDAH: 5-7%
* Comorbilidad? • T.psicosom: 5-8%
* Deficiente • T. Fobia social: 4-6%
capacidad de • T. Ansiedad: 20%
discriminación? • TOC: 0,7-2%
• Además:
* Deficiencias
– tics: 7%
metodológicas? – enuresis:15%
– encopresis:5%
– dis...:10%
 Goldberg & Huxley, 1980
(adaptada infancia: Pedreira, 1996)
0,3%

Ingresos
Conducta decisión

3% Acuden SMI-J
Conducta derivación
Acción positiva
interconsulta
11,5% Detectados At.1ª
Conducta diagnóstica

23% Consulta At. Primaria

Conducta enfermar

25-29% Comunidad
Detección/derivación a SMI-J: Filtro 3º de la
Pirámide de Goldberg & Huxley
Autores/año/país Tasa Tasa de
prevalencia derivación(*)

Costello & al., 1988 22% 3,8%

USA
Goldberg & al., 1984 5,21% 2,5%
New York (USA) (1,4-11,9)
Pedreira & Sardinero, 1996, 30,2% 8%
Asturias (España)
Kelleher & cols., 2000, 1979: 7.6% 1979: 3.5%
Monroe (USA) 996: 26.4% 1996: 6.9%

(*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J
 Trastornos identificados: Estudio
Monroe 1979 y 1996
Trastorno Pediatras 1979 Pediatras 1996
Reacciones adaptación 2.3% 3.9%
TDAH 1.4% 7.6%
Retrasos específicos 1.5% 3.5%
Trast. comportamiento 1% 4.4%
Psicosis 0 0
Somatizaciones 0.1% 2.9%
Retraso mental 1.1% 0.2%
Trastornos emocionales 0.2% 2%
Otros 0 1.9%

Fuente: K.J. Kelleher & cols. (2000)

Comparación longitudinal de
problemas psicosociales
Estudio Monroe Estudio Monroe
Pediatras-1979 Pediatras-1996
N=9612 N=1387
Problemas 6.8% 16.1%
identificados
Pr. Severo 0.7% 1.3%
Pr. moderado 2.8% 7%
Counseling por 5.6% 7.1%
Pediatra
Psicofarmacología 0.8% 6.3%

Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)

 Psicopatología del desarrollo/1
Edad Problemas prevalentes

Neonatos y bebés Problemas de

alimentación, sueño y
llanto
Primera infancia (1-3 Actividad motora,
años) lenguaje, control
esfinteriano, rabietas
Preescolares (3-5 años) Miedos y fobias, hábitos
alterados, dificultades
en comida y sueño
 Psicopatología del desarrollo/2
Edad Problemas prevalentes

Escolares (5-7 años) Ansiedad de separación,

trastornos
generalizados del
desarrollo
7-8 años Trastornos específicos
del aprendizaje, TDAH
8-11 años Depresión, ansiedad
 Psicopatología del desarrollo/3
Edad Problemas prevalentes
Preadolescencia y Dificultades con los pares,
adolescencia precoz conflictos con figuras
parentales, depresión,
alteraciones de la identidad
sexual, conductas suicidas,
TCA, fobia social
Adolescencia media y Depresión, trastornos
tardía bipolares, primeros brotes
esquizofrénicos, bulimia, abuso
de sustancias

Fuente: B. Lask, S. Taylor & K. Nunn: Practical Child Psychiatry. London: BMJ, 2003, pág. 6
 Trastornos específicos del
desarrollo/1
• Retraso mental:
– Es un concepto mixto cuantitativo (CI < 70) y
cualitativo (dificultad adaptación social y relacional)
– Tipos:
• Límite: CI 70-89
• Leve: CI 50-69
• Moderado: CI 35-49
• Grave: CI 20-34
• Profundo: CI < 20
– No es extraño la presencia de trastornos de
comportamiento asociados, ante la menor elaboración
mental
 Trastornos específicos del
desarrollo/2
• Trastornos del lenguaje:
– Se aplica a partir de los tres años de edad, con preferencia el
nivel intelectual debe estar conservado y no existir lesiones
anatómicas demostrables
– Tipos:
• Trastornos de la pronunciación (Dislalia, farfulleo)
• Trastornos de expresión (disfasias del desarrollo expresivo)
• Trastornos de la comprensión (disfasias del desarrollo comprensivo,
sordera verbal)
• Afasia adquirida (síndrome de Landau-Kleffner)
• Trastornos inespecíficos del habla
– El diagnóstico diferencial fundamental se establece:
• Retraso mental
• Sordera/hipoacusia
• Trastornos generalizados del desarrollo
 Trastornos específicos del
desarrollo/3
• Trastornos del aprendizaje:
– Se aplica a partir de los 7-8 años de edad, con preferencia el
nivel intelectual debe estar conservado, en ausencia de causa
orgánica que lo justifique
– Tipos:
• Trastornos de la lectura (Dislexia)
• Trastornos de la ortografía (disortografía)
• Trastornos del cálculo (discalculia)
• Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
• Trastornos inespecíficos del aprendizaje
– El diagnóstico diferencial fundamental se establece:
• Retraso mental
• Cuadros psicopatológicos más graves
 Trastornos específicos del
desarrollo/4
• Trastornos del desarrollo psicomotor:
– Se aplica para trastornos cuyo dato más significativo es la
alteración en la coordinación de los movimientos, unido a
dificultades viso-espaciales y un cierto grado de déficit en la
resolución de tareas cognitivas de tipo espacio, tiempo y
movimiento, siempre en ausencia de retraso mental y lesión
orgánica demostrable
– Tipos:
• Síndrome del niño torpe
• Dispraxia del desarrollo
– El diagnóstico diferencial fundamental se establece:
• Retraso mental
• Cuadros psicopatológicos más graves
 Tasas prevalencia TDAH en España
Autor/año Origen muestra Método Tasa
Benjumea & Población general Epidemiológico en
4,7%
Mojarro (1992) escolar doble fase
San Sebastián & Epidemiológico
Población escolar 3-3,5%
cols. (2003) descriptivo
Pedreira
Clínica SMI-J RACP 1,5%
(1990)
Gutiérrez-
Población general 6- Epidemiológico en
Bengoechea; Cueto; 1,2% (+0,8)
11 años consultada doble fase
Pedreira (1992)
Id. Id. No consultada Id. 3,2% (+1)
Gómez-Beneyto;
Población general 10 Epidemiológico en
Carrasco; Catalá 8%
años doble fase
(1995)
Pedreira; Sardinero Atención Primaria 6- Epidemiológico en
5,1% (+0,4)
(1996) 11 años doble fase
Id. Id. Co-morbilidad Id. 5,5%
 Factores biológicos Factores
ambientales psicosociales

Factores
genéticos
TDAH Factores
neuroquímicos

Factores
neuroanatómicos
 Haciendo semiología/1

•¿Cuantitativo
vs.
cualitativo?
•¿Déficit de comprensión
Déficit atención vs.
déficit de atención?
•¿Déficit cognitivo
vs.
déficit de atención?
• Dificultades con la persistencia del
esfuerzo o el sostenimiento de la atención
respondiendo a tareas
• Problemas frente a tareas con escaso
interés intrínseco o mínimas consecuencias
inmediatas
• ¿Déficit atencional o déficit en la inhibición
frente a estímulos extraños?

INATENCIÓN
 Haciendo semiología/2

•¿Cuantitativo
vs.
cualitativo?
•¿Acción primaria
Impulsividad vs.
reacción a estímulo?
•¿Impulsividad
vs.
agresividad?
• Incapacidad para inhibir conductas en
respuesta a demandas coyunturales

• Déficit para retrasar la respuesta, diferir la

gratificación o inhibir las respuestas
prepotentes

• Fracaso ante la evaluación de las

consecuencias negativas asociadas a ciertas
conductas: riesgos innecesarios

IMPULSIVIDAD
 Haciendo semiología/3

•¿Cuantitativo
vs.
cualitativo?
•¿Inquietud/nerviosismo
Hiperactividad vs.
hiperactividad?
•¿Agitación
vs.
hiperactividad?
• Incapacidad para autorregular o inhibir
ciertas conductas

• Inquietud innecesaria para la tarea

propuesta

HIPERACTIVIDAD
 Reactividad en infancia según
etapa del desarrollo
• Depende del desarrollo y precisión del lenguaje y
del contexto socio-cultura
• lª etapa prelingüística: reactividad psicomotora y
corporal
• 2ª etapa lenguaje de desarrollo incipiente:
Permanece el lenguaje corporal y aparece la
descarga comportamental
• 3ª etapa el lenguaje está desarrollado: aparece el
reconocimiento emocional
• Mala respuesta académica
• Dificultades en el aprendizaje
• Discrepancias capacidad-rendimiento
• Problemas en el desarrollo del lenguaje expresivo
• Mayor control externo de la conducta
• Retraso en el desarrollo del lenguaje interno
• Déficits en la planificación de conductas
• Desorganización en el tiempo
• Pobre coordinación motora
• Dificultades en la autorregulación y motivación
NO OLVIDAR: TODOS ESTOS DATOS SON
COMUNES A LOS TRASTORNOS MENTALES EN
INFANCIA Y ADOLESCENCIA EN GENERAL

PROBLEMAS ASOCIADOS
Uso diagnóstico de las escalas de
evaluación
• Recogen signos síntomas
• Se basan en criterios categoriales preestablecidos
• No deben sustituir a la observación clínica
• Son pruebas complementarias, no son diagnósticas
de forma directa
• Más valor cuando se recogen los datos en la
entrevista clínica y se rellenan al terminar la
entrevista por personal clínico entrenado
• Las más utilizadas: La serie de Conner y la de
Taylor
 Comorbilidad en TDAH
• Trastornos de ansiedad:
– Ensombrece resultado de tratamiento
– Incrementa los síntomas y los mantiene
• Trastornos depresivos:
– Disforia vs. hiperactividad
– Causa vs. efecto
• Trastornos del comportamiento:
– TDAH como “precursor” de los TC (?)
 Continuidad vs. discontinuidad

• Continuidad isotípica:
– TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas
publicaciones en esta línea
• Continuidad heterotípica:
– TC
– T. personalidad antisocial
– Trastorno oposicionista desafiante
– Abuso de sustancias (alcohol y drogas)
 TRASTORNOS DISOCIALES/ DESAFIANTES
OPOSICIONISTAS

DIFERENCIAR:
SOBREACTIVIDAD: exceso cantidad de
movimiento.
HIPERACTIVIDAD:Mov. Desorganizado,
caótico+déficit de atención.
HIPERCINESIA: Hiperactividad + otros
síntomas,etiopatogénia común, pronostico,
 Diagnóstico diferencial
• Retraso Mental: Sobre todo con CI límite
• Límites educativos insuficientes
• Abuso moral por pares (“Bullying”)
• Retrasos específicos del desarrollo
• Trastornos del comportamiento infantil
• Trastornos del humor (disforia)
• (Pre-)Psicosis infantil
• Afecciones neurológicas y psicomotoras
• Trastornos emocionales “menores”
• TVI
• Síntomas psicológicos en procesos somáticos
Fuente: Ph. Baker (1986)
La encopresis en la
(modificada y ampliada)
infancia
Origen somático
Retentiva
Primaria
Origen emocional

Continua
No retentiva
Regresiva Secundaria

No continua Agresiva
Fuente: C. Climent (1984)
(modificada)
Diagnóstico de
encopresis en infancia
Ensuciarse repetidamente en el curso de un mes
con una edad superior a los 4-5 años
Descartar

¿Anomalía física o Sí
Tratamiento pertinente
enfermedad subyacente
de afección básica
No

Alteración psiquiátrica Sí
(p.e. RM, TDAH, psicosis) Pautas correspondientes
de tratamiento
No del trastorno psiquiátrico
Encopresis
 Encopresis
CBCL, Item 6

Población general 6-11a. Atención primaria pediátrica

12 25

10 20

8 15

6 10

4 5

2 0
Niños(112)
.
.
.
.
a.
a.
6a
7a
8a
9a
0 Niñas(122)

10
11
Niños(157)
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a. Niñas(134)
Fuente: C. Climent
(1984) (modificada)
Abordaje de la
encopresis en infancia/1
1ª medida
Consejos generales
- Ayudar a las figuras parentales a comprender que
otr@s niñ@s tienen problemas similares
- Comunicar comprensión por tener situación difícil

2ª medida
Intervención con el niñ@
-Ayudar al niñ@ a darse cuenta que el “estar manchad@”
es un problema que puede solventarse
- Aliviar la culpa si, a pesar de todo, se mancha
Fuente: C. Climent
(1984) (modificada) Abordaje de la
encopresis en infancia/2
3ª medida
Intervención con figuras parentales
- Ayudar a abordar y superar frustración, angustia y culpa
- Estar manchad@ no es algo intencional (habitualmente)
- Explicar que conductas punitivas no ayudan a superarlo
- Aportar nuevos métodos higiénicos y su entrenamiento
- Valorar existencia de conflictos e impacto (5ª medida)

4ª medida
Usar refuerzos
- Otorgar “privilegio” especial (no desproporcionado)
por defecación en lugares apropiados
- Dar al niñ@ pequeñas responsabilidades para cuidarse
y limpiarse, si aparece manchado
Fuente: C. Climent
(1984) (modificada)
Abordaje de la
encopresis en infancia/3
5ª medida
Derivar a Salud Mental Infanto-juvenil
- Sin mejoría tras 4-6 semanas desde inicio
medidas precedentes
-La encopresis pasa a ser “voluntaria”:
•El niñ@ se ensucia para “provocar” a las figuras parentales
•Presencia de conflictos familiares
•Dificultades relacionales
 Diferenciar megacolon congénito
y funcional
Características Megacolon funcional Megacolon congénito

Aparición Trascurso primeros años Primeras semanas

Entrenamiento Precoz y riguroso No es significativo

Signos y síntomas -Cólicos abdominales Intenta usar inodoro
-Evita usar inodoro
Evacuación involuntaria -Moderada Masivas/ 8-10 días
-Episodios encopréticos
Evolución Benigna somáticamente Posible síndrome
oclusivo
Palpación rectal Lleno Vacío
Radiología Dilatación uniforme Visualización
segmento hipoplásico
e hipotónico
 Estreñimiento
CBCL, Item 49

Población general 6-11a. Atención primaria pediátrica

40 60
35 50
30 40
25
30
20
20
15
10
10
5 0
Niños(112)
.
.
.
.
a.
a.
6a
7a
8a
9a
0 Niñas(122)

10
11
Niños(157)
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a. Niñas(134)
 La enuresis en la infancia
Orgánicas
Por la causa Regresiva
Psíquicas
Madurativa

Relacional
Primaria
Por la aparición
Secundaria

Diurna
Por la presentación Nocturna
Mixta
Fuente: C. Climent (1984)
(modificada y ampliada)
Diagnóstico de enuresis
en infancia
Niñ@ mojado involuntariamente más de 5 veces en los dos últimos meses
con edad superior a 6años; o en un único mes en edades superiores
Descartar
Tratamiento pertinente
Sí
¿Anomalía física o de afección básica
enfermedad subyacente
Pautas correspondientes
No
Sí de tratamiento
del trastorno psiquiátrico
¿Alteración psiquiátrica?
(p.e. RM, TDAH, psicosis)
No
Aportar consejos educativos,
Sí como soporte y contención
¿Factores psicosociales?
(deficiente entrenamiento) Abordaje clínico
No adecuado
Enuresis
 Enuresis diurna
CBCL, Item 107

Población general 6-11a. Atención primaria pediátrica

7 3,5

6 3
2,5
5
2
4
1,5
3 1
2 0,5
1 0
Niños(112)
.
.
.
.
a.
a.
6a
7a
8a
9a
0 Niñas(122)

10
11
Niños(157)
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a. Niñas(134)
 Enuresis nocturna
CBCL, Item 108

Población general 6-11a. Atención primaria pediátrica

25 30

25
20
20
15 15

10
10
5
5
0
Niños(112)
.
.
.
.
a.
a.
6a
7a
8a
9a
0 Niñas(122)

10
11
Niños(157)
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a. Niñas(134)
Fuente: C. Climent
(1984) (modificada)
Abordaje de la enuresis
en infancia/1
1ª medida
-Aportar contención:
-Hacia niñ@: estar mojado no es ser malo
-Hacia padres: proceso madurativo con ritmo diferente
-Reafirmar que no es conducta hostil ni es intencional
-Aliviar culpa cuando niñ@ se sienta mojado
-NO castigar al niñ@ cuando esté mojado
Fuente: C. Climent
(1984) (modificada)
Abordaje de la enuresis
en infancia/2
2ª medida
Sugerir aproximación con sentido común
- Limitar (nunca prohibir)ingesta líquidos antes de acostarse
(evitar culpabilizar)
- Invitar al niñ@ (no obligar) a acudir al servicio antes de acostarse
3ª medida
Entrenamiento funcionamiento vejiga
4ª medida
NO utilizar psicofármacos ni aparatos desensibilizantes
(p.e. Pi-pí-stop o similares)
5ª medida
-Anticipar posibles “recaídas” breves asociadas al sobreesfuerzo
-Avisar de la progresividad en estar seco, se necesita tiempo
 Abordaje de la enuresis
en infancia/3
6ª medida
Derivar a Salud Mental Infanto-juvenil
- Detección psicopatología infantil
- Empeoramiento relaciones parentales y/o hacia el niñ@
- Fracaso medidas precedentes tras 4-8 semanas
- “Inundación” del pediatra

Fuente: C. Climent (1984) (modificada y ampliada)

Actitud terapéutica en trastornos
esfinterianos en infancia/1
• Anamnesis y exploración física
• Secuenciar los pasos de la dependencia a la
autonomía (técnicas de “consulta terapéutica” con
madre y niñ@)
• Orientaciones de mínimos en cuanto a cuidados,
hábitos alimenticios e higiénicos
• Evitar manipulaciones y re-re-re-exploraciones
(evitar enemas repetidos, re-pensar las mediciones
de presiones esfinterianas)
• No culpabilizar a las figuras parentales (utilizar
los aspectos más positivos y progresivos)
Actitud terapéutica en trastornos
esfinterianos en infancia/2
• No descalificar, con comentarios tipo “no es
nada”, “todo normal”, “ya se pasará”...
• Fomentar juegos sucios: pinturas de dedos, barro,
agua, ...
• Esperar y escuchar
• Evitar como primera medida fármacos y/o
aparatos mágicos
• Posibilitar espacios comunes con salud Mental
Infantil (grupos tipo Balint, supervisiones,
interconsulta, elaborar guías clínicas)
 Orientaciones preventivas en
trastornos esfinterianos en infancia/1
• Que un niñ@ adquiera la sedestación, no debiera
implicar que es para sentarse en el orinal
• Potenciar procesos de separación y autonomía,
adecuándolo a etapa evolutiva
• Enseñar conocimiento de esquema o imagen
corporal de forma lúdica y activa, para ir
asumiendo comportamientos de autocuidado
• “Juegos sucios” entre 18-36 meses con
participación de figuras parentales para
desdramatizar el valor de la suciedad en esta etapa
 Orientaciones preventivas en
trastornos esfinterianos en infancia/2
• El control corporal es una adquisición paulatina
de los niñ@, también debe ser reconocido por
figuras parentales
• Potenciar responsabilidad progresiva en niñ@s
(higiene, orden habitación, cuidado y elección de
ropa): hacerlo de forma lúdica, respetando y
potenciando la participación, sin imponer
• NO culpabilizar, ni a figuras parentales ni a
niñ@s, utilizando las aspectos más progresivos de
toda relación
 Orientaciones preventivas en
trastornos esfinterianos en infancia/3
• No precipitarse en obtener metas rápidas con los
niñ@, se evita “cagarse de rabia” o “mearse de
miedo”
• Tiene más valor la fase madurativa y evolutiva
que la edad cronológica
• No “taponar” con medidas como amenazas vs.
premios desproporcionados, fármacos u alarmas
de tres al cuarto
• Escuchar, esperar, ayudar a la limpieza y
evacuación de la rabia, de los malos humores y...
más
Criterios para derivar a Salud Mental
Infantil los trastornos esfinterianos/1
• Presencia detectable de psicopatología
infantil: psicosis, trastornos del desarrollo
severos, neurosis, trastornos de ansiedad
relevantes, funcionamiento psicosomático
• Empeoramiento relaciones parento-filiales
por la presencia del síntoma
• Fracaso de las tentativas de minorizar el
impacto desde Atención Primaria Pediátrica
Criterios para derivar a Salud Mental
Infantil los trastornos esfinterianos/2
• Alteración relación con figuras parentales o con
actividades habituales de su etapa evolutiva
• Tipo de trastorno y pronóstico: Depende de
tolerancia del contexto, existencia de
antecedentes, pero...:
– Más severidad: Encopresis
– Severidad media: Estreñimiento
– Bastante banal: enuresis
• Edad:
– Enuresis: Nunca con anterioridad a los 6-7 años
– Encopresis: Nunca con anterioridad a los 5 años
– Estreñimiento: En torno a los 3-4 años
 Leon Kreisler
Tan legítimo e indispensable es
estar atento para no dejar
pasar una afección orgánica,
como lamentable es el querer
descubrirla a toda costa
 Trastornos con clínica
somatoforme
Trs. Psicosomáticos/somatoformes
Enfermedad orgánica (p.e. Hipocondría, somatizaciones)
verdadera Afecciones fingidas

Preeminencia Preeminencia
Preeminencia
factores factores
factores
orgánicos intencionales
psíquicos

Factores psíquicos que influyen en Trastornos facticios

curso de afecciones orgánicas
Garfinkel et al., 1991
 Cuadro de decisión
Síntomas y signos asociados
con trastornos orgánicos Sí
Infligido deliberadamente
No
No

Consciencia en producción síntomas

Psicosomática/Somatopsíquica
Sí No
Averiguar:
*Histeria conversión Sí
Alguna motivación diferente *Hipocondría
a precipitar intervención médica *Dolor psicógeno (somatización)
No
Sí
*Simulación
Motivado por deseo de precipitar
*Neurosis de renta
intervención médica
No Sí
Automutilación crónica
Síndrome de Munchausen
 Multicausalidad (Fórmula de
Albee)

I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrés, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgánicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por sí mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales
 Estrés y enfermedad

Claudicación o Deplección cerebral

Agotamiento defensas catecolaminas
Depresión

Declinación actividad > Catecolaminas

homeostática
Estrés

Alteración medio Fijación receptores

interno membrana Linfocitos T

Fuente: JL. Pedreira Parálisis defensiva Enfermedad

& L. Kreisler (1998)
Pensamiento operatorio y alexitimia
en la psicosomática
• Pensamiento operatorio
– Marty y Huzan (1963)
– Concepto dinámico
– Modelo central de
funcionamiento mental en
pacientes psicosomáticos
– Pensamiento desconectado de
vida afectiva y fantasías.
Traduciendo lo más evidente,
concreto y práctico de la
realidad
– El síntoma psicosomático
adquiere valor económico de
descarga para equilibrio
intrapsíquico, apenas
contenido simbólico y escasa
relación con vida del sujeto
– No posee instrumentos de
medida
• Alexitimia
– Sifneos y Nemiah (1972)
– Constructo fenomenológico
– Estado afectivo-cognitivo:
perturbación específica de funciones
afectivas y simbólicas
– Estilo de comunicación improductiva
y apagada, no expresa la actividad
interna del individuo, sus
sentimientos, emociones, deseos
– Pensamiento utilitario, prosáico,
múltiples detalles de acontecimientos
externos
– Dificultad para discernir estados
emocionales y sensaciones corporales
– Hiperadaptación social y
conformismo social
– Posee instrumentos de medida (TAS,
SSPS, BIQ)
Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)
 Afecciones psicosomáticas y
respuesta familiar
Factor Definición
estresante familiar del
Atribución de un sentido
problema

Magnitud de Estilo de respuesta

la tensión

Clima Conflictos Grado de

emocional interpersonales desorganización
sistema

Recursos

Capacidad de
reorganización
Sostén emocional
del sistema
 Desarrollo y evolución del rol
enfermo
Sujeto enfermo

Síntomas

Rol enfermo
Búsqueda cuidados Reducción actividades

Consulta
Tratamientos Aceptación consejos

Cronicidad Salud

•Aceptar incapacidad
Desaparición rol enfermo
•Adopción gratificaciones alternativas
 Somatización de forma aguda
• Concepto:
– Manifestaciones agudas por
malestar psicosocial
– Pacientes con funciones
premórbidas previas a
presentación del cuadro
• Manejo clínico:
– Identificar: AVE, temores
a enfermedades...
– Evaluación física: Breve,
asegura descartar causa
médica
– Enlazar, de alguna forma,
el síntoma con el malestar
– Reasegurar la inexistencia
de afección médica
– Aproximación al malestar
subyacente
 Somatización de forma crónica
• Manejo clínico:
• Concepto:
– Manifestaciones
somatizadas persisten y el
paciente no desea trabajar
otras alternativas
– Cuando las formas de ayuda
que se establezcan pueden
resultar contrarias al
proceso interpersonal que se
desarrollo con ese paciente
– Nadie es tan injusto como
para denegar ayuda
– Los síntomas son de malestar
y ante situaciones relacionales
– Relación médico-paciente:
• Exigencia al médico de
complacencia
• Médico elude desafío, hay un
problema a identificar y sus
dificultades
– Informar de evaluación:
• No precipitarse en identificar
lo emocional
• Explicitar evitando rechazo
• Graduar el manejo del estrés
 Planteamiento general
• Un diagnóstico orgánico NO CURARA al
paciente
• Evitar decir “no es nada” o “todo es normal”,
cierra posibilidades de abordaje
• Consultas con horario fijo y periódicas
• Comunicación normalizada para evitar yatrogenia
• Limitar la realización de pruebas diagnósticas