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Gravedad de la enfermedad

Se ha señalado en varios de los estudios citados anteriormente que los bolsillos


profundos se beneficiaron más de los antibióticos que los superficiales. Aunque en
algunos ensayos el tratamiento con antibióticos redujo la PPD en bolsas
moderadamente profundas en más de lo que si no se administraron antibióticos, el
SRP solo es capaz de resolver de manera predecible una cantidad considerable
de patología (Heitz ‐ Mayfield et al. 2002; van der Weijden y Timmerman 2002) .
Por lo tanto, se recomienda que, en primer lugar, la periodontitis leve y moderada
se traten sin cirugía y sin antibióticos. Algunos estudios han demostrado un cierto
beneficio de los antibióticos incluso cuando se administran sin desbridamiento
subgingival meticuloso (Berglundh et al. 1998; Lopez & Gamonal 1998; Lopez et
al. 2000, 2006). Sin embargo, no se deben recetar antibióticos sistémicos para
contrarrestar el desbridamiento mecánico incompleto. Además, para una
respuesta clínica favorable y estabilidad a largo plazo, el control óptimo de la placa
por parte del paciente es de suma importancia, independientemente de si los
resultados del tratamiento a corto plazo se obtuvieron con o sin antibióticos
(Kornman et al. 1994). Con respecto al diagnóstico, se puede afirmar que no todas
las terapias funcionan igual de bien en todas las formas de enfermedad
periodontal. Se ha observado que después del tratamiento con amoxicilina más
metronidazol, los pacientes tienen una incidencia extremadamente baja de
supuración (Rooney et al. 2002; Cionca et al. 2009), lo que apunta a una posible
indicación de este régimen, particularmente en casos con lesiones activas
supurantes. El problema con las recomendaciones para diagnósticos particulares
es la falta de evidencia deEstudios diseñados que evalúan los resultados de una
terapia particular en sujetos con diferentes diagnósticos. Sin embargo, está claro a
partir de estudios con diseños muy similares (por ejemplo, Guerrero et al. 2005;
Cionca et al. 2009) que el régimen más ampliamente probado, amoxicilina más
metronidazol, tiene un efecto beneficioso en sujetos con periodontitis crónica y
agresiva. El cuadro 43-7 enumera los regímenes antibióticos sistémicos
complementarios actualmente recomendados para el tratamiento de
enfermedades periodontales. El metronidazol solo ha demostrado ser efectivo
contra P. gingivalis, Tannerella forsythia, espiroquetas y otras bacterias Gram
negativas estrictamente anaerobias. También se ha demostrado que la
clindamicina y las tetraciclinas actúan sobre una amplia gama de bacterias
periodontales. La terapia con un solo antibiótico como complemento de la
instrumentación mecánica puede cambiar significativamente la composición de la
microbiota subgingival, pero ciertos organismos periodontales no pueden
eliminarse de manera predecible. La combinación de amoxicilina más
metronidazol tiene una capacidad comprobada para suprimir A.
actinomycetemcomitans de lesiones de periodontitis y otros sitios orales (van
Winkelhoff et al. 1989; Goené et al. 1990; Pavicic et al. 1992; van Winkelhoff et al.
1992; Pavicic et al. 1994; Berglundh et al. 1998; Flemmig et al. 1998b; Mombelli et
al. 2002; Dannewitz et al. 2007) y, por lo tanto, es la primera opción de muchos
médicos, especialmente para el tratamiento de A. actinomycetemcomitans
avanzado. periodontitis Para pacientes intolerantes a la amoxicilina, se ha
sugerido metronidazol combinado con cefuroximaxetilo o ciprofloxacina (Rams et
al. 1992; van Winkelhoff y Winkel 2005). El problema de emitir una fuerte
recomendación de que las pruebas microbiológicas se realicen antes de prescribir
antibióticos sistémicos es la falta de evidencia inequívoca de que los pacientes
con resultados negativos para ciertas bacterias no se beneficien del tratamiento.
En cuatro ensayos clínicos aleatorizados (Flemmig et al. 1998a; Winkel et al.
2001; Rooney et al. 2002; Cionca et al. 2010), un beneficio clínico específico de
amoxicilina más metronidazol en sujetos con A. actinomycetemcomitans positivos
solo no pudo ser demostrado
Por el contrario, la mayoría de los participantes en estos ensayos fueron A.
actinomycetemcomitans negativos; por lo tanto, el beneficio de amoxicilina más
metronidazol resultó en gran parte del tratamiento de pacientes con A.
actinomycetemcomitans negativos. Un estudio reciente determinó si las pruebas
microbiológicas para detectar la presencia o ausencia de A.
actinomycetemcomitans antes de la terapia identificaron pacientes con
periodontitis de moderada a avanzada que se beneficiarían específicamente de la
amoxicilina complementaria más metronidazol, cuando se administra en el
contexto del desbridamiento de la boca completa dentro de las 48 horas . Con
respecto a la persistencia de los bolsillos que se consideran que necesitan una
terapia adicional de acuerdo con la práctica común, que aún es más profunda que
4 mm y sangra al sondear en la reevaluación, la respuesta fue negativa (Mombelli
et al.2013). Esta observación no puede generalizarse a todos los protocolos
antimicrobianos, particularmente si se usan agentes con un espectro de actividad
estrecho. Los hallazgos pueden haber sido diferentes si se hubiera prescrito
metronidazol solo. Se ha argumentado que la administración de antibióticos a
pacientes con P. gingivalis negativo puede ser un sobretratamiento (van
Winkelhoff y Winkel 2009). Los autores que plantearon este tema citaron su propio
estudio de 49 sujetos con periodontitis crónica que fueron tratados con SRP de
boca completa y amoxicilina más metronidazol o placebo (Winkel et al. 2001). En
este estudio, los pacientes positivos para P. gingivalis mostraron resultados
significativamente mejores cuando se trataron con antibióticos que cuando los
bolsillos de> 4 mm disminuyeron en un grado muy similar también en sujetos
negativos para P. gingivalis tratados con antibióticos. Al menos otros tres estudios
(Flemmig et al. 1998a; Rooney et al. 2002; Cionca et al. 2010) demostraron
claramente un beneficio de suplementar la terapia mecánica con amoxicilina más
metronidazol en casos negativos para P. gingivalis. El riesgo de efectos adversos
debe considerarse especialmente cuando se prescribe más de un antibiótico.
Aunque los efectos adversos informados tienden a ser menores, graves
Los problemas no pueden ser descartados. Para poner las cosas en perspectiva,
la frecuencia y las consecuencias de los efectos adversos de los antibióticos
deben compararse con las posibles consecuencias para la salud de no suprimir
rápidamente una infección periodontal, y los inconvenientes, molestias y
consecuencias financieras de una terapia adicional. El enfoque tradicional a veces
amplía el tratamiento durante varios meses, mientras que SRP y amoxicilina más
metronidazol pueden resolver la infección en pocos días (Mombelli et al. 2011). Se
ha demostrado que el SRP y la amoxicilina más metronidazol disminuyen los
signos clínicos de inflamación y biomarcadores inflamatorios en el GCF más
profundamente que el SRP solo (Giannopoulou et al. 2006). Aunque no ha sido
confirmado directamente por un ensayo clínico, parece preferible, desde un punto
de vista de salud general, que los pacientes se beneficien temprano de los efectos
sistémicos positivos de una terapia periodontal exitosa (Noack et al. 2001; D'Aiuto
et al. 2004, 2005 ) Si el número de sujetos que se quejaban de problemas
gastrointestinales, especialmente diarrea, era de hecho más alto en la prueba que
los grupos de placebo de un ensayo clínico (Cionca et al. 2009), también vale la
pena considerar que la pérdida de dientes y la supuración a pesar de la terapia se
observaron exclusivamente en el grupo de control. Minimizando el riesgo del
desarrollo de resistencia a antibióticos antimicrobianos
La terapia con antibióticos conlleva el riesgo de promover el desarrollo de
resistencia a los antibióticos bacterianos. Dado que las enfermedades
periodontales no son potencialmente mortales y pueden tratarse en gran medida
sin antibióticos, esta preocupación debe tomarse en serio. Sin embargo, el
impacto de varios protocolos de tratamiento en el desarrollo de resistencia a
antibióticos bacterianos desafortunadamente no se ha evaluado hasta ahora en
ensayos clínicos diseñados adecuadamente. Las evaluaciones microbiológicas
deberán centrarse no solo en su acción contra los microorganismos directamente
involucrados en las enfermedades periodontales, que es el complejo
predominantemente gramnegativo de la microbiota subgingival, sino también en
los organismos que son relevantes por otras razones, como los estafilococos o los
enterococos. Los desarrollos de resistencia de mayor preocupación en la
actualidad son MRSA (cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina
y, por lo general, también a múltiples antibióticos), VRE (especies de
Enterococcus resistentes a la vancomicina), PRSP (cepas de Streptococcus
pneumoniae altamente resistentes a la penicilina) y ESBL (Escherichia coli). y
otros gramnegativos tratados con placebo. Sin embargo, un análisis más detallado
de sus datos muestra que el porcentaje de bacterias resistentes a los antibióticos
como las penicilinas, cefalosporinas y monobactamas). Las estrategias propuestas
para reducir el riesgo de resistencia antimicrobiana bacteriana se enumeran en el
cuadro 43-8. En la microbiota subgingival mixta, siempre se puede esperar que
algunos microorganismos sean resistentes a cualquier agente antimicrobiano
(Ardila et al. 2010). Para superar la resistencia a los antibióticos, las terapias
combinadas pueden ser ventajosas. Se ha reconocido que la dosis y la duración
de la terapia antimicrobiana son parámetros cruciales para el desarrollo de
resistencia. La dosificación subóptima de antibióticos, causada por una
prescripción inadecuada o un cumplimiento deficiente del paciente, favorece la
aparición de clones bacterianos resistentes a los antibióticos. Los estudios clínicos
en otros campos indican que es preferible administrar antibióticos a una dosis alta
durante un corto período de tiempo. Como ejemplo, un ensayo aleatorizado
realizado en una clínica ambulatoria que involucró a 795 niños que recibieron
recetas de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior demostró la
ventaja de la terapia antibiótica ambulatoria de dosis corta y altas dosis para
minimizar el impacto del uso de antibióticos en la propagación del fármaco.
neumococos resistentes (Schrag et al. 2001). La dosis oral clásica para
metronidazol en muchos estudios anteriores fue de 250mgt.i.d. por 10-14 días.
Esta dosis puede no ser suficiente en sujetos con una masa corporal alta. Hoy,
para una persona que pesa 75–80 kg, se recomiendan 500 mg de metronidazol
t.i.d durante 7 días. Como se discutió anteriormente,

Las infecciones asociadas a la biopelícula son notoriamente resistentes a la


terapia antimicrobiana, a menos que la biopelícula se interrumpa mecánicamente.
Por lo tanto, aquí se reitera que toda terapia antimicrobiana debe ir precedida de
desbridamiento mecánico. Además, para limitar su uso excesivo, se recomienda
evitar los antibióticos siempre que haya evidencia suficiente de que un
desbridamiento mecánico no quirúrgico completo por sí solo puede resolver el
problema, como es el caso de la periodontitis leve a moderada (van der Weijden y
Timmerman 2002). Por último, pero no menos importante, el uso profiláctico de
antibióticos debe limitarse a pacientes de alto riesgo y a la prevención de
complicaciones graves (Duval et al. 2006; Esposito et al. 2008; Nishimura et al.
2008; Berbari et al. 2010) .Terapia antimicrobiana local en ensayos clínicos Se han
ideado y sometido a numerosos tipos de estudio diversos métodos para
administrar agentes antimicrobianos en bolsas periodontales. Ya se han discutido
las deficiencias de enjuague, irrigación y formas similares de colocación de drogas
(eliminación rápida que resulta en una exposición inadecuada de bacterias
subgingivales a la droga y la falta de efectos clínicos significativos). Esta sección
se ocupará de los sistemas de suministro de medicamentos clínicamente
probados que cumplan al menos los requisitos farmacocinéticos básicos de
liberación sostenida de medicamentos. Gran parte de lo que se ha dicho sobre las
dificultades en la interpretación de los estudios que tratan sobre el uso sistémico
de antibióticos se aplica a los estudios realizados con dispositivos locales de
entrega. Una vez más, las comparaciones son complicadas porque los estudios
varían con respecto al tamaño de la muestra, la selección de los sujetos, el rango
de parámetros, los controles, la duración y la inclusión de una sola forma de
administración local de medicamentos. La mayor parte de la evidencia de un
efecto terapéutico de los dispositivos de entrega locales proviene de ensayos con
pacientes con periodontitis crónica ("adulta") no tratada previamente.
La mejor evidencia disponible proviene de ensayos clínicos aleatorios en los que
se administraron antimicrobianos locales como un complemento de SRP, y donde
el grupo de control fue tratado con SRP solo o con un placebo. Solo unos pocos
estudios han abordado el uso del suministro local de medicamentos en lesiones
periodontales recurrentes o persistentes, el área potencialmente más valiosa para
su aplicación. Algunos protocolos comparan la administración local de
medicamentos con un control negativo, como la aplicación de solo el portador sin
el medicamento. Es posible que estos estudios puedan mostrar un efecto neto del
medicamento, pero no pueden demostrar un beneficio sobre la alternativa más
obvia, SRP, y la pregunta sigue siendo cuánto valor tiene el procedimiento
además del tratamiento mecánico. Si un estudio no puede demostrar una
diferencia significativa entre la administración local de medicamentos y el SRP,
esto no es una prueba automática de equivalencia de los dos tratamientos (las
pruebas de equivalencia requieren pruebas estadísticas del poder de los datos,
teniendo en cuenta el tamaño de la muestra del estudio) . Los medicamentos
investigados para la aplicación local incluyen tetraciclina, minociclina, doxiciclina,
metronidazol, azitromicina y clorhexidina. Los agentes se administraron utilizando
los siguientes dispositivos: barnices (clorhexidina), geles (doxiciclina,
metronidazol, minociclina, azitromicina), fibras poliméricas no reabsorbibles
(tetraciclina), chips de gelatina (clorhexidina; Fig. 43-5), ungüentos (tetraciclina) , y
microesferas poliméricas reabsorbibles (minociclina). Desafortunadamente, varias
de las formulaciones comerciales que se han probado adecuadamente en ensayos
clínicos actualmente no están disponibles en ciertas regiones del mundo, o han
desaparecido por completo, mientras que otros productos sin eficacia clínica
comprobada continúan siendo introducidos y se utilizan de forma empírica. Dado
que la mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con periodontitis
crónica, la evidencia que se describe a continuación no incluirá estudios de
periodontitis de inicio temprano (Yilmaz et al. 1996) o periodontitis agresiva
(Duarte et al. 2009)

Pomada de minociclina y microesferas

El suministro subgingival de minociclina se ha investigado como una pomada al


2% (dentomicina; cianamida, división Lederle, Wayne, NJ, EE. UU.) O como un
polvo que consiste en microesferas poliméricas reabsorbibles (Arestin;
OraPharma, Warminster, PA, EE. UU.) En al menos 13 ensayos clínicos
aleatorizados (Nakagawa et al. 1991; van Steenberghe et al. 1993; Jones et al.
1994; Graca et al. 1997; Jarrold et al. 1997; Kinane & Radvar 1999; Williams et al.
2001; Henderson et al. 2002; Meinberg et al.2002; Van Dyke et al.2002; Goodson
et al.2007; Bland et al.2010). Las diferencias de los cambios en la PPD media
fueron estadísticamente significativas entre los grupos de prueba y control en
cinco ensayos. Los grupos de control demostraron un cambio medio que varía de
0,4 a 1,9 mm, y los grupos de prueba de 0,9 a 2,6 mm. Cuatro ensayos informaron
una diferencia intergrupal estadísticamente significativa para los cambios de CAL.
La magnitud de las diferencias entre los grupos varió de 0 a 1,6 mm en el control y
de 0,8 a 1,9 mm en los grupos de prueba. Tres ensayos informaron diferencias
significativas entre los grupos con respecto al sangrado al sondaje (BoP), con
reducciones que van del 5% al 46% en el control y del 4% al 87% en los grupos de
prueba. En comparación con SRP solo, los resultados de los diferentes estudios
fueron consistentemente a favor de SRP con minociclina con respecto a PPD,
pero no a CAL y BoP.