c.c.

:
SOLICITUD LICENCIA INTERNA File.

Mina San Rafael, 27/01/2018

A : Ing. Miguel Ángel Rojas Balcázar

Seguridad y Salud Ocupacional – Unidad San Rafael S.A.

De : Gerente Lucio Rodríguez Flores

Asunto : Tramite de Licencia Interna de Conducir

Previo mis saludos, a través del presente me dirijo a Ud. Para solicitarle, el trámite de la
licencia interna del Colaborador:

Datos:

NOMBRES Y APELLIDOS: Avalos Cisneros Juan Eugenio

AREA Y/O ECM: CARGO: Conductor

AUTORIZADO
UNIDADES EQUIPOS PESADOS EQUIPOS DE PERFORACIÓN
1. Camioneta
2. Minivan

Adjunto Requisitos:

 Copia de Licencia de Conducir del MTC (Máximo 2 Leves o 01 Grave)

 Fotografía y anexos 4 y 5 registrados en Personel
 Record de conductor. http://slcp.mtc.gob.pe/
 VCT en PETS de Operación de la unidad que se solicita
 Copia de Fotocheck del trabajador.

ATENTAMENTE.

…………………………..………………………
Gerente Lucio Rodríguez Flores
SEMIN S.R.L.
 V°B°. PARA REALIZAR EL TRÁMITE

SELLO Y FIRMA DEL

AREA OBSERVACIÓN
EVALUADOR

Examen Médico
(Topico)

Evaluación en manejo
Practico
(Mantenimiento)

Curso Teórico manejo

defensivo (Seguridad)

Evaluación de
Operación de Equipo
(Atlas Copco)

AUTORIZADO PARA REALIZAR LA

EVALUACIONES MEDICOS, PRACTICO,
TEORICO

V°B°. GERENCIA DE SSO – CIA

AUTORIZACION EVENTUAL AL:

…………./……………./………………

Nota: El formato deberá ser impreso en dos páginas por hoja