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IMPEDANCIOMETRÍA

TRASTORNOS DE AUDICIÓN Y EQUILIBRIO


PRIMAVERA 2019

Flga. Monserrat Jara U.


Flgo. Juan Pablo Álvarez L.
Flga. Paula Laubrié
CONCEPTOS GENERALES
Impedancia Acústica
La impedancia es un fenómeno general de todos los sistemas vibrantes, una
resistencia a la vibración, a la oscilación, compuesta de elementos variados
que presentan relaciones definidas; la influencia de estos factores variará con
la rapidez del movimiento, es decir, con su frecuencia.

Kohen, Impedancia Acústica, 1992.


CONCEPTOS GENERALES

Z: Impedancia
Total oposición al flujo de energía

Compliance Facilidad al paso de la energía, la


tendencia a ceder, a dejarse movilizar
que muestran la membrana timpánica y
cadena cuando sobre ellas incide la
energía de un sonido.
CONCEPTOS GENERALES
Impedancia Acústica
- Término físico que se usa para describir la resistencia que opone un cuerpo al
paso de energía.
- Dificultad que tiene el movimiento vibratorio para atravesar el oído medio.

MASA

RIGIDEZ ROCE
FACTORES INTERVINIENTES

1. Masa del aparato oscilante (proporcional al peso del objeto).


2. Elasticidad o rigidez (depende de la longitud, espesor y resistencias
propias de la membrana).
3. Frotamiento o fricción (que podrá manifestarse como una resistencia al
desplazamiento).
FACTORES INTERVINIENTES

La impedancia acústica es la resistencia al


movimiento vibratorio, entonces, mientras la masa-
siempre favorecedora de los tonos graves- se
opone a la aceleración del ritmo y controla los
tonos agudos, la rigidez favorece a éstos últimos
oponiéndose a los graves.
FACTORES INTERVINIENTES
Por lo tanto:
1. La resistencia al pasaje del sonido es mayor cuanto más grave o pesada
sea la masa y cuanto más agudo sea el sonido.
2. La resistencia es mayor cuanto más grande sea la rigidez y cuanto más
grave sea el sonido.
3. La resistencia es mayor cuanto más intensa sea la fricción o roce,
independientemente de la frecuencia del sonido.
IMPEDANCIA ACÚSTICA DEL OÍDO MEDIO

Es la resistencia al movimiento vibratorio de la membrana del tímpano y de la


cadena osicular cuando el sonido impacta sobre estas estructuras.
IMPEDANCIA ACÚSTICA DEL OÍDO MEDIO
Dado por:
- Membrana del tímpano.
- Cadena osicular.
- Articulaciones.
- Ligamentos.
- Músculos.
- Ventana oval y ventana redonda.
- Líquidos laberínticos.
- Aire del oído medio.
IMPEDANCIOMETRÍA

Subpruebas:

1) Timpanograma
2) Reflejo Acústico
3) Estudio de la permeabilidad tubaria
IMPEDANCIOMETRÍA: UTILIDAD CLÍNICA
• Medir la movilidad de la membrana timpánica
• Determinar la presión del oído medio
• Evaluar la función de la tuba auditiva
• Evaluar la funcionalidad de la cadena osicular
• Estudiar los reflejos acústicos
• Determinar la hipoacusia simulada
• Estudiar la función del nervio facial
• Realizar topodiagnóstico auditivo
PROCEDIMIENTOS GENERALES
1. Explicar al paciente en forma clara y concisa
qué es lo que se le va a realizar y cuáles son
las posibles sensaciones que tendrá en el
transcurso de la prueba (se le indica que no
haga movimientos con la boca y la cara , y
sobretodo que no haga movimientos
deglutorios).
2. Observar el conducto auditivo externo y
seleccionar el tapón oclusivo indicado.
3. Obtener un perfecto sello del conducto auditivo
externo.
TIMPANOMETRÍA
1. TIMPANOMETRÍA
1. TIMPANOMETRÍA

Es el procedimiento por el cual se pueden determinar los cambios de la complacencia de la


membrana timpánica y de la cadena osicular por la variada presión de aire en el conducto auditivo
externo.

Para graficar la complacencia de la membrana


timpánica y de la cadena osicular se utiliza un eje
de coordenadas en donde la línea vertical
representará la complacencia y el eje horizontal la
presión de aire.
1. TIMPANOMETRÍA

El CAE debe estar limpio.


El tímpano debe estar
indemne (sin perforación, sin
otorrea u otros).
PASO A PASO: TIMPANOMETRÍA
1) Colocación de la sonda con tamaño adecuado al CAE, traccionando levemente el
pabellón hacia arriba y atrás.
2) Dirigir la sonda en dirección a la membrana timpánica.
3) Al quedar la sonda perfectamente adaptada en el CAE se comienza con la
prueba.
4) La medición habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz.
5) El trazado debe iniciarse desde una presión de +200 daPa y terminar en una
presión de -200 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa).
PASO A PASO: TIMPANOMETRÍA
De esta manera, se forma finalmente una curva que indicará las condiciones de movilidad
del sistema tímpano-osicular.

Registro en Escala Lineal


PASO A PASO: TIMPANOMETRÍA

De esta manera, se forma finalmente una curva que indicará las condiciones de
movilidad del sistema tímpano-osicular.

Registro en Escala Lineal


PASO A PASO: TIMPANOMETRÍA

Punto de máxima
complacencia

Registro en Escala Lineal


PASO A PASO: TIMPANOMETRÍA

Registro en Escala Logarítmica


PASO A PASO: TIMPANOMETRÍA
• Con los datos obtenidos en el timpanograma, el impedanciómetro calcula
automáticamente datos relevantes como:

Peack de presión timpanométrico

Compliance estática

Ancho timpanométrico

Gradiente

Volumen del CAE


PEACK DE PRESIÓN TIMPANOMÉTRICA

El peack de presión timpanométrica


corresponde al punto de presión en el
cual se obtiene la máxima
complacencia del sistema.
Se considera normal valores de peack
de presión timpanométrica entre +50
daPa a -50 daPa.
En la práctica clínica, valores de peack
de presión que varían entre los +100
daPa y -100 daPa se han considerados
normales en niños.
COMPLIANCE ESTÁTICA (CE)

• Volumenacústico equivalente del


oído medio y se expresa en cc o
ml.
• Es calculada de acuerdo a la
siguiente fórmula: Restar la
compliance obtenida en el ápice
CE = 0,7 ml
de la curva (C2) de la compliance
en +200 daPa.
• C2 - C1, siendo este resultado
coincidente con la altura de la
curva.
COMPLIANCE ESTÁTICA (CE)
• Tradicionalmente en Chile se han considerado como normales, valores que
varían entre los 0,3 y 1,75 cc o ml.

• Según algunos estudios, los siguientes valores se consideran normales:


-Límite Inferior: 0,20 / 0,25 / 0,30 cc o ml.
-Límite Superior: 1,2 / 1,3 / 1,5 /1,75 cc o ml
COMPLIANCE ESTÁTICA (CE)

• La Sociedad Británica de Audiología recomienda considerar como normales


valores de complacencia que varían entre los 0,3 y 1,6 cc o ml en adultos.
• En niños de entre 6 meses y 6 años, sería aceptable una complacencia de
hasta 0,2 cc o ml como límite inferior.

Recommended Procedure Tympanometry, British Society of Audiology, 2013.


VOLUMEN DEL CAE
• Representa el espacio existente entre la cánula y la membrana timpánica.
• Corresponde a la complacencia obtenida a +200 daPa (C1).

Volumen del CAE: 0,4 ml

Registro en Escala Logarítmica


VOLUMEN DEL CAE

• Valores de normalidad:
-Adultos: 0,6 ml a 1,5 ml.
-Niños: 0,4 ml a 1,0 ml
GRADIENTE TIMPANOMÉTRICA
• Corresponde a la diferencia
de compliance entre el peack
y una línea horizontal que
intercepta el timpanograma en
Gradiente
2 puntos que están separados
entre sí en 100 daPa.
TIMPANOMETRÍA: CURVAS
TIMPANOMETRÍA: CURVAS (SEGÚN JERGER)
TIMPANOMETRÍA: CURVAS (SEGÚN JERGER)
Curva A
Ápice: Presión +50 a -100 daPa
Compliance Dinámica: Entre 0,3 a 1,6 cc.
-Normal
-HSN
-Tímpano y TE normales.
TIMPANOMETRÍA: CURVAS (SEGÚN JERGER)

Curva As
Ápice: Presión +50 a -100 daPa
Compliance Dinámica: Inferior a 0,3 cc.
-Patológica
-Indica rigidez del sistema tímpano-osicular
-Mb timpánica engrosada, timpanoesclerosis,
Otoesclerosis.
TIMPANOMETRÍA: CURVAS (SEGÚN JERGER)

Curva Ad
Ápice: Presión +50 a -100 daPa
Compliance Dinámica: Superior a 1,6 cc.

-Patológica
-Ápice no se visualiza por estar muy alta
-Flacidez de cadena osicular
-Discontinuidad del sistema
TIMPANOMETRÍA: CURVAS (SEGÚN JERGER)

Curva B
Plana.
-Patológica
-Sin ápice
-Extremadamente desplazada a presiones
negativas.
-Escasa movilidad del complejo tímpano-osicular
-En cuadros de masa-líquidos en O.M.
TIMPANOMETRÍA: CURVAS (SEGÚN JERGER)

Curva C
Ápice: Presión -100 a -400 daPa (hasta -600 daPa)
Compliance Dinámica: Entre 0,3 a 1,6 cc.
-Patológica
-Ápice desplazado a presiones negativas
-Compliance casi normal
-Tímpano intacto y móvil, pero con disfunción de TE
-Presencia líquido OM con disfunción tubárica
TIMPANOMETRÍA
OTRAS CURVAS DESCRITAS
Curva P
El pico se encuentra situado en valores de presión positivos con compliance
dentro de parámetros normales.
-Compliance dentro de parámetros normales
-Entra aire por la trompa, pero no sale con la facilidad
debida.
-OMA.
TIMPANOMETRÍA
OTRAS CURVAS DESCRITAS

Curva W
Doble ápice.
-Patognomónica de tímpanos regenerados.
-Diferente rigidez en dos puntos de un mismo tímpano.
-Recién nacidos, por inmadurez de las capas del
tímpano.
TIMPANOMETRÍA DE ALTA FRECUENCIA (TAF)
• En las décadas del ‘70 y ‘80s se inicia el desarrollo de la “timpanometría de alta
frecuencia” de 1000 Hz.
• En niños y adultos, la timpanometría convencional con un tono de sonda de 226 Hz
ofrece resultados precisos sobre la función del oído medio. Sin embargo, se
considera que en lactantes menores de 7 meses la TAF con un tono de 1000 Hz tiene
mayor precisión.
• Estudios han demostrado que en los niños menores de 3 meses se incrementan los
falsos positivos con la timpanometría de 226 Hz y se reducen al aplicar 1000 Hz.
• Las investigaciones realizadas parecen demostrar una mayor validez que la de baja
frecuencia (226 Hz) en el diagnóstico de la Otitis Media Serosa (OMS) en lactantes
menores de 7-9 meses.
TIMPANOMETRÍA DE ALTA FRECUENCIA (TAF)
DIFICULTADES EN SU APLICACIÓN

•A pesar de la evidencia, sigue sin aplicarse clínicamente de forma general la


timpanometría de 1000 Hz por las siguientes razones:

• No se dispone de un acuerdo general protocolizado para el análisis de los resultados.


• No existe un procedimiento estándar de calibración de la sonda de 1000 Hz, y si la calibración
no es válida, todas las medidas serán imprecisas.
• Existe variabilidad en función de las características de cada equipo, de la población objeto de
estudio y de la metodología utilizada.
• Otro problema ha consistido en encontrar una técnica propia de clasificación, pues la aplicación
del sistema clásico de Liden y Jerger ofrecía una elevada tasa de falsos positivos y un gran
porcentaje de timpanogramas inclasificables.
REFLEJO ACÚSTICO
2. REFLEJO ACÚSTICO
CONSIDERACIONES

• El reflejo acústico es el que se desencadena tras la llegada de estímulos


sonoros de fuerte intensidad al oído, condicionando contracciones reflejas de
los músculos del oído medio, fijando el sistema tímpano-osicular y evitando
lesiones vibratorias en la transmisión sonora e incluso en la transmisión al
laberinto.
• Cada uno de los dos músculos insertados en la cadena osicular (estribo y
martillo) desarrolla su propio reflejo defensivo.
MÚSCULOS DEL OÍDO MEDIO
REFLEJO ESTAPEDIAL

• Músculo del estribo.


• Inervado por el VII par.
• Tracciona al estribo en dirección a pared posterior del oído
medio.
• Presenta una vía aferente auditiva (VIII par) y una vía
eferente motora (VII par).
• El umbral del reflejo acústico del estribo se desencadena con
diferente intensidad según las frecuencias, pero suele
generarse a los 70 dB o más sobre el umbral de audición.
REFLEJO MALEOLAR

• Músculo del martillo.


• Inervado por el V par.
• Tracciona al martillo en dirección anterior y medial.
• Posee una rama aferente análoga al reflejo acústico del
estribo hasta la 2da neurona.
• El umbral del reflejo acústico del martillo precisa de 15 dB
más que el reflejo estapedial para desencadenarse.
Esquema elaborado por
Flgo. Juan Leyton, 2010.
CONSIDERACIONES

• El reflejo estapedial es consensual, es decir, que aunque se provoque en un


lado, se manifiesta bilateralmente.
• Si se estimula en un lado y se evalúa en el otro, se habla de estimulación
contralateral.
• Si se estimula y evalúa en un mismo lado, se habla de estimulación ipsilateral.

El oído de referencia siempre es el que tiene colocada la sonda.


CONSIDERACIONES

• El reflejo acústico ipsilateral tiende a gatillarse entre 2 a 16 dB inferior que el


reflejo acústico contralateral.
• El reflejo contralateral requerirá mayor intensidad de estimulación para
desencadenarse (5-10 dB más).
• Un 5 % de sujetos con audición normal tiene agenesia del músculo estapedial.
• Un estudio realizado por la carrera de Fonoaudiología de la U. de Chile determinó
que el reflejo acústico va madurando en la medida que el niño se desarrolla.
EVALUACIÓN DEL REFLEJO ACÚSTICO
• La evaluación se realiza en las frecuencias 500,
1000, 2000 y 4000 Hz a distintas intensidades.
• También se puede estimular con ruido blanco y
ruido de banda estrecha.
• Losumbrales del reflejo acústico para tonos
puros fluctúan entre 70-100 dB (promedio 80
dB) sobre el umbral auditivo (Metz, 1946; Fría,
1975).
• Los umbrales del reflejo acústico para ruido
blanco fluctúan entre 45-80 dB (promedio 65
dB) sobre el umbral auditivo.
EVALUACIÓN DEL REFLEJO ACÚSTICO

• Tomando en consideración la media de aparición del reflejo acústico (80 dB


sobre el umbral auditivo) y la intensidad máxima de salida de un
impedanciómetro (110, 115 ó 120 dB), el reflejo acústico estaría ausente en
pérdidas auditivas mayores a 30dB.
• En hipoacusias sensorioneurales esta tendencia no siempre se aplica,
pudiendo existir reflejo acústico con pérdidas mayores a 30 dB.
• En
los equipos actuales el umbral del reflejo puede ser obtenido de forma
manual o automática, en esta última utilizando parámetros preconfigurados.
EVALUACIÓN DEL REFLEJO ACÚSTICO
MÉTODO MANUAL

• Comenzar la estimulación con tono puro de 500 Hz a 70 dB.


• Estímulo de 1 a 2 seg. de duración.
• Observar si existe aumento en la impedancia del sistema.
• De no observarse, aumentar de 5 en 5 dB hasta que se aprecie un aumento
en la impedancia.
• La intensidad a la cual se observa un primer claro aumento en la impedancia
será interpretada como umbral del reflejo acústico.
• Luego se repite el procedimiento para las otras frecuencias a evaluar (1000,
2000, 3000, 4000 Hz y ruido blanco).
EVALUACIÓN
CONSIDERACIONES

• El método de búsqueda debe ser ascendente.


• El umbral del reflejo acústico se fatiga rápidamente, por ello no se debe
repetir la medición de inmediato una vez que se encuentra.
• El reflejo en la frecuencia 4000 Hz no es de relevancia clínica, pues es
altamente fatigable, y por ello puede no estar presente en sujetos normales.
REGISTROS
REGISTROS
REGISTRO MANUAL
REGISTRO MANUAL

Registro según oído


estimulado; los colores se
utilizan según el oído por
donde se entrega el estímulo
acústico.
REGISTRO MANUAL

Registro según oído


evaluado, los colores se
utilizan según el oído del
que se quiere obtener
información.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Existen condiciones que afectan el registro de la contracción del músculo del estribo:

Alteraciones del oído


medio

Hipoacusias SN

Interrupción en la
inervación del músculo
estapedial
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Hipoacusia de conducción unilateral O.D mayor a 30 dB.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Hipoacusia de conducción bilateral mayor a 30 dB
ALTERACIONES CUANTITATIVAS

HSN unilateral O.I moderada, sin reclutamiento


ALTERACIONES CUANTITATIVAS

HSN unilateral moderada O.D con reclutamiento


ALTERACIONES CUANTITATIVAS

Lesión en línea media de tronco cerebral (cuerpo trapezoide)


ALTERACIONES CUALITATIVAS
• La morfología del reflejo estapedial va cambiando durante el curso de una
otoesclerosis:

1. Efecto On
2. Efecto On-Off
3. Reflejo Invertido (On-last Off)
ALTERACIONES CUALITATIVAS

Efecto On
• Es un aumento de la compliance al inicio del estímulo sonoro.
• Se produce en etapas iniciales de la Otoesclerosis.

Efecto On
ALTERACIONES CUALITATIVAS

Efecto On - Off
• Es un aumento de la compliance al inicio y al término del estímulo sonoro.
• Se produce también en etapas iniciales de la Otoesclerosis.
• Fijación congénita del estribo.

Efecto On-Off
ALTERACIONES CUALITATIVAS

Reflejo Invertido (On-Last Off)


• Es un aumento sostenido de la compliance mientras está presente el estímulo
sonoro.
• Presente en casos de Otoesclerosis avanzada e HSN profunda.
ALTERACIONES CUALITATIVAS

Un estudio realizado en España el año 2002, demostró que la distribución de


la sordera en el total de pacientes estudiados corresponde a un 54% de
hipoacusia de conducción, un 29% de hipoacusia mixta y un 8% de
hipoacusia sensorioneural.
BIBLIOGRAFÍA
• Salesa, E. Tratado de Audiología. Barcelona, Elsevier Masson, 2013.

• Kohen, E. Impedancia Acústica. Buenos Aires, Editorial Panamericana, 1985.

• Asociación Española de Audiología. 2004. Revisión Teórica. Normalización de las


pruebas audiológicas (III): La impedanciometría. Auditio: Revista Electrónica de
Audiología. Vol 2.

• Timpanometría de alta frecuencia (1.000Hz) en lactantes y su comparación con


otoemisiones acústicas, otomicroscopia y timpanometría de 226Hz . 2016. Elsevier
España, S.L.U. and Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello , 67, 306-314.

• Evolución de la morfología del reflejo estapedial a lo largo del curso de la


otoesclerosis. Reflejo estapedial otoesclerótico provocado. M.A.López,
M.C.García, M.L.Rodríguez. Acta Otorrinolaringol, Esp 2002; 53: 5-10.

• British Society of Audiology, Recommended Procedure Tympanometry, 2013.