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ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA

891855438 Página 1/4


AVDA LAS AMERICAS CARRERA 35
PBX: 7626210 - FAX 7626216
Código IPS 152380066401 FACTURA DE VENTA HRDB2482674
FECHA 31/10/2019 7:57:23 a. m.

Cliente COMPENSAR EPS Codigo EPS EPS008


NIT 860066942 Teléfono 4285088 EXT 1566 -
1550
Dirección AVENIDA EL DORADO CALLE 26 66 A 48 PISO 4 Contrato
Plan CON00401 COMPENSAR EPS Autorizacion
Paciente ELINA OMAIRA RODRIGUEZ DE ROJAS Identificacion 23551220
Direccion B LEON 13 CASA 14 Telefono 3124714541
Tipo Contributivo Edad 71 Años \ 11 Meses \ 22 Días
Fec_Nac 9/11/1947 12:00:00 a. m. Sexo Femenino Estrato CUOTA MODERADORA NIVEL
UNO 3200

Fec_Ing 19 oct. 2019 09:28 a. m. Hoja de Trabajo 952079


Fec_Egr 21/10/2019 4:28:42 p. m. Cama Fec_Rem
Medico Usuario FAC050 - PEÑA DAVILA LIDIA
PAOLA
Centro ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA Poliza
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
CONSULTAS
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1 42.200 42.200
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICO GENERAL 1 43.500 43.500
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO
19169 BILIRRUBINA DIRECTA 1 7.600 7.600
19170 BILIRRUBINA TOTAL 1 9.900 9.900
19224 CLORURO 1 8.500 8.500
19290 CREATININA, SUERO, ORINA Y OTROS 1 10.600 10.600
19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1 18.300 18.300
19482 GASES ARTERIALES 2 41.000 82.000
19514 HEMOCULTIVO 1 52.300 52.300
19514-1 HEMOCULTIVO SEGUNDA MUESTRA 1 52.300 52.300
19749 NITROGENO UREICO 1 8.900 8.900
19775 PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO 1 11.700 11.700
19792 POTASIO 1 26.300 26.300
19806 PROTEINA C REACTIVA PCR, PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA 1 37.300 37.300
PRESICION
19827 PROTROMBINA, TIEMPO PT 1 26.700 26.700
19891 SODIO 1 21.600 21.600
19933 TRANSAMINASA OXALACETICA /ASA 1 19.300 19.300
19934 TRANSAMINASA PIRUVICA /ALAT 1 19.300 19.300
19958 TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL (PTT) 1 26.100 26.100
19959 TROPONINA T 1 56.600 56.600
19966 UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 1 48.300 48.300
25102 ELECTROCARDIOGRAMA 1 36.300 36.300
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DE CUBITO LATERAL 1 53.000 53.000
OBLICUAS O LATERAL CON BARIO
879161 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CUELLO 1 344.100 344.100
879301 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX 1 384.700 384.700
879910 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA EN RECONSTRUCCION 1 536.400 536.400
TRIDIMENSIONAL

FAVOR NO EFECTUAR RETENCION EN LA FUENTE DE RENTA, SOMOS ENTIDAD NO CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO A LA RENTA Y COMPLEMENTARIOS,
SEGÚN ARTICULO 23 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO. NO OBLIGADOS A SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE NUMERACIÓN EN FACTURACIÓN
SEGÚN NUMERAL B ARTÍCULO 4° RESOL 000055/2016 DIAN. LA PRESENTE FACTURA CAMBIARIA DE COMPRAVENTA SE ASIMILA EN SUS EFECTOS A LAS LETRAS DE CAMBIO

Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :FAC050

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA] NIT [891855438-4]


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Dirección AVENIDA EL DORADO CALLE 26 66 A 48 PISO 4 Contrato
Plan CON00401 COMPENSAR EPS Autorizacion
Paciente ELINA OMAIRA RODRIGUEZ DE ROJAS Identificacion 23551220
Direccion B LEON 13 CASA 14 Telefono 3124714541
Tipo Contributivo Edad 71 Años \ 11 Meses \ 22 Días
Fec_Nac 9/11/1947 12:00:00 a. m. Sexo Femenino Estrato CUOTA MODERADORA NIVEL
UNO 3200

Fec_Ing 19 oct. 2019 09:28 a. m. Hoja de Trabajo 952079


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Medico Usuario FAC050 - PEÑA DAVILA LIDIA
PAOLA
Centro ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA Poliza
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
902104 DIMERO D POR EIA 1 68.600 68.600
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS NO QUIRURGICOS
29117 TERAPIA RESPIRATORIA,HIGIENE BRONQUIAL, 1 17.100 17.100
(ESPIROMETRO,PERCUCION,DRENAJE,EJERCICIO
37507 INTUBACION OROTRAQUEAL(EXCLUSIVAMENTE EN CASOS DE 1 92.500 92.500
REANIMACION)
ESTANCIAS
38122 ESTANCIA HABITACION BIPERSONAL (II NIVEL) 1 185.500 185.500
HONORARIOS MEDICOS
VEN002 VENTILACION MECANICA SUPERIOR A 6 HORAS HASTA 24 HORAS 1 496.800 496.800
MATERIALES E INSUMOS
15180201004 CATETER INTRAVENOSO NO.18 G L32 DE SEGURIDAD 3 3.250 9.750
15180201020 JERINGA 1ML AGUJA 27G 1/2 4 500 2.000
15180201023 JERINGA 10ML AGUJA 21 1 1/2 6 500 3.000
15180201024 JERINGA 20 ML AGUJA 21 1 1/2 5 750 3.750
15180201030 SONDA FOLEY NO.14 DOS VIAS 1 3.700 3.700
15180201041 SONDA NASOGASTRICA NO.18 2 1.700 3.400
15180201043 SONDA NELATON NO.14 3 850 2.550
15180201047 SONDA NELATON NO.16 2 850 1.700
15180201048 SONDA NELATON NO.18 1 850 850
15180201060 TUBO ENDOTRAQUEAL 7.5 C/B 1 3.900 3.900
15180201061 TUBO ENDOTRAQUEAL 8.0 C/B 1 4.350 4.350
15180201098 ELECTRODOS CARBONADOS ADULTO 3 750 2.250
15180201106 CANULA DE MAYO NO.4 1 2.500 2.500
15180201133 CAUCHO PARA SUCCION 6mm x 3.1metros 2 5.900 11.800
15180201155 KIT VENTURY ADULTO 1 7.350 7.350
15180201156 EQUIPO MACROGOTEO CON Y PARA INYECCION 1 2.500 2.500
15180201187 GUIA DE ENTUBACION ADULTO 14FR 1 6.800 6.800
15180201192 JERINGA DE 50 ML AGUJA 21 1 1/2 1 1.300 1.300
15180201231 TIRAS DE GLUCOMETRIA ACCU CHECK PERFORMA 1 4.350 4.350

FAVOR NO EFECTUAR RETENCION EN LA FUENTE DE RENTA, SOMOS ENTIDAD NO CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO A LA RENTA Y COMPLEMENTARIOS,
SEGÚN ARTICULO 23 DEL ESTATUTO TRIBUTARIO. NO OBLIGADOS A SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE NUMERACIÓN EN FACTURACIÓN
SEGÚN NUMERAL B ARTÍCULO 4° RESOL 000055/2016 DIAN. LA PRESENTE FACTURA CAMBIARIA DE COMPRAVENTA SE ASIMILA EN SUS EFECTOS A LAS LETRAS DE CAMBIO

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LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA] NIT [891855438-4]


ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA
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AVDA LAS AMERICAS CARRERA 35
PBX: 7626210 - FAX 7626216
Código IPS 152380066401 FACTURA DE VENTA HRDB2482674
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NIT 860066942 Teléfono 4285088 EXT 1566 -
1550
Dirección AVENIDA EL DORADO CALLE 26 66 A 48 PISO 4 Contrato
Plan CON00401 COMPENSAR EPS Autorizacion
Paciente ELINA OMAIRA RODRIGUEZ DE ROJAS Identificacion 23551220
Direccion B LEON 13 CASA 14 Telefono 3124714541
Tipo Contributivo Edad 71 Años \ 11 Meses \ 22 Días
Fec_Nac 9/11/1947 12:00:00 a. m. Sexo Femenino Estrato CUOTA MODERADORA NIVEL
UNO 3200

Fec_Ing 19 oct. 2019 09:28 a. m. Hoja de Trabajo 952079


Fec_Egr 21/10/2019 4:28:42 p. m. Cama Fec_Rem
Medico Usuario FAC050 - PEÑA DAVILA LIDIA
PAOLA
Centro ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA Poliza
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
15180201238 BOLSA PARA OXIGENO CON RESERVORIO CAPACIDAD 2500ML ADULTO 1 22.600 22.600

15180201250 ULTRASITE CONECTOR LIBRE DE AGUJAS 3 7.000 21.000


15180201320 FILTRO NARIZ DE CAMELLO ADULTO 1 14.050 14.050
15180201353 EQUIPO ESTANDAR BOMBA DE INFUSION INFUSOMAT PUERTO LIBRE 1 37.050 37.050
DE AGUJA CX
15180204001 BOLSA PARA DRENAJE URINARIO X 2000 ml 1 12.850 12.850
15180204059 CIRCUITO PARA ANESTESIA ADULTO CON BALON DE 2 LITROS 1 39.100 39.100
15180204071 MASCARA ANESTESIA NO. 5 1 8.550 8.550
15180290021 BOLSA CON SOLIDIFICANTE PARA SUCCION 1.3L 2 15.000 30.000
S55206 OXIGENO VENTURY 40 50 POR CIENTO CADA HORA 1 13.500 13.500
S55208 OXIGENO VENTILADOR MECANICO CADA HORA 12 22.500 270.000
MEDICAMENTOS POS
A02BR001701 RANITIDINA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 50mg/2ml [CUMS : 1 1.000 1.000
19945510-4]
B01AH003702 HEPARINA 40mg/0.4ml BAJO Peso MOLECULAR SOLUCION INYECTABLE 1 15.150 15.150
[CUMS : 19947837-1]
B05B9004703 SODIO CLORURO BOLSA 1000ml 0.9% SOLUCION INYECTABLE [CUMS : 1 5.200 5.200
29523-3]
B05BS004701 SODIO CLORURO x 100ml 0.9% SOLUCION INYECTABLE [CUMS : 5 3.050 15.250
29523-3]
B05BS004702 SODIO CLORURO 0.9% X BOLSA 500ml [CUMS : 29523-3] 1 3.200 3.200
B05XS003701 BICARBONATO SODIO SOLUCION INYECTABLE 10mEq/10ml [CUMS : 15 900 13.500
20004032-4]
J01CP037721 PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5g POLVO PARA RECONSTITUIR [CUMS : 3 19.400 58.200
20005170-3]
M03AV015722 BROMURO DE ROCURONIO 50mg/5ml [CUMS : 20005920-2] 1 69.000 69.000
N01AF005702 CITRATO DE FENTANILO 0.5mg/ 10ml SOLUCION INYECTABLE 3 3.300 9.900
500mcg/10ml [CUMS : 19903409-5]
N01AM023701 MIDAZOLAM 5mg/5ml Solucion INYECTABLE [CUMS : 19984022-6] 6 3.050 18.300
N01BL008341 LIDOCAINA CLORHIDRATO GEL O JALEA 2% [CUMS : 39002-1] 1 9.700 9.700
V03AN001701 NALOXONA CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 0.4mg /ml [CUMS : 1 25.450 25.450
20027611-1]

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MEDICAMENTOS NO POS
V03AB35 SUGAMMADEX 200 MG/2ML [CUMS : 20006959-1] 1 479.700 479.700

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS 4.114.350


VALOR CUOTA DE RECUPERACION
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO 4.114.350

TOTAL: CUATRO MILLONES CIENTO CATORCE MIL TRESCIENTOS CINCUENTA PESOS CON CERO CTVS M/Cte.
NUMERO DE RECIBO DE CAJA

ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

ACEPTADO POR COMPENSAR EPS

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