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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

TARJETA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

DATOS GENERALES
Departamento: Régimen: Pertenencia Étnica :
Municipio / Localidad o Comuna:: EAPB Pueblo indígena
Tipo de identificación y número: IPS: Grupo poblacional:

DATOS IDENTIFICACIÓN CONDICIÓN DE INGRESO


TIPO DE PACIENTE
1 Nuevo 2 Reingreso tras recaída 3 Reingreso tras pérdida del seguimiento
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
EDAD: UNIDAD DE MEDIDA DE LA EDAD: SEXO: OCUPACIÓN: 4 Reingreso tras fracaso 5 Remitido
1 AÑOS 2 MESES 1 Masculino 2 Femenino (Solo de TB sensible o TBFR ≠ TBRR)

DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA O COMUNIDAD DONDE HABITA BARRIO / VEREDA TELÉFONO: IPS y ET de donde viene remitido
TIPO DE TUBERCULOSIS:
LOCALIZACIÓN EXTRAPULMONAR:
NOMBRE DEL LUGAR DE TRABAJO Y DIRECCIÓN BARRIO / VEREDA TELÉFONO: 1 Pulmonar 2 Extrapulmonar
(Incluye laringea y miliar)

DIAGNÓSTICO CONDICIONES ASOCIADOS A TENER EN CUENTA PARA EL MANEJO O EL SEGUIMIENTO


INICIO DE SINTOMAS SOLICITUD DE BK
MARQUE CON X SI EL CRITERIO FUE POSITIVO, NEGATIVO O NO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS + - NR* 1 Enfermedad Renal 2 Enfermedad Hepática 3 VIH/SIDA


dd mm aaaa dd mm aaaa
a a a
1 Baciloscopia RESULTADO BK SERIADO 1 BK 2 BK 3 BK 4 Diabetes mellitus 5 Silicosis 6 Desnutrición

2 Cultivo dd mm aaaa 7 Alcoholismo 8 Farmacodependencia 9 Embarazo


RESULTADO CULTIVO DIAGNÓSTICO TB
3 Pruebas moleculares 10 Tabaquismo
dd mm aaaa dd mm aaaa
4 Histopatología DIAGNÓSTICO PREVIO
PESO (Kg) al inicio
REALIZADO

SI NO
APV
5 Cuadro Clínico dd mm aaaa TRATAMIENTO
Primera Fase Segunda Fase
COINFECCIÓN TB/VIH

6 Epidemiológico PACIENTE NO FECHA INICIO dd mm aaaa dd mm aaaa


PRUEBA POS NEG ACEPTA FASE o CAMBIO DE
7 Radiológico PRESUNTIVA dd mm aaaa DOSIS

8 Tuberculinico MEDICAMENTO DOSIS mg. DOSIS mg.


PRUEBA
POS NEG
CONFIRMATORIA Rifampicina (R)
OTRAS AYUDAS DIAGNOSTICAS dd mm aaaa
FECHA DE INICIO RECIBE Trimetoprim
RECIBE Isoniacida (H)
9 ADA SI NO SI NO
TAR
dd mm aaaa
Pirazinamida (Z)
* NR= No realizado
SUSCEPTIBILIDAD

MEDICAMENTO
FECHA Etambutol (E)
PRUEBAS DE

S H R E Z
Realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad a fármacos
a:
dd/mm/aaaa 1)Todos los paciente previamente tratados (PÉRDIDA
DESPUES DEL SEGUIMIENTO y RECAÍDAS).
2)< 15 años, PVV, PPL, Indígenas, habitante de calle,
dd/mm/aaaa
trabajadores de salud.
Resultado de pruebas susceptibilidad: Anote bajo la letra del medicamento:
R: si es Resistente S: si es sensible NI: No interpretable
PRIMERA FASE: Anote el número consecutivo de dosis que lleva el paciente y X cuando el paciente no recibe dosis (domingo o Nombre de la persona que supervisa el tratamiento
inasistencia)
DÍA
MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dirección

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Barrio / vereda / Resguardo Teléfono

SEGUNDA FASE: Anote el número consecutivo de dosis que lleva el paciente y X los días que el paciente no recibe dosis.

DÍA
MES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RESULTADO DEL TRATAMIENTO (DATOS EGRESO)

1 CURADO (BK - al final del tratamiento) FECHA DE EGRESO

2 TRATAMIENTO TERMINADO
Día Mes Año
3 FRACASO (BK + al final del 4 mes, excepto pacientes con TB RR)

4 PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO Causa:

CONTROLES PROGRAMADOS Y REALIZADOS


SOLO PARA Causa de muerte:
5 FALLECIDO
PACIENTES TB/VIH
MES

Fecha Fecha control Resultado BK o Fecha control Fecha control Peso


Observaciones
programada bacteriológico cultivo control por medicina por enfermería Recibe Recibe (Kg)
TAR Trimetoprim
Causa:
1 6 NO EVALUADO

2
EXCLUIDO DE LA COHORTE POR Solo se incluye en la cohorte de pacientes
7
TB RR con medicamentos de segunda línea TB
3
OBSERVACIONES
4

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE


SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA
EXPECTORACIÓN

SUDORACIÓN

EPIGASTRALGIA
ALTERACIONES
HIPOACUSIA

POLINEURITIS
HEMOPTISIS

ARTRALGIA
DISPEPSIA
ANOREXIA

TORÁCICO
ADINAMIA

ICTERICIA

NAUSEAS

DIARREA
TINNITUS

PRURITO
VERTIGO

VISUALES
VOMITO
DISNEA

MAREO
DOLOR

RASH
FECHA EVALUACIÓN OBSERVACIONES
TOS