UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Escuela de Medicina
Ciclo XI – 2018-02
Atención Primaria del Niño y Adolescente

CASO CLINICO N° 3

ANAMNESIS

FILIACIÓN:
Nombre: F.P.V. Edad: 4 meses Sexo: Masculino Fecha de Nac.10/08/2015
Domicilio y procedencia: Virú Informante: Madre de paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL:

MP: Ictericia

TE: 3 meses FI: Insidioso C: Progresivo

La madre refiere que su niño presenta coloración amarillenta en piel y ojos desde el 1er mes de vida que ha
ido incrementándose con el pasar de las semanas, sube lentamente de peso y desde hace 1 día presenta
alza térmica no cuantificada, disminución de la succión y deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, 5 veces
por día, además de náuseas.

F.Biológicas: Apetito: disminuido. Orina colúrica. Deposiciones ya descritas. Sueño: aumentado.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PRE-NATALES: Producto de primera gestación de 38 semanas, madre tuvo proceso febril de 5 días en el 2do
mes del embarazo con hinchazón y dolor en articulaciones de manos así como ganglios dolorosos en el
cuello por 7 días.

NATALES: Parto eutócico atendido en centro de salud. Presentó llanto tardío al nacer por lo que fue
derivado a un hospital de 3er nivel. Peso: 2.3 kg, talla 45 cm (en carnet). PC. 32 cm.

POST-NATALES: Aún no sostiene la cabeza, no emite silabas

VACUNAS: Incompletas, solo recibió BCG y HVB de recién nacido.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 2 episodios de EDA.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre de 25 años, de ocupación chofer, grado de instrucción primaria,

referido sano. Madre de 21 años, primaria incompleta, referida sana.

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: Gastos familiares solventados por el padre, ingresos 900.00 por mes.
VIVIENDA: De adobe, tiene 02 dormitorios, sala, comedor, cocina y 1 baño. Cuentan con los servicios de
agua, luz y desagüe, consumen agua clorada. Crían aves de corral.
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
T : 38.2ºC FC : 120 x’ FR : 36 x’
SOMATOMETRIA:
Peso: 4.5 kg. Talla: 49 cm. PC: 35cm
APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en MEG MEN, hipoactivo y crónicamente enfermo.
PIEL Y ANEXOS: normotérmica, con ictericia 2+ generalizada, signo del pliegue 1+
TCSC: En escasa cantidad
LINFÁTICOS: en región cervical posterior, se palpan adenomegalias de 3cm firmes, sin signos inflamatorios
CABEZA: Cráneo: dolicocéfalo, fontanela anterior 1x1cm normotensa
Cuero cabelludo: cabello negro
Cara: Ojos: pupilas opacas sin reflejo rojo, conjuntivas pálidas
Nariz: ne
Oídos:ne
Boca y faringe: paladar ojival integro, mucosas secas 2+
CUELLO: Móvil y sin dolor
TÓRAX: PARED Y CAJA TORÁXICA:
PULMONES:
Inspección: Expansión torácica conservada.
Palpación: Frémito táctil conservado en ACP.
Percusión: Resonancia conservada en ACP.
Auscultación: Buen pasaje de MV en ACP.
CORAZÓN Y GRANDES VASOS:
Inspección: No se observa choque de punta.
Auscultación: RRCC rítmicos, regulares, soplo sistólico 3+
Pulsos Periféricos: palpables, simétricos.
ABDOMEN:
Inspección: Distendido
Auscultación: RHA presentes
Percusión: Timpanismo aumentado.
Palpación: se palpa borde hepático firme a 5 cm bajo RCD y punta de bazo en hipocondrio izquierdo
APARATO GENITOURINARIO:
Inspección: Testículos descendidos, no fimosis.
OSTEOMUSCULAR:
Inspección: masa muscular disminuida no presenta asimetrías
Palpación: No dolor a la palpación.
Articulación: Simétricas, móviles sin aumento de volumen.
C. Vertebral: Sin alteraciones.
NEUROLÓGICO:
Conciencia: Somnoliento. Fascies: dismórfica
Motilidad: disminuida. Tono-Trofismo: hipotónico 1/3+
Reflejos: Moro disminuido, succión disminuida
Fondo de Ojo: Cristalinos opacos