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Soy la doctora Irene Hendell, soy nefróloga, trabajo en la ciudad de Neuquén, y

tengo un centro de diálisis peritoneal exclusivo con un número importante de


pacientes, aproximadamente entre 78, 80 pacientes, depende de los momentos. Y
quiero conversar con ustedes sobre un tema sumamente importante que es diálisis
peritoneal como terapia de inicio.

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Cuando cualquiera de nosotros como nefrólogo tenemos un paciente delante
nuestro y tenemos que decirle que va a necesitar comenzar con diálisis, por default,
automáticamente, tanto el paciente como el médico pensamos que va a ingresar a
hemodiálisis. Y por razones que vamos a desgranar en la charla nos olvidamos en
muchas oportunidades que existe la diálisis peritoneal, y además no nos damos
cuenta, por desconocimiento seguramente, que el concepto debería ser justamente
el inverso, por default debería considerarse la diálisis peritoneal.

Durante muchos años hubo una batalla campal entre diálisis peritoneal y
hemodiálisis, estaban los fanáticos de una u otra modalidad y los detractores de una
y otra modalidad. Pero en realidad, con el correr de los años y con la ganancia de
experiencia, uno se dio cuenta primeramente que la pregunta tenía que ser “¿son
diálisis peritoneal y hemodiálisis modalidades opuestas, o en realidad son
complementarias?”

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Y entonces, gracias a esa pregunta que se han hecho los grandes maestros, surge el
nuevo concepto que es el del tratamiento integrado en la enfermedad renal crónica,
estadio 5.

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¿Qué significa tratamiento integrado de la enfermedad renal crónica? Significa que
el paciente a lo largo de su vida va a requerir de las tres terapias disponibles para
una enfermedad renal crónica terminal, las tres terapias disponibles, como todos
sabemos, son la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante renal. Pero el gran
descubrimiento de lo que es la terapia integrada es darnos cuenta de que si un
paciente empieza por una terapia, en algún momento de su vida va a pasar a la otra
terapia, en algún momento de su vida va a pasar de diálisis peritoneal a hemodiálisis,
de hemodiálisis puede pasar a trasplante, o de diálisis peritoneal también puede
pasar directamente a trasplante. A su vez, el paciente trasplantado puede rechazar
el órgano y volver a hemodiálisis, o volver a peritoneal. El paciente que vuelve a
peritoneal luego de un trasplante fallido puede en algún momento tener que pasar a
hemodiálisis, y por lo tanto es un círculo a lo largo de toda la vida del paciente.

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Por qué sirve y tenemos que tener en consideración este concepto de tratamiento
integral, de tratamiento circular y secuencial, porque si realmente aplicamos este
concepto, y ya lo vamos a ver a posteriori, prolongamos la vida del paciente en
terapias para su insuficiencia renal. Entonces, estas terapias lo que tenemos que
considerar es que son complementarias y secuenciales a lo largo de toda la vida del
paciente, y siempre tenemos que pensar que al paciente que tenemos sentado
enfrente más que el tipo de terapia lo que le importa es vivir una buena calidad de
vida, y nosotros somos los responsables de aconsejarlo de la mejor manera para que
logre esa expectativa.

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Acá hay un esquema de cuidado integral en la enfermedad renal crónica, donde a
medida que va bajando el filtrado el paciente ingresa en el círculo terapéutico,
proponiéndose a la diálisis peritoneal como terapia de inicio. De la diálisis peritoneal
en algún momento va a necesitar seguramente pasar a hemodiálisis, puede pasar
directamente a trasplante, y de trasplante tanto a diálisis peritoneal como a
hemodiálisis. Es decir, la circularidad a lo largo de la vida terapéutica del paciente.

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Cada modalidad tiene sus ventajas y desventajas. Acá no estamos hablando de que
una sea peor que la otra, o que una sea mejor que la otra. La idea como dijimos al
comienzo es aprovechar las ventajas de cada una, y tenemos lógicamente que evitar
las desventajas. Por qué, entonces estamos aconsejando aplicar las tres terapias
disponibles, la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplante en forma secuencial,
oportuna y bidireccional. Y tenemos que analizar la complementariedad que tiene
una terapia con otra, y nunca ver los antagonismos que están en juego.

Con un enfoque, entonces, en terapia integrada vamos a lograr maximizar


resultados. Cuando hablamos de maximizar resultados, lo que tenemos que tener en
mente en todo momento es prolongar la vida del paciente, y encima de todas las
cosas prolongar su calidad de vida.

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Para que un paciente pueda elegir la diálisis peritoneal por default, como primera
terapia, es necesario, aconsejable, porque en realidad todos sabemos que los
pacientes, la mayoría, todavía aun en los países desarrollados siguen llegando de
urgencia a la terapia dialítica. Pero lo más aconsejable es que un paciente para
poder elegir una terapia haya podido pasar por un programa pre diálisis. En el
programa pre diálisis el paciente va a ser informado perfectamente acerca de las
terapias dialíticas, y va a poder tener la libertad de elegir. La libertad de elegir el
tratamiento dialítico es un derecho humano que los médicos tenemos la obligación
de respetar y fomentar a ultranza. Nosotros no somos quienes para imponerle a un
paciente una terapia ocultándole o sesgando la información acerca de cualquiera de
las otras.

Entonces, un programa pre diálisis oportuno y estructurado va a determinar que el


40 al 50% de los pacientes eligen DP, esto se ha estudiado mundialmente.

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Esto se inscribe en los nuevos paradigmas mundiales de tratamiento que son
incentivar los tratamientos domiciliarios, y centrar cualquier tipo de tratamiento en
el ítem calidad de vida. La diálisis peritoneal es el ejemplo más acabado de
tratamiento de alta complejidad llevado a la comodidad y simplicidad del hogar. Acá
vemos una foto de una paciente, nuestra, que está con su esposo, con su hijo,
sentada en la cocina, haciéndose la diálisis peritoneal.

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Para eso, tenemos que estar informados acerca de las ventajas y desventajas de la
diálisis peritoneal, como tratamiento inicial.

Vamos a hablar un poco de todas las ventajas que nos van a ayudar a tomar nuestra
decisión y saber aconsejar a un paciente.

La diálisis peritoneal como tratamiento inicial tiene ventaja fundamental en la


sobrevida, ya vamos a explicar cómo. En la función renal residual, y dentro de la
función renal residual el gran ítem que aplicamos con la diálisis peritoneal, la diálisis
incremental. Tiene ventajas con respecto al capital vascular, con respecto a la
anemia, con respecto a la calidad de vida, con respecto a brindar libertad horaria
para el tratamiento.

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Es muy importante saber que los pacientes tienen libertad para hacerse los cambios
en el horario que quieran, pueden hacerlo incluso más prolongados, más cortos, eso
después se va a ir ajustando en función al transporte que el paciente tenga.

Es importante que el paciente sepa que tiene libertad horaria para el tratamiento.
Respecto a la diálisis incremental que ya lo pasamos por alto, y que ahora vamos a
volver sobre este tema, es muy importante saber que el número de cambios
generalmente con un paciente que utiliza diálisis peritoneal como tratamiento inicial,
no van a ser necesarios cuatro cambios. Es probable que el paciente pueda realizar
tres, pueda realizar dos, e incluso uno.

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Además de la libertad horaria para el tratamiento, les brinda libertad para viajar,
trasladando sus bolsas, o el laboratorio les manda las bolsas al lugar donde van a
estar vacacionando, tomar vacaciones, pueden estudiar, pueden trabajar y pueden
hacer deportes. Ven acá dos fotos, una donde muestra a una persona nadando, uno
pensaría ¿se puede nadar con diálisis peritoneal? Sí, se puede nadar, tomando
determinados recaudos, como es por ejemplo cubrir el catéter con una bolsa de
colostomía. Y acá hay otra foto que también les debe llamar la atención, que es una
carpa. Cómo es esto, el paciente puede realizar la diálisis peritoneal en una carpa,
teniendo una carpa para él solo y explicándole al paciente cómo hacer los
procedimientos para los lavados de manos y demás. Esto de la carpa es muy
importante, sobre todo para los niños y para los jóvenes, que por ahí creen que
pasando a diálisis peritoneal van a ver restringida la libertad de salir con sus amigos
y demás. Después se puede también ampliar la información acerca de este tema.

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Otras ventajas de la diálisis peritoneal como tratamiento inicial es la adecuación,
que se puede lograr perfectamente, aun en pacientes obesos, las enfermedades
virales infectocontagiosas, por ejemplo la hepatitis B, el Sida, son muchísimo
menores en los pacientes en diálisis peritoneal, que en hemodiálisis. Las peritonitis
que eran el gran cuco, y que el médico en general le tiene temor, considera que la
diálisis peritoneal es un tratamiento lleno de infecciones, pues no es así, las
peritonitis han sido minimizadas por los avances tecnológicos en los últimos años. El
trasplante, la diálisis peritoneal como tratamiento previo al trasplante brinda
ventajas con el trasplante que luego van a ser detalladas.

Es ventajosa en cuanto a las enfermedades cardiovasculares. Por supuesto es


ventajosísima para niños y también lo es para diabéticos, y también para ancianos.

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Vamos a ver ítem por ítem. De qué hablamos cuando decimos que es ventajosa en
términos de sobrevida. Les voy a contar rápidamente los estudios controlados, los
datos de registro que a lo largo de los años se han ido publicando.

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Por ejemplo, en el año 97, Fenton, en Canadá, ya detectó un 27% menos de riesgo
de muerte en la diálisis peritoneal con respecto a la hemodiálisis, en todos los
grupos, en jóvenes, en ancianos, en diabéticos y en no diabéticos.

En el 99, Collins, observó una ventaja en la sobrevida en los primeros dos años, en
los no diabéticos y en los diabéticos jóvenes.

Vonesh en Estados Unidos, en el 2004, dijo que no había ninguna diferencia


estadística en sobre vida entre hemodiálisis y diálisis peritoneal, excepto en mujeres
diabéticas mayores de 50 años, con las cuales aparentemente hay datos
controvertidos respecto de eso, que parece que estarían no tan bien.

El registro canadiense de reemplazo de órganos determinó que el riesgo relativo de


muerte es significativamente menor en diálisis peritoneal, los primeros cuatro años
de tratamiento.

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Weinhardt dijo que tienen 8%, encontró él, menor riesgo de muerte. En el 2009 en
Taiwán lo que determinaron es que la modalidad de diálisis no ejerce impacto sobre
mortalidad de cualquier causa.

El registro de Véneto, el registro italiano de diálisis y trasplante, del 2006-2007,


determinó que la sobrevida es equiparable en ambas modalidades a largo plazo.

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Y las más nuevas, en el 2013, en Estados Unidos, Mehrotra, Lukowsky pudieron
determinar, 48% menor mortalidad que en hemodiálisis los primeros dos años de
tratamiento.

En el 2013, también Allen Nissenson dijo que en los últimos 20 años la mejoría en la
sobrevida de diálisis peritoneal ha superado significativamente la mejoría en la
sobrevida en hemodiálisis. En el 2014, Ramesh Saxena observó significativo
beneficio de la sobrevida para diálisis peritoneal sobre hemodiálisis en los primeros
cuatro años.

Y en el 2015, el Renal Data System del Reino Unido observó que la tasa de sobrevida
a 5 años efectivamente mejoró en ambas terapias, pero, y esto es muy importante,
en hemodiálisis subió de 34.5% a 40.2%, pero en diálisis peritoneal mejoró de 37.3%
a 50.3%. Esto fue publicado en American Journal Disease de 2016.

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Otra curva de sobrevida donde la curva de puntos muestra cómo aplicando el
cuidado integrado, empezando con diálisis peritoneal, y pasando a hemodiálisis
cuando es necesario, los pacientes han tenido una mayor sobrevida que aquellos
pacientes que empezaron y continuaron en forma permanente en hemodiálisis, que
sería la línea roja.

Entonces, la línea de puntos lo que nos está mostrando es la sobrevida de aquellos


pacientes a los cuales se les aplicó tratamiento integrado comenzando con diálisis
peritoneal, y la línea roja entera es aquella sobrevida que presentaron todos los
pacientes que iniciaron con hemodiálisis y continuaron en forma permanente con
hemodiálisis.

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Aquí hay otro gráfico de mortalidad, donde las líneas rojas muestran los pacientes
en hemodiálisis, y las líneas azules los pacientes en diálisis peritoneal. Acá vemos
que las líneas azules muestran hasta más o menos los dos años y medio menor
mortalidad que los pacientes en hemodiálisis. A partir de los dos años y medio, o
tres, van haciéndose equivalentes en mortalidad.

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Qué sucede con la calidad de vida con diálisis peritoneal. Sócrates ya en su momento
dijo que debemos colocar el valor más alto, no en la vida, sino en vivir bien. Y
Leonard dijo que en la medida de la calidad de vida consiste en la cantidad de
tiempo que se tenga la posibilidad de pasar en libertad.

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Y qué hace la diálisis peritoneal en esos aspectos. Primero, brinda flexibilidad horaria
y flexibilidad de esquemas dialíticos, qué significa esto, que el paciente pueda
hacerse los cambios en los horarios que él libremente determine, de acuerdo a su
trabajo, de acuerdo a su vida social, de acuerdo a lo que tenga ganas. Por supuesto,
en última instancia esto va a estar determinado por el transporte peritoneal, pero a
priori el paciente tiene absoluta libertad horaria.

La flexibilidad de esquemas dialíticos, esto es muy largo de explicar, pero el paciente


puede incluso combinar cicladora, que es la que estamos viendo acá en la foto, con
cambios manuales, puede combinar simplemente cambios nocturnos, puede
combinar cambios nocturnos y diurnos, puede combinar y debe combinar
concentraciones, etc. Lo importante es que esto es un traje a medida, la diálisis
peritoneal tenemos que tomarla como un traje a medida, y tratar de que el
tratamiento quede a disponibilidad de las posibilidades del paciente.

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No tenemos por qué aplicar recetas iguales a todos los pacientes, sino que a cada
paciente, de acuerdo a sus posibilidades, y a sus deseos, le tenemos que armar el
esquema dialítico. Otro de los aspectos que es importantísimo en cuanto a calidad
de vida es el tratamiento en el hogar. Imagínense, esto evita que el paciente tenga
que salir de su casa, haya el clima que haya, hay gente que vive en provincias, en el
caso nuestro, por ejemplo, una provincia donde nieva, donde el clima en invierno es
sumamente riguroso en la Patagonia, y no es que haya un centro de hemodiálisis a la
vuelta de la esquina de cada pueblo cordillerano. Los pacientes lo mínimo que viajan
en muchos lugares son cien kilómetros de ida, cien kilómetros de vuelta, y bajo las
condiciones climáticas que se pueden imaginar en la cordillera. Entonces, evita
desplazamientos agotadores.

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Es un tratamiento indoloro y sin sintomatología postdialítica. Esto es un tema muy
importante. Hoy en día todos sabemos que la principal obligación del médico debe
ser evitar el dolor. Y después si puede curar, pero por lo menos evitar el sufrimiento,
eso es lo más importante que un médico tiene que considerar en su actividad
profesional. Pues este tratamiento es indoloro, y no tiene ninguna sintomatología
postdialítica, el paciente no se descompone, no se hipotensa, no se acalambra, sale,
realiza su cambio que le lleva 30 minutos y sigue haciendo su tarea previa, sin
ningún tipo de cambio físico.

La otra gran posibilidad es de dializar mientras duerme. Acá estamos viendo cómo
esta señora está armando su cicladora en pijama, para irse a dormir. Se dializa
durante la noche con una cicladora que no le produce ningún tipo de molestias, a la
mañana se despierta y se desconecta, y hace su vida normal. Puede o no hacerse
algún cambio manual durante el día.

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Y finalmente, el top ten de la diálisis peritoneal, sobre todo de la diálisis peritoneal
como tratamiento de inicio, es la diálisis incremental. Qué permite y de qué estamos
hablando cuando hablamos de diálisis incremental? Cuando un paciente ingresa a
diálisis peritoneal con un filtrado glomerular lo suficientemente interesante,
estamos hablando de entre 10 y 14, o entre 9 y 13 más o menos, el paciente tiene
función renal residual y tiene diuresis residual. Esto permite en muchísimas
circunstancias que el paciente a veces con un solo cambio nocturno o con dos
cambios, o con tres, de acuerdo a cómo logre una adecuación correcta, esté
perfectamente adecuado y no necesite largar, para decirlo de alguna manera,
directamente con cuatro cambios. Esto tiene un valor terrible en el paciente, no
solo… Vamos ahora a hablar de esto con más detalle.

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Con respecto a la calidad de vida, seguimos hablando de la situación psicológica de
los pacientes que empiezan con diálisis peritoneal. Se han hecho scores de salud
mental, y se ha visto que se acercan más a la población general en aquellas personas
que inician con diálisis peritoneal que en aquellos que inician con hemodiálisis.
Muestran mejores niveles de bienestar, cumplimiento de roles y autocuidado.
Conservan más el trabajo que los pacientes en hemodiálisis, esto está cuantificado,
27% de los pacientes conservan más el trabajo versus el 8.6% de los pacientes en
hemodiálisis. Esto es muy importante porque implica también ahorro de costos a la
sociedad.

Y el agotamiento es un factor en contra, es decir, cuando un paciente ya hace cuatro


cambios diarios es posible que llegue a un momento en que se encuentre ya
agotado y eso es uno de los motivos, el burn out, por los cuales el paciente cambia
de modalidad y pasa a hemodiálisis.

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Qué pasa con los costos. En Estados Unidos en el año 2010 el costo anual promedio
por paciente de la hemodiálisis fue de 82.285 dólares, y el costo de la diálisis
peritoneal fue de 61.588 dólares. Otro tema que hay que tener en cuenta es que el
costo de cambiar un paciente de hemodiálisis a diálisis peritoneal fue
significativamente más bajo que el hecho de mantener constantemente al paciente
en hemodiálisis, o en diálisis peritoneal solamente. Esto medido en un periodo de 1
a 3 años. Por lo tanto, este aspecto también aboga a favor de la diálisis peritoneal
como terapia dialítica por default.

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Volvemos sobre el gran tema que es la diálisis incremental, el top ten del
tratamiento. Qué nos permite la diálisis incremental, el hecho de hacer menor
número de cambios al inicio, permite una mayor durabilidad de la función renal
residual. Permite una mejoría de la función renal, en muchos pacientes se observa
eso, e incluso se observa en varios pacientes la posibilidad de recuperación
transitoria de la función renal. Más allá de esto, además permite una óptima calidad
de vida, imagínense no es lo mismo hacerse cuatro cambios que hacerse tres, dos o
uno. Implica para el paciente desde el punto de vista psicológico, un paciente que
recién empieza sus tratamientos dialíticos una mejor aceptación de la enfermedad, y
del tratamiento. Desde el punto de vista de las infecciones, de la eventualidad de las
infecciones, tienen una posibilidad de menor índice de peritonitis por un menor
número de conexiones.

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Desde el punto de vista de la protección de la membrana peritoneal, tienen menor
exposición a la glucosa, lo cual les genera una mayor preservación de la membrana
peritoneal. También al tener menor exposición a la glucosa, van a tener menores
trastornos metabólicos, tales como hiperglucemia, obesidad o dislipemia que
algunos pacientes presentan. Menos burn out del paciente y la familia, por todo lo
mismo, menor número de cambios, menos agotamiento.

Por otro lado, es una excelente opción para insuficiencia cardíaca congestiva con
función renal todavía preservada. Estos pacientes pueden ser tratados con un solo
cambio nocturno, y generan una enorme mejoría en su función cardíaca y menor
número de internaciones.

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Entonces, la diálisis peritoneal nocturna intermitente, que sería la de solamente de
noche, un solo cambio manual o con cicladora, obviamente va a estar reservada a
los pacientes con suficiente función renal residual, y sujeta cercanamente a
controles, o sea, tenemos que estar seguros de que en ningún momento el paciente
se subdialice.

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Vamos a hablar de algo importantísimo que es la función renal residual.

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Importantísimo porque es un factor independiente de sobrevida. Es decir, el
paciente con función renal residual es un paciente que tiene mayores probabilidades
de vida, y menos comorbilidades que el paciente anúrico.

Y qué pasa con la diálisis peritoneal respecto a la hemodiálisis. Declina mucho más
lentamente en diálisis peritoneal, hay pacientes que ingresando con diálisis
peritoneal como terapia de inicio están 6, 7 años en diálisis peritoneal, incluso llega
un momento en que tienen que pasar a hemodiálisis, y todavía siguen con diuresis
residual.

El estudio CANUSA determinó que la función renal residual es lo que diferencia la


sobrevida en diálisis peritoneal. Y por otro lado, ayuda a la calidad de vida al permitir
una ingesta hídrica más flexible, al permitir un menor número de cambios por día,
menor exposición a la glucosa.

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La diuresis residual mejora el clearence de medianas moléculas como la beta 2
microglobulina, y a su vez la función renal residual contribuye al clearence total en
diálisis peritoneal. Es decir, sabemos que se suma el clearence producido por la
diálisis peritoneal más el clearence de la función renal residual. A su vez, la diálisis
peritoneal de forma circular contribuye a mantener la función renal residual.

Entonces, esto es muy importante, iniciando diálisis peritoneal tempranamente se


produce un efecto beneficioso adicional sobre la función renal residual, y por ende
sobre la sobrevida.

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Por qué se preservará más la función renal residual en diálisis peritoneal. Hay teorías,
básicamente se supone que es por una mayor estabilidad hemodinámica, por una
presión capilar glomerular más estable, por una filtración glomerular más constante,
por ausencia de mediadores inflamatorios producidos por la sangre al contactar con
membranas artificiales de hemodiálisis, y por la eliminación de algunas toxinas
urémicas, como el hidroxil-sulfato, que aceleran la esclerosis glomerular. Entonces,
si la retiramos y solamente son eliminadas por la diálisis peritoneal, lo que lleva a es
a detener la esclerosis glomerular, y por lo tanto es por eso probablemente que se
ha observado recuperación de función renal en pacientes tratados con diálisis
peritoneal crónica.

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Esto son ítems que tenemos que tener en cuenta para mantener la función renal
residual, que es el gold standard de la diálisis peritoneal. Evitar nefrotóxicos, como
los DAINEs, como los contrastes y como los antibióticos nefrotóxicos como
gentamina.

Y en lo posible suministrar IECA a todos los pacientes, porque favorece la


preservación de la función renal residual y de la membrana peritoneal.

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¿Cómo actúa la diálisis peritoneal al ser una terapia inicial con respecto al capital
vascular?

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Todos sabemos que el acceso vascular es un problema mayor. Tanto la confección,
el mantenimiento, las complicaciones, los costos, las internaciones, las infecciones,
la sobrevida, todo está influenciado por el acceso vascular. Más del 25% de las
internaciones, más del 50% del costo total en el primer año de tratamiento es
atribuible a problemas relacionados con los accesos vasculares. Y continúa, más del
10% de los costos están atribuidos a los accesos vasculares en los años subsiguientes.
Esto ya fue visto en el 97.

Además sabemos que la mayoría de los pacientes ya están comprometidos


vascularmente al iniciar diálisis. Y con más razón ahora que cada vez ingresan en
diálisis más diabéticos y más ancianos, la mayoría además sabemos
lamentablemente que ingresan con un catéter venoso central y en condiciones de
emergencia. Además, la fístula arteriovenosa autóloga ya de por sí tiene un 20% de
fracaso primario. O sea que hay que hacer otra.

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Todo esto se evita iniciando con diálisis peritoneal, preservamos el capital vascular
para la eventual hemodiálisis futura, y la postergación en la utilización de los vasos
sanguíneos significa mayor prolongación de la vida. La diálisis peritoneal para
hacerla no necesitamos confeccionar accesos vasculares.

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Qué pasa con la anemia en los pacientes en diálisis peritoneal, ¿tienen ventajas?

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Los pacientes en diálisis peritoneal tienen tres o cuatro veces menor requerimiento
de eritropoyetina. Tienen menor requerimiento de hierro. Entre otras cosas puede
ser porque las pérdidas de sangre no son significativas. Otra pregunta que uno se
hace y que está en vías todavía de evaluación es si hay mayor producción de
eritropoyetina endógena debido a la función renal residual que se sigue
manteniendo?

¿Toxinas urémicas? Por ejemplo, el ácido furancarbólico? Estas toxinas generan


resistencia a la eritropoyetina, pero son eliminadas con diálisis peritoneal mejor que
con hemodiálisis. Y finalmente otra de las teorías es que haya más inflamación
eventualmente en los pacientes en hemodiálisis y por eso los pacientes en DP
puedan estar requiriendo menos cantidad de eritropoyetina.

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Habíamos hablado de los aspectos infectológicos, de las ventajas respecto, por
ejemplo, a las hepatitis.

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Sabemos que estudiando serotipos se demostró que la mayor causa de
seroconversión en diálisis es medioambiental, no transfusional. Que el riesgo de
seroconversión por virus C es mayor en pacientes que hemodializan cerca de un
paciente C positivo. La tasa de conversión de hepatitis C es, o era años atrás,
0,15/paciente/año, para hemodiálisis. Y 0,03 para diálisis peritoneal.

Después de dos años de tratamiento, el riesgo para hepatitis B fue 39% para
hemodiálisis versus 1,5% para diálisis peritoneal. Iniciando con diálisis peritoneal hay
menor riesgo de infección por hepatitis, y esto permite que el paciente llegue a
trasplante sin enfermedad hepática, sabiendo que la enfermedad hepática es la
causa de muerte en 8 a 28% de los pacientes trasplantados, a largo plazo.

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Qué pasa con la enfermedad cardíaca, ¿tiene ventajas?

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La principal causa de muerte en diálisis aun después de un trasplante exitoso es la
enfermedad cardíaca. El 30 a 40% de los pacientes cuando inician diálisis ya tienen
cardiopatía isquémica. El 40% ya tiene hipertrofia ventricular izquierda, y el 20% ya
tiene disfunción sistólica.

En diálisis peritoneal entonces al no tener fístula, al tener una menor incidencia de


anemia, al tener estabilidad en volumen durante todo el día, y al tener un menor
manejo de la hipertensión en los primeros años, todo esto hace que se minimice la
hipertrofia ventricular izquierda en los primeros años de tratamiento. Fíjense que la
insuficiencia cardiaca “de novo” en los pacientes en diálisis peritoneal se desarrolló
en un 16,5%, y en los pacientes en hemodiálisis en un 28,1%, esto es el estudio de
Foley del 98.

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Tener muy en cuenta esto, el control de volumen. El control de volumen puede
llegar a ser un problema en diálisis peritoneal, sobre todo en los pacientes que ya se
ponen anúricos. Entonces, el control del volumen es fundamental para evitar la
enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada. Y es la máxima expresión de
adecuación, por otro lado.

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Esta diapositiva es muy conocida por todos, acá vemos de qué manera un muchacho
o muchacha de 24 a 34 años ya tiene un nivel de enfermedad y de mortalidad
cardiovascular equiparable a una persona de 85 años de la población general.

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En el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva donde el núcleo del problema es la
congestión, con diálisis peritoneal permanente o intermitente podemos ofrecer una
gran ayuda a estos pacientes. Ha quedado demostrado que podemos remover entre
60 y 500 ml por hora, que mejora el volumen plasmático y mejoramos la
hiponatremia. Que en muchos pacientes que eran resistentes a los diuréticos
vuelven a responder a los diuréticos, y además mejoran su función renal. Que en
todos disminuye la frecuencia de internación, los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva son pacientes que a veces se internan cada dos o tres meses. En
todos disminuye la frecuencia de internación, disminuye la disnea, y la supervivencia
es mayor a un año en aquellos pacientes que tenían una expectativa de vida de un
mes.

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Qué pasa con los diabéticos. Muchos médicos y pacientes se preguntan si ellos van a
poder hacer diálisis peritoneal.

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En muchos aspectos tiene ventajas la diálisis peritoneal con los diabéticos, por
ejemplo, en relación con los accesos vasculares. Los diabéticos tienen serios
problemas con los accesos vasculares y todos lo hemos visto en nuestra práctica
cotidiana. La diálisis peritoneal brinda una mejor estabilidad hemodinámica que la
hemodiálisis. Una mayor estabilidad glucémica, no hay problemas con respecto a las
hiperglucemias. Eventualmente se ajusta un poco la dosis de insulina, pero como el
aporte de glucosa de la bolsa peritoneal es muy estable llega un momento en que el
paciente se estabiliza perfectamente. Los índices de infecciones, tanto de orificios
como de peritonitis son exactamente iguales a los no diabéticos. Los pacientes,
Vonesh decía que tienen mejor pronóstico que en hemodiálisis en los menores de 50
años. Y con respecto a las mujeres diabéticas mayores de 50 algunos autores creen
que puede haber un menor beneficio, pero esto es muy controvertido, y todavía hay
que probarlo.

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Un grupo etario fundamental e importante que muchas veces se lo tiene fuera de
conceptualización es el de los ancianos en diálisis peritoneal.

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Todos sabemos que el número de ancianos actualmente está creciendo en una
forma exponencial, y que lamentablemente muchos de esos ancianos tienen
enfermedad renal crónica, y muchos llegan a diálisis. La diálisis peritoneal es un
tratamiento óptimo para este grupo de pacientes, por muchísimas razones, no
tienen inestabilidad hemodinámica, evita utilización de vasos sanguíneos cuando
ellos ya tienen vasculopatías, evita las molestias del transporte, las inclemencias
climáticas, los horarios rígidos, les brinda una excelente calidad de vida, tiene
similares resultados con cualquiera de las dos terapias.

Hay algunos aspectos que hay que considerar en los ancianos, circunstancias
familiares, por ejemplo. Muchos ancianos no pueden aprender porque tienen
trastornos cognitivos, aunque sean leves, y les puede costar hacerse ellos el cambio,
o tienen problemas visuales, o tienen problemas de motilidad, entonces pueden
llegar a necesitar asistencia de un familiar o de un asistente terapéutico.

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Hay que también considerar el tema social, hay pacientes ancianos que en realidad
prefieren ir al centro de hemodiálisis por una cuestión de sociabilización, por
encontrarse con gente amiga, por charlar, y quizá porque en su casa están muy solos.
Por eso, si bien es una terapia excelentísima en los ancianos, tenemos que tratar de
ver estos aspectos psicosociales y circunstancias familiares.

51
En cuanto al fallo de la técnica no hay ninguna diferencia entre jóvenes y ancianos.
En cuanto a peritonitis no hay ninguna diferencia entre jóvenes y ancianos.

52
Respecto al trasplante, ¿qué incidencia tiene la diálisis peritoneal?

53
Hay artículos que han dicho que el retraso en la función del injerto mayor a 6 días, y
la insuficiencia renal aguda post trasplante son aspectos dañinos para el pronóstico
del injerto a largo plazo. Y qué pasa, la insuficiencia renal aguda, o la función
demorada del injerto o la necesidad de diálisis que es menor, se ha visto que es
menor en los pacientes que provienen de diálisis peritoneal que en los de
hemodiálisis. Si bien hay que evaluar el aspecto de trombosis, que parecería que
puede ser un poco mayor en los pacientes provenientes de diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal entonces comparada con hemodiálisis tiene una influencia


beneficiosa sobre la inmediata recuperación de la función renal, después de un
trasplante cadavérico.

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Qué pasa si un paciente cambia de modalidad, un paciente que está en hemodiálisis
decide o necesita pasar a diálisis peritoneal, o un paciente que está en diálisis
peritoneal necesita pasar a hemodiálisis. El pase de pacientes de peritoneal a
hemodiálisis es alto, entre 30 y 35%. Y los motivos ya los vamos a ver, son variados.
Y el cambio de modalidad de un paciente de hemodiálisis a diálisis peritoneal
debería ser más alto de lo que es, porque los pacientes tienen muchas veces
reiterados accesos vasculares, intolerancias hemodinámicas, etc., y sería para ellos
una gran solución que pudieran pasar a diálisis peritoneal.

55
El pronóstico de los pacientes no empeora cuando pasan de diálisis peritoneal a
hemodiálisis. Si el paciente pasa de hemodiálisis a diálisis peritoneal en un estado
calamitoso, súper inflamado, con cantidad de accesos vasculares trombosados, etc.,
obviamente ese es un paciente muy deteriorado, anúrico, y probablemente su
porvenir en diálisis peritoneal no sea tan óptimo como en paciente que ingresa
directamente a diálisis peritoneal.

Pasar a su vez de hemodiálisis a diálisis peritoneal significa costos más bajos a uno y
tres años que los que tendría ese mismo paciente manteniéndose en hemodiálisis.

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Después la adecuación es alcanzable en peritoneal, aun que el paciente ingrese
estando anúrico. Si comienzan con diálisis peritoneal y luego pasan a hemodiálisis, la
sobrevida es mejor y más larga que si el paciente comenzó con hemodiálisis y se
mantiene en ese tratamiento hasta el final. A su vez, mantener al paciente en diálisis
peritoneal más tiempo que lo que es conveniente es dañino, sabemos todos que el
peritoneo se va fibrosando, que se va perdiendo la ultrafiltración, que se va
perdiendo la diuresis, y el paciente va teniendo problemas de controlar la volemia.

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Las comorbilidades que el paciente haya tenido previamente, o el cambio obligado a
diálisis peritoneal predicen una temprana mortalidad en aquellos pacientes que
pasaron de hemodiálisis a diálisis peritoneal. Esto se denomina selección negativa,
es decir, por agotamiento de accesos vasculares, y estos pacientes por supuesto
tienen mayores índices de mortalidad porque ingresan a diálisis peritoneal en un
estado de gran deterioro.

Entonces, después del tercer acceso vascular fallido ya es aconsejable pensar en


ofrecerle al paciente un cambio de técnica dialítica, e informarle fehacientemente
de sus alternativas terapéuticas.

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Por qué se aplica más la hemodiálisis, qué barreras hay para utilizar a la diálisis
peritoneal, incluso básicamente y lo más interesante, como terapia de inicio.
Primero ausencia de programas educativos pre-dialíticos, ya dijimos, si hubiera
programas educativos el 50% elige diálisis peritoneal. 53%.

Fíjense, en las salas de hemodiálisis que se han hecho mediciones, el 25% solamente
de los pacientes habían oído, así de taquito, la existencia de la diálisis peritoneal. Y
aun aquellos pacientes que ingresan de urgencia pueden ser informados, bien
informados antes del alta de la clínica. El paciente ingresa de urgencia, ahí no hay
mucho que pensar, se le coloca un catéter para hemodiálisis, un catéter transitorio,
se lo empieza a hemodializar, se lo saca del riesgo de muerte. El paciente despierta y
ahí es el momento oportuno para decirle y explicarle fehacientemente que a partir
de ese instante va a continuar en terapias dialíticas, pero tiene a su disposición dos
tipos de terapias.

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Entonces, en vez de ir por default a hemodiálisis, es decir, a confeccionarse
directamente un acceso vascular, el paciente puede ir a instalarse un catéter
peritoneal.

Lo que es muy importante también es que la información sea impartida por los
nefrólogos que hacen diálisis peritoneal. Estos nefrólogos, como es lógico, tienen
una formación exhaustiva en diálisis peritoneal, conocen perfectamente la práctica
cotidiana. Entonces, van a poder informar perfectamente las características de la
terapia.

Por qué aplicamos más la hemodiálisis y cuáles son las barreras a la DP? Está
también el hecho de la ausencia de formación médica, experiencia y entrenamiento
de los médicos.

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Ustedes saben que en las residencias nefrológicas se dedica muchísimo tiempo a la
hemodiálisis, y apenas quizá una pasantía de tres o cuatro meses por diálisis
peritoneal. Entonces, los médicos salen con muy poca experiencia, y con mucho
temor respecto a los avatares en diálisis peritoneal. Además si un médico se ha
desarrollado en una pequeña unidad de diálisis peritoneal, tres, cuatro o cinco
pacientes, lo que va a observar va a ser menores resultados. Pero en las grandes
unidades con más de veinte pacientes los resultados son muchísimo mejores, y el
médico se va a ver también mucho más entrenado y mucho más motivado.

Aparte el hecho de que haya una ausencia de políticas institucionales. O sea, no hay
nada institucional que favorezca la DP, ni como terapia de inicio ni como terapia en
algún momento de tratamiento del paciente. Sin embargo, en Hong Kong, en
Tailandia, en México, donde hay políticas institucionales, hasta el 80% de los
pacientes hacen DP en vez de hemodiálisis.

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También muchos médicos y pacientes tienen una mala información sobre las
contraindicaciones, creen que un paciente con dos o tres cirugías abdominales ya no
puede hacer diálisis peritoneal. Muchos creen que los diabéticos no pueden hacer
diálisis peritoneal. Casi la mayoría de las contraindicaciones son relativas, hay muy
pocas contraindicaciones absolutas. Pero para saber esto se necesita experiencia y
capacitación.

Otro tema que atenta contra el desarrollo de la DP es el excedente de puestos de


hemodiálisis instalados, y que tienen que estar completados, cuestiones económicas
y demás. Otro hecho es que hay ausencia de instalaciones que se puedan aplicar a
DP en los centros, es decir, falta de espacio. Y finalmente, la duda que quizá haya o
no haya en sentido financiero respecto a la hemodiálisis, si bien se sabe que la DP es
más económica.

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La supervivencia de la técnica, no del paciente, de la técnica, es decir, poder seguir
haciendo diálisis peritoneal durante muchos años, es menor que respecto a
hemodiálisis.

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Por qué, obviamente estamos hablando de membrana biológica. Las membranas
biológicas tienen un tiempo de vida útil, entonces lógicamente no es lo mismo que
una membrana sintética. Hay estudios que muestran que a cinco años el 50% puede
continuar todavía con DP, y que a 7 años menos del 10%. Principalmente, la técnica
de DP a largo plazo puede fracasar por fallo de ultrafiltración, es decir, porque ya la
membrana está deficitaria. Por episodios de peritonitis que son en realidad
manejables, son controlables. Fíjense que en Japón hay un episodio cada 4 o 5 años.
Por imposibilidades de adecuar el paciente, puede suceder que la diálisis peritoneal
no permita adecuar a ciertos pacientes. O finalmente por opción del paciente, por
agotamiento desea pasar a hemodiálisis.

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Entonces, como corolario y para estar acorde a los nuevos protocolos y a las nuevas
modalidades y consejos, hoy en día el mejor protocolo para aplicar en aquellos
pacientes con enfermedad renal crónica, estadio 5, que deben iniciar su vida por
terapias dialíticas es utilizar diálisis peritoneal como primera modalidad, y transferir
oportunamente al paciente a hemodiálisis.

¡Muchas gracias!

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