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2018

Universidad de Buenos Aires


Facultad de Psicología

Tesis de Licenciatura en Psicología

“La posición del analista en la urgencia en la psicosis”

Valenzuela, Agustina Celeste


L.U.: 383216560

Tutora:​ Graciela Tustanoski


DNI: 18475468
T​ esis de Licenciatura en Psicología 2018

ÍNDICE
Introducción…….…………………………………………………………………..2
Planteo del Problema………………………………………………………………..3
Ψ ​Idea directriz………………………………………………………………....3
Ψ ​Objetivos……………………………………………………………………..3
Estado del Arte………………………………………………………….………….4
Ψ ​La urgencia en la actualidad……………………………………………….4
Ψ ​La práctica del psicoanálisis en el hospital………………………………7
Ψ ​Psicosis: de la psiquiatría al psicoanálisis……………………………..…8
Ψ ​El analista en la urgencia de la psicosis………………………………...12
Marco Teórico…………………………………………………………..………14
Ψ ​Clínica de la urgencia……………………………………………..……....14
Ψ ​La psicosis………………………………………………………...……….16
Ψ ​La posición de analista en la psicosis……………………...……………22
Metodología………………………………………………………………………….24
Ψ​ ​Diseño…………………………………………...…………………….……24
Ψ ​Universo y muestra……………………………………….……………….24
Ψ​ ​Fuente para la recolección de datos…………….………...……….…...24
Ψ​ ​Definición Operacional …………………………………………………..24
Presentación del Caso Clínico…………………………………………………25
Ψ​ ​Primer encuentro (guardia)……………………………………………….25
Ψ​ ​Segundo encuentro (Sala de internación)………………………………26
Articulación Clínica-Teórica………………………………………………………27
La posición del analista en la urgencia de la psicosis​………...…………….27
Ψ​ ​ ​Urgencia Generalizada……... …………………………………………..28
Ψ​ ​Desencadenamiento Psicótico………………………………………..…29
Ψ​ ​Posición del analista…………………………………………………...…31
Conclusión……………………………………………………………...……………34
Bibliografía…………………………………………………….…………………..35

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INTRODUCCIÓN

El presente trabajo se sostiene en una articulación teórica de los


conceptos desarrollados en la Práctica “Clínica de la Urgencia”, con el
encuentro en la clínica. Se trata de un caso seleccionado de las entrevistas
presenciadas en un hospital monovalente de agudos de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires. El servicio de guardia externa funciona las 24 hs. y cuenta
con un equipo interdisciplinario integrado por un médico clínico, un psicólogo,
un trabajador social y tres psiquiatras. Estos equipos rotan, por lo que son
diferentes cada día. El caso seleccionado es un recorte realizado de dos
encuentros con el paciente. El primero durante su ingreso en el servicio de
guardia y el segundo durante su internación.

La temática central del presente trabajo apuntará a responder sobre la


posición del analista frente a la urgencia en la psicosis. El interés surge del
encuentro con la clínica en donde las entrevistas realizadas con el paciente y
los residentes, dejan vislumbrar la posición del analista. Se llegará a observar
la función de la institución del hospital público frente a una urgencia en el
marco del dispositivo de guardia, así como la posición/intervención de testigo
fundamental frente a las certezas de la psicosis. Las variables que se
desprenden del caso se pueden definir entre la urgencia en primer lugar
generalizada, y la urgencia propia del paciente, cuyo padecer amerita el
accionar del profesional.

PLANTEO DEL PROBLEMA

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Partiendo del recorrido y trabajo llevado a cabo con sujetos psicóticos


durante la cursada de la práctica profesional ​Clínica de la Urgencia​; se plantea
que la urgencia en la psicosis da cuenta de un momento de quiebre que implica
un antes y un después en la vida del sujeto. Alrededor de esta temática y en
vinculación con el recorte de un caso clínico, se desprende un interrogante que
guía el trabajo en cuestión; ¿Cual es la posición del analista en la psicosis
inmersa en la urgencia de un hospital?
● Hipótesis e idea directriz

La hipótesis que sostiene el presente trabajo responde a la pregunta por


la posición del analista en la urgencia en la psicosis, cuya investigación será
realizada en base a un caso clínico tomado del dispositivo de guardia de un
hospital monovalente. Se afirma al analista frente a la psicosis como testigo,
como formula Lacan en el seminario 3. Ser analistas y comportarse como
“secretarios del alienado”, es decir, que el analista tomará su relato al pie de la
letra. Se convierten en testigos de la ruptura, del fenómeno elemental que
enmarca la estructura, como un momento particular privilegiado del analista.

● Objetivos
○ - Objetivo general: Recortar en el material clínico, el modo en la
que se posiciona el analista en la urgencia de la psicosis.
○ - Objetivos específicos:
■ Localizar en los dichos del paciente aquellos indicios que
permitan dar cuenta del modo en que se presenta su
urgencia;
■ Especificar los modos en que se presenta su decir en
relación a los fenómenos elementales;
■ Circunscribir las intervenciones del analista.
ESTADO DEL ARTE

El presente trabajo tiene como definición operacional las variables del


fenómeno de la urgencia por un lado, y por otro la posición del analista en la

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psicosis. Por lo tanto, es importante introducir aspectos elaborados por


diferentes autores hasta la actualidad sobre el tema.

● La urgencia en la actualidad
Según la Real Academia Española (RAE, 2001), la urgencia es la
“inmediata obligación de cumplir una ley o un precepto”, proviene del latín
“urgentia”, de lo que urge, lo que obliga a obrar de forma rápida. La definición
de urgencia según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es “La aparición
fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad de un problema
de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una
necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su
familia”. Según la Asociación Médica Americana (AMA), urgencia es toda
aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que
asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia sanitaria
inmediata. Estas definiciones presentan el concepto de urgencia en base a su
utilidad objetiva. Ahora bien, desde el punto de vista del sujeto, se considera la
urgencia subjetiva donde al individuo le concierne de forma íntima aquello que
sucede. Se podría decir, entonces, que existe una urgencia visualizada del
exterior, y otra que sucede en el interior de lo que le ocurre al individuo como
propio.

Tomando estas definiciones, es necesario destacar la influencia del


entorno que rodea dicha urgencia, ya que todo será factor de variable para
afectar el nivel del efecto que desencadena en el individuo. ​Inés Sotelo ​en el
capítulo 2 de su libro ​Datus ​(2015), realiza un recorrido histórico para llegar
finalmente a la ​actualidad de la urgencia, ​donde el sujeto queda atravesado por
la época y sus variables. El analista debe posicionarse frente a estas diferentes
presentaciones de la urgencia. Así también como a las nuevas formas de
violencia, donde el sujeto parecería estar siempre al límite, lo menciona como
la “cultura del excedente”(p.33) . En la actualidad social, se presentan nuevos
modos de sufrimiento subjetivo. Sobre esto, se puede mencionar en relación al
tema sobre la sociedad actual, lo explicado por ​Zygmunt Bauman (2002). Este
autor describe la época presente como una modernidad líquida, en contraste

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con una sólida, donde el sujeto se pierde el derecho a una identidad. Explica
cómo los modos de relacionarse, en relación a una “precariedad de las
relaciones humanas” (p. 55) y de comportarse en la sociedad han ido
evolucionando y cambiando de manera tal que en la actualidad ya no se cuenta
con la solidez de épocas anteriores “(...) los vínculos y las asociaciones tienden
a ser visualizados y tratados como objetos a ser consumidos, no producidos”
(p.174). Los sujetos se someten a cambios constantes a lo largo de su vida, lo
que produce también una postura frente a la vida particular que los obliga a
adaptarse a las nuevas circunstancias que el medio requiere. La liquidez de la
sociedad hace referencia al constante influjo de cambios, de inestabilidades
que afectan a cada individuo que la conforma (p.83). La incertidumbre que
provoca esta forma de vida influye en todos los aspectos de la vida. En la
guardia de un hospital público el paciente quiere ser atendido, y se exige una
pronta atención, porque el tiempo en estas épocas es un recurso valioso, ya no
se puede desperdiciar.

Retomando a Sotelo (2012 ) sobre el dispositivo de un hospital, se trata


prioritariamente la remisión sintomática. La intervención es principalmente
farmacológico, y también intervienen los psicólogos profesionales. El tiempo es
una cuestión central en el dispositivo de guardia, abierta las 24 hs recibiendo
urgencias en cada paciente.

En contraposición a lo emergente del sujeto y su padecimiento subjetivo,


resulta pertinente mencionar la urgencia desde otro campo científico, el
paradigma de la medicina. Enmarcando la urgencia en el contexto de una
guardia psiquiátrica de un hospital, la urgencia psiquiátrica se define desde un
manual de psiquiatría (Iglesias, 2016-17) como una perturbación en las
sensaciones, las percepciones, los sentimientos, los pensamientos o la
conducta para la que se necesita una intervención terapéutica inmediata. En ​La
Urgencia Generalizada (​ Belaga, 2004), Javier Garmendia describe que la
urgencia psiquiátrica es una urgencia médica, es la urgencia de restitución de
la salud mental (p.44). Se pone en juego una exigencia de resolución del
conflicto buscando una restitución de la salud, lo fundamental es verificar si

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existe el riesgo de violencia o suicidio, es decir daños para sí o para terceros.


Por su parte, Inés Sotelo define la ​urgencia para la psiquiatría en el capítulo 3
del libro ​Datus ​(2015), donde se menciona una urgencia como una crisis aguda
emergente. Siguiendo a Sotelo (2015), la urgencia médica es concebida como
“la aparición fortuita (…) de un problema de causa diversa y gravedad variable
que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del
sujeto que lo sufre o de su familia” (p. 65). Desde el psicoanálisis, se podría
decir que se amplía al campo subjetivo de aquella crisis, que Sotelo define
como ruptura.

En el espacio de guardia, la evaluación médica psiquiátrica opera de


forma inmediata sobre el acontecimiento (Sotelo, 2015, p.83), siendo pertinente
de urgencia el grado de peligrosidad y gravedad. La intervención médica opera
sobre la prisa y el acto inmediato, se rige por la rapidez de la atención. En
cambio en el psicoanálisis, el marco de la intervención sucede a través de una
pausa lógica, por fuera del marco cronológico, que permite la aparición de
sujeto en ese pedido. La evaluación psiquiátrica está basada en la objetividad,
mientras que la evaluación analítica queda del lado del sujeto. Preguntarse
¿Qué relación tiene el paciente con su síntoma?, hace referencia al poder
hacer del analista frente a su urgencia. .​.Por otro lado, en el discurso analítico,
la consulta no tiene el mismo padecer en el paciente. Como explica la autora,
donde el médico cierra el problema, el analista intentará siempre abrir puertas.
“​El analista sostiene la apuesta al compromiso del sujeto con su padecimiento”​ .

De este modo, se establece un contraste, por un lado la urgencia


subjetiva, lo que acontece en el sujeto, y por otro lado la posición del
profesional desde el discurso médico. La intervención desde el paradigma
psiquiátrico consiste fundamentalmente en servirse de recursos
farmacológicos, dentro de una rutina preestablecida para cada paciente. Desde
el campo psicoanalítico, la posición del analista debe cumplir su función
haciendo hincapié en la demanda propia del sujeto. Resulta indispensable para

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en analista saber lidiar con el entrecruzamiento discursivo en su quehacer


cotidiano para afrontar las demandas de sus pacientes.

● La práctica del psicoanálisis en el hospital


“La urgencia por resolver en el aquí y ahora no se corresponde con el
psicoanálisis (Garmendia, 2004, p.44). La prisa insurgente de las guardias de
una exigencia por sanar disuelve las propias demandas, y sin demanda no hay
análisis posible. La práctica del psicoanálisis se ha ido integrando a las
guardias de los hospitales públicos a lo largo de los años hasta considerar
indispensable su participación en la actualidad. La función del psicoanalista
concierne a la escucha, a darle lugar al sufrimiento subjetivo , esto puede no
tener nada que ver con la demanda principal que los precipita concurrir al
hospital. Allí, es labor del profesional poder lidiar con la cantidad de
condiciones que se le presentan al paciente y saber lidiar con las demandas y
los tiempos institucionales. Una de las principales reglas del psicoanálisis
corresponde a trabajar con el “caso por caso”, donde cada sujeto podrá tener
su versión de los hechos. Darle sentido a la palabra, darle lugar e interrogar lo
que provoca malestar o síntoma en el paciente, es una función elemental que
debe funcionar en todo hospital.

“La salud mental tiene, por tanto, como objetivo -no puedo imaginar otro-
reintegrar al individuo a la comunidad social”. (Miller, 1993, p.5) ​Jacques Miller
(1993) sostiene que ​el psicoanálisis es un tratamiento que se dirige al sujeto de
derecho como tal, al sujeto de pleno derecho. Siguiendo las raíces lacanianas,
este autor refiere que como todos sujetos, somos sujetos del lenguaje, por lo
tanto el sujeto responde a su enunciado. En este punto es importante destacar
la diferencia entre lo enunciado (dichos) y la enunciación (decir), en donde
desde lo objetivo, el diagnóstico psiquiátrico se encargará de actuar sobre lo
observable, sobre los síntomas visibles. Pero desde el psicoanálisis se
intentará ir más allá. El sujeto se constituye como tal en cada oportunidad
donde se aparte de lo universal, de lo general (Miller, 1997). Es por ello que el
diagnóstico, desde esta práctica, debe procurar no sepultar al sujeto. El
concepto de avaluación que propone el autor, refiere al proceso que ocurre por

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parte del paciente en primer lugar, como demanda de ser aceptado como tal,
es decir que en primer lugar se avala su propio síntoma, para luego demandar
el lugar de paciente por parte del profesional. “Pide un aval de su síntoma
sobre esa auto-avaluación”. (Miller, 1997, p.17).

En este punto es interesante mencionar la idea que planea ​Eric Laurent


sobre los usos del psicoanálisis. El autor sostiene que estos usos tienen que
ver con la formación de los analistas, y que para ello la formación debe estar
orientada a no ofrecer una cura para todos, sino poder instalar un lugar de un
“uso posible para todos” (Laurent, 2004, p.58) Laurent, que sostiene que lo más
importante es darle la palabra al sujeto para poder construir con paciencia la
cadena inconsciente. Con ello se busca evitar la masificación y dar lugar a la
particularidad de cada individuo (Laurent, 2004, p.86)

● Psicosis: de la psiquiatría al psicoanálisis.


"​Las psicosis son, si quieren lo que corresponde a lo que
siempre se llamó las locuras​" (Lacan, 1955-56, p.12).

El término Psicosis fue utilizado por primera vez en 1845 por Ernst von
​ u origen proviene
Feuchtersleben (1806-1849), para reemplazar el de ​locura. S
del campo de la psiquiatría, pero su concepto se fue modificando a lo largo de
la historia para referirse en primer lugar a las manifestaciones psíquicas de las
enfermedades del alma, hasta llegar al campo de las enfermedades mentales.
Segun el glosario de términos psicopatologicos ​Definición: Término acuñado
por con el significado de trastorno de la mente a diferencia de la neurosis a la
que consideraba una enfermedad cerebral. Hoy en día este termino a pasado a
significar: 1) enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno
esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno bipolar y otras enfermedades
que cursan con síntomas psicóticos, y 2) en un sentido más restringido psicosis
es sinónimo de esquizofrenia.

Según el CIE-10 (1992), los síntomas psicóticos son delirios,


alucinaciones, perturbaciones de la ​percepción​, y una grave alteración del
comportamiento habitual del paciente. Esta ​descripción es presentada dentro

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de los trastornos agudos pero sirve para considerar una definición de psicosis.
Desde el paradigma médico-psiquiátrico, las consideraciones para realizar un
diagnóstico toma como principal referente al DSM IV​; ​Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (1994) el cual se rige por una descripción
objetiva de los trastornos.

A diferencia del diagnóstico de psicosis en psiquiatría, para el psicoanálisis no


se trata solo de una clínica de observación, el caso por caso se basa en una
práctica que se sostiene en la singularidad. El término de psicosis como
concepto en vez de como una generalidad clínica psiquiátrica es introducida
por ​Sigmund Freud​. A él se le debe la distinción de estructura entre neurosis y
psicosis. Se nutre en sus comienzos de la psiquiatría pero su principal interés
no se encontraba en lo observable sino lo que sucedía por fuera de lo
explicado en la fisiología. “Su posición respecto de la medicina da a la
investigación freudiana un sesgo particular que desembocará en una posición
epistemológica diferente a la psiquiátrica.”(Lifschitz, 1989, p.70).

Para presentar un breve recorrido de la ​psicosis en Freud​, podemos


introducir que este autor retoma el término a modo de concepto técnico para
designar la reconstrucción inconsciente por el sujeto de una realidad delirante o
alucinatoria. Se pueden distinguir tres momentos a lo largo de la obra de
Sigmund Freud en donde el concepto se va modificando.

Comienza sus investigaciones sobre la Psicosis en 1895, en su ​Manuscrito H.​


Incluye la paranoia en esta categoría, y la define como una forma patológica de
defensa.En la primera nosología freudiana, basada en la teoría del trauma,
Freud distinguía dos grupos de enfermedades, las neurosis, donde las causas
eran actuales (incluía la neurastenia y las neurosis de angustia) y a las
neuropsicosis de defensa, donde agrupaba a la histeria, la neurosis obsesiva
(fobias y representaciones obsesivas en un principio), y también la psicosis
alucinatoria y la paranoia. Es un “abuso del mecanismo de proyección a los
fines de la defensa” (Freud, 1895, pág.249). ​Eso que se sabe de nosotros, y
que nosotros no sabemos, no podemos admitirlo. En la paranoia el contenido y

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el afecto de la reconciliación intolerable se conservan pero son proyectadas al


mundo exterior; las alucinaciones que se generan son hostiles al yo pero
sostienen la defensa.

Varios años después, Freud (1911) en ​Puntualizaciones psicoanalíticas


sobre un caso de Paranoia, analiza el mecanismo del delirio, sobre todo
persecutorio, - a partir del historial del Presidente Schreber- donde explica a la
formación del síntoma (delirio) en la Paranoia como producto del mecanismo
de proyección, el cual se lleva a cabo por la mudanza del afecto, donde “(...)
lo que estaba destinado a ser sentido dentro como amor es percibido como
odio de afuera” (Freud, 1911, pág.61). Freud especifica que “No era correcto
decir que la sensación interiormente sofocada es proyectada hacia afuera; más
bien inteligimos que lo cancelado adentro retorna desde afuera” (Freud, 1911,
pág.66).

Luego, en ​Introducción del Narcisismo de 1914, realiza una distinción


entre neurosis de transferencia y neurosis narcisistas, estas últimas
compuestas entre otras por la esquizofrenia, la paranoia, la melancolía.
Describe su principal diferencia en que en las neurosis narcisistas “la libido no
permanece ligada a objetos en la fantasía, sino que se retrae al yo (…)” (Freud,
1914, p. 83). Por lo tanto, no permiten una relación de transferencia con el
médico, y concluye por el impedimento de su tratamiento.

​ onde
Finalmente, en el año 1924 Freud escribe ​Neurosis y Psicosis d
establece la distinción principal entre neurosis y psicosis sobre su relación con
la realidad. ​“la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber
nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla.” (Freud, 1993/1924:
pág. 195).

Según este autor, no es posible establecer una relación de transferencia


con el paciente psicótico, concepto fundamental en la teoría, por lo que resulta
se podría decir incurable, y su trabajo continuó abocado a la cura de las
neurosis.

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Jacques Lacan retoma las bases de las nociones elaboradas por Freud
sobre psicosis. Sobre la formacion del sintoma en la psicosis, dirá
principalmente que lo forcluido en lo simbólico, retorna en lo real. Partiendo de
las teorías de Saussure, Lacan. plantea que los significantes hacen cadena, un
significante remite a otro significante. Esto le lleva a decir que el inconsciente
está estructurado como un lenguaje, un sujeto se sitúa frente al mundo
simbólico de los significantes (al gran Otro) En el caso de los psicóticos hay un
rechazo de ese orden simbólico que deja al sujeto fuera del Otro. “El sujeto
psicótico está dentro del lenguaje, pero fuera del discurso” nos dice Lacan. En
su Seminario 3 (1955-56) explica la ​base de la estructura psicótica en la
forclusión del nombre del padre, entendida como el rechazo de un significante
primordial lo cual retorna en lo real. Esta forclusión no es observable sino que
se toma noticia de ella mediante sus efectos a nivel subjetivo. ​“hay sin duda
una locura necesaria y que será una locura de otro estilo no tener la locura de
todos” (p. 29). Es decir que hay la locura de todos, una locura que Lacan está
pensando como estructural al ser parlante, es decir a la relación del ser con el
lenguaje y el goce que lo habita, más allá de las diferencias que proponen las
distintas estructuras clínicas. Hay psicosis que no necesariamente presentan
fenómenos de locura, así como neurosis que nos sorprenden con episodios de
locura.

Más adelante, Lacan, con su teoría de los nudos borromeos (Seminario RSI,
donde aparecen los tres registros que forman el nudo: Real, Simbólico e
Imaginario) nos plantea cómo en la ruptura del nudo se pueden concretar las
dificultades estructurales del sujeto. El fallo en el anudamiento simbólico hace
que los tres registros aparezcan desanudados.

● La posición del analista en la psicosis

Como se mencionó anteriormente, Sigmund Freud va a concluir su


trabajo abocado al síntoma en la Neurosis, para concluir sobre la Psicosis que

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sin transferencia no hay trabajo posible. En su ​Presentación autobiográfica del


año 1925 explica sobre las psicosis que

“Al enfermo mental le falta en general la capacidad para la transferencia


positiva, lo cual vuelve inaplicable el principal recurso de la técnica analítica.
Empero, se ofrecen numerosas vías de acceso. A menudo la transferencia no
está ausente de manera tan completa que no se pueda avanzar cierto tramo
con ella, en las depresiones psíquicas, la alteración paranoica leve, la
esquizofrenia parcial, se han obtenido indudables éxitos con el análisis […] Es
verdad que en el presente no todo saber se transpone en poder terapéutico,
pero aún la mera ganancia teórica no debe ser tenida en menos, y cabe
aguardar con confianza su aplicación práctica” (p.56)

Amelia Imbriago en ​Las enseñanzas de la Psicosis (​ 2003) retomará


sobre esta apertura al campo de la práctica en la psicosis. ​La autora califica la
posición del analista como artesanal y propone una fórmula reconfortante: “Lo
que el analista sabe es que él no habla más que al costado de lo verdadero,
porque lo verdadero lo ignora: el que sabe, en análisis, es el analizante”.

La posición del analista vacilará entre el silencio de abstención cada vez


que es solicitado como el Otro primordial que tiene todas las respuestas
(negativa a predicar su ser), y el de significante que funcionará como elemento
simbólico que a falta de ley paterna puede construir una barrera al goce. Se
apuntala así la posición del propio sujeto que no tiene más solución que tomar
él mismo a su cargo la regulación del goce. En ese sentido, el lazo analítico
puede ser estabilizador, si el analista se ofrece como testigo, secretario,
destinatario y garante.

Por otro lado, Colette Soler también introdujo su producción sobre la posición
​ studios sobre las Psicosis (​ 1991). La autora se
del analista en la psicosis en E
pregunta a qué lugar es llamado el analista y responde que el analista en la
psicosis “es llamado a constituirse como suplente, y hasta como competidor de

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las voces que hablan de ella y la dirigen” (Soler, 1991, p. 9)​. La autora explica
que si el profesional se posiciona en el lugar de competidor, sobrevendrá una
erotomanía mortífera, siendo un Otro que toma a ese sujeto como objeto. Para
evitar este desenlace, no se debe interpretar. Se tomará como primer
intervención la “abstinencia (p.9)”. En la psicosis, la posición del analista y sus
intervenciones serán desde un lugar de testigo en tanto se ubica como aquel
que no goza, no sabe, presentando así un vacío en el cual el sujeto podrá
desarrollar su testimonio. Se ubica como testigo, secretario y garante (1991,
p.11). Por lo tanto, el analista debe formarse la “maniobra de transferencia” a
través de una prudente y oportuna intervención, con el fin de que se articule el
pasaje de sujeto de goce al de sujeto acotado por el significante. El analista
cumple la función de hacer de límite al goce, apunta a constituir una barrera a
este. Entonces, “el analista no hace otra cosa que apuntalar la posición del
propio sujeto, que no tiene más solución que tomar él mismo a su cargo la
regulación del goce” (Soler, 1991, pág. 11). En ese momento es donde se
ponen en juego las maniobras del analista, en referencia a la creación de este
modo de relación, puede pensarse, en el caso que nos convoca, al analista
como aquel que inventa un lugar dentro de la urgencia del sujeto.

MARCO TEÓRICO

El marco teórico que guía esta escritura es el psicoanálisis de


orientación lacaniana. A los fines del presente trabajo se elaborará el recorte
teóricos de los conceptos pertinentes para realizar un análisis del caso clínico.
En primer lugar, Se desplegaran los conceptos principales sobre la urgencia
como marco donde transcurre la presentación del caso clínico, se desarrollaran
los conceptos de en torno a la psicosis, fenómenos elementales para los
principales autores así como de autores secundarios, para finalmente concluir
en las nociones fundamentales sobre la posición del analista en la psicosis
tomando como eje principal las elaboraciones de Lacan en el seminario 3.

● Clínica de la urgencia

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Lacan sostenía en St. Anne citado por Leguil (1987) que “la urgencia es lo
imposible de soportar para un sujeto al que nada divierte”. (Sotelo,2015,p.67)

En un primer momento, el paciente que llega a la guardia exige una


pronta atención para calmar su urgencia. Algo le hizo ruido a ese sujeto para
determinarse a pedir ayuda. El lugar del analista es lo que permitirá la apertura
a una subjetivación de esa urgencia. El movimiento a la escucha del deseo en
ese pedido tiene como función el advenimiento de un sujeto que puede
singularizar aquello que le ocurre. Inés Sotelo en ​Datus (2015) retoma los
términos de Freud (1920) para referirse a la urgencia como un “quiebre de la
homeostasis(p.67)” la describe como un momento de ruptura, que deberá ser
localizada por el analista, en función de determinar no sólo la cuestión subjetiva
del individuo, sino también su relación con el entorno. Ese quiebre implica tanto
una ruptura interna como externa, afecta además sus lazos sociales, con su
cotidianeidad, hasta con su propio cuerpo.
Sotelo llama Urgencia Subjetiva a la que aparece en aquellos casos en
que la misma compromete al sujeto, quien tiene una percepción íntima de que
eso le concierne, más allá de la opinión del profesional acerca de la gravedad
del caso”(2015, p. 65). La autora explica, “(…) una urgencia ha finalizado
cuando a partir del trabajo con el paciente, ésta se ha subjetivado, es decir,
cuando la urgencia ha dejado de ser algo ajeno para el sujeto, ubicando en el
lugar de la causa aquello que le concierne (p.106)”. En el resguardo de la
subjetividad de la urgencia, el analista propone un tiempo de comprender,
tiempo en el que se articularán urgencia, trauma y síntoma”. (Sotelo, 2015, p.
167). Este tiempo intentará amoldarse a las necesidades de imponer el lugar a
la escucha, más allá de las exigencias institucionales.
​Frente a la vivencia subjetiva de “no hay tiempo” el analista le propone abrir un tiempo para articular urgencia, trauma y
síntoma. (Belaga y Sotelo, 2009 p.35). Esto es, en realidad una ficción que construye el analista, le propone al sujeto “hay todo el
tiempo” sabiendo que no lo hay, que hay que resolver las situaciones dentro de los tiempos que exige la institución dentro de la cual se
está trabajando. (Sotelo, 2009 p. 127)

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Para que se la designe como urgencia subjetiva, hace falta, tal como propone Inés Sotelo
(2009), localizar al sujeto de la urgencia y apostar en la palabra como gesto mínimo, elemental: he aquí el
primer nivel de tratamiento de la urgencia.

TIEMPOS LÓGICOS

La Urgencia no solo atraviesa al paciente sino también a los profesionales y a


la institución misma. Guillermo Belaga (2005) explica la noción de “urgencia
generalizada”, para dar cuenta de un movimiento social en donde todo se torna
traumático. Refiere sobre la sociedad capitalista, un momento de soluciones
inmediatas, en donde la falta de garantías y barreras produce un desarrollo sin
límites. “se da el fenómeno de la caída de los fenómenos grupales que
orientaban y situaban al sujeto en identificaciones sociales estables” (Belaga,
2005, p.33) La urgencia generalizada como “un traumatismo tanto a nivel de lo
colectivo como de lo singular, donde encontramos una impotencia del discurso
a la hora de leer el acontecimiento” (Belaga, 2005, p.35). Sotelo (2007) agrega
que el encuentro con el analista es aquello que posibilita ese pasaje de la
urgencia generalizada a una urgencia subjetiva en tanto localizada en su
singularidad para ese sujeto.
Entonces, la urgencia en la psicosis, da cuenta de un momento de
quiebre que implica un antes y un después en la vida del sujeto “(…) ya nada
volverá a ser como antes” (Sotelo, 2007, p.61). Se puede pensar, también,
como una irrupción de lo real, del sin sentido, un grito sin articulación
significante y es el testimonio singular del encuentro con lo Real que dará
cuenta de aquello. En el campo de la psicosis se podrá plantear la siguiente
pregunta
“¿Qué puede esperar un psicótico de un psicoanalista?”

● Consideraciones sobre la psicosis


Con el fin de profundizar sobre los ejes principales de este trabajo, se
realizará un breve recorrido sobre los conceptos principales de la psicosis en
primer lugar en base a los autores primarios tomando a Freud y Lacan, para

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luego articular los conceptos en autores secundarios que servirán de apoyo


para finalmente articular con el caso clínico.

Pérdida de la Realidad
Para ​Sigmund Freud (1924), un fenómeno característico de la psicosis
es la ​pérdida de la realidad​. El yo depende del Ello, por lo que se retrae de
una parte de la realidad. En este texto, el autor realiza un recorrido explicando
las diferencias con el desarrollo de la neurosis donde el sujeto no niega la
realidad; se limita a no querer saber nada de ella. La psicosis la niega e intenta
sustituirla. Freud detalla que en la psicosis, la elaboración modificadora de la
realidad recae sobre las cristalizaciones psíquicas de la relación mantenida
hasta entonces con ella; esto es, sobre las huellas mnémicas, las
representaciones y los juicios tomados hasta entonces de ella y que la
representaban en la vida anímica. Se plantea también a la psicosis la tarea de
procurarse aquellas percepciones que habrían de corresponder a la nueva
realidad, “consiguiéndolo por medio de la alucinación”. En la psicosis, el trozo
de realidad rechazado trata probablemente de imponerse de continuo a la ida
anímica. Este esfuerzo por crear una “nueva realidad” como define el autor,
podría compararse con el momento de ruptura, de urgencia del paciente. ​Freud
plantea que en la psicosis la realidad es reconstruida a partir de los fragmentos
del vínculo que el sujeto había tenido con la realidad hasta el momento (huellas
mnémicas, representaciones, juicios obtenidos).

Por su parte, Jacques Lacan ​retoma el concepto de pérdida de la


realidad en relación al mecanismo específico de formación de síntomas de la
psicosis. Apoyándose en su construcción teórica sobre los tres registros:
simbólico, real e imaginario, dirá que aquello que es expulsado en lo simbólico,
retornará en lo real.

Fabián Schejtman (2012, p.25) lo relata de la siguiente manera: “el


mundo simbólico de un sujeto está constituido por los significante que se han
inscripto originalmente (...) mientras que aquello que ha quedado, “fuera del
programa”... retornará en lo real”. Este autor explica que la operación de

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simbolización, o afirmación primordial, ocurre en todo ser hablante, por ser


sujetos del lenguaje. Este proceso también se considera en el campo de la
psicosis, pero como indica Lacan en el Seminario 3 ​Las Psicosis​, “Puede
entonces suceder que algo primordial en lo tocante al ser del sujeto no entre en
la simbolización, y sea, no reprimido, sino rechazado” (p. 118).

Entonces, lo específico de la psicosis refiere al mecanismo de forclusión,


la noción de rechazo o no inscripción de un significante, pero no cualquier
significante, sino uno específico, primordial. Se trata el significante del ​Nombre
del Padre​, conceptualizado en el Seminario 5 (1957/8). Lacan afirma: “La
carencia de ese significante es la falta que da a la psicosis su condición
esencial, con la estructura que la separa de la neurosis” (Lacan, 1955/6, p.
556).

Continuando en relación a la constitución del sistema simbólico, se


explica que aquellos significantes que han sido admitidos podrán tener diversos
destinos. Dentro de una psicosis, a que significante en lo real. “el significante
se encuentra fuera de lo simbólico, suelto. Es el significante aislado de la
cadena” “Una alucinación en la psicosis no es interpretable” porque no está
conectada en tanto que significante con otro, no está enlazada con el resto de
la cadena. Este significante que retorna en lo real, desencadenado.

Desencadenamiento en la psicosis

El desencadenamiento se produce cuando el sujeto psicótico recibe un llamado


a responder desde un significante que no posee, no fue simbolizado, por lo que
el agujero en lo simbolico produce vacío.

La ​carretera principal​ es un ejemplo de la función del significante en tanto que


polariza, aferra, agrupa en un haz a las significaciones. 
La función del padre, dice Lacan, no es pensable de ningún modo en la experiencia
humana sin la categoría del significante. 

LACAN piensa la especificidad del mecanismo psicótico y que consiste en que queda
rechazado un significante elemental del universo simbólico del sujeto que, al no

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integrarse en su inconsciente, no retorna desde lo reprimido, sino que aparece en la


inmediatez de lo real, especialmente como una ​alucinación.
En la psicosis, el efecto metafórico no se produce al estar forcluido el significante del
Nombre-delPadre, por lo cual el deseo materno no es simbolizado por el falo. De este
modo quedan establecidas las condiciones de desencadenamiento de la psicosis, para el
cual es necesario que el Nombre- delPadre, verworfen, forcluido, es decir, sin haber
llegado nunca al lugar del Otro, sea llamado en oposición simbólica (Lacan, 1958). Es
decir, se trata de que ​Un-Padre​, venga a ese lugar donde no ha sido llamado antes, es
decir, que se sitúe en oposición tercera en alguna relación que tenga por base la pareja
imaginaria a-a´. El ​desencadenamiento de la psicosis​ se encuentra en aquella
coyuntura en la cual el sujeto

​Lacan​ designa el ​fenómeno elemental​, término que toma de


Clérambaul ​sirviéndose de sus teorizaciones, como el elemento central que da
cuenta del desencadenamiento de una psicosis, en tanto que momento preciso
de ruptura del equilibrio del sujeto y en tanto que operación estructural que
determinará la evolución subjetiva posterior. El fenómeno elemental es un
efecto del significante que se produce en un momento determinado de la vida
del psicótico, cuando éste se encuentra con el significante del
Nombre-del-Padre. Lacan considera, a diferencia de ​Clérambault​, que en el
propio fenómeno elemental se encuentra ya la estructura del delirio. El autor
explica que el fenómeno elemental es lo que “subyace al conjunto de la
construcción de un delirio, es tan elemental como lo es en relación a una planta
la hoja en la que se pueden ver ciertos detalles del modo en que se imbrican e
insertan las nervaduras”. (Lacan, 1932, 270, n.58). El paciente no puede
fundamentar su idea delirante, por el vacío de significación, pero mantiene
convicción personal, la ​certeza​, descripta como la significación de la
significación. El ejemplo utilizado por la planta le sirve al autor para mostrar el
carácter estructural del fenómeno de la psicosis. Su estructura está
determinada por la forclusión del significante nombre del padre, pero el modo
del retorno en lo real, es lo que permitirá su presentación. Entonces, hay
diferentes formas y fenómenos que se presentan en la psicosis, como una

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alucinación, un delirio, un automatismo. Lo importante es destacar el “detalle”,


la presencia del significante que no se encadena, y se impone en lo real, la
“nervadura del significante” (Lacan, 1955, p.284) para diferenciarla por ejemplo
de una alucinación en la Neurosis.

Si hemos pues de esclarecer una nueva dimensión en la fenomenología


de la psicosis, será en torno al fenómeno del lenguaje, de los fenómenos del
lenguaje más o menos alucinados, parasitarios, extraños, intuitivos,
persecutorios. (Lacan, Sem 3. 1955-6)

Lacan indica como condición para el diagnóstico de psicosis la presencia


de ​trastornos del lenguaje​. “Antes de hacer el diagnóstico de psicosis
debemos exigir la presencia de estos trastornos” (p.133) Lacan, va a proponer
los neologismos​, como formas que detienen la significación, “son una
plomada en la red del discurso” (p.53). Se trata de un “significante que no
significa nada” (1956, p.264) por estar aislado, no concatenado con los otros.

Claudio Godoy (2012), explica “.... esto no quiere decir que la estructura
psicótica no pueda intentar reinstaurar una articulación significante (p.56)”, se
refiere a lo que Lacan describe como “​metáfora delirante​”. En ​Cuestión
Preliminar lo define como “es la falta del Nombre del Padre en ese lugar (…)
inicia la cascada de los retoques del significante de donde procede el desastre
creciente de lo imaginario, hasta que se alcance el nivel en que significante y
significado se estabilizan en la metáfora delirante” (Lacan, 1958, p.559). Desde
el desencadenamiento de la psicosis hasta su posible estabilización en la
metáfora delirante, como un intento de re anudamiento entre el significante y el
significado. No necesariamente se alcanza dicha estabilización.

Lacan explica: “Lo que está en juego no es la realidad (...) pero a


diferencia del sujeto normal, para quien la realidad está bien ubicada, él tiene
una ​certeza: ​que lo que está en juego- desde la alucinación hasta la
interpretación- le concierne”. (1955-56, p.110)

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Desde el psicoanálisis no podemos afirmar que una idea o un sistema


de ideas, por más bizarro que sea, constituye un delirio psicótico. Sería
dejarnos llevar por una clínica descriptiva y estandarizada. Todos podemos ser
un poco delirantes. Podemos sostener que se trata de un delirio psicótico
aunque su contenido no tenga nada “raro” ni extravagante, y descartar la
psicosis aunque se trate de una idea delirante (p.58)

Jacques-Alain Miller en "​Enseñanzas de la presentación de


enfermos​"(1986), indica que: "si hay una enseñanza de la presentación de
enfermos, es la siguiente: buscar la certeza". Sostiene que el sujeto, casi
siempre, tiene la certeza del momento en el que se desencadenó la psicosis.
Certeza, como la enfermedad del Otro no barrado. El sujeto psic​ótico transmite
su certeza fundada de su relación particular con el Otro primero del lenguaje; ​Lacan
se detendrá en la relación del sujeto con el ​lenguaje​, le supondrá un saber al
paciente. Para el analista, el residente en este caso, será fundamental
pesquisar en la entrevista la presencia de ​fenómenos elementales que den
cuenta de una posible estructura. Esta autora explica la función de estos
fenómenos, los cuales incluyen delirio, alucinaciones, neologismos;
fundamentalmente se construyen en base a una certeza, una seguridad que el
paciente psicótico sostiene sobre lo que le ocurre.

“no sólo nos limitamos a constatar los fenómenos de lenguaje y los


retornos ostensibles en lo real, sino que además éstos presentan un correlato
de goce deslocalizado que avanza sobre lo real del cuerpo.”

​Miller​, en "La invención del delirio", postula: "…en cierto sentido el


fenómeno elemental es a la psicosis lo que la formación del inconciente es a la
neurosis; aunque en escala reducida, nos muestra la estructura de toda
enfermedad". Tanto en el fenómeno elemental como en el delirio están
estructurados y su estructura es la de lenguaje.

Inés Sotelo, en “Urgencia y Psicosis” de Clínica de la Urgencia (2007),


retomará los conceptos de Miller para explicar que “el fenómeno elemental
funciona como metonimia inmóvil (p.69)”. Tanto la metáfora como la metonimia

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son considerados como los grandes mecanismos de producción de sentido. Es


por ello que en la metonimia, lo que sucede es que en la conexión de los
significantes, y por la falta o la forclusión de uno primordial explicado
anteriormente, el sentido no emerge.

“El aparato psíquico estructurado como el arco reflejo, Lacan lo sustituyó por el inconsciente estructurado
como un lenguaje. No estímulorespuesta, sino significante-significado. Sólo que – esto es una expresión de Lacan que
ya he destacado y explicado – dicho lenguaje es una elucubración de saber sobre lalengua[21], lalengua del cuerpo
hablante. De ello se sigue que el inconsciente mismo es una elucubración de saber sobre el cuerpo hablante, sobre el
parlêtre.” , el síntoma como formación del inconsciente estructurado como un lenguaje es una metáfora, un efecto de
sentido, inducido por la sustitución de un significante por otro. Por el contrario, el sinthome de un parlêtre es un
acontecimiento de cuerpo, una emergencia de goce. Por otra parte, nada indica que el cuerpo del que se trata sea el

propio.

Lacan en el Seminario 3 explica que en condiciones especiales algo


aparece en el mundo exterior, que no fue primitivamente simbolizado. Se trata
de una “desagregación en cadena”, sustracción de la trama en el tapiz que se
llama delirio. El autor define al ​delirio como ​“​un campo de significación que ha
organizado cierto significante, de modo que la primera regla de un buen
interrogatorio, y de una buena investigación de la psicosis, podrá ser la de dejar
hablar el mayor tiempo posible. Luego, uno se hace la idea.​” El paciente
comienza a verbalizar sobre lo que le ocurre, teniendo un “flujo involuntario de
recuerdos”, otro tipo de fenómeno elemental que da cuenta de su estructura,
Este autor define el fenómeno psicótico como la emergencia “en la realidad de
una significación enorme que parece una nadería -en la medida en que no se la
puede vincular a nada, ya que nunca entró en el sistema de simbolización- pero
que, en determinadas condiciones puede amenazar todo el edificio” (Lacan,
1955,p.124).

● La Posición del Analista en la Psicosis


Jacques Lacan ​en el Seminario 3 (1955)​, ​en referencia a posición del
analista frente a la psicosis, basado sobre el caso del presidente Schreber,
introduce la la noción de secretarios del alienado. ​Refiere que “no solo nos
haremos sus secretarios, sino que tomaremos su relato al pie de la letra”

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(Lacan, p. 295). Plantea como acción fundamental la de testigos, y de tomar su


relato tal cual es formulado, sin invadir ni objetar las ideas. Se debe formar un
vacío para que el psicótico deje el testimonio de su locura, ya que “por
perturbadas que pueden ser sus relaciones con el mundo exterior, quizás su
testimonio guarda de todos modos su valor”. Lacan precisa que el saber está
siempre en el paciente, y es deber del analista cumplir con esa premisa. En ese
sentido, dirá que no cabe lugar para la interpretación en la psicosis. Se debe
alojar y dar lugar a la palabra de su testimonio, tomando una posición de
sujetos barrados, lejos de ser sujetos del saber, impidiendo un Otro gozador.
Por el contrario, se muestra vacío de poder y de saber, en tanto secretario,
será quien escuche, acompañe y lleve la agenda del sujeto, y sobre todo, la
organice. Esta función de ordenamiento se relaciona con la puesta en límite en
el sentido de la significación fálica. Esto posibilita un modo de acotar el goce
que encadena al sujeto psicótico, donde el otro que lo goza lo excluye de la
posibilidad de brindar testimonio.
Por su parte, ​Inés Sotelo (2007) retoma la noción de Testigo. “Lacan
conducía sus entrevistas suponiéndole al paciente un saber sobre su
enfermedad” (p.64) y luego continúa “esta intervención del analista como
secretario que se limita a repetir lo que escucha, sin interpretar más allá, tiene
en el tratamiento efectos importantes” (p. 73)
a presencia del analista sostiene la escucha allí donde el psicótico
trabaja con su delirio dando un autotratamiento a ese goce sin medida que todo
lo inunda” (2007, p. 78).

Sotelo formaliza la clínica de la urgencia en la psicosis de la siguiente manera “la resolución de la urgencia
podríamos pensarla como el recorrido de la perplejidad al delirio (…); l

Desde la clínica de la urgencia, Inés Sotelo (2005) sitúa que el efecto de la intervención del analista a nivel
del sujeto será el de una apuesta a la singularidad y la apertura al tiempo de comprender. En su Tesis de Doctorado;
Datus (​ 2012) la autora habla de la subjetivación de la urgencia, esto es: “(…) que el paciente pueda localizar algún
sentido propio a lo que le ocurre y consentir a un tratamiento en caso de que fuera necesario” (p.54). Esto implica pasar
de una urgencia generalizada a un padecimiento singularde ese sujeto.
Este efecto surge de alojar la urgencia, lo cual, siguiendo a Inés Sotelo (2009), implica entenderla como “un
hecho de discurso que habrá que poner a decir” (p.27). Este alojamiento puede ser en el dispositivo mismo de guardia
clásico, en tanto sea posible allí un entrecruzamiento con el discurso analítico. El encuentro con un analista podría dar
lugar a este alojamiento y, consecuentemente, a sus efectos.

Finalmente, siguiendo a Lacan en​De una cuestión preliminar a todo


tratamiento posible de la psicosis(​ 1958), la posición del analista consiste en
una sumisión completa a las posiciones subjetivas del enfermo. Esta misma,

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debe estar respaldada por la incesante apuesta de que detrás de un delirante o


un alucinado, hay siempre un sujeto. Se trata de la suposición de que allí hay
un sujeto que puede hacer algo distinto con aquello que le pasa.

Sotelo (2007), “La presencia del analista sostiene la escucha allí donde el
psicótico trabaja con su delirio dando un autotratamiento a ese goce sin medida
que todo lo inunda”.
Lacan en su trabajo ​De una cuestión preliminar… ​(1958), describe el
trabajo del analista en la psicosis en sumisión con las “posiciones propiamentes
subjetivas del enfermo, posiciones que son demasiado a menudo forzadas al
reducirlas en el diálogo al proceso mórbido, reforzando entonces la dificultad de
penetrarlas con una reticencia provocada no sin fundamento en el
sujeto.”(1958) Consiste en delimitar un sujeto que puede hacer algo con
aquello que le acontece. El analista lo empuja a no retroceder ante la psicosis.

El psicótico “es un mártir del inconsciente”. El es testigo de un


inconsciente a cielo abierto y está fijado en un punto que sostiene de manera
precaria su integridad psíquica, sin estar lo suficientemente “sujetado”. Por eso
es también más libre.

METODOLOGÍA

Siguiendo a De Sousa Minayo (2004) se entiende por metodología al


camino del pensamiento y de la práctica ejercida en el abordaje de la realidad.
Para esta autora, la metodología incluye las concepciones teóricas del
abordaje, el conjunto de técnicas que posibilitan la construcción de la realidad y
el potencial creativo del investigador [(De Souza Minayo, 2004), p. 14]

El método utilizado es el de la investigación de carácter cualitativo. La


investigación cualitativa se preocupa por un nivel de realidad que no puede ser
cuantificado. Trabaja con el universo de significados, motivos, aspiraciones,
creencias, valores y actitudes.

● Diseño

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El diseño es de carácter exploratorio. Se busca mediante este diseño,


obtener información sobre la posibilidad de llevar a cabo una investigación más
completa sobre el contexto presentado y que involucre un muestreo aún mayor.

● Universo y muestra

Se trata de un caso único (n = 1), usuario del servicio de consultorios


externos, dispositivo de guardia en un Hospital monovalente de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.

● Fuente para la recolección de datos

El proceso se desarrolla a través de una entrevista semidirigida por el


profesional a cargo de la admisión y la recolección de datos a cargo del
observador. ​Definición operacional

■ Variable 1: Urgencia;
■ Variable 2: Posición del analista en la psicosis

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El siguiente caso fue tomado de la práctica realizada “Clínica de la


Urgencia” de un hospital monovalente de la Ciudad de Buenos Aires. Se
presenciaron dos entrevistas con el paciente a quien llamaremos “E”, el primer
encuentro resulta de su ingreso por guardia y finaliza con su internación, y un
segundo momento semanas más tarde en donde se realiza una entrevista en el
servicio de internación.

● Primer encuentro (Guardia)


E., de 21 años, fue internado luego de ingresar por guardia acompañado
de su madre y de su hermano mayor quienes exigieron su pronta internación,
cuyo argumento se sostuvo en las agresiones hacia al hermano menor y hacia

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su madre. Se mostraron ​querellantes tanto la madre como el hermano, diciendo


“​nos tienen que escuchar a nosotros”, “nos tienen que creer a nosotros”.

En la entrevista a solas con el paciente, el ​lenguaje se presentó


lentificado, incoherente, desorganizado. Cuando se le preguntó por qué
pensaba que debía internarse, expresó: ​“estoy mal de la cabeza”, “estoy muy
acelerado”, “como loco.” Sujetándose la cabeza, “​tengo algo en el cerebro​”. E.
relacionó el comienzo de su malestar con el de una amiga suya, que “​ella tenía
imaginaciones”​ . Relató que fue a un templo a orar por ella y después empezó a
estar “​mal de la cabeza”​ . Luego explicó que ​ve siempre “​como una sombra”​ en
los pies de su cama, pero no supo explicar cómo lo hace sentir. Afirmó
escuchar voces que tiene dentro de su cabeza que lo ponen ansioso y lo
molestan, reconoció ponerse violento y argumento sus sensaciones en
relación a la pérdida de un primo muy querido y sobre la internación reciente de
su padre.

E. y su madre coincidieron que a los 17 años fue el comienzo de la


enfermedad y recibió el diagnóstico de esquizofrenia, fue internado por un
período de un poco más de un año en el hospital Alvear. Durante la entrevista
con su madre, el paciente ingresa reiteradas veces a la sala argumentando que
debía avisarles a los médicos que se sentía mal, que lo debían saber, que le
dolía la panza. Finalmente se decide su internación.

● Segundo encuentro (Sala de internación)


Luego de varios días en la guardia, E. pasa a la sala de internación.
Luego de enterarse de que el paciente ​había querido escapar del hospital,
acuden a su habitación. El psicólogo y el psiquiatra intentaban escuchar las
quejas de E., pero balbuceaba y se hacía difícil entender sus dichos entre el
llanto y la poca modulación. Se le pide que repita y entre otras cosas expresa
“​No puedo más seguir así”, “Mi mente no quería robar colegio”​ , los residentes
indagan sobre su malestar y responde “​mi amigo murió​”, al parecer, un amigo
falleció de manera injusta en un tiroteo con la policía, “​le juré al gauchito
protegerlo​” Residente (R): ​“¿Esto lo hablaste con tu equipo tratante?”… ​E.: “N
​ o

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hablo del tema porque no me preguntan…los chorros se escaparon y se


escapo el balazo a él”​. Los residentes continúan escuchando su relato
atentamente preguntando cuando algo ​no se llegaba a entender por el llanto.
“Hoy me quería ir a mi casa”… “cuando era chiquito ​el padre me hizo que le
mire pero no puedo decir nada porque a mi hermano le cae bien”… “lloro por
todo, no aguanto más”… “siento que soy pitu, mi compañero”. Residente:
¿”Porque sentís eso?, E: ​“No sé porque, por ahí me mandaron a mi”… “ayuden
a mi hermano, lo quiero ver al Joni”…“porque mi primo mató a un pibe sin
querer” “Joni tiene un problema con Cintia”​… ​“no lo dejen solo, quiero que me
venga a ver​”.

Los profesionales escucharon atentamente todo lo que tenía para decir.


Luego Elías continuó “​Tengo miedo que me pase algo”… “​Yo me quiero sentir
bien​”… “​Yo no era así, yo me vestía bien, no era así, tenía otro cuerpo”…
“​Nunca tuve papa, se aprovecha por eso”… R: “¿Quién se aprovecha?”, E:
“Jorge, el de al lado de mi casa”​ ​“Me siento vacio, quiero sacarme​” “​Hay
muchas voces que me dicen que me van a matar”. El residente interroga pero
expresa que no siente ganas de lastimarse, le preguntan sobre su cambio a la
sala, y cuenta: ​“Hay una chica en guardia que se parece a Cintia, me tiro
palazos”. “No puedo seguir así con mis compañeros, con pitu”.​ ​“​Me siento re
feo​, mi cara, mi nariz, yo no era así.”

Luego de un largo tiempo ​escuchando su descarga​, entre llantos y


balbuceos, parece mermar su necesidad de hablar, los residentes le repiten
que van a dejar todo asentado para que su equipo tratante lo pueda ayudar con
esos temas, que iban a hacer todo lo posible, al despedirse expresa que se
sentía un poco mejor y que iba a intentar dormir.

ARTICULACIÓN CLÍNICA-TEÓRICA

La posición del analista frente a la urgencia en la psicosis.

Se puede analizar este caso en dos tiempos, en un primer momento de


quiebre, de ruptura, contextuados en la guardia de un hospital psiquiátrico, en

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donde emerge la urgencia y el pedido desesperado por parte de la familia, y un


segundo momento en donde el paciente despliega su padecer, su propia
urgencia y denota las características fundamentales del desencadenamiento
psicótico, donde el analista debe destacarse en su posición de testigo.

● Urgencia generalizada
Se presentan en todo el caso varias urgencias, lo que Belaga describe
como “​urgencia generalizada​” (2004); En primer lugar el pedido formulado por
la familia, su exigencia inmediata, la demanda efectuada por la madre del
paciente: “​yo no me puedo volver con él a mi casa, por favor intérnenlo, no
puedo más”, “ustedes me tienen que ayudar.”, “me hostiga todo el tiempo, no
me deja tranquila”​. La urgencia comporta un carácter de exigencia de solución
del conflicto, en sus diversas facetas social, familiar e individual, y de solución
inmediata. Como sostiene Garmendia (2004) La urgencia implica rozar el límite
que vislumbra el desastre, el riesgo de agresión o suicidio, la muerte, la
desaparición subjetiva, la exclusión social (p.44). En este caso, la familia del
paciente presentaba la demanda como tal, haciendo referencia al corte
circunstancial que indica un peligro presente “​se cortó el brazo”, “nos tenemos
que encerrar en la habitación”, “tenemos miedo”​ . El relato de la madre se
caracteriza por un tono desesperado. Belaga (2004), indica que “hay una
urgencia como acontecimiento, y otra como proceso (p.12)”, por un lado, lo que
se reclama por parte de la familia se encuentra inmerso en un contexto social,
contexto que no escapa a las nuevas modalidades de urgencia. La falta de
recursos implica que acudan a la primer salida posible. Estas nuevas
modalidades, explica el autor, modifican y reaparecen en un nuevo sufrimiento
subjetivo, en donde se obliga al profesional a adaptar sobre lo particular de
cada caso. Queda del lado de los residentes el saber hacer con aquello que se
les presenta, donde fenómeno de la urgencia se expande y se generaliza. De
este modo, se requiere de estrategias articuladas entre los diferentes equipos
asistenciales, en este caso en el servicio de guardia, para poder intervenir con
los recursos disponibles de la mejor manera.

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Se toma como resolución del primer momento la intervención por parte


de los profesionales de internar al paciente. Se podría pensar como un modo
de mediar entre lo que no podía producir lazo en aquella familia, “se ha roto el
equilibrio que sostenía la vida, las relaciones con los otros, con el propio
cuerpo, con el trabajo, con los lazos amorosos y familiares”, argumenta Sotelo
(2007, p22). Es allí donde interviene la institución como terceridad que apela al
corte del padecimiento, de aquello que emerge como límite. “Frente al
arrasamiento gozoso del Otro, la institución pública funciona como ordenador
que lo regula y atempera”. (Sotelo, 2015) Es obligación, como parte de la
función del Estado, garantizar salud mental, interviniendo en este caso desde
una institución pública, cuyos profesionales deberán intervenir en la búsqueda
de aquella urgencia subjetiva que se descubre en la clínica. ¿Cómo se llega a
la urgencia subjetiva? Tomasa San Miguel en ​Tiempos de Urgencia ​(2004)
indica que para que pase a ser subjetiva “requiere de la torsión producida por el
encuentro con un analista y sus efectos (p. 139)”. Resulta de ese encuentro,
ese comienzo de intentar hacer lazo, que se produce una subjetivación de la
urgencia. Se encuentra un sujeto donde antes había falta de significación. En la
clínica, explica la autora, la urgencia se define como cadena rota en la psicosis
a través de la descompensación psicótica. En el caso E. fue necesaria la
intervención de la familia, como primer garante de darle nombre a lo que le
ocurría, para luego acudir a la guardia. Desde su internación, es desde donde
el analista, el residente en nuestro caso, por fuera de la transferencia intentará
alojar su verdad, su testimonio.

● Desencadenamiento psicótico
Entonces, continuando con la presentación desde la urgencia por parte
del propio paciente, quien no pudo formular un pedido concreto de ayuda. Se
puede observar que E. expresa sentir malestar y acepta los dichos de los
familiares así como de los residentes. Balbucea y se le dificulta la
comunicación, lo mismo que la mirada perdida, sumado a los efectos de la
medicación que le habían brindado para convencerlo de asistir a la guardia.

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Sólo puede repetir en todo momento lo que se le pregunta, inmerso en la


ruptura de la cadena significante, se destaca, al parecer, por un
desencadenamiento psicótico. En su relato, expresa un gran sentimiento de
malestar, está de acuerdo con la internación, no sabe lo que le sucede, dice
estar “​mal de la cabeza”​ , ​“como loco”​ . Sobre el actual pedido de internación, y
su malestar del momento, menciona ciertos detonadores en base a un
fallecimiento del primo y a la enfermedad de su padre que no llegan a
comprenderse en la totalidad del relato. Como ya se ha mencionado, Freud
(1924), explica el mecanismo de la pérdida de la realidad en la psicosis y
afirma la tarea de formar una nueva en base a percepciones que se imponen
en el esfuerzo por crear una “nueva realidad”, que lo acontece como el quiebre
en la homeostasis emergente que lo condiciona, esto podría identificarse con el
momento de ruptura, de urgencia del paciente. Freud plantea que en la psicosis
la realidad es reconstruida a partir de los fragmentos del vínculo que el sujeto
había tenido con la realidad hasta el momento (huellas mnémicas,
representaciones, juicios obtenidos). Se puede observar en el caso cómo E.
reconstruye y reformula sus dichos en base a acontecimientos probablemente
basados en su vínculo con la realidad, cuestiones como su relación con el
padre o el fallecimiento del primo que han sido confirmados por su madre.

E. refiere ​voces que tiene dentro de su cabeza que lo ponen ansioso y


lo molestan, reconoce ponerse violento. El paciente no puede articular un
sentido a lo que narra. Como explica Miller (1987), sobre la enseñanza de la
presentación de enfermos, Lacan se detendrá en la relación del sujeto con el
lenguaje​, le supondrá un saber al paciente. Para el analista, el residente en
este caso, será fundamental pesquisar en la entrevista la presencia de
fenómenos elementales que den cuenta de una posible estructura. Esta
autora explica la función de estos fenómenos, los cuales incluyen delirio,
alucinaciones, neologismos; fundamentalmente se construyen en base a una
certeza, una seguridad que el paciente psicótico sostiene sobre lo que le
ocurre, como se podría sospechar en E.​ ​Lacan describe al fenómeno elemental
como el elemento central que da cuenta del desencadenamiento de una

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psicosis, en tanto que momento preciso de ruptura del equilibrio del sujeto y en
tanto operación estructural que determinará la evolución subjetiva posterior. En
este caso, podrían hacer referencia las alucinaciones auditivas y psicomotrices
de E., sobre las voces que dice escuchar, así como cuando ve “​como una
sombra”​ que suele aparecer a los pies de su cama. Otros posibles indicadores
que dan cuenta de los fenómenos elementales, son su falta de organización en
el lenguaje, demuestra un hilo de conversación desarticulado, una pérdida de
sentido, y de ubicación, cuando ingresa dos veces a la sala mientras se
realizaba la entrevista con su madre, a aclarar otros dolores físicos que sentía y
que él “​quería que lo sepan también​”. Luego, durante el segundo encuentro, el
paciente despliega mayormente ciertas ideas delirantes que no llegan a
estructurarse en un delirio. Lacan en el Seminario 3 (1986), explica que en
condiciones especiales algo aparece en el mundo exterior, que no fue
primitivamente simbolizado. Se trata de una “desagregación en cadena”,
sustracción de la trama en el tapiz que se llama delirio. Lacan relata que “la
primera regla de un buen interrogatorio, y de una buena investigación de la
psicosis, podrá ser la de dejar hablar el mayor tiempo posible. Luego, uno se
hace la idea.​” El paciente comienza a verbalizar sobre lo que le ocurre,
teniendo un “flujo involuntario de recuerdos”, otro tipo de fenómeno elemental
que da cuenta de su estructura, como lo denomina ​Clérambaul. ​Comienza a
reiterar sobre su amigo fallecido, sobre su relación con sus amigos, “​por ahí me
mandaron a mí”​ , “​le juré al gauchito protegerlo​”; entre sus recuerdos aparece
una posible vivencia traumática “​cuando era chiquito el padre me hizo que le
mire​”; y demás verbalizaciones que aparecen como sueltas pero que al parecer
podrían considerarse lo que Lacan identifica como fenómenos del lenguaje. “La
promoción, la valorización en la psicosis de los fenómenos del lenguaje es para
nosotros la más fecunda de las enseñanzas”.

E. desarrolla sus ideas confusas, que se las podría mencionar como


aquellas significaciones en la “nadería” (Laca, 1855, p.124). El paciente
demuestra una importante desorganización del lenguaje. Argumenta no
sentirse él mismo, “​siento que soy el pitu”, “yo no era así”​, los fenómenos

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elementales se presentan también en el cuerpo, refiere sentirse “​feo​”, refiere


que su cuerpo pareciera no pertenecerle, una sensación de no encontrar lugar,
ni encontrarse a sí mismo. El paciente no logra encadenar el sentido, no hay ni
metáfora, ni metonimia, como explica Sotelo (2015, p.68) sobre las
teorizaciones de Miller. La metáfora y la metonimia son los grandes
mecanismos de sentido. El fenómeno elemental funciona como metonimia
inmóvil, produce un estado de confusión difuso, produce fijación absoluta.
Desde el punto de vista de la urgencia, retomando el concepto de localización
de la urgencia (Sotelo,2007,p. 27), sobre la puesta en cuestión del lazo con los
otros, con su entorno y hasta consigo mismo. Se observa claramente como en
la falta de sentido, E. no encuentra ni reconoce su propio cuerpo, lo encuentra
afectado por completo, esto denota como otro de los influjos, cómo aquel
significante mencionado retorna en lo real, en lo real del cuerpo.

“​Nunca tuve papa, se aprovecha por eso”, ​Comenta E. dentro del flujo de
sus verbalizaciones. Continuando con la justificación de las significaciones, la
función del padre, no puede. Es decir, se trata de que Un-Padre, venga a ese
lugar donde no ha sido llamado antes, es decir, que se sitúe en oposición
tercera en alguna relación que tenga por base la pareja imaginaria a-a´. El
desencadenamiento de la psicosis se encuentra en aquella coyuntura en la
cual el sujeto tiene que responder con el significante ausente, sobre la falta de
ese significante (Lacan, 1955/6, p. 556), con lo que no fue simbolizado y en
consecuencia el agujero en lo simbólico se manifiesta como vacío a nivel de la
significación.

● Posición del analista


Es importante destacar la posible intervención del analista frente a la
urgencia en un desencadenamiento psicótico, frente a la ruptura de la cadena
significante que se presenta en la psicosis. En el lenguaje desorganizado de E.,
se podría identificar aquello que no puede encadenar al significante y se arma
en el lenguaje delirante. Según Lacan (1889): “…no solo nos haremos sus
secretarios, sino que tomaremos su relato al pie de la letra​.​” Tal como lo

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hicieron los profesionales, se dedicaron a escuchar aquellas oraciones que no


se empapaban de sentido. En el segundo encuentro con el paciente, no repetía
las preguntas, ni lo que decía su madre, no necesitó el sostén del significado
del otro, sino que expresó de forma continua su ilación de pensamiento, pudo
hablar sobre lo que sentía y lo que le sucedía. Incluso sin haber realizado el
llamado a guardia, nuevamente él no pudo formalizar el pedido concreto. Ser
secretarios es “dejar de interpretar”, explica Sotelo (2007), es darle lugar a la
verdad, su propia verdad, que irrumpe y necesita ser escuchada. E. necesitaba
ser escuchado, porque incluso podría haber intentado escapar por otros
medios y no dirigiéndose directamente al guardia de la entrada del hospital
Alvear. Como explica la autora, el analista secretario posibilita allí un apoyo, un
modo de organizar, donde el sujeto se encuentra dividido, donde E. no se
encuentra, no encuentra ni su propio cuerpo. Se puede observar en el recorte
realizado como los residentes intentan preguntar varias veces sobre sus
dichos, intentando retomarlos y articular de alguna forma, intentando organizar
el lenguaje.

En este caso, se puede observar cómo los residentes adquieren la


posición de “secretarios del alienado”, como define Lacan (1955-56) sobre la
escucha al psicótico, ya que “por perturbadas que pueden ser sus relaciones
con el mundo exterior, quizás su testimonio guarda de todos modos su valor”.

​ e La urgencia generalizada
Inés Sotelo en “​Urgencia en la Psicosis” d
(Belaga, 2004), propondrá que la escucha y la presencia del analista acepta el
testimonio del alienado sobre su posicion respecto del lenguaje, privilenciando
su dimension subjetiva por sobre las normas sociales, institucionales, familiares
(p.107)

Ser secretarios quiere decir hacer un vacío para que el psicótico deje allí
el testimonio de su locura. Ubicarse como un otro Otro y no como Otro del Otro,
ya que daría lugar a ser tomado como el Otro gozador. Ser testigo, dice Soler
“esto es poco y es mucho”. ​Es mucho escuchar como secretario, no sabiendo, no
gozando, y especialmente alojando la singularidad del sujeto. Es poco si no alcanza para
civilizar al exceso de goce en lo real, resultante por la forclusión del Nombre del Padre. Por lo

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tanto, orientar el goce, ya que el sujeto psicótico toma a su cargo “solitariamente” la


elaboración de los retornos en lo real para intentar hacerlo soportable.

A esto ​Soler​ lo llama justamente el trabajo de la psicosis, a diferencia del trabajo de la


transferencia en la neurosis, por el autotratamiento al goce no reprimido en la psicosis, las
soluciones que inventa sin un otro, en contracara a la transferencia que sí puede establecer el
neurótico en su análisis con un “Otro hecho objeto”, en una estructura donde se puede ubicar el
significante Nombre del Padre articulado en la cadena, lo que funciona como limitación al goce.
Tomar nota de su psicosis.
Sólo se le puede ofrecer una suplencia del NP, pero como tal, siempre frágil. A falta de
“​carretera principal”,​ sólo puede tomar los “caminitos laterales”, que nunca van a ser como
los que ofrece la significación fálica, sino que son una significación de significación, un
significado absoluto por el goce rígido. ¿Cómo orientarla en este trabajo de encontrar fórmula
para anudar los registros? Aquí también surge la pregunta qué lugar para el analista si el sujeto
psicótico realiza él sólo la auto-elaboración de lo real. Freud hacía mención que el sujeto
psicótico no establecía transferencia, dado a que no logra la elección de objeto, sino que la
libido retirada catectiza al yo.
La libido transferencial entonces, no se dirige de un Sujeto analizante a el Otro, sino que se
repliega sobre sí mismo (erotomanía) o procede del Otro como voluntad de goce (persecución).
Esta es la primera inversión de la estructura de la transferencia, según Soler. La segunda se
refiere al lugar desde donde proviene la interpretación: desde el sujeto interpretando al Otro.
Estas dos inversiones en la estructura de la psicosis, no deja espacio para el analista. La autora
refiere tres lugares posibles en que puede ser colocado el analista por el sujeto psicótico: que sea
tomado como el Otro de la voluntad de goce; ser tomado bajo el significante del Ideal; o el de
semejante o testigo.

Entonces ​el analista como testigo​ en la clínica de las psicosis, es el modo de entrada para tomar
nota del agujero estructural e intentar “apuntalar” el goce agobiante. Que el sujeto psicótico
logre localizarlo y darle un tratamiento a través de la suplencia, propia de su singularidad,
haciendo posible la existencia sin la “carretera principal”.

El psicótico “es un mártir del inconsciente”. El es testigo de un


inconsciente a cielo abierto y está fijado en un punto que sostiene de manera
precaria su integridad psíquica, sin estar lo suficientemente “sujetado”. Por eso
es también más libre.

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Tomando nuevamente los escritos de Belaga (2005) se puede decir que


se necesita producir trabajo, en el que el paciente pueda construir una salida
para su psicosis, una estabilización propia que quede por fuera de la exigencia
de normalidad. El uso de la medicación psicofarmacológica, se observa en el
caso de E., cuando se necesitó facilitar el ingreso por guardia, como recurso
disponible en la acción de la guardia del hospital. Se utilizará este recurso en la
dirección de posibilitar este trabajo al no confundir la extinción de la
sintomatología psicótica con la curación. Lo urgente en la psicosis es abrir o
reanudar esta vía de trabajo, que el sujeto sepa hacer con su psicosis.

Ψ ​CONCLUSIONES

El presente trabajo, tuvo como objetivo a lo largo de su recorrido,


presentar un acercamiento a la clínica psicoanalítica de la psicosis en la
urgencia. En articulación con un caso tomado del dispositivo de guardia de un
Hospital monovalente de la Ciudad de Buenos Aires.

Se puede concluir a modo de cierre, en primer lugar los modos de


presentación de la urgencia en el recorte del caso seleccionado. Por un lado
generalizada, tomando las afecciones a la familia y de parte de la institución,
como principales conductores del pedido de intervención. Se pudieron aclarar
los diferentes modos que tiene el analista para operar en el entrecruzamiento
discursivo que solicita el contexto hospitalario. Además, las posibles
intervenciones en la presentación de una probable psicosis. Por otro lado, se
realiza el recorrido en la articulación teórico-clínica con el caso teniendo en
cuenta la urgencia del propio sujeto. Enmarcado en un probable
desencadenamiento psicótico, se describieron las especificidades conceptuales
que arriban a pensar al paciente de ese modo, y también cómo afecta en la
subjetivación de la urgencia.

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De este modo, se pudo finalizar en la articulación sobre los modos


concretos que tuvieron los residentes en este caso, para poner luz a la posición
del analista frente a la estructura psicótica. Se verifica la hipótesis de una
intervención posible en la psicosis sobre la posición del analista como testigo,
no en tratamiento, sino en el momento de urgencia, en la guardia del hospital.
De este modo, se convierten en testigos de la ruptura, del fenómeno elemental
que enmarca la estructura, como un momento particular privilegiado del
analista. Se le ofrece al sujeto un lugar y un tiempo para desarmar su
padecimiento, y de alguna forma intentar acotar su goce, introducir
ordenamiento.

Entonces, queda solo concluir que es indispensable en la clínica, donde


queda del lado del profesional operar de la mejor manera posible frente a las
urgencias que se presentan en las sala de internación del hospital, para utilizar
todos los recursos disponibles para encausar al sujeto en su enfermedad, un
comienzo de trabajo, teniendo en cuenta no sólo el marco de una sociedad en
urgencia, sino aquella que surge del sujeto, en este caso alojar el sentido de lo
sujeto psicótico para habilitarle una apertura de su sufrir a través de la escucha.

Solo nos queda, como profesionales, dar lo mejor desde nuestro campo
de conocimiento para hacer de este mundo un lugar con menos dolor.

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