FECHA EMISION: 06-05-2016

ENTREGA DE E.P.P REVISIÓN: 1

FECHA REVISION:06-06-2016
CODIGO: SGSSO - EPP – 9.1-04 PAGINA: Pág. 1 de 1

EMPRESA: CONSTRUCTORA POO LTDA. RUT: 76.565.099-2

DIRECCION: CAMINO LICANCO RUTA 5-532 N°2475 OBRA:
NOMBRE: RUT:
REFERENCIA CUMPLIMIENTO LEGAL: Articulo 68 de la Ley N° 16.744 Sobre accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales/ Articulo 53 Decreto Supremo N° 594 de 1999 del Ministerio de Salud/ Articulo N° 184 del Código del
Trabajo.
PRIMERA ENTREGA SEGUNDA ENTREGA
IMPLEMENTO P.P.
Fecha Firma Fecha Firma
Casco de Seguridad
Protección Ocular

Cubre lentes

Protección auditiva (tapón o fono)

Guantes (múltiplex o descarne)

Geólogo

Chaleco Reflectante

Overol de Trabajo

Zapatos de Seguridad

Protección facial anticorte

Bloqueador solar

Legionario

Mascarilla (filtro o desechable)

Traje de agua
Botas de agua de seguridad

OTRO:

El trabajador que firma, da por recibido los implementos de seguridad arriba descritos, los cuales se
compromete a usar en su jornada de trabajo. Si no lo hiciera el trabajador queda expuesto a amonestaciones
con copia a la Inspección del trabajo por no cumplimiento a esta norma de seguridad.
NOMBRE RESPONSABLE ENTREGA FIRMA