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El clearance de Creatinina interesa en Insuficiencia Renal Aguda: como toma un día encontrar el clearance de Creatinina,
voy a esperar un día para hacer el diagnostico? …. (no) si espero 24 horas ya no será una pre renal sino una renal si espero
tanto.

Cual es la causa mas frecuente de insuficiencia reanl aguda y como la clasifican? Pre renal, renal y post renal; como
solucionas una IRA renal-prerrenal? Con volumen.

Cuales son los criterios para decir que una insuficiencia renal aguda?:

1. incremento de creatinina mas de 0.5 mg en 24 horas (si hoy tiene 0.4 de creat y mañana 0.9, ya es Ins renal)

2. Creatinina mas del valor normal (si el paciente con creatinina de 2, ya es Ins Renal)

3. Diuresis menos de 30 mL/hr o menos de 0.5 ml/kg/hr.

4. Poliuria al comienzo o al final es también un criterios por ejemplo la insuficeincia renal por aminoglucosidos al
inicio da poliuria para eso debe medir la densidad orinaria, si esta baja será nsuficiencia renal aguda.

Tiene ser precoz

Yo oliguria diaria y horaria, es mas útil la horaria.

Obviamente debe haber una causa, hipovolema, vomitos, deshidratación …

Se le pregunta al paciente cuando fue la ulta vez que orino? , también hay que revisar que no tenga globo vesical.

Por ejemplo tenia una paciente antecdente de próstata, edemea de miembros inferiores con taquiarritmias, creatinina
normal, fosfatasa alcalina transaminasas altas… no se sabe que es pero en un día se subió la creatinina, por lo que es una
insuficiencia renal aguda.

Como diagnostica un globo vesical?

Inspeccion: abombamiento del hipogratrico, dolor, hipertensión, agitación psicomotriz.

Palpacion: Masa rendonda, fluctuante, depresible, dolorosoa

Percusion: Mate

Antecedente le sacaron sonda, antecedente de estrechez uretral, le ponen sonda orina.

Cuando ponen sonda, no desocupen toda la orina inmediatamente, porque? La sobredistinsion de la vejiga provoca
fracture y porque no sangra, porque la presión de la orina que produce hemostasia, por eso debemos vacia la vejiga poco
a poco, desocupan 500 mL cierra la llave, espera otra media hora desocupan 500 Ml. (Hematuria exvacua).

Dice causas Pre renales, renales y post renales.

Como causas el mieloma multiple, nsuficiecia reanl? Mieloma Mulitple tiee una proteína que sale en grandes cantidad
que puede producir una obstrucción del uréter.

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Si tienen una obstrucción en el uréter, como esta la presión hidrostatica en el uréter: aumentada

Como esta la presión hidrostatica en la pelvis renal, caliz renal, en el tubulo, en capsula de bowman: aumentada. Si la
presión hidrostatica esta aumentada en la capsula de Bowman, ya se altero

Presion oncótica x Presion hidrostatica x coeficiente… como responde el rinon a eso: incrementando la presión
hidrostatica

Lo primero que debo hacer es desobstruir los uréteres, si tengo calculo, estenosis bilateral de uréteres. Con nefrostomia,
endoscopia, de otra manera me llevara a falla renal terminal
Si hay estrechez uretral, hacer una dilatación. Si no pueden hacer entrar la sonda Foley, no sigan intentando, la
manipulación hace que cierre mas y cuando llegue el urólogo ya no pasara

Primero desobstruir y luego se debe tratar si es renal o prerenal

Cuales son Criterios EKG de hiperkalemia: onda p, pr ancho , onda T picuda asimentrica, QRS ancho

Ecodoppler: para ver flujo de arteria y vena renal, bilateral. ecografía convencional, tiene que correlacionarse con la clínica

Que tienes que evaluar con ecografía renal en IRA? Evaluar la relación corticomedular: conservada (aguda) o no (crónica),
el tamano en promedio de 9-14cm, si hay hidronefrosis o no

Pielografia excretoria: para que sirve: es un estudio Doppler funcional y anatómico.

La primera placa es simple de abdomen: silueta renal y ver calculo radiopaco, luego pongo contraste EV y pongo
una placa al 1 min 5, 15, 30, 60, 120 min y posición.

Entonces me va permitir evaluar si es que capta el contraste al 1min,5min: el rinon que esta plomo se vuelve
blanco, 10-15min el riñón ya no debe tener contraste, debe haber contraste en el sistema pielocalicial, en 30min
en vejiga, 60min luego al baño y miccione y ver en radiografia cuanto evacuo, ahí valorare tbn la vejiga

Anatómica, posición del rinon tamaño, forma del sistema pielocalicial, del uréter, posición, tortuosidad.

Vejiga puedo ver calculo, tumor, mide el vaciamiento de vejiga. En una aguda no poner contraste EV, en crónica no hacer
pielografia excretoria sino pielografia ascendente

44 – 55 min

Cuando un paciente tiene una renal se puede convertir en una prerrenal?

Si, como me doy cuenta? Lo reto con fluidos, lo sobrehidrato y si comienza a orinar es una prrerenal y si no orina es una
renal.

El paciente que entra por emergencia entra orinando luego no orina varios días y piensan en insuficiencia renal a pesar
de haberlo sobrehidratado, pienso en ponerle talla vesical y para ello tiene que tener vejiga llena para saber que está en
vejiga.

Cuando iniciamos furosemida?

pvc optima, presión adecuada, orina?

Si  cuanto orina? 200 ml/h pongo la hidratación a 250 ml/h para mantener el flujo orinario, para ahcer un balance
positivo.

Buen volumen, buena presión., no orina?  Inicio diuréticos FUROSEMIDA 1-2mg/kg/dosis ev ampolla de 20mg/2ml
nacarada para ev o im, empiezo con 20 mg espero 15 – 30min ----no orina?  40 mg  no orina? 5 ampollas 100mg (si
orina: infusión de furosemida)  no orina? 10 ampollas en bolo  no orina? llamar al nefrólogo, hemodiálisis y esperar
evolución natural de la ira, se recupera en 2 – 3 semana, solo 20- 30 % van a IR crónica

caso

Un paciente que viene a la consulta con nauseas, vómito, diarrea y no orina desde anoche, está seco, tono ocular
disminuido, axila seca, cuanto de agua le vas a poner? Pesa. __kg

Primero cuanto es requerimiento de agua normal? 40 ml kg día pesa 60  60 por 40 2400

Cuando llega con DH grado 3 que % de agua ha perdido? 10% el 10% de 60 kilos es 6 litros mas 2400 son 8400 que tienen
que pasar el primer día olviden perdidas insensibles agua de oxidación que es desprecia
1er dia 8400 a pasar la 1ra hr cuanto de agua? 60 kg tiene 90 años poco a poco Tiene 18 años 1ra hr 2litro a chorro
siguiente hr 1 litro a chorro

Le pones una hidratación con dextro una hidra con cloruro y haces que pase 8400 en 24 hrs

A las 24 hrs tienen la lengua humedad tono ocular normal axila se esta mojando mas reactivo

El agua normal es un cosa es 30 a 40 ml kg dia de ahí perdió agua si le doy agua normal lo estoy manteniendo para
mañana igual no le he repuesto lo que ha perdido tengo que reponer

Cuanto es lo que ha perdido

5% leve grado 1, grado 2: 5 a 10% grado 3: 10 a 15%

Grado 1 Dar hidratacion normal tome lo su sed le pide

Grado 2

Grado3

Que peso? Si pesa 200kg? entonces en desnutrido peso actual en el normal peso ideal, en obeso peso ideal corregido

En orina de 24 horas o en orina libre? En libre

Densidad urinaria, osmolaridad urinaria, FE NA para diferencial renal… aprender esto.

En prerrenal la osmolaridad esta alta por que el riñon esta concentrando orina, en renal la capacidad de concentración
del riñón no esta .

La fracción excreción de sodio : Tienes que pedir Na urinario, Na sérico, creatinina urinaria o sérica. Tienen que aprender
esto para examen en la práctica no sirve.

PACIENTE CON IRA Y QUEREMOS HACER UNA TOMOGRAFIA TENEMOS QUE HACER UN BALANCE DE RIESGO BENEFICIO
DE SI NOS VA BENEFICIAR LA TOMOGRAFIA, AFECTARA MUCHO el contraste AL RIÑON? , LOS MEDICAMENTOS QUE
DESENCADENAN O IMPIDEN LA RESOLUCIN DEL Riñón: IECA Y AINE , NO USAR NI IECA NI AINE EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA porque el paciente no se va a recuperar ya que el mecanismo de compensación del riñón
cuando hay hipovelmia es en la injuria renal aguda es la vasoconstricción de la eferente y vasodilatación de la aferente,
la vasodilatación de la aferente es por prostaglandinas y la vasoconstricción de la eferente es por angiotensina (si doy
ieca anulo la vasocontriccion eferente, si doy aines anulo la VD aferente) entonces si yo las inhibo, la presión hidrostática
del capilar glomerular disminuye, la tasa de filtración glomerular disminuye, la diuresis disminuye y el riñón fue xd

La urea más de 200 en realidad es mas de crónico, la urea en agudo es más de 100, el síndrome urémico se va a
caracterizar en agudo más de 100 y disfunción plaquetaria pueden estar en rangos normales pero que valora la función
de las plaquetas? Tiempo de ¿??

Acá habla de la coagulación primaria y la coagulación secundaria, la coagulación primaria es factor plaquetario y factor
vascular, cuando yo tengo tiempo de sangría prolongado que evalúa? Evalúa coagulación primaria me dice que la
coagulación primaria está enferma pero no me dice si es factor plaquetario o factor vascular entonces si yo tengo tiempo
de sangría elevado mi siguiente paso es ver cuantas plaquetas tengo? Plaquetas bajas, entonces el factor principal es
plaquetopenia si las plaquetas están normales tengo que ver la disfunción de las plaquetas, con que lo evalúo??? Tiempo
de retracción del coagulo, si es normal entonces el problema es vascular pero si es anormal es síndrome urémico porque
no tiene plaquetopenia tiene disfunción plaquetaria

Y obviamente el síndrome urémico que ustedes conocen: encefalopatía urémica, pulmón urémico, hemorragia digestiva,
aliento urémico, etc

Si yo a un paciente con IRA lo dializo tengo dos alternativas: lo puedo llevar más a la crónica, la decisión de diálisis en
agudo es más difícil alguno dicen hay que sacarle las toxinas antes que las toxinas hagan mal y optan por la diálisis
temprana, otros dicen no, hay que darle tiempo para ver si el riñón recupera lo que se opta más frecuente es diálisis
temprano, entonces si yo veo que la urea está muy alta más de 100 y el potasio está muy alto más de 5.5 y el paciente no
orina entonces diálisis temprana
Si yo tengo una ira anurica o no anurica quien afecta más la mortalidad? Ninguna, porque Los números son iguales en
mortalidad, no hay ningún mérito convertir una anurica en no anurica pero es más manejable la no anurica, porque ya no
tengo que restringir volumen

Que dice el consenso sobre la dopamina?

No usar dopamina como antidiurético no sirve es incluso una de las pocas recomendaciones IA de la guía

Acá le hace una pregunta al alumno pero no se escucha bien relacionada a la furosemida.

Donde actúa la furosemida? Rama gruesa ascendente inhibe el transporte NA K 2CL y como llega ahí la furosemida ahí?
Por secreción tubular entonces si hay necrosis tubular y todo eso está tapado no llega el diurético, entonces si
hablamos de necrosis tubular aguda no sirve la furosemida, entonces qué hacemos? Diálisis y si no tenemos diálisis? (el
catéter cuesta 400 la colocación cuesta 180 la primera diálisis 450 soles a partir de la segunda diálisis 200 soles)

¿Dónde actúa la furosemida? ¿el diurético de asa, en que rama? En la rama gruesa ascendente, inhibe al
simporte Na K 2Cl y ¿cómo llega la furosemida ahí? Por secreción tubular. Pero si todo eso está tapado por las
células de la necrosis tubular no llega pues el diurético. Por eso cuando hablamos de necrosis tubular aguda la
furosemida no sirve porque no llega. Entonces usted presume que el paciente está en necrosis tubular aguda
(hace 2 días que está que no orina y hoy día…) entonces ¿diálisis? Usted está en el Minsa, el paciente no tiene
plata, el catéter cuesta 400 soles, la colocación cuesta 180 soles, la primera diálisis cuesta 450 soles, a partir de
la 2da diálisis 200 soles, inclúyanlo al SIS, el SIS contempla soporte dialítico. Pero hay una estrategia previa a
eso, ¿quién sabe? ¿Qué hacen con un paciente con necrosis tubular aguda? Manitol 200ml. Tengan cuidado, el
paciente antes de que ustedes hayan dicho que es renal, qué hicieron? ¿Cómo definieron que es renal? Lo
sobrecargaron de volumen y no orinó, le pusieron furosemida y no orinó, entonces ahí dicen: es renal,
entonces dicen que en la renal puedo ponerle manitol.
¿Qué objetivo tiene el manitol? El manitol te filtra, jala agua, aumenta la presión dentro de la luz del túbulo y
comienza a empujarlo y destapa; y si no destapa, pues no destapa y ahí esperan.
Pero cuando este manitol llegue, y ¿si no se filtra? Ese manitol va a estar circulando y va a aumentar el volumen
de agua y como ustedes ya lo sobrecargaron de volumen pueden generar congestión pulmonar, edema agudo
de pulmón, entonces de preferencia no den más de 150ml de volumen.
Hay un New England de más de 15 años, sobre la bomba diurética: ponemos 100 de manitol, 100 de furosemida
y una ampolla de aminofilina y la pasamos, y con esto el paciente tiene mayor probabilidad de orinar, tiene
buenos resultados, también se utiliza en post operados del corazón, hay que pasarlo a chorro.
La furosemida no se filtra, la furosemida se secreta, el manitol se filtra.
Cuando hay necrosis, ¿cuánto… patológico? Entonces la necrosis tubular, (dibuja en la pizarra) las células que
están acá han muerto y han caído acá… Incrementa la presión hidrostática acá… Al incrementar la presión
oncótica, la tasa de filtración disminuye. Pero cuando ustedes ponen manitol acá, la presión hidrostática se
incrementa por lo que jaló agua. Cuando pasa agua, la presión oncótica acá se eleva y jala agua.
Solamente se da un bolo de manitol, si no responde, no dar más, es un solo bolo. Esto es en insuficiencia renal
aguda del tipo renal.
HTE manitol cada 4 horas