CONSENTIMIENTO INFORMADO EMPRESA C4 PASCAL

Por medio del presente yo__________________________________ con cédula de

ciudadanía _______________________, doy mi consentimiento de que el Centro
Médico Ocupacional del Valle CMOV realice el diligenciamiento del formato
“Certificado de Aptitud Medica Personal Contratista/Suministrado” perteneciente a
la empresa C4 Pascal.

Soy consciente de que dicho formato contiene información personal y confidencial

de mi historial clínico y autorizo que la información aquí consignada sea informada
únicamente a la empresa C4 pascal, quien se compromete a manejar la información
de forma confidencial y de no suministrarla a ningún tercero, salvo casos estipulados
por la resolución 2346 del 2007 en su artículo 16.

Para dar constancia se firma el día _____ del mes ______ del año _____

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Nombre: _________________________
Cédula: _________________________