Av Francisco De Miranda, Centro Lido, Torre B, Piso 12, Ofic.

51-B, El Rosal. Caracas

Telfs: 0212- 9525189/9523135/9521334

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 117. Capital Suscrito y Pagado 50,000,000.00

Recibo de Indemnización y Subrogación de Derechos

Yo, (Nosotros) ______________________________________, Cédula de Identidad. __________________________ en mi

carácter de ________________________, del vehículo, Marca: CHERY, Serial N°.: LVVDC11B2GD014103, Placa N°:
7A8A2EY, hago(hacemos) constar por medio del presente documento haber recibido el vehículo descrito, reparado y a
mi(nuestra) entera satisfacción, a causa del accidente por CHOQUE CONTRA ANIMAL, ocurrido el 03/08/16 en RIO SECO DE
VENTURINI, Cubierto bajo la Póliza Nº. 000000001926, Reclamo Nº. 00000000718, Por OCEÁNICA DE SEGUROS, C.A.

El Monto de la presente indemnización es del Bs. *********47,040.00, cantidad que fue pagada por OCEÁNICA DE SEGUROS,

C.A., con motivo del accidente descrito anteriormente. En consecuencia, declaro(mos) que he(mos) sido indemnizado(s) a

mi(nuestra) entera satisfacción por el siniestro indicado y OCEÁNICA DE SEGUROS, C.A., en los derechos ya acciones que

tengo o pudiera tener frente a terceras personas, naturales o jurídicas, a consecuencia de los daños y perdidas sufridas en el

siniestro arriba mencionado.

Emitido en:______________________________ el _______ de ___________________ de ______________

EL ASEGURADO: _________________________________________ C.I. N° _____________________________

____________________________

Firma

NOTA: No será cancelada ninguna factura sin que lleve la firma del cliente al cual deberá serle entregada una copia de la misma para su conformación.

IMPORTANTE: UNICAMENTE DEBE SER FIRMADO POR EL ASEGURADO AL MOMENTO DE RETIRAR EL VEHÍCULO
DEL TALLER, SIEMPRE QUE ESTÉ CONFORME CON LA REPARACIÓN.