Dirección General de Salud Pública

PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS CONTRA LOS EFECTOS DEL EXCESO DE

TEMPERATURAS

FICHA DE INFORMACION EPIDEMIOLOGICA

ENVIAR A FAX Nº: 942/20 69 85

DATOS DE FILIACION DEL ENFERMO

Apellidos y Nombre ____________________________________________________________

Edad _____________ Sexo: Hombre Mujer

Domicilio_____________________________________________________________________

Localidad _______________________ Municipio _______________________ Tfno._______

Motivo, duración y lugar de la exposición prolongada al calor __________________________

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DATOS CLINICOS

Inicio de primeros síntomas (día y hora) ____ / ____ / ____ ( _________ h.)

Descripción clínica (Síntomas y signos principales)

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Enfermedades previas y otros datos de interés:

Ingreso hospitalario: Sí No Fecha de ingreso: ____ / ____ /____

Hospital: _______________________________ Servicio: ___________________________

Evolución: Curación Secuelas Fallecimiento (fecha) ____ / ____ /____

Médico que declara el caso __________________________________________________

Centro de trabajo: ____________________________________________________________

Localidad: ________________________ Municipio: ________________________________