MI: Anotaciones breves de los síntomas que llevan al paciente a solicitar atención médica.

Son
aceptados hasta tres síntomas y siempr e referidos con las palabras del paciente.

HEA: Descripción de la afección, refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los

síntomas, evolución terapéutica recibida. Se debe iniciar recibiendo los antecedentes
patológicos personales relacionados con la afección por lo cual acude a consulta y continuar la
descripción cronológica y semiografía de los síntomas. Final igual se describe el modo por el
cual acudió y remisión de otros hospitales, consulta de cuerpo de guardia médico de la familia y
se decide o no su ingreso.

HOA: GAP(embarazos, abortos y partos )

APP:

Prenatales Perinatales Postnatales

-HTA -tipo de parto: eutócico -traumas obstétricos

-ITU (normal) o distócico (cesárea -íctero
- Enf. Venéreas o instrumentado ) -foto terapia
-DM -conteo de APGAR -exanguíneo transfusión
-ingestión de medicamentos, -peso al nacer, talla y CC -hemorragia
drogas, cigarro y alcohol -oxígeno terapia -anemia
-exp. R (x) -uso de bicarbonato -broncoaspiración
-amenazas de abortos -catéter umbilical -hipoglicemia
-parto prematuro -ruptura de membrana -24 h -sepsis
-duración del emb. X semana -traumatismo - onfalitis
-traumas psíquicos o físicos -transfusión
-anemia -hipotonía
-caída del cordón umbilical
-días de estancia en el
hospital
-lactancia materna inmediata
-reacción a medicamentos
-intervenciones quirúrgicas

APF: (papá, mamá y hermanos)

Esquema de vacunación:

BCG: alta materna

HB: alta materna
Difteria, tétano, tosferina, hepatitis B, haemóphilo influenzae tipo B (pentavalente): 2 , 4 y 6
meses
Difteria, Tétano y tosferina (DPT): 18 meses
HIb: 18 meses
Meningocóccica: 3 y 5 meses
PRS: 12 meses
Fiebre tifoidea: 10 , 13 y 16 años.
Tétano (TT): 13, 14 y 16 años
Poliomelitis: desde 1 mes de nacido hasta los 2 años y después a los 9 años
Esquema de ablactación:
Lactancia materna hasta que tiempo
Lactancia artificial (tipo de leche)
Lactancia mixta (materna y otras leche)
 - Jugos - Huevos - Pescado
- Cereales - Vegetales verdes - Queso
- Viandas - Carne - Leguminosas

Tipo de leche que consume actualmente y cantidad

Desarrollo psicomotor:
La madre piensa que ha ido adquiriendo habilidades igual que otros niños:
- Sonrió - Control de - Grado escolar
- Sostuvo la cabeza defecación - Si ha repetido
- Se sentó - Control vesical grados
- Primeras palabras diurno - Problemas con
- Caminó - Control vesical aprendizajes
nocturno
Interrogatorio por aparatos o sistemas

Consiste en describir en los diferentes sistemas los principales síntomas referidos por el
paciente relacionado no con HEA. Si ese síntoma ya fue descrito semiograficamente igual en la
HEA se registra como ya referido en la HEA, si no se puede proceder a describirlo. Si el
paciente niega sintomatología alguna en relación con un aparato como que no refiere
síntomas en el mismo.

Síntomas

 Respiratorio: disnea, tos expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor, etc.

 Cardiovascular: dolor, disnea, vértigos, palpaciones, edema, cefalea, tos, arteria,

acropasetasia, lipotimias, epistaxis, etc.

 Digestivo: disfagia, pirosis, acidez, cólico, nausees, vómitos, hematernesis, melena,

intolerancia alimenticia aerogastria, aerocologia, diarrea, tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides, etc.

 Genitourinario: dolo, hematuria, uretorragia, nicturia, disuna, polaquiurí, retención,

incontinencia, hemospermia, tumor, fístula, cálculos orinas turbias, exudación uretral,
frigidez, impotencia, erotismo, etc.

 Ginecológico: monarquía (edad), fórmula menstrual, días de menstruación, ciclo

menstrual, (Ej. 4/28) menopausia (edad), fecha de la última menstruación, primeras
relaciones sexuales, hiperpolimenorrea, menalgia, leucorrea, amenorrea, dispaseunia,
frigidez tumor, # de embarazos, partos y abortos (espontáneos y provocados) micrófitos,
anticonceptivos, prueba citológica: fecha y resultados.

 Hemolinfopoyético: adenopatías, bazo, púrpuras, fragilidad capilar, equimosis,

petequias, etc.

 Endocrino: relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o

testículos, etc.

 Nervioso: cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones, alteraciones de la

personalidad, sensoriales, motoras, los sentidos (gusto, audición, vista, olfato, tacto, etc.)
 Otros datos: arteria, anorefia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos, edema,
alteraciones del SOMA, etc.

Examen Físico General (EFG)

INFORME DE PACIENTE SANO

Lactante: paciente vigoroso, alerta, cooperante, robusto (precisar estado de nutrición), con
fascies no característica de proceso patológico, que no deambula por su edad, que guarda
decúbito activo indiferente, que llora normalmente.

Niño mayor de 2 años: Paciente normolíneo que deambula sin dificultad. No muestra marcha o
facies característica de procesos patológicos. Guarda en el lecho una posición en decúbito
activo. Postura: esténica. La actitud de pie es recta, correcta y sin alteraciones.

Piel: propia de la edad, sexo y la raza, con color, humedad, turgencia, temperatura y
elasticidad normales. No engrosada y movible. Piel sin ulceraciones, que conserva las normas
higiénicas.

Mucosas: húmedas y normocoloreadas o normohídricas.

Faneras:

pelo de pigmentación de acuerdo a la edad. Escaso, con implante alto (buena implantación)
con consistencia normal, no quebradizo ni maltratado, distribución con signos de alopecia.
Vello axilar y pubiano ligeramente disminuido.

Uñas con lustre de forma y crecimiento normal. Lecho ungueal normocoloreados, buen llenado
capilar. No hay lesiones.

Tejido celular subcutáneo (TCS): no infiltrado

Penículo adiposo: conservado

SOMA (recordar que el examen físico se registra dentro del EPF y no como uno aparte) ante
un paciente sano se informa como: ¨sin alteraciones aparentes¨

Músculos: de tono acorde a la edad, con fuerza conservada. Los movimientos articulares
responden a los ejes fisiológicos. Huesos resistentes, no doloroso a la palpación, no
depresiones, ni deformidades óseas, no edema de partes blandas. Articulaciones simétricas no
dolorosa a la movilización, no hay crepitación, no aumentadas de volumen ni impotencia
funcional. No hay hipo ni hiperextensibilidad. No hay deformidades ni asimetrías llamativas.
No hay tumefacción, ni edemas en partes blandas

Talla: cm. Peso actual: Kg Peso Habitual: Kg

Temperatura: co

Examen Físico Regional (EFR)

Cabeza:
1 Cráneo: propio de su biotipo, simétrico, bien proporcionado, sin lesiones ni trauma

2 Cara: de aspecto simétrico,con arrugas de la frente y pliegues nasogenéanos presentes y

normales, ojos de color (café) pupilas isocoricas, no lesiones del iris conjuntiva sin
hemorragias. Pestañas con implantaciones adecuadas en párpados superiores, inferiores y
cejas normales. Nariz sin deformaciones, con fosas nasales permeables, conductos auditivos
externos sin lesiones ni obstrucciones.

Cuello: ancho de altura normal, flexible, no doloroso a los movimientos de rotación,

aducción, y abducción, así como laterales.Paquetes ganglionares del cuello no visibles ni
palpables. No hay ingurgitación yugular. Pulsos carotideos presente y de buen tono,
sincrónicos. Tiroides no visibles, ni palpables.

Tórax: simétrico, propio de su biotipo.

Mamas: desarrollo de acuerdo a su edad. No ginecomastia, sin secreciones, no pezón

supernumerario, sin masa T visible ni palpable.

Abdomen: Inspección: plano, que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos. No
alteraciones umbilicales, no lesión de piel, no hernias. Regiones inguino-crural, no se observa
aumento del volumen. Palpación: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no tumoraciones. Regiones inguino-crurales: tacto del canal inguinal: agujero
inguinal superficial cerrado. Percusión: timpanismo
abdominal normal. Auscultación: RHA activos,
audibles y normales en todos los cuadrantes, no ruidos vasculares.

Columna vertebral: no deformidades, ni tumefacción o edemas de las partes blandas. No

hay dolor a la palpación ni aumento de volumen. No escoliosis, a la percusión signos
normales. Montidad normal, no crepitación.

Extremidades: Inspelción: simétricas, bien proporcionales y sin deformaciones.

Extremidades que realizan movimientos de extensión-flexión, aducción-abducción, pronación-
supinación y rotación sin dificultades, respetando los ejes axilares normales.
Palpación: no doloroso a la palpación
superficial ni profunda no masas palpables. Percusión: tonalidad de
abdomen en su eje normal.

Examen Físico por Sistemas (EFS)

Sistema Respiratorio:

 Inspección: tórax simétrico, de acuerdo con el biotipo. Respiración rítmica con buena
expansión toráxica. Frecuencia respiratoria insp/min.
 Palpación: buena expansibilidad que se comprueba con la maniobra vértice-base.
Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: sonoridad pulmonar conservada.
 Auscultación: murmullo vesicular conservado. Broncofonía y pectoriloquia normales. No
se auscultan estertores.

Sistema Cardiovascular:
 Inspección: tórax simétrico (descrito). Dinámica y percusión: latido de punta visible o no
visible pero palpable, de localización normal en intersección del quinto espacio intercostal
izquierdo y línea media clavicular, rítmica, de buen tono e intensidad.
 Percusión: área de matidez cardiaca absoluta y relativa dentro de límites normales.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, intensidad y timbre, no
desdoblamiento, no soplo. Frecuencia cardiaca: 84 latidos * minuto.
 Sistema arterial periférico: pulsos periféricos presentes, sincrónicos de buena amplitud
y ritmo. Frecuencia de pulso: punt/min. T.A: mm.HG Temp: co TA: (MSD__
MSI__ MID__ MII__)
 Sistema venoso periférico: no hay presencia de várices, ni microvárices en miembros
inferiores. No circulación colateral, ingurgitación yugular, ni reflejo hepatoyugular. No se
observa pulso yugular. Presión venos central no se explora.

Sistema Digestivo:
 Labios: rosados y húmedos, sin tantas lesiones en la parte externa y de transmisión
epitelial como en la mucosa. No desviación de la comisura labial.
 Mucosa oral: rosada, húmeda y sin lesiones.
 Encías: no hay alteraciones.
 Dentadura: adentía parcial. Dientes en mal estado. Conservada.
 Lengua: húmeda y bien palpitada. De tamaño, coloración y forma normal. No lesiones.
 Glándulas salivales: conducto del esternón whastón y rivinus permeables. No aumento
del volumen de las glándulas parótidas. Submandibular y sublingual.
 Bóveda palatina: paladar duro de forma y coloración conservada. Paladar blando, de
coloración rosada. Úvula de forma regular, móvil y de localización central.
 Amígdalas palatinas: de tamaño conservado, de coloración rosada y sin lesiones
superficiales.
 Orofaringe: rosada, húmeda, sin lesiones ni signos inflamatorios.
 Abdomen: (descrito en EFR) distendido, duro a la palpación. Maniobra de Murphy
negativo.
 Hígado: no palpable, (con aumento de volumen de aproximadamente 3 cm. pro debajo del
reborde costal. Lóbulo izquierdo palpable) a la percusión: borde superior en 5 espacio
intercostal derecho y borde inferior que rebasa el reborde costal.
 Vesícula: punto cístico no doloroso. Maniobra de Murphy negativo.
 Páncreas: no palpable. Punto pancreático negativo.
 Apéndice: puntos apendiculares negativos.
 Región anal y perianal: de forma y coloración normales, no lesiones.
 Tacto rectal: esfínter normotónico, no tumoraciones, ampolla rectal vacía, próstata de
forma, tamaño y consistencia conservada. No tumoraciones. Nota: el tacto rectal (TR) es
obligatorio en todo paciente mayor de 50 años (pesquisaje de próstata). En los jóvenes
puede definirse por la edad o bien porque no tenga trascendencia de acuerdo a su
enfermedad de base. En el anciano también puede definirse si el estado general del mismo
o su afección no la permite. Cualquiera de estas situaciones debe referirse a la historia
clínica (HC).

Sistema Genitourinario:
 Inspección: no tumoraciones en flancos ni en hipocondrios. En región lumbar no hay
signos inflamatorios, ni tumoraciones.
  Palpación: riñones no palpables, pelotiables ni pinzables. Puntos pielorenoureterales
anterior (superior y medio) y posteriores (costomusculares y costovertebrales) no
dolorosos.
 Percusión: maniobra puño-percusión negativa en ambas fosas lumbares.
 Auscultación: no se ausculta soplo.
 Genitales externos (masculinos): pene: sin signos inflamatorios, lesiones o
tumoraciones. Testículos: escrotos de coloración de acorde a la edad, sexo y raza.
Palpación del testículo y epidídimo no dolorosa. No tumoraciones. Epidídimo de tamaño
y consistencia normales. No hernias.
 Genitales externos (femeninos): inspección: no lesión, no secreción vulvar.
Espéculo: vagina de elasticidad conservada, cuello normal de coloración normal, sin
lesiones, ni secreciones en el orificio cervical externo. Tacto vaginal: vagina
normotérmica, cuello de consistencia y tamaño normales, útero en anteversión y
retroversión, de tamaño y consistencia normales, no doloroso a la movilización, no
tumoraciones. Añejos no palpables no tumoraciones.

Sistema Hemolinfopoyético:
 Ganglios linfáticos: no se encuentran adenopatías a la inspección ni palpación, en
cadenas cervicales, axilares, epitroclreares, inguinales ni poplíteos.
 Bazo: no palpable, ni percutible en decúbito supino ni en posición de Schuster.

Sistema nervioso:
Para Lactantes: consiente, vigil, con llanto normal para su edad, sin movimientos
involuntarios, con buena conexión con el ambiente, con cabeza y cara no típica de enfermedad
neurológica.
Pares craneales:
Porción motora del VII normal
II normal
III, IV y VI normal
VIII normal

Reflejos:
- De supervivencias: respiración, succión, deglución y búsqueda.
- (desaparecen a los 2 o 3 meses):
1. incurbación del tronco o espiral
2. extensión cruzada o cruzado de Thomas
- (desaparecen a los 4 o 5 meses):
1. Moro o de abrazo
2. Magnus o tónico del cuello
3. Marcha
4. Extrusión o rechazo a sólido
- (estos duran hasta los 6 meses):
1. Prensión palmar
2. Prensión palmo-plantar
- ( de 1 a 1 ½ años) cardinal u hociqueo
- (de 1 ½ a 2 años) Babinski

Fontanela normotensa

Niño mayor: Paciente consiente, bien orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al
interrogatorio con lenguaje claro, articulado y coherente. Memoria de fijación y evocación
conservadas.
Fascies, marcha y actitud no característico de procesos neurológicos. Tono, trofismo y fuerza
muscular conservados. Maniobra de Barré y Mingazini negativa

Esfera meníngea: no rigidez de nuca, maniobra de Keming y Brudzinski negativas.

Motilidad: voluntaria: activa conservada; involuntaria: no presenta signos

Sensibilidad: superficial: táctil, térmica y dolorosa conservada. Profunda: parestesia,

barognosia, batiestesia, esterognosia, palestecia, conservadas

Reflectividad: reflejos cutáneos mucosos o superficiales: corneal, cutáneo abdominales,

cutáneos plantares conservados. Reflejos osteotendinosos: nasopalpebral,
mentoneano, bicipital, tricipital, supinador largo, cúbito pronador, flexor de los dedos,
rotuliano, aquiliano, conservados.

Taxia: coordinación estática: Actitud firme, signos de Romberg sensibilizado sin

alteraciones. Coordinación dinámica: dedo-dedo, talón-rodilla, índice-nariz y
maniobra de marionetas sin alteraciones.

Praxia: actos transitivos, intransitivos e imitativos conservados.

Pares craneales:

I-(olfatorio): sentido del olfato conservado

II-(óptico): agudeza visual y visión de colores conservado. Perimetría y campimetría dentro

de los límites normales. No se realizó fondo de ojo.

III, IV y VI (oculomotor, troclear y abductor): Porción extrínseca: hendidura palpebral

sin alteraciones. No ptosis palpebral, globos oculares conservados, movimientos oculares
conservados. Porción intrínseca: pupilas isocoricas, reflejo fotomotor, consensual, de
acomodación y convergencia conservados

V (trigémino): Porción sensitiva: sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la

cara conservados. Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio, presentes. Porción
motora: fuerza y tono muscular de los maseteros conservados

VII (facial): porción sensitiva: sensibilidad gustatoria en los dos tercios anteriores de la
lengua conservado. Porción motora: no desviación de la comisura labial. Movimiento de
la musculatura de la mímica facial (superiores e inferiores) conservado

VIII (vestíbulo coclear): Rama vestibular: no nistagmo, marcha fluida y coordinada,

no estrella de Babinski. Romberg simple y sensibilizados negativos. Rama coclear:
audición conservada, prueba de Weber, Rinne y Schwabach dentro de los límites normales

IX (glosofaríngeo): sensibilidad del tercio posterior de la lengua conservado, deglución

normal, reflejos faríngeos y del seno carotideo presentes. La úvula se contrae con la letra (A)

X (vago): examen del velo del paladar normal. Reflejo faríngeo del seno carotideo y óculo
cardiaco presente
XI (accesorio): fuerza muscular de los músculos esternocleidomastoideos y de los trapecios
conservados

XII (hipogloso): lengua central, simétrica con buena tonicidad. Fuerza muscular
segmentaria de la lengua conservada

HPS (historia psicosocial)

- Madre: edad, escolaridad y ocupación

- Padre: edad, escolaridad y ocupación
- El niño vive con:
- El niño asiste a:
- Composición del núcleo familiar:
- Número de personas:
- Percápita familiar:
- Vivienda:
- Procedencia del agua:
- Como toma el agua:
- Servicio sanitario:
- Presencia de animales en la vivienda:
- Higiene de la vivienda:
- Higiene personal:
- Higiene familiar:
- Agentes irritantes en la vivienda: