UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
QUINTO SEMESTRE
PERIODO LECTIVO 2019 – 20 C-II
DOCENTE: Dr. Nevardo Loor Loor, M.sc

GRUPO #: 9 SUB-GRUPO: A

GODOY MORENO EMILIO

TAREA DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA #: 05

TEMA

HISTORIA CLÍNICA

SUB TEMA

HISTORIA CLÍNICA

28/11/19
INDICE

1.Historia Clínica ............................................................................................... 1

1.1.-Introduccion ............................................................................................... 1
2.-Desarrollo ..................................................................................................... 3
2.1-Historia clínica.......................................................................................... 3
2.1.1-Anamesesis o interrogatorio ............................................................... 3
2.2.2- Examen físico ................................................................................... 6
2.2- Inventario de Depresión de Beck .............................................................. 8
2.3-Presentacion del Caso clínico .................................................................. 12
2.4.- Análisis del caso clínico ......................................................................... 12
2.5- Análisis del BDI-I realizado al paciente ................................................... 13
3.-Conclusion .................................................................................................. 14
4.-Resumen .................................................................................................... 15
5.-Bibliografia.................................................................................................. 16
Bibliografía ...................................................................................................... 16
6.-Anexos ....................................................................................................... 17
 Godoy Moreno Emilio
Psicología Clínica
Quinto Semestre

1.Historia Clínica

1.1.-Introduccion
La historia clínica se puede definir como un documento médico-legal que surge de
la interacción entre el medico y el paciente, donde se recopila toda la información
relevante de la salud física y psicológica, del pasado y el presente, del paciente. Para
poder dar un diagnostico adecuado y tratamiento correspondiente.

Cuando una persona llega por primera vez a realizar un control de su salud o por
una emergencia médica, se origina un documento personal y único en el que
aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un
centro de atención primaria o en un consultorio médico del sector publico o privado

La historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten

garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que el
usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les dan
la importancia que se merece.

Un médico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el

riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos,
ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que
hacen que el tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a
ocasionar la muerte del paciente. Un ejemplo de esto puede ser alergias de los
pacientes a ciertos fármacos.

Este asegura que los profesionales puedan conocer y reconocer el historial médico
del paciente, sabiendo cuáles fueron sus dolencias o afecciones previas, así como
también las prácticas y tratamientos a los que fue sometido frente a situaciones
específicas, medicación indicada o problemas surgidos en cualquier momento del
proceso de sanación. La historia clínica cumple entonces un rol central en la mejoría
del paciente.

Seguramente todos sabemos de la importancia que tienen los consentimientos

informados, así como la correcta información facilitada al paciente y unas historias
clínicas lo más completas posibles. De cara a una buena defensa frente a una
reclamación de un paciente, y para el cumplimiento de la ley, es vital un
consentimiento informado completo al igual que lo debe ser la historia clínica del
paciente. Es un asunto al que los médicos no les dan gran importancia lo que es un
error porque puede tener repercusiones negativas en la vida del profesional de
salud. Una demanda por mala practica medica puede llevar a que le quiten la
facultad al medico de ejercer su carrera o en el peor del caso la prisión.

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Quinto Semestre

El BDI-II es un autoinforme que proporciona una medida de la presencia y de la

gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de 13 años o más. Se compone
de 21 ítems indicativos de síntomas tales como tristeza, llanto, pérdida de placer,
sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de suicidio, pesimismo,
etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el diagnóstico de los
trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV y CIE-10, incluyendo todos los criterios
del DMS-IV y la mayor parte de los criterios del CIE-10

Se puede aplicar de forma individual o colectiva, con formato de papel y lápiz o de

forma oral. En general, requiere entre 5 y 10 minutos para ser completado; aunque
los pacientes con depresión grave o trastornos obsesivos a menudo pueden tardar
más tiempo en cumplimentarlo. Las instrucciones para el BDI-II solicitan a las
personas evaluadas que elijan las afirmaciones más características que cubren el
marco temporal de las últimas dos semanas, incluido el día de hoy.

El formato de los ítems es de tipo Likert, es decir, si dentro del mismo grupo hay
más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso. Se elije el
número más alto con cuatro categorías de respuesta ordenadas que se codifican de
0 hasta 3. La puntuación es la suma de las respuestas a los 21 ítems. Si una persona
ha elegido varias opciones en un ítem, se toma la opción con la puntuación más alta.
También se puntúan de 0 a 3 los ítems 16 y 18, que tienen 7 categorías. En estos
ítems el Manual recomienda registrar la categoría seleccionada, por su valor
diagnóstico.

El rango de las puntuaciones va desde 0 a 63 puntos. Cuanto más alta sea la

puntuación, mayor será la severidad de los síntomas depresivos. Se establecen
cuatro grupos en función de la puntuación total: 0-13, mínima depresión; 14-19,
depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave.

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2.-Desarrollo
2.1-Historia clínica

La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofísicos y sociales, pasados y presentes referidos a una persona, que surgen de
la anamnesis, examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que
permiten emitir un diagnostico de salud o enfermedad. (Argente, 2013)

Es un documento médico, ya que refiere las características de la enfermedad desde

un punto de vista médico como la descripción de hallazgos semiológicos,
configuración de síndromes, medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas,
entre otras. Además, es un documento científico debido a que la descripción de las
manifestaciones clínicas evolutivas puede servir para el mejor conocimiento de la
enfermedad. Y finalmente es un documento legal, ya que todos los datos puestos
pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas
diagnósticas y terapéuticas implementadas.

Existen distintos formatos de historia clínica según el autor de consulta, centro

médico, pero la información que lleva es casi igual en todos los formatos. La
estructura básica que provee el libro de semiología de Argente es la siguiente:

2.1.1-Anamesesis o interrogatorio
Es una indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del paciente. Es la base real de la relación médico-
paciente, en la que el profesional de salud debe mantener una actitud de atención
para captar todos los datos que refiera el paciente. De la misma forma, tiene que
relacionarse de manera empática con el enfermo y hacerlo sentir como que es una
conversación y no un simple interrogatorio, para poderle sacar el mayor provecho a
la charla.

La anamnesis debe de seguir un orden para no confundir los datos, pero si el

paciente recuerda algo fuera del orden, se lo debe escuchar con atención. En cierto
tipo de pacientes, como los adultos mayores, que no se encuentren en condiciones
de recordad con claridad los eventos suscitados antes de su ingreso, es buena
práctica hacer la interrogación varias veces o cuestionar al pariente sobre su
allegado.

Cuando se este redactando, se debe utilizar un lenguaje medico y no simplemente

escribir lo que el paciente refirió, es decir, el doctor tiene que interpretar lo que el
enfermo le dice en términos médicos. Se dice que la anamnesis es la parte mas

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importante de la historia clínica, ya que ayuda a llegar al diagnostico en mas del

50% de los casos

2.1.1.1-Datos personales o filiación

En este apartado se colocarán los datos que representen al paciente desde un punto
de vista civil. Se debe poner nombre, edad, sexo, raza, estado civil, ocupación, lugar
de procedencia, lugar de residencia, nivel de instrucción, tipo de sangre, fecha de
ingreso y si fue por consulta externa o por emergencias.

Estos datos de identificación del paciente también pueden ser relevantes para el
diagnóstico por ejemplo el sexo es importante debido a que hay enfermedades que
tienen mayor prevalencia en los hombres que en las mujeres y viceversa. Asimismo,
la raza nos indica si el paciente puede tener tendencia a cierta enfermedad o
trastorno. La ocupación es importante ya que ciertos trabajos te hacen mas
susceptible a algunas enfermedades.

2.1.1.2-Motivo de consulta
Tiene como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o
sistema afectado y la evolución del padecimiento. Se debe poner los signos y
síntomas mas significativos por los que el paciente ha acudido a la consulta que
posteriormente serán detallados en la evolución de la enfermedad.

Debe de ir toda la descripción semiológica de los síntomas y signos en orden de

aparición. Por ejemplo, dolor precordial o retroesternal, se debe decir la antigüedad
del dolor, localización, intensidad, carácter, si se irradia o no, agravantes, atenuantes
y síntomas asociados. Las cosas que se deben detallar dependen del signo o síntoma
que presente el paciente, ya que no en todas se evaluara lo mismo.

2.1.1.3-Evolución de la enfermedad
Es una redacción precia y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad y detallándolas de
la mejor manera posible. Debe de ir toda la descripción semiológica de los síntomas
y signos en orden de aparición. Por ejemplo, dolor precordial o retroesternal, se
debe decir la antigüedad del dolor, localización, intensidad, carácter, si se irradia o
no, agravantes, atenuantes y síntomas asociados. Las cosas que se deben detallar
dependen del signo o síntoma que presente el paciente, ya que no en todas se
evaluara lo mismo.

2.1.1.4-Antecedentes personales
Se van a dividir en varias categorías, sin importar el orden en las que se pregunten.
Estas serán los antecedentes fisiológicos, en los que se indagara sobre los aspectos
relacionados al nacimiento, crecimiento y maduración del paciente. Si recibió todas

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sus vacunas, si fue lactante o tuvo que utilizar formulas artificiales, etc. En la mujer
en este ítem se pregunta acerca de lo referente a su ciclo menstrual, menarquia,
menopausia, partos, gestas, etc.

También se preguntará por antecedentes personales patológicos, estos son de

mucha importancia ya que pueden predisponer a otras enfermedades. Se indagará
acerca de las enfermedades que sufriera en la infancia, sobre alergias, si ha pasado
por algún procedimiento quirúrgicos, o ha sufrido algún traumatismo óseo.
Generalmente lo mas importante en este apartado es si el paciente sufre de alguna
enfermedad medica diagnosticada, como lo pueden ser la diabetes, la hipertensión,
etc. Las cuales pueden llevar a otras complicaciones como insuficiencias cardiacas,
respiratorias, si es que no son tratadas de manera adecuada. Se le debe preguntar
si utiliza algún fármaco para estas afecciones.

2.1.1.5Antecedentes familiares
Esto es muy difícil evaluarlos ya que muchas veces los pacientes se olvidad o
simplemente no saben si sus familiares padecen de alguna enfermedad crónica de
importancia y relevancia para su patología. Hay un factor genético de ciertas
enfermedades como la hipertensión y la diabetes, cáncer que suponen un riesgo alto
a los pacientes que tengan familiares con estas afecciones a padecerlas.

2.1.1.6-Hábitos
Las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de
su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Se
pueden investigar muchas cosas que nos pueden ayudar a llegar a un diagnóstico.
Por ejemplo, la alimentación, si consume comidas muy grasosas puede ser mas
susceptible a enfermedades cardiovasculares. Si consume tabaco o alcohol que son
relevantes en afecciones respiratorias y hepatopatías respectivamente. Si consume
algún tipo de droga ilícita, si de automedica que toma, si consume café, si es una
persona activa que hace deporte o sedentaria, horas de sueño, diuresis, hábitos
intestinales, etc.

2.1.1.7-Encuesta social
Se le preguntara al paciente acerca del tipo de vivienda en que habita, numero de
cuartos, cuantas personas viven ahí, si tienen mascotas. Estos datos son importantes
debido a que gran parte de la población vive en hacinamiento y esto puede traer
enfermedades. Además, el tipo de vivienda es importante porque si es de caña
puede haber vectores o parásitos y las mascotas pueden ser portadoras de ciertas
agentes infecciosos como el plasmodium, o hongos microscópicos, etc.

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2.2.2- Examen físico

En el examen físico se deben desarrollar aún más la observación y la
experimentación, las dos características básicas de las ciencias biológicas y esto se
consigue mediante el orden del examen y el empleo adecuado de las maniobras
exploratoria específicas.

En lo que respecta al médico, debe de permanecer con una actitud vigilante y

atenta, tratando de ampliar en todo lo posible la percepción y el hallazgo de signos
físicos. Tiene que ser en un ambiente luminoso, silencioso, sin límite de tiempo. El
paciente debe de estar acostado, sin ropas, pero cubierto, y el medico a la derecha
de él observándolo en busca de hallazgos que lo lleven al diagnóstico.

En forma resumida, lo primero que se debe de hacer es una observación de todo el

paciente en busca de algún signo. Luego se procederá a la palpación, percusión y al
final la auscultación, utilizando las técnicas adecuadas dependiendo de lo que este
afectado. Este examen será por lo general topográfico, cabeza, cuello, tórax,
abdomen, extremidades y por aparatos.

2.2.2.1- Signos vitales

Comprenden el pulso (frecuencia cardiaca), presión arterial, la respiración
(frecuencia respiratoria), la saturación de oxígeno, la temperatura, el peso, la altura
los cuales serán importantes para nuestro diagnóstico. El pulso se define como el
volumen de sangre eyectado en cada sístole ventricular produce en el árbol arterial
una onda de pulso. Ciertos pulsos son examinados en forma rutinaria, y otros sólo
en forma selectiva en ciertos pacientes.

Su examen comprende la inspección, la palpación y la auscultación. Se pueden medir

en distintos lugares como pulso carotídeo, el radial, la subclavia, la aorta, las
femorales, las tibiales posteriores y las pedias. El estudio del pulso comprende el
análisis de la frecuencia y el ritmo, la amplitud y la forma. La frecuencia cardíaca se
determina habitualmente por la palpación del pulso arterial con el pulpejo de los
dedos índice y medio, por lo general en la arteria radial. El rango normal será entre
60-100 pulsaciones por minuto, mayor a 100 taquicardia, menor a 100 bradicardia.

La frecuencia respiratoria se debe medir de preferencia sin que la persona se de

cuenta. Puede haber cambios tanto fisiológicos como patológicos que pueden ser
indicativos de enfermedades. Lo normal es de 12-20 respiraciones por minuto, mas
de 20 se lo denomina bradipnea y menor a 20 taquipnea. También es importante
medir la saturación de oxigeno que normalmente debe de ser 97%-98% debido a
que una alteración de esta puede significar trastornos metabólicos, como acidosis o
alcalosis.

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El peso y la altura son importantes para poder sacar el índice de masa corporal (IMC)
para saber si el paciente esta dentro de los rangos normales.

2.2.2.2-Inspección general
Se evalúa el nivel de conciencia, que va desde la vigilia hasta el coma, se puede
medir por la escala de Glassgow, que evalúa diferentes criterios para determinar el
estado de conciencia. Además, se observa la actitud o postura del paciente ya que
pueden ser significativos de una afección específica, como la ortopnea cuando está
en decúbito dorsal va a tener una disnea significativa que se atenúa cuando se
sienta.

También se evaluarán el estado de nutrición, lo que requiere otros datos como el

IMC, perímetro abdominal para dar una evaluación adecuada, no solo de la cantidad
de tejido adiposo que el paciente presente. Se vera el estado de hidratación en las
mucosas, o con el signo de pliegue. Labios y lengua reseca son indicativos de una
deshidratación mientras que el signo de fóvea, edema pueden ser indicativos de
sobrehidratación. Hay que evaluar las facies, que corresponde a la gestualidad, color
y simetría del rostro, hay facies características preestablecidas de ciertas patologías
como la mixedematosa (hipotiroidismo), de jugar de poker(Parkinson), etc.

2.2.2.3-Inspección regional
En este apartado se va a dividir al cuerpo por regiones: cabeza, cuello, tórax,
abdomen, extremidades superiores, extremidades inferiores. En general se analizará
si hay simetría o si se presenta alguna deformidad, cicatriz, circulación colateral y
algunas cosas especificas dependiendo de la región. Por ejemplo, en la cabeza se
vera que sea simétrica, o si hay hidrocefalia, microcefalia, etc.

En el cuello se palparán los ganglios cervicales superficiales en busca de

adenopatías, se tendrá en cuenta alguna inflamación de la glándula tiroides. En el
tórax se evaluará simetría, alguna deformidad como pectum escavatum o pectum
carivatum, si hay algún latido, o si hay tórax en túnel que es indicativo de EPOC. En
las extremidades se buscará edema, alguna vía central que pueda tener el paciente
si esta hospitalizados, etc.

2.2.2.4- Interrogatorio dirigido por aparato

Con los datos que obtuvimos en los pasos anteriores, podemos guiarnos hacia un
aparato especifico afectado. Se le debe preguntar al paciente todo lo relevante del
aparato para poder llegar a un diagnostico sin la inconveniencia de tener que
preguntar otros datos que nos puedan desviar del verdadero problema.

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2.2.2.5- Examen del aparato afecto

Primero se debe hacer una inspección general, es decir, una observación de todo el
aparato afecto, después una palpación, percusión y por último auscultación. Existen
diferentes técnicas y maniobras para evaluar esto dependiendo del aparato afecto.

2.2.2.6-Diagnostico presuntivo
Es integrar toda la información que se obtuvo en la anamnesis y en la exploración
física para poder dar un diagnostico provisional fundamentado en los datos que
obtuvimos en los pasos anteriores de la historia clínica.

2.2.2.7- Diagnostico diferencial

Al igual que el ítem pasado, es la integración de todos los hallazgos de la
interrogación y exploración física pero comprobada mediante exámenes
complementarios.

2.2- Inventario de Depresión de Beck

Para poder aplicar cualquier test psicológico que evalué algún trastorno psicológico,
hay que tener claro todos los aspectos involucrados en el trastorno. En el caso de la
depresión, también llamada “depresión clínica” o “trastorno depresivo”, es un
trastorno del estado de ánimo que causa síntomas de angustia, que afectan cómo
se siente, piensa y coordina las actividades diarias, como dormir, comer o trabajar.
Para recibir un diagnóstico de depresión, los síntomas deben estar presentes la
mayor parte del día, casi todos los días, durante por lo menos dos semanas.
(National institute of mental health, 2014)

En los últimos años la depresión ha sido catalogada como uno de los problemas que
más sufrimiento causa en las personas y que en distintos grados afecta a un
porcentaje muy alto de la población sin diferencia de género, edad, nivel
socioeconómico, convirtiéndola en uno de los principales motivos de consulta clínica.
En las investigaciones realizadas sobre el tema se ha encontrado que existen
factores genéticos y psicosociales que interrelacionados actúan como
desencadenantes o mantenedores de la depresión. Aunque en algunos casos existe
un componente genético, en otros, prima la configuración psicológica que el
individuo tenga.

Diferentes circunstancias pueden ayudar a desencadenar la depresión. Los

principales factores que aumentan el riesgo de caer en una depresión son: haber
sufrido algún episodio depresivo antes, tener antecedentes familiares de este
trastorno, perdida de seres queridos, la soledad, el estrés y ansiedad continuos,
problemas para relacionarse con los demás, situaciones conflictivas del entorno
como violencia intrafamiliar, apuros económicos, haber sufrido traumas físicos o
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psicológicos, padecer alguna enfermedad física o crónica, el consumo de alcohol y

drogas entre otros. (Lizarraga, 2019)

Los criterios o síntomas de la depresión de acuerdo al DMS-IV son el estado de

ánimo deprimido, disminución del interés o placer en cualquier actividad, aumento
o disminución de peso, insomnio o hipersomnio, agitación o enlentecimiento motor,
fatiga o perdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa, problemas de
concentración, problemas de toma de decisiones, ideas recurrentes de muerte o
suicidio.

Existen dos dificultades principales en el diagnóstico de la depresión: el

infradiagnóstico, es decir, el no diagnosticar depresión en personas que realmente
sufren depresión, dando lugar por tanto a falsos negativos, y el sobrediagnóstico,
es decir, el diagnosticar depresión en personas que realmente no sufren depresión,
dando lugar a falsos positivos. Dependiendo de la cantidad de síntomas y de su
intensidad podremos distinguir distintos tipos de depresión (depresión leve,
moderada y severa). (Vindel, 2012)

El Inventario para la Depresión de Beck (BDI) ha sido ampliamente utilizado como

una escala medida de sintomatología depresiva en pacientes con trastornos
psicológicos y en población normal, hasta constituirse en el instrumento
autoaplicado para evaluar la depresión más utilizado en la clínica. (Navarro, 2013)

Los objetivos para los cuales se pueden utilizar este instrumento en el ámbito clínico
son muy variados: cribado o despistaje, diagnóstico y clasificación, descripción de
los síntomas y de las áreas problemáticas, formulación del caso y comprobación de
hipótesis clínicas, planificación del tratamiento, predicción de conductas relevantes
evaluación de los resultados del tratamiento

Existen distintas versiones del Inventario de Depresión de Beck que han venido
surgiendo con los años. El BDI, tanto en su versión original (BDI-I) publicada en
1961, como en su versión revisada (BDI-IA) publicada en 1979, y en su segunda
edición (BDI-II) publicada en el 2011, se han convertido en el instrumento para
evaluar la depresión más utilizado en el mundo.

Ente todas ellas existen algunas similitudes como que todas contienen 21 ítems,
cada uno de ellos compuesto por varias afirmaciones sobre un mismo síntoma
depresivo que se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad, entre las cuales
la persona evaluada debe escoger la que mejor describa su estado y en cada ítem
las diferentes afirmaciones se puntúan de 0 a 3 por lo que el rango de puntuación
del inventario es el mismo, 0 a 63.

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De la misma forma, existen algunas diferencias como que las instrucciones del BDI-
II preguntan por el estado de la persona evaluada durante las dos últimas semanas
en lugar de preguntar por la última semana (BDI-IA) o por el mismo día en que se
completa el instrumento (BDI-I). Así, las instrucciones del BDI-II evalúan la
presencia de sintomatología depresiva durante el período mínimo necesario para el
diagnóstico de un episodio depresivo mayor según el DSM-IV.

Por otro lado, cuatro ítems del BDI-IA han sido suprimidos en el BDI-II y
reemplazados por otros que evalúan síntomas de los criterios diagnósticos del DSM-
IV que, además, son típicos de la depresión grave (agitación, sentimientos de
inutilidad, dificultad de concentración y pérdida de energía). Además, en el BDI-II
se han modificado los ítems de pérdida de apetito e insomnio para que éstos evalúen
tanto los descensos como los aumentos en apetito y sueño, y se han introducido
modificaciones en algunas afirmaciones de otros ítems. (Sanz, 2014)

La versión que fue utilizada para analizar el nivel de depresión de nuestro paciente
fue el BDI-II. Se la describe como un autoinforme de lápiz y papel compuesto por
21 ítems de tipo Likert utilizado como instrumento para detectar y evaluar la
gravedad de la depresión, es más se dice que es el quinto test psicológico mas
utilizado en la población española y uno de los mas relevantes a nivel internacional.

El BDI-II es un autoinforme que proporciona una medida de la presencia y de la

gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de 13 años o más. Se compone
de 21 ítems indicativos de síntomas tales como tristeza, llanto, pérdida de placer,
sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de suicidio, pesimismo,
etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el diagnóstico de los
trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV y CIE-10, incluyendo todos los criterios
del DMS-IV y la mayor parte de los criterios del CIE-10

Se puede aplicar de forma individual o colectiva, con formato de papel y lápiz o de

forma oral. En general, requiere entre 5 y 10 minutos para ser completado; aunque
los pacientes con depresión grave o trastornos obsesivos a menudo pueden tardar
más tiempo en cumplimentarlo. Las instrucciones para el BDI-II solicitan a las
personas evaluadas que elijan las afirmaciones más características que cubren el
marco temporal de las últimas dos semanas, incluido el día de hoy.

El formato de los ítems es de tipo Likert, es decir, si dentro del mismo grupo hay
más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso. Se elije el
número más alto con cuatro categorías de respuesta ordenadas que se codifican de
0 hasta 3. La puntuación es la suma de las respuestas a los 21 ítems. Si una persona
ha elegido varias opciones en un ítem, se toma la opción con la puntuación más alta.

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También se puntúan de 0 a 3 los ítems 16 y 18, que tienen 7 categorías. En estos

ítems el Manual recomienda registrar la categoría seleccionada, por su valor
diagnóstico.

El rango de las puntuaciones va desde 0 a 63 puntos. Cuanto más alta sea la

puntuación, mayor será la severidad de los síntomas depresivos. Se establecen
cuatro grupos en función de la puntuación total: 0-13, mínima depresión; 14-19,
depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave.

Aunque el BDI-II puede ser fácilmente aplicado y corregido por técnicos sanitarios,
las puntuaciones deben ser interpretadas únicamente por profesionales con la
adecuada preparación y experiencia clínica. (Consejo General de Colegios Oficiales
de Psicologos, 2010)

El formato de los ítems es de tipo Likert con cuatro categorías de respuesta

ordenadas que se codifican de 0 hasta 3. La puntuación es la suma de las respuestas
a los 21 ítems. Si una persona ha elegido varias opciones en un ítem, se toma la
opción con la puntuación más alta. También se puntúan de 0 a 3 los ítems 16 y 18,
que tienen 7 categorías. En estos ítems el Manual recomienda registrar la categoría
seleccionada, por su valor diagnóstico. El rango de las puntuaciones va desde 0 a
63 puntos. Cuanto más alta sea la puntuación, mayor será la severidad de los
síntomas depresivos. Se establecen cuatro grupos en función de la puntuación total:
0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-
63, depresión grave.

La prevalencia de depresión y ansiedad en hospitales generales es muy alta. esto

constituye un problema que afecta la salud de los usuarios y su pronóstico vital. La
depresión se ha asociado a una estancia hospitalaria más prolongada, mayores
costos y mayor número de procedimientos. Los usuarios deprimidos presentan una
alteración de su estado de salud, un aumento del uso del sistema de atención y
mayor riesgo de no adherencia al tratamiento. Muchas veces no se indica consulta
oportuna con especialista dado que la sintomatología es atribuida al proceso de
hospitalización y a la repercusión de la enfermedad orgánica. Esto se puede
evidenciar en los siguientes tres estudios científicos.

En un estudio en el Hospital Central de Maracay se les aplico el BDI-II a 80 pacientes

entre hombres y mujeres de un promedio de edad de 43 años ingresados por
distintos motivos de consulta. Se obtuvo que 21% presentaron depresión, y el
12,5% de lo deprimidos, fue de grado leve, mientras que el 79% se encontraron
con un resultado de altibajos considerados normales. También al comparar la media
de días de hospitalización en los pacientes con depresión, la cual fue de 38 días con

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respecto a los pacientes que no presentaron depresión cuya media de estancia

hospitalaria fue de 28 días lo que se destaca tendencia a mayores días de
hospitalización con presencia de algún grado de depresión. (Perez, 2015)

En un estudio del hospital de clínicas, se le aplico el BDI-II a 96 pacientes. Se obtuvo

que el 73,7% de los usuarios con apoyo social escaso presentó síntomas depresivos
con un aumento de la depresión sobre todo de tipo moderada y leve. Hubo una
mayor incidencia de depresión en pacientes con estancia hospitalaria prolongada,
sin embargo, este dato no fue estadísticamente significativo. En cuanto a la patología
médica destacamos la fuerte presencia de depresión en los pacientes oncológicos
cardiovasculares y quirúrgicos. (Quintela, 2018)

Finalmente, en un estudia en el Hospital Central San Cristóbal de Venezuela, que

analizo la depresión en pacientes diabéticos utilizando el BDI-II para determinar la
presencia de la afección. Se obtuvo que la frecuencia de depresión en los pacientes
diabéticos tipo 2 fue 82%, porcentualmente mayor en sexo femenino 59.76%, y se
encontró asociación estadísticamente significativa entre depresión y grupo etario de
39-48 años. (Antunez, 2013)

2.3-Presentacion del Caso clínico

Paciente femenino de 49 años de edad ingresa a emergencias del Hospital Luis

Vernaza con cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, meteorismo, náuseas
y vomito, ictericia que inicio el 20 de octubre en la mañana, 5 días previos a su
hospitalización.

Paciente refiere luego del desayuno, dolor abdominal en el hipocondrio derecho de

intensidad 8/10, que no se irradia, que aumenta con la ingesta apareciendo de 15-
30 minutos después, se acompaña de náuseas y vomito, paciente refiere haber
tomado sertal 10mg (antiespasmódico) sin alivio del dolor. También refiere
distensión abdominal y flatulencias.

No refiere antecedentes personales de importancia. Refiere que su madre fue

operada de litiasis vesicular hace 16 años. En la exploración física se encontró
abdomen distendido, dolor a la palpación, ictericia.

2.4.- Análisis del caso clínico

En este caso, por los síntomas que refiere la paciente durante la anamnesis y los
hallazgos obtenidos durante la inspección general de ictericia en la piel y distensión
abdominal, podemos guiarnos hacia aparato gastrointestinal. Ya sabiendo esto
podemos empezar un interrogatorio dirigido a dicho aparato con preguntas

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relevantes, que no hayamos hecho o que no hayan quedado claras durante la

anamnesis acerca de la sintomatología que presenta la paciente. Además, hay que
hacer el examen físico del aparato afecto. Comenzando con la inspección, palpación,
percusión y finalizando con la auscultación para descubrir anomalías que nos lleven
a un diagnostico mas preciso e ir descartando causas aparentes que tengamos en
mente. Además, mandar exámenes complementarios que nos ayuden a llegar al
diagnóstico, en este caso el mas recomendable seria ecografía. La sintomatología
me hace pensar que puede tener litiasis vesicular, es decir, cálculos biliares que
generalmente son asintomáticos, pero que pueden haber pasado a través del
colédoco y quedado a nivel de la ampolla de váter explicando el dolor.

2.5- Análisis del BDI-I realizado al paciente

La paciente obtuvo una puntuación de 6 en el BDI-I, lo que en la escala de niveles

de depresión da un resultado de “Estos altibajos son considerados normales”, es
decir, no presenta depresión. El puntaje de 6 lo obtuvo al responder 6 apartados
con el 1, mientras que las otras 15 preguntas las respondió con 0. Como se mencionó
anteriormente la depresión hospitalaria está asociada a mayor prolongación de la
estadía en el centro de salud. En este caso la paciente lleva alrededor de un mes
hospitalizada esperando operación. Lo que es contradictorio con los resultados de
los estudios que analizamos anteriormente. Esto se puede deberse, a que como se
evidencio durante el interrogatorio, los parientes han estado pendientes de la
enferma. Además, su diagnostico clínico es de buen pronóstico y se sentía un
ambiente harmónico en la sala del hospital. También, porque no presenta indecentes
personales ni familiares de trastornos psicológicos.

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3.-Conclusion
En conclusión, es vital el conocimiento de la correcta estructura de la historia
clínica para los médicos. Conocer cada una de sus partes, y de que manera me
pueden ayudar a llegar a un diagnóstico. Para que de esta manera los médicos
tengan herramientas para poder aliviar el sufrimiento de sus pacientes y no
prolongarlos por mala practica medica o falta de conocimientos. Ya que, al llegar a
un mal diagnóstico, por no saber interpretar bien lo que nos quiere comunicar el
paciente, se va a dar un tratamiento erróneo y se alargara el malestar del
enfermo.

Además, es de igual importancia saber el adecuado manejo de los pacientes.

Siempre estar bien presentados para dar una imagen confiable y tratar a los
enfermos de manera respetuosa, humilde y empática, entendiendo su dolor.
Hacerlos sentir como iguales dejando atrás prejuicios, ideas, creencias. Para que,
de esta manera con su ayuda, podamos llegar al diagnóstico y tratamiento
adecuados

También, poder ir más allá de un diagnostico físico, y utilizar las herramientas que
nos brindan los apartados de la historia clínica para llegar a detectar trastornos
psicológicos debido a que estos tienen una gran prevalencia a nivel mundial y
muchas veces se les pasan por alto a los médicos. Con este fin se necesita tener
conocimientos básicos de las afecciones psicológicas mas comunes que se pueden
presentarse en la consulta medica y saber aplicar e interpretar test psicológicos
para poder diagnosticar y derivar adecuadamente a los pacientes que pasen por
nuestra consulta.

En cuanto al caso clínico, se puede concluir, gracias a los datos obtenidos por el
interrogatorio y exploración física, que la paciente tiene presuntivamente litiasis
vesicular, que se complicó a una pancreatitis aguda, por la obstrucción de un
cálculo a nivel de la ampolla váter. Se necesitaría mandar como examen
complementario una ecografía para comprobar la presencia de cálculos biliares.
Además, el resultado del BDI-I que no sugiere depresión pese a largo tiempo de
internalización del paciente, puede explicarse por buena salud mental, cuidado por
parte de los familiares y buen ambiente hospitalario del enfermo.

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4.-Resumen
La historia clínica es un documento médico-legal en el que se narra de forma
ordenada y detallada los acontecimientos psicológicos y físicos, presentes y pasados
del paciente, obtenidos por medio de la anamnesis y el examen físico, para poder
emitir un diagnostico presuntivo que puede ser comprobado mediante exámenes
complementarios.

Se realizo una historia clínica en el hospital Luis Vernaza en el área de mujeres de

cirugía general. Se presenta el caso de un paciente femenino de 49 años de edad
con cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, meteorismo, náuseas y
vomito, ictericia que inicio el 20 de octubre en la mañana, 5 días previos a su
hospitalización.

Los criterios de la depresión de acuerdo al DMS-IV son el estado de ánimo deprimido,

disminución del interés o placer en cualquier actividad, aumento o disminución de
peso, insomnio o hipersomnio, agitación o enlentecimiento motor, fatiga o perdida
de energía, sentimientos de inutilidad o culpa, etc.

El Inventario para la Depresión de Beck (BDI) es un test psicológico que abarca

todos los criterios de depresión del DMS-IV, que es el instrumento autoaplicable más
utilizado para evaluar la depresión clínica. Este compuesto por 21 preguntas,
puntuadas del 0-3, que pretende describir como se ha sentido el paciente en las dos
ultimas semanas contando el día de hoy.

Se le realizo el BDI.I al paciente con los siguientes resultados: obtuvo una

puntuación de 6, lo que en la escala de niveles de depresión da un resultado de
“Estos altibajos son considerados normales”, es decir, no presenta depresión.

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5.-Bibliografia

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6.-Anexos

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