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Abordaje interescalénico del plexo braquial

Serrando López - Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.

Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid

1. INTRODUCCIÓN
Es la técnica más proximal de anestesia del plexo braquial, siendo su principal indicación la
cirugía del hombro y de la parte proximal de la extremidad superior. Para cirugías en
territorios por debajo del codo resulta más eficaz realizar bloqueos a niveles más dístales
del plexo braquial, debido a que mediante este abordaje resulta difícil bloquear las raíces de
C8-T1.

La utilización de la neuroestimulación facilitó que su empleo se haya generalizado. Es una


técnica de dificultad media, con referencias anatómicas sencillas, con gran interés clínico
para anestesia quirúrgica y para proporcionar analgesia postoperatoria a través de bloqueos
continuos con catéter.

2. RECUERDO HISTÓRICO
Existen descripciones históricas de abordajes del plexo braquial en la parte lateral del
cuello, en 1925 Etienne describe una vía omotrapezoidal. Fue Winnie en 1970 quien
identificó las relaciones anatómicas entre el plexo braquial y los músculos escalenos y
quien describe la técnica de bloqueo interescalénico. Posteriormente se describieron
modificaciones de la misma para intentar disminuir las complicaciones [abordajes
paraescalénicos de Vongvises (1979), Dalens (1987), abordaje posterior de Pipa (1990)] o
para facilitar la colocación de catéteres (Meier en 1997).

3. ANATOMÍA
Resulta fundamental conocer la anatomía del plexo braquial pues a medida que
aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia y reducimos los riesgos
de complicaciones.

Es por lo tanto indispensable el conocimiento de las fibras que lo constituyen.

a) El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales de C5 a
T1 con aportaciones de C4 y T2. Las uniones entre ellos van a dar lugar a los troncos
superior medio e inferior.

 Así el ramo anterior de C5 y se unirá al de C6 y formará el tronco superior.


 El ramo anterior de C7 formará el tronco medio.
 La unión de los ramos anteriores de C8 y T1 formaran el tronco inferior. (Fig. 1)

Relaciones anatómicas del plexo braquial

 S tronco superior

 M tronco medio

 I tronco inferior

 aS arteria subclavia que cubre parcialmente el tronco inferior

 Yi vena yugular interna

 ECM músculo esternocleidomastoideo

 O músculo omohioideo

 b) En el borde lateral de la primera costilla y apenas por encima o por detrás de la


clavícula estos tres troncos forman una división anterior y otra posterior. Las tres
divisiones posteriores se unirán entre si y darán lugar al fascículo posterior, las
divisiones anteriores del tronco superior y medio formarán el fascículo lateral y la
división anterior del tronco inferior el fascículo medial, denominándose posterior,
lateral y medial en relación a la posición que ocupan alrededor de la arteria.
 c) De estos fascículos saldrán los nervios terminales (de entre los cuales solo
citaremos los más importantes para el tema que nos ocupa) del fascículo posterior se
originaran los nervios axilar y radial, del lateral el musculocutáneo y la raíz externa
del nervio mediano y del medial el nervio cubital, la raíz interna del nervio
mediano, el braquial cutáneo interno así como el accesorio del braquial cutáneo
interno. (Fig. 2)
Origen y división del plexo braquial

El plexo braquial en el cuello discurre entre los músculos escalenos, por lo que se debe
conocer su disposición anatómica. El escaleno medio se origina en los tubérculos
posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2-C7 se inserta en la
primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos en estrecho contacto con ellos. El
escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas
cervicales de C3-C6 desciende hacia la primera costilla paralelamente al músculo escaleno
medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia. Entre estos
dos músculos se sitúa el espacio interescalénico que es muy estrecho en el plano antero-
posterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior se localiza el
plexo braquial. (Figs. 3 y 4)
La curvatura de la columna cervical hace que las raíces altas sean más anteriores que las
raíces bajas y que el plexo se sitúe aplanado en el plano coronal con pequeña dirección
posterior en sentido caudal. Este espacio tiene forma triangular, con un lado interno que
reposa sobre las apófisis transversas de C4 a C8, un lado caudal que se extiende de la
apófisis transversa de C8 a la proyección del cuerpo de la clavícula sobre la primera costilla
y un lado externo, correspondiente al surco interescalénico, que sólo está recubierto por la
piel en la cara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las raíces y los troncos del
plexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los músculos escaleno anterior y
medio.

El plexo está envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a estos músculos que
deriva de la lamina prevertebral de la fascia cervical profunda. Constituye una verdadera
vaina neurovascular continua que recubre la totalidad de los elementos del plexo. Este
espacio se halla tabicado por múltiples septos, que son incompletos y no impiden la
difusión de la solución anestésica. Esta vaina, la fascia de la cúpula pleural y la primera
costilla dificultan el paso del anestésico local hacia el nervio T1.

Es preciso conocer que la estimulación eléctrica de ramos nerviosos colaterales (ramos


supraclaviculares) provocará respuestas motoras que no se deben confundir con las
respuestas del plexo braquial, estos están fuera de la vaina del plexo y la administración de
AL resultará en un fallo del bloqueo.
El conocimiento de las estructuras adyacentes explicaría los efectos colaterales del bloqueo,
así a este nivel alguna de las relaciones más importantes son:

Arteria vertebral: se encuentra medial y dorsal al plexo.

Nervio frénico: se sitúa sobre el escaleno anterior desde C5 a C8 se encuentra pues


anterior al plexo. (Figs. 5 y 6)

Nervio laríngeo recurrente: Su posición es medial al plexo.

Sistema simpático y ganglio estrellado: Se encuentra medial al escaleno anterior y al


plexo.

Cúpula pleural: puede llegar a ascender unos 3 cm en el tercio medio clavicular.

Arteria subclavia: en el tercio medio clavicular, los troncos pasan posteriores a la arteria.

DISTRIBUCIÓN

El plexo braquial proporciona inervación al hombro, brazo, antebrazo y mano.


Sin embargo el bloqueo interescalénico no anestesia bien aquellos territorios inervados por
nervios procedentes del

tronco inferior siendo aconsejable realizar otros bloqueos mas inferiores. (Figs. 7 y 8)

Fig.8

4. INDICACIONES
La principal indicación del bloqueo interescalénico es la cirugía del hombro y de la parte
proximal de la

extremidad superior. Para cirugías en territorios por debajo del codo resulta más eficaz
realizar bloqueos a niveles

más dístales del plexo braquial, debido a que mediante este abordaje resulta difícil bloquear
las raíces de C8T1
incluso utilizando volúmenes altos.

Otras indicaciones al margen de la anestesia quirúrgica son la analgesia postoperatoria de


cirugía de hombro y la

rehabilitación del hombro doloroso. (Figs. 9 y 10)


5. CONTRAINDICACIONES

 Las contraindicaciones son las propias de un bloqueo nervioso periférico (negativa del
paciente, infección cutánea en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales,
distorsión anatómica de la zona de punción y alteraciones severas de la hemostasia).
 En pacientes que presenten enfermedad respiratoria severa como aquellos con CV
menor de 1 litro y/o disminuida en un
25{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288},
neumonectomia contra lateral, neumotórax…
 Parálisis del nervio recurrente contra lateral.
 Anestesia general ya establecida.

6. MONITORIZACIÓN Y SEDACIÓN

 La técnica anestésica debe realizarse en un lugar equipado con la monitorización


adecuada (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), toma de
oxígeno, aspiración, equipo de resucitación y drogas necesarias.
 Se debe realizar tras una adecuada sedación (0,03 mg/Kg de midazolam y 50 μg de
fentanilo) para aumentar el confort del paciente durante la realización de la técnica no
recomendándose sedaciones profundas.

7. MATERIAL

 El equipo necesario para realizar con éxito este bloqueo incluye:


 Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 3550 mm.
 Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
 Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
 Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie. (Fig. 11)
8. POSICIÓN
El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada ligeramente al lado contrario
del bloqueo, con el brazo en flexión sobre el abdomen o a lo largo de la camilla. (Figs. 12 y
13)
9. REFERENCIAS ANATÓMICAS
 Músculo esternocleidomastoideo.
 Músculos escaleno anterior y medio (entre ellos el surco interescalénico)
 Apófisis transversa de C6 (tubérculo de Chassaignac) que se localiza extendiendo
una línea lateralmente desde el cartílago cricoides.
 Clavícula.

Para localizar mejor el surco interescalénico se le puede pedir al paciente que eleve
ligeramente su cabeza para hacer resaltar el borde lateral del músculo
esternocleidomastoideo. Fig. (14,15)

En el bloqueo según la técnica clásica descrita por Winnie el punto de punción se encuentra a
nivel de C6, en la intersección del la hendidura interescalénica con la línea trazada lateralmente
desde el cartílago cricoides. (Figs. 16 y 17)
La aguja de la fig.17 indica la situación del cricoides y el punzón simula la línea lateral
desde este a C6. El punto rojo muestra el punto de punción. En algunas ocasiones la
identificación del punto de punción puede ser difícil debido a factores anatómicos de los
pacientes de entre los cuales el más importante es la obesidad En genera la mayor dificultad
proviene de la distinción del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el
escaleno anterior no localizándose bien el surco interescalénico. Para esto colocamos
nuestra mano sobre el cuello y le pedimos al paciente que realice una inspiración forzada,
esta maniobra hará que se contraiga el músculo escaleno anterior haciendo que nuestros
dedos resbalen hacia el surco entre escalenos. Si todavía no se hemos encontrado la
hendidura interescalénica puede sernos útil identificar el punto donde la línea que pasa por
el cricoides cruza a la yugular externa. Aunque esta no es una referencia consistente y
tiene un curso muy variable en muchas ocasiones su identificación puede sernos útil
encontrándose el surco bien por delante o por detrás de esta.

 Existen otros abordajes anteriores que localizan el punto de punción más alto, a nivel
del borde superior del cartílago tiroides y buscan el punto de inserción justo
inmediatamente por detrás del borde posterior del esternocleidomastoideo,
introduciendo la aguja en dirección caudal y dorsal.
 También existe un abordaje por vía posterior (Pippa), que consiste en un bloqueo
paravertebral a nivel cervicotorácico. Las referencias anatómicas son las prominencias
de las apófisis espinosas de C6 y C7 y el borde superior del trapecio. El punto de
punción se sitúa generalmente a 3 cm de la línea interespinosa y se corresponde
aproximadamente son el borde superior de la apófisis transversa de C7.
10. LOCALIZACIÓN
Después de desinfectar la zona infiltramos la piel con anestesia local. Esta práctica no es
realizada por todos los autores ya que a este nivel el plexo está tan superficial que puede
pasar que lo alcancemos con el habón de anestésico local dificultando posteriormente su
localización.

La aguja de la fig.17 indica la situación del cricoides y el punzón simula la línea lateral
desde este a C6. El punto rojo muestra el punto de punción. En algunas ocasiones la
identificación del punto de punción puede ser difícil debido a factores anatómicos de los
pacientes de entre los cuales el más importante es la obesidad En genera la mayor dificultad
proviene de la distinción del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el
escaleno anterior no localizándose bien el surco interescalénico. Para esto colocamos
nuestra mano sobre el cuello y le pedimos al paciente que realice una inspiración forzada,
esta maniobra hará que se contraiga el músculo escaleno anterior haciendo que nuestros
dedos resbalen hacia el surco entre escalenos. Si todavía no se hemos encontrado la
hendidura interescalénica puede sernos útil identificar el punto donde la línea que pasa por
el cricoides cruza a la yugular externa. Aunque esta no es una referencia consistente y
tiene un curso muy variable en muchas ocasiones su identificación puede sernos útil
encontrándose el surco bien por delante o por detrás de esta.

 Existen otros abordajes anteriores que localizan el punto de punción más alto, a nivel
del borde superior del cartílago tiroides y buscan el punto de inserción justo
inmediatamente por detrás del borde posterior del esternocleidomastoideo,
introduciendo la aguja en dirección caudal y dorsal.
 También existe un abordaje por vía posterior (Pippa), que consiste en un bloqueo
paravertebral a nivel cervicotorácico. Las referencias anatómicas son las prominencias
de las apófisis espinosas de C6 y C7 y el borde superior del trapecio. El punto de
punción se sitúa generalmente a 3 cm de la línea interespinosa y se corresponde
aproximadamente son el borde superior de la apófisis transversa de C7.

10. LOCALIZACIÓN
Después de desinfectar la zona infiltramos la piel con anestesia local. Esta práctica no es
realizada por todos los autores ya que a este nivel el plexo está tan superficial que puede
pasar que lo alcancemos con el habón de anestésico local dificultando posteriormente su
localización.
La flecha indica la dirección de la aguja.

En muchas ocasiones la vena yugular externa se cruza el surco interescalénico a este nivel
teniendo que sortearla bien anterior o posteriormente para acceder al plexo sin pincharla.
(Fig. 20)
Los parámetros de estimulación recomendados en la búsqueda de un primer acercamiento
al nervio son: una intensidad de estimulación de 1 mA, una frecuencia de 2Hz y un tiempo
de 100µs. Posteriormente, se debe disminuir la intensidad a 0.3-0.5mA, obteniendo una
respuesta motora más precisa y cercana al nervio. Una respuesta motora de 0,3 mA asegura
una mayor tasa de éxitos.

No debemos introducir nuestra aguja muy profundamente ya que el plexo está superficial,
si no obtenemos respuesta debemos redirigir nuestra aguja con un pequeño ángulo en
sentido anterior o posterior.

Al tratarse de un bloqueo compartimental (el plexo está envuelto en una vaina


aponeurótica) no es necesario ni aconsejable la realización de estimulación múltiple, de
hecho en muchos casos no es fácil identificar una respuesta motora aislada, ya que se
estimulan raíces y/o troncos no nervios individuales.

Una vez localizado el plexo debemos proceder a inyectar el anestésico local lentamente con
aspiraciones periódicas nunca contra resistencia.
RESPUESTAS

Entre las respuestas que podemos encontrar daremos valor a la estimulación de las fibras
de los troncos que posteriormente formarán los siguientes nervios terminales

Cualquiera de estas respuestas será dada como válida.

Si no se obtienen respuestas, debemos volver a reevaluar las referencias


anatómicas NUNCA redirigir la aguja cefálica o en dirección transversa a la piel.

11. RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES

 La respuesta del diafragma nos indica estimulación del nervio frénico (raíces de C3 y
C5), la posición de nuestra aguja es anterior con respecto al plexo, debemos dirigirla en
dirección más posterior y externa. (Fig. 21)
Flecha azul: posición correcta mäs posterior
 Una respuesta del trapecio (nervio espinal, desciende posterior al plexo sobre el
escaleno medio), nos indica que debemos orientar nuestra aguja a una posición más
anterior.
 Si se contacta con hueso (apófisis transversas) o se estimulan los músculos cervicales
tenemos que pensar que estamos muy posteriores y debemos redirigir nuestra aguja más
anterior.
 Si durante la realización de la técnica pinchamos la carótida nuestra aguja está
demasiado anterior debemos redirigirla mas posteriormente.
 El nervio supraescapular se origina en el tronco superior del plexo braquial y discurre
externamente por debajo del trapecio y del omohioideo para entrar en la fosa
supraespinosa a través de la escotadura coracoides. Inerva los músculos supraespinoso
e infraespinoso y a nivel sensitivo las partes posterior y superior de la articulación
glenohumeral y acromioclavicular. Su estímulo indica que la aguja se encuentra muy
posterior y que debemos redirigirla más anteriormente. Sin embargo su bloqueo es
necesario para los abordajes posteriores del hombro vía artroscópica así como para
aquellos procedimientos que se impliquen a la cápsula posterior del hombro.
12. ANESTÉSICOS LOCALES
La mayoría de los anestésicos locales se han utilizado para la realización de este bloqueo.
La elección depende fundamentalmente de la duración del bloqueo y del grado de bloqueo
motor necesario.

La mepivacaína a concentraciones de 1,5% proporciona un bloqueo de duración de 3-4 h.


Para bloqueos más prolongados o cuando se requiere analgesia postoperatoria prolongada
está indicado utilizar ropivacaína 0,5-0,75% o levobupivacaína 0,5%. No recomendamos la
utilización de bupivacaína.

El volumen de 30 ml es suficiente en dosis única. A mayor volumen, mayor duración del


bloqueo.

13. COMPLICACIONES
La utilización de las normas de buena práctica clínica disminuyen el número de
complicaciones. Además los autores no consideramos como complicaciones efectos
secundarios derivados de la afectación del nervio frénico, nervio laríngeo recurrente o
sistema simpático cervical.

Complicaciones leves

 Mediante ultrasonidos se describe una incidencia del 100% de parálisis


hemidiafragmática que produce una disminución temporal del 25% en los parámetros
de función pulmonar (CVF y VEMS) en pacientes sometidos a bloqueo interescalénico.
Esta incidencia es independiente de la concentración y del volumen de anestésico
inyectado. En individuos sanos no se derivan consecuencias clínicas, por el contrario,
esta técnica debería ser evitada en aquellos pacientes incapaces de tolerar cualquier
disminución de su función ventilatoria como son las enfermedades restrictivas o
pacientes con EPOC moderado o grave, ya que se puede desencadenar una insuficiencia
respiratoria aguda.
 El Síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos) es considerado un signo de un
bloqueo satisfactorio en lugar de una complicación. Los pacientes deben ser informados
preoperatoriamente de esta situación benigna y reversible. Su incidencia es
relativamente elevada, con un rango que oscila del 18 al 75%.
 El bloqueo del nervio recurrente se manifiesta en forma de ronquera o de disfonía.
Puede ocasionar dificultad respiratoria grave si existe parálisis de la cuerda
contralateral.
 Pérdida de audición en el lado del bloqueo detectable con audiometría hasta en un 20%
de los casos Parece ser secundario a edema de la mucosa de la trompa de Eustaquio y
oído medio por la vasodilatación originada por el bloqueo simpático y tiene una
duración máxima de 24h resolviéndose sin secuelas.

Complicaciones graves

 Extensión central (bloqueo epidural, subaracnoideo o espinal total). Es una


complicación rara pero grave después de un bloqueo interescalénico y se produce como
consecuencia de una punción directa a través de un agujero intervertebral, normalmente
C6-C7.
 Inyección endovascular por punción inadvertida de la arteria vertebral y de otros
grandes vasos del cuello. Se expresa clínicamente por la toxicidad del AL a nivel del
SNC, que precede a las manifestaciones cardíovasculares.
 Activación del reflejo de Bezold-Jarisch como consecuencia del secuestro de sangre
venosa en la parte inferior del cuerpo en pacientes despiertos sometidos a
intervenciones quirúrgicas de hombro en posición semisentados. Su incidencia es del
13-24{481ce3a77556ee0cec5fa00188afd5505139f58ee2a07c0a39299f0dfac21288} y la
disminución del retorno venoso produce un incremento del tono vagal y a veces
bradicardia grave.
 Lesiones nerviosas periféricas son muy poco frecuentes.

14. BIBLIOGRAFÍA

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