FICHA DE INSCRIPCION

“LIDERES DEL NORTE- 2019”

ANTOFAGASTA

IDENTIFICACION POSTULANTE: (Completar con letra Arial punto 11)

Nombres :
Apellidos :
Rut :
Actividad :
Fecha de Nacimiento :
Celular : Teléfono Fijo :
E-Mail :
Domicilio : N° :
Villa o Población : Sector :

AREA: Marque con una X

_____ Cultura ____ Educación _____ Deporte _____ Artes _____ Investigación

_____ Desarr. Social _____M. Ambiente _____ Otros _________________________ (Especificar)

JUSTIFICACION: Breve explicación

Responsable de la Postulación : Fono :

Rut : Celular :

Antofagasta, ____________de______ de 2019.

Una vez completa la ficha en todos sus campos, enviar a:

El solicitante o postulante queda informado de que los datos personales recogidos en este formulario únicamente serán
utilizados por Empresa Periodística El Norte S.A. para la organización de la postulación “Líderes del Norte de Antofagasta”.