SOLICITUD Y DECLARACION DE LA POLIZA DE SEGURO ry POLIZA DE ENFERMEDAD CRITICAS P Atrio Insta ena uperintendenca dl Acted Aseguradora blo e No. 98 SECUROS ar roses vs Fecha de solietud_ 2.9/1 0 Le No de Slits eee ‘Tabase aa informacion surinitrada en esta solidtud, a Empresa de Seguros tomard la decison de aceptarel riesgo, Es por ello que la misma debe set llenada en su totalided, sn enmiendas ydebidamentefrada pore tomador vel propuesto asegurado. UG _ eco Hees FL] Pasapore ware, [= Wren T iets Wet ow CI GG Pais de naire [iada de ranforc -—[Oudad de racmienio [Nacional ats ates Le cust poten paca a tac apart 3 Jsodo [7 {tmplesdo__[—]__ Independiente « IReindad Economica Industria [y@comercio|_Icobrerno |_|Profesonal —[_] Trareso anval Bs oval ]__cusl: ‘Dressign dea abiod [ anes ee Tooverel] Versa] stad ra) = Pw OR ee ee ates Talel 7] Transversal —] Veredal_ Se a es ot ile a Ic Gees ome Wa lwoo. erm ve ra ane fa ee Ee xe a Soi oun DOSE fone tue ape a recs aie ae Galiee cae Zenscelfig (Veins iniapestonel | Rees dente [actividad Eobndmica industri fcsbierne[—JProfesinal TT Tngreso anual Bs = lors DAG ONG Wy cus 3 Hocemas| Cuvée Ato Segron RF FO500265 ia ena Superotenderce Gea Acid fugu bn Na 98 Dec: Ubetadr, ete A ly cae Sara aoe ee nh bela Cone Minis ChacanCaracay Repchica Bobeafena de Veracotla. Forma 00-00 Pig 01 da