Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Resumen
recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es una vía de atención perioperatoria
de Utah, Salt Lake City, Utah
multimodal que permita la recuperación temprana de los pacientes sometidos a procedimientos
Divulgaciones de las TIC con fl de interés de los quirúrgicos mayores. Los meta-análisis, los ensayos controlados aleatorios, y se revisaron los
autores se encuentran al final de este artículo. grandes estudios de cohorte prospectivo. Cada elemento de la vía de tratamiento perioperatorio en
This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted
Correspondencia a: Lisa Parks, MS, RN, CNP, el idioma Inglés se ha analizado y estudiado. recuperación mejorada después de los artículos de
4420 Maynard Road, Delaware, Ohio 43015.
cirugía que eran los predictores más fuertes para una estancia hospitalaria más corta y menor
E-mail: lisa.parks@osumc.edu
morbilidad fueron ausencia de una sonda nasogástrica, movilización temprana, a principios de la
https://doi.org/10.6004/jadpro.2018.9.5.5 © 2018
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
nutrición oral, la eliminación temprana de la epidural, la eliminación precoz del catéter urinario, y la
Harborside ™
utilización de analgesia no opioide . Basado en la evidencia disponible para cada elemento de la
vía de atención perioperatoria, ERAS proporciona un protocolo para el cuidado perioperatorio.
Instituto de Investigación Solove, Columbus, Ohio; 2 Universidad
T
los principales procedimientos de datos y revisado para la fuerza de la evidencia para
quirúrgicos realizados en todo el mundo crear estos protocolos (Lassen et al., 2013). La
Wexner Médica, Hospital James Cáncer, y el
aquí están
anualmente por encima et
(Feldheiser, deal.,
2342016).
millones American Nurses credenciales Center en 2015
recuperación mejorada después de la cirugía hospitales reto de centrarse en de- atención de calidad
gelatinización, mientras que la integración de las
(ERAS) vías clínicas se han desarrollado para
prácticas basadas en la evidencia (Bohnen- Kamp,
mejorar la calidad de la atención perioperatoria
Pelton, Rishel, y Kurtin, 2014). recuperación mejorada
con el objetivo de minimizar la pérdida de la
después de la cirugía vías ical clin- son un ejemplo de
capacidad funcional y la mejora del proceso de
la integración de las ticas ticas basadas en la evidencia
recuperación. Reducción de la morbilidad
para mejorar la atención perioperatoria.
Centro de la Universidad del Estado de Ohio perioperatoria es el objetivo general, con los
protocolos de ERAS (Joliat et al, 2015;..
Nussbaum et al, 2015).
MÉTODOS
La Sociedad ERAS, un grupo inter- Una búsqueda bibliográfica se realizó para
nacional, se formó en 2010 para la identificar una amplia gama de publicaciones
construcción de marcos generales y basadas pertinentes. Bases de datos consultadas
en la evidencia para el mejor cuidado incluyen el Cumulative Index de Enfermería y
J Adv Pract Oncol 2018; 9 (5): 511-519 De 1 El perioperatorio para diversos Salud Aliada
Literatura (CINAHL), PubMed, Scopus, Google Books, y líneas de dirección un diagnóstico o procedimiento específico.
ProQuest Disertaciones y Tesis (PQDT). Se utilizaron las recuperación mejorada después de protocolos de cirugía son una
siguientes palabras y frases clave encabezamiento de materia herramienta de mejora de la calidad para reducir la morbilidad
médica (malla): la recuperación es- hanced después de la postoperatoria (Nussbaum et al., 2015). Estos protocolos han sido
cirugía, la cirugía de la vía rápida, la alimentación temprana demostrado que disminuye la duración de la estancia y el costo
después de la cirugía, cuidados postoperatorios y vías mediante un mejor control del dolor postoperatorio, un mejor control de
clínicas después de la cirugía. La búsqueda se limitó a los las náuseas, la integración de preoperatoria, intraoperatoria, y los
artículos accesibles a texto completo de investigación, cuidados postoperatorios, y la educación para el paciente y familia a
artículos de revisión, libros y experto en el tema (libros de parti- ipate en la atención ( Pędziwiatr et al., 2015). Las vías clínicas se
texto) en Inglés. Las fechas de búsqueda se limitan a entre detallan las estrategias de tratamiento basadas en las mejores guías
enero de 2010 y marzo de 2016. Las disciplinas fuera de la de práctica. Estas vías se utilizan sólo para los cursos postoperatorios
enfermería se buscaron. Los criterios de inclusión incluyen no complicados. Si un paciente requiere la reposición de líquidos o
mención de una vía clínica o recuperación mejorada después soporte vasopresor, el paciente no es una candidata para una vía
de la cirugía y gastrointes- Tinal procedimientos quirúrgicos ERAS. (véase la Tabla 1 trating ilus- diferentes áreas de oncología con
(colorrectal, gástrico, y pancreaticoduodenectomy). Los protocolos ERAS publicados.)
criterios de exclusión in- mención EXCLUYEN de los casos
de cirugía pediátrica o cirugía pediátrica.
Tabla 1. Después de la recuperación mejorada Recomendaciones Cirugía por la enfermedad del sitio Tipo de cirugía
Hígado • la educación preoperatoria • enfoque mínimamente invasivo • dieta regular 1 día postoperatorio
• IMC <18,5; suplementos nutricionales • normotermia
orales para 7 días y posponer durante 2 • fluidos cristaloides • el control estricto de la glucosa
semanas • La movilización precoz
• Líquidos hasta 2 hr antes de la cirugía, el • No hay té
alimento sólido 6 h antes de la cirugía
• sin la MAPA
• Low-dosis de heparina
• Los antibióticos profilácticos
• Ducha con clorhexidina noche
anterior y el día de la cirugía
• tubo NO MAL
Nota. La información se basa en pruebas sólidas y fuertes recomendaciones. no se incluyeron pruebas y baja baja o moderada o recomendaciones moderadas. La
MAPA = preparación mecánica del intestino por vía oral; NVPO = náuseas y vómitos postoperatorios; NG = nasogástrica; NSAID = fármaco antiinflamatorio no
esteroideo; IMC = índice de masa corporal; TEA = torácica epidural analgesia; IV = intravenosa; PEG = gastrostomía endoscópica percutánea; TVP = trombosis
venosa profunda. Información Arsalani-Zadeh, ELFadl, Yassin, y MacFie (2010); Cerantola et al. (2013); Coyle et al. (2016); Dangayach, Caridi, Bederson, y
Mayer (2017); de Groot et al. (2015); Dort et al. (2017); Fiore et al. (2016); Gustafsson et al. (2013); Hagan et al. (2016); Hughes, McNally, y Wigmore (2014);
Jones, Edmonds, Ghosh, y Klein (2013); Kagedan, Ahmed, Devitt, y Wei (2014); Kalogera et al. (2013); Lassen et al. (2013); Melloul et al. (2016); Mortensen et al.
(2014); Zhuang, Ye, Zhang, Chen, y Yu (2013).
Tabla 1. Después de la recuperación mejorada Recomendaciones Cirugía por Sitio de Enfermedades (cont.) Tipo de cirugía
• la medicación ansiolítica
prequirúrgica
Cabeza y cuello • la educación preoperatoria • Sin traqueotomía rutina • alimentación entérica (NG o PEG) 12 hr
• optimización psicológica • normotérmica después de la cirugía
• ejercicio preoperatorio • Propofol o anestesia con • La movilización precoz
• bebidas nutritivas 3 días antes de la sevoflurano • interrupción temprana de líquidos IV
cirugía • Cerca de equilibrio de líquidos cero
• Hidratos de carbono beber 2 hr antes • El bloqueo del plexo cervical superficial • catéter Suspender el día
de la cirugía postoperatorio 1
• La profilaxis antibiótica • terapia física pulmonar
• Ducha con clorhexidina noche antes
de la cirugía y la mañana de la cirugía
• la medicación ansiolítica
prequirúrgica
Cerebro • la educación preoperatoria • bloques del cuero cabelludo • NVPO con antagonistas de la
• Suspenda el cigarrillo y el alcohol 1 • enfoque mínimamente invasivo serotonina y la dexametasona
mes antes de la cirugía • normotermia
• Mezcla de coloides y cristaloides • Eliminar catéter día
• la nutrición preoperatoria y la carga fluidos postoperatorio 1
de carbohidratos • la profilaxis de NVPO • La movilización precoz
• Las medias de compresión, sin • el control estricto de la glucosa
anticoagulación • Prevención del íleo postoperatorio
• La profilaxis antibiótica
Nota. La información se basa en pruebas sólidas y fuertes recomendaciones. no se incluyeron pruebas y baja baja o moderada o recomendaciones moderadas. La
MAPA = preparación mecánica del intestino por vía oral; NVPO = náuseas y vómitos postoperatorios; NG = nasogástrica; NSAID = fármaco antiinflamatorio no
esteroideo; IMC = índice de masa corporal; TEA = torácica epidural analgesia; IV = intravenosa; PEG = gastrostomía endoscópica percutánea; TVP = trombosis
venosa profunda. Información Arsalani-Zadeh, ELFadl, Yassin, y MacFie (2010); Cerantola et al. (2013); Coyle et al. (2016); Dangayach, Caridi, Bederson, y
Mayer (2017); de Groot et al. (2015); Dort et al. (2017); Fiore et al. (2016); Gustafsson et al. (2013); Hagan et al. (2016); Hughes, McNally, y Wigmore (2014);
Jones, Edmonds, Ghosh, y Klein (2013); Kagedan, Ahmed, Devitt, y Wei (2014); Kalogera et al. (2013); Lassen et al. (2013); Melloul et al. (2016); Mortensen et al.
(2014); Zhuang, Ye, Zhang, Chen, y Yu (2013).
asesoramiento con la analgesia preoperatoria y anxio- Lytics deben mayores de 60 años de edad. De acción prolongada sedantes y opiáceos
abordarse antes de la operación. benzodiazepinas a corto plazo deben ser evitados debido a la alteración de la movilidad resulta en una
deben evitarse en aquellos mayor duración de la estancia.
ha demostrado que mejora la analgesia postoperatoria mediante la se puede dar un registro para la actividad diaria o instruido en
reducción de consumo de opioides. (Ver Tabla 2 trating ilus- el proceso ejercicios a ser realizados antes de la cirugía. Los pacientes
perioperatorio.) también deben ser animados a aumentar su activi- dad en la fase
preoperatoria. Estas instrucciones están reforzados con material
Delirio escrito y deben ser llevados por el paciente en el hospital el día de
Postoperative delirium is common in critical care and in la cirugía. Esto permite que el paciente y su familia para revisar los
postoperative patients. Factors such as age, prolonged materiales escritos y para participar en el cuidado del paciente.
preoperative fluid fasting times, deep anesthesia time,
disturbance of the sleep–wake cycle, the use of sedatives
and benzodiazepines, a history of excessive alcohol use, low
body mass index, low serum albumin levels, intraoperative ERAS Protocolo Pasos
hypotension, and perioperative blood transfu- sions Creación e implementación de un protocolo de ERAS in- volvés muchos
predispose the patient to delirium (Scholz, Oldroyd, pasos. El primer paso es formar un equipo multidisciplinar formado por
McCarthy, Quinn, & Hewitt, 2016). Ear- ly detection in the disciplinas que estarán involucrados en el cuidado del paciente. Esto
postoperative period is impor- tant as delayed treatment can permite que todas las disciplinas para funcionar como un equipo con el fin
increase complica- tions, the hospital length of stay, and de proporcionar la mejor atención al paciente. El siguiente paso es que el
mortality. Nonpharmacologic interventions and the use of equipo para definir la población de pacientes o el tratamiento de Medi-cal /
haloperidol may be necessary to treat postopera- tive de enfermería que se servirá (Bak- ker, Cakir, Doodemen, y Houdijk, 2015).
delirium. Una vez que la población ha sido identificado, una búsqueda sistemática
de literatura tura se lleva a cabo (Hain y Kear, 2015). hanced recuperación
después de en- protocolos de cirugía se han documentado en varias
poblaciones desde el año 2000. Después de la revisión de la literatura, las
Mobilization vías clínicas y mapas de procesos se han diseñado utilizando la práctica
Movilización se produce temprano en el curso postoperatorio. basada en la evidencia y mejores estándares de atención. El siguiente
Instrucciones que detallan los objetivos ción movilizaciones diarias se paso es crear grupos de orden normalizado, Sures, que en- que toda la
administran al paciente y su familia en el ajuste antes de la cirugía documentación necesaria se convierte en el estándar de cuidado. (Véase
ambulatoria. Los pacientes la Tabla 3 para una muestra de conjuntos de órdenes.) El último paso
consiste en identificar a las personas responsables del seguimiento de los
Table 2. Enhanced Recovery After Surgery resultados del paciente y la recolección de datos con el fin de revisar y
Perioperative Pathway mejorar las vías clínicas y atención al paciente.
Preoperative • Preadmission counseling
• Fluid and carbohydrate loading
• No prolonged fasting
• No or selective bowel preparation
• Antibiotic prophylaxis
• Thromboprophylaxis
• Premedication
CONCLUSION
Intraoperative • Short-acting anesthetic agents
The development of ERAS protocols using cur- rent evidence
• Midthoracic epidural
• Avoidance of salt and water overload provides standardized care that improves patient outcomes.
• Maintenance of normothermia The literature has shown that institutions that have developed
Postoperative • Midthoracic epidural ERAS protocols have reported decreased costs associated
• No NG tube with hospitalization and decreased length of stay. By using
• Prevention of PONV
• Avoidance of salt and water overload current evidence to de- velop these protocols, institutions can
• Early removal of Foley catheter do further research through adequately powered multi-
• Early oral nutrition
institutional studies. l
• Use of nonopioid pain medication with NSAIDs
and acetaminophen
• Early mobilization
• Stimulation of gut motility
General • VS q4h
• I&O q4h
• O 2 saturation q4h
• Accu-Chek bid if nondiabetic
• SSI q6h if diabetic until eating, then ac and hs
• Endocrine consult if BG > 180 x 2 or if type 1 DM
• CBC, CMP POD 1–3
• CBC, BMP POD 4–5
• Drain amylase POD 1, 3, 5
• No labs POD 6 unless indicated
POD 0 • NG tube
• npo
• Foley catheter
• LR or 0.9% NS at 125 mL/hr
• Epidural or hydromorphone hydrochloride PCA
• 500 mg acetaminophen elixir via NG tube x 1
POD 1 • Remove NG tube; if patient experiences nausea, distention of > 400 mL/8 hr output, attending surgeon preference
Note. VS = vital signs; I&O = intake and output; bid = twice daily; SSI = sliding scale insulin; ac = before meals; hs = at bedtime; BG = blood glucose; DM = diabetes
mellitus; CBC = complete blood count; CMP = comprehensive metabolic panel; BMP = basic metabolic panel; POD = postoperative day; npo = nothing by mouth; LR =
lactated Ringer’s solution; NS = normal saline; PCA = patient-controlled analgesia; SC = subcutaneous; IV = intravenous; prn = as needed; OOB = out of bed; PCRM =
Physicians Committee for Responsible Medicine; SW = social worker; po = orally; bid = twice daily; PT = physical therapy; OT = occupational therapy; ADA = American
Diabetes Association; tabs = tablets.
Dort, J. C., Farwell, D. G., Findlay, M., Huber, G. F., Kerr, P., Shea- Kagedan, D. J., Ahmed, M., Devitt, K. S., & Wei, A. C. (2014).
Budgell, M. A.,…Harris, J. (2017). Optimal perioperative care in major Enhanced recovery after pancreatic surgery: A system- atic review of the
head and neck surgery with free flap recon- struction: A consensus review evidence. HPB, 17( 1), 11–16. https://doi. org/10.1111/hpb.12265
and recommendations from the Enhanced Recovery After Surgery
Society. Journal of the American Medical Association: Head and Neck Kalogera, E., Bakkum-Gamez, J. N., Jankowski, C. J., Trabuco,
Surgery, 143( 3), 292–303. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2016.2981 E., Lovely, J. K., Dhanorker, S.,…Dowdy, S. C. (2013). En- hanced
recovery in gynecologic surgery. American Jour- nal of Obstetrics and
Dummigan, C. (2014). Early feeding protocol in elective Gynecology, 122( 2), 319–328. https://
colorectal surgery. Gastrointestinal Nursing, 12( 9), 15–21. doi.org/10.1097/AOG.0b013e31829aa780 Lassen, K., Coolsen, M. M. E.,
https://doi.org/10.12968/gasn.2014.12.9.15 Feldheiser, A., Aziz, O., Baldini, Slim, K., Carli, F., de Aguilar-
G., Cox, B. P. B. W., Fearon, K. Nascimento, J. E., Schäfer, M.,…Dejong, C. H. C. (2013). Guidelines
C. H., Feldman, L. S.,…Carli, F. (2016). Enhanced recovery after surgery for perioperative care for pancreaticoduode- nectomy: Enhanced
(ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: Consensus statement for recovery after surgery (ERAS) soci- ety recommendations. World Journal
anaesthesia practice. Acta An- aesthesiologica Scandinavca, 60( 3), of Surgery, 37( 2), 240–258 https://doi.org/10.1007/s00268-012-1771-1
289–334. https://doi. org/10.1111/aas.12651 Liu, X., Wang, D., Zheng, L., Mou, T., Liu, H., & Li, G. (2014).
Fiore, J. F., Jr., Bejjani, J., Conrad, K., Niculiseanu, P., Landry, Is early oral feeding after gastric cancer surgery feasible? A systematic
T., Lee, L.,…Feldman, L. S. (2016). Systematic review of the influence of review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS/ONE,
enhanced recovery pathways in elective lung resection. Journal of Thoracic 14( 9), e112062. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0112062
and Cardiovascular Surgery,
Mahmoodzadeh, H., Shoar, S., Sirati, F., & Khorgami, Z. uation of current practices of early postoperative feed- ing after
(2015). Early initiation of oral feeding following up- per elective intestinal surgery. American Surgeon, 78( 10), 1147–1150.
gastrointestinal tumor surgery: A randomized con- trolled trial. Surgery Retrieved from https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/23025960
Today, 45( 2), 203–208 https://doi. org/10.1007/s00595-014-0937-x
Scholz, A. F. M., Oldroyd, C., McCarthy, K., Quinn, T. J., &
Melloul, E., Hubner, M., Scott, M., Snowden, C., Prentis, J., Hewitt, J. (2016). Systematic review and meta-analysis of risk factors for
Dejong, C. H. C.,…Demartines, N. (2016). Guidelines for perioperative postoperative delirium among older adults undergoing gastrointestinal
care for liver surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) surgery. British Journal of Sur- gery, 103( 2), e21–e28.
Society recommendations. World Journal of Surgical Oncology, 40( 10), https://doi.org/10.1002/bjs.10062
2425–2440. https:// doi.org/10.1007/s00268-016-3700-1 Sierzega, M., Choruz, R., Pietruszka, S., Kulig, P., Kolodziejc-
zyk, P., & Kulig, J. (2015). Feasibility and outcomes for early oral
Mortensen, K., Nilsson, M., Slim, K., Schäfer, M., Mariette, C., feeding after total gastrectomy for cancer.
Braga, M.,…Lassen, K. (2014). Consensus guidelines for en- hanced Journal of Gastrointestinal Surgery, 19( 3), 473–479.
recovery after gastrectomy. British Journal of Sur- gery, 101( 10), https://doi.org/10.1007/s11605-014-2720-0 Sugisawa, N., Tokunaga, M.,
1209–1229. https://doi.org/10:1002/bjs.9582 Makuuchi, R., Miki, Y., Tanizawa,
Nikfarjam, M., Weinberg, L., Low, N., Fink, M. A., Muralid- Y., Bando, E.,…Terashima, M. (2015). A phase II study of an enhanced
haran, V., Houli, N.,…Christophi, C. (2013). A fast track recovery recovery after surgery protocol in gastric cancer surgery. Gastric Cancer,
program significantly reduces hospital length of stay following 19( 3), 961–967. https:// doi.org/10.1007/s10120-015-0528-6 Teeuwen, P.
uncomplicated pancreaticoduodenec- tomy. Journal of the Pancreas, H. E., Bleichrodt, R. P., Strik, C., Groenewoud, J.
14( 1), 63–70. https://doi. org/10.6092/1590-8577/1223
J. M., Brinkert, W., van Laarhoven, C. J. H. M.,…Bremers,
Nussbaum, D. P., Penne, K., Stinnett, S. S., Speicher, P. J., Co- A. J. A. (2010). Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus
cieru, A., Blazer, D. G., 3rd,…White, R. R. (2015). A stan- dardized conventional postoperative care in colorectal surgery. Journal of
care plan is associated with shorter hospital length of stay in patients Gastrointestinal Surgery, 14, 88–95.
undergoing pancreaticoduo- denectomy. Journal of Surgical Research, https://doi.org/10.1007/s11605-009-1037-x Wallström, A., & Frisman,
193( 1), 237–245. https://doi.org/10.1016/j.jss.2014.06.036 G. (2013). Facilitating early recov-
ery of bowel motility after colorectal surgery: A system- atic review. Journal
Pędziwiatr, M., Kisialeuski, M., Wierdak, M., Stanek, M., Nat- of Clinical Nursing, 23( 1–2), 24–44. https://doi.org/10.1111/jocn.12258
kaniec, M., Matiok, M.,…Budzynski, A. (2015). Early im- plementation of Zhuang, C. L., Ye, X. Z., Zhang, X. D., Chen, B. C., & Yu, Z.
enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol-compliance improves
outcomes: A prospective cohort study. International Journal of Surgery, (2013). Enhanced recovery after surgery programs ver- sus traditional
21, 75–81. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.06.087 care for colorectal surgery: A meta-anal- ysis of randomized controlled
trials. Diseases of the Co- lon and Rectum, 56( 5), 667–678.
Rohatiner, T., Wend, J., Rhodes, S., Murrell, Z., Berel, D., & https://doi.org/10.1097/ DCR.0b013e3182812842
Fleshner, P. (2012). A prospective single-institution eval-