Complicaciones de la incision 23 W. ROBERT ROUT HERIDAS CONTAMINADAS, La contaminacién de Tas heridas quinirgicas produce un significativo aumento de la morbi- lidad y la mortalidad con prolongacién de la stadia hospitalaria. En un estudio se demostrs que las complicaciones graves aparecieron en el 10.5% de los pacientes con heridas contami- nadas mientras que los individuos con heridas limpias slo mostraron un indice de complica- ceiones del | al 2%, La idemtficacion de una herida groseremente contaminada no constituye un problema. Se ‘considera como muy contaminada aquella inci sign cuyas superficies ban estado en contacto ‘con ¢] pus o liquids infectados durante la ope- Tacion: las meisiones expuestas a las heces se cconsideran un ejemplo de este tipo de herida. La contaminacién mediana se produce cuando lun paciente es sometido a una colecistectomia. EL trauma es uno de los productores més ob- vvios de infecciones. En este caso las heridas no s6lo estin expuestas los restos y cuerpos ex- ttafios contaminados sino que ademis producen importantes datios de los tejidos blandos cuya ‘mortificacién consecutiva a las lesiones vascu- lates pucde agregar focos necréticos adiciona- Jes « Jos observados en el momento del examen ¥ tratamiento iniciales, ‘Se puede cnantficar Ia cancentrariée de las bacterias en los tejidos. La concentracion crtie ‘ea de bacterias en la herida va desde 10° hasta 10* gérmenes por gramo de tejido, Si el recuen= to excede este nivel, la herida ests muy infect da. Cuando se dispone de ell, la bacteriologé ‘cuantitativa puede jugar un papel importante en el tratamiento de ias heridas. En la actualidad se utiliza la técnica del “extendido rpido” para la determinacién cuanttativa de la concentra ci6n de gérmenes. Aungue se utiliza con mis frecuencia en los pacientes quemados, también puede aplicarse en cualquier heria, Este méto- So tiene una exactinud del 95% e lo compara con fos resultados obtenidos con los cultivos ‘Santitativos de rutina." Las hetidas con contaminacién mediana pue- den rea inconvenientes en su tratamiento, Por fortuna, la mayor parte ce ellas curan sia llegar a desarollar infecciones importantes, Sin ett ‘argo, muchos factores pueden determinar que una herida con contaminacion moderada dest- rrolle uns. infeceién importante Un ejemplo es ia situacion que se encuentra en los pactentes que tienen alteraciones de su respuesta inmu- fologica Las afecclones preexistentes 0 conc Iiantes, que requieren quimioterapia,o la ad- Iinistacion de drogas anmunosupresora aile- fan la respuesta inmune de la misma forma que la desnutreién, que se encuentra asociada con muchas afecciones. La cicatrizacién normal requiere una circula- ign intacta que aporte los nutienes y el oxi ‘geno necesarios para la sintesis del coligeno y Ieteparacion de fa herida y, adeends, para la ro moctin de los metabolites y la actividad celu- Tarde defensa, El uso de drogas vasocorstilo- 1a, la hipovoiemia o el shock, o cualquier otra condicion que reduzea la perfusion de la heida Se asocia con un ineremento dela incidencia de ins infecciones, Fe importante Ia tensin sopor. tada por Io tejidos, Cuando los planos risulares se aproximan a tensidn, con sutures gress, Ta circulacién alo largo de la linea de sutura pue~ de comprometerse por la presencia del edema. a perfusign tsular inadecuada resultante de Propeciona el medio spopiado pars I in Los traumatismos tisulares, antes o durante las operaciones, refuerzan en forma notable las posibiidades dela infeccion, El uso de una t=nica meticulosa reduce la destruccién de teji- dos durante la operacién y constituye un factor importante, Los tejidos desvitalizados en el se- ‘no del campo operatorio deben aleanzar mnagni tudes mfnimas. Los hematomas de las heridas ‘portan un medio apto para Is infeccién. Se ha publicado que e] 20 al 30% de las infecciones de las heridas estén asociadas con hematomas. Evitar Ia hemostasia insuficiente, dejar drena- {jes adecuatios, en especial los sistemas aspirati vos cerrades, y crear la menor cantidad posible de espacios muertos que pueden reducir el pro- blema de Ia infecci6n. Muchas veces resulta dificil controlar los puntos sangrantes, pero la mala hemostasia suele ser el resultado de una peor técnica qui- ‘irgica. Cuando los vasos pequeiios son seccio: rados por el bisturi se produce su retraccion, con To que se fuclita su propia hemostasia Iue= g0 de la compresién con gasas hidmedas. Las ‘Basas calientes deben evitarse porque producen vasodilatacién y destruccién de tejidos por e} calor. Los vasos sanguincos de mayor calibre Siguen sangrando y por Jo tanto deben ser Tiga- dos 0 electrocoagulados. Los vasos deben ser ligados tratando de incorporar en el nudo la ‘menor cantidad posible de tejides circundantes y con las suturas mas deleades que puedan anudarse con seguridad alrededor de! punto sangrante, El uso del electrocauterio, para coa- gular o “quemar” grandes porciones de tejido, Droduce hemostasis per ceasons das deplo La concentracidn bacteriana de una herida puede ser reducida pero no eliminada en forma total, La contaminacién grosera producida por el derrame de material iiractado puede preve- hirse manejando con precaucién los tejidos y los drganos. La protecciGn mecénica se obtiene descartando las compresas, guantes e instru- ‘menios contaminados. Los campos operatorios Ge piéstico pueden utilizerse para cubri las he= ridas, aislar el campo operatorio y reducir la Ccontaminaciéa.' Los campos de plistico no re- dducen en forma absoluta la concentracin bac- teriana de la piel. E1 uso de los antibiéticos preoperatorios co- mo profilaxis de la infeccién ha mostrado su cficacia, en especial en la cirugia gastrica, bi- Tine y del intestine gress? Tas antibiéticas no sustituyen las disecciones cuidadosas y la tee: nica apropiada. Los antibidticos tépicos han si- do aplicados a las heridas para reducir la activi ‘dad bacteriana, En forma ideal, los antibisticos deberian mostrar un amplio margen de activi- dad contra los gérmenes grampositivos y gram: negativos y no poseer actividad irritante de los tejides. Los antibiticos locales deben ser utili= zados en forma de polvo o soluciones para la- vado. La aplicacién t6pica de antibisticos no COMPLICACIONES DELAINCISION 413 esteriliza Ls eridas que contienen sangre, se: fo, cuerpos extratos 0 tjidos mortiieados. ‘Aunque en cera eincoatancas, os aio os topicos pueden reducis In incigencin de a lntecetn de fas herds, su so de rtina parece Cucstionable, Su apleaci resulta de teal prac- tind en las heridas muy contaminadas 0 fsiando los desbridamintos pueden ser if Ei lavado de tas heridas puede reduc forma notable Ia conesntrecton bactorara, Fl metodo mas efectivo es cl Lavado a presiéa, on chorros inermitetes. Este tipo de ings: cron resulta ty efecivo para arrsira los de trios de las Herida, ange se consiera que el Tavado continao co eleva presi pace ser Ge Sir ssid ase er tente produce menos frac y edema que el copii Ge Labeda, Ca souesn galne or til puede liste eels el lavado de las her diy Con esa soluciones puede provi ite Cin tslar, La solucon Ringer lotto es me ‘or utente para fo sefidoe* Exist oon Factores que se asocian on el aumento del suseepibiivad de las hei ps tale infecion. La nradiacin previa ds lo 6 Gos parece aumentar st sucepubilidad ala fencton Los tjdosiadiados deben ser mane jados cor precaucion dante lat operaciones Cierre diferido Una buena téenica para reducir la incidencia de las infecciones posoperatorias de las heridas es cl uso del cierre diferido, aun cuando existan ocas probabilidades de contaminacion bacte- riana, Se puede cuantificar la concentracién de pat6genos mediante la técnica del extendido ri- pido para utilizar el cierre diferido en aquellas heridas que excedan concentraciones de 10° ‘gérmenes por gramo de tejido. Esta indicado cl cierre diferido de todas aquellas heridas muy ccontaminadas o sospechosas de contaminacién grosera, ‘Las heridas contaminadas no deben cerrarse con scda, algodén 0 cualquier otro material no absorbible multiilamento que pueda facilitar el Alojamiento de los gérmenes 0 producir fistulas persistentes, Las suturas con material no absor- bible multifilamento deben utilizarse para el cierre de las capas de fascia, Para ello se puede utilizar alambre de acero 3-0 (B&S 30), 0 poli- propileno 0. El peritoneo, el misculo y Ia apo- neurosis deben suturarse en la forma habitual Las heridas deben ser lavadas en forma copio: sa. En Ia piel y el tejido subcutdneo se aplican suluras Iejos-cerca 0 de colchonero (fig. 23-1), pero dejandolas sin anudar. El espacio subeut neo, que queda entre las suturas de ts piel,44 INCISIONES ig. 28-1. Cer ieido del piel yc pantcalo adipeso de wa incsin abdominal transversal que musta la asa coo cea, Lucgo de 48 hora, se reua a gata y se aan las steas, (De Caer FA. ad Vaugaam, HTL Treatment of fncinoma of colo. Am, Surg. 121-398 1945) ‘apona con gasa empapada con povidona yoda- dau impregnada con nitroturazona w otros agentes antibacterianos, o direciamente con gae sa esiéril, Esta curacién debe ser cambiada, por lo menos, dos veces por dia y con mayor fre- ‘cuencia en las heridas muy contaminadas, La incisién no debe cerrarse hasta que la concen tracién de bacterias en Ia herida sea menor de 10° gérmenes por gramo 0 cuando la herida se ‘uestre limpia y ofrezca un buen tejido de gra- rulacién, Los estudios experimentales han demostrado que s6lo desasrollan infecciones el 3% de las heridas que se cicrran en forma secundaria, lue- 20 del cusrto dia. Es fcil colocar los puntos de piel en el momento de la operacién primaria,” ‘Si esta maniobra no ha sido realizada, se debe- 14 utilizar anestesia local para completar el cie- re secundlario. Las cintas adhesivas estériles son utiles para el cierre diferido y muchas ve- ces sirven pata aproximar los bordes en forma cfectiva. Por Jo general se obtienen buenos re- sultados estéticos en los pacientes que han reci- Dido cierres diferidos de sus heridas operato- Es posible que el ciere diferido no necesite ser uitizado en todos los pacientes que se en cuentran en riesgo de desarollar infecciones de las hetidas. Los pacientes sometidas a operacio- nes del aparaio gastrointestinal pueden admit cl cierre primario de sus ineisiones si se dejan en lt ineisién catéteres conectados a aspracion Permanente, a través de los cuales se pueden lectuarlavados intermitentes. Este metodo no se utiliza cuando existe una contaminacion mie siva, Por otra parte requiere una atencién espe- cial por parte del equipo de enfermerta® OTRAS COMPLICACIONES Dehiscencia Esta temible complicacién ocurre, la mayor parte de las veces, entre el sexto y el décimo dia del posoperatorio. Es bastante comin luego de operaciones realizadas en pacientes con afec- ‘clones malignas, en los caguécticos por otras azones, 0 en aquellos que han tenido, durante cl posoperatorio inmediato, graves distensionesabdominales, tos, vémitos, infeccién de las he- ridas 0 hematomas. La obstruccién intestinal puede aparecer como consecuencia de Ta hernia. del intestino a través de la zona dehiscente, La dehiscencia suele ser anunciada por la icin, alrededor del sexto dia del posopera- Ge un drenaje serosangufneo en las cura cciones. Cuando esto sucede, se debe inspeccio: nar la herida haciendo que el paciente ejerza cierta contraccién abdominal mientras se man- tiene a mano wna compresa estéril lista para sostener los intestinos si aparece la eviscera- ‘Muchas veces el primer indicio de 1a dehi cencia de la herida es la presencia de una evis- ceracion inesperada. Tan pronto como se ha hecho el diagndstico de dehiscencia de la het da, sin tener en cuenta lo pequefia que pueda Sef, no existe ningtin argumento para empefiar- se en efectuar medidas conservadoras. Se debe colocar una compresa estéril sobre la herida, sostenida con telas adhesivas, que sitva como sustén que retenga las visceras ‘mientras el paciente es trasladado de inmediato ala sala de operaciones y anestesiado. Se rea bre la herida en forma aniplia y. sies necesario, las visceras son devueltas a Ia ¢avidad abdomi: nal. Luego se cierra Ia herida con puntos totales de acero inoxidable o polipropileno con las t&e- nicas ya deseritas. Infeccién de la herida Esta complicacién suele ser anunciada, alre- dedor del tetcer dfa, por un aumento de la tem- peratura corporal del paciente. Cuando ta heri= da es inspeccionada se Ia encueatra dolorasa e indurada en algunas zonas, Suele observarse ‘edema localizado y rubor. ‘Cuando se reconoce la presencia de pus o se la sospecha, se debe colocar de inmediato alin tipo de drenaje. Deen extraerse las suturas de la piel existentes en esa zona de la herida. Se centreabren los bordes de la herida con una pinza estéril hasta que la coleccisn de pus sea enc: ‘ada para luego dejar en esa zona un drenaje, El material proveniemte de la herida debe ser cultivado y se debe efectuar una coloracién de Gram sobre una muestra del pus obtenide. En ‘general no es necesario practicar ningan tipo de anestesia, Se aplican compresas calientes hiime- das y por el momento no se realiza ningun otro tratamiento. Si la incisién ha sido cerrada con seda 0 algodén, es posible que persista algiin trayecto fistuloso que tequiers Ia extraccién de Ja Sutura infectada. Esta medida no resulta ne- ‘cesaria cuando se ha utilizado alambre, polipro- pileno, catgut o material sintético absorbible. COMPLICACIONES DELAINCISION 415 ‘Hematoma de la herida La sangre se puede acumlar en fe profil dad de una ncnvn, Por lo gener pes Gia se manifesta por fbr y cir okro- Sidad en la herida superior ala gue comespon- de al oS" da de un posoperattio coma En rivets ocasiones es efit identifica Un he Imatoma. La mayor parte de Ins voces Se diag row cuando se papa una zona dolorsa Gora, saa en pare inferior des her geo i positon detenminad pr Ia gavedad Puede exttrequimosis de diferente grado s0- bre In zona ocupada orc hematoma El hematomt debe ser evacuado tan pronto como sen reconocido dao el peligro gue en ger Ta separacion dels bodes Ge lah Ses superticil. s0 pueden separ fos bores dea eri con an pinzt hate encontar it celeccién homitica que se deja cseapa, i hematoma es mds profundo la piel sob els tio debe influase Con un anestsic local ya Sangre asprada con una aguja annaga sobte ona ernga in sangre cstécoagulada, Ia herd debe ser ableria asia aleanzar lon cogulosy proce: der anu eliminacion En estos clos 6 Conve- tigate wlizar algun tipo de anestesia La zona abjert de ia herda se clea alrededor den drenjecoloeado eel espacio que antes oct Pata el hematoma, Este denaje no debe sc ex traido hasta qu oi exeape de materia no haya Cea. Enel momento tn gue se eva ele matoma, es aconsejable buscar y ligar cual Guler punto sangrante que pueda habs sido 8 [BIBLIOGRAFIA 1 Cons, WB Hun EK. nd Dato Managment son 2 Kanda Rot, MC Eton ae ns iy Hooper, CA Kalb Dy tae Aniooe reoy Theta aay, an alone “sagen, "Ate Sa ‘ooh pres rignion Sue. isto Ose aE SF Ses ae 16, Roto MC Soe, sad equ, 1? The elm f post 1 nad et EO nin Se ear muita Feta reno iene sat scrmmcie ist ‘Scbrina ncnoss wah sicvneee ab SY Bate