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FACULTAD DE ……………………………………………………………..
ESTUDIANTE:
……………………….
DOCENTE TUTOR:
…………………………….
CICLO: VII
2019
DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
COORDINACIÓN DE SERVICIO SOCIAL UNIVERSITARIO-CSSU
I. DATOS INFORMATIVOS
Semestre Académico:
Asignatura:
Nombre del Estudiante:
Programa de Estudios:
Nombre del Proyecto de
SSU:
Población vulnerable:
Número de beneficiarios:
Dirección:
Distrito:
Provincia:
Región:
Satisfecho/a
Cant. 5 5 10 20 15 50
Porcentaje 10% 10% 10% 40% 30% 100%
Fundamenta su respuesta:
V. EVIDENCIAS
(Anexar: oficio de permiso, registros de estudiantes y beneficiarios, encuestas aplicadas con
resultados estadísticos, materiales educativos diseñados, evidencias fotográficas, fílmicas u
otras).