Direccién General de Salud de las Personas Enfermedades — oe ¢ Respiratorias Ce ee Ce EC ra LLCs POU e EDM early LC EC ULE Mayo 2006ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUI Presidente de la Reptiblica PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud LUIS ENRIQUE PODESTA GAVILANO Director General Direceién General de Salud de las Personas LUIS MIGUEL LEON GARCIA Director Direceién de Atencién integral de Salud ROSA VILCA BENGOA Directora de Programa Sectorial | Responsable de la Etapa de Vida Nifio REYNA ARANDA GUILLEN WALTER VILCHEZ DAVILA JORGE A. MEDRANO GALOC ‘Aaradecimiento par sy colaboracion a los siguientes profestonales; Equipo Técnico Direccién de Atencién Integral de Salud Dra, Elana lanracone Sit Dieceiin de Salud (Cala Dra, Coca Mora Sonuetka Dreceion de Sout Calla ‘Da, Mitha Neva deénez Hosptl San Jose dol allen Lie Ana del Slo Fah Dyeeeon de Saud V Lima Ciudad Lie Liana Chros Aponte ESSALDD Cates Utne Donon Irstito Nocona de Salud del Nino Dr GregerioRobeto vt Merino —_eetuto Nacona de Salud del Nato Dr Hig Hoetien Pucker oepitat Mavin where i. Mion Conreazo Ponsa Hospital de Emergencias Pediticas Di Marco Antorio Saone Overa Deeg de Said 1! Lima Sur Dr Marea Cala Cagen0 espa San dost del Caloo Dr. Francisco Coanons Hoyt San Bartolomé Di Nion YouriCarwsse Ponoico —-Howpa ce Emeggencias dist Dr Alin if eee Hospital Hipolia Uiiinue Reprosontantes de UNICEF Representantes de CARITAS de! Peri Represontantes de PREMA : deal7 % » Visto a Expedionte A R.041723.05, que conlona | MEMORANDO N° $602 2005. «_, DOSMUR des Oecln Garera dad Ge Por: se 2Cem 8, Lima, 2, dow HH PREO.... del. AOE De catormcad con a digesta on sl Was) del aro & deta Lay N* 276ST- Lew ‘el inistono do Saud‘SE RESUELVE: _Asticulo 4%» Aprobar laa siienion Guins de Poiciea Chive peas Alencon de ls ‘aa 8, ‘Patloglas ms frecuentes yCudados Esonciaies en la Nia y el No, que en nie * a dz (10) rman parte inigrante de a presente Resolcon: ‘Guta de Précéca Clinica Diora Disentvica en la Nita ye Mito. ‘Gala do Pra lice Ouwrea Perle on laNita yet Ni. (Guta da Précica Ginica Oarrea Aguda y Géleraon la Nita y i (Guia de Préctica Clinica Parastoes Intestinal ena Nita ye No. (Guia de Préctica Clinica Otis Media Aguda en la Nia e Nic, {Guia de Practica Clnioa Sindrome de Geteccin Bron (SOB) en Nita y ob Gute de Prcica Ctra Asma Bronqual en ta Nia y ot No. 10, Guta da Prdcsca Cinica Neunonta en ta Nina y eNO. B.CBnetiArticulo 2 La Dimcibn Genera de Said de fs Personas, através de fo Direc "in, sa Alone toga do Sed, so encerpar do le mplementalr. us, monkore, {GERD ‘mies pereicnyacuatzacin dean choses Gules ce Pracca Circa 27) ntcto 3° Las Decitones de Saud y las Dreexonos Regionals do Salud nivel ‘dona a Uavds de soe Dossones Gjocutvas de Sad do les Fervones, opera «fess & [referees Gules Ge Price Cea, en ou respective cones” [Articulo 4" La Oficina General de Comunicacones pusicara les mendoradas Guias e Préctica Clinica ene portal de Inemet del Winstero de Salud Articulg 6- Qejar sin efecto ts Rasolugn Ministral NY 720-95-SA/OM que aprobé la *Nomas Téencas. para el Manso, Prevencién y Control de la Exfermodad ‘rare Aguda y of Clea” ya Reeokscin Miniter! N 087-96 SAVDM que apo las "Normas para a Preyencin y Cont de las infecciones Respirsioras Agudos”La atencién y el cuidado de la ninez en el Peni, son prioridades de la Politica de! Sec tor Salud, cuyo abjetivo es disminuie el alto riesgo de enfermar y morir de las wifes y nifos menares de cinco afios. I desconocimiento de las practicas saludables, la demora en .centificar signos de alarma de las enfermedades prevalentes de la infancia y el acceso pocu oportuno a los servicios de salud, contribuyen al deterioro de la salud de la nitiez Las enfermedades infecciosas respiratorias y diarreicas siguen siendo las primeras cau- sas de morbimortalidad en la Regién de las Américas, y en el Peni de acuerdo a la ENDES 2004 - 2005 se muestra que el 18% cle fos menores de cinco anos han presen- tado infeccion respiratoria aguda y el 15% de este misma grupo de edad, enfermedad diarreica aauda. El Ministerio de Salud como ente rector de las politicas del sector, a fin de orientar, atticular e integrara los diversos eshierzos que se clesarrollan para brindar la Atencién Integral de la nia y el nino en el Pent, através cle la Direccion General de Salud de las Personas, ha elaborado el presente documento normativa, que define criterios basicos para la atencin de las siguientes entidades nosolégicas: Diarrea disentérica, Diarrea Persistente, Diarrea Aguda y célera, Parasitosis intestinal, Rinofaringitis aguda, Farin- goamigdalitis aguda, Otitis media aguda, Neumonia, Asma Bronquial y Sindrome de obstruccién bronquial (SOB), en el marco del Modelo de Atencién Integral ce Salud. Estas quias, han sido elaboradas en forma conjunta con otras instituciones de salud como EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y la Sociedad Peruana de Pediatria, las cuales estan dirigidas al personal de salud que atienden nifios y nifias con enfermedades diareicas, respiratorias, con la finalidad de orientar a través de crilerios actualizados, el manelo de las enfermedades prevalentes de la infancia en el marco de la atencion integral de salud. PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de SaludCIE 10: 100 DEFINICION ‘Enfermedad viral agua, autolimitada, de cardcter benigne, transmisible llamado tam- bién “catarra comin”, “restrio”, “tinofaringitis”* 0 “nasnfaringitis”, Etiotogia: Predominanternente viral, encontréndose ocasionalmente ayentes bacterianos, en for- ma secundaria, en casos de complicacién. Los agentes mas importantes son el rino- virus, con més de 100 serotipos distintos, et coronavirus, el Virus sincicial respiratorio (VRS), adenovirus y parainfluenza. Fislonatologia: El periodo de incubacién de la rinofaringitis aguda es corto, de 1 a3 dias. Esto se debe principalmente a que el érgano blanco de la infeccién es la misma mucosa respiratoria ‘que sirvié como puerta de entrada, El contagio se realiza por via aézea, a través de sgotas de Pflugger o por via directa a través de objetos contaminadas con secreciones La infeccién se propaga por vecindad en la via respiratoria hacia las reglones colin antes, sin necesidad de pasar a través de la sangre. La replicacién viral en una puerta de entrada abieria hacia el exterior explicaria su alta contagiosidad. Enidemiogia: Esa infeccién mas freeuente en los nifios quienes presentan en promedio 5 a 8 infec- clones al afio, con una incidencia maxima en el menor de dos afios. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida, aunque con cuadros mas leves, con un promedio de 2 a 4 resfrios al afio en el adulto. El periodo de incubacién es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a7 La transmisién viral se produce por via agrea desde un enfermo 0 portador a un individuo susceptible. La infeccién se localiza preferentemente en la mucosa nasal xy tinofaringea, donde se produce un fenémeno de inflamacién local, con edema y -vasodilatacidn en la submucosa, sequido de una infiltracién de mononucleares y pos 4eriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descarnacién del epitelio afectado. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS © Estacionalidad: A pesar de encontrars2 a lo largo de todo el aiio, las rinofaringitis agudas de erigen viral fienden a tener uma estacionalidad, presentandose principal- mente en las épocas frias en forma de brates epidémicos de duracién ¢ intensidad variable. Edad: Las rinofavringitis agudas son més frecuentes y graves en nifios pequetios, en. menores de un aio, y especialmente en los meaores de dos meses de edad Bajo peso al nacer. Desnutricién. Nifio no vacunado 0 con calendario incompleto. Nifio sin lactancia materna, Exposicién al aire doméstico contaminado. Uso indiscriminado de sintomaticos respicatorios. Contaminacién ambiental dentro 0 fuera de! hogar. “Tabaquismo pasivo. Deficiente ventilacién de la vivienda. Cambios bruscos de temperatura Asistencia a lugares de concentracién como, cines, jardines infantiles, etc. Contacto can personas enfermas con Infeccién Respiratoria Aguda. ° eoecc000 09000Signos y sintomas principales: * Rinorrea. + Obstruccién nasal + Estorudos. + Tos, * Dolor de garganta, * Cefatea * Fiebre, Puede presentar: + Malestar general, irvitabilidad. + Dolor tordcico. + Inftacion ocular. + Vomitos, + Diarrea + Mialgias. * Dolor abdominal, Mientras mas pequetio el nifio, mas depende de su respiracién nasal, por lo que esta obstruccién puede incluso producir sintomas de dificultad respiratoria. Cuando se asa- ci fiebre, habitualmente se presenta al iniclo del cuadto extendiéndose no mas alld de 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fisico sélo se objetiva congestién faringea y presencia de coriza, Los sintomas comienzan a ¢isminuir hacia el cuarto dia, pudiendo aparecer otros signos respirato- rios por extensidn o por contigilidad, como disfonia o tos productiva. Los lactantes mayores y preescolares habrtualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacion de sequedad e irritacién nasal, sequide de estornudos y coriza serosa. Otros sintomas, como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda tam bién dura, por lo general, 2 a 4 dias DIAGHOSTICO: Gritertos se dlagnostica + Antecedente epiderriolégico actual, es decir, un cuadro similar en otro miembro de la familia, en alguien eon quien el nifio ha estado en contacto, + Comienzo abrupto de los signos y sintomas caracterizados por conyestién nasal con rinorrea, estornudos y tos. Puede aparecer fiebre, especialmente en nifios pe quefios Diagnéstico diterencial: * Rinitis aléraica + Prédromos de sa1ampién, la tos ferina y otras. + Bronquiolitis o una faringitis, No son necesarios, CIE 10:MANEJO SEGON NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA El tratamiento se puede resumir en sels reglas: 1. Manejo de la fiebre. 2. Continuidad de la alimentacién. 3. Aumento de la ingesta de liquidos. 4. Alivio del dolor de garganta o la 10s con remedios inocues. 5. Ensefiar a la familia a teconocer el empeoramiento del nifo. 6, Limpieza de las fosas nasales. 1. ALIVIO DE LA FIEBRE (tratamiento de lu fiebre): En elaifio de 2 meses a 4 anos: TEMPERATURA ‘TRATAMIENTO OBSERVACIONES bre alia (Fascwigal.cile Gjicxas (IS ag x... Elotietvo or ovkar ol posta dosencadne (885"Axloromés} age peso. das, hasta que cese la miento de una convalin. Adconalmente fibre ata, ‘evita las melesias props de bp febre el, Sila fibre ex bala Aplieacion de madios sieas Que fo manienga eon ropas hgeras, evar (876-384 Axles) Paracetamol condicional, abcigatoo vest demasiado. En el menor de 2 meses: TEMPERATURA ‘TRATAMIENTO ‘OBSERVACIONES La fiebre puede ser Aplicadin de madios feos, fectuar una exigere evsuacién Uunsigno deplige. ——-Noadmiastrar Paracetamol. por fa probabilidad te infeccién sitémica 2. CONTINUIDAD DE LA ALIMENTACION: Como regla general al nirio con IRA se le debe continuar dando sus alimentos ha- bituales, a fin de prevenir la desnutri Si el nino es menor de 6 meses atin no ha iniclado su alimentacién complemen- ‘aria, alentar a la madre a amamantarlo con frecuencia, 3. AUMENTO DE LA INGESTA DE LIQUIDOS: E] nifio con IRA pierde mas liquidos que lo normal, a través de secreciones incre- mentadas, pérdidas insensibles y especialmente si tiene fiebre. Se debe reponer es- tas pérdidas adicionales, para mantener una adecuada hidratacién del organismo. 4. ALIVIO DEL DOLOR DE GARGANTA Y¥/O LA TOS CON REMEDIOS CASEROS: La madre puede aliviar el dolor de garganta del niiio y controlar la tos, clandole productos caseros como té con aztiear o con miel. También puede usar un remedio comercial, que no contenga algiin ingrediente nociva, como Paracetamol (15 mg x kg de peso x dosis, cada 6 horas). Evitar el uso de antitusivos, expectorantes, etc.5. RECONOCIMIENTO POR LA FAMILIA DEL FMPEORAMIENTO DEL ‘NINO; Observar al nifio por la posibilidad que desarrolle alguna manifestacién de empeoramiento, en cuyo caso deberd trasladarlo répidamente al servicio de salud mas cercano: * Respira con dificultad. * Respira répidamente. * Presenta hundimiento en la parte inferior del torax © entre las costilas al respirar. * No puede beber. * Presenta somnolencia anormal. * La salud del nifio empeora. 6. LIMPIEZA DE LAS FOSAS NASALES: Proceda a la limpieza de las fosas nasales, usendo una iela suave, si fa presencia de secreci6n interfiere con la alimentacion o el sueno. Si la obstruccién es debido a mucosidad seca 0 espesa y pegajosa, aplicar en las fosas nasales una solucién de agua con sal (media cucharadita de sal en media taza de agua) o solucion fisiol6gi- ca al 9 o/oa: 2 gotas en cada fosa nasal (esto consigue ablandar ta mucasidad) con una frecuencia seatin el grado de obstruccién y limpieza a los 10 minutos, eae MAS FRECUENTES + Sobreinfeccién bacteriana. * Deseneadenamiento de fenémenos alérgicos. + Lamas frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio mas corta y més ancha en el lactante lo que facilta la contaminacién del oido me- dio. * Otra complicacion es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Wal- dever hiperplasico. + Enel escolar, la complicacién més frecuente es la sinusitis. El mal uso de los an- {ibidticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfeceion con agentes patégenos Considerando ja evolucién normal del resfrio comiin, se debe poner atencion a la persistencia 0 reaparicién de fiebre més alla del cuarto dia, prolongacion més alla de 7 dias de Ja etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoria a partir del quinto dia de evolucién, hechos que pueden indicar sobreinfeccisn del cuadro, CIE 10CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se manejara en el primer nivel. ugonmruo ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS: (CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAGIA) value TLASFIQE ‘SECESD De: FARINGO AMIGDALITIS |FARINGITIS AGUDA oO GARGANTA PURULENTA AGUDA aciost: ARNG SNE. raacms (QUE ‘COCICA VIRAL ‘TRATE TRATAMIENTC ‘TRATAMIENTO. AMBULATORIO PARA AMBULATORIO. HOSPTTALZACION FARINGGAMIGDA, ORenENC inSRaasn MED casas. |EFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS E. Avendano LE Resio conn, infuenza y otras infec:iones rosptatorias viales En: Meveghlls J. Paitin Sa Eki, Editadl Meco Pasamicana 1997; 1264-8.OMS, Ifecciones respratrinsaqucae. WHOARL9O-17. 2, Oxganvacien Panamericana dela Salud OMS, Curso de eapactacién sobre organzacion de las acciones de con told infeccidn rspratoria amida, PNSF,90-08. Vol. I a5, junio de 1990. 3. -Onganizacion Panamericana de la Salud/OMS. Implantacén, monltxeo vseuimiento de las acciones de control doles RA en cl consexo dela atencén intel a ito Indicadores Selecionadic= sein las Mess de a Cee ‘en\Favor des Infancia, HPMIARUOS 2 4. Onganizacion Panamericana de la Salud. Infcecionos Raspiaterias Agudas en los Niiex. Pticacién Cees ridmero 493, 1985 5. Organizacin Panawvericana de la Salud. Infecciones Respirators Agudas en los Nios. Tiataminto de casos en haspitales pequenos Sve PALTEX para eecutores de programas de salud No 24, 1992CIE 10: 106.8 FARINGO AMIGDALITIS AGUDA EN LA NINA Y EL NINO DEFINICION ‘La faringosmigdaltis (FA) es la inflamacién aguda de ta faringe y de las amigdalas causada por una infecci6n viral o bacteriana, Etiotogia: En los menores de tres arios es mas frecuente la etiologia viral, y en los mayores at~ ‘ativamente la etiologia bacteriana, hasta elcanzar ambas etiologias una frecuencia similar en el adulto, Principales gérmenes causantes de faringilis ayuda: Virus: Rhinovirus. coronavirus, adenovirus, Epstein Bau, parainfluenza, herpes tipo Ly tipo 2 Bactertas: La vausa bavleriana mas freeuunte dy laringitis es of Streptocoerus del grupo A (Sirepfococcus pyogenes). Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estreptococos de los grupos Cy G, Neisseria gonorrea, Arcanobacterium haemolyti- cum, Yersinia enterocolitica y mas raramente Corynebacterium diphtherae, Mycoplas- ma pneumoniae y Chlurnydia pneumoniae. El diacndstico se establece por cultivo. Fisiopateiogia: Persona infectada © agentes propio dl trac respiratorio ako L—_,—_ Parsonasuscopiile Mulipticacion det conte on fa unos respirtoria alia ‘Agente bacevianos pueden Invasion a estructurs vec roduc tonnas nha de aasofringe (lange, [- — — — — — — — > amigas, te) | Toxins invadeneeulacon senguinea Inlaacin local ‘Cua etticoFACTORES DERIESGO * Contacto con personas con faringoamigdalitis aguda. + Fstacionalidad: Es mas frecuente durante los meses frios de! ait. + Edad: Es mas frecuente en fa poblacién infantil, siendo ei grupo de 3 a 15 afios en donde se presenta la mayor incidencia, + Cambios bruscos de temperatura, * Hacinamiento, asistencia a lugares de concentracién coma, cines, jardines infanti- les, ete. CUADRO CLINICO: Entre las amigdalitis de etiologfa bacteriana, la mas frecuenite es la infeecitn estrepto- Soest enh STS SIR 2. GEE noes, Fe con exalor, ‘noes ‘Alenopatins ceri. Coble ‘Exudodo» hpeemafrngoaigda. it, deorebdonal por ens mewn 280+ ‘dada en muchas ocasones(recuente en nies mayore). Fetequias en pada Mando, Finis ofits, ‘Lengua ojo y con paps agrondadas. En ninos menores de seis afios el inicio comiinmente se presenta con ittitabilicad y fiebre la cual habitualmente no es elevada, se acompana con frecuencia de secrecion nasal serosa, dolor abdominal y vémito: asimismo puede haber ganglios cervicales aumentados de tamafo y dolorosos. Sin embargo el cuadro caracteristico se presenta en nitios de edad escolar, es decir entre los 6 y los 15 arios de edad. DIAGHOSTICO: Criterios de Diagnéstico: Diagnéstico elinico sin eonfirmacién bacteriolégica: La especificilad del diagnostic clinico llega alrededor de un 60%, cifra util, ante sitvaciones con dificultad para rea. lizar examenes confirmatorios. Confirmacién por cultivo faringeo: De mayor senstbilidad y especificidad, pero que toma 3 dias para su conlirmacién, Tener presente que el cultivo positiva en un pa- ciente asintomatico no distingue entre infeccién, © colonizacién. Los Streptococcus ‘pueden permanecer por largo tiempo en la faringe de los pactentes no tratados, con- virtiendo el paciente en un “portador" de Streptococaus; estos gérmenes ya no son nocivos para el huésped ni para las personas con quienes entre en contacto. El cullivo faringeo, solo estaria justficado si tos hallazgos clinicos son compatibles con una infec- cién estreptococica aguda. Determinaci6n de antiestreptotisina (ASLO): Titulos de 250 no se consideran elevados en un nifo, pero sf en un adulta, En niftes mayores de 5 atios se considere elevadg rangos de 333 unidades o mas, Es necesario constlerar que titulos positivos no siem- pre indican infeccién actual, por lo cual deben interpretarse Junto con una evaluacién clinica minuciosa.Diagndstico diferenctal: Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie}. * Mononucleosis infecciosa. * Difteria EXAMENES AUXILIARES Referencia con primera dois de Antbidtico y snalaico Prescrincion de un aneitiotico: teacefones alérgicas a la peni Control: Atos 5 dias. Angina de Vincent [Asociacién fusoespirilar). * Cultivo de las secreciones faringeas. + Determinacidn de antiestreptofisina (ASLO). MANEJO SEGUM NIVEL DE SOMPLESIDAD Y CAPACIDAN RESOLUTIVA Clasificacién y manejo de esta entidad segtin cuadto elinico: CUADRO CLINICO, CLASIFICACION Y MANEJO Signo No puede beber ‘Ganglos initio del cucllo sensibes yabultatos y ‘Seorecién penulenta en la garganta Casifcacién ABSCESO DE INFECCION DE GARGANTA CON SECRECION PURULENTA GARGANTA (ESTREPTOCOCICA) ‘Tratamients — Hospitalzacién Prescrtba un antibiétca parainteccidn estreptocécica dela gorganta. ‘Trate la fobee = 0 > 885°C axlar yel dolor de gargava Recomiende medios cos Dacia la make o responsable del ito que reyes nmedatamente observa que enpeors. ‘Sequimbento en dos dias, Haga ota evaluacén en ds das, sno mejor ‘sigue igual cambie de antibitico. Actualmente se considera a la penicilitia como el antibidtico de eleccién. ‘MEDICAMENTO Dosis ‘TIEMPO DE TRATAMIENTO Feniciina G-Benatiiia Nii menor dB af: 600,000 UI IM. Une sala oss ° [No de 5 6 mis avo 1'200,000 UM. Una sola dosis Anica ‘BO mg yx dia, divi en 3 dass, VO das Aterativn: Erinomicna estolato 30 mg x Kg x i, dividido on 3 dass, VO 10das Es importante tener en cuenta y estar preparado para prevenir y afrontar los casos de tina, Lo mas imporiante del tratamiento con antibiéticos para una faringitis © amigdaiits estreptocccicas, es garantizar el efecto bactericida y de este modo prevenir la fiebre reumdtica y la subsiguiente cardiopatia reumatica, La fiebre seurntica es principal- mente un problema de los nitios en edad escolar (de 5 -15 afos de edad) y es poco comin en Ios nifios menores de tres aes,SOMPLICACIONES MAS FRECUENTES Sinus Otitis media, Mastaiditis. Fiebre reumatica. Meningitis. Abscesa retrofaringeo, Absceso periamigdalino. Neumonia |EFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios para referir al nivel superior de resolucién (con especialista y hospiteliza- cid: * Los ninos con absceso de garganta. + Nifios que presenta sighos que sugieran alguna de las complicaciones menciana- das. FLUNOGRAMA / ALGORITMO ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAGIA) ~ 1 Bajo reso 1 Metiano riage Alt reso EVALUE ~ “TIENE SECRECION PURULENTADELA FARINGE YGANGLIOS ALNEVEECOS? CIE 10: 306.8106.8 Ss = a oe 7 ‘Avendato LE Resfia earrin,mfluenta y ota infeccianes espiorias vale, Eas Meneghoto J Patio, Sa Edicion, Edioriat Medica Paramoricana 1597; 1268-8, COrganizacion Penamaricans de Ta Salud. Infeciones Respraiorias Agudas en los Nias Pulsicarin Cientica mero 493, 1985, (Orgarizacion Pavamricana dela Saud. (nlaciones Resprotorias Agudas en os Minos: Teton de casos en ‘hospitales pequerios. Serie PALTEX pora gecutores de programas de sali No, 2, 1992, Feign R, Cheny J. Trtado de Enfermedades Infecciosas en Pedinwis. Sequrils Fsichaa ieramericana, Mac Grose Hil, 1992 Fondo de los Neciones Unidas para la Ifoncis (UNICEF Vistiute de Esadisica« Infoematica ((NEL) Estado de fa Nines tn Adsloseenciay a Myer ene Pet. Lima, Octubre de 1995 Flahery JE Jones RN, Antimicrobial Eicacy Review. General Susgery News. 2998 Septeriber 1 14 MINSA- Poyecio de Salod y Nutnciin Bésica, Procedimentos y Protocolas de Atencion 2n Sah Inf, Lima 1999OTITITS MEDIA AGUDA EN LA NINA Y ELNINO DEFINICION Es.una infeccién del oido medio que tiene un inicio stibito y de corta duracién. Denota inflamacién de la cubierta mucoperiéstica del ofdo medio, La membrana timpénica (MT) inflainada se presenta opacificada, protuyente o con ambas caracteristicas. Etiolegia: La etiologia es variada. Los estudios muestran que aproximadamente 20% de las OMAS son de origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables sdlo por timpanocentesis. Dentro de la etiologia bacteriana predominan el Streptococcus neu- moniae, Haemophilus influenzae y, menos frecuentemente, la Moraxella catarrhalis. Usualmente la OMA debuta como viral, en especial por rinovirus. Fisiopatologta: Una de las funciones del ofdo es regular el equilibrio de las presiones atmosféricas, asi como la proteccién ante el sonido y el drenaje de secreciones a la nasofaringe. Cuando estos mecanismos se alteran, contribuyen a la proliferacién y/o invasion de gérmenes, lo que propicia la infeccién. La obstruccién tubaria también inhibe el drenaje del liquido del ofdo medio a la naso- faringe, lo que contribuye al desarrollo de la infeccién. La trompa de Eustaquio mas corta y més horizontal en los nifios puede ser también un factor contribuyente. Aspectos epidemiologicos: Enfermedad de la infancia temprana, con incidencia alta que la convierte en uno de os motivos mas frecuentes de consulta pediatrica; se calcula que un 80% a 90% de os nifios sufte por lo menos un episodio de OMA hasta el tercer afio de vida.Su reco- Tee conerat iis olde MTS Peace Ser a eases FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ‘Medio ambiente: + Climético: En cuanto a las estaciones del afio, précticamente todos los estudios tefieren que hay una mayor incidencia durante el otofio y el invierno época en que los cuadros respiratorios virales se incrementan. + Hébitos t6xicos de los padres: tabaquismo, alcoholisma, adiccién a drogas. El ta- baquismo pasivo suftido por el nifio tiene una importante relacién con la OMA infantil.ieee) hereditartes: No se ha comprobado que existan factores hereditarios para la OMA + Malformaciones craneofaciales con repercusion sobre el funcionamienta tubarico: las que afectan a la integridad dle paladar, 9 suponen defectos congénitos de la base del créneo, conllevan alteraciones en las inserciones palatinas de la musculatura tubari- ca, La moyor parte dz OMA se presenta como un cuadro de resfrfo comin, ‘Sintomas y Signos Especificos ‘Sintomas y Signos Inespecificos halla, tocarse la orela, Fata de descan- Feber s0 nocutro, desperiar fecuent durante la noche. ints Hipaacasia Tos, tora Intablidad, Hato Estima fimpinies Racha de almentacin ‘Vemitos, moles abdominals Diarrea En la exploracién clinica, la membrana timpénica se observa: + Opakificacién + Abombamiento. * Disminucién/ausencia de movilidad. DIAGNOSTICO Debe realizarse en funcién al cuadro clinico, inchuir: * Historia dinica. + Examen fisico completo: Enfasis en examen de oido, éste debe incluir otoneuma- toscopia, para valarar la mavilidad de la membrana timpénica. Si es posible debe tealizarse timpanometria y/o reflectometria acistica. + La efusion del oido medio también puede ser demostrada por la presencia de fimpanocentesis o la presencia del fluido en el conducto auditivo externo por la perforacion de la membrana timpanica. + La presencia de una membrana timpénica roja (hiperémica), no necesariamente indica OMA. Una membrana timpénica roja con movilidad normal puede ser debi- da a infecci6n viral del tracto respiratorio superior, llanto del paciente, o esfuerzos para remover el cerumen. Clasifique o diagnostique: Ante la posibilidad de no tener los medios diagnésticos ya descrites y el paciente presenta dolor o timpano eritematoso 0 supuracién del ofdo desde hace menos de 15, uias, clasifique o diagnostique clinicamente como Otitis Media Agude.. EXAMENES AUXILIARES * Otoscopia neumética: permite la primera observacién directa de la patologia y puede confirmar el diagnéstico. * Diapasones, en escolares, para evaluar el estado de la audicion conduetiva y neu- rosensorial. + Hemograma esta indicado en pacientes en quienes se observa mal estado general ‘que tienen un factor de riesgo evidente de desarrollar alguna complicacién. : H66.9 CIE 10:+ Examen bacierioléaico y cultivo de tas secreciones éticas y de la nasofaringe en todo paciente que presente OMA a repeticién, o en quien el tratamiento antibidtico no sea efeciivo, + Audiometria: Solo en nifios mayores de 3 afios con diagnéstico confirmado de Ortitis medlia con efusion MANEJO SEGON NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA © La prevencién inicia al ampliar la informacién entre la poblacién sobre esta en: fermedad, de tal modo que evite el consumo de tabaco en el hogar, estimule la alimeniacion co1 ctancia materna _y evite el uso del biberdn cuando el lactante esté en dectibita. Es importante que la poblacién también sepa que un nifio puede: ‘cussar con derrame en el oido y estar asintomatico. © Flctidado primario de ia otitis (sospecha, diagnéstico y tratamiento) es del domi- nio y obligacion del medico del primer nivel de atencidn, especialmente del pedia- tra general, mientras que al especialista slo deben ser referidos los casos especiales como las recurrencias, la supuracién rebelde, la persistencia de liquido en el ofdo medio a pesar del tratamiento adecuado y las hipoacusias que no se explican por neumatoscopia y que requieran timpanomeiria por impedancia. Medidas Generales: © Oftecer al nifio més iquido de lo acostumbrado y, en general, mantenerlo en buen estado de hidratacién © En presencia de otonrea, lirpiar el conducto auditive externo, tantas veces como sea necesario, hasta que cese el drenaje; ademés colocar un hisopo de algodén cubierto con vaselina para ocluir el conducto, antes del bao, para tetirarlo luego. de éste, mientras exista perforacién. Secado del oido con mechas: ‘Seque el oido, en el primer episodio, en el servicio de salud. Demostrarle a la madre como debe hacerlo en casa: 1. Enrolle una tela suave (de algodén) absorbente para hacer tina mecha. Nunca use algiin tipo de aplicador o palito con algodén en ta punta. No use papel 2. Introduzca la mecha en el oido del nifio hasta que se empape bien. 3. Retire la mecha, 4, Sustituya la mecha con otra limpia y repita estos pasos hasta que ol ofdo quede seco. 5. Repita el procedimiento por lo menas 3 veces al dia, hasta que el oido se man- tenga seco (generalmente toma de 1 a2 semanas). Expliquele que aunque al uso de mechas toma mucho tlempo, si no lo hace, el nlfio podria quedarse sorda. En la infeccisn crénica, la parte més importante del tratamien- to es mantener seco el ofdo.Fonmance iat Precauciones de la madre con el nifio que tiene supuracién por a)No deje algo en el ofdo (algodén por ejemplo.) entre un tratamiento de mechas y otro. 'b)No ponga aceite ni otro liquido en el ofdo, c) No deje que el nifio nade o se introduzca agua en el ofdo. . Terapéutica: La olitis media aguda es considerada como un problema clinico que requiere de una estrategia adecuada en el manejo y la eleccion de los antibiéticos, ya que su eticloafa 25 multifactorial y es dificil diferenciar entre causas bacterianas, vireles 0 no infeccio- sas, Es importante hacer notar que existen pocas herramientas que ayuden al pediatra para formular una estrategia adecuada de tratamiento; sin embargo, en recientes revi- siones se ha observado que el uso temprano de la terapia antibidtica mejora el curso dlinico de la OMA, disminuyendo la sintomatologia y la incidencia de complicaciones supurativas como la mastoiditis. 1. Calmar et dolor: los analgésicos pueden indicarse las primeras 48 horas * Paracetamol: 10 a 15 mg/ka/dosis + Ibuprofenc: 10 mgkkg/dosis, 2, Administrar Antibiéticos: Critertos para iniciar terapia antibacteriana u observacién en niiios con OMA Edad ‘Seguridod dlagnéstica Inseguridad diagnéstica. < Gmeses Terapia Antictica Teropia anibistia, {6m dos aos Tegpia Antibiticn Sila enfermedad os eovera toapia ant iste Sila efecmeded no es severa: obeavacién, ~ 2avios Sila enfermedad es severe: terapla antiblética, — Obvervaicn. Silg enfermedad no es svete: obsereeckén, Los antibisticos de elexeién son: Antibiético Dosis ‘Tiempo de Tratamtenta Amoxilina 40 ma x Kqx dia dvidido en 3 dows. Ta tds 6 Cotimoxazol 8-10 mgKa dia en base a Trnetoprim) Teas epaitis en 2 doi, : H66.9 CIE 10:a os Ss = = as S MPLICACIONES MAS FRECUENTES Complicaciones intratemporales: * Pérdida auditiva. * Perforacién de la membrana timpanica, * Mastoiditis aguda. + Laberintitis, * Pardlisis facial ——omme * Meningitis. + Absceso epidural. | + Empiema subdural. GRITERUOS DE REFERENGIA Y CONTRARBEFERENCIA | Criterios para referir al nivel superior de resolucién con especialista y hospitalizacion: © Otitis media recurrente que viene definido por 3 0 més episodios en 6 meses, 4.0 més episodios en un aito. © Otitis que no respande al tratamiento y que ha recibido al menos 2 series de anti- bidticos, Otitis media con efusién persistente por mas de 3 meses y bilateral. Otis Media con miiltiples intolerancia a dragas e intolerancia digestiva. © Presencia de complicacién tales como mastoicitis, parélisis facial, trombosis venosa lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis, °°‘ALGORITMO ATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS CON DOLOR DE OIDO (OTALGIA) DOLORDE ODO EVALWE TNC oaEK RETA Sie toe—l_+ 5 no SPMeNORDE IS DAS st asia | pe, NASTODTS onms MEDIA NOSTIQUE. OTITIS MEDIA CRONICA AGUDA : TRATAMIENTO rae | (vos en) REFER REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS American Academy of Peds and American Academy of Family Poysikians Clinal Practice Guideline. Diag nosis endl management of Ace Oxtis Medio, Pediacs, od 113, N* 5 May 2009, 2, Barnet ED. Klein JO. El Problera de las Boeeses Resiscntes en ei Tratamiento de a Ottis Aguda, Cin Pediatr Next Am 1995 473.80, 3. Johnson KB, Oskl FA. 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Llano Gara ., "Guiae de Fudiabia Prasca Daveuas 3 Evidencia, Clicait Panamericana, Bogota DC, Colombia, 2003, Pig. 43-87 12, WHO. Acute respizatory infections case management charbs. Word Heath Organization Programme fox Conbolof ‘Acute Respiratory Infections, 1990. Archivos SUBPCIRA, CIE 10:: EN LA NINA Y ELNINO DEFINICION Sindrome caracterizado por tos, sibliancias y espiracién prolongada, de variable in- tensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentacion nica o recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminueién dei diéme- fro interno del arbol bronquial. Etiolegia: Virus respiratorio sincitial (VRS). Parainfluenza Adenovirus. Influenza. Rinovirus. Micoplasma{excepcionalmente). ‘Fisiopatologia: E1SBO es la manifestacién clinica de la obstruccién de la via aérea intratoracica evi- denciada como espiracién prolongada y sibilancias. Los mecanismas fisiopatolégicos que determinan reduockin del diémetro de la via aérea son: eclema (inflamacion) de Ja via aérea y tejido peribronquial, contraceién del muisculo liso bronquial, obstruccion intraluminal (secteciones, cuerpo extrafio) y anomalias estructurales (compresién ex- trinseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructivo es debido a Ja contractura del miisculo lisc de la pared bronquial. Asnectos Epiemiologicas: Se calcula que el 10% de los nifios produce su primera obstruccién bronquial o bron- quiolitis, durante el primer afio de vida. La hospitalizacion por esta causa es cercana al 5% y, dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menores requiere cuidados intensivos para superar la crisis. Medio ambiente: © Epidemias virales (© Contaminacién intradomiciliaria: humo, tabaco. © Alergenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de las muebles, alfombras, coriinas, ete.; cuearacha, productos de animales eon pelos o plumas: caspa 6 secreciones. © Contaminacién ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire, quimicos ocupa- cionales, cenizas y particulas, vapores, gases y aerosoles. © Alergenos extradomiclliarios: polen. (© Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. Exposicién a conientes de aire frio, Estilos de vida: Hacinamiento. Lactancia materna insuficiente. Asistencia a sala cua. Estado nutricional. Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). 20000‘© Emociones intensas (Ej. miedo, célera, frustraci6n, llanto o risa fuertes) ‘© Drogas (Hj. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los saliclatos; beta blo- queadores, inchivendo gotas oftslmicas; otros). ‘Factores individuales: Sexo masculino. Fiperreactividad. Prematiridad. Antecedentes de atopia. Asma en familiares, Malformaciones cungénitas. Fibrosis quistica Displasia broncopulmonar. Reflujo gastro-esofagico (aspiracién recurrente) Cardiopatia. Aspiracién de cuerpo extraiio, soosc°8 ecoo8 Clasificacion: El sindrome de obstruccién bronquial segiin la rapidez de su instalacién puede ser clasificado de la siguiente manera’ ‘Signos y Sintomas: © Tos de intensidad variable. © Fiebre moderada. © Polipnea. © Sibilancias audibles en los casos mas severos. Insuficiencia respiratoria: polipnes, cianosis. Palidez Cianosi. Espasmo broaquial. Torax hipersonoro. Expiracion prolongada. 1» Retraccion costal. Episodios de apnea. \Clasificacion: El sindrome de obstruccion bronquial segiin la rapidez de st instalacién puede ser clasificado de la siguiente manera: ‘$08 Agudo SOB Cristea: Infocsiinvirat ‘Asma bronquial Enlermedades Hiperendividad bronqual secundaria ‘Refujo gastrocsoligico relzcinadas post ifeccién vil Cuero extaro ‘Asma (es) Fibrosis quitica . ‘Cuerpe extra Displasa roncopunonar Cardipatia congéitaoe = oy = o \Criterios de diagnéstico: En el nifio menor de 5 afios, el diagnéstico de SOB se basa en fos elementos de la historia clinica y hallazgos del examen fisico. En muchos pacientes es la respuesta al tratamiento y la evolucin clinica los elementos que se valoraran para identifiear la enfermedad que esta ocasionando el SOB, ‘Reconoceremos tos grupos de enfermedades: 1. Los que provocan obstruccién bronyuial secundari uienies enfermedades: representados por Jas si- ENFERMEDAD ‘CARACTERISTICAS CLINICA Infecc vrat rong, up, ‘Sintomas y signs eompailes con ls enarmséedes moncionadas. Aapircén de cue extra, Episode asa sibita Signos pulmonarsesiméinos Cardopatia. Soplo ariaco. Jrsuiconcia cariaca Refujo gsto-esoligico (sprain Historia de wits yo regain runes. reeurente. Infect por germen ation: amuia, micoplasma. Fics uistica, recs del eracimientoy desaroi, ‘Stevrome de wala abso: diareacxnica ‘Neuropatias a teptisn, Desplsia broncopunona Pree Sidrome de diiated espirtra dopa dl en acid Venta mecnica en period de rcin acida Dependencia de xigeno mayor de 28 cin tric peor de sbancas. Los cuales no representan (0 no deben representar) problemas en su reconocimiento y diagnéstico. Estas enfermedades que producen obstruccién bronquial secundaria CONSTITU- YEN MENOS DEL 10% DEL TOTAL 2, Enfermedatles respiratorias que primariamente tienen como parte de ella una obstruccién bronquial: ‘ana Bona Ver Guia de Atnién de sma Bron, ipereacitad trong secundaria Aafecedete de na icin al mana: rong osinesn e Estas enfermedades CONSTITUYEN MAS DEL 90% DEL TOTAL de ninos con sindrame de obsiruccién bronquial, y el mecanismo obstructivo es debido a la con- tractura del miisculo liso de la pared bronquial.Los sintomas que pueden compartir todas estas enfermedades, dependiendo de la magnitud de fa ebsiruccion, son: Tos persistente y/o sibilancia. Examen fisico: El examen fisico revelaré signos caracteristicos de cada enfermedad, pero que pueden compartir todas ellas: Taquipnea. Espiracin prolongada. Sonoridad toréxica aumentada. Tirajes. Sibilantes. Aleteo nasa’ Quejido espiratorio, Palidez o cianosis. Diagnostico diferencial: © Neumonia. (o Insuficiencia eardiaca: sospechar en caso de antecedente de cardtopatia congénita, tuidos cardiacos apagados, ritmo de galope. © Cuerpo extrafio endobronquia!: inicio brusco, con antecedente de sindrome de pe- netracion. ‘© Fibrosis quistica, © Secuelas de neumonia grave por adenovirus. © Displasia broncopulmonar. © Malformaciones eardiopulmonares. ‘0 Cuerpo extrafio en via aérea, ° ° ° ° occcooce Incoordinacién de la deglucién en nitios con dano cerebral Estenosis post intubacion. Alganas inntunodeficiencias. Discuinesia cilia. EXAMENES AUXILIARES: La radiografia de t6rax es el examen més importante: + Pormitixa eonfirmar la hiperinsuflacion pulmonar: hipertranspareneia, aplanamien- 40 diafragmatico, aumento de espacios intercostales e incremento del espacio re- troesternal. * Permitird descartar patologia a: atelectasia, neumonia, cardiopatia, etc. Exdmenes generales para estudio etiolégico: hemograma, gases arteriales, elec- trolitos séricas, oximetsia de pulso, VSG, PCR. Exdmenes especificos: que se reelizan para la identificacién de la enfermedad que provoca un SOB Agudo a repeticion (SOB recurrente} Espirometria y tlujometrfa: en la sospecha de asma bronquial. pHmetria esofégica: en reflujo gastroesofagico. Fibrobroncoscopia: en sospecha de cuerpo extrafio. Electrocardiografia, ecocargiografia y eco-doppler: en cardiopatia. ‘Test del sudor: en fibrosis quistica, Determinacién de inmunoglobulinas: en inmunodeficiencias. CIE 10:3 448Mediidas yonerales: Posici6n semisentada. Alimentacién fraccionada. Ropa suelta. Contro! de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, maximo e/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5°C rectal 0 38°C axilar). e000 ‘Torapéutica: Evaluacién de la Dificultad Resptratoria del Ntio con Obstrucclén Bron- quiel Aguda que presenta Espasmo Bronquial La evaluacién de la dificultad respiratoria del nino con ebstruccién bronquial aguda se efectia usando el puntaje clinica o score de Bierman y Pierson, corregido por Tal {Wer Anexo: Cuadio N° 03) Si después de aplicar el score de Bierman y Pierson, ensontramos' a) Pantaje de 0, 1 6 2, diremos que no hay dificultad respiratoria. b) Puntaje de 3 a 5, la dificultad respiratoria es leve. ¢) Panigje de 6 a 9, la dlficultad respiratoria es moderada d) Puntaje de 10 a 12, la dificultad respiratoria es severa. Dicho puntaje clinico o score, también es utilizado para evaluar dificultad respiratoria durante Ia crisis 0 exacerbacién asmdtica. Nhiio con obstruccién bronquial aguda debidv a espasmo bronquial, segin dificultad respiratorta Cuando no hay dificultad respiratorla (Score: 0, 1, 2). + Tratamiento con broncodilatador: La via inhalatoria es la via de elecci6n; siempra que sea posible se debe indicar el salbutamol por via inhalatcrla, de preferencia mediante microdosificador inhala- forio (MDI). Se debe administrar 2 disparos puff cada 4 a 6 horas por 14 dias, segiin la evolucion del paciente. Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicard broncodilatador por via oral Si se elige salbutamol, se administra de 0.10 — 0.15 mg/Ka/dosis, cada 6 horas, por 14 dias, seqtin la evolucion del paciente. + Tratamiento con corticoide: cin de corticoide por via oral dependera del tiempo de duracién de la obstruccién bronquial aguda y del grado de hipersecrecién bronquial. Se usaré Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/dia dividido en 2 dosis: 8 am y 3 pm, durante 3 a 7 dias. * Cuidados en casa: + Evitar las repisas; y mas atin, si éstas estan llenas de objetos o juguetes. * En el caso del dormitorio, evitar las alfombras y tapizones, el mobiliario excesi- vo, las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa, * Se debe emplear de preferencia aspiradora'o trapos hiimedos, evitando el uso de escobas o plumeros. * Se debe evitar el uso de productos con olores fuertes para el piso (cera, kerose- ne, petrdleo, desinfectantes, etc)+ En caso de usarse, debe practicarse la ventilacién apropiada. + Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mento- lados, alcanfor 0 eucalipto + Se debe evitar, en lo posible, la presencia de animales 0 mascotas con plumas 0 pelos. Si los hay, deben se retirados del ambiente interior de la casa, + Giro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberd utilizar cocinas a gas 6 eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes + Promover la lactancia materna exclusiva por un perfodo minimo de 6 meses + Control: en 3 65 dias, y posteriormente segtin evoluci6n. Cuando hay dificultad respiratoria leve o moderada (Score: 3 @9). (Ver Anexo. Cuadro N° 03) * Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio: Salbutamol con microdo- sificadior inhalatorio MDI, 0 fenoterol con nebulizador. * Iniciar coriicoide sistémico: Dexametasona intramuscular 0 Prednisona via oral, en aquellos pacientes con dificultad respitatoria moderada a grave, o en aquellos con presencia de tiraje subcostal, o aniecedente de haber recibido corticoide sistémico haber sido hospitalizado en ctisis anterior. + Sial final de la primera hora, el score ha descendido a 2 0 menos, se dara de alta al paciente; continuando ambulatoriamente con MDI cada 2 a3 horas. por 48 horas, luego cada 4 a 6 horas hasta por 14 dias. Continuar el tratamiento con cotticoide con Prednisona via oral por 3 a 7 dias. Realizar el control en 3 dias En caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliatio, se indicaré Salbutamol por via oral 2.0.10 - 0.15 ma/kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 dias, + Sial final de la primera hora, la respuesta no es favorable (score se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuido pero se mantiene en 3 6 mas), se deberé conti- nuar el tratamiento por dos horas mas, evaludndosele constantemente. + Sial inicio no recibio conticoide sistémico, se deberd administrar al final de la prime- ra hora, Sial final de estas dos horas, el score ha descendido a 2 6 menos, se dara de alta, actvando de igual manera que lo sefielado en el parrafo anterior. + Si transcurtido dicho tiempo (3 horas), la respuesta contintia siendo no favorable, el paciente deberd ser transferido inmediatamente a un centro hospitalario. Puede eslar ocurriendo alguno de los siguientes eventos: Trastorno metabilico. Complicaciones como: Atelectasia, Neumotdrax, Neumomediastine, Infecciones asociadas. Anemia (factor que dificulta la oxigenacién). En dicho lugar debera efectuarse los siguientes exémenes auniliares: gases en san. gre arterial, electrolits, radiografia de t6rax, hemograma, hemoglobina. * Siel score es nnayor a 6, se debe administrar oxigeno. * El tratamiento deberé continuar con salbutamol MDI cada 1 a 2 horas, o fenoterol en nebulizacién cada 2 a3 horas, o masespaciado segiin la evolucién del paciente, Evaluar cada 30 minutos, + Siempeora atin mas, 0 el score se hace mayor a 9, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Terapia Intensiva, por la inminencia de necesitar ventilacién me- nica, * La oximetria de pulso es importante para valorar el grado de oxigenacién de la san” gre arterial del paciente e indirectamente el grado de obstruccion aérea que tiene. Se deberd administrar oxigeno en cénula nasal, si su valor es menor de 92%, *+ Desde el inicio debe evaluarse también el estado de hidratacion, pata decidir el volumen de liguidos a administrar, teniendo cuidado con el riesgo de sobrehidrata s 2 = a 6m 0 <4 <30 NO. NO. NO. 1 41-55 3145 —_Epiratoriacon Perioral al ante, Leve (un paquete musculae) ssteoeopi0 2 ‘56-70 46-60 Eppiratoriae Perioral en reposo © Moderada {ddos paquetes irpiatoiacon sus) ; Sekar ° 270 ->60—_Espitatorineinspna- Generaizada en Severa (més de dos paque- topainectaecopo repona tesmuscls) Staion Gumus: 3a 5 es LEVE, Ga 9es MODERADO, 10 12 es SEVERO CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Térax Silente, Compromiso de Sensorio y Agotamtiento Ventilatorio, DIBUIOGRARA ‘Avendaiic LE Resto comin, influenza y otras ifectiones respitaioras virles. En: Meneghello J. Pediat. 5 Edicion, Eulienial Médiea Panamericana 1997; 12648. 2 Onganizacsin Paiameticana de la Salud. 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Fisiopatologta: Enfermedad inflamatoria crénica de las vias aéreas en cuya patogenia intervienen ‘multitud de células y mediadores, conociéndose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente esclarecido su secuencia inicial. En la forma de asma alérgica 0 atopica, ‘que es la mas frecuente, hay una base genética sobre la que actiian en las primeras fases de la vida una serie de circunstancias externas, que producen una diferenciacion iamunol6gica (Th1-Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas des- proporcionadas ante estimulos comunes, que conduce a una expresién clinica clara y aun remodelado de la via aérea que perpetua la enfermedad. Es decir, a inflamacién es el fendmeno primordial del asma y de ella se derivan la obstruccién, la hiperres- puesta bronguial v fos sintomas del pacienteFACTORES DE RIESGO a) Factores del huesped. + Predisposicién geneética, * Atopia. ‘b) Factores biolégicos. + Infecciones virales (resfrio comin, bronquitis). * Parasitosis, «) Factores ambientales, * Clima frio y hdmedo. * Polvo de casa, caspa de animales, acaros, hongos, paja, crin, plumas + Preservantes de alimentos {poco frecuente). + Irvitantes inhalatorios: humo de tabaco, ete. dl) Factores desencadenantes # Infeccién respiratoria virat, + Medicamentos {aspirina, anti inflamatorios no esternideos). + Alergenos ambientales: intradomiciliarios (Ej, moho, caro del polvo de casa: en los cofchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, insectos como la cucaracha, produetos de animales con pelos 0 plumas: caspa 0 secre- jones; v extracomicitiatios (Ej. poten). + Initantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes, contaminantes del aire, quimicos ocupacionales, cenizas y particulas, vapores, gases y actosojes). * Cambios estactonales, cambios en la temperatura, p. ej., exposicién a corrientes de aire fro, + Aditivos y preservantes alimentasios (p. ej. sulfitos) + Ejercicio, + Emociones intensas (Ej, miedo, cdlera, frustracién, Ianto o risa fuertes}. + Drogas (Ej. antiinflamatories no esteroideos especialmente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftélmicas; otros). + Factores endocrinos (p. e.. menstruacién, embarazo, enfermedad tiroidea). (CUADRO CLINICO Sintomas y signos: © Tos. Sibilancias. Dificuliad respiratoria, ‘Opresién tordcica, ooo Los sintomas del asma, aunque caracieristicns, son inespecificos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En la mayoria de los pacientes se acenitian catacteristica- mente en la noche y el amanecet. En los nifios pequeiios se presentan como episodios de bronquitis recidivantes © recurrentes, con o sin sibilancias, como tos crGnica o fos al esfuerzo Dependienda de la intensidad del asma, el nino puede suftir estos sintomas solo due ante periodos mas o menos cortos (exacerbaciones © crisis) © puede mantener sinto- nas persistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo 0 durante las noches. La forma de presentacién del asma es muy variable, fundamentalmente en los nifios. Es variable, no slo entre los diversos nitios, si no en las distintas 6pocas de la vida de un nino. . 145.9 CIE 10GLASIFICAGION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA: Seqtin hallazgos clinicos antes del tratamiento: ao > ‘NIVEL sinromas SivTOMAS ——_FUNCION g NOCTURNOS PULMONAR = é Wnvité__ inmtin emis © va ORD ia PERSISTENTE Aco sca iia, ceyerads Ht ‘SEVERA Sracaiaciones hecuentes > 0%, o feomanae. Ua dl EP WEF, Consuls my facwantes por exace- tecin en servicios de emergenda Gan asec excl. ‘atecederie de horptaluacén 0 in- {geso aUCTen ano pio. NIVEL.S Sitomas darts > verlsamana VER, OFEP >601% - Lverxsemana pure <1 > 2vecesitees EF, SFEP > 80% dolo NIVEL 2 sw da espera. PERSISTENTE —Exacerbacones 66 més veces, Vanoblidad do FEP 6 VEF, LEVE ‘ypueden afer acta. 20-30% Consus po eewents por exacer- bacién en sevics de emergencia, ‘seni ecole poco feuante vet 1 Sinomas <1 er semana, 2 2veces)mes —_ VEF, 6FEP > i dala PERSISTENTE asperada EVE ‘Asiatic y FEP nomal ent ea <20% cetbadionas. ‘aki ol FEP 6 VEF EeontbacioneshataS veces porate, gevermente bres (horas @ unos ‘po0as diay de ev niensidad. Sin antcederts de conutas de cemergenda No ausenlisno esoar6 muy ccasionalDIAGNOSTICO Criterios de Diagnostico: Nifios menores de cinco arios: Historia Clinics En el nifio menor de 5 afios, el diagndstico de asma se basa en los elementos de his- toria clinica y hallazgos realizados por el examen fisico. Los elementos que en el servicio ambulatorio se valorardn para certificar el diagndsti- co de asma son la respuesta a tratamiento y la evolucién clinica. La medicion de la obstruccién bronquial e hiperteactividad bronquial en lactantes y nifios preescolares es dificil y requ ere de equipos complejos, por lo que en la actuali- dad sdlo se recomiendan como ura herramienta de investigacién El diagnéstico debe plantearse cuando ocurren episodios recurrentes de obstruccién de las vias aéreas, y estos episodios a su vez, se varacterizan por: a. Sibilancia espiratotia (especialmente en niios); aunque la ausencia de sibilancia v tun examen de térax normal, no excluye la presencia de asmia b. Presentacion recurrente de alguna de las siguientes manifestaciones: + Tos * Sibilancia, + Dificultad respiratoria, + Opresian toraxica. ¢. Lapresencia de los siguientes eriterios en nifios meniures de cinco afos, aumenta la probabilidad de padecer asma: Criterios mayores: ¥ Diagnéstico de asma en los padres. ¥ Diagnéstico de dermatitis atépica, Criterios menores ¥ Diagndstico de rinitis alérgica v Sibilancias no relacionadas con resfriados. ¥ Eosinofilia igual o superior a 4 % d. Los sintomas ocurren 6 empeoran en la noche y/o en la madrugada, despertando al paciente. e. Limitacién reversible y variable ai fluio de aire, medido por espirometna 6 por flu- jometria Examen Fisico: El tracto respiratorio alto, el térax y la piel, son los focos de atencién en el exomen fisico para asma, Los hallazgos fisicos que incrementan la probabilidad de asma incluyen: + Sibilancia durante la respiracién normal, © un incremento dle la fase esniratoria 6 espiracién prolongada. Pero, ef examen del trax puede ser tofalmente normal entre exacerbaciones aguas, atin en nifos con obstrucci6n cronica marcada de las vias aéreas, + Evidencia de rinitis atopiea 9 alérgica (secrecién nasal clara, eon patidez y edema de mucosa nasal), sinusitis 6 pofipasis nasal. + Dermatitis o eczema atopico o alguna otra manifestacion de una condicion alér- gica de la piel CIE 10:* Se puede encontrar deformacién tordxica (hiperinsuflacién del trax por un in: cremento del didmetro antera-posterior) y apariencia de hombros curvados, ctuan- do el inicio ha sido preeoz y hay larga evolucién; especialmente en los nifios + Elhallazyo de hlpocratismo digital pone dudas al diagnésticn de asina. Nitios mayores de cinco aiios: En ninios mayotes de einco afios ademas de la historia clinica y el examen fisico, se debe realizar las siguientes pruebas de medicién de obstruccién de la via aérea La medicién det Flulo Espiratorio Pico [FEP): mediante la flujometria: Este método es util para evaluar la variabilidad diaria (medicién de la variabilidad del FEP durante el dia), y también para evaluar la respuesta a la terapia durante una exacerbacién aguda. Su monitorizacién permite: 800ug + (BAglchtexCor} bnudesonide © uve) MAS uno 0+ nde ssguienos i fuer neesair B, agonist inbalado de acon prolooga- + 2 (salterol o formotero, 0 severidad {ver manejo $08). “oofiina de acin polngada, 0 Antieucotiena, 0 Corti orl Moticocn data *Coriooide inhalado a dosis media (400 800 ug budsoide 6 equate). Alternatioast Corizeide ialodo dosis media (< 800 tug budesonide 0 equivalents) mis B+ ‘agonist inhalado de acca prolongads {Salmataol 6 Formeteol), © Corticidatnhaledo dose media (< 800 vy budesonide d equialnie) ms eat ‘a de adn prctongada, © Corcuide Inkalado a dosis ata (> 800 ug budesonide 6 equvaente)o (Conti inhalado dosis media {< 800 tug budesonide 6 equivaenta) ms Anite lexcotiene, Vina medicacn dia: PERSISTENTE + ‘Cortenideintalado adosis baja (100400 + ug budesonide ¢ ecuivaente, ‘Alternattas: “No roqulere madicacin ciara. ‘Teoflina de accinprolongada, 0 Cromona, 0 . Aatilevcotena ‘TRATAMIENTO INMEDIATO (DE RESCATE) ‘Beta, agoistainhalado de scckin ca ‘wo a demenda de acueriaa le sintaras, En Ia exaozibacién SOB ts itensdad dol tratamiento depend de sa soverdad. lus de B,AglatAecCort a diario o ince rmenio en 32 so, indice la necesidad de agrogar trelamienio para contol a largo lav. BAghnhAaCort a demanda de acverdo-a les infor, En Ia exocorbacin ta ntensidad del a tamionta dependera de si severdad {ver ‘manejo SOE. Bl usa de BAghinAcrCot a diario 0 nce ‘mento en 1 so, aa la necesided de agregar tatamiente Fare contol a lage plazo BAdlmhAccCort a demanda de acuerdo a {os into. En la exacerhacion SOB, et tratamiento eperders de x soverciad (Var mango S08}. EL uso de B AaohccCor a diario 6 new mento en sus, indica fa neestad de agregar tatanionto para control de largo plo. ByAdnhAccCort a demanda de acverio a Jes sintomas. Ene exaceracin, Al tramienio depen er de u sever (ver manejo SOB,NIVEL ‘NIVEL 4 PERSISTENTE ‘SEVERA NWEL2 ‘PERSISTENT MIVEL 1 PERSISTENTE LEVE TRATAMIENTO DEL ASMA EN NINOS DE 5 6 MAS ANOS DE EDAD: CONTROL. A LARGO PLAZO Mocicaeién dein + Coneoide inhaladoa dass (> 1000 ty bafometasonB0P) 0 equivalent NAS Bagonisa ichaldo de accion prolongada (enero 0 formal MAS uno ornas de os siguiente foe + Teofna de accén prolonged, 0 + Anileuecrena © + Contioide or Mecicaion din + Conti ihalado a dossbaj-media (200-1000 ug bedemnetasona(BP) 0 equivalete) MAS B agoisa inhalado de cin prolonged (salmeterol ofr rroteta), Alternaticas: + Covtcise inhaled a dois media (600-4000 ug bedometascna(BOP) 0 cubelente] MAS teofiina de ecda rotongede, 0 + Cortcoe inhalado dosis alos (> 1000 vg BDP Seqinalent), 0 + Corio nkaado a doss media (500- 1000 ug BD? 6 eguivalenel MAS an leucotieno. Una mesdicacion ciavin + Elgi Cotcode inhalado a doss baja | 0fqual $00 ug BOP 6 equivalent. Norequiere mevicacén dai, TRATAMIENTO INMEDIATO (DE RESCATE) ‘Azoristainhalado de acca cor: (BAsinhAcCont: uso 2 demanda de angerdo bs zntomas. Enleexacerbocon SOB la intensidad del totasienlo dependers de su severdad, {Mer manejo $08 El uso de BAghhAcCot a dito 0 in- cemento en su uso indice la necesidad de agregar iratamiento para eon a la opie. BAalnhAccCort a demanda de acuerio alessintomas. En la exocerbacén la inlersdad de tratamiento devenders de su severiéad {ber manejo $08). El uso de BAgtnhte-Cont a daso 6 in- ‘emento ens Ws inca la necsidad de agregar kalamlento para contol a largo plo BylgnhAccCoredemanda de aver ales tomas. En fa eacetacin la nena’ del ‘tratamiento dependerd de sv sewridad (wer manejo SOB), BAginhAccCort a demand de acuerdo aos sintomas, En la exaoetbackin le inlersidad det tralamiento dependoré de su severidad {ver manejo SOB), Eluwo de ByéginhAccCort mas de 2 ve- ces por semana, indi la necesided de Iniciar tatamienio antnfamnaterio para et conta lago pazo, : 145.9Ee tte tratamiento a large plazo: Para decidir el plan de tratamiento, se clasifica la severidad del asa, para lo cual se usa un abordaje por niveles. La medicién simultanea de la funcidn pulmoner, » por espirometria © flujometria, permite una clasificacién fidedigna. Lamentable- mente, en los nitos menores de 5 afios, la clasificacién de severidad cera posible sélo sobre bases clinicas. + Esta clasificacion debe efectuarse en la evaluacién inicial del control ambulatoria del paciente. En dicha evaluacion debe tomarse en cuenta lo siguiente: el hallazgo de sélo una manifestacién de severidad de un nivel es suficiente para ubicar al as matioo en dicho nivel. Si durante su evolucién presentara una manifestacién de un nivel superior, se le asignara inmediatamente a ese otro nivel. * Como resultado de dicha evaluiacién, podemos clasificar al asmatico, en ASMA INTERMITENTE: el cual no requiere tratamiento a largo plazo. ASMA PERSISTENTE (leve, moderado 6 severo): en el que esta indicado un tra tamiento a largo plazo. para suprimir y revertir ta inflamacién, esto es, conseguir y mantener el control * Para consequir el control iniciar el tratamiento en el nivel correspondiente de zctierdo a la clasificacién, Esta puede cambiar en el transcutso del tiempo, subien- do 0 bajando de nivel, seatin se haya 0 no aleanzaclo el conirol + Se debe conseguir el control del asma tan pronto como sea posible, generalmente la mejoria debe ser alcanzado dentro del primer mes. + Se considera controlado al paciente que no tiene sintomas o tiene sintomas mink mos, que no Tequiere atencién de emergencia por exacerbaciones, que no requiere © requiere un minimo de beta? agonista de accin corta, que no tiene limitacién de su actividad fisica y que no ha faltado al colegio por su enfermedad. Desde un punto de vista funcional la espizoraeitia debe ser normal y la variabilidad del FEP debe ser < 20%. + Elpaciente asmatico ya controlado, se comportaré como un asmatico de un nivel inferior, pero, debe seguir siendo considerado en su nivel original para efectos del tratamiento anti inflamatorio. a iS = s = = S 8. Disminuir de nivel: Una.vez que el control es alcanzado y mantenicio por lo menos 3 meses, considerar una teducci6n en el nivel de tratamiento, a fin de identificar el tratamiento minima ‘para mentener el control. El tratamiento antiinflainatorio debe continuar hasta por Jo menos 6 meses, a pesar de que el paciente esté asintomatico, Una vez trans- : currido ese tiempo, considerar su suspensi6n. El paciente con asma severa debe cortpletar al snenos un aio asintomatico, 1b, Subir de nivel: Si no se mantiene el control, considerar subir de nivel. Pero primero, revisar la técnica de administracién del meditamento, su aceptacién, y los cuidados, por el paciente, de la exposicién a factores desencadenantes (esto tiene que ver funda- mentalmente con educacién) * En tado nifio en que se suspende ol tratamiento y vuelve a requerir beta? ago- nista de accién corta mas de 3 veces a la semana, se debe reiniciar al tratamien- ta + En general, el uso diario de un beta? agonista de accién corta, indica la neces dad de adicionar un tratamiento anti inflamatorio de control a largo plazo + Cualquiera sea el nivel en que se hava clasificado el asma de un paciente, éste puede presentar crisis 0 exacerbaciones agudas de grado leve, moderado 6 gra- ‘ve, poniendo incluso en riesgo su vida. No se debe interrumpir el tratamiento antl inflamatorio durante las exacerbaciones. _+ El nifio con asma intermitente que presenta exacerbacién grave deberd ser tra- tado como asrna persistente moderada * El tratamiento por niveles presenta lineamientos generales que ayudan a tomar tuna decision terapéutica; no debe ser interpretade como una prescripeién rig da, El asma es altamente variable; el médico hata un plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades y cireunstancias individuales de cada pacienie, Terapia inhalatoria: © Menores de 5 aos: iflizar aerocdmara con mascara; respires 8 veces en el interior de la aerocamara (equivale aproximadamente a 30 segundos} con la méscara fa- cial cubriendo nariz y boca, por cada aplicacién del microdosificador. © Mayores de 6 atios: se puede utilizar aerocdmara con boauilla; después de ex- halar ampliamente aspirar profundamente por la boauilla y retener la respiracién 10 sequndos, la alternativa es respirar 8 veces por la boquilla tomando aire de ta aerocémara, por cada aplicacién del microdosificador, Pero, en caso de una crisis usar la de-aeammara con mascara facial (la dificultad respiratoria dificulta la técnica inhalatoria con boquilla): 0, cuando el niito es incapaz de tetener la respiracién o de wspirar por la boca © Cuando se usan corticoides inhalados, se recomienda el uso de la aerocémera. y también, que el paciente se enjuague la boca luego de su aplicacién. Esto es de cardcter obiigatorio al usar dosis altas, a fin de disminuir al minimo los posibles efectos colaterales locates. 9 Cuando se usan dispositives especiales para inhaladores de pulvo seco, no se ne- cesitan aerocamaras. 9 Cuando se efectian 2 aplicaciones del inhalador, éstas deben estar separadas pot un minuto entre si. No se deben hacer las 2 aplicaciones una inmediatamente a continuacién de la ofra. Apmiete para ve sola la medicine AEROCAMARA ‘La cara del paciente com la nafie y be vaca dentra de fa aerocdmara. Aprise et aloe que resi unes 8 wees dete ‘ode seorémara, ae que inhale a ‘rein, dle descansar Un min § re Medicamentos para el tratamiento ambutaterio tei asma: a, BRONCODILATADORES: 4 INHALATORIOS ( Microdosificador: MDI } * De accion coria: Salbutamol o Fenoterot, de 100 microgramos por disparo o puff. Se indica 2 pulf, con un uso a demanda de acuerdo a los sintomas. + De accion protongada: Salmeierol, de 50 microgramos por disparo o puff, Se indica 2 puff cada 12 horas. Formoterol, de 12 microgramos por disparo © puff, Se indica 2 puff cada 12 horas. 145.9145.9 CIE 10: b. ANTIINFLAMATORIOS: 4 INHALATORIOS ( Microdosifi * Esteroideos: + Beclometasona, de 50 y 250 microgramos por disparo 6 put. + Budesonide, de 50,100, 200 y 400 microgramos por disparo 6 puff + Fluticasona, de 50, 125 y 250 microgramos por disparo 6 pul. + Flunisolida, de 255 microgramos por dispato 6 puff. lor : MDI}: COMPLICACIONES: + Insuficiencia respiratoria. + Neumotérax + Enfisema mediastinico. Ateleetasia. * Enfisema subcutaneo, Infeccién bacteriana agregada. CRITERIOS DE REFERENGIA Y CONTRARREFERENCIA Los niftos(as) con asma serén derivados al especialista de niveles de ate- cién de mayor complejidad en caso d 1, Asma moderada o severa segtin evaluacién general. 2. Asma de dificil manejo, dada la severidad de la afeccién o sus complicaciones No se fogra cuntrolar con la medicacién disponible localmente Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares, Reacciones adversa a los medicamentos. 3. Simultaneidad con otras enfermedades sistemicas que interfieran con el tratamien to o evolucién (cardiopatia congénita, dafic neurolisgico, etc) 4. Neumonia a repeticion. 5, Dificultades de diagnostico diferencial. 6. Sospecha de cuerpo extrario en via asrea. 7. Sospecha de obstruccién bronquial de otra eliclogia: Tumores, malformaciones. fibrosis quistica, otras. 8. Necesidad de exémenes especializados: Espirometria, pruebas de provocacién bronguial, pruebas cuténeas de atopia, ete. En todos los casos sera responsabilidad del especialista evaluar y xesolver los pro: blemas planteados, debiendo siempre informar en fora oportuna al médico a- fante como una forma de capacitar al nivel local, mejorando asi su capacidad re- solutiva. Esta contrarreferencia deberd efectuarse atin cuando el paciente requiera continuar con su control en ef nivel secundario, Niveles de responsabilidad y pautas para Ia derivacién entre tos distintos niveles de atencién: 1. Para que la derivaci6n, o referencia, y la contrareferencia funcionen, es funclamen- fal una coordinacién adecuada entre los distintos niveles que partcipan en ef nnejo del nirio asmatico; desde el hogar o la escuela con el primer nivel de atencién, de ésle con el segundo nivel, y de éste con el tercer nivel de atencién, 2, Responsabilidades en el primer nivel de atenci6n y pautas para la derivaciér: * Reconocimiento precoz de los sintomas y signos sugestives de asma, acciones conducentes a su diagnéstico y clasificacion de grado de severidad. Asi coro también la identificacién precoz de la exacerbactin y la clasificacién de su gra- vedad + Manejo de los asmaticos intermitentes leves, asf como la supervisién del cumpli- miento dal tratamiento de los asmaticos persistentes loves y moderados, + Manejo inicial de tas exzcerbaciones. 3. Responsabilidades en el segundo nivel de atencién y pautas para la derivacién:4 Responsabilidades en el tercer nivel de atencién: Manejo de los asméticos persistentes leves y moderados. Manejo de las exacerbaciones que no han respondido al iratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos al reconocimiento de criterios de hospitaliza ‘su fransferencia inmediata. ‘Asma persistente moderada 0 severa sequin evaluacién general Asma de dificil manejo, dada ia severidad de la afeecién o sus complicaciones: ~ Nose logra controlar con la medicacién disponible localmente. - Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares. - Reacciones adversas a los medicamentos. - Simultaneidad con otras enfermedades sistémicas que interfieren con el tras tamiento o la evolucién (cardiopatia congénita, dato neurologico, ete.) -_Neumonia a repet Dificultades de diagnéstico diferencia ~ Sospecha de cuenpo extraiio en via aétea. ~ Sospecha de obstruceién bronquial de otra etiologia (tumores, malformacio. nes, fibrosis. quistica, otras) Necesidad de exmenes especializados: espirometria, pruebas de provocacién bronquial, pruebas cuténeas de atopia, etc. Manejo de las exacerbaciones con criterios de hospitalizacion: ~ Parsistencia de una obstruccién grave, despues de 2 horas de un tratamiento brorcodilatador adecuado. Antecedente de asma severa, de hospitalizacién en cuidados intensivos, de intubacién o de ventilacién mecénica. ~ Riesgo de muerte por asma. - Condiciones adversas en el hogar que determinan dificultades en la avcesibi- lidad a la aiencién médica de urgencia frente a un agravamiento. : 145.9 CIE 10TVALAOBNBOCHL OF . LASIVERIDAD I = Ta qos npr hae Ss Origa para satacin > = ~ Contes Vt pia i a) wa I 3S Tat onbana on Giskee Cece Cis ers I T LC Ba chart hae Ga ants haw Bead a anne ‘Cauca! CasaaeseN fice rhlto lua hoes Soliscon tem ‘Corkoetroie Bran Tora Ta — —=S FEE [Rone |[omoneie] | Reese |[ enews || ema] i L T L Caatehricn | [la phisiocetns] [ Beak ta cha oh anor [ganas (aan || ca meee Conedrtulic || Eatinein |] Cxeasiraide || tomincn Bend Pent? Bhnatn | Naboctemnia || ronson’ has i i I I 4 Testis L__] Basuatabnenay Antolin rl Bran penta || Respuabuena || cericastrade V hore ‘eof L I ~ Tabanan | [—Bauantn Tagua | Res eosin ||_B12bae ‘wena || mula a ae cl wero {| male wa REFERENCIAS IBLIOGRAFICAS Practical Guide for Public Heal Officials and Health Care Profesional. BASED ON THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION NHLBUWHO WORKSHOP REFORT 2004 2. Consenso nacional par la atencion dl aio con asma, Colegio Médico del Pei, 1997 3. Gola Ciniea infeccion Respiatovia Aguda Baja de Manejo Ambulatoro en menores de ance tat Ed Santa ‘go: Mins, 2005. ‘na, Grupo de trabajo parata enfermedad Anita en ct nite, Anaes cxparolesdl yo Pelatia 2002, volumen 56 Suplemento? Jusio 2002,A. ASPECTS EDUGATIVOS EN ASMA: Entre [os factores més importantes que explican el incremento de la morbi morta- Fdad por asma se encuentra el poco cumpliniento de los regimenes terapéuticos, por lo que se ha asignado gran relevancia a la educaciGn que sobre el manejo del ‘asma se debe brindar tanto al nino como a su geupa familia, El proceso continuo de la educacién deberia permitir lograr la motivacion, el co- nocimiento y la confianza que permitan una mejor aceptacién del tratamiento, condicién necesaria para obtener un mejor control del asma. Es igualmente importante la participacién de profesionales de la salud de ofras disciplinas, que contribuyan en la recuperacion integral del asmatico. :145.9 CIE 10: Objetives: Mejorar la catidad de vida del paciente. Lograt el control de la enfermedad y de sus exacerbaciones, Establecer una interrelacién de confianza con el médico, para el manejo del asma Elevar el nivel de conocimientos det asmatico y de sus familiares, sobre la enfer- edad: factores de riesgo, factores desencadenantes, reconocimiento temprano y tratamiento oportuno de las eriss, medicamentos “controladores” y “aliviado- res", monitorizar su estado interpretando sus sintomas, y si es posible, midiendo cl FER solicitar ayuda médica en el momento apropiado, eliminanda temores, mitos y ansiedades, especialmente respecto al uso prolongado de medieamen- tos, wie Estratemias: 1. Proporcionar informacién adecuada sobre el asma a través de los medias de in- formacién masiva: radio, television, diarios; y también a través de reuniones en grupo, demostraciones, sociodramas, videos, materiales escritos (Folletos, carti- llas y otros), informacién individual {cara a cara). 2. Capacitar al paciente ya sus familiares en el manejo ambuilatorio del asma, en el reconocimiento precoz de una crisis, en su tratamiento oportuno y en la solicitud de atencion médica con la urgencia que corresponda. Para cada paciente, usted elaboraré un plan eserito de manejo personal de su asma, que sea medicamente apropiado y préctico, el eual cubriré los siauientes etapas: 1 Etapa de prevencion para coniul « lero pla: evitar tus faclures desencadenantes, adrinistrar la medicacion diariamente; 2 Etapa de accién para detener la crisis: a)cSmo reco- nocer el empeoramiento del asma? listar signos indicadotes tales como: incre~ mento de la tos, opresisn tordxica, sibilancia, dificultad respiratoria, alteracién del sueno, o un FEP por debajo del mejor valor personal a del esperado, a pesar de un incremento del uso de medicamentos, bjeémo tratar el empeoramiento del asma? listar los nombres y las dosis de los medicamentos aliviadores y de las tabletas de glucocorticosteroides, y cudndo usarlos, c)cémo y cuando solicitar atencién médica? listar indicariores tales como: crisis de inicio stibito, respiraci6n dificuttosa evando reposa o habla tinas pocas palabras, FEP debajo de un nivel especificado o tna historia de crisis severa, Incorporar y comprometer a la familia y a la comunidad en el proceso de infor-, macion y capacitacién del paciente asmatico, y en la biisqueda de soluciones.145.9 CIE 10: ‘B.ASMAY MEDIO AMBIENTE Es de gran importancia debido a que muchos de los factores que intervienen en ef desencadenamiento de la enfermedad s@ encuentran en el medio ambiente que . todea al individuo. Mediidas de control del medio ambiente: Estén destinadas a evitar o teducir la exposicién a Alergenos intradomiciliarios. Alergenos extradomiciliarios. Contaminantes intradomiciliarios. Contaminantes extradomiciliarios. Infecciones respiratorias PRON (C. CONTROL DE ALERGENOS INTRADOMICILIARIOS: Los sintornas se correlacionan estrechamente con la concentracién de alergenos presentes en el ambiente, por lo que las niedidas para evitar o reducir la exposicisn deberian ser consideradas como el tratamiento primario del asma. Sin embaryo, vara vez se logra un control completo. Dentro de la gran variedad de alergenos que pueden existir dentro de las habitacio- nes, debemos mencionar a los acaros domeésticos, los alergenos animales (de gatos, perros, roedores y aves}, las cucarachas y los hongos. Puede enconirarse ademas pequefias cantidades de pdlenes que se han introducido desde el exterior. + Acaros domésticos: Ha sido implicado como un principal factor en el desencadenamiento del asma. Se reproducen con facilidad en lugares himedos y tibios, y se multiplican mejor cuando existe una humedad del aire de 75 a 80% yy una temperatura de por Jo menos 210C. Son escasos en lugares secos y situados en alturas y mueren cuando la humedad del aire baja del S0%. La exposicion precoz es un factor de riesgo para el desarrollo del asmna. Debe intentarse reducir la poblacin de écaros, aunque esto, sea une tarea muy dificil, En este contro! la mayor atenciSn debe prestarse al dormitorio, aunque si es posible, debe tratarse toda la casa ‘Wedidas de contral: a} Los colchones y almohadas deben tener relleno de material sintético, de no ser asi, deben forrarse con material plastico impermeable alos Acatos y sus produc- tos. Deben lavarse mensualmente y ser reemplazaclos cada aio, 'b) Usar frazadas sinteticas. ©) Lavarsemanalmente las sdbanas, fundlas y frazadas en agua caliente sobre 55°C (130°F). Deben airearse regularmente, ya que la luz del sol ayuda a la muerte del dcaro. d) Evitar el uso de atfombras. Preferir el piso de madera (parquet). e) Evitar persianas y cortinas gruesas. Las cortinas deben ser de género liso y lava- bles {deben ser lavadas frecuentemente). 4) Evitar los objetos que acurnulen polvo como repisas, libros 0 juguetes de pelu- che; éstos tiltimos pueden ser lavados tegularmente en agua caliente o congela- dos una vez a la semana. 42) Usar muebles de madera, vinilo 0 cuero, evitando los tejidos o tapices. h) Reducir la humedad ambiental a menos de! 50%, para tal efecto pueden usarse deshumidificadores, especialmente en la costa.i) Aseo minucioso de las habitaciones; emplear de preferencia aspiradoras 0 tras pas himedos, evitando el uso de escobas o phumeros; es necesario destacar que las aspiradoras s6lo remueven el polvo de las alfombras y no tienen efecto en el ntimero de dcaros, Cuando las alfombras no pueden ser removidas, pueden ser de ayuda los acaricidas {benzoato de bencilo) y los productos que desnaturali- zan el antigeno del acaro, como el acido ténnico en spray al 2°%. En lo posible el paciente no deberia estar en la casa durante las horas del aseo. % Alergenos animales: Los gatos, perros, roedores pequefs y las aves, producen caspa, orina y sa- liva, que ackian como sensibillzantes de las vias aéreas, a través de proteinas antigénicas, En el caso de gatos, es nevesario destacar que al sacarlos de la casa el antigeno (presente en las glandulas sebdiceas de la piel y también en las glandulas salivales) persiste en alfornbras y telas por mas de 6 meses. Los perros constituyen tal vez el animal doméstica mas frecuente en los hogares y la mayor fuente de alergeno se encuentra en la caspa y la piel Medidas de control: El control se logra mediante la remoci6n de los animales del hogar. Cuando ne es posible remover a los animales de! hogar, es necesario aplicar ciertas medi das, como: mantenerlos fuera del dormitorio, usar spray de Acido tannico en alfombras y muebles. + Cucarachas: Se describe cada vez con mayor frecuencia fa sensibilizacién a alermenos deriva dos de la cucaracha, Medidas de control: La infestacién por cuearachas se combate con una limpieza acuciosa y regular del hogar, especislmente de cocinas y batios, ademas del uso de pesticidas, que deben aplicarse cuando no esta el paciente. ‘» Hongos: Las esporas se suspenden en el aire y actiian como aeroalergenos. La escuridad, humedad y fal'a de ventilacion son las condiciones éptimas para su desarrollo, por lo que éstos se encuentran més fécilmente en roperos, armarios, closets, uutiias, baiios, sistemas de calefaceién y humidificadores. Medidas de control: Como medidas generales se recomiendan: ventilar los roperos, closets y habi- taciones, corregir las fitraciones de agua, mantener una humedad ambiental menor del 50% y limpiar con eluro les objetos y zonas cubiertas por hongos. D. CONTROL DE ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS; Estén constituidos por los pélenes de pastos, malezas y rboles, y algunas esporas de hongos. Ayudaré a las medidas preventivas, el conocimiento de la sensibilidad de los pacientes a alergenos espectficos, mediante el empleo de fos tests cuténeos que deben correlacionarse con sintomas en et perioda de polinizacion. Los hongog tienden a ser estacionales en los climas ternplados, prefiriendo para esporular los meses de verano y atofio. 145.9 Ss = J oeQ - = Medias de control: Si bien estos alergenos son Imposibles de evitar, la exposicién puede reducirse cerrando puertas y venianas en el periodo de maxima concentracidn en el aire 0 + wilizando acondicionadores de aire cuando se permanece dentro de las casas. E. CONTROL DELA CONTAMINACION INTRADOMICILIARIA: Agentes importantes son: a) El humo del ciganillo, tanto por exposicién activa como pasiva; acidia coma irritante de las vias aéreas y ha sido relacionada a exacerbaciones del asma, disminucién del crecimiento pulmonar y edad de inicio del asma {pasece haber relacién con ta exposicién pasiva prenatal). ») Cocinas a gas propano o gas de kerosene, que producen mondxido de carbono, anhidrido de carbono, anhidrido sulfuroso, Gxido nitri¢o y oxide de nitrogeno. ©) Cocinas a lefa, carban 0 kerosene, que producen mondxido de carbono, oxido nitroso, anhidrido sulfuroso y particulas respirables. d) Calefactores a gas, lefia o carbén, que producen monoxide de carbono, anhidri- do carbénico, Sxido nitrica, éxido nitroso, particulas respirables y hllin, @) Productos quimicos para la limpieza: cera, kerosene, petroleo, desinfectantes, etc. f) Aerosoles desodorantes y deodorizantes de ambiente: y otros compuestos arga- nicos volatiles (sacabnillo, cera) Medidas de contro: Se debe aconsejar a los padres que no fumen y que no permitan dicho habito de otras personas en sus casas, Los pacientes asmaticos deben dejar de fumar Las cocinas ticben estar ubicadas fuera de los ambientes de dormitorio, y tanto los calefactores como las cocinas deben tener ventilacién al exterior. En orden decre- iente, los mas coniaminantes son carbén, lefia y gas licuado, Los mas recomenda- bles son los artefactos eléctricos. En lo posible evitar el uso de productos quimicos y aerosoles; pero cuando se usen se debe practicar la ventilaci6n apropiada. F. CONTROL OE LA CONTAMINACION EXTRADOMICILIARIA: Se ha demostrado asociacién entre la manifestacién de sintomas y exacerbaciones dal asma con la exposicién a los inritantes contaminantes del aire, como el tno- néxido de carbone (cuya principal fuente emisora son los vehiculos motorizados}, diéxido de azufre y didxida de nitrégeno (ambos productos de procesos industria- les}, ozono (oxidante fotoquimico formado por el efecto de la luz sobre hidrocarbu- 10s), aerosoles Acidos y material particulado, los cuales han mostrado que alteran los mecanismos de defensa del pulmén v producen inflamacién de la via aérea, El nivel de contaminacién atmosfériea, por condiciones climaticas, se ha relacionado también al agravamiento de los sintomas de les pacientes asmaticos. ‘Medias de control: Evitar tumar 0 permanecer en ambientes con humo de cigarillo, Evitar la exposicién a otros imtitantes como: escapes de antomidviles, humos libe- rados de procesos industriales, aerosoles para ol cabello, pinturas; y en general a cualquier condicién de contaminaciéu aérea intensa. ‘GB. INFECCIONES RESPIRATORIAS: La sinusitis y las infecriones respiratorias por virus, micoplasma, clamydia y otros agentes, son factores desencadenantes de exacerbaciones del asmaMedida de comirol: Evitar el contacto con personas portadoras de enfermedades respiratorias, HL ASMA Y ALIMENTS: Los alimentos rara vez desencadenan crisis asmatien en los nifios (por ejermplas te- che de vaca, huevo, etc.). Aigunas sustancias quimicas que se agregan alos alimen- tos para su preservacion, saborizacién y coloracién (salicitatos, benzoatos, sulfites, glutamato monasédico, colorante amarillo-naranja tartrazina) han sido implicados ‘como factores que causan exacerbaciones de asma. Los tests cutdneos y la Ig E especifica son de valor limitado; en el menor de 2 afios puede sospecharse alergia alimentaria sila Ig E es mayor de 1000 UI/ mi Medias te control: Evitar la ingesta de aquellos alimentos especificos con los cuales se ha identificado dlaramente una relacién causa efecto, o de productos conteniendo jas sustancias \icas mencionadas, No se justifiea en la gran mayoria de nifios las “dietas poalérgicas”. La efiminacién del huevo durante el embarazo o el primer aio de la vida parece disminuir la ineidencia de enfermedades at6picas. L_ASMAY MEDICAMENTOS. Son causa infrecuente de exacerbaciones en los nitios, La ingesta de salicilato 0 de otro anti inflamatorio no asteroideo, puede causar exacerbacianes severas. Los agentes beta bloqueaciores administrados por via oral 0 incluso en gotas offalmicas, pueden provocar bronco espasmo. Otras drogas que pueden inducir bronco es- jpasmo son: cocaina, sustancia de contraste, dipiridamel, heroina, hidrocortisona, drogas nebulizadas: beclometasona, pentamidina: nitrofurantoina, propafenona, protamina Medida de control: Los pacientes deberdn abstenerse de usar los medicamentos mencionados, y si ello fuera inevitable, es fandamentel una estrecha observacién médica, ‘ASMA INDUCIDA POR BERCICIO Se define como una respuesta anormal a un estimulo no intounolégico, que pro- voca un ataque de asma. Causa muchas veces una limitacién innecesaria de las actividades del nino. Al parecer la hiperventilacién con el ingreso de aire fro y seco, motiva una pérdida de calor y humedad en la via aérea produciendo cambios en Ja osmolaridad de la mucosa y la subsecuente liberacién de mediadores como his- tamina y factor quimiotactico del neutréfifo. ‘Medida de control: Para permitir a prictica de eescicios (deportes) se debe indicar el uso de beta agonista de acci6n corta en inhalador 15 minutos antes del ejercicio prolongado- © infenso, con lo que se consigue prevenir el broncoespasmo hasta on un 90-95% de os casos. Por la tanto, no hay motivo para probibir la actividad deportiva en el paciente asmatico CIE 10:GUIA PRACTICA CLINICA NEUMONIA EN LA NINA YELNINOa Ss = a os WEUMONIA EN LA NIRA Y EL NINO DEFMICION Infeccién del parénquima pulmonar causada por la agresién de microorganismos, par- ficularmente virus y bacterias. La neumonia adquirida en ‘a comunidad es aquella en que las manifestaciones clinicas se inician en el ambiente extrahospitalario, También se incluyen las iniciadas hasta 72 horas después del ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aquéllas desarrolladas después de este plazo. Etiologia: En los paises en vias de desarrollo predomina la ctiologia bacteriana, segin datos obtenidas de estudlias realizados en distintas regiones, en base a la identificacion bac- teriol6giea en el aspirado pulmonar y en hemocultivas. En los paises tlesarrollados se cree que la mayaria de las neumonias es de origen viral Sin embargo, publicaciones recientes sugioren alta frecuencia de etiologias mixtas, entre 25 y 75% de casos en istintos ectudios. En los pacientes con neumonia adquirida en Ja comunidad los microorganismos mas comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando entre 75-80% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%. Se estima que las bacilos entéicos gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumonia adquitida en la comunidad y por el contrario, son responsables de mas del 50% de las neurnonias hospitalarias © neumonsas nosocomiales. Agente causal de acuerdo a la edad: FReciarnacido Streptococcus B44, E.coli +++, oros Gram negates ++. Ta3meses Streptococci pnewroniae ++ +, Vins Respirator Sincical (VRS) +++, Chlama trachomatis +,ADV yPI+, Haemophis infuenzae b +, CMV +. Aimeses a5 aos VRS +4 +4, Steptococes pneumoniae ++ +, PL ++, Influenza +4, Hoemophitisiiuenzae “0)-+, Mycoplasma peumaniae ++, ADV ++, Staphylococcus aueut +. SaWaios — Steptocoeeus pneumoniae ++4%, Mycoplasma pmeunoniae ++++, Infuensa +44 ‘ADUP(URS +, Chlamydia pnewnoniae +, Saphylororeus oureus +, Steptoe Grupo A +. Waice Mycoplosma pneumoniae +++4+, Sireplococcus pneumoniae ++ ++, twhuenza ++, Otros virus respriorios +, Mybaceas +, Staphylococcus aureus +, Legionella pneumonia +, Sxepeene- cus +, Chlamydia preumonice +. (444+ recente (++ ecuente [++ poco fecuente ara -ADNE Adenonrs Pt Prcnduenza. VRS: Vis sina respiratorioInbalacén,aspzacin por 3 viaoérea colotizoda, die- Fslopatologia del Problema Ingreso de agente patdgeno rinacin decade zonas sole ala via ea inietadas,diserinacion bematégena “Mocanismos dfonsa del ‘rao respialono, | ew tere, abuso anibicico, Addoouado Inadoouado, ‘ebsquisme pasiva anus a3 genes, ee. ‘Superacin de los me- canismas de defensa CColonzacon e indesion Inflamacién y exudada de ‘ido en alveolos (Guach dinico Aspectes epidemiologices importantes: En nifios menotes de cinco afios representa un problema sanitario grave espe- cialmente en los paises en desarrollo donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones efectivas para su control, En el Pert las neumonias notificadas muestran una tendencia decreciente en la ultima década, sin embargo aun es la primera causa de defuncién en la nifiez, FACTORES DE RIESGO: ASOCIANGS Edad: mayor gravedad a menor edad (IRA es més grave en menores de 2 meses). Desnutricién: alteraci6n de la inmunidad celular, défict de vitamina A, Bajo peso al nacer, Lactancia artifical: Falta de anticuerpos maternos. \Vacunas incompletas, Hacinamiento, Clima frio. ‘Tebaquismo pastvo: 118.9 CIE 10 ‘+ Alte domésiico contaminado: Huma, lefia y combustible. + Uso inadecuado de antibisticos cuanRo cinco Las manifestaciones clinicas de neumonias varian segtin la edad, extensién de la en- fermedad y agente etiolégico. Los sintomas més comunes son: tos, fiebre y dificullad sespiratoria, ‘Anamnesis + Enel menor de 3 meses 0 en el prematuro puc- de haber sintomaseislados 0 poco manifesto to, ‘Examen fisleo: ‘+ En el lactante predomina ol compromiso del ea. do general, aumento dela fecuencia respratoia,re- polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, ‘treccién tordcica, quejido. Con frecuencia se auscultan techazo alirmentario, diarrea. _crepitaciones, espiracion protongada, sibilancias y no + Emel lctante predomina dcompromiso delexa- es sigos cleo de onerscin pulmen. do general, achazo alimentar,qsedo, popes, setraccién torécica, aleteo nasal. ‘+ En ef preescolar y escolar lo habitual es encon- * En el preescolar y escolar puede haber ademés: ‘rar los dlésicos signos de condensacia pulmonar: puntada de costado, dolor abdominal, vémitos, es- ‘matidez, broneofonia, soplo tubario, crepitaciones y calfies,exectoracién aumeno de a fecienda respi, El aumento de la frecuencia respiratoria es un dato importante, pero por si slo no permite hacer ef diagnéstico de neumonia; todo nifio con elevacién de la frecuencia respiratoria debe ser evaluadlo con detenimiento para determinat presencia 0 ausencia de neumonic El cuadro clinica del lactante se caracteriza por sintomas generales como: fiebre, recha- 20 alimentario, decaimiento, irritabilidad y palidez, Los signos respiratorios incluyen aleteo nasal, taquiprea, quejido, retraecién de miisculos intercostales, tos y cianosis, en los casos graves. Los nifios pequefios casi siempre tienen un componente obstructivo (manifestado por sibilancias) frente a cualquier compromiso del aparato respiratorio, neuménico o no, ‘Un grupo especial de alto riesgo son los menores de 2 meses, cuyos sintomas y signos son menos especificos que nities mayores. La fiebre no siempre esta presente y en casos graves la Infeccién puede manifestarse como hipotermia. El compromiso de! estado general puede ser tan sutil como la percepcién de la madre que el nifio “no est bien”. Es frecuente la presencia de apnea, sin ofra manifestacién inicial. En el preescolar y escolar los sintomas son similares a los de los adultos, incluyendo fiebre alta, calofrfos, cefalea, decaimiento y vémitos. Los signos destacados son tos con expectoracién, dolor tordxico localizado 0 referido al abdomen, en neumonias basales. Existe matidez y aumento de vibraciones vocales. Pueden presehtarse ade- més como un sindrome febril sin foco clinico evidente, con ausencia de signologia respiratoria inicial y diagnosticarse sélo por una radiografia de térax. DiagnésTico 1, Pardmetros clinicos-OMS © Frecuencia respiratoria - umbral de taquipnea en neumonfa segiin edad — OMSEdd i ‘Unbral de Toqupmes (espmin) Menor de 2 meses 60 respinin B11 meses 50 respinin 12m: Sais 460 respimin © Retraccion del t6rax :tiraje 9 Tos © Cianosis, © Aleteo nasal @ Dificultad para alimentarse © Ausencia de sibilancias Evaluar la presencia de signos de alarma/peligroffactores de riesgo de neumonia: t+ raje, somnolencia, cianosts, aleteo nasal, desnutsicién, edad menor de tres meses, Pregamte: + éCudntos digs tiene la tos? + éLa tos es predominantemente nocturna? + éSuhijo tiene dificultad para respirar? Expresado como respitacién répida, ahogas, agitecion, + @resenta alatin sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido de pecho, estridor, roncos. + asta primera vez que se presentan estos sonidos? éSon recurrentes? + éCual es el estado de vacunacién de! nific? Pregunte por etras problemas: étiene dolor de ofdo, dolor de garganta o diarrea?, ¢Tie- ne alguna enfermedad pulmonar 0 cardiaca previa?, en caso de presentar cualquiera de estos problemas u oiros evaliie y mancje de acuerdo a las normas establecidas. seterm sescerne: (ol nifie debe estar tranqullol: * Determine si tiene respiraci6n répida: Cuente el néimero de respiraciones durante un minato, Verifique si tiene tiraje subcostal Escuche si tiene estridor o sibilancia. Verifique si tiene aleteo nasal Verifique si tiene cianosis Evalué estado de conciencia. Evalué estado nutricional, ‘Clasifique y/a diagnestique: Si presenta sibilancias, maneje como Sindrume Obstructive Bronquial y Asnia, 1. Nifios menores de 2 meses: + Enfermedad Muy Grave{ sepsis, meningoencefalitis 0 crup con dificultad respiratoria) :SI tiene algin signo de peligro: no puede beber liquidos, anor- malmente somncliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre 0 hipotermia + Neumonfa Grave ( bronconeumonta, empiema, absceso pulmonar 0 bron- quiolitis con dificultad respiratoria ):Si tiene tiraje o respiracién répida. + No Neumonfa (cesfrio comin, Adenoiditis, Bronquitis, Crup 0 Bronquiolits CIE 10:sin dificultad respiratoria }: Si no presentan respiraci6n rapida, ni. tiraje, ni signos de peligro. 2. Nifios de 2 meses a 4 aos: + Enfermedad Muy Grave. (sepsis, meningoencefalitis, proceso Infeccioso ge- neralizado y crup con clificultad respiratoria) Si tiene algun signa de peligro: na puede beber liquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estri- dor en reposo, tlesnutricién grave. + Neumonia Grave (bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar 0 bron quiolitis con dificultad respiratoria): Si tiene tiraje. + Neumonia (bronquiolitis con dificultad respiratoria}: Si tiene respiracién rapida y no presenta tiraje ni_sibilancias ni signos de peligro. + No Neumonia (Resfrio comin, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Faringoamig- dalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Crup 0 Bronquialitis sin dificultad respirato- tia):Si no tiene respiracién rApida, ni tiraje, ni signos de peligro. Diagnéstico diferencia: © Neumonfa en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologias Infec- ciosas (Pneumocystis carini , TBC y otras). jideocarburos, aspiracién de contenido gés- ° Lactante menor: Septicemia y meningitis, Preescolar y escolar: Apendicitis aguda. Bronquiectasias infectadas. Atelectasias. Edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca EXAMENES AUNILIARES © Radiologia: Se realizara siempre que sea posible, Es necesaria para el correcto diagnéstica y sequimiento de las neumonias. Da nocién de ubicacién topogratica, magnitud de fa lesion y caracteristicas de la evolucién secuencial. La imagen mas tipica corresponde a opacidades homogéneas lobares 0 segmentarias; sin embargo, la presencia de infiltracios reticulares difusos no descaria el diagnéstico de neumo- nia, Siempre se pedird radiografia de térax de frente; el estudio de perfil solo se soligitara en caso de duda diagnéstica. Los estudios radiol6gicos se efectuarén al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiolégica puede persistir alterada mucho tiempo (30 dias) a pesar de una evoluciéa clinica favorable. @ Hemograma: Es de limitado valor. La leucotitosis y la desviacién a la izquietda de la f6rmula leucocitaria pueden asociarse a infeccién bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad sobre todo en los menores de dos atios. © Velocidad de eritrosedimentacién (VSG) y la proteina C reactiva (PCR : indicado- res de infecci6n. No son titiles para diferenciar infecciones bacierianas de virales. © Técnicas auxiliares de diagnéstico etiolégico : inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeo (virus), hemocultivo y pesquisa de antigenos (bacterias) y serologia (micoplasma y clamidias)solo se indican en caso de hospitalizacién eccoceMANEIO SEGOM NIVEL DE COMPLEJIDAG ¥ CAPACIDAD BESOLUTIVA. Modidas Praventivas; o Control del embarazo desde el primer trimestre: prevencidn del bajo peso al racer. Promocién de Ia lactancia materna, Asegurar que las nifias y nifios reciban todas las vacunas. Adecuada nutricion de la nifa y el nif. Instnuva a las madres sobre signos de alarma de la neumonia y atencién precoz en el servicio de salud. Reduccién de la contaminacién del aire en el interior det domicitio causada por estulas, hogueras, humo de lefia y el tabaquismo. go00 ° Manejo terapéutico: 1. Para nifios menores de 2 meses: a. Enfermedad Muy Grave @ Neumonia Grave indique referencia 0 tate en hospitalizacién: Medicamento Dosis Tiempo de tratamtento Esquema! Peni ‘50 mil ig dosis, EV e2hr Sanifoes <1 sm, + om yoB he siesde1a2som, Gentamicnac 25maxkax dos, MOEV hasta competar 10 das de ‘totam. polo menos | Ponca @ Sédica Gentamicina 2. Pompei 200mgxkgx dia, EV CIM eZ he sielniio es < 1 sem. + yo8 hr side 1a2sem, Gentamiaina 25mgukgxdoss, MOEV fsa completar 10 dis de traian. parlo menos, Esquena it Apiclina 20 mgxkgxda EVM 12a setninoes <1 sm, * yoBhe sf esde 2a 2sem, Aribacina 15mg xg M6 EV ‘hast completar 10 dias de tttar,porlo menos, Otras (Celalosporina CConsideraros, sain evlucén Asecfociones + linia del paciote Ampicina \Gefalosporina Arninosic CIE 10: 518.9meatarts ‘apoyo: + Soporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a edad y peso. + Oxigenoierapia por Cénula nasal (1 Itfmin para menores de 2 meses}, siel nifio esta cianético, tiene quejido o presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mayor a 60 pot minuto. Si el hospital cuenta con medicidn de gases arteriales o saturacion de hemoglobina adecuar la necesidad de oxigeno a los resultados de dichos analisis + Evitar el enfriamiento y la hipogticemia. Control: * Allos 2 dias después del alta hospitataria. : 118.9 b, No Neumonia, indique: Mediidas de apoye: Controlar la ternperatura del nitto, Evitar el enfriamiento. Aumentar la freeuencia de la Lactancia Materna. Limpiar las secreciones de la nariz. Indicar a la madre que debe volver inmediatamente si no mejora 9 presenta algcin signo de alarma. * Indicar a fa madre cuando debe volver a su control. Reneemenns: Para la fiebre indicar medios fisicos o Aceta maximo de 4 dosis por dia. + No use antibiéticos, excepto si se diagnostica Otitis media, Faringoamigdalitis purulenta aguda, Sinusitis o Adenoid + No use antitusigenos, expectorantes, antihistaminicos, ni mucoliticos Control: © Alos5 dias, jofen 10 - 15 mg/Kg /dosis, 2. Para nifios de 2m ~ 4 aiios a, Enfermedad muy grave, indique referencia o trate en hospitalizacion ‘Medlicamenta Dosis Tiempo de tratamiento Esquema! —Cloramfenicol ——_100maiKaida, EVo IM, Ghores x3~5 desde tretamien: to. Luego pasar a va eal ethoras sta completr por Yo menos 10 oral TSmnaiKaia, dias de tratamiento Esquema ll Penicilna G Sédica 200, 000U\Ka(dia, endovenoso 0 cléhores hasta compltar por fo interes ‘menos 10 das de tataionto, Gentamicina —7.Smggiiaintreruscular 0 CBhores hasta completar por Jo endovencso -men9s 10 clas de tratamiento.Medides te apoye * Soporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a la edad y peso. por Cénula nasal (2 lit, para nitos de 2 meses a4 anos), si el ov, fiene quejido o presenta tiraje grave 0 frecuencia tespiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta con medicién de gases arteriales © saiuracién de hemogiobina adecuar la necesidad dle oxigeno a la necesidad de estos. Control: + Alos 2 dias después del alia hospitalaria, b. Neumonia Grave, inclique referencia 0 Tratamiento en hospitalizacién, Medicamento Dosts ‘Tempo de tratamiento Esquemal — Pesiclina G siden 200,000ULKaftia,ertowenoso cada 6 hora 3 as (sein evaluation} ‘oinramuseular Feniilina procinica jntrermusculr, $0,000 UK’! 6/horas, hasta complete por lo menos 10¢ias Sitoera via ral: 404mg Kola (28 horas hasta compltar 710 dis de ‘Aroxicing ‘tratamiento, Esquema If Clorenfenicot 100mg gia, endovenoso_repartidos en 4 dosis por 10 da co tneanuscuar, 4dosis has compl por lo menos 10 oral FSmgKKacia, as detain, Meaidas ie apoyo: * Soporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a la edad y peso. + Oxigenoterapia por Cénula nasal (2 lit. para nifios de 2 meses a 4 atios}, si el nia esd cianético, tiene quejido 0 presenta tiraje grave o frecuencia respiratoria mavor a 60 per minuto. Si el hospital cuenta con medicién de gases arterlales 0 saturacién de hemoglobina adecuar la necesidad de oxigeno a los resultados de dichos analisis. Control: + Alos 2 dias después del alta hospitalaria. ¢. Neumonia (Neumonia no grave segtin clasificacién OMS), indique tratamien- toambulatorio : Medicomenta Dosis ‘Tempo de tratamiento Ene! Aoi: 40.80ngtepanidacal dab 70s Esquema If Trimetoprim-Sulfametoxazcl: Wmg MPikgidia, oral vtada 12 horas. 7 dias, Evite el Trimetropin Sulfarme- ‘toxaeok en lactantes menores a comm : ‘Aberso | Een: Somgha pel dnc doen 4 dos ada : 118.9 CIE 10:2 os a Ss = = S Modidas de apoye: Controlar la temperatura del nifio, + Aumeniar ta ingesta dle liquidos. + Continuar su alimentacion, + Limpiar las secrecfones de la naziz + Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente. si se agrava 0 no me jora o presenta algin signo de alarma. * Indicar a fa madre cuando debe volver a su contol. Controt En2 dias. Los pacientes tratados ambulatoriamente deberan ser controladus diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 hs hasta ol alta definitiva. Se instruira a los encargadlos del cuidado del nifio sobre signos de alarma, asequrandose de que hayan sido comprendidos. Se aprovechard la oportunidad para insistir en el valor de fa prevencién. d. No Neumonia, indique: ‘Wedtidas de apoyo: Controlar la temperatura del nino, Aumentar la ingesta de liquidos, Continuar su alimentacion, Limpiar las secreciones de la nariz Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava 0 no me= jora.o presenta algtin signo de alarma. * Indicar a fa madve cuando debe volver a su control ‘Medicamentos: * Para a fiebre indicar medios fisicos 0 Acetaminofen 10 — 15 mg'Kg/cosis, maxi mo de 4 dosis por dia. + No use antibisticos, + No use antitusigenos, expectorantes, antihistaminicos, ni muvelilicos Controt: + los 5 dias, GOMPLICACIONES MAS FRECUENTES + Atclectasia, + Derrame pleural paraneuménico o empiema pleural. + Abscesos pulmanares Neumotérax y pioneumot6rax. Neumonia necrotizante. Derrame peticatdico. Miocardits. Septicemia, CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Manejo en establecimientos de saluid de! nivel con profesional medico y hospitali- zacién: © Todo menor de 2 meses clasificado como neumonia grave o enfermedad grave. ©. Dificultad en la administracién anibuletaria de medicamentos en las siguientes 24 248 hors.Signos de sepsis. Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 hs) evidenciado por aumento de la si tomatologja respiratoria, progtesién radiografica y sospecha de complicaciones, Requeritan internamiiento todos los pacientes con ctiterios de gravedac: Insufi- ciencia respiratoria. Cianosis,Quejido. Neumenia reeurrente o complicada. Presencia cle enfermedad subyacente o de manifestacienes extrapulmonares de la enfermedad (meningitis, artis séptica, sepsis, malaria, endocarditis, eeétera.) Factores de riesgo asociados (cardiépatas, inmunodeficiencias, prematurez, fibrosis quistica), MGORITMO NEUMONIA Us (Dejé de mamar bien Pan ve seein a = vonvulsiones: citi ene Se onpoeenn Baorege D Mediono esse Alto rego Frecuencia respiraoria (6000 + por minuto en rmencrs de 2 meses CIE 10: 118.9REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ‘Arias SJ. Benguigu ¥ Bossio JC lfeccionesrspiatrlas agudas en las Américas Magia, tendenciay avances ‘excl contro. OPS(OMS, Washinglon. PALTEX 25, 1992,2.28, 2 Atoncion ltegrada a las Enfermedades Prevaletes de’la Infancia, Programa de Enfermadarks Trensnibles Disisién de Prevoncin v Control de Enfermedades Otiina Sania Panamencana, Ofna Rosions) de la OR (GANIZACION MUNDIAL DE LA SALLSD, Washinglon, D.C. 20087, EE UU. Enero de 1999 3. Guia para in Alenciin del Menor de (5 aos en Infercisn Respuiora Aguda ~ Sindroms Obstructive Bron) 'yasma, Lima, 2000 MINSA, 4. MINGA’. 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