bility i106), 16 athe Trastornos de la sexualidad itish rsov El transexualismo tiene una naturaleza diferente, No se trata de una modalidad o una inclinacién sexual. No es en absoluto un acto sexual. Es una conviccién apasionada, imposible de erradicar, Sof que dura toda la vida y ningiin verdadero transexual se ha desengafiado nunca de ella (...). Yo misma considero el interrogante desde otra perspectiva, ya que cteo que tiene un cierto origen o significado més elevado. Lo comparo con la idea de aima o de self, y no lo considero ‘inicamente como un enigma sexual, sino como una bisqueda de la unidad. Para mi, todos los aspectos de mi vida son relevantes para esa biisqueda ~no s6lo los impulsos sexuales, sino todos los lugares, los sonidos y los olores de la memoria, las influencias de las construcciones, Ios paisajes, las amistades, el poder del amor y de la tristeza, la satisfaccién de los sentidos asi como los del cuerpo-. En mi mente se trata de un tema mucho mas amplio que el sexo. Admito que no Ie otorgo lascivia alguna y, por encima de todo, no lo considero como un dilema ni del cuerpo ni del cerebro, sino del espiritu. Morris (1974) Este capitulo pretende tinicamente esbozar la psicopatologia asociada a los trastomos de la sexualidad. Se puede encontrar informacién més detallada, tanto de los sintomas como del tratamiento, en los libros de texto especificos sobre el tema (Gagnon y Simon, 1967; Ban- croft, 1974; Rosen, 1979; Feldman y MacCulloch, 1980; Bancroft, 1989), Debido al énfasis, sobre la experiencia subjetiva e individual, los aspectos sociales, culturales y relacionales apenas se mencionardn en este capitulo, La disfuncién conyugal y los trastornos del em- barazo y del puerperio son abordados aqui por conveniencia. En la mente de las pacientes existen, a menudo, asociaciones entre su situacién de conflicto actual y su rol como mujer, esposa, pareja sexual y madre. El sexo se refiere tanto al estado o categoria de un organismo, que dura toda la vida, respecto a su masculinidad o feminidad (gender) como a su manifestacién fisica (sex), que implica su participacién en la actividad de copulacién apropiada para ese sexo: macho 0 hembra. La diferencia de significado entre las dos palabras, en inglés gender y sex, se ha vuelto borrosa con el uso. Evidentemente, el sexo de un nifio es asignado normaimente en su nacimiento, La asignacién equivocada o incierta en esta etapa tendra graves consecuencias psicoldgicas en fases més tardias. La identidad sexual se establece normalmente alrededor de los 18 meses, el nifio sabe que es un vardn y que esto es diferente a ser una nifia y co- mienza a aprender cuales son los intereses y los comportamientos masculinos y a aplicarlos sobre si mismo. Todo esto empieza a surgir desde que comienza a establecerse el lenguaje. Este desarrollo no surge en un vacio, sino que viene intensamente reforzado por los padres y por la sociedad en general. Si se ha producido una asignacién defectuosa en el nacimiento, el establecimiento de la identidad sexual en base al sexo atribuido tendra prioridad sobre el sexo biolégico.SINTOMAS MENTALES Esta identidad sexual esencial consiste en la visién personal del propio género, la que el sujeto mantiene, y que se establece en fases muy tempranas de la vida. Esté inffuid, biolégicamente y también est intensamente reforzada por la sociedad. Se mantiene a lo largo de toda la vida, Una vez que el sexo ha sido decidido, la tendencia del desarrollo posterior y del intercambio social es la de estimular esa identidad sexual para que se vuel. va mas marcada. El rol sexual es el resultado de esta identidad sexual en un entorno social —los aspectos pliblicos del sexo-, De este modo, el nifio pequefio interpreta el papel del hombre, el padre, en sus juegos de simulacién y mas tarde interpretara ese mismo rol en la vida adulta. El rol sexual se desarrolla a partir de la identidad sexual, pero a diferencia de ella no es ni fija ni nmutable. Caracteristicas como la agresividad, la amabilidad o el afeminamiento, pueden ser consideradas como connotaciones ligadas al rol sexual, pero este rol se sita en un con- timuum, Un varén con una identidad sexual masculina puede interpretar un rol sexual feme- nino de manera constante u ocasional. La conducta sexual, que permanece dormida hasta la pubertad, esté claramente relacionada con la identidad y el rol sexuales, pero su orientacion no es totalmente dependiente de ellos. El patron de conducta sexual que se establece viene dictado, ademés de por el sexo, por: la vida fantasiosa de dicha persona ~especialmente las fantasias masturbatorias, basada en sus recuerdos precedentes-, la época de la Vida, la stitucién fisica y por la disponibilidad de relaciones sexuales. Las normas y los patrones culturales establecen el marco que limita la posibilidad de la expresién sexual TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL En estos cuadros existe una falta de congruencia entre el sexo bioldgico y la identidad sexual. Esta ultima esta, por lo general, claramente establecida en Ia primera infancia como masculina o femenina pero, en ocasiones, existe un sentimiento de malestar y de inadecua- cién respecto al sexo biolégico, manifestado a través del deseo persistente de pertenecer al sexo opuesto, repudiando la propia anatomia. Estas personas pueden haber presentado de nifios comportamientos estereotipados propios del otro sexo y haber preferido traves- tirse. La gran mayoria de estos nifios desarrollardn finalmente su identidad y su conducta sexual con normalidad, unos pocos Hlegarn a ser predominantemente homosexuales y, en realidad, muy pocos tendrin establecido definitivamente, ya como adultos, un cuadro de transexualismo. Las alteraciones psicdticas de la identidad y del rol sexual no son manifestaciones infrecuentes de enfermedad. De hecho, en la esquizofrenia, la alteracién de la imagen de uno mismo es global y practicamente siempre afecta de algiin modo a los sentimientos relacionados con la sexualidad. Los pacientes esquizofrénicos describen a menudo deli- tios y alucinaciones de contenido sexual. Con mucha frecuencia creen que su sexo puede estar cambiando, que son homosexuales, o que el resto de la personas los consideran como tales. Un hombre esquizofrénico de 32 aiios crefa que se estaba transformando en una mujer: ‘Volvi a por el reloj(...) Todo el mundo parecia moverse dentro de mi cuerpo al dia siguiente (...) Comencé a dar cuerda al reloj y pensé para mi mismo: ,A qué hora dijo Tom que iba a pasar a recogerme? El era la iiltima persona con la que pensaba irme a la cama, No podia sacdrmelo de la cabeza. El tipo me gusta, pero no me importa en absoluto. Mi hermana me dijo: «No te olvides de traer el reloj». No sé que tiene que ver el reloj con todo eso. Los delirios depresivos también pueden estar asociados con el sexo, y presentan caracteris- ticas nihilistas 0 con un contenido plagado de remordimientosaque uida zalo stollo vuel- ectos adre, 3Lrol ije ni ‘eden con- eme- stala xcién viene rente fa, la ones: idad omo. cua- ecer tado ves- ucta yen o de ones: nde tos feli- ede eran den i) ara ode ides TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 307 Transexualismo (Trastorno de la identidad sexual) gn este cuadro existe una alteracién de la imagen corporal con un trastomo de la identidad Sexual esencial, una discrepancia entre el sexo anatmico y el sexo que el paciente se atribu- ye asi mismo. En el transexualismo, el vestir prendas del sexo opuesto (ravestismo) surge ¥Fmo un medio de gratificacién personal sin excitacién genital. Es mucho més frecuente en fos individuos varones desde un punto de vista biolégico que en las mujeres, pero aparece fen ambos sexos. La persona que sufre este trastomo siente que deberia haber pertenecido {lotro sexo, «un espiritu femenino atrapado en un cuerpo masculino» (Morris, 1974), y se fmuestra completamente escéptico ante los tests cientificos que le demuestran que es, indis- gutiblemente, un varén. En los adultos, la alteracién se manifiesta a través de la preocup: tién por librarse de las caracteristicas sexuales primarias y secundarias y por la busqueda de terapia hormonal, cirugia u otros medios que le permitan reproducir el sexo que desea (Green, 2000). La intensidad de esta extravagante convieci6n ha sido descrita por Jan Mo- tris en su obra Conundrum (1974) con una gran vivacidad literaria: Tenia tres o quizés cuatro afios cuando me di cuenta que habia nacido dentro de un cuerpo equivocado yy que realmente deberia haber sido una nitfa (...) Con el paso de los ios, todos mis instintos par volverse mas femeninos y mi sepultura dentro de un fisico masculino cada vez mas terrible para mi Otro paciente transexual se describia a si mismo de la siguiente manera: Sé que biologicamente soy un hombre, pero todo esto constituye un horrible engendro de la natu- raleza. En realidad soy una mujer que por algtin tipo de casualidad ha recibido un cuerpo mascu- lino. Pienso como una mujer, tengo sentimientos ¢ intereses femeninos y s6lo me siento cémoda vistiendo ropa de mujer y en un empleo femenino. Por tanto, realmente, yo soy una mujer (...) No estoy en contra de los homosexuales aunque no sea uno de ellos. Cuando mantengo relaciones sexuales con un hombre, debes recordar que en realidad soy una mujer. En ocasiones, la persona transexual ha logrado persuadir a su pareja acerca del «error» de su cuerpo. Su creencia constituye una idea sobrevalorada Wlevada, a menudo, a un grado extremo. Puede que mediante una declaracién unilateral decida cambiar su nombre en el registro por uno femenino, la descripcién del sexo que figura en su tarjeta de trabajo o que busque cirugia para alcanzar «la restitucién de mi legitimo aspecto». Los transexuales describen que los sentimientos acerca de su cuerpo han estado pre- sentes desde la primera infancia, el sentimiento de bienestar y «de correspondencia» que experimentaban cuando se ponfan los vestidos de sus hermanas, 0 cémo se «sentian c6- modos» dentro de actividades ¢ intereses femeninos. La diferencia de la imagen de uno mismo respecto al sexo biol6gico queda establecida claramente, por lo general, y segiin su propia descripcién, antes de la pubertad. En el desarrollo del cuadro, se ha descrito con frecuencia una relacion mutua de excesiva dependencia con la madre y un padre ausente © andmalo. Las dinmicas familiares subyacentes, de dependencia de una madre domi- nante o un padre débil o ausente, no son en absoluto universales para todos los individuos transexuales y, por supuesto, el cuadro puede estar precedido por un desarrollo sexual completamente normal. Muchos de los pacientes transexuales experimentan alteraciones en su situacién vital derivadas de un trastomno de personalidad, pero el transexualismo es también compatible con un estilo de vida estable. Una paciente de 45 afios biologicamente mujer habia vivido durante cerca de 20 afios como el propietario masculino de una ferreteria en una pequefia localidad. Vivia con su hermana, su cufiado y su familia, y se ocupaba de todos los trabajos de carpinteria, fontaneria y pintura de la casa. La familia aceptaba que era un «varm». La308 SfXTOMAS MENTALES queja que le presenté al médico era que si necesitaba ir a unos aseos piblicos durante un partido de fitbol, no podia utilizar los lavabos masculinos y corria el riesgo de inftingir ig ley en los femeninos. Aunque en una exhaustiva entrevista psiquidtrica no mostré ninguna otra anormalidad psicopatologica, la paciente se suicidd, segin se vio en una visita de segui. miento realizada 15 afios més tarde Las personas transexuales describen habitualmente dificultades para adaptarse al cole. gio y tienden a ocupar empleos por debajo de su capacidad intelectual. Si llegan a casarse, el vardn transexual tiende a envidiar la feminidad, el embarazo y la maternidad de la mujer Le repugnan sus genitales externos y repudia su sexo biol6gico. El exagerado interés que los varones transexuales manifiestan por las actividades femeninas representa a menudo una ca ricatura de la condicién de mujer, una presuntuosa conciencia de feminidad que, en realidad, es infrecuente ver en las mujeres. Si se trata biolégicamente de un var6n, tienen a adoptar una actitud masculina y estereotipada hacia lo que se considera femenino. Un transexual con un fisico masculino musculoso se recreaba hablando de los placeres de llevar puesta ropa interior sedosa pegada a la piel y cémo todo esto era «tan femenino», otro paciente conside- Taba que el hecho de quedarse sentado por las tardes en casa tejiendo ropa de bebe de lana suponia una existencia idilic TRASTORNOS DE LA INCLINACION SEXUAL, La mayorfa de los relatos descriptivos en este campo se ocupan de la naturaleza del com- portamiento mas que de la experiencia subjetiva de la persona que lo leva a cabo. El feno- mendlogo se preocupa por cuestiones de este tipo como, por ejemplo, zpor qué esta persona levé a cabo esta conducta sexual y por qué ahora? El interés recae sobre el estado subjetivo actual del paciente y la comprensién del contexto del cual surgié. La mayoria de las res- puestas a estas preguntas serdn reveladas tinicamente mediante una detallada investigacion fenomenolégica pero, a menudo, dicha investigacién es omitida en favor de un andlisis comportamental y de un tratamiento sintomético La figura 16.1 representa gréficamente un concepto de Scott respecto a la relacién que existe entre la sexualidad desviada y la sociedad. La definicién de perversidn (desviacion) sexual atribuida a Scott (1964) y citada por Wakeling (1979) es la siguiente: Los elementos de una definicién detallada de la perversién sexual deberian incluir las actividades 0 fantasias sexuales dirigidas hacia el orgasmo més que las relaciones sexuales con una pareja dispues ta del sexo opuesto y de una madurez similar. Deben ser persistentes, recurrentes y no, simplemente, un sustitutivo de la conducta preferida por el individuo que se ha visto dificultada por el entomno inmediato y es contraria a la norma de conducta sexual generalmente aceptada en la comunidad, Los trastomos del desarrollo y de la orientacién sexual descritos més abajo estan clasificados de acuerdo con la conducta predominante, pero existe un solapamiento entre diferentes tipos de conducta y, dentro de cada tipo, existe una gran variabilidad en sus patrones, actitudes y aspectos socioculturales. La mayoria de los tipos de conducta pueden ser heterosexuales, homosexuales 0 ambos. La descripcién fenomenoldgica de la propia experiencia asociada con estas conductas varia desde una postura politica agresiva acerca de que la suya es una conducta normal, hasta el extremo de culpa y odio hacia si mismo que en ocasiones culmina en el suicidio, 1o cual puede aparecer en cualquier tipo de comportamiento que el propio individuo considere desviado. Las fantasias de dominacién y de destruccién son factores predictivos de actos sexuales violentos més graves que la excitacién sexual por si misma, La caracteristica de estas conductas es que la fantasia violenta es imprescindible para aleanzar la excitacién sexual,la ita ie le ‘os a (ar on na 3 1 1 > TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 309 Homosexualidad Bestialismo Pedofilia Necrofilia Incesto Sujeto Voyeurismo ee Exhibicionismo Travestismo xual desviada Figura 16.1. Actividad. Masturbacion Este cuadro se menciona para demostrar como aquello que es considerado «desviado» dentro de un contexto social puede modificarse en respuesta a los cambios de actitud en la socie~ dad. La masturbacién en el siglo diecinueve fue considerada no s6lo como una desviacién sexual, sino como una causa importante de graves enfermedades fisicas y mentales, siendo econocida como una peligrosa entidad morbosa por derecho propio (Engelhardt, 1981). Esto deberia hacer que fuéramos cautelosos a la hora de etiquetar con demasiada facilidad lo que consideramos inaceptable o desviado, mentalmente enfermo o patolégico. Gran parte de la psicopatologia, especialmente de la ansiedad y la depresién, descrita en aquellos individuos sorprendidos masturbndose hace 100 afios podria ser atribuida a las sanciones sociales y a las terribles consecuencias que se le imputaban en la mentalidad popular y médica, mas que al propio acto en si mismo.310 SINTOMAS MENTALES Trastornos asociados al desarrollo y a la orientacién sexual (formas especi cas de trastornos de la inclinacién sexual) La tabla 16.1 muestra las alteraciones de la inclinacién sexual que vienen recogidas en la CIE-10. Estas formas de comportamiento son estadisticamente anormales y puesto que las actitudes hacia la conducta sexual estén cargadas emocionalmente en la sociedad. Ix desviacién de la norma 0 el comportamiento anémalo son considerados de una manera peyorativa y existe un marcado estigma social. La experiencia subjetiva de desviacién en la conducta sexual esté determinada por el contexto social, Esta desviacién ha sido clasi. ficada por Gagnon y Simon (1967) en tres tipos: 1. Desviacién normal, que incluye conductas tales como la masturbacién, las relaciones se- xuales prematrimoniales, la homosexualidad y el sexo oral. Han sido consideradas como desviadas en el pasado y, en algunas comunidades, ain lo siguen siendo en el presente 2. Desviacién subcultural, por ejemplo, el transexualismo, donde aunque gran parte de la sociedad rechace este comportamiento por desviado, puede encontrarse una subcultura que lo acepta, Desviacién individual donde no existe tal subcultura, por ejemplo, en el caso del exhi- bicionismo o del incesto. Dentro de esta clasificacién, se considera que la desviacion individual implica un riesgo mucho mayor de ostracismo, de alienacin y de sintomas Psiquiatricos asociados. Con la transformacién de las costumbres sexuales en la socie. dad, la afiliacién a estos grupos se modifica con el tiempo. Tabla 16.1. Trastornos de la inclinacién sexual en la CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992) F65.0 Fetichismo F65.1 Travestismo fetichista F65.2 Exhibicionismo F65.3 Voyeurismo F654 Paidofilia F65.5 Sadomasoquismo F65.6 Trastomos miltiples de la inelinacién sexual En la DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) se puede encontrar, a grandes ras- 80s, un listado similar. Esta ciasificacién incluye en las parafilias, dentro de la categoria mas amplia de trastomos sexuales, los siguientes cuadros: exhibicionismo, fetichismo, jrotteur ‘mo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo travestista y voyeurismo. El Frotteurismo describe la presencia de impulsos y fantasias sexuales recurrentes y altamente excitantes ligadas al hecho de tocar y rozar a una persona en contra de su voluntad Los sintomas psicolégicos son comunes para muchas formas diferentes de conducta sexual, y estén especialmente relacionados con los sentimientos sobre uno mismo tales como la culpa, la vergienza y la repugnancia, y con los problemas en las relaciones. La concentra. ci6n en estas conductas, como actividad sexual predominante, afectara negativamente a una relacién amorosa y sexual a largo plazo y tender, ademés, a distorsionar las interacciones de amistad, menos intimas, con otras personas. Bestialismo (zoofilia) EI bestialismo hace referencia a cualquier tipo de relacién sexual con animales. Es infre- cuente, ademas de ser un delito penal en el Reino Unido. Por definicién legal, consiste entila ds is El ta 10 na es TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 311 a forma de sodomia que conlleva el uso de animales como objetos sexuales (Bluglass, 1990), Lo ms frecuente es que sea Ilevada a cabo por personas con una capacidad intelec- fual limitada y en entomos sociales restringidos con fécil acceso a animales, por ejemplo, un Adolescente timido, disminuido psiquico, que vive en una granja pedofilia La pedofilia se define como: «una perversién en la que un adulto tiene un interés sexual fos niflos» (Glasser, 1990) y «el deseo expreso de una gratificacién sexual inmadura Pon un nifio preptiber» (Mohr ef al., 1964). Asi, supone que un adulto entable una actividad Sexual con un nifio del mismo sexo o del contratio, La pederastia es la relacién sexual anal Gon niffos ejercida por adultos. El adulto involucrado en dicha actividad es culpable de un Gelito penai, y el contacto fisico de indole sexual es considerado como una agresién, incluso Gunque la mayoria de estas acciones no sean de naturaleza violenta. Cuando el nifio es una ‘chica de mas edad (por encima de los 12 afios), el agresor es, a menudo, un var6n joven, relativamente indiscriminado en cuanto a sus parejas sexuales, pero ni consistentemente desviado ni psiquiatricamente enfermo. En los nifios mas jévenes, por debajo de la edad de Ja pubertad, es mds probable que la edad del adulto sea considerablemente mayor que la del nifio, que esté interesado en la actividad sexual con nifios de una manera mas consistente, y que presente con mayor probabilidad un trastomo psiquidtrico como, por ejemplo, esquizo- frenia, una fase maniaca de un trastorno afectivo, alcoholismo, demencia o retraso mental (Bancroft, 1974). Con frecuencia existe una historia de grave privacién psicosocial durante la propia infancia del peddfilo, incluyendo a menudo el abuso sexual. La pedofilia esta asociada con una extrema desaprobacién social y, a pesar de los recien- tes intentos por parte de los individuos interesados en establecer una subcultura clandestina, estas personas se sienten completamente rechazadas. Las reacciones depresivas graves se asocian con la vergilenza y el odio a si mismos. El suicidio no es infrecuente. En la cércel, estos individuos requieren proteccién de los otros reclusos por la posibilidad de graves agresiones fisicas. Travestismo Este cuadro consiste en la prictica de llevar ropas del sexo opuesto de manera persistente. Habitualmente, el travestido es un varon heterosexual que realiza esta conducta con el pro- pésito de excitarse sexualmente. Sin embargo, el término engloba todos los tipos de traves- tismo, desde el acto de vestirse con prendas de mujer de manera ocasional y solitaria o el de llevar mas persistentemente, por ejemplo, ropa interior de mujer, hasta el hombre que se viste completa y regularmente con prendas femeninas. El travestismo es llevado a cabo por las siguientes ra ones 0 en los siguientes contextos: En un espectaculo o en el teatro, como actores travestidos. 2. Para provocar una excitacidn erotica heterosexual como parte de un ritual fetichista, masturbatorio o coital (un hombre era impotente en las relaciones sexuales con su espo- saa menos que llevara puestos zapatos de mujer de tacén alto) 3. Dentro de las relaciones homosexuales, el travestismo tiene un significado simbélico. El objetivo no es el de imitar el sexo opuesto, sino més bien llevar a cabo una parodia, rigndose del sexo opuesto (Brierley, 1979). También existe la postura politica de esta- blecer el derecho del individu homosexual a no ajustarse a las convenciones sociales de su propio género.312 SINTOMAS MENTALES 4. Eltravestismo exhibicionista aparece cuando un hombre, vestido parcialmente con ropa femenina, se expone ante una mujer. De nuevo, la intencién no es la de ser tomado por uuna mujer, sino la de asustar a la victima y expresar un mensaje sexual hostil, en el come texto de dificultades relacionales con las mujer El travestismo ha sido utilizado como una artimatia, por ejemplo, para escapar de pri- sin, poder trabajar en una profesi6n restringida a un sexo, o para conseguir entrar jen un harén! 6. La gratificacién del rol social sin excitacion sexual es la forma que el travestismo adopta en el transexualismo. En todas estas situaciones, excepto tal vez en la quinta, es muchisimo més frecuente que sean los individuos varones biolégicos los que se vistan con prendas femeninas que a la inversa, Sin embargo, esto podria ser cuestionado mediante el punto de vista indudablemente de que para las mujeres es mucho mas sencillo vestir prendas masculinas (0 casi ma nas) sin una desaprobacién social. Un comportamiento tan conocido como el travestis Juana de Arco es excepcional. La mayorfa de las alteraciones de la inclinacién sexu: predominantemente masculinas, cierto isculi- smo de ial son Fetichismo Etimoldgicamente, el fetichismo significa «la adoracién de objetos inanimados» (Christie- Brown, 1983), pero implica una preocupaciGn y excitacién sexual reiterada por objetos inanimados. Estos objetos llegan a tener una importancia crucial para alcanzar ¢l orgasmo. Los fetiches pueden ser prendas de vestr, tal vez el zapato de una mujer, sustancias y tex. turas, por ejemplo, la goma o el plastico negro brillante, o ineluso partes del cuerpo como cl pelo o las ufias. Para ser considerado como desviado, el fetichismo debe ser esencial para el orgasmo y generar problemas, por ejemplo, en la relacin entre la pareja. Puede aparecer en el contexto de una relacién sexwal o una masturbacién exclusivamente masculino. La conducta sexual puede implicar la masturbacién utilizando puede ser incorporado dentro de actividades sexuales en las que partici El fetichismo es casi lo el fetiche, o éste ipe otra persona, Exhibicionismo El principal placer y gratificacién sexual se deriva de la exposicién de los genitales ante una Persona del sexo opuesto (Snaith, 1983a). Se trata del delito sexual més comin, que desde el Punto de vista de la victima supone un comportamiento molesto pero no peligroso. Mientras que la conducta de exhibicionismo es predominantemente masculina, el delito de exposiciin indecemte esti limitado a los hombres. Esta caracteristica es quizés mas dependiente del contexto cultural y de lo que la ley decreta como ilicito, que de una diferencia en la expe- riencia individual entre sexos. La victima de la exposicién indecente es una mujer, adulta © nifia, y existe, a menudo, una intencién de sorprender, escandalizar o incluso ofender al observador. El exhibicionista expone sus propios genitales y puede masturbarse mientras lo lleva a cabo. Puede que vuelva regularmente al mismo punto donde los transetintes podriin verle y repetir su comportamiento de manera persistente, a pesar de numeros cencias en los tribunales y condenas. La naturaleza compulsiva de esta conduct acusada en cuanto que existe una necesidad irrefrenable de actuar del mismo modi aunque el propio individuo reconozea que el acto carece de sentido y es dating. E tamente excepcional que estas personas pasen a realizar cualqui compare- fa. es muy Jo, incluso 's compl otro tipo de desviaciFSB TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 313 J, Tales individuos Son, a menudo, hombres pasivos ¢ incompetentes, eon problemas wal Tizciones y una aja autoestima, Pueden presentar un trastomo de personalidad de ‘ipo dependiente. yoyewris"o oder alcanzar Ia excitacién sexual, como método preferido o exclusive, esta persona 2 Perron») mira repetitivamente a personas incautas que estén desmudas, se estan desvis- {un anirtatin practicando una actividad sexual, El voyeur no intenta entablarningin otro ity de contacto sexual con el individuo observado: si puede que se masturbe durante la tipo ro poco después al evocar su recuerdo, El voyeur tiene a menudo fantasias de humillar var a sus victimas con el conocimiento de que han sido observadas. visi oavergon ‘sudomasoquismo Ia excitacién sexual aparece como respuesta al acto de inigit dolor, humillacion psicol6- So un dominio o sumisién ritualizadas. El sadismo consiste en el acto de infligir dolor o Bi imiento sobre otra persona para excitarse sexualmente, y el masoquismo es Ia experiencia ufiva de tener que suftir para alcanzar la estimulacién sexual. Esta Ultima implica habitual- Pasnte la sumision bajo diversas formas de esclavitud como ser atados y forzados y, a menu- va asociada a la flagelacidn. Las fantasias sadomasoquistas, de menor entidid, pueden do recer durante las relaciones sexuales o la masturbacién en ambos sexos, con frecuencia spntro de una relacién estable, pero las fantasias y las précticas més violentas tienen una natu- eteza predominante o exclusivamente masculina. El sadomasoquismo es bastante frecuente Mitre los individuos exclusivamente homosexuales. Entre aquellos que son heterosexuales puede provocar una ruptura matrimonial. Elperverso polimorfo (trastornos miltiples de la inclinacién sexual) Las diferentes inclinaciones sexuales que se han esbozado previamente no s mente exclusivas de ningiin individuo en particular. De esta manera, es més probable que fina persona que presenta una forma de desviacién sexual encuentre también excitacién Sexual en otra distinta. La combinacién mas frecuente es la de fetichismo, travestismo y sadomasoquismo. Un individuo asi, que presente muchas alteraciones diferentes se describe gomo un perverso polimorfo 0, de un modo mas prosaico, con trastornos miltiples de la inelinacién sexual Necrofilia La necrofilia, que es extremadamente rara, implica el hecho de aleanzar la excitacién sexual mediante el contacto con un cadaver. Puede presentarse asociada al homicidio. Violencia sexual — violacién amenaza de La violencia sexual se define como causar una lesién fisica a otra persona 0 Ia hacerlo como parte de, o durante, una agresién sexual (Quinsey, 190).314 SINTOMAS MENTALES La violacién es la relacién sexual de un hombre con una mujer que, en ese momento, no la consentia, En el Reino Unido, para que este acto pueda ser considerado legalmente como viola cién, debe incluir la penetracién del pene en la vagina y el hombre debe tener mis de 14 ais, La sodomia hace referencia a la relacién sexual anal y es con mayor frecuencia homo- sexual. La sodomia con violencia es endémica entre algunas poblaciones de prisioneros, donde es mas una expresién de dominacién fisica que de gratificacién sexual. La agresién heterosexual, la violacién, conlleva habitualmente una violencia fisica que, en algunos casos, llega a ser extrema, Por lo general, la violencia es una parte de la motiva. cion mas importante que la propia excitacién sexual. Holmstrom y Burgess (1980) conside- raron que la agresién sexual tenia cuatro significados principales: (1) poder y control sobre la victima; (2) expresiGn de ira u odio; (3) la camaraderia experimentada por los violadores en los casos de violaciones en grupo, y (4) la propia experiencia sexual, que no era nunca el motivo dominante, Por otra parte, la violencia de la agresién sexual es encontrada en si misma sexualmente estimulante. Esto se demostré a partir del hallazgo de que los violadores encarcelados tenian erecciones mientras escuchaban descripciones de escenas de violacién, Jo cual no les sucedia a los prisioneros no violadores (Abel ef al,, 1978). Victimas de violacién Desde el punto de vista de los sintomas mentales asociados con la conducta sexual, es eviden- te que las victimas de violacién deberian ser también consideradas. Aunque las caracteristicas de las victimas de violacién no son completamente diferentes a otras victimas de violencia o de estrés traumatico, esta forma de violencia tiene implicaciones diferentes en la experiencia subjetiva de la vietima. La manera en la que es considerada por la opinién piblica y abordada por la policia y otros profesionales genera, a menudo, sentimientos de culpa y vergitenza que exacerban lo que ya era una experiencia espantosa. La violacién y sus consecuencias suponen un factor importante para las victimas en cuanto a la produccién de morbilidad psiquiatrica y discapacidad psicosocial a largo plazo. El abuso sexual infantil predispone a mayores niveles de psicopatologia en la vida adulta, incluyendo el abuso de sustancias y el comportamiento suicida. Cuanto mas grave es el abuso, tanto mayor es el grado de morbilidad de adulto (Mullen ef al., 1993), Sin embargo, la matriz. de privacién y desventajas en la que aparece habitualmente este tipo de abuso hace que la com- prensién de dicha relacién sea tinicamente posible dentro del contexto social de la cual surgio. Abuso sexual infantil El incesto hace referencia a las relaciones sexuales entre los miembros de una misma fami- lia, prohibidas por los tabiies, las costumbres sociales y la ley (Cooper y Cormier, 1990). Se- gin la Ley de Delitos Sexuales de 1956, un hombre comete un delito si mantiene relaciones sexuales con una mujer sabiendo que se trata de su nieta, su hija, su hermana (o hermanastra) © su madre, y una mujer mayor de 16 afios comete un delito si permite que un hombre de un grado de parentesco similar mantenga relaciones sexuales con ella con su consentimiento (Bluglass, 1979). El incesto se presenta, probablemente, en todas las clases sociales. La inte- ligencia media de los agresores es probablemente mayor que la de otros agresores sexuales, ¥ es infrecuente que exista una enfermedad mental. Sin embargo, una minora considerable de agresores muestra alteraciones de personalidad como, por ejemplo, un comportamiento constantemente violento e irascible, inadaptacién laboral, alcoholismo o un historial crimi- nal previo. También existe un grupo relativamente normal que, al margen del incesto, son individuos bien adaptados.‘TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 315 tos relaciones hermano-hermana y madre-hijo son poco frecuentes. BI incesto padre- a aer ipo més habitual, tanto de hecho como en los casos que Hlegan a los tribunals. Ac e || fracaso masivo de los matrimonios y de las familias nucleares, el incesto mente, con el s menvfucra a padrastrosc hijas se ha vuelto més frecuente, Bluglass ha considerado que $e ents son factors predisponentes para el incesto Un hombre que vuelve a casa tras varios afos de separacién y encuentra una esposa en- Wiecida uns hija joven, que ahora parece casi und extrafa ademas de una tentacién 9, La pétdida de una mujer por un divoreo, separacion 0 fallecimiento, dejando al padre Tare solo con una hija adolescente que se convierte en la susttuta de Ia madre propor- Monando amor, desahogo y consuelo sexual. flecinamiento masivo, proximidad fisica y alcoholismo que propician las relaciones cuales. 44. Ausencia de contacto social fuera de la familia como resultado de Ia pobreza y el asla- ” ‘miento geografico. Tansiedad asociada a la ausencia de potencia sexual. Conflictos matrimoniales y rechazo o reduecin de la actividad sexual conyugal Caracteristicas psicopaiticas de pobre control de impulsos, agresividad y ausencia de Gpatimientos de culpa, asociadas 0 no a cualquiera de los factores arriba mencionados PRSSRaeee Feo we mee bergar profundos sentimientos de culpa y depresi6n mientras la relacién se ‘tras el descubrimiento y la posterior condena. Esta depresion requeriré ‘considerable riesgo de suicidio, También la hija puede presentar mis idad psiquidtrica, En un estudio de Lukianowicz (1972), cuatro de aga 26 hijas mostraron posteriormente sintomas psiquidtricos francos, 11 desarrollaron un fastomo de personalidad y cinco de ellas desarrollaron frigidez o aversién a las relaciones sexuales con sus maridos. Actualmente se acepta que el abuso sexual durante la infancia, wtrado habitualmente por un miembro del hogar familiar, representa un factor funda- peental en el futuro desarrollo de un adolescente y un adulto psicolégicamente inadaptados yemocionalmente trastornados. Elpadre puede all mantiene, asi com: tratamiento y existe un adelante una discapaci Orientacién sexual egodist6nica La CIE-10 emplea en realidad este término para englobar la homosexualidad egodisténica, en la que el individuo afirma de manera explicita que el patrén sostenido de excitacién homosexual no es deseado y representa una fuente de suftimiento, y que existe el deseo de adoptar una orientacién heterosexual. No existe un grupo comparable constituido por individuos con una conducta heterosexual que deseen cambiar su orientacién sexual en la diteecién opuesta. Tampoco existe un ejemplo procedente de otras especies de inclinacién 5 homosexual exclusiva. El fendmeno de la orientacién sexual es tnicamente humano y es ) consecuencia de multiples factores bioldgicos y psicosociales (Bancroft, 1994). 1 La homosexualidad consiste en la preferencia por la conducta sexual con un miembro del mismo sexo mas que de! opuesto, bien de hecho o en Ia fantasia, o en ambos. No existe necesariamente una alteracién de la identidad sexual, pero algunos hombres homosexuales afeminados tienen conflictos respecto a su masculinidad y feminidad (Rosen, 1979). A me- : nudo, existe una disonancia sexual en cuanto que la identidad sexual es, por lo general, clara ‘mente masculina, pero el rol puede ser interpretado por la propia persona como femenino. En la actualidad es dificil ofrecer una descripcién equilibrada de la homosexualidad, ya que muchos acontecimientos recientes en la sociedad han tendido a polarizar y politizar esta cuestién. La percepcién de si mismo de una persona como alguien con una identidad homo-SfNTOMAS MENTALES sexual no es fécil de separar de su propia visién como miembro de un grupo minoritario, con sus propios valores y costumbres establecidas. Las acttudes estén cambiando a gran velocidad, tanto dentro de la comunidad homosexual como en el exterior. En los iltimos afios se han desa, rrollado puntos de vista politicos y sociolégicos caracteristicos entre aquellos que se identifican si mismos con una comunidad homosexual més amplia. El sida ha tenido un efecto devasta. dor tanto sobre los sentimientos del individuo sobre si mismo como sobre la manera en la que ¢s considerado por la mayoria de la sociedad. Los movimientos de mujeres y el feminismo han influido, no solamente sobre la posicién de las mujeres homosexuales en la sociedad, sino tam. bién sobre la de los hombres. Todas estas influencias externas, politicas y sociales, han tendido @ complicar las propias actitudes individuales respecto a la identidad y ia inclinacion sexuales, Los factores que contribuyen a la homosexualidad masculina han sido resumidos por Bancroft (1975) en factores de «repulsion» y «atracciém». Los factores de «repulsion» tm. plican la ansiedad ligada al rol heterosexual. Esta puede basarse en Ia reticencia aprendida a implicarse en un contacto heterosexual, los sentimientos incestuosos hacia la madre, la falta de confianza en la potencia sexual, el miedo a fracasar en las relaciones heterosexuales o en luna identidad sexual deteriorada con temor a que las mujeres rechacen su masculinidad. Los factores de «atracciém» incluyen el deseo sexual, la sensacién de necesitar una relacién emo. Cional entre dos personas, la autoestima que suscita la atraccién de la pareja, la erotizacién de uuna persona que, al margen de eso, representa un objeto amenazador, y el beneficio material Bancroft subraya que un determinante importante en la decisién de la persona de continuat con su conducta homosexual es su capacidad de tolerar la idea de si mismo como homosexual. El desafio para su autoestima puede superar con creces el refulerzo positivo que experimente, En la homosexualidad femenina existe una clara preferencia por la atraccién erdtica hacia otra mujer, que implica frecuentemente cierta expresién fisica (Kenyon, 1975). La alteracién en la identidad sexual no es, por lo general, llamativa, pero el rol sexual puede ser marcadamente masculino. En el trabajo de este autor, las /esbianas describieron altera. ciones en fases precoces de sus vidas con mayor frecuencia que las mujeres heterosexuales, con una pobre relacién con una madre, que con mayor frecuencia habia fallecido prema. turamente o habia padecido una enfermedad mental. También describieron con una mayor frecuencia haber tenido pobres relaciones con sus padres, alteraciones en el matrimonio de sus progenitores, y una infancia infeliz. Las actitudes familiares hacia el sexo eran menos tolerantes. Era muy infrecuente que las lesbianas hubieran recibido informacién sexual de sus madres y una cuarta parte de ellas describieron antecedentes familiares de homosexuali- dad. Las lesbianas tenian una mayor probabilidad de haber experimentado un acercamiento heterosexual traumético durante su infancia. En el grupo de lesbianas habia mas mujeres ue sentian no ser completamente femeninas, y era més probable que su estilo de vida y la eleecién de su profesién supusiera una mayor proximidad y acceso a otras mujeres. Ciertamente, desde los informes Kinsey en los que muchos miles de americanos fueron encuestados a propésito de su conducta sexual (Kinsey ef ai., 1948, 1953), se ha descubierto que existe una gradacién que va desde las précticas exclusivamente homosexuales hasta las exclusivamente heterosexuals, y puede que exista una discrepancia entre la fantasia y la prictica en las proporciones relativas. Sin embargo, estudios mas recientes han cuestionado {os elevados valores originales encontrados por Kinsey respecto a la prevalencia de practicas homosexuales (Gagnon y Simon, 1967). En particular, se ha desmentido la afirmacién de que muchas personas se sittian en los grados intermedios, encontrindose que la distribucién era bimodal, con la mayoria de las personas declarando ser predominantemente heterosexuales u homosexuales. Los estudios més recientes muestran que entre el uno y el 2% de la poblacion se considera homosexual (Bancroft, 1989). La homosexualidad y la heterosexualidad no son fijas ¢ inmutables. Existe la posibilidad de cambio en ambas direcciones, y esto viene influ. do por factores sociales o ambientales y psicolégicos o intemos. Una persona que nunca ha tenido previamente experiencias homosexuales, puede hacerlo por primera vez, incluso en la. con, fad, can stax que han im ido les. por im aa lta en a ‘or de os de lie to TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 317 madurez tardia, en respuesta a ciertas crisis vitales, especialmente si el problema esté asocia- ocon la confianza en si mismo como adulto competente y maduro, o dentro del contexto de iftcultades en el matrimonio. Una persona que ha mostrado précticas homosexuales durante décadas puede cambiar de manera voluntaria a una identidad heterosexual, en primer lugar, y steriormente a unas précticas homosexuales ligadas, por ejemplo, a una conversion religio- PY (Pattison y Pattison, 1980). El cambio cognitivo precede al comportamental, el cual precede ou vez a la orientacién o a la inclinacién sexual. Debido a la posibilidad de que se produzea ste cambio, es mejor emplear la palabra homosexual como adjetivo mas que como nombre. Una persona no es wn homosexual, aunque puede considerarse a si misma como poseedora de ‘una orientacién homosexual Larelaci6n entre homosexualidad y psiquiatria es muy compleja, y se ha vuelto atin m: Jos tiltimos afios con Ia inclusién de una dimensién sociopolitica. La gran mayorfa de cuantos presentan précticas sexuales homosexuales nunca consultardn a un psiquiatra ni tampoco hardin iguna queja de sintomas psiquidtricos de larga evolucién. Es necesario, sin embargo, consi- derar cuatro grupos de individuos que si pueden llegar a ser atendidos por los psiquiatras: Los que tienen una orientacién sexual egodisténica. ‘Aquellos cuya prictica sexual es homosexual y presentan, ademés, sintomas psiquiatricos. Los que tienen diversos problemas asociados con el virus de la inmunodeficiencia huma- na (VIH) y el sindrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 4, Los que tienen un trastomo de la inclinacién sexual, que es ilegal o no esta sancionado socialmente, y aparece dentro de un contexto homosexual Los que presentan quejas especificamente ligadas a su homosexualidad y a la repercusién sobre el concepto de si mismo (egodisténico), es mas probable que lo hagan en base a una 0 ambas de las siguientes razones: 1. Sentimientos de culpa de los que son incapaces de liberarse; esto se relaciona con su con- texto social, cultural y sus creencias religiosas acerca de la naturaleza de las relaciones. 2. Fracaso de las relaciones. Existen multiples motivos por los que las relaciones homo- sexuales tienden a ser frdgiles, los celos a ser de gran intensidad y a que, con frecuencia, aparecen importantes sentimientos de pérdida y de abandono cuando estas relaciones se rompen, Incluso si la poblacién homosexual representa tnicamente el 2% de la total, aiin representa un gran nimero de personas y no debe sorprender, por tanto, que entre ellas existan pacientes con enfermedades psiquiatricas. No se ha encontrado un exceso de trastornos de personali- dad entre las poblaciones de individuos homosexuales que no consultan al psiquiatra. Se ha demostrado que los varones homosexuales son menos felices que los varones heterosexua- les control (Weinberg y Williams, 1974), y que presentan més sintomas psicosomiticos, suffen mds soledad, tienen una autoestima mas baja, y mas depresién e ideas suicidas (Bell y Weinberg, 1978). Existe, por tanto, una tendencia hacia una mayor morbilidad afectiva en ia poblacién homosexual Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Llegados a este punto, resulta apropiado introducir este tema puesto que, en la década de los 90 en el Reino Unido, aparte de los adictos a la heroina que compartian agujas y unos pocos individuos con hemofilia (transfundidos en el pasado), los efectos principales de esta epide- mia han recaido sobre la comunidad homosexual. El sida, descrito por primera vez en 1981,318 SINTOMAS MENTALES esta causado por la infeccién de un retrovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Puede aparecer una infeccién inicial transitoria en cierto modo similar a la mononu. cleosis infecciosa. Frecuentemente se desarrolla una linfadenopatia glandular persistente en fases tempranas, posteriormente, el complejo-sida se manifiesta habitualmente con malestar, pérdida de peso, diarrea y ficbre. Finalmente, el sida completamente establecido muestr, uno 0 mas de los siguientes tres sindromes: 1. Infecciones pulmonares oportunistas 2. Sarcoma de Kaposi 3. Encefalopatia sida Es probable que el psiquiatra, en su prictica general con adultos, se encuentre con uno de los seis tipos diferentes de presentacién asociados al sid: 1. Encefalopatia sida. Este cuadro aparece en el 40% de los pacientes con sida ya estable- cido. Progresa hasta la demencia y puede asociarse con una neuropatia periférica 2. Psicosis asociada con el sida o la infeccidn por VIH. En una serie de cinco casos, apare- cieron cambios inestables en la afectividad que no fueron ni mayoritariamente maniacos ni depresivos, ademas de delirios y alucinaciones auditivas. Los sintomas fueron consi- derados funcionales més que de naturaleza organica (Halstead et al., 1988). 3. Ansiedad y depresién en los pacientes con sida establecido. Estos sintomas pueden ser muy graves y similares a los observados en otros individuos que padecen enfermedades répidamente fatales, 4. Ansiedad, depresin y otros sintomas psicolégicos en individuos VIH positivos, En este caso existe miedo a desarrollar el sida, unido al miedo a transmitir el virus a las parejas que conocen que el sujeto es potencialmente contagioso. También puede existir un con- siderable estigma procedente tanto de la comunidad homosexual mas cercana como de la sociedad, y pueden aparecer experiencias de pérdida y duelo tras el fallecimiento de amigos intimos y compaiieros a causa del sida 5. Miedo al sida en aquellos que han estado expuestos a un riesgo, tanto a través de un contacto homosexual o’heterosexual como por el intercambio de agujas. 6. El miedo al sida, y la creencia de haber contraido la enfermedad, también suponen, en oeasiones, motivo de consulta al psiquiatra en personas que ni tienen ni han podido contraer la enfermedad. Esta es una panordmica, necesariamente breve, de una cuestién sumamente importante y emotiva. El sindrome de miedo al sida puede ser muy parecido, en cuanto a sus sintomas psicol6gi- 0s, ala propia enfermedad en sus fases iniciales puesto que la ansiedad y la depresién pueden ser importantes en ambas situaciones (Miller ef al., 1985). En el sida, el paciente se siente aletargado, pierde apetito y peso, y transpira de un modo excesivo, Entre los hombres homo. sexuales existe una preocupacién creciente de desarrollar sida, y algunos de ellos muestran un sindrome pseudo-sida, de causa psicégena, que puede provocar un considerable grado de discapacidad. La epidemia del sida entre los varones homosexuales tiene varias de las carac. teristicas de una ansiedad epidémica -una subcultura vulnerable, diferenciada, que transmite ‘anto la infeceién como una ansiedad neurdtica colectiva-. Citando a Macourt (1985), La comunidad gay masculina es presa del miedo al sida, Existe un mito popular muy extendido que dice que (...) el sida ha sido enviado como un castigo (...) La naturaleza anénima y semi-anénima de gran parte de la actividad sexual gay masculina ~hasta el grado de sexo recreativo~ implica que muchos varones gays simplemente desconocenstra y ta mn TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 319 {han mantenido o no relaciones sexuales con alguien que actualmente padece sida ~0 gon alguien que ha tenido a su ver relaciones con alguien que ahora padece sida~0 con (...)y asi sucesivamente. pISFUNCION PSICOSEXUAL Los sintomas asociados con las relaciones sexuales heterosexuales «normales» son extre- radamente frecuentes. Cuanto mayor sea la libertad de expresién que el entrevistador le ta al paciente, tanto mas probable sera que los describa. Los sintomas pueden estar Prociados con las funciones de los érganos genitales durante la relacién sexual (disfuncién Sexual), con las sensaciones subjetivas durante la relacién sexual (dificultades sexuales), y fon Ia telacién sexual interpersonal. Es evidente que estas dreas se superponen. Disfuncién sexual Para los hombres, este cuadro incluye las dificultades de ereccién y de eyaculacién. Para las ‘mujeres, la inhibicién de la excitacién sexual y la disfuncién orgismica, as{ como el dolor y las molestias genitales. Disfuncién sexual masculina La ausencia o la inhibicién de la excitacién sexual durante una actividad sexual deseada se manifiesta mediante un fracaso completo o parcial para alcanzar 0 mantener la ereccién durante toda la relacién sexual (disfuncién eréctil previamente denominada impotencia-) También puede aparecer un refraso o ausencia de eyaculacién tras una fase satisfactoria de excitacién sexual. La eyaculacién precoz puede presentarse antes de que el hombre la de- see, y claramente fuera de su control (Cooper, 1970). Cuando uno 0 mas de estos sintomas aparecen de manera persistente, ser considerada como una disfuncién. sta puede ser la responsable de provocar sintomas adicionales como, por ejemplo, ansiedad y pérdida de autoestima, o ser el resultado de sintomas psicolégicos como la ansiedad o la fatiga. Puede observarse cémo la disfuncién sexual y la enfermedad neurética se convierten en un circulo vicioso que se refuerza mutuamente. Disfuncién sexual femenina En las mujeres, la inhibicién de la excitacién sexual, el bajo interés y placer sexuales (previa mente frigidez), se muestra mediante un fracaso completo o parcial para alcanzar 0 mantener la lubricacién y la tumefaccién de los genitales durante el acto sexual. También puede apare- cer un retraso o ausencia persistente del orgasmo tras una excitacidn y actividad sexual nor- males. El coito también puede estar asociado con dolor genital persistente (dispaurenia) 0 con espasmos involuntarios de la musculatura vaginal (vaginismo). Al igual que en el varén, esto puede provocar sintamas psicolégicos adicionales ademas de ser resultado de ellos. Dificultades sexuales y la relacién sexual Los médicos tienden a clasificar los sintomas dentro de las categorias de disfuncién des- ctitas previamente. Sin embargo, el paciente considera que existen otras dificultades mas320 SINTOMAS MENTALES graves a la hora de favorecer la insatisfaccién sexual como, por ejemplo, la incapacidad Para relajarse, la ausencia de interés por el sexo, la aversidn 0 el asco, «amy pocos juegos Preliminares» y «muy poca atencién después de la relacién sexual» (Frank et al, 1978), Estos sintomas son extremadamente frecuentes. La experiencia subjetiva durante la relacion sexual, la interaccién con la pareja y otros aspectos tales como la fantasia, son tan importan. tes como los elementos puramente fisicos. Larelacién sexual interpersonal con la pareja es, evidentemente, crucial. Lo sintomas sexua- les de una pareja no se pueden considerar, clasificar o tratar sin tener en cuenta las caracteristi, as, actitudes y expectativas del otro, Si un miembro de la pareja estd experimentando sintomas © insatisfaccién con la relacién sexual, es probable que el otro esté también insatisfecho. DISFUNCION CONYUGAL Se haré aqui una breve mencién a este tema ya que es indudable que estos sintomas son pre- sentados al psiquiatra con una gran frecuencia. Sin embargo, una descripeién ms completa y los detalles del manejo practico quedan fuera del propésito del autor. Para profundizar en el tema, remitimos al lector a las obras de Dominian (1980) asi como a las de Crowe y Ridley (1990). Los problemas conyugales tienen repercusiones fuera, ademés de dentro, de la esfera sexual, tanto para otras personas como para la propia pareja. Por tanto, las alteraciones de las relaciones familiares, y especialmente dentro del matrimonio, son consideradas como un factor més potente que la propia separacién del nifio de uno de sus padres a la hora de desencadenar futuras dificultades emocionales y neurdticas en los hijos (Rutter, 1972). La discordia conyugal, la separacién y el divorcio se deben, a menudo, a la disparidad entre el hecho de dar y recibir afecto, un desequilibrio entre la prestacién de cuidados y la necesi- dad de carifio. Cuando uno de los cényuges sufre una enfermedad mental, aumenta mucho la probabilidad de que 1a otra pareja esté también afectada (Hagnell y Kreitman, 1974). El ddiagnéstico en estos casos es, por lo general, el de trastorno neurbtico o de personalidad para Ja mujer y, frecuentemente, el de abuso de alcohol para el hombre. La vulnerabilidad para el trastorno conyugal surge especialmente dentro de los prime- ros afios de matrimonio, con cerca de la mitad del total de divorcios en los primeros nueve afios. La proporcién mis elevada de separaciones se sittia dentro del primer aiio de mat. monio, y para el divorcio en el tercer afio. Los notables cambios en el rol de la mujer en la sociedad y en las actitudes hacia el matrimonio han contribuido al incremento de! niimero de separaciones. El cambio de actitudes hacia el matrimonio ha sido descrito por Dominian (1980) como un cambio desde la institucién hasta la relacién. Ha habido cambios en la ley que facilitan el divorcio en varios paises, ademas de un aumento en la prosperidad y la lon. gevidad (con el consiguiente incremento de matrimonios de larga duracién), y un descenso en el ntimero de hijos por familia. En una persona con una baja autoestima, las expectativas ligadas a las relaciones se ven truncadas por los fracasos previos y, a causa del sentimiento de incompetencia, esta persona fracasa en la construccién de una nueva relacién satisfactoria. La necesidad crénica de ser apreciado por otras personas puede manifestarse como una dependencia excesiva, 0 pot los intentos de enfrentarse a los conflictos con una autosuficiencia extrema, evitando el dese. rrollo de cualquier tipo de intimidad que pueda daftar la relacién, Alternativamente, pueden aparecer problemas en la capacidad de confiar en la pareja, manifestada como una insensibi lidad calculada, demostrando que aparentemente la otra pareja no es necesaria, El aprendi- zaje de la formacién de los vinculos emocionales aparece precozmente en la infancia, y las alteraciones persistentes en la capacidad de establecer relaciones pueden ser debidas a un defecto en esta etapa de la vida.TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 321 oblemas conyugales son muy frecuentes entre los pacientes psiquiatricos, por § Ronforme remiten los sintomas agorafobicos con el tratamiento, los problemas con- + ie en un principio fueron negados pueden hacerse cada vez mas evidentes. Asi, una aide describir a su marido como «un hombre de oro» debido a la resignada toleran- Pemuestra hacia su neuroticismo pero, a pesar de una relacién en la que no hay discu- puede que existan frustraciones y resentimientos en el matrimonio, y que la esposa se * Fcapaz de expresat sus sentimientos 0 de «ser ella misma». Existe la tendencia a que fsonas neuréticas se casen entre ellas, y también a que el comportamiento inapropiado Petre del neuroticismo de uno de los miembros de la pareja sea el protagonista, pro- Ie sintomas neurdticos en el otro. En ocasiones, la eleccién de pareja representa una ‘napropiada de intentar compensar las deficiencias presentes en el individuo desde fiempo. Esta desacertada union bien puede acabar en un fracaso matrimonial. ‘es muy poco frecuente que los problemas conyugales sean presentados abiertamente ‘médico. Antes se describen ottos sintomas y las dificultades dentro del matrimonio s6lo in relevancia cuando éstas son analizadas, Cualquiera de los sintomas de la completa neurdtica, psicosomitica, o de dependencia de alcohol y drogas pueden estar asocia- con Ia disfuncién conyugal. El insomnio es particularmente frecuente, como también Jo son la depresion y la ansiedad, y las quejas sométicas tales como dolores abdominales, {efalea, miccién frecuente, dispareunia y dolor de espalda. Mientras que es probable que la sa se presente con sintomas psicosomiticos, el marido niega a menudo sus problemas imoniales, evadiéndose en el consuelo del consumo excesivo de alcohol. Mas de la {nitad de los hombres alcohélicos estén separados o divorciados en el momento de recibir tratamiento. Los problemas en el matrimonio son tanto el resultado del abuso de aleohol, {como una de sus causas. Los intentos de suicidio son extremadamente frecuentes tras las dificultades conyugales Ena seccién holandesa del estudio OMS/EURO, la tasa mis elevada de suicidios se encon- fraba en las mujeres divorciadas, seguidas de cerca por los hombres divorciados. Las persona: ‘yiudas tenian las tasas mas bajas (Kerkhof, 2000). En un estudio sobre las autointoxicaciones, ‘€1 68% de los hombres casados y el 60% de las mujeres casadas describieron la ausencia de ‘armonia conyugal coino el principal factor precipitante (Kessel, 1965). Un 30% de los matri- monios de los hombres y un 26% de los de las mujeres habian fracasado, y en un 17% la rup- ‘ura matrimonial se habia producido dentro del mes previo al intento de suicidio. En un estudio de parasuicidio realizado en Oxford (Bancroft ef al., 1977), una misma elevada proporcién de hombres y mujeres casados se quejaron de problemas conyugales. La mitad de los hombres, casados describieron haber tenido una aventura extramatrimonial en los 12 meses previos. Muy frecuentemente el intento de suicidio estaba precedido en unos pocos dias por una pelea, siendo considerada la causa del gesto. El suicidio consumado esta también relacionado con las ificultades matrimoniales. Una relacién matrimonial consolidada y continuada ofrece cierta proteccién frente al suicidio. Los problemas de personalidad son una fuente potente de dificultades matrimoniales, bien porque provocan una ausencia de armonia o bien porque dichas alteraciones se hacen evidentes a partir de los problemas del matrimonio. Esto puede ser valido para cualquiera de os tipos de personalidad reconocidos (capitulo 21), por ejemplo, el paranoide, el de inesta- bilidad emocional, el esquizoide, el antisocial, el histriénico o el anancastico. Los factores ambientales tales como las dificultades econmicas, los habitos de trabajo 0 los intereses irreconciliables, las relaciones con la familia politica, etc., pueden precipitar pro- blemas conyugales. Uno de los cényuges puede tener una necesidad neurdtica de cuidar a una persona enferma, y casarse con ella por su discapacidad, La recuperacién de este ultimo puede frustrar su necesidad de dependencia, Pueden aparecer conflictos a propésito de intereses edu- Cativos e intelectuales muy diferentes, o que surjan desavenencias porque una pareja tenga un enfoque completamente diferente al de su cényuge respecto a la crianza de los hijos.322 SINTOMAS MENTALES TRASTORNOS DEL EMBARAZO Y DEL PUERPERIO Sigue siendo un enigma la causa de que los estudios epidemiol6gicos muestren constante. mente que, para la mayoria de las enfermedades mentales, existe un considerable exceso de mujeres respecto a hombres. Se han ofrecido explicaciones de tipo biolégico, psicolégicg y social. Existen algunos trastornos especialmente asociados al sexo y al rol femeninos, Asi, los sintomas psicologicos pueden estar asociados con la menarquia, con la menstrua. cién (Gerrada y Reveley, 1988), con la amenorrea, con el embarazo y el puerperio, y con Ja menopausia. Algunos de estos cuadros han sido ya meneionados en el capitulo 6. Estos trastornos serén abordados aqui con brevedad, remitiendo al lector a los trabajos de Snaith (1983b) y de Cox (1986). Trastornos del embarazo El embarazo es el cambio mas rapido y més espectacular en la forma del cuerpo que aparece en la vida adulta, y viene acompafiado de un exagerado aunque realista cambio en la imagen corporal. El cambio subsiguiente en el rol de una mujer que se convierte en madre acentiia aiin mas esta imagen de si misma, cambiante a lo largo del embarazo. No es sorprendente, Por tanto, que en este proceso existan a menudo alteraciones tales como la ansiedad, la de. presién, la hipocondrfa, o la conversién histérica. Atin sorprende més que estas alteraciones puedan afectar al marido ademés de a la propia esposa. La alteracién de la propia experiencia que surge cuando un marido se queja también de sintomas obstétricos durante el embarazo y el parto de su esposa recibe el nombre de sindrome de Couvade (Enoch y Trethowan, 1979) La pseudociesis hace referencia a la aparicién de un falso embarazo. Puede presentarse tanto en mujeres como en hombres, aunque comprensiblemente con una frecuencia mucho mayor en las primeras. La pseudociesis histérica surge de una manera bastante espectacular, con una hinchazén abdominal que simula un embarazo a término. Este cuadro desaparece bajo anestesia general, pero los espasmos musculares que provocan la depresién del dia- fragma y Ia lordosis lumbar vuelven a aparecer conforme el paciente recupera la coneiencia, Los delirios de embarazo en el hombre han sido descritos en Ia esquizofienia, la psicosis depresiva, la demencia senil, la neurosifilis y tras una encefalitis. El delirio se mantiene con la intensidad de una creencia fija sin fendmenos somaticos concomitantes. En las mujeres psicéticas aparecen delirios de embarazo similares, en ocasiones, en las que son postmeno- iusicas virgenes. Un ejemplo de este cuadro, de lo mds infrecuente aunque ilustrativo, implicaba a una madre de 50 afios, que creia haber estado embarazada durante 10 aftos. Su hija, que trabajaba como matrona, habia sido ingresada a causa de un embarazo fantasma junto a otros sintomas psicdticos pero se habia ido del hospital pidiendo el alta voluntaria. Estas dos personas, asi como el resto de hermanos de Ia hija, aceptaron ambos embarazos como hechos reales (Milner y Hayes, 1990). La presencia de ansiedad y depresién son dos sintomas asociados al embarazo mucho menos exéticos aunque mas frecuentes. La depresién no es infrecuente durante el embarazo, ¥ es probable que esté causada por el propio embarazo 0 por los fenémenos asociados. Las alteraciones psicdticas también pueden aparecer durante el embarazo, pero son mucho més frecuentes en el puerperio. Trastornos puerperales (postparto) La participacién psiquiatrica en el periodo del postparto 0 puerperio incluye el manejo y Jos consejos frente a las psicosis puerperales, los trastomos en la relacién madre-hijo, ia‘stos 2aith, ‘gen tia inte, dee ames wy 79). arse ‘cho ilar, rece dia- cia, cho 10, Las nas oy TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 323 siedad, las neurosis obsesivas y las relacionadas con el estrés y la depresién (Brockington, $00). Los términos post-parto o puerperal, refiriéndose a la época de la vida, son preferi- fies ai de post-natal, que Iogicamente hace referencia al bebé. El puerperio es, que se haya MHmostrado hasta ahora, el periodo con el mayor riesgo (Felativo) de suftir un trastomo jquiatrico (Kendell ef al., 1987) psidentre la mitad y dos tercios de las mujeres experimentan un breve episodio de labilidad ocional, Ilanto e irritabilidad, a menudo comenzando al tercer 0 al cuarto dia después de ‘0 normal. El cuadro es més frecuente en primiparas, y en aquellas que previamente fabian sufrido tensién premenstrual o sintomas depresivos antes del parto, 0 que habian rsentado un episodio previo de depresién puerperal ‘La psicosis puerperal no constituye una entidad morbosa diferente. Pueden aparecer icosis afectivas, esquizofrénicas u organicas, pero actualmente, con unos buenos cuidados Ppstétricos y nutricionales, ademas de con la asepsia, el 80% de los casos son afectivos. En jas psicosis esquizofrénicas pueden aparecer caracteristicas afectivas; ademas, tanto en las ssicosis afectivas como en las esquizofrénicas puede aparecer una alteracién del nivel de ponciencia y una desorientacién de mayor intensidad que en los trastornos no puerperales [Las psicosis puerperales tienen a menudo un inicio agudo, con una sintomatologia muy flo- ida. La mania es relativamente comtin entre las psicosis afectivas puerperales, En unas pocas pacientes, puede persistir una sintomatologia depresiva de menor gra- vedad durante meses, en ocasiones incluso afios, tras el parto. Esta viene asociada con los cambios en el estilo de vida, el cuidado del bebé, ios cambios en las relaciones con el marido y otras personas, y la alteracién en la autoimagen. Es mds frecuente en las mujeres que han experimentado previamente un trastomo afectivo. En el trabajo de Cox (1986) puede encon- trarse mds informacién acerca de estos cuadros pres Sindrome de Couvade El sindrome de Couvade toma su nombre de un ritual observado en diferentes culturas a lo largo de muchos siglos, en el que el padre del nifio que va a nacer imita el comportamiento de su mujer durante el parto. Al comienzo de éste, el padre se acuesta en la cama, simula los dolores del parto y permanece «convaleciente» durante algunos dias tras el «alumbramien- to». Las formas mas exageradas del sindrome de Couvade son muy poco habituales, aunque si son bastante frecuentes los sintomas menores en el marido que se asocian directamente con el embarazo de su mujer. Este sindrome también ha sido descrito, con una frecuencia menor, en otros miembros de la familia. Los sintomas de Couvade en el marido aparecen a partir del tercer mes de embarazo. Su mayor frecuencia se sitiia en el tercer y en el noveno mes. Los sintomas motivo de queja son muy variables ¢ incluyen pérdida de apetito, dolor de muelas, néusea y vomitos (a menudo néuseas matutinas), indigestidn, dolores abdomina- les inespecificos, ¢streitimiento y diarrea, Para realizar el diagnéstico es mas importante la relacién cronolégica con el embarazo de su esposa que la propia naturaleza de los sintomas. La ansiedad, tensién, insomnio e inestabilidad son quejas frecuentes, y existe una preocu- pacién por el estado de su esposa. Fl sintoma puede considerarse como una conversién en sintomas somaticos de la ansiedad del marido por la salud de su esposa. No se trata de un fenémeno delirante -el marido con sindrome de Couvade jno cree estar embarazado!—324 SINTOMAS MENTALES BIBLIOGRAFIA Abel GG, Barlow DH, Blanchard EB y Guild D (1978) The components of rapists’ sexual arousal, En ¢ JM, Davison GC y Price KP (eds.) Contemporary Readings in Psychopathology, 2.* ed, pp, ‘New York: John Wiley. 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Desde un punto de vista conceptual se trata de una cuestién sumamente dificil, compleja de describir y de clasificar: el tnico aspecto que esti claro es que representa un estado de suftimiento subjetivo del paciente. Pero, ,qué quiere decir el paciente con «mi dolor»: donde esta y en qué consiste? Ciertamente, el significado del dolor es mucho més que el propio dolor, y a menudo ésta es la razén de que la sensacién sea interpretada como dolorosa. Una paciente con dolor en la garganta creia padecer un céncer de laringe; su ma- dre habia muerto a causa de esa enfermedad. La relacién entre los sintomas y su significado no es directa, Otra mujer crefa estar padeciendo una enfermedad venérea sin haber estado expuesta a ningiin riesgo. Sin embargo, habia sido tratada previamente con éxito de un lin- foma de Hodgkin. La paciente no albergaba ningéin miedo relativo a su enfermedad objetiva y potencialmente letal, sino que conscientemente s6lo admitia tener miedo a la enfermedad venérea que era imposible que padeciera. Entre los pacientes psiquidtricos, Ia queja de dolor se asocia a menudo con la incer- tidumbre diagnéstica (Anstee y Fleminger, 1977). El 10% de los pacientes dados de alta de una unidad psiquidtrica en un hospital general tenian un diagnéstico «incierto» en el momento del alta: cerca de una quinta parte de ellos presentaban quejas de dolor. En el se- guimiento a largo plazo, aproximadamente la mitad de aquellos con quejas de dolor seguian sin diagnéstico; en los pacientes en que éste si se pudo realizar, los més frecuentes fueron las neurosis y las psicosis depresivas, siendo menos frecuente el dolor facial atipico y las enfermedades fisicas (neoplasia abdominal y enfermedad coronaria). Cuando el dolor sin causa conocida constituye el sintoma principal es muy dificil aplicar los diagnésticos psi- quistricos habituales. Los aspectos fenomenolégicos de la experiencia del dolor no estan bien caracterizados, aunque, por encima del resto, ésta es el drea de la medicina general donde la fenomenologia podria tener una mayor utilidad: el dolor es una experiencia subjetiva que s6lo aparece en un estado de conciencia (Bond, 1976). El psiquiatra se enfrenta a menudo con el problema de si el dolor es fisico 0 mental, orgdnico o funcional, médico o psiquidtrico, y, por supuesto, laTn 328 SINTOMAS MENTALES respuesta a cada una de estas parejas contrastantes es a menudo ambas, Por tanto, es posible ue se nos pida que evaluemos cudnto del dolor es psicégeno, aunque esto es pricticamente imposible ya que, segiin Aristételes, el dolor es un estado mental, incluso cuando existe ung causa tan obvia como un hematoma debajo de la ufla de un dedo. <{DOLOR ORGANICO 0 PSICOGENO? La transmisién del dolor produce una experiencia subjetiva y consciente, Para una descrip. Cién de las bases anatémicas del dolor asi como de los mecanismos fisiolégicos y bioguim Cos, remitimos al lector a la obra de Wall y Melzack (1999). Existe un umbral para el dolor tina Presién ligera se percibe como tacto, una presién intensa es percibida como dolor. En la teoria de la puerta de entrada de Melzack y Wall (1965) se ha sugerido una explicacion ara este fendmeno, considerando que la estimulacién dolorosa a través de las finas fibras {riclinizadas y no mielinizadas genera una retroalimentacién positiva en la sustancia pela. tinos2, siendo transmitida por el tracto espinotalémico lateral. Sin embargo, esta puerta esta bajo la influencia de los centros superiores que pueden anular los estimulos locales, tal y como queda demostrado con el efecto de la atencién: en ocasiones, cuando la atencidn este Girigida lejos del punto afectado, el dolor no es percibido. Las teorias bioquimicas actuals son también importantes para explicar la mediacién del dolor. Otras teorfas implican el estudio de los mecanismos pre y postsindpticos en el sistema ner- vioso central (Nathan, 1980). La estimulacién eléctrica en diversos puntos del tallo cerebral puede producir analgesia, incluyendo el bulbo raquideo, la sustancia gris periacueduetal y el hipotdlamo que rodea al tercer ventriculo, Se ha descubierto que las sustancias opioides endo genas (endorfinas) inhiben las fibras nerviosas que transmiten los estimulos nocivos, Inicial, Tete esto fue descubierto en ratas, tras la estimulacién eléctrica en a sustancia pris periacue ductal del tallo cerebral, pero posteriormente ha sido demostrado también en humanos (Bond, 1976), Los mecanismos del sistema nervioso central para la modulacién del dolor incluyen el sistema modulador descendente y un nimero creciente de neutotransmisores, especialmente la serotonina y los opioides endégenos; la eficacia en la modulacién del dolor es debidu cast Con fotal seguridad a la interaccién de estos diferentes sistemas (Fields y Basbaum, 1994) {a tentacién de considerar al dolor simplemente como cualquier otra sensacién plantea Giertes dilemas. Por ejemplo, de pias am- Las fase dos, elo- atia eia im atir TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 343 Ssensacién de catdstrofe inminente experiencia de terror o de aprensién constituye, evidentemente, una emocién normal Tecuente y que seria completamente apropiada, por ejemplo, en el caso de un estudiante fp aplicado que espera los resultados de sus exdmenes. Sin embargo, existen diversos Potfomos mentales donde puede observarse un temor indescriptible sin una causa razona- fie. Un ejemplo grafico y aterrador fue escrito por el poeta William Cowper (1882, publica- an péstuma) durante un episodio agudo de depresién psicdtica Odio y venganza, -mi porcién eterna, ‘apenas puedo soportar el retraso de la ejecucién-, espero, con impaciente disposicién, aduefiarme de mi alma dentro de un momento, Extasis: pl éxtasis y la euforia aparecen en el estado de salud. Los psiquiatras s6lo se ocupan de ello: tuando aparecen de una manera inapropiada, cuando son excesivamente prolongados o estén esentes en un grado anomalo. Los estados de aumento de la felicidad como la euforia y tr éxtasis surgen, en ocasiones, en personas con enfermedades mentales o alteraciones de Ta personalidad. Es comprensible que la mayoria de los psiquiatras que escriben acerca del éxta~ fis hayan descrito su aparicién en pacientes psicdticos, aunque con la tendencia actual hacia lineremento del nimero de derivaciones psiquidtricas ambulatorias, hoy en dia pueden ver- ge pacientes con trastornos neurdticos que previamente han manifestado sintomas de éxtasis menos extravagantes. El paciente puede describir un apacible estado de felicidad exaltada que alcanza el éxtasis, aunque este tranguilo estado de dnimo es relativamente infrecuente y habitualmente de corta duracién, En la esquizofrenia, el Animo euférico puede estar asociado con una exaltacién delirante, como en el caso de una paciente crénica que estaba sentada embelesada placidamente en una unidad de larga estancia, creyendo ser la reina de los cie- Jos y esperando a que un mensajero la informara que iba a tomar posesién del control del mundo. En el trastomo disociativo pueden aparecer estados de éxtasis, habitualmente con un tono histridnico, y pueden estar asociados con los estigmas religiosos (Simpson, 1984). Los fenémenos histéricos colectivos y extravagantes, a menudo con asociaciones religiosas, son habitualmente de este tipo, como los que describié Aldous Huxley en su obra The Devils of Loudun (1952). Los prerrequisitos sociales, institucionales y psicolégicos grupales para que se desarrolle una histeria epidémica 0 colectiva (Sirois, 1982) estén presentes habitualmente eneestas situaciones, donde una gestidn errénea del fenémeno es, por lo general, responsable de que a partir de una histeria aislada se desarrolle una individual hasta aleanzar finalmente tuna de tipo epidémico. El éxtasis, el jubilo solemne o la expansividad exuberante y excesiva también pueden ser observadas en la epilepsia y en otros estados orgénicos, por ejemplo, en la pardlisis general. Una caracteristica del éxtasis es la autorreferencialidad, por ejemplo, el hecho de que las flores de la primavera «se abran para mi». Existe una alteracién en los limites del selfde tal modo que la persona puede sentirse «en comunién con el universon, o puede «vaciarse de todo deseo» hasta pensar que «no soy nada sino sentimientos». El cambio producido en los limites del yo carece por lo general de 1a caracteristica de interferencia con el seif que acompaiia a las experiencias de pasividad. En el éxtasis, la renuncia del se/f es experimen- tada como voluntaria.344 ‘SINTOMAS MENTALES La euforia representa un estado de alegria excesiva e irracional. Puede manifestarse con una alegria extrema como ocurre en la mania, o parecer inapropiada y extravagante. Se observa, frecuentemente, en los estados organicos, asociada especialmente a la disfuncige del lobulo frontal Sentimientos unidos a la percepcién de los objetos Ios objetos pueden evocar una respuesta emocional en una persona normal como, por ejem- plo, un agradable sentimiento de familiaridad hacia un silldn en el que se descanse trax una larga caminata, o una aversin enfermiza hacia lasilla del dentista. Esta respuesta aleetive normal, puede verse exagerada de un modo patolégico. Los objetos pueden tener asociados settimientos excesivos de miedo que Ileguen al terror, o bien sentimientos de profinda feli; Ibjetos a Jos que se une el afecto no son tinicamente objetos sino también pensamientos, patrones de pensamientos y personas. La aparicién de ciertas ideas puede asociarse con regularidad a ciertas emociones patolégicas especificas provocando, en ocasiones, un estado febico. Cualquier objeto de pervepeion puede estar investido con un afecto idiosincrasico, Sentimientos dirigidos hacia las personas Estos sentimientos pueden verse alterados de diferentes maneras. El afecto puede encontrarse aesni © amortiguado, aumentado, y ser excesivo o estar distorsionado. También puede ser ambivalente —tanto amor como odio, rechazo al mismo tiempo que sobreproteceion-. La chica descrita en el capitulo 15, que padecia anorexia nerviosa, siempre procuraba preparar Snofnes comidas para sujhermana gemela, con la que estaba muy unida, Mientras la paciente se desvanecia hasta llegar a ser casi un esqueleto, su hermana alcanzé una obesidad extreme Fn Fespuesta a las protestas por alimentar a su herman, replicaba: «Tengo un aspecto horri, ble, de modo que ella tambien deberia tenerlo». Emocién libre flotante Este sintoma viene descrito frecuentemente en las alteraciones psiquidtricas. En su des- cripeién original de la neurosis de ansiedad, Freud (1895) consideré que este cuadro estaba curacterizado por la ansiedad libre flotante. Existe un intenso afecto que parece no tener objetivo y no estar asociado con ningin objeto. El paciente describe sentirse generalments nervioso, no por algo en particular, sino sencillamente nervioso. Esta ansiedad flotante avo. cia elementos psicolégicos y somiticos concomitantes, Puede parecer que esti lovalizada fisicamente en algunas éreas del cuerpo. Existen otros tipos de afectos flotantes tales onncc 1s inquietud, la tensién, ta melancolia, el abatimiento, la eufori, la initabilidad, ete Experiencia y expresin de las emociones [a experiencia y la expresién de las emociones son dos estados diferentes, aunque se en- Cuentran unidos intimamente. La expresién del humor puede resultar anormal de diversas ‘maneras. EI humor puede ser censurado o negado de modo que nunca llegue a expresarsef Se on se © a ar te a TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 345 fe encontrarse alterado, siendo ésta la explicaciOn tebrica de la conversion disociativa, ede Wim afecto que alcanza una intensidad insoportable y es por tanto convertido en sin- esto es Sjcos mediante un mecanismo presuntamente inconsciente. La expresién del humor mgs ger impulsiva y explosiva, con un control inadecuado y una auseneia de sentimientos Reempatia, = La hipocondria esti asociada con mucha frecuencia a los trastornos del humor, por jemplo, la ansiedad o la depresion, Existe una percepcién de fondo de las sensaciones que etenen de muchas partes diferentes del cuerpo: la superficie de la piel, las articulaciones tus visceras. Un proceso de introspeccién y de concentracién de la conciencia sobre di- ¥ sos Srganos o regiones individuales, unio al recuerdo de las experiencias del pasado del io sujeto, o de enfermedades en otras personas a quien conoce, hace que el individuo Pre experimente como patologicas. Cuando las percepeiones individuales del cuerpo se en- Mrentran asociadas a un afecto desagradable se convierten en una de las bases del término lifacético preocupacién hipocondriaca, Una hipétesis especulativa que los clinicos han encontrado itil es la del término alexi- fimia, acuiiado por Sifneos (1972) para describir una alteracién especifica en el funciona- fniento psiquico, caracterizada por dificultades en la capacidad de verbalizar los afectos y de Haborar fantasias. Este término fue introducido originalmente para describir los trastornos psicosomiticos que aparecian en individuos con dificultades para expresat sus propias emo- Frones. Su relacién con la ausencia o disminucién de la fantasia es un hallazgo consistente (Nemiah y Sifneos, 1970). El estilo comunicativo de estos sujetos muestra un pensamiento simbdlico marcadamente reducido 0 ausente, de modo que ni las actitudes internas, ni los sentimientos, descos 0 instintos son revelados. Describen tinicamente una escasa cantidad de suefios y de fantasias (Taylor, 1984). El pensamiento es literal, utilitario y preocupado por los pequefios detalles de los hechos exteros. Estos individuos presentan grandes difi- Eultades para reconocer y describir sus propios sentimientos y para discriminar entre los es- tados emocionales y las sensaciones corporales. Muestran una existencia rigida como la de tm robot, «casi como si estuvieran siguiendo un manual de instrucciones». Puede aparecer tuna rigidez en la postura y una ausencia de expresividad facial. Muestran un deterioro en la capacidad de empatia en sus relaciones interpersonales, Se han encontrado caracteristicas alexitimicas especialmente entre los pacientes con trastornos psicosomiticos, trastomos so- matomorfos, trastornos de dolor psicégeno, trastomnos por abuso de sustancias, trastomo de estrés postraumético, depresién enmascarada, neurosis de cardcter y perversiones sexuales. La somatizacién en los pacientes con un trastorno mental puede ser definida como la percepcién selectiva y la focalizacién en las manifestaciones sométicas del trastorno, con tuna negacién o minimizacién de las variaciones afectivas y cognitivas (Katon er al., 1982). De acuerdo con Rack (1982), en los estudios transculturales la somatizacién viene descrita, frecuentemente, como un método de expresién de las emociones, especialmente en el sub- continente indio. Murphy y sus colaboradores (1964) estudiaron la sintomatologia depresiva basica en treinta paises y mostraron cémo la cultura puede modificar la enfermedad y el modo fen que viene expresada la disforia. Bavington (1981), al estudiar la depresién en Pakistén, en una cultura predominantemente pathan, encontré que la somatizacién se expresaba en el 45% de los casos, la hipocondria estaba presente en un 55%, las caracteristicas histéricas (disocia- tivas) en un 60%, los sentimientos de culpa en el 50%, las ideacién paranoide en un 38%, los pensamientos suicidas en un 75%, la variacién diurna en el 18%, la inhibicién en el 50% y la imritabilidad en el 80% de los pacientes deprimidos. Bavington explica estas ideas sométicas mediante Ia presencia de sentimientos vitales mas que por la pobreza del lenguaje en esta cultura, Mumford (1992) encontré que los pacientes con trastornos psiquidtricos proceden- tes de la India y Pakistén comunicaban su sufrimiento tipicamente en términos de sintomasSINTOMAS MENTALES 346 Somiticos. La presentacién somética era habitual en los entornos hospitalarios generales, donde era frecuente que los trastomos psiquitricos no fueran reconocidos ni tratados, Fi wen ais Sintomas y de metaforas somaticas para comunicar el sufrimiento emocional es ua ballazgo que se encuentra en todas las eulturas y lenguajes. La queja de disforia emocional a términos de sintomas somiéticos puede reflejar la limitacién de la profesion médica n tx hora de escuchar las quejas mas que una pobreza del lenguaje o una insuficiente expresién verbal del paciente. Sentimientos vitales Fl término sentimientos vitales fue empleado por Wernicke (1906) para describirciertos si fomas sométicos que aparecian en las psicosis afectivas. La palabra vital deriva del concepto deself vital, el cual describe Ia intima relacién del cuerpo con la conciencia del self, es decir, ta manera en la que experimentamos nuestro cuerpo y la impresién que considerames que ssci nucstta presencia fisica sobre los dems. De este modo, los sentimientos vitales con lestro propio cuerpo, siendo afectos localizados y somat zados. Por ejemplo, los pacientes deprimidos se quejan frecuentemente de cefiles Al mia, Tagarle de una manera més detallada, el paciente puede afirmar que «no es exactamente un dolor, sino mas bien una sensacién insoportable de presién como si fuera una cinta apretada alrededor de la cabeza», «un sentimiento de desdicha, como una mube negra que presiona- fannie eezae” La cabeza es Ia localizacién més habitual de los sentimientos vitales, pero también pueden aparecer en el abdomen, «tengo estan parando y bloqueando»;-en el pecho, «sien impidiéndome respirar»; en los oj scuro y opaco; me pesan los caters Puedo ver bien»; en las piemas, «tengo las piemnas terriblemente pesadas, no puedo caminar, me siento muy agotadon. Los sentimientos vitales pueder aparecer en otras regio- 2s del cuerpo, por ejemplo, la vejiga, los pies, el pelo, etc. Las caracteristicas que parecen do peedenes Son la asociacién de una sensacién corporal localizada con el humor deprimi, do predominante, la sensacién de peso, tension, pesadez o incluso de depresion on um organo particulary la consiguiente pérdida de funcién: «no puedo pensat como es debido (.. mis intestinos estén bloqueados». Schneider (1920) consideraba que los sentimientos vitales eran de suma importancia diag- fostica en la enfermedad depresiva, al nivel de los sintomas de primer rango en la, esquizo- frenia, el verdadero micleo de la depresién ciclotimica y de naturaleza autonmion Extn oy Consideré que estos sentimientos eran un fenémeno frecuente en la depresion. Parece que Du- Pré (1913), al escribir acerca de lo que denomind estados cenestopdticos, estaba deserivierdo ¢lmismo sintoma: «Los estados cenestopsticos son, efectivamente, tan habituales coma para jigurar entre las caracteisticas mas frecuentes de la psicosisy. Desorbié la conesiesin eeng 's del cuerpo», Se encuentran n patogena local. Dupré afirmaba que los estados cecslopiticos eran auténomos, no asociados con otros trastomnos psiquidticos, pero al dex cribir los afectos con los que estaban asociados, parece que estaba describiendo tewons afectivos. El humor de la depresién puede ser descrito como una pérdida global de vitalidad on la que todas las Funciones estin afectadas y todas las capacidades deprimidas,ales, sun onal ala sin: xdo sen ni- ino nis ig Be tor me do wa ‘00 po o an os. 9s ad TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 347 El cambio en los sentimientos vitales no aparece ‘inicamente en la depresién. Los senti- ientos extravagantes que tiene el paciente esquizofrénico respecto a su cuerpo representan Mn eambio en la manera de expresarse a si mismo, a menudo con una elaboracién alin mayor ela presencia de delirios. Debe recalcarse que el término viral se emplea de manera bas- Pinte diferente en los estados de ansiedad vital. En estos estados, descritos por Lépez Ibor (1966), se piensa que la ansiedad es de naturaleza endégena, y se desarrolla de un modo felativamente agudo en individuos con una personalidad estable. El contenido depresivo de aquello que los fenomendlogos considerarian sentimientos vitales varia ampliamente, por ejemplo, «me he transformado en una piedra (..) tengo una Nensacién de depresién en el pecho (...) se trata de un dolor, de un nudo, de un peso (...) tengo fina nube sobre mi cabeza, una sensacién de vacio». Burns (1971) comentaba lo siguiente en felacion a los sentimientos vitales respiratorios: «Una caracteristica llamativa de la incapaci- dad de respirar descrita por los pacientes con depresién era el inicio y cese bastante sibitos, corespondiendo exactamente con el inicio y la resolucién de la enfermedad depresivan. Trethowan (1979) ha considerado que el descenso de la vitalidad es fundamental en la experiencia de la enfermedad depresiva. Este autor lo ha descrito como «un descenso ge- peralizado de vitalidad que conduce a una marcada pérdida de la capacidad del sujeto para funcionar al mismo nivel que lo hacia antes de enfermar en términos mentales y fisicos». Sentimientos religiosos El conocimiento experto de lo anormal no impide la ignorancia de lo normal, y el psiquiatra no puede nunca generalizar al conjunto de la humanidad a partir de la muestra de personas que Je han sido derivadas de un modo selectivo. Esta discrepancia puede llegar a ser muy evidente en el caso de las experiencias religiosas y de éxtasis. Es necesario conocer, tener en cuenta, respetar, y utilizar en el tratamiento la propia experiencia subjetiva del paciente en esta érea (Sims, 1994). El psiquiatra atiende a un grupo muy poco representativo de las personas que presentan algiin tipo de experiencia religiosa. Se estima que éstas aparecen en més del 40% de la poblacién adulta de los Estados Unidos, con una mayor proporcién de hombres que de mujeres, de estables que de inestables, y de felices que de infelices. La antropologia del éxtasis (Lewis, 1971) puede ser rastreada a través de la cultura cristia- na, entre muchas otras, y s6lo contacta con una enfermedad mental reconocible en unas pocas ocasiones. William James (1902), en su obra The Variety of Religious Experience, demostré la vasta extensin de la fenomenologia de la religién, y cuén imprudente seria poner a un mismo nivel lo sorprendente y lo patolégico. De nuevo, ia dicotomfa fenomenolégica entre forma y contenido resulta importante. En una persona cuyo pensamiento predominante en la salud es de tipo religioso, es muy probable que el contenido de su enfermedad mental, en caso de desarrollar un trastorno psiquidtrico, sea también de tipo religioso, pero es la forma del cuadro la que hard decidir al médico si esti o no enfermo, y en caso de estarlo, cual es la naturaleza concreta de su enfermedad. De este modo, aunque una persona religiosa con una enfermedad manfaco-depresiva en fase maniaca puede describir una extravagante fuga de ideas de conte- nido religioso, una presién’del habla y un énimo euférico, no existe una entidad tal definida ipso facto como «mania religiosa» Entre los sujetos eonvertidos a grupos y sectas religiosas se encuentran descripciones que varian desde la normalidad hasta un grado de psicopatologia. Esta variabilidad depende, probablemente, de la naturaleza del grupo en cuestién. Asi, Ungerleider y Wellisch (1979) no encontraron ninguna prueba de enfermedad mental grave en su estudio, mientras que Gi lanter (1982) describié indicios de problemas emocionales entre los adeptos a la Luz Divina, la Iglesia de la unificacién, Sai Baba y Subud.348 SfNTOMAS MENTALES Los indicadores que sugieren que se puede establecer una probable asociacién entre la experiencia religiosa y una morbilidad psiquiatrica son: 1, La fenomenologia de la experiencia se ajusta a una enfermedad psiquiaitrica 2. Existen otros sintomas reconocibles de alteracién mental. 3. Elestilo de vida, el comportamiento y la direccién de los objetivos personales del sujeto posteriores al acontecimiento son consistentes con Ja historia natural de un trastomo mental, mas que con una experiencia vital enriquecedora. 4, Este comportamiento es consistente con los trastornos que pudieran aparecer en la per- sonalidad del sujeto. Con los signos descritos a continuacién, es més probable que la experiencia sea intrinseca a la creencia de la persona y menos probable que indique una enfermedad psiquiatrica: 1. Lapersona muestra cierto grado de reticencia a hablar de la experiencia, especialmente con aquellos que anticipa que seran poco comprensivos. 3s descrita sin emotividad, con la conviccién de un hecho consumado y parece «autén- tican. 3. La persona comprende, permite ¢ incluso llega a simpatizar con la incredulidad de los demés. 4, Por regla general, considera que la experiencia implica ciertas demandas sobre si mi mo. 5. La experiencia religiosa se ajusta a las tradiciones religiosas reconocibles del sujeto y de su grupo paritario. En su practica clinica, es probable que el psiquiatra se encuentre con pacientes que des- criban experiencias religiosas. En algunos de ellos consideraré que estas experiencias son sintomaticas de enfermedad mental, pero en otros serdn claramente intrinsecas a los valores del paciente e independientes de la enfermedad, incluso aunque ésta pueda estar presente Otros estados de dnimo y sentimientos Existen muchos otros estados de dnimo posibles, algunos de ellos con importancia clinica. En el capitulo 19 se puede encontrar un analisis mas detallado de la ansiedad, la irritabilidad y otros sintomas y cuadros psiquidtricos relacionados, Phillips ef al. (1997) han expuesto argumentos a favor de considerar el aséo como una emocién significativa a tener en cuenta desde un punto de vista psiquidtrico. La experiencia subjetiva es diferente de otras emocio- nes desagradables y, a menudo, forma parte importante de la sintomatologia en el trastorno obsesivo compulsivo, las fobias, la depresién, los trastornos de la conducta alimentaria y la dismorfofobia. El asco hacia uno mismo supone también una queja frecuente como, por ejemplo, en algunos trastornos sexuales y en otros comportamientos socialmente desviados. HUMOR MANiACO-DEPRESIVO Es, sin duda, a partir de la obra de Kraepelin que se ha reconocido que los estados de dnimo aparentemente opuestos de la mania y la depresién aparecen en una misma enfermedad —con frecuencia en diferentes momentos y fases de la enfermedad en un mismo paciente, yto, ‘no er aa tte 0 TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 349 mas raramente en un mismo momento en un mismo paciente-. Los trastornos afectivos son feconocidos actualmente como una parte muy importante de la psiquiatria con un impresio- ante cuerpo de investigacidn en la mayoria de las areas relevantes (Paykel, 1992). Aunque Ja depresiGn aparece con una mayor frecuencia que la mania en los trastornos bipolares, el mer episodio de mania puede aparecer incluso después de haber cumplido los 60 afios. (Shulman y Post, 1980), ‘Aunque seran descritos por separado, es importante advertir que estos estados de énimo aparecen unidos. La mania y la depresién no son estados de énimo opuestos. Ambos son patol6gicos, y el opuesto a cualquiera de los dos seria el estar libre de emocién patolégica La agitaci6n y la hiperactividad pueden aparecer en la depresin, Ia irritabilidad y el senti- miento de frustracién en la mania. Es habitual que una persona atraviese una fase depresiva antes de volverse maniaco, y también tras volver de la mania antes de alcanzar el estado de eutimia. Un paciente, actualmente deprimido y que habia estado previamente maniaco, describia que: «el primer impulso, hermoso y descuidado ha desaparecido. Me siento mas cansado y taciturno». Depresién del humor Experiencia nuclear: psicolégica y fisica La depresién del humor es muy comiin, y es muy frecuente que aparezca con tal persisten: ¢ intensidad como para ser considerada una enfermedad. Existe una considerable polémica respecto a cual es el nticleo central de la depresién. Por supuesto, los argumentos que defien- den factores bioquimicos, psicodindmicos o condicionantes como causas desencadenantes no son mutuamente excluyentes. La depresién afecta, practicamente, a la totalidad de las funciones fisicas y psicolégicas. Powell y Hemsley (1984), por ejemplo, empleando un método taquitoscépico, fueron capaces de demostrar que la depresién influye incluso en la percepcién. El término depresién es inapropiado, dado que la enfermedad depresiva puede aparecer sin que el paciente formule ninguna queja de depresién como sintoma (depressio sine de- pressione). Esta es la razdn por la que puede ser preferible utilizar el término melancolia. Aunque literalmente significa bilis negra, ha llegado a ser aceptada como una enfermedad médica. Este fue el término empleado por Lewis (1934) en su clasica descripcién de los estados depresivos en un detallado estudio de 61 casos, el cual ha influido en todas las in- vestigaciones posteriores sobre el cuadro. Sin embargo, existe cierta confusién nosolégica puesto que la DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) utiliza este término para describir simplemente uno de los aspectos del trastorno depresivo mayor (episodio depre- sivo mfyor con caracteristicas melancélicas). La melancolia es el término preferido por Whybrow (1997), quien considera que «captura mejor la «auténtica tempestad en el cere~ bro» que caracteriza la experiencia de desconcierto interno y confusién del pensamiento a medida que la armonia y la emocién desparecen, para ser reemplazadas con frecuencia por una deslucida imitacién de la vida». Los sintomas subjetivos de depresién son muy variables. El humor varia desde Ia indi- ferencia y la apatia hasta el desinimo, el desaliento y la desesperanza profundas, La anhe- donia, una incapacidad completa para experimentar placer, supone una caracteristica cons- tante. Es experimentada como tristeza y viene revelada en la expresién facial, el discurso, el comportamiento, el estilo de vida y en la descripcién que hace el paciente de su experiencia personal.SINTOMAS MENTALES Un observador percibe la inhibicién como un retardo en la capacidad de iniciar un pen- samiento o una accién. Tras su recuperacién, un paciente describia lo siguiente: «Es como si hubieran vertido melaza dentro de mi cabeza a través de las orejas». La inhibicién psiquica es experimentada desde un punto de vista subjetivo como una incapacidad para cumplit con las obligaciones normales, una pérdida de la capacidad de afrontamiento. La predisposicién a autoinculparse se traduce a menudo en un paciente que se describe a si mismo como un holgazn y como alguien que no vale para nada. Un importante componente cognitivo es el descenso catastréfico en la autoestima, Beck (1967; Beck ef al., 1979) consideraba que existe una constelacién pre-depresiva de actitudes 0 supuestos que se han desarrollado a partir de experiencias precedentes, El paciente tiene una vision negativa de si mismo, interpreta sus experiencias actuales de una ‘manera negativa y tiene una visién negativa de su futuro. Brown y Harris (1978), en un estudio de mujeres deprimidas en el centro de Londres, consideraron que los agentes desencadenantes tales como los acontecimientos vitales ad- versos potenciaban los factores de vulnerabilidad ya existentes para provocar la depresién, Estos tiltimos incluian la ausencia de un confidente intimo, la pérdida de la madre antes de los 11 aos de edad, la presencia de tres o mas nifios de menos de 14 afios en casa, y el care- cer de empleo fuera del hogar. Ingham er al. (1986), estudiaron en Edimburgo las relaciones existentes entre Ia autoestima, la vulnerabilidad y los trastornos psiquiatricos en la comu- nidad. Estas asociaciones son complejas, pero determinadas circunstancias vitales influyen sobre los sentimientos de autoestima independientemente de la enfermedad. La ansiedad, ademas de la depresién, tiene consecuencias sobre la autoestima. La depresién se asocia con diversos periodos vitales y con cambios bien definidos. Por ejemplo, Kitamura et al. (1993) han demostrado que los trastomos afectivos se desarrollan frecuentemente durante el embarazo, con un 68% de los casos de inicio en el primer trimes- tre. Los factores psicosociales adversos tales como la pérdida temprana de cualquiera de los padres, una vivienda masificada y la presencia de actitudes negativas hacia el embarazo por parte del marido tenian una mayor probabilidad de seguirse de depresién, la cual aparecia mis frecuentemente en los primeros embarazos. La agitacién y la inquietud sin propésito se suman al malestar y a la incapacidad de la persona deprimida para alcanzar cualquier objetivo. Esta ansiedad y preocupacién por los pensamientos pesimistas deterioran la concentracién. La variacién diuma del humor es, a menudo, muy evidente, y el paciente se siente peor, y quizés con mayor riesgo suicida, cuando se levanta temprano por la mafiana, 0 bien, algo mas tarde a lo largo del dia. Hay ocasiones en las que el grado de depresién y desdicha puede ser ocultado eficazmente. Esta es la presenta- cién de la depressio sine depressione (depresion sonriente) en un paciente que no parece estar deprimido en la sala de espera pero que, con gran constemacién para su médico, puede suici- darse, Esta ocultacién es, probablemente consciente, y puede estar asociada con un enmasca ramiento habitual de la expresién de la emocién o bien estar dirigido a evitar cl tratamiento. La concentracién, la dedicacién a una actividad o la toma de decisiones se vuelven di- ficiles, dolorosas y, en ocasiones, imposibles. La persona describe tener dificultades 0 una imposibilidad para imaginar y recordar las emociones. Esto viene descrito como una pétdida de memoria y de sentimientos. A menudo, esta pérdida de la funcién mental hace que el paciente crea estar «olviéndose loco» o «perdiendo la cabeza, en un tipo de hipocondria mental. La inhibicién fisica puede llegar a ser el foco de las creencias hipocondriacas acerca del cuerpo: «Estoy estrefiido (...). Mis intestinos estén totalmente bloqueados». Una mujer de mediana edad profundamente deprimida describia del siguiente modo sus sensaciones corporales: «Siento como si el dentista me estuviera poniendo una inyeccién. Noto la cara adormecida, pero al mismo tiempo dolorida por todas partes»BS TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 351 ardo en la capacidad de injgigdad es un fendmeno concomitante frecuente en la depresién y puede hacer que unte describia lo siguientes vsojetamente ignorada. En la depresién agitada, el grado de agitacién y de inquie- ide las orejas». La inhibiet memos, de modo que el paciente tiene un elevado riesgo de suicidio, También el omo una incapacidad para gyjento histrinico puede hacer que se ignore la enfermedad depresiva subyacente 4 de afrontamiento. La progys que realmente estaba muy deprimida no dejaba de toquetearse la piel y tirarse * que se describe a sf mismjiciendo: «mira, no siento nada cuando me hago esto». Importante componente comeio de la depresién puede estar localizado somaticamente en los sentimientos pet se arriba). Puede adoptar la forma de una desdicha o un desaliento profundos existe una constelacién presente existe un sentimiento de pérdida de capacidad, de impotencia y Ia sensacion vartir de experiencias prea sneiente no puede afrontar las dificultades. A menudo se relata una ausencia de dreta sus experiencias actiares, o puede ser descrita como una inexplicable pérdida de sentimientos aque de- tro, ; i>. deprimidas en el centro Eira de culpa y de indignidad son importantes en la enfermedad depresiva ‘omo los acontecimientos dogeno, Esto es conocido desde hace mucho tiempo, por ejemplo, Plutarco, en el :xistentes para provocar lg, describia a una persona que: «se considera a si mismo como un hombre a quien timo, la pérdida de la mag dian y persiguen con su furia (... “Dejadme”, decia el desdichado, “que yo el menos de 14 afios en casa maldito, el odiado por los dioses, sufra mi castigo”» (Zilboorg y Henry, 1941). Por tudiaron en Edimburgo lass, Shepherd (1993) considera que los sentimientos de culpa no tenfan un papel des trastomos psiquidtricos em los estados depresivos descritos en la Inglaterra pre-puritana. El paciente puede nadas circunstancias vitalea si mismo por haberse permitido llegar a este estado mental. Esté lleno de autorre- ante de la enfermedad, Lay reeriminaciones por todo tipo de pequefias faltas del pasado distante. Se culpa de utoestima, Yersonal por todas las cosas que van mal a su alrededor y esta culpa puede alcanzar 2s y con cambios bien defipsidad delirante. Empleando una escala para la evaluacién de los sentimientos de 1s trastornos afectivos se qa sido posible identificar dos componentes diferentes (Berrios ef a/., 1992): la cul- 5 casos de inicio en el primglienza «delirante» (experimentada en relacién a las propias acciones), y la culpa Srdida temprana de cualqu» (un sentimiento mas general de indignidad). Ademés de los delitios de culpa y des negativas hacia el embnidad, los delirios hipocondriacos y nihilisticos son relativamente frecuentes en la uirse de depresién, la cuain, especialmente cuando se presentan en el anciano. ‘a depresion psicética aparecen delirios. Es importante diferenciar entre una cre al malestar y a la incapagea del estado del mundo coloreada por el humor actual ~«siento que debo haberle ta ansiedad y preocupacidigo a mi cerebro porque no puedo pensar como debiera»- y una verdadera creencia a variacién diuma del hue «no puedo pensar en absoluto, me es imposible, mi cerebro esta muertoy~. La -4s con mayor riesgo suicid de ellas es una afirmacion metaférica, mientras que la iltima es una creencia soste~ +alo largo del dia. Hay ocah conviccion. En la practica, existe a menudo un area mal definida entre los delirios ido eficazmente, Esta es layos francos y las visiones del mundo cargadas afectivamente 2) en un paciente que no palabla 18.1 muestra la frecuencia de sintomas en la enfermedad depresiva, por pe~ nacién para su médico, pudue sea, registrados cuantitativamente utilizando una escala de puntuacién en 239 ede estar asociada con uné ¥ 260 mujeres (Hamilton, 1989). Puede observarse cémo la ansiedad supone un star dirigido a evitar el tra frecuente en la enfermedad depresiva. toma de decisiones se vit a describe tener dificultad to viene descrito como undlientos suicidas de la funcién mental hac abeza», en un tipo de hip? €Omo si quisiera destruirme a mi mismo. No tiene ningiin sentido seguir adelante». as creencias hipocondriacéis las rumiaciones y los impulsos suicidas son frecuentes. Alvarez (1971) ha escrito talmente bloqueados», Usiliado ensayo sobre el suicidio desde un punto de vista literario, Este autor se ha in- 11 siguiente modo sus sens Por el contexto y las razones que han Ilevado al suicidio y al intento de suicidio a iendo una inyeccién. Not €Scritores de renombre, especialmente poetas. Alvarez escribe acerca del suicidio tes» 4n adejarse llevan»:SINTOMAS MENTALES ‘Tengo que admitir que soy un suicida fallido (...). Séneca, la méxima autoridad en esta materia, seftalaba despectivamente que las salidas se encuentran por todas partes: cada precipicio y cada ada rama de cada &rbol, cada vena de tu cuerpo puede liberarte (...). Aiin a pesar de todo eso, lo he hecho. Tabla 18.1. Frecuencia de sintomas en la enfermedad depresiva (segtin Hamilton, 1989) Hombres Mujeres Sintomas % de sujetos Sintomas Humor deprimido 100.0 Humor deprimido Pérdida de interés 99.6 Pérdida de interés Ansiedad psiquica 97,1 Ansiedad psiquica ‘Ansiedad somatica 874 Sintomas somiticos Insomnio precoz 83,7 Ansiedad somatica Suicidio 820 Sintomas sométicos gastrointestinales Sintomas somiticos generales 820 icidio Sintomas sométicos gastrointestinales 80,3 Insomnio precoz Insomnio tardio 7 Culpa Culpa Insomnio tardfo Insomnio medio Pérdida de peso Pérdida de peso 69.0 Agitacién Agitacion| : 68,1 Insomnio medio Pérdida de Ia libido 598 Pérdida de la libido Inhibicién 523 Inhibicién Hipocondr 33,1 Hipocondria Pérdida de insight 28,0 Pérdida de insight ‘Sintomas paranoides 25,1 Despersonalizacién 24d ‘Sintomas obsesivos 133 ‘Sintomas obsesivos 20,7 Despersonalizacién 10.9 ‘Sintomas paranoides 138 Variacién diurna 594 Variacién diuma peor por la maftana 614 peor por la maflana peor por la tarde 30,7 peor por la tarde 250 peor por la noche 79 peor por la noche 9,5 Goodwin y Jamison (1990) han analizado los hilos entrelazados de la creatividad artistica, la enfermedad manfaco-depresiva y el suicidio, Tanto la musa como la locura considerada como un regalo de los dioses han sido un tema recurrente desde los primeros tiempos, pasando por los poetas del siglo x1x tales como Brow ning, Shelley, Coleridge y Byron, hasta llegar a los modernos poetas americanos, entre los cuales se encontré una prevalencia muy alta de enfermedad maniaco-depresiva, ademas de v rios suicidas. En su ilustrativo estudio sobre el temperamento artistico y la enfermedad mani co-depresiva, Touched with Fire, Jamison (1993) demuestra tasas diferenciales de enfermedad depresiva y suicidio en poetas, artistas y otros escritores, realizando comentarios al respecto. Las oscilaciones extremas del humor son frecuentes, con entusiasmo y creatividad du- rante la euforia y una completa desesperacién cuando el pocta se encuentra sin inspiracién, Los poetas y también los miisicos creativos (Schumann, Wolf, Rachmaninov, Tschaikovsky, etc.) muestran este patrén de una manera especialmente frecuente, mientras que es muchovateria, ycada doeso, istica, tema 3row- re los jeva- rania- aedad sto. ddu- icién wvsky, aucho TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 353 menos comiin entre los bidgrafos y, presumiblemente, entre los autores de libros de texto, Del fnismo modo en que la depresién puede aparecer sin suicidio o sin ideas suicidas, el suicidio puede ser llevado a cabo sin la presencia de un humor depresivo patol6gico predisponente, La depresién es considerada como 1a via final comin que conduce al suicidio (Van Heeringen et al., 2000). Estos autores entienden el término depresién como emocién y no como categoria diagndstica, Consideran que los factores etiolégicos de tipo psicoldgico, social y bioldgico, y el incremento de la incidencia de suicidio asociada a muchos trastornos psiquidtricos, estén todos mediados a través de la desesperanza que termina en un compor- famiento suicida. Esta emocién de desesperanza nace del sentimiento de fracaso en algin rea importante de la vida y del hecho de sentirse encerrado sin posibilidad de escapatoria o salvacién. El comportamiento suicida es entonces un agrito de dolor», un intento de escapar de los sentimientos de atrapamiento. Puede que la tinica causa para que no se lleven a cabo los planes de suicidio sea el grado de inhibicin -en ocasiones la terapia electroconvulsiva puede reducir la inhibicién después de tres ‘cuatro sesiones ¢ incrementar, por tanto, el riesgo de suicidio, ya que la mejoria de la depresién del humor y de la baja autoestima derivada de los sentimientos de culpa aiin no se ha produci- do-. La muerte es recibida, a veces, con una sensacién de alivio. Un paciente con una depresién psicdtica, al serle ofrecido el ingreso en el hospital, lo acept6 con resignacién: «Entraré y alli me mataréis, Es lo que me merezcon. Es muy frecuente que los familiares de los suicidas describan con posterioridad que en los dias u horas precedentes a su muerte, éstos se encontraban mas felices y mAs tranquilos de lo que habian estado desde hacia mucho tiempo. El homicidio de una o mis de las personas cercanas al paciente que se sigue de su suicidio supone un peligro real para una pequefia minoria de los pacientes con enfermedad depresiva. Un hombre profundamente deprimido sentia que no merecia la pena vivir la vida, que habia fracasado por completo y que el mundo era un lugar intolerable. La tinica persona ala que amaba era a su hijo de cinco aiios, y no queria condenarlo a lo que adelantaba que ibaa ser toda una vida de sufrimiento. Colocé a su hijo en el manillar de su bicicleta y rodé con ella por el muelle hasta adentrarse en el puerto con el propésito de que ambos murieran. El nifio murié ahogado pero el padre fue rescatado, reanimado y acusado de asesinato. Pos- teriormente, respondié al tratamiento para su grave enfermedad depresiva. Despersonalizacién La despersonalizacién, frecuente en la depresion, puede manifestarse como una pérdida de sentimientos o de la capacidad para sentir, Se trata de una forma més leve de lo que en una enfermedad grave podria progresar hasta delirios nihilistas: «Mi cuerpo ha sido transforma- do en agua, o «estoy muerto, no tengo sentimientos ni voluntady. La despersonalizacién ha sido descrita en el capitulo 14. Puede ser percibida cuando aparece en personas saludables aunque se encuentra asociada con una escasa emotividad. Cuando es motivo de queja como sintoma, es descrita como algo extremadamente desagradable. Por lo general, el paciente encuentra muy dificil describir dicha experiencia, pero mantiene firmemente que se trata de una de las mas desagradables que nunca haya tenido. «Esa inguietud internay ‘Esa inquietud interna y ese trastorno en el hombre, que ha sido la queja de todas las épocas» es una parte del titulo del libro de James Vere (1778), donde el estado de animo inquietoSINTOMAS MENTALES se encuentra asociado con los conflictos instintivos de un modo que anticipa la teoria de la ansiedad de Freud -el conflicto que resulta de las fuerzas opuestas del superyo y el ello~. El humor es una expresi6n variable del se/f, puede ser un sentimiento transitorio reactivo a una situacién determinada o puede tratarse de un humor més duradero, sostenido e inexplicable considerado como endégeno. La inquietud interna describe también las emociones del trastorno neurético ~ansiedad, inzitabilidad, y los miedos situacionales del estado fobico-. Todos éstos, junto a los trastor. nos obsesivos, serin abordados en el capitulo 19. Ciclotimia y cuadros relacionados ‘Ademés de los episodios mayores de mania y depresién que aparecen en el trastomo ma- niaco-depresivo, para los que con frecuencia ser necesario el ingreso hospitalario, existen también cuadros recurrentes y ciclicos con episodios de depresién ¢ hipomania de una grave- dad de leve a moderada y que, raramente, conducen a la hospitalizacién (Akiskal y Mallya, 1987). Estos sintomas se manifiestan como anormalidades de la personalidad como, por ejemplo, la ciclotimia, mas que como sintomas de un trastomno del humor. Estos cuadros son frecuentes en la poblacién general. Estos autores consideran que dichos cuadros incluyen aportaciones del temperamento hipertimico, del temperamento distimico subafectivo, del temperamento irritable y del temperamento ciclotimico. Se trata, por tanto, de trastomos menores del espectro bipolar, caracterizados por cambios bifasicos abruptos en el humor, la cognicién, el comportamiento y los ritmos circadianos. Estos cuadros vienen descritos dentro de la ciclotimia (F34.0) en la CIE-10 y dentro del trastomno ciclotimico (301.13) en el DSM IV (American Psychiatric Association, 1994), El paciente muestra oscilaciones de! humor en ambas direcciones a lo largo de muchos afios, pudiendo aparecer tanto abatimiento como euforia, pero la gravedad no alcanza la observada en la enfermedad maniaco-depresiva. Dentro del diagnéstico diferencial hay que considerar siempre un trastorno de personalidad. Depresién y pérdida Cualquier situacién social de transicién esté asociada con alguna alteracién de las emociones (Parkes, 1971). La depresién es el afecto asociado con la experiencia de pérdida. Este apa tado no pretende profundizar en los aspectos teéricos sino analizar la experiencia subjetiva. Parkes (1976) ha demostrado como la pérdida de una persona, de una extremidad e incluso la pérdida de una casa son estresantes de un modo andlogo, y que se produce un proceso mental en el que la persona «hace reales-dentro del se/fhechos que, en realidad, ya han ocurrido en su exterior». Este proceso esta asociado con una importante tristeza y suftimiento psiquico. Un ejemplo de depresién asociada con la amenaza de pérdida de un objeto amado fue el caso de un taxista que posefa su propio coche, la tinica cosa que valoraba en la vida, Durante un episodio de profunda depresién, sacé brillo a su taxi hasta dejarlo perfecto, lo metié dentro del garaje, conecté un conducto al tubo de escape, arrancé el motor y se suicide. El humor disforico asociado con la experiencia de pérdida se encuentra siempre exa- cerbado si existen sentimientos de culpa o autorreproches unidos a las circunstancias de la pérdida: «Si al menos hubiera hecho venir antes al médico para que atendiera a mi madre, nunca me lo perdonaré», A este respecto, Byatt (1985) comenta lo siguiente a propésito de las novelas negras:, ——— TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 355 n modo que anticipa | al igual que la creencia en el pecado original, consuelan y reconfortan la ssorias de detectives, ¥ opuestas del superyo yi re ye a muerte, porque alguien es siempre responsable de haberia trafdo al mundo ntimiento transitorio rah Mg) y toda nuestra accion se desvanece con el castigo merecido ols expiacién de los a duradero, sostenido e j ‘njgos. Uno de los aspectos desagradables del duelo es la necesidad de sentirse responsable 0 del trastorno neuréticg ht >. Todos éstos, junto a) de la pérdida es la conmocién y el aturdimiento. La persona que render repentinamente 2 alguien puede afimmar no poder ereer que le haya pasado a eblemente se siete aturdida y vacia. Puede describirsentimientos de despersonali- gue aparecen en el trad existe una tendencia a negar que la pérdida haya sucedido. Una mujer fue derivada rio el ingreso hospitalarjano por presentar un bulto en una mama. En la operacién se descubrié que la masa ‘presi6n e hipomania degjigna y la mama tuvo que ser amputada, Durante varios dias tras la operacién, Ia pa- rospitalizacién (Akiskal fue ineapaz de aceptar que el area dolorida bajo el vendaje representaba la pérdida de des de la personalidad gpa y no una pequefia extirpacién sin importancia. como del humor. Estos cigs ia eonmocién y negacién iniciales surgen las punzadas de dolor. Se trata de una eran que dichos cuadrosjgn aguda de pérdida con importante ansiedad ademas de afliceién —Ia biisqueda an- mento distimico subafe, La persona comienza a darse cuenta de las implicaciones de la experiencia de pér- Se trata, por tanto, dejp eual puede provocarle sensaciones de ansiedad que Heguen al panico: «Como voy bifésicos abruptos en elfiar la vida sin I?» Ademis de los psicolégicos, también pueden aparecer sintomas jos de ansiedad. ia (F34.0) en la CIE-1dshan observado tres patrones diferentes de duelo patolégico (Lieberman, 1978): tn Psychiatric Associatia irecciones a lo largo dgitacién fobica de las personas, lugares u objetos relacionados con el difunto, asociada ; pero la gravedad no ain una culpa ¢ ira extremas en relacién con el difunto y su muerte. 2 diagndstico diferencidna ausencia total de afliccién con ira dirigida hacia los demas y una idealizacién del funto. ffermedad fisica y pesadillas recurrentes en las que aparece el difunto. ‘eriencia inmediata patrones tienen relevancia para el tratamiento que utiliza la terapia conductual del luto w. guna alteracién de las eatando la experiencia de pérdida ha sido aceptada como una realidad, aparece el afecto xperiencia de pérdida, B) de la pérdida, la depresién. La persona se siente muy abatida y desesperada, quizas analizar la experiencia @@ deseenso de vitalidad y una apatia propias de la depresién. Se resigna a su situacion 1a, de una extremidad ei Ve ninguna salida: «Simplemente ya no existe futuro para mi». No es sorprendente |ue se produce um processte estado se asocie con frecuencia a ideas y a impulsos suicidas, de modo que existe :, en realidad, ya han oogremento de la mortalidad por suicidio y otras causas en los seis meses que siguen a la 2 tristeza y sufrimiento pla del ser querido (Parkes ef all, 1969). la de un objeto amado fisomforme se resuelve el estado de duelo, la persona supera gradualmente esta desespe- valoraba en la vida, Dita descorazonadora, Surge una actitud mental que da como resultado una reorganiza- dejarlo perfecto, lo metif tna reorientacién. Gradualmente vuelve a tomar decisiones y lleva a cabo actividades al motor y se suicid6. emulestran su aceptacién emocional ¢ intelectual de la pérdida y su intencién de conti- cdida se encuentra siemponsu Vida de la manera mas agradable que sea posible, aunque aiin siga recordando la nidos a las circunstaneila. Esta fase de resolucidn puede aplazarse muchos afios, como en el duelo de la reina para que atendiera a mifi@ tras la muerte del principe Alberto. venta Io siguiente a proplatkes (1976) discrimina entre la experiencia subjetiva de pérdida externa y el cambio fo. La pérdida externa se muestra en la afloranza del objeto perdido. La ansiedad tras la356 SINTOMAS MENTALES pérdida aparece tanto en las personas qua han perdido a un ser querido como en los ampu- tados, y se asocia con una busqueda ansiosa. Una mujer viuda estaba paseando por la calle de aca para alla preguntindose si veria a su marido, sabiendo que estaba muerto. En estas circunstancias, puede aparecer la percepcién errénea de un desconocido como si fuera el familiar perdido. Un hombre cuyo padre habia fallecido hacia ya largo tiempo, creia oir la voz de su padre en otra habitacién pero descubrié que se trataba, en realidad, de la de su hijo. Las personas vuelven a los lugares asociados con la persona perdida o conservan los objetos que poseia como si fueran sagrados. Las pseudoalucinaciones de la pérdida de un ser que- rido descritas por Rees (1971), véase el capitulo 7, representarian una caracteristica de esta biisqueda ansiosa. Por lo general, son experimentadas como agradables y tranquilizadoras, pero ocasionalmente pueden representar un horrible recuerdo de la persona estando enferma y suftiendo. En una pequefia proporcidn de amputados, el dolor del miembro fantasma es incapacitante. Parkes considera que este fenémeno estaba determinado psicolégicamente al menos en parte, constituyendo un equivalente de la ansiedad de separacién, Se puede encontrar una prueba confirmatoria en el relato de un hombre que afirmaba que tinicamente sentia dolor cuando se sacaba la prétesis por la noche, dolor que siempre desaparecia cuan- do volvia a colocdrsela de nuevo. Parkes describié experiencias afectivas similares en las personas que fueron realojadas forzosamente de los suburbios de Boston, El cambio interno, junto a una sensacién de mutilacién, es comin en las personas con distintos tipos de pérdida. Los amputados se sienten gravemente dafiados tanto en su propia funcién como en su autoimagen. Un hombre que haya perdido una pierna seré ineapaz de realizar de la misma manera sus actividades previas y puede sentirse menos hombre. De manera andloga, la mujer a la que le han amputado un brazo puede preferir una prétesis que sea mds estética aunque inservible antes que la funcionalidad de un gancho. Puede sentir que la agresién del brazo mutilado sobre su autoimagen es incluso mas importante que sobre la propia pérdida funcional. Parkes y Napier (1975) subrayan las consecuencias sociales de la pérdida en su andlisis de la prevencién y el tratamiento de los problemas que derivan de la amputacién. Las viudas describen también un senti miento de pérdida en el interior derivado de su luto. Evidentemente, existe con frecuencia una pérdida real de la posicién social. Los individuos que han sido realojados describen a menudo un cambio interno durante la mudanza: «Una parte de mi se perdié cuando sali de mi antiguo hogar». Impotencia y desesperanza Engel (1967) ha estudiado las condiciones vitales en las que se desarrolla la enfermedad, ob- servando que su inicio coincide, a menudo, con un momento en el que el paciente se encontra~ ba asediado por una pérdida o una separacién reales o bien por su amenaza, experimentando grandes dificultades para afrontar la situacién. Los pacientes han descrito este afecto como «desaliento», «desesperacién», «renuncia» o «depresién» (Schmale, 1958; Schmale e Iker, 1966). Estos autores consideraban que el afecto contribuye a la aparicién de enfermedades so- miticas cuando estén también presentes los factores predisponentes necesarios. Las diferentes facetas de este estado emocional han sido descritas como un proceso de renuncia (giving up/ given up complex), habiéndose delineado cinco caracteristicas subjetivas (Engel, 1968): 1. Elafecto de impotencia y desesperanza, El paciente se describe al limite de sus posibi- lidades, incapaz de afrontar la situacién y sin saber que camino tomar. Habla de querer renunciar y de verse incapaz de realizar cualquier accién que resuelva su dilema,pu alle stas ael icla tijo. tos we. esta ras, aes. onte ede onte lane las ‘nas. ven sera, nos ‘erir un uso yan nto nti- rcia ben sali tra- ado mo ker, tes up/ TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 357 Existe una pérdida de autoestima. Siente que ha dejado de ser competente o de tener el control. Puede sentirse dafiado, lisiado o mutilado 3, Existe una pérdida de gratificacién en sus relaciones y roles de la vida. Puede expresar {nsatisfaccién en su matrimonio 0 en su trabajo, y percibe un fracaso en el logro de sus ambiciones. 4, Existe una interrupeién en el sentido habitual de continuidad entre pasado, presente y futuro. El futuro parece desolador y sin esperanza. 5, Existe un recuerdo doloroso de los momentos en los que su autoestima y su sensacién de bienestar se encontraban reducidas, Esta reactivacién de la memoria atafle especialmen- tea los fracasos, las vergtienzas y los momentos de dolor de! pasado. Los sentimientos de renuncia pueden estar dirigidos hacia una idea (una ambicién muy deseada) o un objeto, ademas de hacia una persona o incluso hacia si mismo. Estos afectos de impotencia y desesperanza han sido descritos como una alteracién psicolégi- ca que precede al momento de enfermar (Schmale ¢ Iker, 1966). La baja autoestima constituye una faceta importante dentro de la teoria de la vulne- rabilidad en los origenes sociales de la depresidn. De este modo, no son tnicamente los ‘entimientos de pérdida sino también los de desesperanza los que se traducen en un humor deprimido. Se interpreta que el self carece de valor, que el mundo carece de sentido y que no hay posibilidad alguna de mejorar su situacién social. Este es, con frecuencia, el caldo de cultivo donde se desarrolla la depresién situacional (neurética) Mania La mania es un término con una historia dilatada. Hare (1981) considera que las primeras descripciones de deterioro intelectual con excitacién se debieron a la asociacién con el de- terioro orgénico derivado de la pobre salud general reinante durante el siglo xix. A medida que mejoraba la salud fisica en la poblacién, fue posible describir cuadros distintos con di- ferentes historias naturales. Sin embargo, Ia mania supone atin una proporcién mucho mayor de las psicosis afectivas que aparecen en el puerperio que la de los trastornos afectivos que aparecen en otras etapas de la vida (Dean y Kendell, 1981). La mania hace referencia al humor euférico, la aceleracién del pensamiento y la hi- peractividad. Aunque puede ser descrita como un estado diferente al normal, es muy raro que el paciente se queje de ella como sintoma desde un punto de vista subjetivo. Un joven paciente maniaco ingresado describia asi su estado interno: «Me siento hiper-bafiado de experiencia (...) Estoy desarrollando una intima relacién de secretario con Camilla Brown (otra paciente joven) (...) me siento como un cohete con la mecha encendida, dentro de tuna botella y a punto de despegam. Tradicionalmente se ha decidido denominar como hi- ‘pomania a todos los casos excepto a los de mayor gravedad. Este término es desafortunado ‘ya que no hacemos referencia a la whipodepresiém», y el individuo que emplea el término hipomania parece dar, a menudo, la impresién de que fuera més licito que este diagnéstico fuera erréneo que si el término empleado hubiera sido el de mania. Las primeras fases de la mania pueden experimentarse de manera agradable, incluso «amaravillosa», como un enorme alivio respecto a la depresién precedente. Un paciente ci tado por Whybrow (1997) lo expresaba de esta manera: «En las primeras fases de la mania me siento bien -respecto al mundo y a todos las personas que viven en él-. Existe un ritmo mas rapido, una sensacion de esperanza de que mi vida seré plena y excitante». Esta es la razén por la que el paciente puede ser reacio a tomar tratamiento 0 a relatarle este cuadro a358 SINTOMAS MENTALES su médico. La experiencia del paciente en fases mas avanzadas de la enfermedad maniaca es descrita habitualmente como desagradable e incluso aterradora En su forma pura esta caracterizada por una alegria excesiva, sucesiones y asociacio- nes rapidas de pensamientos ¢ hiperactividad. La velocidad del pensamiento y la ingeniosa capacidad para formar asociaciones se traducen en una conversacién répida y aparentemen- te brillante (véase capitulo 9). Abundan los juegos de palabras y las asociaciones sonoras como, por ejemplo, en el caso citado por Bingham (1841): ‘Una dama muy descarada, bien vestida y de sobra conocida por los médicos en pricticas de cierto hospital, «una loca habitual» como ellos la lamaban, fue conducida alld por sus amistades. Ape- nas fue anunciada, todos los proyectiles e instrumentos de ataque fueron alejados cuidadosamen- te de su camino. Inicié su discurso dando un tratamiento familiar al médico bajo cuyo cuidado ya habia estado en otras ocasiones y se dispuso a saludarle, diciéndole: «Bueno, doctor M (Mo- rrison), pero le pido perd6n, olvidé con quien estaba hablando -se trata del sefior A (Alexander), ‘bueno, sefior A-, desde que tuve el placer de verte por iiltima vez, yo he estado ensombrecida (benighted) y ti has sido nombrado caballero (knighted), Una excelente enfermera jefe, sor Boddy (sor Cuerpo), con la que una vez tuve el privile- gio de trabajar, recibié el siguiente saludo de un joven paciente maniaco: «jSor Boddy, sor Anatomy!» (Sor Cuerppo, sor Anatomia!) Pensamiento maniaco La extraordinaria distraibilidad se demuestra en la manera con la que los acontecimientos extemos, tales como el ruido que proviene fuera de la calle, son incorporados inmediatamen- te dentro de la conversacion. La rapida asociacién de pensamientos recibe el nombre de fuga de ideas (véase capitulo 9), mientras que la incesante necesidad de hablar y expresar ideas se denomina presién del habla, Los cambios conductuales se derivan de esta elevacién del humor y de esta aceleracién del pensamiento y la actividad. A menudo, se observa una actividad inquieta asociada con proyectos grandiosos. Un paciente enterré varios colchones en su jardin porque crefa que al convertirse en abono mejorian la calidad de sus verduras. Es frecuente que los pacientes maniacos se lancen a gastar grandes cantidades de dinero muy por encima de sus posibilidades, o que se involucren en relaciones sexuales siguiendo un patron que no se corresponde con su cardcter normal. Un paciente maniaco decia: «mi pensamiento esti caliente», Su hiperactividad y superabundancia de energia involucra a otras personas, que se ven en la necesidad de afrontar los complejos proyectos que el paciente maniaco pone en marcha. Uno ejemplo de lo anterior se encuentra en el caso de folie & deux descrito por Ropschitz (1957) en el capitulo 20, Generalmente, el paciente maniaco observa su mundo con un optimismo total, inque- brantable y totalmente injustificado. Sin embargo, se muestra intransigente con la autoridad, y cuando los familiares y los médicos intentan limitar su hiperactividad inquieta, que viene demostrada en la irritabilidad maniaca, siente que todas sus brillantes ideas se frustran por la falta de visin del resto del mundo. Carece de capacidad de insight respecto a su enfer- medad aunque se siente mejor, mas alerta y ms sano de lo que nunca estuvo. Cree que su pensamiento ha mejorado enormemente y siente que los demas son lentos y aburridos cuan- do los compara consigo mismo. Kraepelin consideraba que existian tres componentes fundamentales en a sintomatolo- ia de la psicosis maniaco-depresiva: el nivel del humor, la actividad psiquica y la actividadt TRASTORNOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES 359 motora. De manera caracteristica, estas fiunciones estén aumentadas en Ia manfa mientras que en la depresién endégena (trastomo afectivo bipolar, episodio actual depresivo en la CIE-10) se encuentran deprimidas. En la depresién agitada el humor esta deprimido mier tras que la actividad esté aumentada, y el paciente anda de un lado para otro de un modo im- paciente y sin propésito, estrujéndose las manos. El pensamiento puede verse incrementado, mostrando lo que Mapother y Lewis (1937) han denominado como «un tiovivo incesante de pensamientos dolorosos». Todos estos cambios estan representados esquemiticamente en la figura 18.4. En los trastomos afectivos, la inquietud y la inhibicién del cuerpo o la mente pueden aparecer en un mismo paciente y, en ocasiones, sorprendentemente, en un mismo momento. Kraepelin realiz6 una observacién de gran importancia al demostrar cémo estos polos de alteracién mental aparentemente opuestos podian ser en realidad parte del mismo cuadro. Los estados afectivos mixtos son aquellos en los que pueden observarse caracteris- ticas de mania y de depresién durante un mismo episodio de la enfermedad. Asi pues, las caracteristicas de la triada de Kraepelin pueden asociarse dentro de los trastomnos afectivos en cualquier combinacién posible. Humor Actividad psiquica Actividad motora Depresién = | Inhibicién, pérdida de Inhibicién motora = | pensamientos = | Hiperactividad, Euforia, hilaridad= 1 Fuga de ideas = 1 inguietud = t Depresién endégena ! 1 Mania t t 1 Depresién agitada | tL t Estupor maniaco t 4 + Figura 18.4. La triada de Kraepelin: los componentes de la psicosis maniaco-depresiva Una tercera psicosis funcional? No es infrecuente que el estado mental de un paciente sea claramente psieético, pero que no muestre de manera evidente ni una psicosis maniaco-depresiva ni una esquizofrenia. Es muy frecuente que estos cuadros presenten caracteristicas de ambas psicosis mayores. Con menor frecuencia, la presentacién seré completamente diferente. Se ha empleado una gran variedad de términos diferentes para describir una tercera psicosis funcional (tabla 18.2). Aqui se hard referencia tnicamente a algunos de los sindromes que han sido descritos. Para mayor informacién, se recomienda al lector que consulte un manual de psiquiatria, por ejemplo, el de Gelder er al, (2000), en particular el capitulo dedicado a los «Trastornos es- quizoafectivos y esquizotipicos» (Tsuang et al., 2000). El término psicasis esquizoafectiva, introducido por Kasanin (1933), se emplea de varias maneras completamente diferentes. Han sido deseritos delirios, alucinaciones, y trastornos del pensamiento. La Clasificacién Internacional de las Enfermedades, CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992), sittia a.estas psicosis dentro de la esquizofrenia desde un punto de vista diagndstico. Sin embargo,360 SINTOMAS MENTALES Procci (1976), en su concienzuda revisién de la literatura, subraya el escaso parecido que existe entre una minoria de casos de psicosis esquizoafectivas bien definidas y la esquizo- frenia nuclear, considerando que estn relacionadas de un modo mis intimo con las psicosi: afectivas. Este autor se centra en el grupo de pacientes jévenes, con un inicio agudo y una buena adaptacién premérbida, presencia de factores precipitantes externos, caracteristicas afectivas y un componente hereditario, todo ello unido a criterios positivos de esquizofre- nia bleuleriana. Este dilema demuestra cuan sobreinclusiva es la descripcién de Bleuler de esquizofrenia (1911). Tabla 18.2. La tercera psicosis funcional Estado Autor Estados esquizofreniformes | Langfeldt (1939) -squizofrénicos que legan a recuperar- se, con un inicio agudo, precipitantes psicégenos, sintomas depresivos e historia familiar, confusién durante el episodio agudo, personalidad extrover- tida y constitueién fisica tipo picnica Psicosis esquizoafectivas | Kasanin (1933) | Buen funcionamiento premérbido, caracterist esquizofténicas y afectivas combinadas, recupera- ccidn tras unos pocos meses. Dementia praecox Kraepelin (1919) | Término obsoleto. Dementia praecox de Dunton (1910) | -Término obsoleto, curso cielico Sindrome cataténico Kiley (1913) Inicio agudo de sintomas cataténicos, sin cambios de personalidad premérbidos, buen pronéstico Estupor benigno Hoch (1921) Edad de 15 2 25 aftos, inicio agudo de sintomas | cataténicos, inactividad, interferencia con la acti- vidad intelectual, in afectividad y negacién, | Esquizofrénicos recuperados | Kant (1940) Inicio agudo, obnubilacién de la conciencia, extro- | | | version, constitucién tipo picnica, caracteristicas | afectivas e historia familiar, jovenes, a menudo con el diagndstico previo de psicosis afectiva, No es infrecuente, como ha sido demostrado por Carlson y Goodwin (1973), que en la fase aguda de una psicosis afectiva bipolar el paciente muestre sintomas indicativos de esqui- zofrenia como, por ejemplo, un trastomno del pensamiento, comportamiento extravagante, ideas de referencia, delirios y alucinaciones. También se ha descrito cémo una proporcién de Jos sujetos que han presentado caracteristicas esquizofrénicas en un episodio previo desarro- Ilan en otro posterior caracteristicas maniacas de una psicosis afectiva (Lipkin et al., 1970)._ ~—D TRASTORNOS AFECTIVOS ¥ EMOCIONALES 361 ‘Algunos pacientes con enfermedades esquizofrénicas en remisién presentan con posteriori- dad claros trastomnos afectivos (Sheldrick et al., 1977). También existen algunos casos que son diagnosticados inicialmente como manfaco-depresivos y son reclasificados més tarde ‘como esquizofrénicos (Hoch y Rachlin, 1941). Kuriansky y sus colaboradores (1974) mostraron que, desde 1932 hasta 1956, se prod jo en los Estados Unidos un cambio en el diagnéstico hacia la esquizofienia. Baldessarini (1970) mostré otro cambio, desde 1960 hasta 1968, en esta ocasién hacia el aumento del niimero de diagnésticos de psicosis afectivas, fenémeno que relacioné con la introduccién del litio en el tratamiento exitoso de la mania y las psicosis esquizoafectivas, Slater y Roth (1969) consideraron que la controversia acerca de las psicosis esquizoafec- tivas era, en gran medida, innecesaria. Estos autores opinaban que un diagnostico cuidadoso de esquizofrenia o de psicosis maniaco-depresiva incluiria a la mayoria de los casos. Esta afirmacién sigue siendo cierta, por regla general, aunque existen casos de gran dificultad. El témino psicosis esquizoafectiva ha sido empleado libremente para describir alguna de las siguientes cuatro situaciones: 1. Un paciente que ha sufrido previamente un episodio de esquizofrenia con sintomas de primer rango y presenta actualmente un episodio bastante claro de psicosis afectiva. 2. Un paciente con una historia de psicosis maniaco-depresiva, que presenta actualmente una clara enfermedad esquizofrénica 3. Un paciente que parece suftir simulténeamente una esquizofrenia y una psicosis manfaco- a, y ambas enfermedades pueden ser claramente delineadas. ‘osis parece situarse en algtin lugar entre la esquizofrenia y la psicosis maniaco- depresiva, y el médico no est seguro qué diagnéstico es el correcto Se recomienda realizar el diagnéstico Gnicamente tras una cuidadosa dilucidacién de los sintomas fenomenolégicos. Helmchen y Hippius (1967) encontraron que la mitad de los pacientes de una mues tra de 120 casos de esquizofrenia presentaban ademas sintomas depresivos en el momento del ingreso hospitalario, hallazgo que ha sido confirmado posteriormente. Hirsch (1986) ha analizado las posibles explicaciones para esta asociacién entre sintomas esquizofrénicos y depresivos. 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Un tercero no se atreve a aventurarse a caminar solo, por miedo @ que pudiera encontrarse con el diablo, con un ladrén, 0 a enfermar; teme que todas las ancianas sean brujas; y sospecha que cada perro 0 gato negro que ve es un demonio; todas las personas que pasan erea de él son malintencionadas; cada criatura, todas intentan herirle, buscarle la ruina; otro no se atreve a cruzar un puente, pasar cerca de un estangue, una roca o una colina empinada, o a permanecer en una sala donde hay vigas transversales por miedo a estar tentado a colgarse, aho- garse o precipitarse. Si se encuentra en un auditorio silencioso, como en un sermén, tiene miedo ahablar en voz alta, sin darse cuenta, y decir algo indecente o inapropiado. Si esté encerrado bajo Have en una habitacién, tiene miedo a ahogarse por la falta de aire, y sin embargo Ileva consigo galletas, aguardiente, 0 algin licor por miedo a los desmayos, 0 @ enfermar; o si esta entre el gentio, en medio de una iglesia o entre la multitud, donde no pueda salir con facilidad, aunque esté cmodamente sentado se encuentra ciertamente afectado. De buen grado se comprometeri con antelacién a llevar a cabo cualquier negocio; pero Ilegado el momento no se atreve a arries- garse, sino que teme una infinidad de peligros, desastres, etc... Tienen miedo de alguna pérdida, de algun peligro, de que con toda certeza perderén sus vidas, sus bienes, y todo lo que poseen: aunque desconozcan el por qué. Robert Burton (1621) Los cinco fenémenos anormales descritos en este capitulo son frecuentes entre las personas con trastornos neurdticos. Lo que los hace anormales es su gravedad, su duracién persisten- te, su aparicién como reaccién a lo que podria considerarse un estrés situacional inadecuado, yel efecto deletéreo que tienen sobre el funcionamiento social, Cada uno de ellos contiene un aspecto normal, e incluso necesario: resulta apropiado estar nervioso al principio de un discurso en piblico; es normal que un padre exprese irritabilidad cuando su hijo de ocho afios rompe una ventana -se trata de una experiencia de aprendizaje necesaria para él-; el miedo es necesario para afrontar una situacién en la que el individuo descubre de repente que est rodeado de serpientes venenosas; el acto de comprobar de manera meticulosa una y otra vez supone una parte importante del aprendizaje para llegar a ser un piloto competente de aerolineas; incluso el pénico es normal, en un sentido estadistico, en determinadas situa- ciones de catastrofes colectivas extrema La ansiedad, la irritabilidad, la fobia y la obsesién pueden aparecer todas juntas, espe- cialmente como respuesta a un aumento del estrés situacional. También pueden aparecer en parejas. La ansiedad y la irritabilidad estan relacionadas fenomenoldgicamente; en la irrita- bilidad, 1a agresividad se afiade a la experiencia subjetiva de tensi6n. El piinico es, de hecho, «cana ansiedad paroxistica epis6dica» (CIE-10, Organizacion Mundial de la Salud, 1992). La ansiedad y la fobia estan relacionadas ya que la fobia es una ansiedad que aparece en situa- iones especificas. La fobia y la obsesidn estin relacionas en cuanto que los individuos que experimentan cualquiera de ellas sufren una pérdida de libertad de accién y que, en ambas,366 SINTOMAS MENTALES se mantiene una actitud de autoobservacién (Scharfetter, 1980). Es mas frecuente que el panico y la fobia aparezcan juntas que separadas. Es mas probable que estos cinco estados aparezcan en los trastornos de personalidad de cualquier tipo, asi como en otros trastornos neuréticos. Aparecen a menudo en la enfermedad depresiva y pueden estar asociados con la despersonalizacién y la hipocondria, En cualquier consideracién moderna de los trastornos de ansiedad, estarfan incluidas la ansiedad, el panico y la fobia, tanto como estados emotivos cuanto como sindromes bien diferenciados (Noyes y Hoehn-Saric, 1998). La irritabilidad es un estado de animo diferente y relevante que aparece en varios cuadros diferentes, mientras que la obsesin constituye tan- to un sintoma individual como una caracteristica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La obsesién, a diferencia de la fobia, no es una variante de la ansiedad. El trastomo obsesivo-compulsivo, al contrario que el trastomo fébico, no es un trastomo de ansiedad y aunque en este cuadro puede aparecer ansiedad, no representa una caracteristica esencial y tampoco esti siempre presente en todos los casos. Los pacientes pueden tener capacidad de insight y presentarse como pacientes que su- fren «fobiasy, wobsesiones» o «estados de ansiedad». Sin embargo, el significado profano de cada uno de estos términos es significativamente diferente del uso psiquidtrico, y para el clinico seré més habitual diagnosticar uno de estos estados a partir de la descripeién del humor o de los procesos de pensamiento. E| humor en los trastornos neurdticos una exageracién 0 una distorsién del humor normal que puede aparecer en circunstancias similares. El humor es el estado de impulso, cenergia 0 tensién a partir de los que surge la acci caracteristico del humor de la neuro- sis el hecho de que sea inefectivo a la hora de generar una accién que permita resolver de un modo apropiado 0 efectivo los problemas que la provocaron, Es por tanto patoldgico como respuesta a los factores que lo han causado y en los efectos que facilita, ANSIEDAD La ansiedad es una emocién universal que, en ocasiones, seria desadaptativo no experimen- tar; es de una parte necesaria de la respuesta del organismo al estrés. Lader y Marks (1971) han estudiado las caracteristicas de la ansiedad en cuanto a que la emocién sea normal o pa- toldgica. En concreto, un hombre que descubre que est compartiendo el campo con un toro, se siente muy nervioso de manera aguda y corre a maxima velocidad hacia la barrera; si, seis semanas después, de vuelta a la ciudad, sufre un ataque de panico y tiene que tumbarse porque alguien ha mencionado una parte de la ciudad que se llama «la Plaza de Toros», su respuesta es claramente desadaptativa y su ansiedad patoldgi La ansiedad puede también polarizarse, arbitrariamente, entre estado y rasgo (Sims y Snaith, 1988). La ansiedad estado hace referencia a la cualidad de estar nervioso ahora, én este momento concreto, probablemente como reaccién a unas circunstancias desenca- denantes, La ansiedad rasgo representa la tendencia a lo largo de un amplio periodo de tiempo, quizas durante toda Ia existencia, a enfrentarse a todas las vicisitudes de la vida y de manera habitual con un grado excesivo de ansiedad; se asocia a menudo con un trastor- no de personalidad ansiosa (capitulo 21). La ansiedad como descripcién de la experiencia de una emocién normal no es diferente en cualidad, sino sélo en cantidad, del estado de ansiedad (Hamilton, 1959). Los sentimientos de constriccién son caracteristicos del humor ansioso. Esta palabra se encuentra asociada etimolégicamente con la idea de estrechez, de contraccién, de «aprietos», y en sus primeros usos estaba localizada en el precordio y asociada prominentemente con la angina de pecho (Sims, 1985). El paciente con un estado= ANSIEDAD, PANICO, IRRITABILIDAD, FOBIA Y OBSESION 367 de ansiedad puede sentirse inquieto, indeciso, vulnerable, atrapado, sin aliento, asfixiado ‘ademas de sentirse asustado y preocupado, a menudo destacan las ideas hipocondriacas ¢ incluso los sentimientos de culpa. Los sintomas de ansiedad aparecen patolégicamente en los estados de ansiedad sin una causa externa evidente. La ansiedad no se encuentra unida a ningiin objeto desencadenante especifico y se califica por ello como ansiedad libre flotante. Existe también un contraste entre la experiencia de ansiedad como emocién subjetiva y Ia aparicién objetiva de cambios fisiolgicos somaticos asociados normalmente con dicho afecto; algunos de los sintomas mAs frecuentes se recogen en la tabla 19.1 (Tyrer, 1982). Tyrer considera que la irritabilidad es un sintoma def estado de ansiedad, pero Snaith y Taylor (1985) argumentan que la irritabilidad es un estado de énimo independien- te que puede estar asociado con la ansiedad -o con cualquier otro trastorno del humor ‘Aunque es habitual encontrar a los aspectos psicoldgicos y fisicos de la ansiedad asoci dos y relacionados en cuanto a su intensidad, esto no tiene por qué ser necesariamente asi El paciente puede quejarse de que se siente extremadamente nervioso pero mostrar una minima expresiOn somatica; en la disociacién se han descrito importantes cambios fisicos, cuando el paciente no se queja en absoluto de ansiedad. Estos tres aspectos dicotémicos de la ansiedad se representan en la figura 19.1 ‘bla 19.1. Sintomas de ansiedad (Tyrer, 1982) Somaticos y vegetativos | Psiquicos (psicolégicos) Palpitaciones | Sentimientos de temor y amenaza Dificultad para respirar Irvitabilidad Sequedad de boca Pénico Nausea Ansiedad anticipatoria Miccién frecuente Terror intemo (psiquico) Mareo Preocupacién por trivialidades Tensién muscular Dificultad para concentrarse Sudoracién Insomnio inicial Retortijones de est6mago Incapacidad para relajarse Temblor Piel Las dos clasificaciones principales distinguen tres sindromes de ansiedad: el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social y otras fobias especificas, y el trastorno de pénico. Los sujetos que padecen un trastomno de ansiedad generalizada experimentan una ansiedad persistente y una preocupacién desproporcionadas a los sucesos o las circunstancias reales, (Spiegel y Barlow, 2000). La preocupacién se centra tipicamente en cuestiones cotidianas, ya lo largo del tiempo cambian de un elemento a otro, de manera que el sujeto no es nunca libre de ansiedad Los pacientes con un trastomno de ansiedad describen componentes ideativos caracteris- ticos, concentréndose en tematicas de peligro personal y especialmente daiio fisico (Hibbert, 1984), El pensamiento «mas importante» de los pacientes incluia los siguientes: «Me puede entrar el pénico delante de otras personas», «Me puedo morir de un infarto mientras duer- mo» y «Voy a suftir un infartoy. Durante los ataques de pénico también se producia miedo a una catastrofe fisica, psicolégica o social. Con frecuencia se describian experiencias vitales estresantes en los 12 meses precedentes y algunas alteraciones fisiolégicas diferentes a la ansiedad inmediatamente antes de los sintomas.368 SINTOMAS MENTALES «Ahora mismo me siento nervioso» Estado Somatica «Me tiemblan las manos. ‘Tengo palpitaciones» ete. Normal «Tengo un buen motivo para estar nervioso» - Patoldgica «Estoy nervioso sin motivon Psicolégica «Me siento nervioso por dentro» Rasgo «Me siento nervioso la mayor parte dl tiempo» Figura 19.1. Modelo tridimensional de los sintomas de ansiedad Existen otras funciones psicolégicas afectadas por la ansiedad aguda. La capacidad de re- flexién se encuentra reducida, y el campo de conciencia estrechado; esto tiene evidentemen- te un valor de supervivencia para poder llevar a cabo una accién fisica inmediata pero re- presenta una desventaja cuando es importante planificar, analizar, y tomar en consideracién una variedad de factores diferentes. Las variaciones de Ia actividad con la ansiedad pueden observarse, por ejemplo, tras la experiencia de una catdstrofe: algunas victimas se encon- trardn aturdidas ¢ inertes, otras tensas, inquietas e hiperactivas de un modo constructivo, y otras sin embargo aterrorizadas, casi literalmente «petrificadas», e ineapaces de mantener ninguna actividad En el Examen del estado actual (Present State Examination) (Wing et al,, 1974), la ansiedad generalizada viene diferenciada de la ansiedad situacional, esto es, la tendencia a ponerse nervioso en determinadas situaciones concretas, Esta iltima sera analizada mis tarde a propésito de los estados fibicos. Dentro de la ansiedad generalizada se incluye la ansiedad vegetativa libre flotante, los ataques de panico (a pesar de la moda actual de clasifi- carlos separadamente), y la observacién durante la entrevista de que el paciente parece estar nervioso, tenso, preocupado o aprensivo. La ansiedad libre flotante incluye componentes ve- getativos tales como ruborizarse, sentir «cosquilleos en el est6mago», asfixia, dificultad para recobrar el aliento, mareo, sequedad de boca, vértigo, palpitaciones, sudoracién y temblor, pupilas dilatadas y aumento de la presién arterial; el componente parasimpético incluye La caracteristica psicologica de sentirse nervioso o tenso es mas dificil de cuantificar que sus correlatos fisiolégicos. Las palabras tienen un significado idiosincrisico, y existe por tanto una tendencia a juzgar la veracidad de la afirmacién del paciente acerca de que se siente «terriblemente nervioso» en funcién de la gravedad de los sintomas vegetativos concomitantes. Sin embargo, mediante la aplicacién de escalas de puntuacién seriadas es posible comparar la experiencia subjetiva del paciente en momentos diferentes, siendo una de las més utilizadas la escala de ansiedad y depresion hospitalaria (HAD) (Zigmond yANSIEDAD, PANICO, IRRITABILIDAD, FOBIA ¥ OBSESION 369 Snaith, 1983). La figura 19.2 muestra unos registros seriados de un paciente que presentaba en diferentes momentos sintomas tanto de ansiedad como de depresién que respondieron al tratamiento. La propia descripcién del paciente de su ansiedad incluye intranquilidad. rumiaciones, insomnio a causa de la preocupacién por los contenidos del pensamiento, ete. Be on 7 cL FE 20 & Figura 19.2. Registros seriados de ansiedad y depresién en un paciente mediante la escala de ansiedad y depresién hospitalaria (de Sims y Snaith, 1988). Ataques de panico y trastomno de panico Los ataques de pinico aparecen como episodios bien diferenciados de ansiedad somatica © vegetativa asociados con una ansiedad psiquica intensa en forma de sensacién extrema de miedo. El ataque finaliza o bien con una completa interrupcién de la secuencia de com- portamientos del paciente en ese momento, de manera que se tumba en el suelo, sale apre- suradamente al aire libre, vuelve corriendo dentro de casa, o «sufre un colapso»; o bien finaliza voluntariamente su comportamiento en curso de modo que el ataque remite mis gradualmente. En cualquiera de los dos casos, existe algo en las actividades previas al ata que que estaban precipitando el panico. El paciente realiza esta asociacién por si mismo y se esfuuerza al maximo por evitar provocar el ataque de panico. Esto puede constituir el cuadro que precede al desarrollo de un estado fobico. La duracién del ataque varia desde menos de un minuto hasta varias horas, pero se extiende normalmente entre 10 y 20 minutos. Estos ataques pueden producirse muchas veces al dia, aunque lo mas habitual es que lo hagan con una frecuencia menor El trastorno de pénico ha sido establecido como una categoria diagnéstica diferente en la CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992) y en la DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). El trastorno de pnico recibe también el nombre de ansiedad paroxistica episédica; se producen episodios de ansiedad graves y recurrentes, a menudo de modo impre- decible. El inicio es siibito con muchos sintomas de ansiedad tales como palpitaciones, dolor © molestias en el pecho, sensacién de asfixia o ahogo, mareo, sensacién de irrealidad, disnea, parestesias, sofocos, sudoracién, desmayos, temblor, o miedo a morir o a volverse loco. Existen diferencias y analogias entre el trastomo de pénico y el trastomo de ansiedad generalizada. Un estudio comparé a 41 sujetos con un trastorno de ansiedad generalizada, que nunca habjan suftido ataques de panico, con 71 sujetos con trastomo de pinico (Noyes etal., 1992). Los sujetos con trastorno de ansiedad generalizada presentaban un inicio de los sintomas més precoz y gradual y sufrian fobias simples con mayor frecuencia, mientras que los sujetos con trastomo de pénico tendian a presentar despersonalizacion y agorafobia. En370 SiNTOMAS MENTALES general, estos iiltimos exhibjan una mayor gravedad del trastorno y una mayor probabilidad de presentar antecedentes de depresién mayor. Estados fobicos Las fobias, 0 miedos itracionales, han sido descritos desde hace muchos siglos. Por ejem- plo, Benjamin Rush (1798) define la fobia como «el miedo a un mal imaginario, o el miedo excesivo ante uno real», y presenta a continuacién una lista de 18 fobias, en parte con una finalidad humoristica; esta lista se reproduce en la tabla 19.2. La agorafobia la describié originalmente Westphal (1871); este cuadro, que literalmente significa miedo a la plaza del mercado, provoca una discapacidad muy grave. Marks (1970) la ha comparado con las fobias a los animales: Si alguna vez nos tienta pensar que todos los estados fobicos constituyen una unidad que refleja el mismo trastomo y etiologia, podemos abandonar muy répido esta ilusién fijandonos simplemente en el asombroso contraste que existe entre las fobias a los animales y la agorafobia. Estos dos cuadros se diferencian radicalmente en su inicio, su curso, su sintomatologia, y su respuesta al tratamiento y a las medidas psicol6gicas. Tabla 19.2. Tipos de fobia segiin Rush (1798) 1. A los gatos 10. A la discordia 2. Alas ratas 11. A la miseria 3.Alos insectos ‘12. A los médicos, 4. Al olor 13, Ala sangre 5. A la suciedad 14, A los truenos 6. Al ron 15. Al hogar. 7. Al agua, 16. A las iglesias 8. Ala soledad 17. A los fantasmas 9. Al poder 18. Ala muerte Solyom et al, (1986) dividieron la sintomatologia de 199 pacientes en tres categorias: agora- fobia (80 pacientes), fobia social (47 pacientes) y fobia simple (72 pacientes). La agorafobia incluia el «miedo a salir de casa, a estar solo en casa 0 en la calle, a estar entre la multitud y a viajar en coche, en autobiis 0 en tren». La fobia social implicaba el «miedo a actuar ~ha- blar, escribir, comer u orinar en publico o en presencia de otras personas—». La fobia simple describia un tinico miedo pero perturbador para toda la vida del individuo, como el miedo a los animales, a las alturas, a la enfermedad, a los aviones, a los insectos, etc. La tabla 19.3 contiene una subdivision més detallada de los estados fobicos descritos por Marks (1969). Puesto que la agorafobia significa literalmente miedo a la plaza del mer- cado, resulta especialmente apropiada en la actualidad ya que la situacién mas fobica para estas personas se produce a menudo en el supermercado. La agorafobia es, de hecho, una coleccién heterogénea de trastornos y no una entidad; el paciente no teme tinicamente a las multitudes sino que presenta multiples respuestas evitativas a muchos estimulos diferentes (Snaith, 1991). La agorafobia incluye tanto a aquellos sujetos que tienen miedo a ser some- tidos al juicio pablico y evitan por tanto los lugares piiblicos, como a aquellos con miedo a enfermar en un lugar piblico donde pueden Hamar la atencién o en un lugar expuesto donde no serdn capaces de recibir ayuda.ANSIEDAD, PANICO, IRRITABILIDAD, FOBIA Y OBSESION 371 Tabla 19.3. Subdivisiones de las neurosis fobicas (segiin Marks, 1969) Fobias a los estimulos extermnos | Fobias a los estimulos internos Agorafobia Fobias a las enfermedades Fobias sociales Fobias obsesivas Fobias a los animales Miscelinea de fobias especificas Las fobias sociales son cuadros frecuentes que han sido relativamente ignorados en los {iltimos afios (Swinson, 1992). En particular, es frecuente que se produzcan en asociacién con otros trastornos de! humor, u otros tipos de ansiedad. Existe una variedad de manifesta- ciones diferentes pero la fobia social puede considerarse una variante extrema de la timidez. Sin embargo, la evitacién es més tipica del trastorno ya establecido. La fobia a la enfermedad es diferente de la preocupacién hipocondriaca en cuanto que, en la primera, esta presente la evitaci6n. De este modo, los criterios para la fobia, de acuerdo con Marks (1969), son: El miedo es desproporcionado respecto a las demandas de la situacién. No puede ser explicado o razonado. No se encuentra bajo el control voluntario, El miedo conduce a una evitacién de la situacién temida, aeRe Una mujer casada de 28 afios decia: Mis problemas de miedo son los peores... Tengo miedo a contraer un céncer. Tengo miedo a con- traerlo en el hospital (el centro de radioterapia se encontraba a casi dos kilémetros de distancia) ‘Compré una bufanda en una tienda y la dependienta me asust6... Su mirada, apenas tenfa pelo y parecia muy vieja... Pensé que lo habia contraido de ella y por eso tuve que fregar la casa. Limpié toda la casa y esto hizo que me encontrara mal. Tuve que mudarme de casa debido al hospital y ya no puedo volver a esa tienda nunca més. Las fobias son miedos irracionales e inapropiados. Subjetivamente, adoptan la forma de una ansiedad situacional; la ansiedad se asocia con circunstancias u objetos especificos, y conduce a la evitacién. La ansiedad autonémica situacional, al contrario que la ansiedad libre flotante, surge tinicamente ante causas especificas. Estas situaciones que pueden des- encadenar miedo ineluyen encontrarse en un lugar concurrido (agorafobia), o en un espacio reducido (claustrofobia), o quizés estar s6lo sin nadie, mirando hacia abajo desde un lugar elevado; las fobias pueden seguir a un estimulo idiosincrésico para esa persona en particular, Las causas desencadenantes son con frecuencia animales o partes de animales, por ejemplo gatos, ratones, araiias, serpientes, plumas o pajaros. Este tipo especifico de ansiedad puede ademas generalizarse de modo que la persona comienza siendo fobica a los gatos, pero le asusta tanto el poder encontrarse uno que todo el tiempo que pasa fuera de casa lo vive en un estado de terror; finalmente, este miedo y evitacién s6lo guardan una tenue relacién con Ja causa original, Existe también cierta relacién entre las fobias, especialmente la agorafobia, y la depre- sién (Schapira et al,, 1970). Junto a otros sintomas depresivos puede aparecer un miedo per- sistente y amenazador, a menudo de naturaleza situacional. Los estados fobicos, asi como el trastorno de pinico, pueden responder a la terapia antidepresiva,SINTOMAS MENTALES Roth (1959) describié el sindrome de despersonalizacién con ansiedad fobica como una entidad nosolégica diferente, pero lo consideré una forma de neurosis de ansiedad sobre la que se superponian otros sintomas adicionales en ciertos individuos; los sintomas fobicos son habitualmente de tipo social y agorafébico. Este sindrome se produce con mayor frecuencia en mujeres casadas més jévenes. Tipicamente, esta paciente presenta una agorafobia de modo que no puede viajar en autobis o ir de compras al supermercado debido al miedo a llamar la atencién en piblico -bien desmayéndose o cayendo enferma repentinamente en uno de estos lugares-. Es probable que describa haber sufrido ataques de panico en alguna de las ocasiones que intent6 realizar estas actividades en el pasado, Desarrolla una relacién de completa depen- dencia con su marido, al cual puede describir como «un marido de oro». Su trabajo y otros intereses fuera del hogar se ven gravemente limitados a causa de las insistentes peticiones de su esposa, El miedo a salir de casa sin compafiia puede provocar que el marido se mantenga alejado de su trabajo para poder afrontar los miedos y tareas del hogar de su mujer. A menudo Ios nifios se ven también involucrados en la sintomatologia de la madre: pueden verse forza- dos a permanecer en casa sin acudir al colegio para que ella no tenga que quedarse sola. Todo esto prepara el terreno para que se desarrolle una ansiedad de separacién y una fobia escolar en los nifios. La propia paciente fobica esté ansiosa de forma crénica y puede experimentar despersonalizacién, bien como episodios que vienen y van inexplicablemente, bien como un estado desagradable continuo Las fobias tienen una naturaleza invasiva y absorbente, dominando la vida por com- pleto, Al igual que las obsesiones, son reiterativas, resistidas en vano y consideradas por el sujeto como absurdas e irracionales pero al mismo tiempo como procedentes de su interior Algunos autores las describen por tanto como miedos obsesivos. A menudo, el comporta- miento compulsivo, tal como lavarse las manos, deriva de una fobia, por ejemplo el miedo ala suciedad o a la contaminacién. En la descripeién del sujeto de su propia fobia es impor- tante el hecho de verse controlado por ella, y que el miedo proceda de su interior (en ningun modo controlado desde el exterior). Ansiedad en otros trastornos Evidentemente la mayoria de las consideraciones de la ansiedad y sus diferentes formas y manifestaciones se han dado en el contexto de los frastornos de ansiedad. Sin embargo, la ansiedad es un sintoma comin y forma parte con frecuencia de otras enfermedades, tanto psiquidtricas como fisicas. Entre los cuadros psiquidtricos, la comorbilidad mas frecuente es con la enfermedad depresiva; la mayorfa de los pacientes con depresién presentan algin sintoma de ansiedad, y la mayorfa de los que presentan trastornos de ansiedad més graves presentan también sentimientos depresivos. La ansiedad es un sintoma frecuente en las fa- ses prodrémicas de la esquizofrenia, y se asocia también con las recaidas (Tarrier y Turpin, 1992). La ansiedad se produce a menudo en los psicosindromes organicos, exacerbando la inquietud de los psicosindromes orgdnicos agudos como el delirium, y manifestindose como una causa adicional de malestar subjetivo en los estados orginicos erénicos como la demencia. La ansiedad aparece en los pacientes con dificultades de aprendizaje pero se re- quiere tener experiencia para poder diagnosticar y evaluar estos casos (capitulo 11). La ansiedad es una regccién comprensible ante la enfermedad fisica y su consiguiente malestar, dolor, discapacidad fisica y social, y amenaza para la vida (Sims y Snaith, 1988). En los cuadros enumerados a continuacién puede constituir también una expresiOn directa del proceso patolégico: hipoglucemia, hipertiroidismo, feocromocitoma, sindrome carcinoi- de, ciertos trastornos cardiacos ¢ ictales, y estados de abstinencia a sustancias psicoactivas.in, te 8), ota oie as, ANSIEDAD, PANICO, IRRITABILIDAD, FOBIA Y OBSESION 373 Por tanto, todos estos cuadros deben ser considerados en el diagnéstico diferencial de la an- siedad, y el componente de ansiedad que exista en la sintomatologia debe tenerse en cuenta en el tratamiento. IRRITABILIDAD La irvitabilidad del paciente puede ser observada por los demés, o experimentada subjetiva- mente como dirigida hacia los demds (extema), o hacia si mismo (interna). La irritabilidad, expresada hacia el exterior, se considera un trastomo del humor por derecho propio e indepen- diente de la ansiedad, de la depresién u otros estados afectivos (Snaith y Taylor, 1985). «La invitabilidad expresada hacia el exterior constituye un trastorno del humor independiente y no ‘una expresién meramente sintomatica de estados de depresién o ansiedad». Dicha irritabilidad expresada hacia el exterior se asocia de modo particularmente frecuente con los trastornos afectivos puerperales, mientras que la irritabilidad dirigida hacia el interior viene descrita en los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo. En la denominada escala de irritabilidad, depresién y ansiedad (IDA) (Irritability, Depression and Anxiety Scale), se desarrollaron dos subescalas para la irritabilidad (Snaith et al, 1978): la heteroirritabilidad y la autoirritabilidad. Snaith y Taylor (1985) han definido la irritabilidad para su uso en el contexto de la psicopato- logia de la siguiente manera: La irritabilidad es un sentimiento que se caracteriza por un control reducido sobre el cardcter que habitualmente genera explosiones de irascibilidad verbal o conductual, aunque puede estar presente sin una manifestacién observable-. Puede experimentarse en forma de breves episodios, en circunstancias particulares, o puede ser persistente y generalizada, La experiencia de la irrita~ bilidad es siempre desagradable para el individuo y su manifestacién exterior carece del efecto catértico de una explosién de ira justificada, Se trata de un sintoma prominente en el trastorno por estrés postraumatico, donde viene re~ cogido como uno de los sintomas del incremento de Ia activacién. Los familiares del tinico superviviente de una catdstrofe describian que: «Le ha cambiado por completo el caracter. Ahora tiene muy mal genio y todo el tiempo se dirige a nosotros en un lenguaje obsceno». La gravedad de la irritabilidad presenta probablemente una correlacién inversa con la edad; se produce tanto en hombres como en mujeres. Resulta itil diferenciar entre el humor irritable subjetivo y la observacién de un comportamiento violento, aunque ambos puedan solaparse, La irritabilidad grave puede generar un malestar considerable a los pacientes, fa- miliares y profesionales sanitarios; puede que no esté presente ninguna otra sintomatologia psiquiatrica. No se conocen con claridad los factores que predisponen a la irritabilidad, «El estado de irritabilidad es ante todo un humor que puede transformarse en un comportami to» (Snaith, 1991). n- OBSESIONES Y COMPULSIONE! No existe necesariamente una asociacién entre las obsesiones, 0 el trastorno obsesivo-com- pulsivo, y la ansiedad o cualquier tipo de trastorno de ansiedad; ciertamente no se trata de un trastomo de ansiedad. Las obsesiones aisladas o el trastorno obsesivo-compulsivo pueden aparecer con o sin ansiedad, con o sin depresién, y con o sin un trastorno de personalidad, tanto anancéstico como de otro tipo. Se trata de un fenémeno diferente y bien diferenciado.‘SiNTOMAS MENTALES El paciente puede estar preocupado por pensamientos que sabe que son propios pero que le resultan reiterativos y extrafios; encuentra que es incapaz de impedir su repeticién, Estos pensamientos obsesivos tienen, segtin Lewis (1936), tres caracteristicas esenciales: un sentimiento subjetivo de compulsién, una resistencia frente a ellos y la conservacién de la capacidad de insight. Estas caracteristicas distinguen la obsesién de los actos repetitivos voluntarios y de las ceremonias sociales. La palabra obsesién se reserva habitualmente para el pensamiento, mientras que el término compulsién se reserva para el acto. El paciente sabe que se trata de su propio pensamiento (0 acto), que surge de su interior, y que esta sujeto a su propia voluntad seguir pensando en ello (0 Hevandolo a cabo); puede decidir no pensar en ello en esta ocasién en particular (pero lo hace y volvera a repetirse). Esté atormentado por el miedo a lo que pudiera ocurrr si interrumpiera esta rutina, No existe una alteracién de la conciencia ni una conciencia de que su propio pensamiento esté poseido. Por lo general, la persona funciona de un modo satisfactorio en otras reas de su vida que no se encuentran contaminadas por el pensamiento obsesivo, pero conforme se agravan las obsesiones apa- rece una creciente incapacidad social, y una desdicha que puede trastornar gravemente todo su estilo de vida. John Bunyan, en su conmovedora autobiografia Grace Abounding to the Chief of Sinners (1666), describe graves pensamientos obsesivos y rumiaciones conectadas con sus creencias. religiosas subyacentes, aunque pueden ser diferenciadas claramente de éstas. Por ejemplo: 33. Ahora deberfas saber, que antes de esto me ha traido mucho placer hacerlas sonar, pero con mi conciencia empezando a debilitarse, pensaba que esta préetica no era sino vana, y por tanto me obligué @ abandonarla, aunque mi mente la anhelaba, y por tanto debia ir al Campanario de la iglesia, y quedarme mirando: sin embargo no osaba hacerlas sonar. Pero pensaba que tampoco esto llegaba a ser religién, aunque me obligaba a mi mismo y me quedaba quieto mirando; pero poco después, comenzaba a pensar, qué pasaria si cayera una de las campanas? Entonces elegia ponerme debajo de una viga principal que descansaba atravesada de un lado al otro del campanario pensando que alli podia permanecer seguro; pero entonces volvia a pensar de nuevo, jy si la eampana cayera con el balanceo?, podria golpear primero la pared, y a continuacién rebotar sobre mi, y matarme a pesar de la viga; todo esto hacia que permaneciera en la puerta del campanario, y ahora pensaba yo, estoy lo suficientemente seguro en caso de que cayera la campana, puedo escabullirme detras de esas gruesas paredes, estando asi protegido a pesar de todo. 34. De manera que después de esto, todavia iba a verlas sonar, pero no iba mas allé de la puerta del campanario; pero entonces me venia a la cabeza, ;que pasaria si todo el campanario cayera?, y este pensamiento, (puede que caiga por lo que yo sé) mientras me quedaba de pie y lo miraba, torturaba constantemente mi mente hasta tal punto que no osaba quedarme en la puerta del campanario por mas tiempo, pero me sentia obligado # huir, por el miedo a que pudiera caer sobre mi cabeza. (Bunyan, 1966, p. 13) El sintoma obsesivo y la creencia religiosa expresadas en este pasaje no son iguales desde un punto de vista fenomenoldgico aunque estan interrelacionadas. La naturaleza del pensa- miento obsesivo se demuestra en el modo en que Bunyan se sentia obligado a pensar cuida- dosamente en esta compleja cadena de razonamientos, y trataba de resistir a sus ideas, pero sin éxito; no existe ausencia de la capacidad de insight respecto a que se trata de su propio comportamiento. Este comportamiento era compulsivo en cuanto que representaba la ma- nifestacién de ideas obsesivas y ambivalentes. Existe més de un indicio de la personalidad obsesiva subyacente, por ejemplo en el hecho de numerar los parrafos.ANSIEDAD, PANICO, IRRITABILIDAD, FOBIA Y OBSESION 375 Una matrona de 32 afios, tras haber finalizado su tumno en el hospital, no dejaba de pen- sar que podia haber dejado una cénula dentro de la garganta de un bebé que habia atendido en el parto; telefoneaba repetidamente al hospital para comprobar que el bebé se encontraba bien. También se aseguraba con frecuencia que el collar de su perro estuviera bien sujeto cuando salfa a pasear por si se escapaba y lo atropellaba el tréfico. Cuando una amiga visita- ba su casa con su hijo pequefo, le ofrecia al nifio un vaso de «gaseosan. Sin embargo, tenia que beber justo la misma cantidad que le habia servido al nifio, aunque no le gustaba, para asegurarse que se trataba realmente de gaseosa y no de algo nocivo. La acumulacién de mas yy mas sintomas la impidieron finalmente trabajar 0 llevar a cabo cualquier tipo de vida so: razonable. Sabia bien que se trataba de sus propias ideas y que eran estipidas, pero no podia dejar de pensar en ellas y llevarlas a cabo. El comportamiento compulsivo provoca a menudo més ansiedad en el paciente, por la necesidad tanto de realizar la accién como de mantener una aceptabilidad social. Aunque Jos rituales compulsivos implican con frecuencia amplias areas de la vida, en ocasiones sorprende como la persona obsesiva deja otras areas fuera de su obsesividad. El paciente que llega a excoriarse las manos a causa de un lavado excesivo y dedica una parte sustan- cial de cada dia a perseguir Ia limpieza jpuede conducir hasta el trabajo en un coche sucio y sin tener las revisiones pasadas, y trabajar en una oficina desordenada! El dilema de los ‘intomas obsesivos reside en el hecho de que son reconocidos por el paciente como una parte de su propio comportamiento y al mismo tiempo intenta sin éxito resistirse a ellos, es decit, se encuentran bajo el control voluntario pero no se experimentan por completo como voluntarios. El paciente es consciente de que este acto 0 pensamiento en particular es vo- Iuntario y puede resistirse a él, aunque con dificultad, pero el patrén global de pensamiento © comportamiento es experimentado desde un punto de vista subjetivo como inevitable -en liltima instancia es inutil resistirse-. En ocasiones, la accién «parece estar en contra de ta voluntad del paciente, y parece tener a menudo la cualidad de repugnancia o repulsién; se dice que este impulso a hacer algo aunque lo deteste constituye una caracteristica singular del estado obsesivo» (Beech, 1974) La obsesién puede aparecer en forma de pensamientos, imagenes, impulsos, rumiacio- nes 0 miedos; las compulsiones lo pueden hacer como actos, rituales 0 comportamientos. La definicién de Schneider (1959) enfatiza que no existe una pérdida de contacto con la realidad: «Una obsesién surge cuando alguien no consigue librarse de un contenido de la con ciencia, aunque cuando aparece se da cuenta que es absurdo o al menos que domina y persiste sin causa». De este modo, las alucinaciones, los delirios y las alteraciones del humor no pue- den adoptar una forma obsesiva; no son experimentadas como absurdas, ni tampoco surgen tentativas para librarse de ellas. Las ansias de bebida del alcohélico o el impulso anormal de la desviacién sexual no son compulsivas en un sentido estricto. No entran en conflicto con la voluntad de Ia persona, aunque puede sentir aversién hacia si mismo por presentar tales deseos. Las ideas obsesivas pueden ser simples o complejas. Una melodia 0 unas pocas notas pueden volverse repetitivas y tratar de ser resistidas, o puede que una secuencia de palabras, por ejemplo «el Partido Socialista Britsnico», se repita irritantemente dentro de su cabeza. Las obsesiones o las compulsiones pueden ser mas complejas y ritualizadas, como por ejem- plo el caso de un paciente que intentaba cerrar la puerta del coche después de haber salido, encontré que esto le era muy dificil porque tenia miedo a que el acto de cerrarla desenca- denara pensamientos repetitivos desagradables y obscenos. Por este motivo habia tenido que esforzarse al maximo para colocar el coche en un lugar determinado, revisar todas las puertas antes de salir, revisarlas todas de nuevo tras haber salido y girar la lave mientras miraba en una direccién en particular.SiNTOMAS MENTALES Las imagenes del pensamiento obsesivo pueden ser vividas, pero el paciente siempre es consciente de que se trata de sus propios pensamientos. De Silva (1986) ha considerado que estas imagenes pertenecen a uno de los siguientes cuatro tip 1. La imagen obsesiva describe reiteradamente la cognicién intrusiva ¢ indeseada ~image- nes de sangre fluyendo, heridas, ete-. La imagen compulsiva describe un comportamiento compulsivo que rectifica una ima- gen obsesiva Ia mujer que veia cadaveres dentro de atatides y tenia que imaginarse a esas mismas personas de pie~ o bien constituye una imagen compulsiva independiente. La imagen catastrofica afecta a los comprobadores compulsivos que pueden tener mie do no s6lo a que ocurra una catéstrofe a menos que realicen la comprobacién, sino también que «vean» el desastre sucediendo en su fantasia la casa arrasada por el fuego si las Ilaves del gas no estan cerradas—. La imagen disruptiva puede entrometerse mientras se llevan a cabo los rituales compul- sivos y hacen necesario que dicho ritual vuelva a comenzar. Las rumiaciones son a menudo pseudofiloséficas, innecesariamente irritantes, reiterativas y no alcanzan ninguna conclusién. Un sacerdote tenfa un impulso interno a proferir palabrotas dentro de la iglesia; una madre presentaba el impulso de hacer dafio a su hijo ~ambos casos representan quejas bastante frecuentes en los pacientes obsesivos~. Al paciente obsesivo se le puede tranquilizar respecto a que no va a daftarse ni a si mismo ni a los deméds, ni va a llevar a cabo sus impulsos, siempre a condicién de que la forma psicopatol6gica sea verda- deramente obsesiva, que no esté deprimido de manera concomitante, y que no coexista un trastomo disocial de la personalidad. Las obsesiones aparecen en el contexto del trastorno obsesivo-compulsivo, y son el sinto- ‘ma principal de este cuadro. Sin embargo, también aparecen ocasionalmente en otras circuns- tancias, El paciente deprimido con una personalidad obsesiva (anancéstica) puede presentar obsesiones y compulsiones que se disipan cuando su enfermedad es tratada. Los estados ob- sesivos son mds frecuentes cuando esti presente una personalidad obsesiva, pero este tipo de personalidad no constituye un prerrequisito. Los sintomas obsesivos pueden aparecer en la es~ quizofrenia, donde por lo general tienen un cardcter extravagante. Existen sintomas obsesivos aparentes que pueden surgir de novo en una persona anciana asociados con un psicosindrome orginico, Sin embargo, el elemento de resistencia caracteristico de la obsesividad general- ‘mente no esté presente. Parece que la persona lleva a cabo comportamientos repetitivos para poder afrontar las incertidumbres de su vida motivadas por el fracaso de su memoria y sus capacidades. La repeticién y el comportamiento estereotipado que presentan las personas con retraso mental han sido denominados a veces como compulsivos; sin embargo, esto es inco- recto desde un punto de vista psicopatolégico puesto que no existe resistencia, ni tampoco un conflicto de deseo y repulsién, De manera aniloga, la reiteracién y Ia pegajosidad del pensamiento puede aparecer en la epilepsia, tras un traumatismo craneal y en otros estados orgénicos, pero de nuevo no tendrian una naturaleza verdaderamente obsesiva. La presentacién clinica del trastorno obsesivo-compulsivo en los nifios y adolescentes muestra un sorprendente parecido con la de los adultos (Swedo ef a, 1989). Las compulsiones mis frecuentes en 70 pacientes juveniles consecutivos fueron los rituales de lavado y cepillado, de repeticién, de comprobacién y de tacto, mientras que las obsesiones mas frecuentes fueron Jos miedos a la contaminacién, ias preocupaciones acerca de catistrofes que afectan a los pa- cientes 0 a las personas allegadas a él, la simetria y la meticulosidad, Aunque el cuadro era frecuentemente familiar, los sintomas de presentacién en el momento de la evaluacién no eran ‘compartidos por los familiares, incluso ni por los gemelos monocigéticos.Se ANSIEDAD, PANICO, IRRITABILIDAD, FOBIA Y OBSESION 377 Obsesividad y personalidad anancastica El anilisis previo se ha ocupado del trastomno obsesivo-compulsivo. La siguiente descrip- }6n se interesa més por los rasgos obsesivos, es decir, las caracteristicas de un individuo con una personalidad obsesiva 0 anancéstica, Las caracteristicas generales de este tipo de personalidad se describen en el capitulo 21. Sin embargo, dado que existe una enorme con- fusidn entre los sintomas obsesivo-compulsivos y la obsesividad como estilo de vida, resulta apropiado desviarnos en este punto y prestar cierta atencién a esta iltima. En su. pensamiento, los anancasticos toleran la ambigtledad con menos facilidad que las personas normales. A ellos les gusta tener las decisiones ya tomadas, pero retrasardn el momen- to de tomar la decisién hasta haber alcanzado un mayor grado de certeza del que requieren otras personas. A medida que envejecen, su pensamiento se vuelve progresivamente més rigido. Constrifien su pensamiento para resolver los sucesos cotidianos de una manera més eémoda, y esto les exige hacer generalizaciones demasiado amplias, estrechas de miras y prejuiciosas Reed (1969) ha considerado que el pensamiento del obsesivo es sub-inclusivo, es decir, que en un test de sobreinclusividad colocaré muy pocos elementos dentro de una categoria. Esto representa un ejemplo adicional de la indecisién y Ia duda del individuo anacastico al realizar ‘nuevas tareas, y de su anhelo de certeza. Tiene que estar completamente seguro de hacerlo bien, Janet consideraba que la experiencia central de los pacientes que sufrian neurosis obse~ sivas era el sentiment dincomplétude, de incompletud (Cooper y Kelleher, 1973). Al llevar a cabo un andlisis de los componentes principales mediante el inventario de obsesiones de Leyton (Leyton Obssesional Inventory), suministrado a 302 hombres y mujeres supuesta- mente normales, se demostré que este sentimiento era un rasgo de personalidad presente en una proporcién de sujetos normales. Los tres componentes diferentes hallados en este rasgo de personalidad fueron limpieza y orden, la incompletud y la comprobacién. Otro intento de explicar el pensamiento anancéstico ha empleado la teoria de los cons- tructos personales y de la rejilla de repertorios. Makhlouf Norris (1968) encontré que lo que ella describié como sintomas monoliticos y segmentados eran caracteristicos del pen- samiento obsesivo. En los sistemas monoliticos, existen agrupaciones de constructos co- relacionados que no estin relacionados a su vez con otros grupos de constructos. Estos sistemas no permiten conceptualizar el entomo del individuo y de las personas que hay en su interior para poder formar un todo integral con todas las ambigiiedades y requisitos que esto exigiria: «Es imposible formular juicios independientes con implicaciones opuestas. La tendencia es por tanto a realizar juicios tautolégicos». La limitacién de estos sistemas reside en el hecho de no poder ser modificadas cuando cambian las circunstancias, y por tanto el obsesivo se muestra extremadamente reacio a tomar decisiones debido a Ia incapacidad de su conceptualizacién para realizar pronésticos: En la incertidumbre crea islas de certeza dentro de las que puede controlar los acontecimientos, trata de crear una situacién en la que sus probabilidades objetivas sean invariablemente de 1,00 ‘una idea obsesiva o un acto compulsivo-. Se trata de un acto simbélico en miniatura con una doble funcién: la de lenar el vacio que existe entre el self el self ideal, ademas de confirmar la inferioridad del seif Makhlouf Norris propone una correlacién total entre el comportamiento observado y el es- Perado del propio paciente obsesivo, ya que se encuentra rigidamente autocontrolado, Puesto que carece de conexiones entre diferentes sistemas de constructos, el anancéstico Se muestra intolerante frente a cualquier incertidumbre, Fransella (1974) ha resumido todo esto tal y como sigue378 SINTOMAS MENTALES La conciencia de un cambio completo inminente en las propias estructuras internas es considera- da una amenaza, Para una persona en la que sélo una parte muy limitada de su sistema funciona como un todo integrado, seria muy amenazante el hecho de ser confrontada con la perspectiva de dejar incluso una parte limitada momenténeamente fuera de su control ~debe aferrarse a cualquier precio-. De este modo, sobredefine, subincluye, y malinterpreta las pruebas, hace cualquier cosa que le ayude a aferrarse al significado cuando percibe una amenaza sobre este sistema... La inva- lidaci6n representa una amenaza para todo el sistema. La rigidez de sus constructos y su obsesividad quedan confinadas al modo en que se ve a si mismo y a la relaci6n entre el se/f'y el no-self. En otras areas, sus constructos son muy flexibles y la obsesividad no esta presente. Esto puede constrastarse con algunas personas altamente exitosas y creativas en su vida profesional y piblica quienes parecen ser capaces de vivir tranquilamente con enormes ambigiledades en su forma de pensar y de integrar la accién. Otras dos caracteristicas de la personalidad anancéstica relacionadas con Ia intolerancia a la incertidumbre y los sentimientos de incompletud son la inseguridad y la sensibilidad. Incluso cuando ha sacado a colacién todas las posibles comprobaciones y precauciones, el anancastico se siente todavia inseguro respecto a sus propias actividades. Fundamentalmente, esto est asociado con el modo en que se ve a si mismo en relacidn con los demés: se muestra inseguro respecto a la forma en que los otros lo consideran y extremadamente sensible ante la mas minima sospecha de critica. Es muy importante hacer la distineién entre la forma de las obsesiones o las compulsiones y el pensamiento anancéstico. Se solapan con frecuencia: un individuo con una personalidad anacdstica puede presentar episodios bien diferenciados de trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, en términos de la comprensién de la sintomatologia del paciente, en el diag- néstico, en el pronéstico y para el tratamiento, estos dos fendmenos deben considerarse por separado, BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 42 ed., ‘Washington: American Psychiatric Association Beech HR (1974) Obsessional States. London: Methuen Bunyan J (1666) Grace Abounding to the Chief of Sinners: or; a Brief and Faithful Relation of the Exceeding Merey of God in Christ, to his poor Servant John Bunyan (Sharrock R, ed.). Oxford University Press, 1962 Burton R (1621) The Anatomy of Melancholy, What Iti. With All the Kinds, Causes, Symptomes, Prognos- tickes and Several Cures of I by Democritus Junior. Oxford: Cripps. Cooper J y Kelleher M (1973) The Leyton Obsessional Inventory: a principal components analysis on nor- ‘mal subjects. Psychological Medicine 3, 204-8. De Silva P (1986) Obsessional-compulsive imagery. 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Carta a los Romanos 7,18-23 Morir ¢s un arte, como cualquier otra cosa, Yo lo hago excepcionalmente bien. Tan bien, que parece un infierno. Tan bien, que parece real supongo que cabria hablar de vocacién Sylvia Plath (1962) xxiste un grado considerable de conflicto consciente en las personas mentalmente sanas y moralmente conscientes tal y como describié Pablo en la Carta a los Romanos hace casi dos milenios. Cuanto més angustioso sera esto en aquellas personas emocionalmente trastornadas 0 psicéticas. El poema de Sylvia Plath (1932-1963), que se suicidé intoxicdndose con gas de car- bén cuatro meses después de haberlo escrito, subraya el dilema de los actos impulsivos y agre- sivos. Aunque el elemento final del comportamiento parece impulsivo, aparece en un contexto que ha hecho que ese impulso final fuera més probable. {Qué estaba ocurriendo en la persona o en las circunstancias que provocaron que el acto impulsivo apareciera en exe momento? Es posible trazar una linea correcta, aunque tedrica, que separe el deseo de llevar a cabo uuna accién, la voluntad y el impulso que aseguran su ejecucién, de la accién o el compor- tamiento propiamente dichos. En la practica, es muy dificil establecer esta distincién para una persona en particular o para un componente individual del comportamiento. Por tanto, este capitulo agrupa estas diferentes funciones fenomenologicas, aunque cada una viene ttratada en apartados separados: deseo, impulso y voluntad, actos impulsivos y agresivos, y alteraciones del movimiento y del comportamiento,382 SINTOMAS MENTALES EL DESEO, EL IMPULSO, LA VOLUNTAD Y SUS ALTERACIONE: La voluntad ha sido examinada por filsofos y teélogos pero, en psiquiatria, no ha sido tan bien caracterizada como otras areas psicopatolégicas. No existe ningdn modelo gene- ral que englobe satisfactoriamente los diversos términos utilizados. Por tanto, hasta que no dispongamos de unas propuestas y definiciones cognitivas 0 comportamentales mas generales, la mejor alternativa es confiar principalmente en las descripciones subjetivas que los pacientes nos proporcionan y en las observaciones inequivocas obtenidas a partir de ellas. Jaspers (1959) distingue entre las diferentes vivencias: la de un deseo primario, carente de contenido o direccién, la del impluso instintivo natural dirigido hacia una meta y la del acto volitivo con un objetivo concebido intencionadamente y la conciencia de cémo alcan- zarlo, asi como de sus consecuencias. Existe una diferencia, desde el punto de vista subjeti- Vo, entre los actos impulsivos, la conciencia de la inhibicién de la voluntad, y la conciencia de la pérdida de la volicién o de la disponibilidad de la fuerza de voluntad Las definiciones propuestas por Scharfetter (1980) son las siguientes: 1. Necesidad (un concepto fenomenolégico): un esfuerzo dirigido hacia un objeto, un es- tado o una accién determinada que es experimentada como un deseo. 2. Impulso: (1) como constructo, una tendencia a satisfacer ciertas necesidades primarias, es decir, innatas y (2) como actividad, la forma de expresion basica del individuo 3. _Instinto (un constructo): un patrén innato de comportamiento que conduce a la satisfac~ cién del impulso. 4, Motivacién: (1) como concepto fenomenolégico, un humor un afecto experimenta- do con més menos claridad, gobernado por las necesidades y que nos induce a las acciones que satisfacen esas necesidades y (2) como constructo, un hipotético factor activador. 5. Voluntad (un concepto fenomenolégico): un esfuerzo o un propésito dirigido a un obje- tivo y basado en una motivacién planeada cognitivamente, Scharfetter describe, a continuacién, aquellas necesidades primarias que son innatas y no aprendidas como el hambre, la sed, la respiracién, la miccién y la defecacién, el sueno y la auto-conservacién. Otras necesidades no son esenciales para ia supervivencia. Sus deman- das pueden ser pospuestas y pueden estar influidas, en mayor medida, por patrones adqui- tidos de comportamiento como, por ejemplo, el impulso sexual, el contacto social 0 comu- nitario, el cuidado de la propia descendencia, moverse y jugar, y el impulso de exploracién (curiosidad). Las necesidades secundarias son adquiridas y varian de individuo a individuo como, por ejemplo, el fumar. Los seres humanos son tan complejos que, si bien las necesidades primarias requieren una satisfaccién répida, sélo explican una pequefia parte de las experiencias subjetivas y de las actividades psicologicas del individuo. Mientras estoy escribiendo esto, puedo per- mitirme darme cuenta de la necesidad primaria de respirar, pero después de diez minutos ya habré dejado de pensar en ello. Las necesidades primarias adquiridas y las necesidades secundarias tienen una influencia mucho mayor sobre la vida mental de los individuos que las necesidades primarias ipnatas. La motivacién, como concepto fenomenolégico, es fécilmente comprensible para el profano pero resulta, en uiltima instancia, tautologico: «Hago esto porque estoy motivado», «Estoy motivado para hacerlo». Sin embargo, es un concepto al cual no podemos renut ciar en psiquiatria, Andlogamente, la voluntad constituye un concepto necesario, aunque suTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 383 comprensién sea més dificil, en parte porque la propia voluntad no es unitaria sino que, con frecuencia, entra en conflicto consigo misma, como ya fue claramente reconocido hace mas de dos mil afios en la cita biblica que abre este capitulo, o también por Shakespeare: Hay un vicio que aborrezco mas que ningin otro, y mi mayor deseo es que encuentre el golpe de la justicia, para el cual no deberia suplicar, pero tengo que hacerlo; para el cual no deberia suplicar, pero estoy n guerra entre querer y no querer. Shakespeare, Measure for Measure, 1Lii.29 Este conflicto, que causa constemnacién en las personas mentalmente sanas, puede paralizar la actividad de los pacientes neurdticos. Las anomalias en las necesidades y en la motivacién se expresan, en iiltima instancia, como una alteracién de la volicién, y serdn descritas a continuacién. Desde el punto de vista de la auto-descripcién por parte del sujeto, puede aparecer cualquiera de las siguientes anomalias fenomenolégicas que causan una alteracién visible de la volicién: puede aparecer una alteracién de la necesidad, por ejemplo, la ausencia de hambre; las alteraciones de la motivacién pueden presentarse, por ejemplo, sin que se experimente el afecto necesario que empuje al individuo a encontrar comida, a pesar de que advierta las pun- zadas fisica del hambre; también puede aparecer una alteracién de la voluntad, por ejemplo, en un individuo que siente hambre y desea tener comida pero que, o bien no es capaz de salir de su estado actual de apatia lo suficiente como para tratar de obtenerla, o bien niega deliberadamente su sensacién de necesidad de comida y ayuna. Evidentemente, estos elementos se presentan mezelados entre si con mucha frecuencia. Causas organicas Los impulsos de naturaleza biolégica como el apetito, el suefio o la sed estan localiza- dos anatémicamente en el mesencéfalo y las dreas adyacentes. Es probable que las altera- ciones localizadas en este area, ya sean de naturaleza estructural o bioquimica, produzcan, por tanto, una alteracién de los impulsos y, debido a esto, de Ia volicién. Los mecanismos hormonales, metabélicos y neurofisiolégicos influyen sobre la voluntad, De este modo, la necesidad de comida, expresada a través del hambre y que provoca la biisqueda de comida, se encuentra influida por el estado de plenitud del tracto gastrointestinal, por la secreci6n de insulina del pénoreas, por la inervacién sensorial de las paredes del intestino, ademas de por la regulacién en un supuesto «centro del hambre». Las enfermedades fisicas tienen tanto un efecto especifico, como uno generalizado sobre la volicién, El apetito excesivo (bulimia) puede aparecer en cuadros tales como, por ejemplo, un tu- mor hipotalémico, dando lugar a una obesidad mérbida. La obesidad puede asociarse a estados de hipoventilacién y sueiio excesivo (hipersomnia) en el denominado sindrome de Pickwick (Burwell ef al, 1956). La somnolencia periédica junto a un hambre intensa con un apetito voraz y excesivo aparecen en el sindrome de Kleine-Levin (Critchley, 1962). La sed excesiva con un elevado consumo de liquidos (polidipsia) aparece en las enfermedades del hipotélamo posterior 0 del rién (diabetes insipida nefrogénica, por ejemplo, con el tratamiento con litio). La pérdida del apetito (anorexia) puede aparecer en alteraciones localizadas en el mesencéfalo, dando como resultado una grave caquexia, sin embargo, la pérdida de peso es una caracteristi- ca general mucho mas frecuente en cualquier enfermedad fisica grave y debilitante.384 SINTOMAS MENTALES Alteraciones de la volicién en la esquizofrenia En Ia esquizofrenia, las alteraciones de la volicién son mucho més cercanas al nivel de la motivacion 0 de la voluntad que al de la necesidad. Pueden existir anomalias del apetito con polifagia y la consiguiente obesidad, tal y como ocurre en algunos pacientes esquizofrénicos crénicos, sin embargo, esto no es lo habitual. Los esquizofrénicos delirantes que ereen que su comida esta siendo envenenada, pueden, en consecuencia, abstenerse de comer. Se trata, evi- dentemente, de un acto de voluntad deliberado, La alteracién mas llamativa es, sin embargo, la pérdida de la volicién que lleva a un abandono de las interacciones sociales habituales, por ejemplo, la ausencia de motivacién para obtener y mantener un trabajo, y un escaso deseo sexual que provoca una fertilidad disminuida, sobre todo en los pacientes esquizofrénicos varones Este sintoma fue descrito por Bleuler (1911) como una alteracién de la iniciativa, al igual que Lehmann (1967), También ha sido reconocida entre los denominados sintomas negativos de lo que Crow (1980) designé esquizofrenia tipo II. Los rasgos negativos ~apatia emocional, lentitud de pensamiento y de movimiento, hipoactividad, ausencia de impulso, pobreza del discurso y retraimiento social-constituyen un grave obstéculo para una rehabi- litacién eficaz.en los pacientes esquizofrénicos crénicos (Wing, 1978). Si bien los sintomas positivos, como los delirios, las alucinaciones y el trastomno del pensamiento son mas lam: tivos, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad esquizofrénica, el prondstico probablemente més influido por la ausencia de volicién. Andreasen ha desarrollado un instrumento para medir los sintomas negativos de la esqu zofrenia, la escala para la evaluacién de los sintomas negativos (Scale for the Assessment of Negative Symptomps-SANS-. Andreasen 1982, 1989). Es muy evidente que la calidad de vida del paciente asi como la de su cuidador resultan deterioradas por las consecuencias de estos sintomas negativos, especialmente el aplanamiento afectivo y la pérdida de volicién. Lo que no esti tan claro es si el paciente tiene una conciencia subjetiva de estos sintomas o si sufre a con- secuencia de ellos. Selten ef al. (1993) han desarrollado una escala autoaplicada, la experiencia subjetiva de los sintomas negativos (Subjective Experience of Negative Symptoms ~SENS-) para medir la experiencia subjetiva del aplanamiento afectivo, la alogia, la ausencia de volicién y la apatia, la anhedonia, la asocialidad, y el deterioro de la atencién. La escala se centra en la conciencia, la atribucién causal, la perturbacién y la angusti Los pacientes esquizofrénicos describen de manera regular querer «casarse, tener una casa y establecer una familia», o «conseguir un buen trabajo y ganarse la vida». Pueden des- r planes detallados y complejos para obtener esos objetivos pero, en realidad, los pasos practicos para llevar a cabo estos objetivos no se materializan, Un joven esquizofrénico iba con regularidad a una clinica ambulatoria para describir como estaba intentando llegar a ser un horticultor. Ponia un gran énfasis en discutir los aspectos econémicos del proyecto, y tenia un entusiasmo particular en fabricar abono vegetal, para lo cual habia inventado su propio aparato ~sobre el papel-. En la practica, vivia en un estudio dentro de una vieja cas: rodeada de un jardin leno de maleza y totalmente abandonado. Durante los muchos afios de relacién, nunca corté el eésped ni cultivé una sola planta, Alteracién afectiva de la voluntad Las anomalias de Ja voluntad en las enfermedades afectivas se asocian a las anomalias de la actividad. La inhibicién es una caracteristica destacada de la depresién mientras que la hiper- actividad lo es de la mania. En la depresin, el deterioro se centra en la motivacién mas que en la voluntad. Un director gerente gravemente deprimido no dejaba de preocuparse por susTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 385 planes para su compaiiia, pero descubrié que era incapaz de obligarse a hacer algo con ellos. La pérdida de la motivacién se manifiesta junto con la pérdida de otros afectos. La anhedonia (véase capitulo 18) 0 la pérdida de la capacidad de experimentar placer, es un sintoma impor. tante en la enfermedad depresiva (Snaith, 1993) y también se manifiesta en la esquizofrenia, Los pacientes deprimidos describen normalmente una pérdida de interés por sus aficiones previas y por los placeres de la vida. Esta anhedonia provoca una pérdida de la motivacion para llevar a cabo esas actividades. Estos pacientes describen también una falta de apetito y de todo tipo de interés por la comida, lo cual puede levarles a una importante pérdida de peso, Un paciente varén de 45 afios, que gozaba previamente de gran éxito como vendedor, desarrollé sintomas depresivos graves y persistentes (Sims, 1994). Como resultado de ellos, dos afios antes del ingreso habia abandonado el trabajo, su casa, su mujer y sus dos hijo: habia vagado alrededor del pais e ingresado durante breves periodos de tiempo en distintos hospitales psiquidtricos. El paciente describia asi su estado: «Me siento muy nervioso, in- cémodo y deprimido. Es como tener la misma persona en el mismo cuerpo que yo. Como si hubiera dos personas diferentes dentro de un solo cuerpo. Una de ellas me frena —esa se parece a mf-. La otra intenta que avance -esta otra es diferente, bastante fuerte-». «Yo» era descrito como «asustado, deprimido, inseguron, mientras que «la otra personay era descrita como «segura de si misma, afable, un gran vendedor». La figura 20.1 compara su «yo» y su «otro yor. Cuando gozaba de salud, era activo, extrovertido y capaz de afrontar situaciones de estrés. Cuando se deprimié se sentia desdichado, inseguro de lo que tenia que hacer, asus- tado y sin energias para cualquier actividad. Cuando estaba deprimido veta al «yo» como su verdadera identidad y a su «otro yo» como «una fantasia mm Yo Otro yo Figura 20.1. «Mi yo y mi otro yo»386 SINTOMAS MENTALES En la mania existe, por lo general, un aumento de la actividad, una sensacién subjetiva de mayor energia, de eficacia y de seguridad en uno mismo. Una persona en este estado puede ini- at cualquier tipo de nuevos proyectos. Los pacientes maniacos tienden a consumir demasiado alcohol, pero no suelen comer en exceso, quizts porque se distraen con facilidad y tienden a interrumpir sus comidas atrafdos por nuevas empresas, Estas personas lo describen como tener ‘una gran facilidad para tomar decisiones, y su fuga de ideas provoca que comiencen muchas tareas que no completan hasta el final. ‘Un anciano vivia con su mujer en una casa pareada de finales del siglo xix en una ciudad industrial. El primer indicio de su enfermedad maniaca fue el desesperado grito de socorro de su mujer al médico de familia cuando empez6 a destruir la casa. Durante la entrevista en el domicilio, se podfan ver por todas partes restos de sus proyectos de construccién in- completos, El anciano dijo que le parecia inapropiado que cada vez que la mujer fuera al bafio tuviera que atravesar el patio trasero, donde podia ser observada por los vecinos. Por tanto, habia decidido abrir un agujero en la pared entre la cocina y el bafio para crear un acceso interior. Antes de que pudiera encontrar tiempo para poner en orden el enladrillado y colocar una puerta mueva, se dio cuenta de que la instalacién eléctrica era muy vieja y, por cello, arrancé todos los cables de la planta baja de la casa. A continuacién estaba pensando en renovar el cableado, pero entonces decidié que a su mujer le gustarfa tener un cuarto de batto completamente nuevo. Llegados a este punto su mujer se dio cuenta que su marido estaba enfermo y consulté a su médico. Alteraciones en los trastornos neuréticos y de personalidad Los trastornos neurdticos y los de personalidad se solapan en un grado considerable, El 60% de una poblacién que previamente habia sido tratada por presentar trastornos neuréticos, también mostraron alteraciones de personalidad en el seguimiento, mientras que s6lo el 25% de una poblacién aparentemente sana mostré dichas alteraciones en un grado similar ims y Gooding, 1975). Las reacciones neurdticas son més comunes en aquellos sujetos cuya personalidad patologica les predispone a presentarlas. Hay presente un trastomo de personalidad cuando la alteracién de la personalidad es de un grado tal que causa sufrimien- to al propio paciente o a los demas (Schneider, 1950). La alteracién de la volicién en los trastornos de personalidad antisocial ha sido analizada por Dolan y Coid (1993), y en este libro en el capitulo 21 En las alteraciones neuréticas no existe ninguna pérdida de la necesidad, de hecho, las necesidades se sienten incluso con mayor intensidad. La motivacién y la voluntad estén también presentes, pero debido a las actitudes y a los patrones de pensamiento neurdticos, fracasan a la hora de alcanzar los objetivos deseados. Esto esta intimamente asociado con la atribucién —l individuo neurético cree que las circunstancias de su vida no son atribui- bles a sus propias acciones (para mayor detalle al respecto se remite a la obra de Antaki y Brewin, 1981)-. También esté asociado con las creencias acerca del focus de control el paciente neurético se considera sujeto a un locus de control externo (Rotter, 1966) Segiin Schneider, el tratamiento de la netrosis comienza cuando el paciente es capaz de aceptar la responsabilidad de sus propias acciones. La baja autoestima crénica y la excesiva ansiedad personal se traducen en una parélisis de la voluntad. No existe una pérdida de la voluntad ni tampoco de la motivacién, pero st un conflicto que tiene que ver con la direccién de esa motivacién, o en otras palabras, como cn lacita de Shakespeare: «Estoy en guerra entre querer y no querer». El paciente tiene una baja autoestima y se infravalora, asume que no seré capaz de afrontar las peticiones que leTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 387 hacen y se siente ineapaz. de actuar con eficacia. Se considera una victima de las circunstan- cias, «ia tiranfa de lo inevitable» (Sims, 1983), en cuanto que no puede modificar sustancial- ‘mente su entorno. Desconoce cuanto puede esperar obtener y, por tanto, no intenta nada o intenta lo imposible (véase capitulo 22). El trastorno disociativo, con automatismos que afectan a la volicién es, desde un punto de vista fenomenolégico, completamente diferente a la pasividad de la voluntad un tipo de delirio de control que es un sintoma de la esquizofrenia~. En ambos casos, la actividad vie- ne experimentada subjetivamente como fuera del control del sujeto. En los actos volitivos influidos o en la pasividad, la accién se desarrolla en situaciones donde existe una concien- cia del self Jaspers, 1959). La persona muestra una conciencia normal en ese momento y conserva una memoria completa de la accién después de que suceda, Sin embargo, en los estados disociativos existe una disociacién del seif'0 del yo —el paciente no es consciente del acto y del self al mismo tiempo-. Durante la disociacién, existe una reduccién de la experiencia del se/fen el momento en que se lleva a cabo el acto automatico y, retrospecti- vamente, existe una capacidad disminuida para recordar el periodo durante el que se produjo ese automatismo. ACTOS IMPULSIVOS Y AGRESIVOS A menudo, un aspecto del comportamiento que en un momento dado parecia impulsivo, puede que, retrospectivamente, se demuestre premeditado, al menos en la fantasia, y que sea congruente con las metas y los objetivos de ese individuo. Los actos impulsivos, al igual que os accidentes, ocurren como «puntos negros impulsivos» en personas ya predispuestas a esa actividad particular. El comportamiento impulsivo no es, por lo general, completamente im- pulsivo, lo que hace surgir la siguiente pregunta a propésito de la responsabilidad —como una cuestidn tanto filoséfica como legal, ademas de una cuestién fenomenoldgica-. {Hasta qué punto se considera el propio individuo responsable de esta accidn y de todas las acciones? Los actos impulsivos son «ejecutados violentamente sin deliberacién ni reflexién, bajo Ja infiuencia de una imperiosa presiOn que restringe la libertad de voluntad del sujeto. Puesto que faltan los controles reflexivos y 1a consideracién, las consecuencias de tales actos no son analizadas ni tenidas en cuenta» (Scharfetter, 1980). Mas tarde se comprobard que éste no es un fendmeno de todo o nada. Las inhibiciones voluntarias estén presentes en un grado variable, desde la evitacién completa del acto, su modificacién o retraso, hasta la posibilidad de que no existan en absoluto cuando el acto tiene lugar de manera incontrolada, La agresién es definida como «un ataque verbal o fisico sobre otros seres vivos u obje- tos» (Scharfetter, 1980), y la agresividad como una disposicién a ser agresivo. En téminos etoldgicos generales, los animales la necesitan para poder sobrevivir, y el hombre para hacer frente a los problemas y conflictos personales en su sociedad. Sin embargo, en un sentido psicopatolégico mas restringido, la agresién supone un dafio o una destruccién deliberada 0 precipitada, y se acompaila de emociones negativas como la ira, el miedo, la desesperacién, el rencor o la rabia. Scharfetter compara dos conceptos de agresién como son el de impulso innato y el de respuesta adquirida, La primera teoria es seguida tanto por et6logos, por ejemplo, Lorenz (1963), como en el psicoanalisis clasico en las obras de Freud y en las de Adler (1929). Si la agresién es un impulso innato, debe encontrar alguna forma de expresién. La teorfa del aprendizaje postula que la agresién es una reaccién adquirida en respuesta a los estimulos externos, especialmente la expresién del comportamiento agresivo de otras personas, y esto viene reforzado por el éxito que consigue,SINTOMAS MENTALES 388 Responsabilidad El término legal de responsabilidad atenuada tiene importancia, como defensa, smicamen- te en casos de homicidio en Inglaterra y Gales (Wasik, 1990). La Ley de Homicidios apro- bada en 1957 (The Homicide Act), establece que: «Cuando un individuo asesina 0 toma parte en el asesinato de otro, no deberia ser condenado por homicidio si presentaba en ese momento alguna anomalia mental tal (tanto si aparece como consecuencia de un cuadro de detencién o retraso del desarrollo mental, como en cualquier otras causa inherente © inducida por una enfermedad o lesién) que deterioraba sustancialmente la responsabilidad mental de sus actos y omisiones al cometer o tomar parte del asesinato». Sin embargo, el concepto de responsabilidad individual en psiquiatria forense tiene un significado mucho més amplio que el homicidio por si solo y esto es relevante para todos los tipos de trata- miento y manejo de las enfermedades mentales. «Scr juzgado mentalmente enfermo es ser juzgado, en mayor o menor medida, no respon- sable» (Kennedy, 1981). Con frecuencia se establece una distincién entre psicosis y neurosis (véase capitulo 23). El concepto de psicosis, debido al defecto de la capacidad de insight y del juicio de realidad, implica una comprensién diferente de la responsabilidad personal a la de la neurosis, donde las experiencias subjetivas patologicas no son confundidas con la realidad extema, El que una persona sea decretada responsable, tanto para el profano como en el sentido Tegal, depende, en tiltima instancia, de si es considerado o no enfermo. Pero como ha sefialado Kennedy, la propia enfermedad es un término criticado que depende de la perspectiva del obser vador. Evidentemente, existen importantes cuestiones legales, filos6ficas, morales y teolégicas implicadas, pero no representan el interés central en una obra de psicopatologia. Una conside- racién més detallada de este tema tan complejo desde el punto de vista forense y psiquiatrico puede consultarse en los trabajos de Whitlock (1963, 1990) Si uno se concentra en los aspectos fenomenologicos, tanto el paciente neurdtico como el psicético tienen la sensacién consciente de ser responsables de la mayoria de sus accio~ nes, al igual que lo es una persona normal y sana, De este modo, cuando un hombre, sea sano, psicdtico o neurético, reflexiona sobre la accién de rascarse la cabeza, sabe con una certeza absoluta que es completa y exclusivamente responsable de esa accién, Se trata de su accién, La mayor parte del tiempo, para la mayoria de las actividades, una persona esta tan segura de lo que es su self que no pierde tiempo en considerar si él es responsable 0 no de tales actividades. Se trata de un supuesto de la propia vida. Sin embargo, merece la pena contemplar las siguientes seis situaciones desde una perspectiva fenomenol6gica 1. Una persona se siente responsable de su accién, pero la propia accién esta basada en un pensamiento psicético, delirante. Up paciente esquizofrénico erénico solia caminar 12 kilémetros al dia para después postrarse ante el palo de mayo de su pueblo. Alguna vez se habia desnudado y habia sido acusado de exhibicionismo. Estaba convencido de estar en comunicacién con el sol y de que el sol le necesitaba para llevar a cabo esta accién, No albergaba ninguna duda que se trataba de su accién y que era completamente responsable. Sin embargo, un observador externo no lo consideraria culpable de las consecuencias de su accién, o no al menos sin atenuantes, porque su comportamiento se derivaba directamente de su estado delirante. 2. Una persona puede sentirse responsable de una accion sin serlo en realidad, sin ser quien llevé a cabo esa accién. Esto se demuestra de la forma mas dramética en aquellas personas que confiesan haber perpetrado homicidios horribles y célebres. En ocasiones, se descu- briré que esta persona sufre una esquizofrenia y que, a causa de la gran publicidad de estos asesinatos, ha incorporado los detalles a su sistema delirante, aunque esto no es siempreTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 389 asi. En otras ocasiones, un individuo con una personalidad anancdstica extrema puede estar consumido por la poca seguridad en si mismo respecto a si podrfa haber cometido 0 no el asesinato, «Quizds mientras dormia (...) tal vez. lo he olvidado por completo», etc. 3. Una persona se siente responsable de sus actividades y, efectivamente, lo es. Incluso el paciente psicético mas gravemente trastornado se sienie, y es, responsable de la mayoria de las acciones de su vida cotidiana ~levantarse y vestirse, desayunar, caminar a lo largo del pasillo, tirar al suelo del hospital una cajetilla de tabaco vacia, etc.-. EW Anderson solia decir que «la enfermedad mental no es una excusa para los malos modales». Ni el personal sanitario ni el propio paciente deberian asumir de manera automatica que, cuando un paciente esquizofrénico crénico ataca a otro paciente, no es responsable deb do a su cuadro psicético. Los enfermos mentales pueden, en ocasiones, ser agresivos de manera egoista y perversamente antisociales del mismo modo, y por las mismas razones, que las personas sanas. Después de una pelea en la sala del hospital, mientras el médico intentaba hacer entrar en razén al paciente convenciéndole de que no volviera a agredir al otro interno, el paciente dijo: «Probablemente volveré a hacerlo, no me cae bien». Este hombre no albergaba ninguna duda acerca de su responsabilidad de su propia accién, 4, Una persona no se siente responsable de su propia accidn, debido al estado psicético. La causa més frecuente en este caso son las experiencias de pasividad. Un paciente esqui- zofrénico ingresado vertié su tazén de gachas de avena sobre la comida de otro paciente Afirmaba que otra persona le habia obligado a hacerlo en contra de su voluntad. Como en la primera situacién descrita previamente, un observador extemno no lo consideraria responsable de las consecuencias de su accién, sino que las consideraria un resultado directo de su enfermedad psicéti 5. Una persona niega la responsabilidad de su accién, pero es en realidad responsable. Esta es la situacion més dificil desde un punto de vista conceptual. Por ejemplo, un joven con un trastorno disocial de la personalidad hiere a la hija de dos afios de la mujer con la que convive, fruto de una relacién anterior. El hombre declara, aconsejado por su abogado, que no es responsable por el propio ambiente de privacién en el que se educé y el trastomno de personalidad resultante, Sin embargo, se trata de su propio acto volitivo ¢, incluso si un observador externo pudiera predecir su accién, atin seguiria siendo suya, su responsabilidad y en altima instancia su voluntad (MacKay, 1973). Naturalmente, durante el proceso judicial se deberian tener en cuenta las circunstancias pero el aspecto fenomenoldgico de la responsabilidad no deberia ser nega- do. A partir de los estudios de atribucién se ha descubierto que las personas normales se engafian enormemente a si mismas con tal de excusar sus propios comportamien- tos socialmente inaceptables, y que esto puede desarrollarse mediante una progresién fa graves subrepticia que se inicia con actos antisociales relativamente menores ha agresiones fisicas hacia otras personas (Milgram 1965). 6. Una persona puede no sentirse responsable de sus acciones y, de hecho, no serlo, Un ejemplo seria el de un accidente «verdadero». El maquinista que arrolla a un suicida que se encuentra tumbado atravesando las vias del tren no tendria que, ni deberfa, conside- rarse responsable de la muerte del sujeto. El automatismo que aparece en el contexto de la epilepsia es importante tanto desde el punto de vista clinico como del legal. Una persona acusada tiene que haber actuado voluntaria- ‘mente para ser considerada culpable del acto. En este contexto el automatismo se define en el ambito legal como el estado de un sujeto que, aiin siendo capaz.de actuar, no es consciente de lo que esta haciendo. El automatismo insano supone la existencia de una enfermedad mental, especialmente la epilepsia psicomotora, y equivale a una declaracién de locura, Es390 SINTOMAS MENTALES importante demostrar que la epilepsia y el comportamiento automatico ya estaban presentes antes del acto homicida. El automatismo no patolégico aparece cuando la disfuncién mental és transitoria, por ejemplo, después del consumo de alcohol o drogas, tras la anestesia, 0 asociado a anomalias del suefio como el sonambulismo. Psicopatologia del comportamiento impulsivo y agresivo Los actos criminales pueden surgir a partir de delirios de uno u otro tipo, a partir de alucinaciones de los diversos sentidos, o a partir de la pérdida de control, que puede actuar de varias formas diferentes. La més dificil de todas las cuestiones sobre la que decidir es la denominada locura impulsiva, en la que un paciente pierde el autocontrol y comete un acto del cual recuerda los detalles, pero del que sostiene sinceramente que fue incapaz de evitar, Es indudable que tales impulsos de locura existen, y yo mismo he sido consultado por pacientes que me han comunicado que una pérdida de control de este tipo se apoders de ellos como una tempestad, y que busearon cobijo en cualquier sitio para evitar el dafio que podria surgir contra ellos mismos 0 contra los demés. Esto es suficientemente simple cuando estos impulsos aparecen en personas que no estén ‘en su sano juicio, pero es mucho ms dificil cuando la tnica evidencia de locura es la existencia de estos impulsos. En este caso se puede decir que no son sino el resultado de un placer incontro- lado de poder, que es comin a todos. Deberia dudar antes de reconocer esos impulsos, a no ser que tenga pruebas de locura en otros miembros de su familia, 0 neurosis como 1a neuralgia o la epilepsia en el propio paciente. (Savage, 1886) Probablemente no exista nada que genere més ripidamente una derivacién a los servicios psiquidtricos que la exhibicién pablica de actos impulsivos y agresivos inexplicables. Del mismo modo, no hay nada més adecuado para ser etiquetado como locura por los profanos. En la prictica, tal comportamiento piblico esta comtinmente asociado con la enfermedad mental En un estudio de personas con trastomos mentales que llamaban la atencién de 1a policia, se encontré una tendencia a que estas personas provocaran sus alteraciones cerca del centro de la ciudad mas que en la periferia. De las situaciones que provocan la participacién de la policfa, la agresién y los destrozos fueron frecuentes, pero fue la extravagancia del comportamiento la que etiquetaba a la persona como un enfermo mental, como el caso de un hombre que offecié un limpiaparabrisas como precio del billete para viajar en el autobiis, o una mujer que se pte- senté muda en un centro de acogida. En los sucesivos ingresos hospitalarios el diagnéstico fue predominantemente el de enfermedad psicética (57%), con la esquizofrenia representando el 40% (Sims y Symonds, 1975). Los casos de agresiones desmesuradas, y especialmente las que son inapropiadas o mal dirigidas sin mediar provocacién, se presentan con mucha més frecuencia para ser evaluadas psiquidtricamente que la ausencia patoldgica de comportamiento agresivo. Sin embargo, esta tiltima puede ser también una manifestacién de enfermedad. La agresividad desmesura- da puede ser considerada tanto en términos de la enfermedad psiquidtrica subyacente como de Ia naturaleza especifica del comportamiento, Enfermedad psiquidtrica y comportamiento agresivo El comportamiento agresivo se puede presentar en practicamente cualquier cuadro psiquia- trico. Evidentemente, no se encuentra asociado necesariamente a la enfermedad, pero pue-TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 391 de ser una expresién de la personalidad y la constitucién subyacentes del individuo, asi como de las frustraciones especificas encontradas en su contexto social, Las Normas de McNaughton aplicadas al homicidio representaron una tentativa, aunque no completamente satisfactoria, de poder determinar qué parte de la responsabilidad deberfa ser atribuida a la consecuencias de la enfermedad mental, desde el punto de vista de los delirios que de ella se derivan, y qué parte a la vileza moral del individuo (West y Walk, 1977). Esta diferencia entre enfermedad mental y criminalidad como causa del comportamiento homicida esta asada, por tanto, en la fenomenologia, en la evaluacién subjetiva que hace el propio indi viduo del significado de su comportamiento, La forma que adoptan los fenémenos mentales anémalos existentes y que explican la violencia dependera de la propia naturaleza de la enfermedad psiquiaitrica, Trastornos de la personalidad El comportamiento impulsivo y agresivo es particularmente caracteristico de lo que la CIE-10 describe como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo (Organizacién Mundial de la Salud, 1992): Existe una marcada predisposicién a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las con. secuencias, junto a un énimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificacién es minima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a «manifestaciones explosivas». Estas son ficilmente provocadas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las criticas de terceros, Afortunadamente, esta anomalia de la personalidad no aparece con una gran frecuencia en la prictica clinica. Una persona cuyo humor habitual sea estable puede mostrar lo que podria considerarse una expresién emocional totalmente desmesurada en respuesta a estimulos re- lativamente menores. La emocién puede ser de ira, miedo, desdicha, ansiedad o rabia y, con frecuencia, provoca un comportamiento violento. De este modo, la violencia se deriva aqui de un fendmeno de explosién de las emociones repentino, excesivo e incontrolado. Es probable que estas personas sean muy destructivas en las relaciones interpersonales. También es probable que durante los intervalos entre los arrebatos explosivos sean capaces de establecer relaciones, pero sus impredecibles cambios de humor son perturbadores y tienden a ser manipuladores y dominantes, usando su tendencia a explotar para controlar a aquellos que les rodean. Los actos impulsivos y agresivos pueden estar también asociados con la personalidad disocial, antisocial 0 psicopética. Estos individuos hacen caso omiso de las consecuencias de sus propias acciones, en especial porque no empatizan con las emociones experimentadas por los dems y que son debidas a su propio comportamiento destructivo. Un coadjutor socispata experimenté pena cuando fue descubierto por su vicario robando importantes sumas de dine- ro de una anciana feligresa, pero carecia de todo tipo de sentimiento de remordimiento o de Comprensién respecto a los sentimientos del vicario por haberse equivocado al depositar en 61 su confianza. Henderson (1939) describié la psicopatia creativa, la inadecuada y la agre- siva, Aquellos individuos con una personalidad disocial mostrarn diferentes tipos de com- Portamiento impulsivo dependiendo de cual de estas tres caracteristicas sea la predominante. En el trastorno histridnico o histérico de la personalidad también aparecen actos impul- sivos, aunque no son habitualmente agresivos.392 SINTOMAS MENTALES El alcohol es un factor intercurrente que hace que una persona con cualquier tipo de trastorno de personalidad sea mas propensa a presentar actos impulsos o agresivos mediante su accién farmacolégica de desinhibicién central sobre los centros superiores. Neurosis, depresién y mania La agresividad no es, por lo general, una caracteristica de los trastornos neuréticos, aunque si puede aparecer un comportamiento impulsivo inapropiado, La irritabilidad es una caracte- ristica habitual y, en ocasiones, puede encontrar su expresién en una agresién impulsiva, por ejemplo, en las lesiones no accidentales de un nifio a manos de un padre neurstico, social- mente privado y frustrado (Smith ef al, 1973). Tanto en la neurosis como en Ia enfermedad depresiva, las acciones impulsivas pueden ser el resultado de una alteracién en las actitudes y las emociones. Las catistrofes colectivas provocan, con frecuencia, reacciones neuréticas. Sin embar- go, en la fase de impacto de una catéstrofe aguda como, por ejemplo, un terremoto, un incendio, un bombardeo u otros desastres de gravedad, las victimas se encuentran aturdidas, paralizadas o desconcertadas. Es en la posterior fase de huida donde aparece una liberacién emocional y donde una pequefia proporcidn de las victimas exhibiré una «liberacién psico- patica» que puede comprender saqueos, violaciones y borracheras (Kinston y Rosser, 1974) Las reacciones a las situaciones estresantes, sean naturales o debidas a la accién del hombre como, por ejemplo, el encarcelamiento o la experiencia de quedarse atrapado bajo tierra tras el derrumbe de una mina, pueden adoptar la forma de una agresion impulsiva En a depresién existe un riesgo de suicidio muy elevado (Lonnqvist, 2000). Mas de la mitad de los sujetos que estén clinicamente deprimidos presentan pensamientos suicidas, La ideacién suicida esté relacionada significativamente con la gravedad de la depresién, y el riesgo de suicido aumenta 20 veces en la depresién mayor. La ideas suicidas pueden ser con- tinuas, experimentadas durante un largo periodo de tiempo, y ser resistidas debido a un sen- timiento del deber hacia la familia o por existir algtin indicio de esperanza de que es posible conseguir un resultado favorable con el tratamiento. También puede tratarse de un impulso repentino para «acabar con todo», superpuesto a un humor continuamente disminuido. En este tiltimo caso, los parientes mas cercanos describen, en ocasiones, una mejorfa del humor en las horas o dias previos al suicidio consumado, como si el haber tomado finalmente la decisién les proporcionara cierto alivio. La inhibicién y la apatfa, descritas frecuentemente en la enfermedad depresiva, pueden hacer que sea menos probable cometer el suicidio. Sin embargo, en las primeras fases de un tratamiento que resulta efectivo como, por ejemplo, la terapia electroconvulsiva, se puede producir una reduccién inicial de la inhibicién sin que se acompaiie de una mejora del humor concomitante, y hacer por ello que el riesgo de suicido aumente temporalmente. En la depresién pueden aparecer otros comportamientos autode tructivos y, en ocasiones, también puede aparecer un homicidio seguido de un intento de sui- io. En el capitulo 18 se describe el caso de,un hombre deprimido que intenté ahogar a su amadisimo hijo pequefio y a s{ mismo, pero que s6lo consiguié el primero de esos objetivos. En la enfermedad depresiva, la inhibicién motora puede hacer que cualquier actividad coor- dinada se vuelva més dificil. Sin embargo, si la inhibicién no impide por completo la accién, el sentimiento de desesperanza puede hacer mas probable el comportamiento suicida. En la mania, la alteracién del humor puede provocar un comportamiento agresivo. Puede existir una violencia frenética de tipo ineficaz o el paciente puede estar constantemente con mayor irritabilidad, lo que termina en una agresin ante provocaciones relativamente leves. Sin embargo, la mayoria de las agresiones Ilevadas a cabo por personas con este diagndsticode tte ue or a id 28 > 1 t : TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 8 no son graves, y existe una escasa asociacién con el homicidio (Higgins, 1990). En la mania puede aparecer no sélo un comportamiento agresivo, sino también otros de tipo impulsivo y muy floridos. Un paciente maniaco, médico, «curd» con técnicas de sugestidn a un piloto con fobia a volar y, a continuacién, le persuadié para que alquilara un avidn para volar él mismo Con otros dos pacientes ingresados desde su hospital, situado en el norte de Inglaterra, de modo que todos ellos pudieran visitar a su incauto psiquiatra que se encontraba de vacaciones en Italia (Ropschitz, 1957) Esquizofrenia La enfermedad mental que se asocia de una manera més constante a un riesgo elevado de comportamientos violentos es la esquizofrenia (Mullen, 2000). Aparentemente carentes de sen- tido, los actos agresivos 0 autodestructivos pueden surgir como resultado de un estado mental anormal. Sin embargo, generalmente se puede demostrar que estas acciones tienen lugar en respuesta directa a fendmenos anémalos como las alucinaciones auditivas, los delirios o las experiencias de pasividad. Un hombre que iba en bicicleta a lo largo del camino de un canal fue agredido por otro hombre que caminaba en direccién opuesta cargando con un largo tubo de goma. La policia detuvo al agresor y después del interrogatorio buscaron la opinién de un psi- quiatra. EI hombre, que més tarde se demostré que padecia esquizofienia, dijo que «mientras estaba caminando me entré un dolor en el estémago. Entonces escuché una voz. que me dei “Si le golpeas, el dolor desaparecera. Por eso le golpeé con el tubo de goa». El acto agresivo fue una respuesta directa a una alucinacién auditiva y, de hecho, es esta forma psicopatolégica, ademas de los delirios, la que explica, con mayor frecuencia, los episodios de violencia en la esquizofrenia, El ataque homicida del 20 de enero de 1843 cometido por Daniel McNaughton sobre Edward Drummond, el secretario privado del primer ministro, fue en realidad una res- puesta directa a su delirio de persecucién. McNaughton creia que: «Los miembros del partido conservador de mi ciudad natal me han obligado a hacerlo. Me siguen y me persiguen donde quieta que vaya, y han destruido por completo mi tranquilidad (...). De hecho, ellos desean matarme. Y puedo demostrarlo con pruebas» (West y Walk, 197). Se ha demostrado que, en Londres, alrededor del 15% de los delincuentes homicidas sufren esquizoftenia (Taylor y Gunn, 1984). Se ha postulado que el excepcional fenémeno del vampirismo clinico, el acto de beber la sangre de la victima, esté asociado, por regla general, con un trastomo esquizofrénico (Prins, 1984). Este cuadro, que se solapa en cierta medida con la necrofilia, necesita ser considerado dentro de su contexto simbolico y antropolégico. Investigando Ia contribucién de la psicopatologia esquizofrénica a los actos de violen extrema, Taylor (1985) concluyé que en el 82% de los individuos con esquizofrenia que ha- ban cometido un acto violento, el delito era atribuible a la enfermedad. Se entrevistaron a 203 prisioneros varones que habian cometido un delito violento y que se encontraban en prisién preventiva para ser evaluados psiquitricamente. De ellos, 121 eran psicdticos con sintomatolo- ‘gia activa en todos los casos excepto en nueve, En el 20% de los varones con sintomas activos habfan sido sus sintomas psicéticos los que les habian levado directamente a delinquir, y en otro 20% habia sucedido probablemente lo mismo, En estas series de pacientes, los delirios de pasividad fueron especialmente frecuentes como factores precipitantes de los actos violentos. En la esquizofrenia cataténica aguda puede aparecer un comportamiento violento fre. nético y no dirigido, Sin embargo, actualmente esto es muy infrecuente, Otras accione impulsivas, que no tienen en absoluto una naturaleza agresiva, pueden aparecer en los pa- cientes esquizofrénicos en respuesta a las alucinaciones, a los delirios 0 estar asociadas394 SINTOMAS MENTALES con Ia pérdida de la volicién o el embotamiento del comportamiento social. Estas acciones pueden incluir la acumulacién de objetos o el comportamiento antisocial o antihigiénico, y se presentan con una mayor frecuencia en los pacientes institucionalizados con estados defectuales crénicos. Los actos impulsivos y agresivos no son infrecuentes en la esquizofrenia. Estos pa- cientes tienden a estar representados en exceso en las estadisticas de crimenes violentos, crimenes que son a menudo extravagantes, reflejando asi la psicopatologia esquizofrénica (Tidmarsh, 1990). Pueden aparecer en respuesta a alucinaciones auditivas —voces que orde- nan o invitan al paciente a llevar a cabo ciertas acciones-, o bien, la violencia puede estar dirigida contra lo que el paciente considera el origen de las voces, con el propésito de | brarse de ellas. Los delirios de persecucién pueden desencadenar una accién para eliminar al supuesto responsable. En las experiencias de pasividad o en los delirios de control, la violencia puede dirigirse a una influencia externa que el sujeto cree que le est controlando de algun modo. Estados orgdnicos Existen diversos sindromes psicoorgénicos en los que pueden aparecer actos de agresién im- pulsivos e inexplicables, episodios de humor irritable, explosiones de mal humor de inicio brusco y sin una provocacién proporcionada, y comportamientos mezquinos de rencor y ani- madversién inesperados. A menudo, pueden constituir un signo precoz de la enfermedad en personas que no habjan mostrado previamente esos rasgos de caracter. Estos sintomas pueden anunciar un proceso demencial con una progresiva irritabilidad y pérdida del control. Este comportamiento es caracteristico del parkinsonismo post-encefalitico, tras un traumatismo cra- neoencefilico, o en el automatismo epiléptico durante una descarga convulsiva. El viejo dogma establecido, y mantenido por algunos genios como Maudsley, Gowers, Hack y Tuke, acerca de que la epilepsia y la violencia se encuentran particularmente asociadas, no ha sido respaldado, sin embargo, por las investigaciones epidemiolégicas més recientes (Toone, 1990) Un deterioro reciente en el comportamiento sin una adecuada causa social y con la apa- ricidn de una agresividad inexplicable deberia levantar siempre la sospecha del desarrollo de una lesién orgénica, y deberia realizarse una detallada exploracién neurolégica y del estado mental. En los estados confusionales t6xicos agudos pueden aparecer explosiones de agresi- vidad, a menudo asociadas con una alteracién de la conciencia y con alucinosis. La irri- tabilidad y la agresién aparecen, con frecuencia, en la hipoglucemia después de una dosis excesiva de insulina en la diabetes y en la hipoxia en un fallo respiratorio incipiente. Tam- bién pueden aparecer en otras enfermedades metablicas. De particular importancia son los sindromes psicorgénicos agudos debidos a la intoxicacién por alcohol u otras drogas. La relacién entre el abuso de alcohol y los delitos es compleja: «Las variantes en la conexién entre crimen y alcohol son innumerables» (Edwards, 1982). La combinacién de episodios repetidos de intoxicacién aguda de alcohol con una violencia incontrolable representa un problema particular. Modos de comportamiento Se han buscado asociaciones psiquidtricas para diferentes tipos de comportamiento agresivo © impulsivo. Los profanos suelen estar tentados a establecer la siguiente deduccién il6gica:TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 395 «Como aquel acto fue tan espantoso y tan incomprensible para mi, el que lo cometié debia estar loco». De este modo, algunos han pensado que todos los asesinos deben tener un trastor- no mental. Una investigacién cuidadosa de la psicopatologia corregir4 este malentendido. El comportamiento sexual violento ha sido discutido ya en el capitulo 16. En la mayoria de los casos de violacién, la obtencién de satisfaccién procedente de la violencia supera en la psico- patologia a la propia gratificacién sexual. Los términos que se van a describir a continuacién serdn s6lo considerados muy brevemente. Una descripeién més detallada puede encontrarse en los tratados de psiquiatria forense (Bluglass y Bowden, 1990; Gunn y Taylor, 1993). Provocar incendios (piromania) Aunque los incendios provocados son considerados aqui dentro de los trastornos del control de los impulsos, este comportamiento puede ser planificado con antelacién, deliberado y transmitir aparentemente un mensaje no verbal, De este modo, Geller (1984) describi6. el incendio provocado por los usuarios de los servicios de salud mental del sector piblico que quieren transmitir un deseo y/o una necesidad de cambio en la localizacién de esos servicios. Los incendios pueden ser provocados para volver a un hospital estatal, para impedir el emplazamien- to del hospital en un entomo «menos restrictivon, o para expresar descontento con la ubicacién actual de los servicios del individuo. De 14 de estos pacientes, ocho fueron diagnosticados de psicosis (seis de ellos esquizofréni- cos) y tres de retraso mental. En otra serie de 17 casos, siete presentaban un retraso mental, ocho tenfan reacciones neuréticas y dos fueron clasificados como trastomos de personalidad (Zeegers, 1984). Scott (1977), en una revisién de los incendios malintencionados, consideré que los in- cendiarios podian ser divididos en aquellos con motivos claros y bien definidos y aquellos con motivos confusos o inexistentes. Un ejemplo del primer tipo es la persona que planea obtener una ganancia asegurando un inmueble para organizar posteriormente que sea arrasa- do por el fuego. El fuego ha sido también utilizado para ocultar un asesinato, y evidentemen- te se ha empleado, con mucha frecuencia, como venganza o castigo, o por extremistas po- liticos. Los sujetos con claros trastornos psiquiatricos o enfermedades cerebrales organicas pueden provocar incendios aparentemente inmotivados, por ejemplo, medio accidentalmen- te en una persona con demencia o en respuesta a las voces alucinatorias en la esquizofrenia También puede aparecer sin una enfermedad psiquitrica evidente, después de una serie de circunstancias adversas pero de una manera desproporcionada como, por ejemplo, un estu- diante que suspende un examen y prende fuego a la biblioteca de la universidad. También existe un grupo de individuos, los denominados «chinches del fuego» (fire-bugs) (Lewis y Yarnell, 1951), con una personalidad psicopatica, que provocan incendios repetidamente para satisfacer deseos intemnos tales como querer ayudar a los bomberos, convertirse en héroes o disfrutar de la destruccién. Algunos de estos sujetos puede que obtengan tini mente satisfaccién sexual a través de estas acciones y se masturban mientras contemplan su conflagracién —fetichistas del fuego-. La piromania se asocia, con frecuencia, a un cierto nivel de retraso mental. Se trata, por lo general, de una actividad masculina (proporcién de seis hombres por cada mujer), que se manifiesta en la mayoria de los casos entre los 16 y los 25 afios. Entre los diversos motivos citados para la piromanfa, la més frecuente es la venganza, aunque aparece tinicamente en un tercio de una serie de 153 pirémanos adultos (Rix, 1994).396 SINTOMAS MENTALES. La mayor parte de estos casos correspondian a hombres jévenes, la mitad de ellos con un trastorno de personalidad y una décima parte con retraso mental. Una cuarta parte presen- taban claros signos de una desventaja educativa. Muchos de los autores se encontraban intoxicados en el momento de la comisién del delito. El realojamiento resulté ser el motivo en algunos casos, mas en mujeres que en hombres. Gunn y Taylor (1993) han propuesto una clasificacién psiquidtrica de la piromanfa, representada en la tabla 20.1. Tabla 20.1. Clasificacién psiquidtrica de la piromania (provocar incendios) (Gunn y Taylor, 1993) Piromania lucrativa: reclamacién fraudulenta del seguro, borrar las pruebas de un deito, ete Piromania politica: provocacién de incendios y atentados con bomba con fines politicos. Incendios provocados accidentalmente: por ejemplo, una persona intoxicada que prende fuego aun montén de basura Incendios provocados como venganza: contra la sociedad en general, contra las empresas, ven- ‘ganza por ces. Incendios provocados por placer y excitacién: (1) el pirbmano héroe; (2) las chinches del fuego, y ) el pirémano erstico. Pirémanos psicdticos u orgé medad de Alzheimer. Suicidio por fuego: puede tener motivaciones politicas. Pirémanos infantiles: con frecuencia asociados a otras alteraciones del comportamiento. cos: por ejemplo, en el contexto de la esquizofrenia o de la enfer- Consumo compulsivo agudo de alcohol La historia de Europa occidental y de las tierras pobladas por sus emigrantes esté impreg- nada de alcohol, Las ceremonias ligadas a todas las fases de Ia vida y los ritos inicidticos son celebradas con alcohol, y los contratos y las relaciones son sellados brindando juntos. El alcohol se emplea en ocasiones familiares importantes y también en la familia es donde recaen los mayores efectos de su abuso. Una persona con problemas con el alcohol influye, por lo general, en las vidas de quienes le rodean (Orford y Harwin, 1982). En la prictica médica, el abuso de alcohol es también importante. En las estimaciones mas conservadoras, al menos un 15% de los pacientes ingresados en hospitales generales (en Nueva Zelanda) presentan una enfermedad o discapacidad relacionada con el alcohol, y en otro 10-20% adi- cional supone un factor significativo que contribuye al ingreso. En aproximadamente el 50% de los accidentes de tréfico mortales est implicado el alcohol (Bieder ef al., 1982). La ingesta aguda y compulsiva de alcohol, con un patron de pérdidas de control repe- tidas, representa uno ios diversos patrones del sindrome de dependencia al alcohol (Royal College of Psychiatrists, 1979). Los elementos de este sindrome son: 1. Concieneia subjetiva de presentar un impulso irresistible a beber. 2. Reduccién del repertorio de situaciones en las que se consume alcohol (beber para ali- viar o evitar los sintomas de abstinencia, consumiendo por tanto una cantidad similar cada dia), Primacfa del consumo de alcohol sobre otras actividades. 4, Alteracién de la tolerancia al alcohol (inicialmente la tolerancia aumenta pero disminu- ye en las tiltimas fases de la dependencia),TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 397 Sintomas de abstinencia reiterados (desde sacudidas, temblores, sudoracién, néusea, agitacién y tensién, hasta convulsiones y delirium tremens). Alivio o evitacién de los sintomas de abstinencia con consumos adicionales de alcohol Recuperacién después de la abstinencia. 6 7 Inhalacién de pegamento (abuso de disolventes) Los comportamientos autodestructivos ¢ impulsivos estén sujetos a modas y se encuentran, en parte, determinados por el aprendizaje y por la disponibilidad de sustancias. Esto viene ejemplificado con la fenomenologfa de la intoxicacién por pegamentos basados en el tolue- no y gas butano (Evans y Raistrick, 1986). La prevalencia varia en las distintas comunida- des, por ejemplo, es muy frecuente entre los adolescentes que viven en centros de acogida comunitarios y en centros de evaluacién (Parrot, 1990). La intoxicacién por disolventes es similar la alcohélica en cuanto que el estimulo inicial sobre la funcién del sistema nervioso central se sigue de una depresién. Tanto los consumidores de tolueno como los de butano describen una elevacién del humor y alucinaciones. Casi un cuarto de los sujetos experimen- taron el peligroso delirio de ser capaces de volar o nadar, Entre el grupo de consumidores de tolueno era més probable encontrar un enlentecimiento de los pensamientos, mientras que os consumidores de butano describfan con mayor frecuencia la sensacién de que el tiempo transcurriera més répidamente y la presencia de alucinaciones tactiles. Era mAs probable que los consumidores de tolueno lo inhalaran tnicamente en un contexto grupal y que fueran mis tajantes en a sancién del consumo de otras drogas. Hurto en tiendas (cleptomania) El robo en tiendas representan un importante problema econémico que cuesta al compra- dor honesto un 2% del precio de lo que adquiere (Segal, 1977). A diferencia de otros mu- chos delitos, el hurto en tiendas es una actividad predominantemente femenina (83%), con un 50% de los casos con una edad inferior a los 18 afios. Independientemente de la ciudad 0 el pais estudiado, aproximadamente el 4,5% de los compradores roba mercancias en las tiendas (Fisher, 1984). Un estudio encontré que uno de cada diez ladrones era reincidente y que, ademés, habian sido condenados por prostitucién y por otros delitos relacionados con drogas. Ultimamente se ha cuestionado la mayor prevalencia femenina del hurto en tiendas, con un aumento de los casos entre los varones jévenes con desempleo de larga evolucién. El hurto en tiendas se convierte en un robo patolégico cuando el individuo fracasa rei- teradamente en el intento de resistir los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o por fines lucratives (CIE-10, Organizacién Mundial de la Salud, 1992) Aquellos pacientes derivados para una evaluacién clinica describieron impulsos 0 deseos irresistibles de robar, un alivio de la tensién durante o poco después del robo y, a menudo, sentimientos placenteros durante el acto (McElroy ef al, 2000). En diferentes series de casos, aproximadamente un 2% de estos sujetos fueron derivados para evaluacién psiquidtrica por un tribunal, pero cuando se evalué a todas las mujeres incul- padas se encontré que casi un 20% de ellas presentaban un trastomo psiquiatrico identificable. Sumando diferentes estudios, el 33% de los sujetos que roban en tiendas y presentan una alte- racién psiquidtrica sufren una neurosis, un trastomo psicosomatico o un comportamiento com- pulsivo. El 17% presentan un trastomo de la personalidad, el 15% un trastorno psicético, el398 SINTOMAS MENTALES 11% una discapacidad mental, el 5% un trastorno orgénico como la demencia, y el 3% abusan de drogas y/o alcohol, Gibbens ef al. (1971) han dedicado particular atencién a la asociacién entre la depresién y los hurtos en tiendas. La presencia de una enfermedad fisica significativa actual o reciente también constituia un factor importante, La descripcién de Bluglass (1990) incluye un andlisis de estos sujetos que hurtan en tiendas y presentan alguna alteracién psiquid- trica, con ejemplos de casos ilustrativos. La palabra cleptomania implica la «enfermedad det acto de robar» y ha sido utilizada en la DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). Fisher ha clasificado estos robos en tiendas en cinco categorfas, y en algunas de ellas intervienen factores psicologicos y sociales adversos: (1) cleptémanos «profesionales»; (2) cleptémanos que sufrian un grave trastomo psiquidtrico orginico o funcional en el momento de la comisién del delito; (3) clept6manos «reactivos» (una reaccién transitoria al estrés emocional); (4) clept6manos jévenes (pueden reflejar los proble- mas familiares, emocionales o sociales subyacentes), y (5) cleptomania como un comporta- miento aprendido anémato. Violencia y homicidio Los psiquiatras son Ilamados habitualmente para efectuar una pericia psiquidtrica cuando Jos imputados se declaran culpables 0 son encontrados culpables de cargos de homicidio, un término que abarca el asesinato, el homicidio involuntario y el infanticidio (Bluglass, 1979). Existe, por tanto, un conocimiento considerable del estado mental presente un cierto tiempo después del homicidio, pero a menudo es dificil extrapolarlo al estado subjetivo del autor en el momento en que cometié el acto. El asesinato es clasificado como normal 0 anormal, dependiendo del resultado legal, y al menos un tercio de los asesinos son clasificados como anormales. Aunque la mayoria de los autores de un homicidio son varones, la proporcién es menos extrema en los casos de homicidio anormal, Lo mas frecuente es que los homicidios cometidos por mujeres tengan lugar en el contexto de una enfermedad depresiva y las vic- timas sean, por lo general, nifios pequefios, frecuentemente el hijo de la autora del crimen. Los varones homicidas masculinos padecen con bastante frecuencia una esquizofrenia pueden tener una historia de violencia fisica previa. Cuando la persona que comete el ho- micidio sufre una depresién, a menudo se sigue de su propio suicidio o intento de suicidio, Los delirios pueden ser el factor precipitante del ataque homicida, Bluglass describié a un paciente que, debido a que crefa que un trozo de algodén hallado en su coche indicaba que su novia habja estado manteniendo relaciones sexuales con su padre, la estrangulé y condu- Jo su cuerpo hasta la comisaria de policfa. Mas raramente, el homicidio puede estar asociado con una subnormalidad mental, la epilepsia o un tumor cerebral El homicidio puede seguir con frecuencia a la ingesta de alcohol (en Escocia el alcohol estaba implicado en el 58% de los homicidios cometidos por hombres, y en el 30% de los cometidos por mujeres ~Gillies, 1976-). Otras drogas son menos comunes, aunque también se ha implicado al cannabis, al LSD, las anfetaminas y los barbituricos. El trance hipnético ha sido incriminado en raras ocasiones. El asesinato con la motivacién de obtener drogas es un hecho infrecuente, El trastorno disocial de la personalidad puede estar presente en un asesino convicto y, en ocasiones, es citado (como el término «trastorno psicopatico» procedente de la Ley de salud mental ~Mental Health Act-) en una alegacién de responsabilidad atenuada. Es dificil de evaluar al individuo que declara anmesia del momento de la comisién del acto, Esta situacién se encuentra raramente asociada con trastornos orgénicos 0 psicdticos, endo mas frecuente en los sujetos con una baja inteligencia, disociacién, intoxicacién por‘TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 399 alcohol, excitacién sexual o rabia. La simulacién, la amnesia disociativa y otras explicacio- nes psicogenas para la amnesia son practicamente imposibles de distinguir y pueden ser una cuestién de grado (Gibbens y Hall-Williams, 1977), Autolesiones deliberadas Respecto a los intentos de suicidio y a las lesiones autoinducidas, el lugar de la psicopato- logia descriptiva se encuentra principalmente en el estudio de las motivaciones para esos actos. Se ha prestado mucha atencién a los factores de riesgo tanto para el suicido como para Ja autolesién deliberada (Black, 1992). Kessel (1965) introdujo el término autointoxicacién como una descripcién del comportamiento de las personas que toman una sobredosis de drogas. En los 20 afios que transcurrieron desde 1960 hasta 1980, el ingreso hospitalario a causa de este comportamiento se volvié cerca de seis veces més frecuente en el Reino Uni- do. El termino autolesién deliberada ha sido empleado por Morgan ef al. (1975) «como un acto no fatal, ya sea daiio fisico, sobredosis de drogas o intoxicacién, evado a cabo con el conocimiento de que era potencialmente dafiino, y en el caso de una sobredosis de drogas, sabiendo que la dosis tomada era excesivan. Las razones que las personas citan para tomar una sobredosis fueron estudiadas por Bancroft et al. (1976). Estos autores entrevistaron a 128 sujetos en Oxford inmediatamente después de que los sujetos se recuperaran de la sobredosis. El 44% de los sujetos expresaron un «deseo de mori». Se considers que, en algunos casos, la sobredosis era por un moti- Vo socialmente aceptable y que no siempre expresaba un intento suicida. El 33% estaban «buscando ayuda», el 42% «escapando de la situacién», el 32% «obteniendo alivio para un estado mental horrible», y el 19% «tratando de influir sobre alguien». El estado de énimo de estos pacientes en el momento de! intento fue, por orden de frecuencia, de: «soledad», «dracaso», «preocupacién», «enfado», y «tristeza». En el 92% de los casos se describié, al menos, uno de estos afectos. Williams y Pollock (2000) consideran que las investigaciones contempordncas apoyan el modelo de un «grito de dolor» para el comportamiento suicida. El individuo intenta escapar del sentimiento de estar atrapado, pero cree que no hay escapatoria de su situacién externa o su confusién interna, ni tampoco perspectivas de ser rescatado, Los intentos de suicido surgen del consiguiente sentimiento de desesperacin. Los intentos de investigacién de la experiencia subjetiva en el momento del suicidio s6lo pueden ser, evidentemente, hipotéticos. Barraclough er al. (1974) han encontrado sig- nos de enfermedad mental en el 93% y de enfermedad depresiva en el 70% de los sui dios consumados. Los sintomas de esos sujetos deprimidos parecfan haber sido similares en cuanto al tipo, pero de mayor gravedad que los descritos en una muestra aleatoria de pacientes deprimidos. Existe una diferencia en el estado mental entre los que escogen méto- dos violentos como, por ejemplo, defenestrarse, ahogarse, ahorcarse o disparase, y entre los que utilizan métodos menos violentos como la intoxicacién en el pasado con gas de carbén, © actualmente las autointoxicaciones. La automutilacién empleando métodos fisicos como, por ejemplo, cortarse las venas, demuestra probablemente una psicopatologia diferente a la de la autointoxicacién (Morgan, 1979). Soranus, en el siglo I d.C., ya reconocfa el peligro de que los enfermos mentales aca- baran con su vida precipitindose desde una altura, y recomendaba cuidar de ellos en la plantas bajas (Zilboorg y Henry, 1941). En un estudio de sujetos que se habian precipitado desde un edificio y formaban parte de una poblacién psiquitrica hospitalaria, cerca del 75% sufiian esquizofrenia u otros cuadros relacionados (Sims y O°Brien, 1979). La autointoxica- cién representaba el 95% de los episodios de autolesiones (Morgan ef al., 1975). Los casos400 SiNTOMAS MENTALES que recibieron un diagnéstico psiquiatrico estaban asociados, generalmente, con un trastorno neurbtico 0 depresivo Disminucién de la agresividad El descenso de la agresividad puede acompaiiar a la reduccién de los impulsos. En ocasio- nes, se observa en las alteraciones orgénicas, psicdticas y psicogenas. Se asocia frecuente- mente con la apatia en los trastornos orgénicos agudos como, por ejemplo, la encefalitis 0 la demencia progresiva, aunque también puede aparecer asociada a la irritabilidad e irasci- bilidad. Las enfermedades fisicas debilitantes generalizadas se acompafian normalmente de languidez y apatia, En la ésquizofrenia, la agresividad est, por lo general, marcadamente reducida, con una ausencia de volicién y un fracaso para iniciar actividades dirigidas a un objetivo. Sin embar- go, ocasionalmente puede aparecer también una violencia sin mediar provocacién. También en la psicosis depresiva la agresividad disminuida es, con mucho, la presentacién mas co- main, Sin embargo, el homicidio, muy frecuentemente asociado al suicidio, se presenta, sin duda, ente los individuos gravemente deprimidos con delirios congruentes con ese humor, Un bajo nivel de agresividad que se mantiene de manera continua puede constituir una caracteristica de la personalidad como, por ejemplo, en el trastorno dependiente de la per- sonalidad. Puede observarse como parte de una reaccién neurdtica 0 durante situaciones vVitales adversas, como en el duelo de la pérdida de un ser querido 0 la infelicidad que deriva de la soledad. Un cierto grado de agresividad es necesario para muchas de las actividades sociales de la vida cotidiana y su ausencia deteriora el funcionamiento. La ausencia pato- légica de agresividad se encuentra intimamente asociada con los trastornos de la voluntad. ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO Y DEL COMPORTAMIENTO. Las alteraciones del movimiento y del comportamiento pueden tener una importancia diag- néstica crucial, sobre todo cuando existen dificultades en la comunicacién oral. Sin embar- {g0, puesto que este libro pone el énfasis en la descripcién subjetiva de la anomalia, estos trastornos van a ser abordados con brevedad. Como se ver a continuacién, la distincién entre movimiento y comportamiento es arbitraria, en especial cuando se trata de pacientes esquizofrénicos Alteraciones del movimiento El movimiento puede encontrarse aumentado 0 acelerado, reducido o enlentecido, o puede mostrar diversas alteraciones cualitativas. Algunos de estos trastornos del movimiento son involuntarios y son considerados, oportunamente, neurolégicos. Algunos son voluntarios, pero pueden ser llevados a cabo inconscientemente. Finalmente, algunos representan accio- nes deliberadas (de la voluntad). Las palabras utilizadas aqui describen, principalmente, las caracteristicas objetivas de la accién para un observador externo, no la experiencia subjetiva del actor, A continuacién, serén tratados brevemente estos trastomos del movimiento, comenzando con las anomalias relacionadas con el aumento del movimiento —Ia agitacién y la hiperacti- vidad-, y con su disminucién —Ia inhibicidn-. Después se abordaran los trastornos del movi-TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 401 miento de algunos cuadros psiquidtricos. Ademés, existen secuelas psiquiatricas de trastornos primarios del movimiento, incluido el parkinsonismo y, con frecuencia, se presentan trastor- nos del movimiento asociados con otros cuadros de naturaleza principalmente psiquidtrica, Agitacion La agitacién supone la presencia de una alteracién mental que causa inquietud fisica y un aumento de la activacién. Fenomenolégicamente se trata de una descripcién de un estado de 4nimo subjetivo asociado a, y que resulta en, una expresién fisica. El paciente puede describir su afecto como un «sentirse agitado», y tanto el propio paciente como el observador externo consideran que la inquietud motora se encuentra conectada légicamente con este estado. Representa una manifestacién de muchos estados mentales diferentes -entre los patologicos, aparece en las psicosis afectivas, la esquizofrenia, los sindromes psicoorgénicos como la demencia senil, 0 en los trastomos neurdticos y los de personalidad, especialmente en los estados de ansiedad. La agitacién es, con mucha frecuencia, un sintoma de enfermedad fisi- a, por ejemplo, en el hipertiroidismo o el hipoparatiroidismo. Es, ademds, un componente importante de algunos estados de la enfermedad depresiva grave. Aunque la inhibicién se ob- serva mas frecuentemente en la «depresién endégena» o la melancolia, la agitacion también puede aparecer en los estados afectivos mixtos, bien sin asociarse con la inhibici6n, bien en fases alternas de agitacién e inhibicién, o bien con ambos fendmenos de manera concomi- tante. La depresién agitada es un término anticuado para indicar una variante de un episodio depresivo grave, con o sin sintomas psicdticos (CIE-10, Organizacién Mundial de la Salud, 1992). También es conocida como melancolia, La importancia clinica prictica de este estado de dnimo deriva del hecho de que, mientras que la inhibicién puede impedir que los impul- sos suicidas leguen a expresarse, la agitacién con inquietud puede hacer, por el contrario, que estos comportamientos sean mas probables. Una respuesta precoz al tratamiento tras la terapia electroconvulsiva o un firmaco antidepresivo eficaz pueden hacer que el paciente se encuentre menos inhibido y, por tanto, ante un mayor riesgo suicida, Hiperactividad La hiperactividad describe el estado en el que existe un aumento de la actividad motora, posiblemente con agresividad, logorrea o una actividad fisica descoordinada. El término re- presenta una descripcién del comportamiento més que un estado psicoldgico subjetivo. La literatura psiquidtrica no ha definido la inquietud con claridad, y tiene maltiples causas muy diferentes (Sachdev y Kruk, 1996). La hiperactividad asociada a inquietud 0 hipercinesia puede presentarse en diferentes agresiones fisicas sobre el cerebro, pero es especialmente im- portante como secuela de traumatismos craneoenceftilicos en nifios, en los que puede asociar- se con una desobediencia impulsiva y con estallidos explosivos de ira e irritabilidad (Black er al., 1969). También se asocia con la epilepsia infantil cuando existe un daiio cerebral. Alo largo de los tltimos afios, el cuadro del trastomno por déficit de atencién con hipe~ ractividad (TDAH, en el DSM IV, American Psychiatric Association, 1994), que previamen- te habia sido descrito s6lo en nifios, ha sido también diagnosticado en adultos. El trastono infantil persiste, en ocasiones, hasta la edad adulta, pero la prevalencia del trastorno en esta fase es baja respecto a la observada en la infancia (Sachdev, 1999). Existe un patron de inatencién persistente en todas las areas de la vida, hiperactividad con intranquilidad e inquietud, y una impulsividad con impaciencia y dificultad para demorar las respuestas.402 SINTOMAS MENTALES Estas caracteristicas psicol6gicas llevan a un comportamiento alterado en todas las areas de Ia vida, En la edad adulta se observan dificultades persistentes en las relaciones, un pobre expediente laboral y, en ocasiones, antecedentes penales. El sujeto se distrae con mucha facilidad y tiende a perturbar con su comportamiento en un contexto grupal. En estos nifios existe una considerable comorbilidad con los trastornos de la conducta, el trastomno oposicionista desafiante, los trastonos del humor y de ansiedad, y el retraso men- tal (Biederman et al, 1991). Entre el 30 y el 70% de los nifios con un diagnéstico de TDAH continuarén mostrando sintomas del cuadro en la edad adulta (Bellak y Black, 1992). En un estudio de adultos con TDAH, ambos sexos tenian las manifestaciones del cuadro pero las mujeres, que eran mayoria, al contrario de lo que sucede en la infancia, presentaban unas tasas de depresién, trastornos de ansiedad y de la conducta superiores a las observadas en sujetos controles sanos (Biederman ef a., 1994). Se trata, sin duda, de un cuadro que reque- rird una mayor atencién en el futuro por parte de los profesionales que ejercen la psiquiatria general del adulto, y que mereceria ademas estudios psicopatoldgicos més detallados Inhibicién E] término inglés retardation tiene dos significados completamente diferentes en psiquia- tla, La inhibicién motora (motor retardation), la acepcién que ahora nos ocupa, impli- ca ana lentitud en el inicio, la ejecucién y la finalizacién de las actividades fisicas. Con frecuencia, se asocia con una inhibicidn del pensamiento, por ejemplo, en Ta enfermedad depresiva grave. El paciente se describe subjetivamente con dificultades para pensar, «mis pensamientos estin enlentecidos», y también para iniciar y realizar actividades esponti- yeas. El efraso mental (mental retardation) es un sinénimo de la discapacidad mental, la ‘Subnormalidad mental, o la dificultad del aprendizaje. Se trata de un término desafortunado porque, aunque existe tn déficit intelectual, puede que no exista ningiin tipo de lentitud fisica, De hecho, puede existir una hiperactividad, sobre todo en los casos de dafio cerebral coexistente. Ademas, es poco probable que el paciente se queje, subjetivamente, de lentitud en los procesos de pensamiento. La inhibicién es un sintoma tan importante en la depresién grave de tipo end6geno que en el pasado fue utilizada para nombrar el cuadro, la depresién inhibida. Los movimientos se encuentran reducidos, existe una postura estitica de abatimiento, y un descenso del tono muscular, La gesticulacién esta reducida, como también lo esta el componente emocional de la expresién facial ‘La inhibicién con lentitud de la actividad motora también se observa, junto a otras ausas de bradipsiquia, en diferentes sindromes psicoorgdnicos y enfermedades fisicas. El extremo de la inhibicidn —la ausencia total de movimientos voluntarios~ se-eonoce con el término de acinesia, y se presenta unida al mutismo en el estupor Trastornos del movimiento en la esquizofrenia Por conveniencia, se reconocen tres tipos de anomalias en Ia esquizofrenia: alteraciones aisladas del movimiento y de la postura, que seran tratadas a continuacidn; patrones més complejos de trastomos del comportamiento, que discutitemos més adelante en este mismo capitulo, y los supuestos efectos de los firmacos neurolépticos sobre el movimiento, utiliza~ ddos a dosis altas y durante mucho tiempo en el tratamiento de la esquizofrenia. Mas tarde en el capitulo se describiran los efectos secundarios de tipo extrapiramidal, pero es necesarioTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 403 hacer una breve mencién al sindrome neuroléptico maligno, con el inicio brusco de una gra- ve hipertonia muscular generalizada con hiperpirexia, un mutismo acinético y alteraciones autonémicas, El cuadro acaba con la muerte del paciente en el 15% de los casos (Kellam, 1987). En primer lugar, se abordaran algunos de los extrafios trastornos motores que pueden aparecer, para mencionar més tarde las alteraciones en la esquizofrenia crdnica. TRASTORNOS MOTORES La catatonia implica un estado de incremento del tono muscular en reposo, abolido con las actividades voluntarias y, por tanto, distinguible de la rigidez extrapiramidal. El sindrome de a esquizofrenia cataténica fue descrito originalmente por Kahlbaum (1873) y se caracteriza por la presencia de los trastoros motores que ahora describiremos. Al revisar el concepto de Kahlbaum, Johnson (1993) considera que la catatonia, la «locura tensionab», es un sindrome neuropsiquidtrico causado por una gran variedad de enfermedades orginicas que presentan catalepsia acompafiada de un estado mental anémalo. Es muy dificil clasificar la natura- leza exacta de las posturas tan extraflas y anémalas que se presentan en la esquizofrenia cataténica. Aunque puede aparecer una flexibilidad cérea (flexibilitas cerea) y la almohada psicolégica, ambos cuadros son poco frecuentes. En el caso de la flexibilidad cérea, cuando el examinador pone las extremidades del paciente en cualquier posicién, ésta ser mantenida durante un periodo de tiempo (un minuto o més). La almohada psicolégica, donde la cabeza del paciente es sostenida unos pocos centimetros por encima de la cama, puede mantenerse durante horas. En la estereotipia, también se puede mantener una postura extravagante e ineémoda durante algunas horas. La gran variedad de sintomas de la catatonia implican siempre a la actividad motora y a la postura, Puede haber hiper o hipoactividad, mutismo, posturas 0 movimientos estereoti- pados, flexibilidad cérea, estupor, y excitacién incontrolable (Fink, 1993). Algunas variantes de la catatonia son: Ia catatonia letal (perniciosa) con fiebre elevada, rigidez ¢ hiperactivi- dad extrema y/o estupor; el sindrome neuroléptico maligno con rigidez, fiebre, inestabilidad autonémica y estupor, asociados al uso de firmacos neurolépticos; la catatonia periddica, caracterizada por periodos de excitacién seguidos de estupor cataténico; la excitacién ma- niaca con confusién, y el estupor en el contexto del delirium. Existen dos tipos de movimientos anémalos en la esquizofrenia: los movimientos vo- luntarios idiosincrésicos 0 manierismos, y los movimientos involuntarios espontaneos. Los manierismos se demuestran en los movimientos y patrones de comportamiento voluntarios, afectados y extrafios. El paciente puede asegurar no ser consciente de estos actos 0 explicar- los desde el punto de vista de sus delirios. A veces, es dificil distinguir los manierismos de los movimientos o posturas sin pro- pésito, que carecen de finalidad pero que son realizadas siempre de la misma manera en cada paciente en particular, Es importante intentar distinguir cualquiera de estos tipos de movimientos de los movimientos anémalos de los sindromes parkinsonianos, que se pre- sentan, con bastante frecuencia, en los pacientes esquizofrénicos tratados con fenotiacinas © butirofenonas, Hacer muecas es una caracteristica comin de la esquizofrenia, El témino Schnauzkrampy (literalmente: espasmo del hocico), hace referencia a una expresién facial caracteristica en la que la nariz y los labios se acercan como haciendo pucheros, Las anomalias de la ejecucién del movimiento pueden ser el resultado de las experien- cias internas del paciente esquizofrénico. En algunos momentos, el paciente opone resis- tencia a los estimulos, por ejemplo, a la peticidn del entrevistador de levantar su brazo derecho, mostrando un negativismo. En otras ocasiones, el paciente muestra una excesiva404 SINTOMAS MENTALES conformidad llegando hasta la obediencia automdtica: no s6lo levanta su brazo derecho sino también el izquierdo y, a continuacidn, se pone de pie con los dos brazos levantados en una respuesta exagerada a la peticién. Esta alternancia entre cooperacién y oposicién produce el comportamiento timido e impredecible de la ambitendencia. La obstruccién en el flujo de las acciones es el equivalente al bloqueo del pensamiento en el flujo del discurso. Mientras lleva a cabo un acto motor, el paciente se detiene y queda inmévil de repente. Después de una pausa prosigue con ese mismo acto, o puede cambiar y hacer algo distinto. Normalmente no es capaz de explicar su obstruccién pero puede intentar hacerlo en términos de pasividad: «Han detenido mi accién», Los movimientos anémalos que se manifiestan durante la interaccién con el entrevista- dor pueden revelar una excesiva cooperacién, o por el contrario, una oposicién. El mitgehen, la ecopraxia, la obediencia automética y la advertencia son todos sinénimos de una co- operacién excesiva, En el mitgehen (literalmente del alemén, ir con) el entrevistador puede mover las extremidades 0 el cuerpo del paciente dirigiéndolos con la simple presién de la punta de los dedos, «como si alguien estuviera moviendo una lampara flexo» siguiendo a Hamilton (1984), Cuando el paciente imita todas las acciones del entrevistador, el sintoma se denomina ecopraxia, Esto ocurre aunque el médico le pida al paciente que no lo haga. La obediencia automdtica denota un cuadro en el que el paciente ejecuta cualquier orden de forma literal y concreta, como un autémata. Para demostrar la presencia de estos sintoma: de cooperacién excesiva, se le debe pedir al paciente que se oponga al entrevistador. El mit gehen y la ecopraxia seguiran apareciendo. Esa incapacidad para acceder a las instrucciones de resistirse se demuestra en Ja prensidn forzada, El entrevistador muestra su mano para darsela al paciente pero al mismo tiempo le pide que no se la dé. Cada vez que el paciente le da la mano, el entrevistador tiene muchas dificultades para soltarla de nuevo. En la adver- tencia, el paciente se vuelve hacia el entrevistador cuando éste se dirige a él, pero de nuevo lo hace con una cualidad extravagante, exagerada ¢ inflexible. La oposicién aparece como una respuesta negativa a todos los acercamientos del exa- minador. El paciente se opone al entrevistador cuando éste intenta mover sus extremidades. Cuando se dirige al paciente, éste vuelve la cabeza hacia otro lado —aversién-. El negativis ‘mo no es simplemente una negacién del paciente a realizar lo que se le ha pedido, sino que es un proceso activo de resistencia hacia todos los intentos de entrar en contacto con él. La oposicién puede manifestarse en ocasiones en un mutismo. Los movimientos anémalos de la esquizofrenia son altamente sugestivos de una al- teracién neurolégica, En opinién de Cutting (1985) los trastomos del movimiento de la esquizofrenia, incluyendo la catatonia, la perseveracién, y los movimientos voluntarios ¢ involuntarios alterados, pueden constituir, en algunos casos, un trastorno de la conacién a consecuencia de un desequilibrio hemisférico, TRASTORNOS EN LA ESQUIZOFRENIA CRONIC. Los trastornos motores en los enfermos mentales pueden ser atribuidos a un estado mental anémalo, al tratamiento, o a una enfermedad neurolégica independiente no diagnosticada (Rogers, 1985). Rogers estudis los trastornos motores en 100 pacientes psiquidtricos ingres: dos extremadamente cronicos, 59 mujeres y 41 hombres, con una duracién media del ingreso de 42,8 afios. De esos pacientes, 92 habian tenido un diagnéstico de esquizofrenia en algin momento y todos ellos mostraban algin trastorno motor en el momento de la evaluacién. Los trastornos motores fueron enumerados dentro de las 10 categorias que recoge la tabla 20.2, Estas anomalias son:TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 405 1. Dificultades para iniciar, ejecutar eficazmente, o perseverar en una actividad motora intencionada, que provocaba una reduccién del repertorio motor disponible. 2. Alteraciones en la produccién del discurso, con 22 pacientes habitualmente mudos, 25 que nunca iniciaban una conversacion espontaneamente, 53 que mostraban «explosio- nes» de gritos, cantos 0 charlas y 51 que se expresaban con dificultad 0 eran apenas audibles durante la entrevista 3. Allteraciones de la postura. 4. Alteraciones del fono, con una tendencia a la flexién asociada con grados variables de rigidez que afectaban tipicamente a la cabeza o al cuello, Movimientos 0 posturas anémalas de la musculatura oro-facial con contracciones répi das o lentas de los distintos grupos musculares. 6. Movimientos anémalos de la cabeza, ironco 0 extremidades que podian s bruscos y semi-intencionados en su cualidad 7. Podia aparecer una actividad anémala en forma de explosiones 0 de manera continua, con comportamientos tales como asestar golpes a otras personas, patalear, y tocar 0 seguir a los demés. 8. El paso 0 la marcha podian mostrar un arrastre de los pies, lentitud, ausencia de balan- ceo de los brazos o la torsién de la cabeza y el cuello «en una pieza». 9. Desviacién conjugada de los ojos, generalmente hacia arriba y hacia un lado, con una desviacién de la cabeza en la misma direccién. 0. Un marcado aumento o descenso en Ia frecuencia del parpadeo, a vec: sr breves, 1 en «salvas», Tabla 20.2. Porcentaje de pacientes con presencia de trastornos motores (Rogers, 1985) Trastorno motor % 1. Movimientos intencionados 97 2. Produccién del discurso 95 3. Postura 86 4. Tono 85 5. Movimientos 0 posturas faciales m4 6. Movimientos de la cabeza, tronco 0 extremidades 67 7. Actividad 64 8. Paso o Marcha 48 9. Movimientos oculares 4B 10. Parpadeo 8 De esos 100 pacientes, 98 habian presentado un trastorno motor documentado antes de 1955, previamente a la existencia de cualquier tipo de tratamiento con férmacos neurolép- ticos. Se constaté una gran variabilidad entre los tipos de trastornos motores documentados antes de 1955 y los observados en el momento del estudio, Los trastornos de los movimien- tos oculares, del tono muscular, de la marcha y del parpadeo fueron registrados con una menor frecuencia en el pasado. Los trastornos del movimiento en este grupo de pacientes fueron comparados entre los individuos que en ese momento recibjan farmacos neurolép- ticos, aquellos que no habian sido tratados durante un mes, un afio, 0 cinco afios, y los que nunca habian recibido medicacién. Con la posible excepcidn de los movimientos faciales, que fueron mas frecuentes en los pacientes que habian recibido tratamiento en el iltimo aio, no hubo diferencias en la frecuencia de movimientos anémalos entre los distintos grupos.406 SINTOMAS MENTALES Trastornos motores en el parkinsonismo La alteracién de los ganglios basales que provoca los sintomas parkinsonianos tiene dos causas principales de relevancia en psiquiatria: la enfermedad de Parkinson y los sintomas secundarios a la exposicién a los farmacos psicotrdpicos. Algunos de los siniomas motores son similares en ambas situaciones, pero el cuadro clinico general es diferente. ENFERMEDAD DE PARKINSON En la enfermedad de Parkinson, ademas de sintomas motores, existen, a menudo, alteracio- nes sensoriales, autondmicas y psiquidtricas. La descripcién original de Parkinson en 1817 implicaba una ausencia de anomalias perceptivas (a diferencia de anomalias sensoriales), y no hacia referencia al «estado psiquidtricon, que en aquellos tiempos hubiera sido un con cepto desconocido. Pueden aparecer alteraciones sensoriales primarias 0 secundarias, y puede existir una hi- poactividad o hiperactividad autonémica. Sin embargo, los sintomas més Ilamativos son los de la funcién motora: enlentecimiento de los movimientos voluntarios y emocionales (Walton, 1985), rigidez muscular, acinesia, temblor y trastomos de la marcha, del discurso y la postura. No existe necesariamente ningiin cambio a nivel mental. Sin embargo, la depresin es muy comiin (Mindham, 1970), puede aparecer un deterioro intelectual y, en ocasiones, se puede aso- ciar un trastomo de personalidad. También se han descrito episodios psiedticos. Sacks (1973) oftece una descripcién grifica de los sintomas y la experiencia subjetiva del parkinsonismo en su relato Awakenings. EFECTOS SECUNDARIOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS FARMACOS NEUROLEPTICOS Los trastornos del movimiento extrapiramidal producidos por los ffrmacos antipsicéticos han sido descritos en detalle por Marsden ef al. (1986). Estos incluyen el parkinsonismo inducido por farmacos con la triada clisica parkinsoniana de rigidez muscular, temblor y acinesia, y también sintomas tales como alteraciones de la marcha, del discurso y de la postura, salivacion excesiva, dificultad para tragar, la facies caracteristica y la piel grasa. La acinesia puede variar desde un grado leve (discinesia) con una cara inexpresiva, vacia e inmévil, movimientos limi- tados con pérdida de las actividades motoras asociadas como, por ejemplo, el balanceo de los brazos al caminar y la ausencia de espontaneidad; en el otro extremo, puede llegar hasta una ausencia de movimientos més grave y generalizada, La acinesia puede comenzar poco tiempo después de haber comenzado la medicacién neuroléptica. También puede aparecer la rigidez en rueda dentada y el temblor «en cuenta de monedas», ademas de un temblor en las manos o el temblor periorbital, pero son menos frecuentes que la acinesia. Los efectos secundarios extrapira- midales de los ffrmacos antipsicéticos se enumeran en la tabla 20.3 (de Gervin y Bames, 2000). La acatisia, o inquietud motora, es un fendmeno frecuente. Existe una experiencia sub- jetiva de malestar a nivel motor con la sensacién de ser incapaz. de permanecer sentado, una necesitad de levantarse y moverse, de estirar las piernas, golpear los pies, y sacudir el cuerpo (tabla 20.4). La acatisia puede aparecer al mismo tiempo que la acinesia del parkinsonismo inducido por farmacos y representa un estado contrario al deseo subjetivo de moverse y al deterioro fisico del movimiento, Para poder distinguir la acatisia de otras causas de inquie- tud interna, la inquietud encontrada en las piernas deberia ser especialmente prominenteTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 407 Tabla 20.3. Efectos secundarios extrapiramidales de los férmacos antipsicéticos (de Gervin y Barnes, 2000) Trastornos agudos del movimiento Parkinsonismo Acatisia aguda Distonia aguda ‘Trastomos crénicos del movimiento Distonia tardia Acatisia crénica Discinesia tardia Las reacciones disténicas agudas incluyen una variedad de espasmos musculares y posturas anémalas intermitentes 0 sostenidas, La distonia ha sido definida como «un sindrome ca- racterizado por contracciones musculares sostenidas, que causan frecuentemente torsiones y movimientos repetitivos, o posturas anomalas» (Fahn et al., 1987). Puede existir protru- Sidn de la lengua, muecas, crisis oculdgiras, blefaroespasmos, torticolis, opistétonos y otros movimientos exagerados hipercinéticos en la cara, la cabeza, el tronco o las extremidades Owens (1990) ha considerado que las principales formas clinicas de distonia son: las dis tonias agudas, los espasmos oculégiros, las distonias focales ~que incluyen a torticolis, el blefaroespasmo, los calambres del escribiente y otras distonias profesionales, y la distonia -faringea-, las distonias segmentarias, ias distonias generalizadas, las distonias se- cundarias a farmacos (sintométicas) y las distonias psicégenas. Tabla 20.4. Componentes subjetivos de la acatisia (de Gervin y Barnes, 2000) Comiinmente experimentados: Sensacién de inquietud interna Malestar mental Desasosiego o disforia Sentirse incapaz de permanecer quieto Un deseo irresistible de mover las piernas Tensi6n interna creciente cuando es necesario permanever quieto ‘Menos comtinmente experimentados: Tensién y molestias en las extremidades y sensaciones desagradables de tirantez y de traccién en isculos de las piemas Parestesia La denominada discinesia tardia consiste en la aparicién de movimientos repetitivos y sin pro- posito de los misculos faciales, de la boca y de la lengua, en ocasiones con movimientos co- reoatetdsicos de las extremidades y gruflidos respiratorios. La frecuencia de la asociacién de esta discinesia tardia con la exposicién a firmacos psicotrépicos es discutida. No hay duda de que la discinesia facio-buco-linguo-masticatoria aparece en muchos pacientes psicdticos crdnicos, especialmente ancianos en tratamiento neuroléptico, pero esta relacionada causalmente con408 SINTOMAS MENTALES 0s fiirmacos? Se empled la palabra tardia ya que se consideraba que el sindrome era una con- secuencia tardia del tratamiento farmacolégico. Sin embargo, se han descrito casos en personas que nunca han recibido farmacos neurolépticos y, por tanto, la relacidn exacta atin debe ser rada -el sindrome podria ser simplemente un estado avanzado de la enfermedad-. En la practica, Jos sintomas extrapiramidales secundarios a la medicacién son dificiles de evaluar y cuantificar en términos de gravedad, y problemiticos para darles una explicacidn etiologica, pero son im- portantes en el manejo satisfactorio del paciente. En un seguimiento a tres afios de pacientes psi quistricos que recibian tratamiento antipsicético, la discinesia oro-facial aument6 del 39 al 47% de la muestra, Unos pocos individuos desarrollaron el trastorno otra vez.y unos pocos mostraron una remisién (Bames ef al., 1983). Hubo una asociacién entre la discinesia y la edad superior 2 50 afios con la presencia de acatisia, pero no con el uso de firmacos antipsicéticos, de hecho, resultaba improbable que los pacientes tratados con altas dosis presentaran el cuadro. Estos sin- tomas discinéticos se producen también en la corea de Huntington y en la corea senil. Corea de Huntington Se trata de un cuadto hereditario, transmitido con un patrén mendeliano dominante, que suele ™manifestarse tempranamente en la mitad de la vida, y esta caracterizado por movimientos corei- formes y por demencia. Los movimientos involuntarios, ripidos y espasmédicos comienzan en Ja cara y las extremidades superiores. La disartria y los trastomos de la marcha también suelen aparecer antes de que se desarrolle el deterioro intelectual. La demencia progresiva, con inercia y apatia, puede acompaitarse de irritabilidad y explosiones ocasionales de comportamiento excitado. A veces, la demencia puede aparecer como el primer signo de la enfermedad. En la fase prodrémica que precede a la manifestacién de la corea y de la demencia se han deserito diversas anomalias psicolégicas. Estas pueden ser ansiedad, depresién reactiva y catacteristicas de un trastorno de la personalidad, especialmente un comportamiento anti- social. Se desconoce si estos son realmente los sintomas precoces de la enfermedad o si bien son parte de la reaccién psicococial a este cuadro tan espantoso y fatalista Otras demencias Existen otras enfermedades que cursan con demencia en las que aparece un deterioro no especifico del comportamiento motor, aumentando especialmente la torpeza y la descoor- dinacién, y finalmente la inercia y la acinesia. En la enfermedad de Alzheimer, mucho més comiin en mujeres que en hombres, el curso es. habitualmente gradual y suavemente pro- gresivo. La muerte sobreviene, generalmente, en los cinco aiios siguientes al comienzo del cuadro, debido a una infeccién intercurrente o a una inanicién progresiva. En Ia demencia ular, los hombres y las mujeres estén afectados aproximadamente en igual medida. El curso es fluctuante, con una progresién escalonada y, generalmente, mas lenta que la demen- cia en la enfermedad de Alzheimer en cuanto a alcanzar finalmente su fatal desenlace. Tics y sindrome de Gilles de la Tourette Los tics son movimientos répidos, repetitivos, coordinados y estereotipados, la mayoria de Jos cuales pueden ser imitados y, generalmente, son reproducidos fielmente por el individuo (Macleod, 1981). En el sindrome de Gilles de la Tourette, los ties miltiples se acompaiian deRASTORNOS DE LA VOLUNTAD ¥ SUS ACTOS 409 vocalizaciones forzadas que adoptan, con frecuencia, la forma de palabras o frases obscenas -coprolalia (Lishman, 1997)-. El cuadro se inicia en la infancia, por debajo de los 16 afios, con miiltiples tics motores y expresiones en voz. alta sin mediar provocacién, que pueden llegar hasta gritos de contenido obsceno. El cuadro es mas frecuente en nifios que en nifias y comienza, por lo general, entre los cinco y ocho afios con tics simples. Las vocalizaciones suelen empezar como sonidos irreconocibles pero pueden progresar hasta decir «palabrotas». Tanto los tics como estas expresiones se producen, con mas facilidad, en condiciones de estrés emocional. A menudo, el sujeto intenta desesperadamente y con todas sus fuerzas no vocalizar la palabra, lo cual puede acompaiiarse de una ansiedad considerable. Un interesante estudio comparé pacien- tes adultos afectos por el sindrome de Gilles de la Tourette con adultos deprimidos y con controles normales, respecto a sus medidas de obsesividad, depresién y ansiedad (Robertson et al., 1993). Los adultos con este sindrome mostraron una puntuacién tan elevada como los deprimidos en las medidas de obsesividad pero se colocaron en una posicién intermedia entre los pacientes deprimidos y los controles normales en lo que concieme a depresién y ansiedad Alteraciones del comportamiento No existe una clara demarcacién entre las alteraciones del movimiento y las del comporta- miento, por eso la distincién hecha aqui es arbitraria. De este modo, en él parkinsonismo, e incluso en mayor grado en Ia esquizofrenia cataténica, un movimiento anémalo individual puede ser elaborado dentro de un patrén de comportamiento anémalo, Trastornos del comportamiento en la esquizofrenia El trastorno del movimiento es caracteristico de la catatonia, en la que el paciente puede quedarse inmévil en una posicién debido al aumento del tono muscular en reposo. General- mente se observa en la esquizofrenia, pero también ha sido descrita en tumores del I6bulo frontal y en algunos otros cuadros orginicos. Existen anomalias de la postura y del movi- miento, observadas con frecuencia en las acciones Ilevadas a cabo en relacién a otra persona -el entrevistador-. Asi, en la flexibilidad cérea, la postura de las extremidades recibe calificativo debido a que puede ser mantenida indefinidamente tras haber sido manipulada en esa posicién por el observador. El comportamiento y el conjunto de los movimientos pue- de ser también anémalo, y esto es caracteristico de la esquizafrenia cataténica, que no s6lo tiene una anomalfa aislada de la postura. Se ha comentado, con frecuencia, que la incidencia de la esquizofrenia cataténica ha disminuido notablemente, Sin embargo, Mahendra (1981) ha dudado de la existencia de la esquizofrenia cataténica como un cuadro con las caracteris ticas esquizofrénicas kraepelinianas clisicas junto a la catatonia en un mismo paciente. Este autor cree que muchos de los pacientes con catatonia sufrian una enfermedad neurol6gica, quizés post-encefalitica, tras infecciones virales epidémicas y endémicas. Si esto fuera asi, Ja supuesta asociacién entre esquizofrenia y catatonia serfa fortuita, Podrfa elaborarse un amplio catdlogo con los comportamientos extravagantes, y a ve- ces desagradables, que presentan los pacientes esquizofrénicos crdnicos, pero esta lista nunca seria exhaustiva. Aqui seran descritos, con ejemplos, algunos tipos de patrones de comportamiento. El estupor esquizofrénico es un fenémeno poco frecuente. El paciente se encuentra mudo y acinético, pero por el estado de alerta de los ojos y por la aparicién410 siNTOMAS MENTALES repentina y ocasional de alguna actividad o discurso, se puede deducir que esté claramente consciente. Este cuadro se puede distinguir del estupor depresivo 0 maniaco por las evi- dentes anomalias del humor propias del estupor de las psicosis afectivas. Por ejemplo, un paciente esquizofrénico se podia sentar mudo e inmévil con los brazos en una postura este~ reotipada y retorcida durante varias horas seguidas. Este sintoma apenas puede observarse hoy en dia gracias al adecuado tratamiento de los sintomas esquizofrénicos. El negativismo, como se ha descrito previamente dentro de los trastomos motores, pue- de inffuir de forma importante sobre el comportamiento del paciente. Un paciente esqui- zofrénico fue entrevistado en la carcel, para lo cual fue Hevado ante la puerta de la sala de reconocimiento del médico, Cuando éste lo invité a entrar, el paciente retrocedié dos pasos. Para conseguir que entrara en Ia sala, el médico tuvo que pedirle que se marchara. Cuando el médico le tendié la mano para estrechérsela, el paciente puso la suya detras de la espalda, y dio marcha atras por detrés de la mesa, No quiso sentarse hasta que no le pidié con ama- bilidad que se quedara de pie. La excitacion puede aparecer asociada con la catatonia, pero también puede observarse sin este estado, A veces un paciente se encuentra mudo e inmévil durante un cierto tiempo y después, de forma imprevisible, se vuelve hiperactivo y destructivo sin propésito. Un pa- ciente esquizofrénico crénico, habitualmente tranquilo, salié corriendo repentina e inexpli- cablemente por el pabellén del hospital y embistié de cabeza contra la pared. En ocasiones, este comportamiento se habia dirigido hacia una ventana y ya se habia cortado gravemente con el cristal en el pasado, El comportamiento impulsivo puede no siempre manifestarse como excitacién. Puede Ilevarse a cabo en contraposicién al comportamiento habitual del paciente. Una pacien- te anciana, normalmente respetable y tranquila, comenz6 repentina e imprevisiblemente a agredir sexualmente a los aténitos varones que visitaban el hospital. La acumulacién de objetos es una caracteristica comiin en los esquizofténicos crénicos, y no se limita sélo @ aquellos casos institucionalizados. Un paciente solia guardar en una pequefia lata insectos y pedazos de la basura que encontraba alrededor del hospital, como colillas de cigarrillos y pequefios trozos de cuerda. Parecia no utilizar su gran variedad de objetos, pero segufa coleccionando constantemente més y mas elementos. La intoxicacién por agua, debida a una ingesta exagerada y excesiva, ha sido descrita en la uizofrenia, aunque también puede aparecer, con menor frecuencia, en casi todos los trastor- nos psiquiaitricos (Ferrier, 1985). Este sintoma es potencialmente peligroso (Singh ef al., 1985) y puede, incluso, llevar a la muerte por hiponatremia, frecuentemente asociada a convulsiones. El paciente puede explicar la ingesta de agua desde el punto de vista de sus delirios, 0 bien puede existir una alteracién del normal mecanismo homeostitico de la ingesta de liquidos y la sed. Ambas situaciones pueden coexistit ‘También pueden encontrarse manierismos e idiosincrasias del comportamiento, ademas de movimientos aislados. Un paciente erdnico completamente mudo solia retirarse a la parte superior de una escalera lejana, situada encima del pabellén, donde tallaba de manera inge- niosa y delicada unas Ilaves que podian abrir cualquier puerta del hospital. Las intercambiaba con cigarrillos con’el resto de pacientes, a pesar de permanecer completamente en silencio. Se ha descrito un grave abandono personal, especialmente entre ancianos solitarios, en ocasiones con una buena educacién, inteligentes y adinerados. Este sindrome se ha denomina- do, bastante desafortunadamente, sindrome de Didgenes, y debe su nombre al fildsofo griego que rechaz6 las normas sociales y los lujos mundanales (Clark et al., 1975). Daniel Hack Tuke (1874) deseribié uno de los primeros casos en un hombre anciano y rico, «Lueas el loco», que ‘murié en un estado de extrema suciedad, medio desnudo y solo en su mansién en ruinas. Vivi6 como un efmitaflo durante 25 aflos, constantemente aterrorizado por el miedo a que su herma-LT TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 4ll no pequefio se aduefiara de su casa y le asesinara. Tanto este caso como el de otros individuos solitarios similares suelen suftir una enfermedad esquizofrénica paranoide, aunque el tétmino sindrome de Diégenes en si mismo es exclusivamente descriptivo (Aquilina, 1992). En la esquizofrenia se manifiestan muchisimas otras formas de comportamiento anéma- Jo. Pueden aparecer robos flagrantes, a veces con connotaciones manieristicas, como en el caso de un paciente ingresado que «robaba» los muelles de los colchones de las camas, para gran incomodidad de sus ocupantes. A veces se pueden observar agresiones no provocadas y lo que podria denominarse «mala intencidn». Los pacientes pueden dar muestras de travesu- ras infantiles 0 una suciedad grotesca y, ocasionalmente, se han producido autoinmolaciones y suicidios. Esto puede suceder porque obedezcan a las alucinaciones auditivas 0 como pat= te de un delirio. Un paciente ofa con regularidad una voz que le daba instrucciones para que saltara por la ventana. Se consiguié evitar que lo hiciera en muchas ocasiones, pero al final acabé Ilevandose consigo los barrotes reforzados de la ventana en su salto hacia la muerte. Signos comportamentales de alteracién emocional Los psiquiatras han aprendido que deben escuchar a sus pacientes. También es importante ob- servarlos y formular hipétesis ttiles y verificables a partir de esas observaciones. La medicina interna ha hecho, tradicionalmente, un gran uso diagnéstico de los signos fisicos, y la psiquiatria también haria bien en servirse de los signos comportamentales como posibles indicadores, no como pruebas positivas, de posibles alteraciones psicolégicas. Ademés de los signos de la cata- tonia y el parkinsonismo, Trethowan (1977) ha observado que los siguientes signos comporta mentales, a diferencia de los neurol6gicos, pueden tener un valor diagnéstico en psiquiatria: El apretén de manos puede ser flacido y sin vida, como en el adolescente asténico o en el paciente que sufre de esquizofrenia simple, o firme como en la mania. El paciente esquizofrénico negativista puede retirar la mano cuando el entrevistador se la oftece, mientras que el maniaco o con un trastorno de personalidad puede insistir en estrechar- Jas en contra de la intencién del médico. 2. Otras formas de comportamiento relacionadas con las manos que pueden ser significa- tivas incluyen morderse 0 comerse las uflas, tener las manos apretadas firmemente con los nudillos pelados y un golpeteo inquieto de los dedos. Todos estos signos pueden indicar un estado de ansiedad aguda o crénica. Los dedos intensamente tetidos por los cigarrillos reflejan, obviamente, la gran cantidad de tabaco consumida y hasta que punto es consumido cada uno de esos cigarzillos. Esto puede demostrar cierto grado de tensidn. E] temblor puede revelar un alcoholismo con sintomas de abstinencia. En el denominado «signo del anillo de boda de Trethowan», una mujer revela inconsciente- mente durante la historia clinica sus dificultades conyugales deslizando continuamente su anillo de boda dentro y fuera de su dedo. 3. Los pies pueden utilizarse para caminar de manera inquieta de un lado a otro en la de- presién agitada, La acatisia, como se describié previamente, una incapacidad para man- tener los pies quietos, puede indicar una medicacién excesiva con farmacos del grupo de las fenotiacinas. 4, La facies y la postura depresiva conducen a veces al diagnéstico antes incluso de que el paciente hable. El paciente puede estar desplomado en la silla con una expresin fija de dolor inconsolable en la cara y profundas «patas de gallo» entre las cejas. Trethowan (1977) ha subrayado la enorme reduccién que existe en la frecuencia de parpadeo en los. pacientes deprimidos gravemente inhibidos.4l2 SINTOMAS MENTALES 5. Laropaen la mania puede ser caracteristica e indicativa tanto del diagnéstico como del hipererotismo que a veces acompafia. El peinado, el maquillaje y los vestidos pueden constituir demostraciones inequivocas del humor maniaco: «De este modo, Stella, nor- malmente una chica bastante discreta, aparecié un dia por mi consulta médica vistiendo un conjunto completamente negro compuesto por medias de red, una minifalda que ape- nas se extendia al nivel de la vulva, y una camiseta con un escote tan profundo que casi dejaba expuesto su ombligo, Como si esto no fuera suficiente, habia llenado de braguitas de lujo rojas, blancas y azules la parte superior de su bolso, dejdndolo abierto para que todos pudieran verlas» (Trethowan, 1977). 6. Acariciarse la mejilla puede ser un indicador de angustia emocional, tal y como des- cribia Gillett (1986): «Durante la recogida inicial de la historia clinica y la exploracién, aparecié un problema emocional de capital importancia, tal y como se evidencié a partir de los signos de su lenguaje corporal. Cuando la paciente comenz6 a hablar de su hijo muerto a la edad de tres afios, su cuerpo se puso rigido, aumenté la tensién muscular de su cara como si intentara contener la expresién, aumenté la lacrimacién (aunque apenas de manera perceptible), y su voz se agudizé y se quebré. A continuacién, se acaricié levemente la mejilla derecha con la punta de su dedo indice, como si quisiera secarse una lagrima imaginaria -un signo comin que indica, generalmente, un deseo de llorar al mismo tiempo que el deseo de no mostrarlo-». Esta lista esté muy lejos de ser exhaustiva, La cuestién es que los médicos deberian utilizar sus ojos y su propia experiencia clinica previa para formular hipétesis basadas en la obser- vacidn, que puedan someter a prueba posteriormente en la historia o en el examen del estado mental. Comportamiento en los trastornos disociativos (de conversién) ~ histeria En la Clasificacién Intemacional de las Enfermedades, 9.* edicién (Organizacién Mundial de la Salud, 1977), las alteraciones en la histeria fueron descritas de la siguiente manera: ‘«Pueden presentarse cambios de personalidad muy acusados, pero esencialmente superficia~ les, que en ocasiones adoptan la forma de una fuga (vagabundeo). El comportamiento puede mitar una psicosis 0, mas bien, la idea del paciente de lo que constituye una psicosis». Los pacientes se siguen quejando de sintomas similares y manifiestan el mismo comportamiento aunque la terminologia de la CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992) describe ahora la histeria como un trastorno disociativo (de conversién). Los sintomas conversivos incluyen alteraciones motoras como, por ejemplo, la pardilisis disociativa, la astasia-abasia, y otros trastornos de la marcha y temblor, asi como alteraciones sensoriales. La palabra conversién implica la conversién de una emocién desagradable ¢ inaceptable en un sintoma fisico. Esto ¢s, por supuesto, una interpretacién teérica de la dinémica de la etiologia del sintoma. Un ejemplo caracteristico de conversién podria ser el de una chica de 20 afios que habia pasado mucho tiempo de su infancia en el hospital. Cuatro afios antes habia ido incapaz de caminar, y tuvo que ser transportada en silla de ruedas hasta la planta de neu- rologia. No se encontré ninguna patologia orgénica. Fue derivada, a continuacién, a la planta de psiquiatria y sin ningin tratamiento especifico adicional su funcién volvié gradualmente a Ja normalidad. Dos aitos més tarde se quejé de dolor de espalda y después de insistir durante seis meses, convencié a un traumatélogo para que le operara una hernia discal. Después de la operacién caminaba con un bastén, arrastrando una piema y diciendo que el dolor de espalda no se habia modificado, En la exploracién fisica, no habia movimientos voluntarios de flexisnTRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 413 ni de extensién en la rodilla o en el tobillo del lado derecho. Sin embargo, tampoco habia atrofia ni fasciculaciones musculares. El tono era normal, los reflejos en la rodilla y el tobillo eran enérgicos y simétricos, y ambas respuestas plantares eran flexoras. Existia una anestesia en calcetin en la pierna derecha. La paciente sonrefa mientras describia la forma en la que su discapacidad limitaba su estilo de vida y cuan limitada habia sido la eficacia de la profesion médica. Cuando se le oftecié ingresar en el hospital con la expectativa de un completo alivio de los sintomas, lo rechazé diciendo que no podia permitirse tanto tiempo sin trabajar Comportamiento en el sindrome de fatiga crénica Este cuadro se caracteriza por una fatiga grave y prolongada, que afecta tanto al funciona- miento fisico como al mental, y que resulta exacerbada por esfuerzos relativamente menor (Fukuda et a/., 1994). Por tanto, el sintoma principal del sindrome de fatiga crdnica (SFC) es la fatiga, aunque este sintoma también aparece en muchos otros cuadros fisicos y men- tales. El dilema cartesiano ha contribuido a confundir el debate acerca del SFC, donde en las explicaciones psiquidtricas se considera «exclusivamente mentab» y en las neurolégi como «enfermedad real». Lawrie ef al. (1997) han propuesto la hipdtesis de que el SFC representa una alteracién primaria del sentido del esfuerzo. Esto colocaria al cuadro fir- memente dentro de los trastornos psicopatolégicos de la voluntad y sus actos. Los autores observaron que las descripciones de los pacientes sobre su fatiga y debilidad muscular, junto con las investigaciones neurofisiolégicas demostraban una fuerza muscular normal pero con una percepcién aumentada del esfuerzo tanto en las contracciones isométricas como en los gjercicios isoténicos, La fatiga ha sido medida fisioldgica, isométrica e isoténicamente, para estudiar la fatiga muscular (Kent-Braun ef al., 1993; Sisto ef al., 1996). Las evalu: as en la prictica clinica pueden ser més satisfactorias cuando se efectitan durante actividades funcionales, por ejemplo, el némero de escalones que se es capaz de subir. Estas medidas se encuentran obstaculizadas por el problema de la motivacién. La medida de Ia fatigabilidad y su com- paracién con otros cuadros, tales como la miastenia gravis, pueden ser beneficiosos para demostrarle al paciente sus progresos hacia la recuperacién. Comportamiento en la anorexia y en la bulimia nerviosa El término anorexia nerviosa resulta un nombre inapropiado. Aunque algunos de estos pa- cientes pueden afirmar no tener apetito, otros admiten tener un apetito voraz que, mediante un esfuerzo casi sobrehumano, logran controlar con éxito. La alteracién del comportamiento corresponde a una alteracién de la ingestién alimentaria a un trastorno de la conducta ali- mentaria. Es caracteristica la reduccién o supresién de los carbohidratos. La paciente puede oponerse a los estimulos de los padres y del personal hospitalario para que se alimente, utilizando con frecuencia engafios como, por ejemplo, esconder comi- da entre la ropa, mantenerla en la boca para después depositarla en el inodoro o tirarla por la ventana. Puede provocarse el vémito o recurrir a purgantes para expulsar la comida, y las calorias. La anorexia puede alternar con episodios de bulimia, cuando Ia paciente come en exceso, Esta hiperfagia es, con frecuencia, de naturaleza extravagante. Por ejemplo, una Joven de 16 aiios obligaba a sus padres a cerrar con Have la puerta de la despensa para evi- tar que robara comida y cada uno de los padres tenia que mantener una copia de la lave consigo. Una noche, cuando ambos estaban fuera, rompié la ventana de la despensa, subid414 SINTOMAS MENTALES hasta ella y comié todo cuanto pudo, En el dia que acudié al hospital, se levanté a las cinco y media de la mafiana y se comid medio kilo de salchichas crudas y una barra de pan entera. Los pacientes se sienten, a menudo, muy culpables en relacién a a comida y consiguen un sentimiento de satisfaccién pasando hambre y reduciendo su peso hasta llegar la caquexia. Ellos, y sus familias, tienden a usar la comida como moneda de cambio, 0 sea, que la comida se usa como una recompensa, y los sentimientos positivos son expresados en términos de comida. La comida y el comportamiento alimentario tienen también connotaciones morales, existiendo comida «buena» y comida «malay. Comer comida «mala» hace que uno se sienta culpable, y abstenerse de comerla le proporciona al paciente un sentimiento de satisfaccién complaciente (Sims, 1994). Se puede observar un comportamiento ritualizado en la preparacién y en la ingesta de la comida, Muy frecuentemente, las aficiones de estas pacientes son la cocina o la dietética, y tienen una variedad de libros de recetas exéticas en los estantes de la cocina. Estan muy interesadas en Jo que comen los demas ~una anoréxica casada cociné para su marido hasta Ilevarlo a la obesidad, «como el hombre Michelin», como ella misma admiti6, mientras por su parte ella pasaba hambre-. Otra paciente relataba que si ella leia una novela y llegaba a un pasaje donde se describieran alimentos o el acto de comer, volvia para atras y leia aquel pasaje varias veces con un excitante regocijo antes de continuar con el libro. En las pacientes anoréxicas se han descrito alteraciones en la sexualidad, el rol sexual y las actitudes hacia la matenidad (Bruch, 1973). Las preocupaciones acerca de la fecun- dacién oral, de que la gordura provoque un parto, etc., parecen ser mucho més infrecuentes entre las adolescentes mejor informadas de hoy en dia, Sin embargo, existe, con frecuencia, el deseo expreso de no convertirse en un adulto, en una madre o en una mujer. Una paciente anoréxica ocupé la misma habitacién que una mujer joven ingresada en el hospital con su hijo recién nacido. A Ia chica anoréxica le disgustaba profundamente el bebé y se negaba a mirarlo, Le ofendia la atencidn que el bebé recibia, la cual ya no estaba, por tanto, dirigida hacia ella. Previamente habia sido la persona més joven de la planta. Le desagradaba por- que era varén y se convertiria en un hombre. Detestaba esta advertencia de que se estaba convirtiendo en una mujer y que seria capaz. de tener un bebé. Es bastante comin que la paciente se complazca de estar amenorreica, y de intentar limitar la ganancia de peso de modo que nunca reaparezcan los periodos. El hecho de volver a lamar la atencién de los chicos, conforme empieza a ganar peso y volverse atractiva, puede ser interpretado como una sefial de que necesita perder peso de nuevo. A veces su negativa a comer es considerada como un castigo autoimpuesto frente a los pensamientos 0 pequefias travesuras sexuales que ocurrieron cuando se encontraba en un peso normal. Lateralidad De manera progresiva, se ha venido reconociendo que muchos aspectos de la evaluacién y el tratamiento psiquiatricos se encuentran influidos por cuestiones relacionadas con la lateralidad y la dominancia hemisférica, El ser humano ha sido descrito como un animal Jadeado (Coren, 1992), dado que aproximadamente el 90% son diestros, y esto tiene una enorme influencia sobre todas las actividades humanas. Se ha considerado que la laterali- dad y la dominancia hemisférica son importantes en la patogénesis de la esquizofrenia, En Jas personas zurdas pueden aparecer dificultades del desarrollo que provocan alteraciones emocionales, especialmente si son obligadas a utilizar sus manos derechas. También se ha demostrado un incremento de la mortalidad prematura entre las personas zurdas, aunque atin se desconoce el motivo.TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD Y SUS ACTOS 415 BIBLIOGRAFIA Adler A (1929) Problems of Neuroses. 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John Stuart Mill (1851) Mill expone sucintamente la dificultad para elaborar una teoria de la personalidad que sea Util en la prictica clinica a la hora de predecir el comportamiento. El término trastorno de personalidad es una abstraccién basada en diversas teorias de escasa solidez. Es un concepto desorganizado aunque contiene utilidad clinica. La manera en que se ha desarrollado el término y su relacién con la neurosis ha sido abordada en otra obra (Sims, 1983). La intencién aqui se limita a discutir los efectos que tienen los distintos tipos de personalidad sobre los actos y el comportamiento. El clinico se basa en un perfil para el trastorno de personalidad que comienza con el significado del término personalidad, que Schneider (1958) ha definido como «la cualidad tinica del individuo, sus sentimientos y metas personales». sta conduce a un patrén caracteristico de comportamiento que nos per~ mite, hasta cierto punto, predecir sus actos futuros y lo que hace a este individuo diferente. La designacién clinica de personalidad es exclusivamente descriptiva y no conlleva ninguna implicacién tedrica; de no ser asi apareceria un error Idgico al describir el tipo de persona- lidad en términos de un comportamiento constante y afirmar al mismo tiempo que ese tipo explica patrones de comportamiento determinados. La observacién perspicaz y detallada de las caracteristicas de la personalidad y su evaluacién son habilidades psiquidtricas valiosas que han sido descuidadas, lamentablemente, durante muchos afios. Estas caracteristicas del comportamiento, incluyendo la capacidad para las relaciones con otras personas asi como su naturaleza, se reiinen para describir los rasgos 0 tipos de personalidad; evidentemente, para que estos rasgos sean clinicamente relevantes deben tener implicaciones para el funcionamiento del individuo. La diferencia entre rasgo, la predisposicién asociada con la personalidad, y el estado, el cuadro mental actual, es muy importante. Estas clasificaciones de los trastornos de personalidad basadas en dichas listas de rasgos fueron clasificadas por Schneider (1923), y mas recientemente en la CIE-10 (Or- ganizacién Mundial de la Salud, 1992) y en el DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). C as tienen importancia clinica, tales como el grado en que la persona es consciente de los sentimientos de otras personas y sensible a sus juicios. Se con- sidera que una persona que presente este rasgo en exceso tiene una personalidad anancés-420 SINTOMAS MENTALES tica (obsesiva); se encuentra muy poco acentuado en la personalidad disocial (psicopatia). Aparece una personalidad anémala cuando un rasgo de personalidad que se considera cli- nicamente significativo est presente o bien en un grado demasiado pequefio o demasiado grande como para ajustarse estadisticamente a la mayoria de la humanidad. Los conceptos de personalidad y trastorno de personalidad fueron discutidos por Tantam (1988), y Tyrer y Stein (1993) han revisado mas recientemente dichos trastornos. Aunque la tipologia de Schneider ha sido ampliamente reemplazada por la CIE-10 en el uso clinico general, demostré una fiabilidad considerable (Standage, 1979). Cuando los psiquiatras puntuaban segiin los criterios de Schneider, se hallé una fiabilidad satisfactoria para los tipos asténico, explosivo, depresivo y desalmado; se abus6 de los tipos inseguro de si mismo y buscador de atencién; y se encontré una baja fiabilidad para los tipos fandtico, Labil de dnimo ¢ hipertimico. La anomalia de la personalidad ha sido descrita en téminos de rasgos. {Qué es enton- ces un trastorno de personalidad? Aqui sera suficiente con la definicién de Schneider. Esta presente un trastorno de personalidad cuando esa anomalia de la personalidad causa sufri- miento al propio paciente o a los demas (Schneider, 1958) 1. Un clasificador de la oficina de correos muy concienzudo y meticuloso fue ascendido a jefe de clasificadores tras el servicio de confianza prestado durante muchos aflos. La respuesta apropiada podria haber sido alegrarse por el incremento de sueldo y gastar el aumento de la primera semana antes de recibirlo. Sin embargo, este hombre estaba temeroso ante el ascenso. Le preocupaba no poder ser capaz de hacer frente al trabajo, no poder ser capaz. de convencer a los hombres a su cargo de que clasificaran las cartas segiin el exigente nivel de sus propios criterios, no ser capaz de integrarse socialmente con sus superiores e iguales, quedar como un tonto y que el resto de personas se rie- ran de él. Se convirtid en un desdichado, nervioso y carente de confianza, y tuvo que dejar de trabajar. Debido a su personalidad anémala obsesiva (anancdstica), respondi6 al estrés del ascenso volvigndose tremendamente angustiado y desarrollé sintomas depresivos neurdticos. 2. Unestafador amable y convincente obtuvo sin remordimientos su medio de subsistencia de una viuda anciana. Su embotamiento psicopaitico en cuanto a la apreciacin del modo en que los demés experimentaban su comportamiento y sus sentimientos resultantes provocé que causara sufrimiento en los demés. La anomalia de la personalidad es una parte de la constitucién del individuo, Si se manifiesta © no como un trastomo de personalidad depende en gran medida de las circunstancias so- ciales. Una personalidad sumamente anémala que en una situacién podria ser considerada una psicopatia criminal y ser propia de un prisionero convicto, en otra situacién constituira la fuerza que impulsa a un revolucionario politico de gran éxito y relativamente creativo. La personalidad en un individuo no puede ser separada de su contexto social y cultural Una vez se ha averiguado si esté presente un trastomo de personalidad, deberia cla- sificarse su tipo empleando un sistema aceptado. Sin embargo, en este punto, se hace ne- cesaria una advertencia. A menudo es tremendamente dificil encajar a las personas dentro de categorias arbitrarias de personalidad, y todo lo relativo a la clasificacién sigue siendo muy insatisfactorio. Puede ser mucho mejor emplear unas pocas frases descriptivas de la personalidad, y probablemente la mejor opcién sea combinar la descripeién con la clasi- ficacién. Se pueden recomendar los sistemas utilizados en la CIE-10 y en el DSM IV; la clasificacién tipolégica de los trastomos de personalidad presentada por Tyrer y Alexan- der (1979) fue también satisfactoria pero no se ha usado ampliamente; la tabla 21.1 es unaLA EXPRESION DE LA PERSONALIDAD TRASTORNADA, 421 composicién de estas clasificaciones. Todas ellas parten de las mismas bases: la definicién de la personalidad; la evaluacién de la anomalia, y la observacién de ciertos rasgos influ- yentes y que aparecen con regularidad. Las cinco categorias discretas de personalidades anémalas descritas por Tyrer y Alexander derivaron del andlisis de grupos de datos de personalidad y se trata por tanto de una simplificacién de la CIE-9 (Organizacién Mun- dial de la Salud, 1977), la cual a su vez se basaba originalmente en Schneider. El DSM IV tiene ciertos términos diferentes que han demostrado ser importantes en la psiquiatria americana, aunque no se haya encontrado que sean necesariamente titiles en otros lugares. Estos incluyen el trastomo de personalidad narcisista que se describiré mAs tarde en este capitulo; el trastorno por evitacién que es similar al trastorno ansioso de la personalidad en la CIE-10; y el trastorno de personalidad esquizotipico que la CIE-10 clasifica dentro de la esquizofrenia, trastorno esquizotipico y trastornos de ideas delirantes (F20-29), Tabla 21.1. Comparativa de los tipos de personalidad: segiin Tyrer y Alexander (1979), la CIE-10 y la DSM IV. Tyrer y Alexander (1979) _CIE-10 DSMIV F60.0 Paranoide Paranoide Esquizoide F60.1 Esquizoide —__— Esquizoide Sociopatico Esquizotipico ~ F60.2 Disocial Antisocial F60.3 Inestabilidad emocional 30 Impulsivo 31 Borderline ————— Borderline F60.4 Histriénico ————— Hiistrionico Anancéstico — F60.5 Anancéstico —_— Obsesivo-compulsivo < Distimico 60.6 Ansioso ———— Por evitacién Pasivo dependiente “— F60.7 Dependiente ————— Dependiente F60.8 «Otros» Narcisista Las siguientes descripciones se basan en la clasificacién que se encuentra en la CIE-10, Es importante comprender que estas categorias no son mutuamente excluyentes los tipos mixtos de personalidad son mas frecuentes que un iinico tipo de personalidad en estado puro-. Los lectores en el Reino Unido o en los paises influidos por la psiquiatria britanica deben ser conscientes de una fuente de confusién que sigue extendiéndose y se perpetiia por la reciente polémica sobre los aspectos legales y administrativos relacionados con las, «personas peligrosas con un trastorno de personalidad grave» (DSPD —Dangerous Severe Personality Disorder-; Mullen, 1999; Haddock et al., 2001). En téminos de psicopato- logia descriptiva, este debate se centra casi por completo en el trastorno de personalidad disocial, pero los que toman parte en esta polémica tienden a ignorar otros tipos de persona- lidad generando de este modo confusién en la evaluacién y clasificacién de las personas con otros trastomos de personalidad como por ejemplo el anancéstico o el ansioso-evitativo, Todo esto puede traducirse en un tratamiento inapropiado o en la ausencia de tratamiento422 SINTOMAS MENTALES prestado por los profesionales en salud mental y en una estigmatizacién injustificable expe- rimentada por los pacientes, Las versiones borrador de la CIE-10 tenfan un eédigo para la presencia de rasgos and- malos de personalidad ademés de para los trastomos de personalidad completamente de- sarrollados, Esto presenta considerables ventajas para la rigurosa descripeién requerida en la prdctica clinica; la capacidad para caracterizar con fiabilidad los rasgos de personalidad requiere las habilidades de un psicopatélogo experimentado. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD La caracteristica esencial de este tipo de trastomo de personalidad es la autorreferencialidad, el significado psiquidtrico propiamente dicho del término paranoide: estas personas inter- pretan errdneamente que las palabras y las acciones de los demas tienen un significado esp cial para ellos, y que estén dirigidas en su contra. Teéricamente, las ideas autorreferenciales podrian suponer que el resto de las personas estén siempre fijandose en ellos de una manera llena de admiracién y benevolente; pero en la préctica, estas personas no consultarian con un psiquiatra y las que si se presentan en psiquiatria tienen ideas de persecucién. Desconfian del resto de personas, son muy susceptibles y recelosos creyendo que los demas estén en su contra y que todo Io que dicen acerca de ellos es despectivo. Existen tipos activos y pasivos s les «estan del trastorno paranoide de Ia personalidad; ambos tipos sienten que los de atacando» aunque se diferencian en sus respuestas. La personalidad paranoide activa presenta suspicacia y es hostil y desconfiada. Esta persona es pendenciera, litigante, se siente ofendida con facilidad, es intensamente suspicaz y en ocasiones violenta; se esforzara al maximo para defender sus derechos o enfrentarse a injusticias reales o imaginarias. Esté extremadamente alerta y es tenaz-a la hora de tomar precauciones contra cualquier amenaza que perciba, Esta es la clase de persona que avan- zard sin miedo a través de un campo de cereales porque considera que existe un derecho de paso piiblico en su mapa y que el granjero no tiene derecho a violarlo. Niegan la culpa y pueden ser considerados por los demas como retorcidos, conspiradores y reservados. Tal persona es extremadamente celosa respecto a lo que considera sus propias pertenencias, que pueden ser personas ademas de objetos, y emplea mucho tiempo planeando «su venganza». Puede ser engreido y fanatic. Puede presentar celotipia patoldgica y este tipo de persona puede verse envuelta en actos violentos debido a una injusticia imaginada. Esta personali- dad puede encontrar una expresidn creativa en la vida social y politica pero es probable que sea muy destructiva dentro de la familia. Un paciente comentaba al respecto con gran pesar, «apenas he hablado con mi mujer en los iiltimos diez afios» a causa de su sucesién de juicios en contra de todas las personas con quien entraba en contacto. Un individuo con una personalidad paranoide pasiva encara el mundo desde una posicién de sumisién y humillacién. Asume que cualquier cosa que le ocurra seré perjudicial. Al igual que ocurre con el tipo activo, es suspicaz, susceptible, autorreferente e interpreta erréneamen- te las circunstancias y a los demés. Cree que el resto de personas sentirin antipatia por él y que en tiltima instancia le acabarén defraudando. Sin embargo, acepta pasivamente «los tiros penetrantes de la fortuna injusta», cediendo ante lo inevitable; es vulnerable y se siente con frecuencia humillado e incapaz de iniciar actividad enérgica alguna. El resto de las personas tienden a aprovecharse de ellos, cumpligndose de este modo sus expectativas pesimistas. Una manifestacién frecuente de la psicopatologia dentro del contexto de la personalidad paranoide es la presencia de una idea sobrevalorada (capitulo 8). Esta, también descrita como una idea fija (idée fixe), constituye una creencia que podria parecer razonable tantoLA EXPRESION DE LA PERSONALIDAD TRASTORNADA, 423 para el paciente como para otras personas. Sin embargo, acaba por dominar completamente el pensamiento y la vida de la persona, y en lugar de poner a prueba su validez, tiende a con- siderar que todas las circunstancias de la vida la confirman; se convierte en el fundamento de la accién que en ocasiones es agresiva 0 autodestructiva, Desde un punto de vista feno- menolégico es completamente diferente tanto del delirio como de la idea obsesiva. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD Este trastomno de personalidad se caracteriza por la ausencia de necesidad de relaciones sociales as{ como un defecto en la capacidad para establecerlas; estas personas muestran retraimiento respecto a la participacién social, frialdad y distancia emocional, e indiferencia ante los elogios, las criticas y los sentimientos de otras personas. Estos individuos son «solitarios» con escasa disposicién a relacionarse, y parecen en cierto modo esquivos. Carecen de sentimientos de carifio, tienen muy poco interés en las experiencias sexuales y ninguno por la compaiiia de otras personas, No presentan un humor depresivo, ni tampoco son timidos ni susceptibles hacia otras personas, pero son solitarios y prefieren no involucrarse en actividades sociales, Sus intereses y aficiones tienden por lo general a incrementar su aislamiento respecto a los demas ya que estan mas interesados en cosas, objetos y maquinas. Los parientes cercanos pueden quejarse del distanciamiento emocional del sujeto, una incapacidad para inspirar sentimientos intensos en los demés, la ausencia de cualquier sen- tido real de placer, su rareza y su excentticidad, y su cruel indiferencia ante el suftimiento de los demés. En un seguimiento de antiguos sujetos esquizoides, se encontré que éstos emplean menos constructos psicolégicos que el grupo control, lo cual apuntaba hacia la ausencia de empatia de los individuos esquizoides (Chick et al, 1979). Se ha considerado que los sujetos con una personalidad esquizoide y un pobre ajuste social tienen una mayor probabilidad de desarrollar esquizofrenia. En un amplio estudio basado en la evaluacién previa de la personalidad de 50.054 varones reclutados en el ejército sueco, se encontré que algunos aspectos de la personalidad constituian factores de riesgo para el posterior desarrollo de esquizofrenia (Malmberg er al., 1998), TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD La anomalia fenomenologica esencial del trastorno de personalidad disocial (asocial, anti- social o psicopético) se sitia principalmente en la empatia, Existe un defecto en la capaci- dad para apreciar los sentimientos de otras personas, especialmente para comprender como se sienten los demas respecto a las consecuencias de las propias acciones de esta persona. Este tipo de personalidad, o anomalia, incluye a aquellas personas que se considera que suften una personalidad psicopatica segiin el significado de la Ley de Salud Mental de 1983 (Bluglass, 1983). La vergitenza, 0 la capacidad de empatia, impiden durante la mayoria del tiempo que una persona normal Ileve a cabo actos desagradables hacia otras personas No desea ser rechazado y siente profundamente cémo seria ser el receptor pasivo de dicho comportamiento, Es esta incapacidad de sentir por si mismo el malestar que experimentan los demas como resultado de sus actividades antisociales la que parece estar ausente en el psicépata. A pesar de descripciones tan detalladas como la de Cleckley (1941) en The Mask of Sanity, entre otras, atin existen dudas considerables acerca de si este tipo de personalidad constituye 0 no una categoria diferente y si, en caso de serlo, deberia considerarse dentro424 SINTOMAS MENTALES © fuera de la psiquiatria. Todo esto viene expresado sucintamente por Wootton (1959): los psicépatas son «personas extremadamente egoistas y nadie sabe lo que los hace asi La confusién de la terminologia se explica en parte por la variada naturaleza de su presentacién, en parte por los deseos contrapuestos de los profesionales de no estigmatizar asi como de no culpar a aquellos que no pueden controlar sus acciones, y en parte por los requisitos de clasificacién para los distintos grupos de profesionales y contextos -abogados, crimindlogos, psiquiatras, psicdlogos, etc-. Remitimos al lector a la obra de Dolan y Coid (1933) para una completa descripcién de las cuestiones diagndsticas, el desarrollo historico y los métodos de tratamiento. El concepto de degradacién moral fue introducido por Benjamin Rush (1812), y el de Jocura moral por Prichard (1835), quienes consideraban que se presentaba entre los crimi- nales que mostraban una pérdida de sentimientos, de control, y de sentido ético, equivalente a la enfermedad mental pero a un nivel diferente. Es importante subrayar que ni todos los. psicépatas son criminales, ni todos los criminales psicépatas. Henderson (1939) describié la psicopatia creativa, la inadecuada y la agresiva, citando a Lawrence de Arabia como un ejemplo de psic6pata creative, El trastono disocial de la personalidad, con una llamativa ausencia de conciencia y de compasién humana, se encuentra con mayor frecuencia en hombres que en mujeres; fenomenolégicamente podria ser considerado el opuesto a la per- sonalidad anancéstica. Este trastomo de personalidad no deberia ser diagnosticado a menos que el sujeto ten- ga una edad superior a los 18 afios. Sin embargo, muchas de las siguientes caracteristicas pueden haberse manifestado ya en la infancia o en la adolescencia por una persona que recibe con posterioridad el diagnéstico de disocial: hacer novillos, expulsién o suspensién del colegio por mal comportamiento, delincuencia, escaparse de casa, mentiras constantes, relaciones sexuales fortuitas de manera repetida, borracheras repetidas, abuso de sustancias, robos, vandalismo, rendimiento escolar por debajo del esperado, violacién repetida de las normas en casa y en el colegio, y peleas. Por supuesto, este comportamiento puede produ- cirse en nifios normales, especialmente en casos de privacién social, pero es la persistenci y la presencia de tantos de estos signos de comportamiento perturbado lo que puede predecir uuna psicopatfa futura, También existe un debate respecto a la manifestacién del trastomno por déficit de atencién en la infancia y el posterior comportamiento antisocial en la vida del adulto joven (Hinshaw, 1994), Una persona asi puede ser cruel sin motivo, insensible y agresiva; fria emocionalmente, rechazar las normas sociales, y mostrar irresponsabilidad en sus relaciones. A menudo es incapaz de mantener una constancia en el trabajo y son frecuentes el desempleo, los cambios de profesién, el absentismo y una pobreza en las relaciones. De modo similar, las relacio- nes con las parejas sexuales son insatisfactorias, con una historia de varias separaciones 0 divorcios, promiscuidad con preferencias heterosexuales u homosexuales, abandono del hogar y disputas conyugales repetidas. Unos resultados pobres en el rol de padres dentro de llamativos problemas psicoldgicos y fisicos entre sus hijos y la agresividad del individuo pueden traducirse en un maltrato infantil con lesiones no accidentales. A medida que enve- jece, es menos probable que entre en conflicto con la ley y que sea violento, pero su inca- pacidad desalmada para comprender las consecuencias de sus acciones, y la manera en que los demas sufren a causa suya, continiian siendo destructivas dentro de la familia y en otras instituciones, Existe un fracaso para aceptar las normas de la sociedad en lo que respecta al comportamiento social, las drogas y el alcohol, y la propiedad personal. Con frecuencia existe un amplio historial criminal, puesto que fiacasa en el aprendizaje de sus propias experiencias (Craft, 1966). Una persona asi puede sentirse desdichada e incluso con ideas suicidas cuando es descubierta realizando un acto inaceptable, aunque no llega a alcanzarLA EXPRESION DE LA PERSONALIDAD TRASTORNADA 425 cl significado normal de un sentimiento de culpa. Existe una incapacidad para identificarse con la victima. La definicién de psicopatia propuesta por Whiteley (1975) es la siguiente. El psicépata es un individuo que: (1) se comporta persistentemente de un modo que no concuerda con las normas sociales aceptadas por la cultura o el tiempo en que vive; (2) parece no ser con: ciente de que su comportamiento es gravemente culpable, y (3) cuya anomalia no puede ser explicada faicilmente como resultado de la «locura» que reconocemos de manera habitual, ni tampoco tinicamente por la «maldady. Son repetidos los fracasos para planificar y cumplir con las obligaciones, por ejemplo, las responsabilidades conyugales o econémicas. Existe indiferencia por la verdad y también por la seguridad, tanto para el propio individuo como para los demés. TRASTORNO DE INESTABILIDAD EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD. Tipo impulsivo No es frecuente encontrar este trastomo de personalidad, La caracteristica fundamental es la tendencia a presentar explosiones de humor desmedidas e incontroladas; lo més frecuente Ia ira violenta aunque ocasionalmente aparece una tristeza inconsolable, una ansiedad extre- ma 0 una hilaridad desternillante. Por lo general es la agresividad la que Hleva a las personas, con este trastomo a ser atendidas por un psiquiatra; ante minimas provocaciones pueden volverse irritables y en ocasiones violentas. Las demas personas los tratan con suma cautela y reforzando por tanto su humor patolégico dado que les permiten seguir saliéndose con la suya. Pueden aprovechar los miedos que suscitan en el resto de personas para conseguir sus objetivos, por ejemplo, el marido infundadamente violento cuya esposa se encuentra completamente dominada por é1, mediante el miedo. Estas personalidades son disruptivas impopulare: Las personas con esta estructura de personalidad se comportan con normalidad la mayor parte del tiempo y s6lo ocasionalmente explotan con irritabilidad impulsiva, que es mé corriente entre las personas mas jévenes y puede aparecer en ambos sexos (Snaith y Taylor, 1985). Dentro del sistema de ciasificacién defendido por Tyrer y Alexander, este tipo de personalidad no es considerado de manera diferenciada, sino combinado con la personalidad paranoide y asocial para constituir la categoria del trastorno de personalidad sociopético. Tipo borderline Este término diagnéstico tan confuso se ha empleado de diversas formas para describir a un grupo de pacientes con un trastorno neurdtico aparente que pasaban a estar psicéticos mien- tras se sometian a psicoandlisis; a una estructura de personalidad duradera, inestable y vulne- rable; y aun grupo de pacientes que «casi» padecian esquizofrenia (articulo editorial, Lancer, 1986). Se considera que al menos cinco de las siguientes caracteristicas deben estar presentes para establecer el diagnéstico (DSM IV, American Psychiatric Association, 1994): 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. 2. Un patron de relaciones interpersonales inestables ¢ intensas, 3. Alteraci6n de la identidad en areas tales como la autoimagen, la identidad sexual o los objetivos a largo plazo,426 SINTOMAS MENTALES 4, Impulsividad o impredecibilidad en reas que son potencialmente dafiinas para si mismo. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, 0 comportamiento de auto- mutilacién, Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de énimo. Sentimientos crénicos de vacio Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira. Ideacién paranoide transitoria relacionada con el estrés 0 sintomas disociativos graves. Aunque los psiquiatras de orientacién psicodinémica han utilizado ampliamente esta catego- rfa, parece que no existe ningun nexo fenomenoldgico que una estos criterios tan diferentes requeridos para su diagnéstico, Carrasco y Lecic-Tosevski (2000) lo han descrito como el mis controvertido de todos los trastomnos de personalidad y... ‘mejor comprendido como un sindrome heterogénco que se manifiesta por una inestabilidad afec- tiva egosinténica e impulsividad (descontrol conductual) y una propensién a presentar distorsiones perceptivo-cognitivas en el contexto de unas relaciones interpersonales crénicamente inestables. TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD La palabra histridnico deriva de «actuar en el escenario»; este es un término mejor que el de histérico para este trastomo caracterizado por un comportamiento teatral, grandes deseos de atencién y excitacidn, una excesiva reaccién a acontecimientos menores y explosiones de hu- ‘mor, especialmente rabietas, Al resumir las descripeiones de veintidés autores diferentes, Alar- cén (1973) hallé que el mayor acuerdo para el trastomo histérico de personalidad se daba las siguientes caracteristicas: comportamiento histriénico, egocentrismo, labilidad emocional, ex- citabilidad, dependencia, sugestibilidad y comportamiento seductor. Una caracteristica de la alteracién histriénica de la personalidad es la naturaleza de las, relaciones, con una capacidad limitada para experimentar afecto profundo y comunicar tales, sentimientos, Existe una superficialidad y una labilidad de las emociones, lo cual es percibi- do por los demas como una ausencia de autenticidad, incluso aunque son superficialmente encantadores ~«el alma de la fiesta»~, Establecen excelentes y répidas relaciones con otras personas, pero tienen gran dificultad para mantener una relacién cercana a largo plazo, mu- tuamente gratificante y exclusiva. EI humor es fluetuante e inconsistente, y demuestran, hacia otras personas, un deseo de atencién, afecto y aprecio. Son considerados como egocéntricos, indulgentes consigo mismos y desconsiderados hacia los demas, Hay con frecuencia una implicacién extrema pero superficial ‘con muchas personas diferentes en un corto espacio de tiempo, y una persona asi es considera- da como manipuladora, vanidosa y demandante: la manipulacién es con frecuencia ineficaz y autodestructiva, A menudo se les considera superficialmente como muy atractivos, y alcanzan sus objetivos a corto plazo mientras que son incapaces de mantener relaciones a largo plazo, por ejemplo el matrimonio que frecuentemente termina en divorcio. Pueden ser dependientes ¢ incapaces, buscando constantemente el consuelo y la aprobacién de los demas. Los gestos deliberados de autolesién, los sintomas de conversién histérica, y el abuso de alcohol y otras drogas son habituales. La depresién reactiva es también un hallazgo frecuente, especialmente cuando se produce una ruptura de las relaciones. En un estudio hospitalario de pacientes con un trastomo histérico de personalidad, Thompson (1980) encontré que un 83% de sujetos eran mu- jeres; hubo una clara asociacién con la depresién neurética, las sobredosis, la automutilacién, el abuso de alcohol, y una historia de criminalidad y en ocasiones violencia. Tyrer y AlexanderLA EXPRESION DE LA PERSONALIDAD TRASTORNADA 427 no consideran que éste sea un trastomno de personalidad diferenciado, pero lo combinan con el trastomo de personalidad dependiente dentro de una categoria de pasivo-dependencia. TRASTORNO ANANCASTICO DE LA PERSONALIDAD Los rasgos de personalidad anancésticos de intensidad moderada son valiosos en la sociedad y para el éxito del individuo; se observan con frecuencia en profesionales como por ejemplo abogados 0 médicos. Sin embargo, cuando estos se desarrollan hasta un extremo anémalo ¢ interfieren con el funcionamiento de la persona, est presente un trastorno de personali- dad y se caracteriza por perfeccionismo, rigidez, susceptibilidad, indecision, una ausencia de capacidad para expresar emociones intensas, y una escrupulosidad excesiva. El sentido generalizado de inseguridad del individuo anancédstico esté asociado con una inseguridad extrema en uno mismo y sentimientos de susceptibilidad respecto a cémo le consideran otras personas. El perfeccionismo y Ia atencién excesiva hacia los detalles interfieren con Ja comprensién global de los sujetos o las situaciones. Existe una gran preocupacién por las reglas, la eficiencia, los detalles triviales, los procedimientos y el protocolo. Una paciente estaba elaborando listas de las listas que ella misma habfa establecido previamente. No podia tirar una lista hasta que todo lo que contenia habia sido completado, y puesto que algunos elementos de Ia lista eran cosas que deseaba recordar para hacer con regularidad, iba acumulando en continuo aumento tal cantidad de listas que Hegaban a ser inmanejables. Estos individuos buscan la eficacia y la perfeccién, pero el modo excesivamente detallado con el que intentan conseguirlas mina la posibilidad de éxito. El extremado orden en una area de la vida genera a menudo caos en otra; por ejemplo, el médico que mantenia la parte superior de su escritorio con una pulcritud inmaculada, pero que tiraba todas las notas de sus casos clinicos y otros papeles en la parte de atrés de su coche, La rigidez en los patrones de comportamiento es caracteristica. El individuo valora mu- cho la precisién y la minuciosidad y respeta a otras personas obsesivas por estas cualidades. Tiende a mantener horarios fijos y a vivir segin un programa regular, alterado tnicamen. te por las dudas mas intensas, Estas limitaciones son extendidas a otras personas ya que insisten en que cedan a su manera de hacer las cosas. Existe a menudo una ausencia de conciencia de los sentimientos que su comportamiento provoca en los demés. Este control ananestico sobre otras personas esta ejemplificado por la seftora Ogmore-Pritchard en la obra de Dylan Thomas Under Milk Wood (1954), quien impone sobre su difunto marido el dictamen «debo poner mi pijama en el cajén marcado con pijamas... Debo tomar mi bao frio, que es bueno para mi» El anancastico es extremadamente susceptible a la critica de otras personas, real 0 sos- pechada; la més minima censura es «tomada muy a pecho». Esta conciencia de la opinién de los demas lo vuelve un conformista, no preparado para saltarse las normas, siempre deseando «no ser menos que el vecino». Es rigido, formal y con dominio sobre si mismo, no sélo en sus asuntos piiblicos sino también en casa y con sus mds intimas relaciones. La inseguridad acerca de sus aptitudes y sus relaciones hacen que el individuo anancéstico sea indeciso. Duda sobre su propia capacidad y con demasiada facilidad se encuentra a si mismo que en secreto esté de acuerdo con los que lo critican. Vacila y tiene grandes dificultades para hacer elecciones, mirando las situaciones constantemente desde diferentes puntos de vista, «sopesando los pros y los contra». Con frecuencia se encuentra a si mismo en una Posicién de ambivalencia y puede compensar en exceso su indecisién tomando decisiones arbitrarias que més tarde se vuelven inmutables basadas en unas pruebas insuficientes; 0 puede compensar su rigidez legalista haciendo alarde de la ley ostentosamente. Incluso en428 SINTOMAS MENTALES estas situaciones ¢s atin manifiesta su obsesividad y perfeccionismo basicos. Bl individuo anancéstico encuentra muy dificil la iniciacién o finalizacién de cualquier actividad, aunque el trabajo duro es muy valorado, y esta por tanto preparado para llevar a cabo la parte inter- media de la tarea de manera indefinida La necesidad obsesiva de formalidad, y sus sentimientos de susceptibilidad respecto al modo como lo consideran los demas, se traducen en una capacidad limitada para expresar emociones de carifio. Es excesivamente convencional, serio y formal. La tacafieria puede demostrarse tanto con el dinero como con la expresién de sentimientos. Una persona asi experimenta en realidad emociones muy intensas pero es totalmente ineapaz de expresarlas adecuadamente hacia otras personas. Las diferentes facetas del trastorno ananedstico de personalidad estén, evidentemente, entrelazadas. Como rasgos de personalidad se observan con gran frecuencia, sobre todo entre los miembros de Ia profesién médica. Sin embargo, desarrollados como un trastorno de personalidad, esta forma de vida puede ser incapacitante, especialmente la indecisién y la incapacidad para expresar emociones intensas. No es infrecuente que la depresién, la neurosis obsesivo-compulsiva y la hipocondria se encuentren asociadas con esta anomalia de la personalidad. TRASTORNO ANSIOSO (CON CONDUCTA DE EVITACION) DE LA PERSONALIDAD Este es un trastomo del rasgo, mientras que el trastomo de ansiedad es un trastomo del estado (véase capitulo 19). Existe a menudo una ansiedad libre flotante que se ve exacerbada por cual- quier causa predisponente manifiesta. Tales personas encuentran con frecuencia que los aspectos piiblicos de la vida, por ejemplo en el trabajo, son mucho més estresantes que los privados, dentro de la familia. El rasgo de ansiedad esta presente cuando el desarrollo de la personalidad del sujeto resulta en algiin nivel de ansiedad patoldgica que constituye una parte persistente del trasfondo de su constitucién (Sims y Snaith, 1988); éste también podria describir como un tem- peramento ansioso 0 una personalidad propensa a la ansiedad. Tales personas se describen a si mismas como «aprensivos natos». Este trastomno de personalidad se caracteriza por sentimientos constantes y profundos de tensién emocional y temor; la creencia de que se es socialmente inepto, sin atractivo personal o de ser inferior; una excesiva preocupacién por la critica y el rechazo por parte de los demés; indecisién ante nuevas relaciones sociales; restriccién del estilo de vida debido a la necesidad de seguridad; y evitaciOn de aquellas situaciones sociales que puedan provocar desaprobacién (CIE-10, Organizacién Mundial de la Salud, 1992). TRASTORNO DEPENDIENTE DE PERSONALIDAD La personalidad dependiente esta caracterizada por sentimientos de incapacidad respecto al self y dependencia de otras personas. Hay una grave carencia de autoconfianza, iniciativa ¢ impulso, Una persona asi es incapaz de reaccionar ante las demandas cambiantes de la vida y permite que otras personas, en ocasiones otro individuo, asuman la responsabilidad de las aéreas mas importantes de su vida, Puede funcionar razonablemente bien y pasar desapercibido cuando una relacién cercana dominante le ha animado a lo largo de la vida. Sin embargo, cuando surge un estrés externo, carece de confianza y es incapaz de afrontarlo y ansia el apoyo y el aliento a largo plazo de sus familiares, un amigo intimo, su médicoLA EXPRESION DE LA PERSONALIDAD TRASTORNADA, 429 de familia, trabajador social, pastor, jefe u organizaciones sociales proximas. Por ejemplo, puede prosperar en las fuerzas armadas pero ser incapaz de adaptarse a la vida civil. Estas personas tienden a seguir adelante por la vida con una relacién dependiente y do- minante: para un hombre ésta puede ser inicialmente su madre y posteriormente su esposa, que adopta el rol de su madre. Pueden producirse crisis que generen una consulta psiquidtrica cuando uno de los padres muere o se vuelve incapacitado, se rompe su matrimonio, pierde su trabajo, después del descubrimiento de un delito, o tras una enfermedad fisica. Habitualmente es s6lo tras estas situaciones cuando una persona con este tipo de trastomo de personalidad ega a la atencién de las profesiones relacionadas con la asistencia social. La dependencia alcanza la obediencia pasiva de los objetivos y las demandas de la pareja mas dominante Existe una falta de energia para mantener propdsitos y objetivos y al intentar conseguirlos. Pueden describirse a si mismos como deprimidos, pero se trata més bien de un sentimiento de inercia y una incapacidad para afrontar sus problemas que los sintomas de un trastorno afectivo. TRASTORNOS PERSISTENTES DEL HUMOR En la CIE-9 (Organizacién Mundial de la Salud, 1977) estos cuadros fueron clasificados como trastomos de personalidad, Sin embargo, en la CIE-10 se han catalogado como una subcategoria de los trastomos afectivos debido a que estan genéticamente relacionados con los trastoros del humor y, en ocasiones, responden a los mismos métodos de tratamiento, Se han mantenido en este capitulo debido a que se ajustan a la psicopatologia de los tras- tornos de personalidad. Akiskal (1993) ha presentado argumentos convincentes para que la personalidad depresiva sea devuelta a la categoria genérica de trastornos de personalidad en vez de ser clasificada dentro del Eje 1 con los trastomos del humor (afectivos). Existe una anomalia del humor persistente a lo largo de la vida, que no alcanza el grado de enfermedad, en contraste con las alteraciones del afecto endégenas o reactivas que son de més corta du- racién y si se consideran como enfermedad. Los tipos més frecuentes de trastornos afectivos de personalidad muestran una excesiva labilidad del humor o una postura depresiva persis- tente hacia la vida. Pueden producirse otras anomalias de la personalidad como por ejemplo Ja hipomania persistente, pero estas raramente se presentan ante el psiquiatra. Los sujetos con ciclotimia muestran fluctuaciones importantes del humor: por ejemplo durante un dia o una semana pueden ser optimistas, enérgicos, creativos y locuaces, y a continuacién durante un periodo pueden volverse pesimistas, malhumorados, taciturnos e incapaces de implicarse en ninguna actividad titil. Estos ciclos pueden estar ligados a otros ritmos bioldgicos como por ejemplo el ciclo menstrual; pueden, sin embargo, surgir como caidos del cielo, sin provocacién aparente. Se cree que una personalidad ciclotimica premér- bida predispone a la psicosis maniaco-depresiva. Desde luego, Goodwin y Jamison (1990) encontraron en un estudio acerea de enfermedad maniaco-depresiva y creatividad que, es- pecialmente entre los poetas, habia un exceso de personalidades ciclotimicas, enfermedad depresiva y suicidios. La distimia se manifiesta por melancolia y aprensién generalizadas y continuas. Esto conduce al siguiente dilema diagnéstico: «Es éste un estado depresivo o un rasgo depresi- vo?». Tales personas son generalmente amables y sensibles, se toman en serio tanto a ellos mismos como a sus actividades; a menudo estan preocupados por la seguridad y son hipo- condriacos. En relacién con esta estructura de personalidad se han acufiado aforismos que revelan su estado mental, como por ejemplo «No hay situacién en la vida tan mala que no sea incapaz de empeoram» o «No hay bien que por mal no venga».430 SINTOMAS MENTALES. OTROS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EIDSM IV (American Psychiatric Association, 1994) incluye otros dos trastornos de per nalidad. Para completar el capitulo a continuacién se describen de forma resumida. Trastorno narci ista de la personalidad Este trastomno est caracterizado por un grandioso sentido de autoimportancia o de singula- ridad; preocupacién por fantasias de éxito ilimitado, poder, brillantez o amor imaginarios; una necesidad exhibicionista de atencién y admiracién constantes; indiferencia, ira o humi- llacién en respuesta a la critica 0 indiferencia de los demas; y alteraciones caracteristicas en las relaciones interpersonales, como por ejemplo sentimientos de tener derecho a favores especiales, aprovecharse de otras personas, relaciones con los otros que alternan entre los extremos de la idealizacién excesiva y la devaluacién, y la ausencia de empatia. Trastorno de la personalidad por evitacién Este trastorno de personalidad est4, de hecho, muy préximo al trastorno ansioso de persona- lidad de la CIE-10; se caracteriza por una excesiva susceptibilidad al rechazo, la humillacién o la vergiienza, Hay falta de voluntad para iniciar una relacién a no ser que la persona reciba fuertes garantias de una aceptacién sin criticas. Existe retraimiento social, a pesar de una necesidad de afecto y aceptacién, y la persona tiene muy baja autoestima, devaluando sus propios logros, y es muy consciente de sus defectos personales. Tales personas son suma- mente sensibles a la forma en que creen que los demds reaccionarén ante ellos Estos otros» trastornos de la personalidad pueden encajar dentro de la lista de la CIE-10 mostrada mas arriba. Es por tanto recomendable que se evite todo lo posible su uso diagnés- tico. La personalidad borderline resulta ser un término particularmente insatisfactorio tanto desde un punto de vista légico como en la prictica clinica. Es dificil comprender como un «estado» puede estar localizado légicamente sobre una «linea»; quizés como uno w otro lado de una frontera indeterminada, pero no en una tinica dimensién. En la préctica clinica, realizar tal diagnéstico impide con frecuencia efectuar una observacién precisa y el estar preparado para mantener una mente abierta. El util concepto en el DSM IV de los tres clusters de personalidad esta basado en las similitudes descriptivas. El cluster A incluye los trastornos paranoides, esquizoides y esqui- zotipicos de personalidad. En el cluster B se encuentran los trastornos antisocial, borderline, histridnico y narcisista de la personalidad, El cluster C contiené los trastornos por evitacién, dependiente y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Evidentemente, en la prictica los pacientes pueden presentar caracteristicas de diferentes clusters, y la validez de esta subcla- sificacién esta siendo aiin cuestionada. {Por qué se interesa un libro de psicopatologia por la clasificacién de la personalidad y sus trastornos? La observacién precisa y la delineacién de las caracteristicas de la persona- lidad son valiosas en la practica clinica para el diagnéstico, el prondstico y la planificacin racional del tratamiento. Las habilidades de un psicopatdlogo experimentado se adaptan de manera ideal a la observacién de estos rasgos duraderos de la personalidad y representan una opinién imparcial y libre de consideraciones teéricas preconcebidas.LA EXPRESION DE LA PERSONALIDAD TRASTORNADA, 431 BIBLIOGRAFIA ‘Akiskal HS (1993) Proposal for a depresive personality (temperament). En Tyrer Py Stein G (eds.) Personality Disorder Reviewed. 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Contempo: rary Psychiatry, Ashford: Headley Brothers. Wootton BF (1959) Social Science and Social Pathology. London: Allen & Unwin.22 Psicopatologia de los trastornos neurdticos La pobre chica vivia bajo un estetoscopio, y soportaba todos sus pinchazos y golpecitos con ex- quisita paciencia. Ella misma crefa que se estaba muriendo, y asi se lo indicaba repetidamente a su madre. La seflora Woodward s6lo podia decir que todo estaba en manos de Dios, pero que los meédicos atin les animaban a esperar lo mejor. Trollope (1858) A lo largo de este libro se han hecho alusiones a diferentes sintomas y sindromes «neurd- ticos», 0 no psicéticos. Parece util que legados a este punto se tracen juntas algunas de las diversas lineas puesto que, psicopatolégicamente, parece existir un’ micleo comtn al pensamiento y al comportamiento neurético. Los trastornos neuréticos, usando el término de manera genérica, son tremendamente diversos y en un espacio tan corto como éste no se puede pretender sino destacar las lineas generales de su psicopatologia descriptiva. Se trata de los cuadros que con més frecuencia se presentan ante el psiquiatra, y con muchisima diferencia, la presentacién psiquidtrica mas comuin para los médicos de familia o los espe- cialistas hospitalarios no psiquiatras. La neurosis es un factor importante que influye en las relaciones sociales a todos los niveles, aunque puede que para el médico no sea obvio que exista un problema subyacente. Afecta a la comunicacién en las familias, en las oficinas, en las fabricas, en los colegios, en los hospitales y en todo el resto de instituciones y segmentos de la sociedad. EL TERMINO «NEUROSIS» «La neurosis es una reaccién psicopatolégica a un estrés percibido de manera aguda 0 con- tinua, y que se expresa en una emocién o un comportamiento que, en iiltima instancia, resultan inapropiados para afrontar ese estrés» (Sims, 1983). Por supuesto, el individuo que suffe un trastomo neurético puede que no perciba el estrés dela misma manera, o incluso con la misma naturaleza que un observador externo, pero es indudable que esa persona es experimentando estrés, una presién desagradable o un conflicto. Un joven describia su s tuaci6n en el trabajo como intolerable: «no es sorprendente que me encuentre nervioso, todo el mundo me critica sin parar, siempre me estan atosigando y acosando». De hecho, el jefe de este joven describia que su indecisién crénica tenfa un grave efecto deletéreo sobre su rendimiento y afirmaba que necesitaba una enorme cantidad de apoyo para llegar a finalizar alguna tarea por completo. Objetivamente, por tanto, el comportamiento neurdtico es Ievado a cabo como una respuesta al estimulo de un problema o fuente de conflicto que precisa ser resuelto aun- que, sin embargo, el comportamiento conereto que se manifiesta resulta inapropiado para resolver el problema. Subjetivamente, el individuo neurético se describe a si mismo como434 SINTOMAS MENTALES alguien incapaz de afrontar los problemas o capaz de afrontarlos tinicamente con un es- fuerzo supremo y un estrés considerable. Todos nosotros mostramos ocasionalmente un comportamiento neurdtico y sufrimos pensamientos neuréticos. En el estado neurdtico, sin embargo, estos pensamientos y comportamientos inapropiados se han vuelto habituales, la respuesta es desproporcionada respecto al estimulo, y todas las acciones se encuentran teftidas con el fracaso neurético. La persona con este trastorno llega a ver todos sus pro- blemas a través de unos ojos neurdticos y, de este modo, todas las dificultades se vuelven insuperables, «da tirania de lo inevitable». La presentacién de la neurosis es camaleénica, adopta el colorido predominante de la cultura o la sociedad donde se desarrolla. Actualmente es raro observar las manifestaciones mas graves de la histeria que parecian tan comunes en tiempos de Charcot, aunque tales casos son més frecuentes en los paises en via de desarrollo, El ama de casa «encerrada en el hogar» o la presentacién agorafobica de la neurosis fobica casi parecieron alcanzar proporciones epidémicas en la década de los 60 y los 70 (Buglass ef al., 1977), mientras que los trastomos de la conducta alimentaria, especialmente la bulimia nerviosa, llegaron a ser extremadamente frecuentes en la década de los 80 y los 90. El sindrome de fatiga crénica, que era tan comiin en el pasado bajo la nibrica de neurastenia, vuelve a observarse con frecuencia otra vez en el presente (Lawrie y Pelosi, 1994). El tipo de comportamiento manifestado tiende a ser apropiado para la fuente de ayuda que el paciente desea conseguir. Generalmente, expone sintomas somaticos ante el médico de familia, problemas para afron- tar cuestiones financieras y conflictos interpersonales ante los trabajadores sociales, y sen- timientos de culpa, de incompetencia personal y dudas ante los sacerdotes. Sin embargo, la constelacién de problemas que existen en la manera en que el sujeto neurdtico se evaltia, se relaciona con los demas y con la que afronta las dificultades de su entorno, puede ser similar en estas tres presentaciones tan diferentes EL DEBATE SOBRE LA TERMINOLOGIA Y LA CLASIFICACION Incluso hoy en dia, el término neurosis transmite significados muy diferentes para diferentes psiquiatras. Generalizando de manera amplia, en Europa la neurosis ha sido contrastada con la psicosis de modo que ésta se encuentra presente en aquellos trastornos donde existe una alteracién significativa del juicio de realidad, mientras que en la mayoria de casos donde este juicio se conserva el cuadro corresponde a una neurosis, En Norteamérica, se sobreentendié que la palabra «neurosis» poseia connotaciones psicodinamicas, con la presencia implicita de un conflicto inconsciente y, por ello, el término fue abandonado en la 3." edicién del Diag- nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM III (American Psychiatric Associ tion, 1980). En la 9.* edicién de la Clasificacidn internacional de las enfermedades (CIE-9, Organizacién Mundial de la Salud, 1977), se utiliz6 la neurosis como un término genético que incluia los estados de ansiedad, la histeria, los trastomos fbicos, los trastornos obsesi- vo-compulsivos, la depresién neurética, la neurastenia, el sindrome de despersonalizacién, la hipocondria y «otros trastornos neuréticos». Los «trastomos neuréticos» formaban parte de una categoria genérica més amplia que inclufa ademés los «trastornos de la personalidad, desviaciones y trastornos sexuales, sindrome de dependencia al alcohol, dependencia de dro- gas, abuso de drogas sin dependencia, disfuuncién fisiolégica con origen en factores mentales, sintomas o sindromes especiales no clasificados bajo otros epigrafes, reaccién aguda al e3- trés y la reaccién de adaptacién». La naturaleza genérica de la neurosis se vio atenuada, en cierto modo, en la CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992). En particular, lo que previamente se denominaba depresién neurética ha sido separada de otros trastoros neu-PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS 435 réticos y se ha incluido dentro de los «trastornos del humor (afectivos)». Se puede predecir con seguridad que muchos de los cuadros clasificados actualmente como trastomos afectivos volveran al final a formar parte de esta agrupacién genérica, aunque es posible que lo hagan bajo nombres diferentes. Ain existe Ia necesidad de que un término genético cubra las diversas caracteristicas que los trastornos neurdticos poseen en comin, y que son diferentes del resto de cuadros psiquidtricos. Los trastomos neuréticos individuales no son bésicamente distintos entre si, y muchos casos cambian de un diagnéstico neurdtico a otro a lo largo del tiempo (Tyrer, 1985). Los métodos de tratamiento y de provisién de servicios son Ilevados a cabo de una ‘manera comtin para muchos trastomos neuréticos pero son, a su vez, bastante diferentes de otros cuadros, tanto psicéticos como fisicos (Sims, 1985). Existen casos intermedios y mix- tos que echan por tierra las definiciones claramente espurias que existen entre los diagno cos neurdticos individuales (Gelder, 1986). Ademas de estas distinciones de tipo prictico y administrativo entre las neurosis y otros trastornos psiquidtricos, parece que existen también diferencias psicopatolégicas y fenomenolégicas que serin descritas mas adelante. Una de las desafortunadas consecuencias de haber eliminado el concepto de neuro- sis como un término genérico diferenciado, ha sido la necesidad de introducir el término alternativo comorbilidad. Cada vez, mas en las tltimas investigaciones sobre los cuadros que solian estar incluidos dentro de la neurosis, sus autores sefialan, repetidamente, el hecho de que el cuadro en cuestidn (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pé- nico, distimia, etc.) se encuentra, con frecuencia, complicado y, por tanto, exacerbado por su comorbilidad con otros cuadros neurdticos (Sims, 1992). El hallazgo, confirmado con regularidad en estos articulos, es que los trastornos neurdticos muestran manifestaciones proteicas, en unas ocasiones con distintos sindromes neuréticos que aparecen en el mismo paciente en momentos diferentes y, en otras ocasiones, concurren en el mismo paciente y al mismo tiempo. Depresién y neurosis Las distintas escuelas de pensamiento psiquiatrico han enfatizado la naturaleza unitaria de a enfermedad depresiva, o bien la dicotomia existente entre los tipos enddgeno, psicdtico 0 biol6gico de la depresién y los cuadros reactivos, neurdticos o psicosociales. Existen, indu- dablemente, muchos casos en los que no es posible establecer ninguna distincién, ya sea por- que se sitiian entre los dos extremos, o porque presentan muchas caracteristicas positivas de ambos tipos de depresién. Al mismo tiempo, existe una diferencia cualitativa muy clara entre los ejemplo tipicos situados en ambos extremos de dicha dicotomia. Queda fuera del objeti- vo de esta deseripcién el profundizar en los méritos de cada uno de estos dos enfoques. Es importante advertir que puede existir una sintomatologia depresiva concomitante con cualquiera de los trastornos denominados en la CIE-10 como «Trastomos neuréticos, secun- darios a situaciones estresantes y somatomorfos» (Organizacién Mundial de la Salud, 1992: F40-49), De este modo, tanto el trastorno de ansiedad, sea fobica, generalizada, o el trastomo de pinico, el rrastorno obsesivo-compulsivo, las reacciones a estrés grave, los trastornos diso- ciativos y somatomorfos, la neurastenia y la despersonalizacién, todos ellos pueden presentarse con una depresién leve, moderada o grave concomitante. También pueden aparecer virtualmente en cualquier combinacién posible entre si. Es particularmente probable que exista una depresién cuando el trastomo neurético es crénico, grave, o ambos. La depresién puede ser el resultado de la pérdida de autoestima ligada a la experimentacién de los sintomas, a la alteracién en las relaciones que surge de la discapacidad neurética, © como consecuencia de los conffictos sub-436 SINTOMAS MENTALES yacentes responsables de dicha alteracién neurética. Si se emplea la CIE-10 como clasifi diagnéstica y se detecta la existencia de una sintomatologia depresiva de cualquier nivel de gravedad junto a otros sintomas neurdticos, lo correcto es realizar ambos diagndsticos. Neurosis y trastornos de la personalidad Mientras que un episodio aislado de comportamiento neurdtico comprende la realizacién de un acto en respuesta a un factor estresante de un modo que resulta inapropiado para afrontar ese estrés 0 sus consecuencias, se puede decir que existe un trasforno neurético cuando esta presente un patrén de comportamiento o de pensamiento desadaptativo a la hora de resolver conflictos en respuesta a un estrés continuado, a un estrés similar que se repite, 0 a varios tipos diferentes de estrés. Un ejemplo de episodio aislado de comportamiento neurético podria ser el de un marido que rompe con sus pufios la puerta de su propia casa porque su esposa lo dejé en [a calle sin lave. Un ejemplo de enfermedad neurdtica podria ser el de un cényuge que responde de manera inapropiada pero constante al estrés de larga evolucién de un matrimonio insatisfactorio, por ejemplo, mediante diversos actos de autointoxicacién. Alternativamente, el estrés repetido de naturaleza similar como, por ejemplo, el presentarse a eximenes, puede provocar un estado de ansiedad, o el acimulo de diferentes estimulos puede conducir a una reaccién neurética. En contraste con estas reacciones 0 estados a modo de cuadro epis6dico que interfiere con un patron de vida normal, se encuentra la personalidad neurética, el neu- roticismo, la anomalia o el trastorno de la personalidad, como caracteristica de toda la vida. En estos titimos cuadros, aparece un comportamiento inapropiado similar en el contexto de un patrén de toda la vida, como ocurre, por ejemplo, en el alumno nervioso y sensible, que muestra un rechazo al colegio y ansiedad cuando es amenazado con la separacién de su n dre, y que puede convertirse en un empleado ansioso y evitativo que responde a las amenazas y a los retos de su trabajo con ausencias repetidas por pequefias dolencias menore De este modo, la propia experiencia del pensamiento y comportamiento neurético es similar a la de las anomalias y trastornos de 1a personalidad. La diferencia reside mas en la duracién, la gravedad y su nivel de adecuacién. Es evidente que una persona que ha experi- mentado baja autoestima y se ha mostrado muy sensible respecto a las criticas de los demas durante toda su vida adulta, tiene una mayor probabilidad de no responder al tratamiento y que sus sintomas sean mas graves que en el caso de una persona que sélo ha presentado esos mismos pensamientos y comportamientos durante unos pocos meses. Es la neurosis un trastorno mental? En el capitulo 1 ya se han discutido las diferentes formas en que son empleados los términos de salud y enfermedad, normalidad y anormalidad. La enfermedad o el trastorno mental no es un término definido con precisién, por ejemplo, en la Ley de la Salud Mental de 1983 (Mental Health Act): «El irastorno mental implica una enfermedad mental, un desa- rrollo intelectual detenido o incompleto, un trastorno psicopatico 0 cualquier otro trastorno © discapacidad mental». Sin embargo, la enfermedad mental propiamente dicha no viene definida con un mayor detalle (Bluglass, 1983). El trastorno neurético provoca sintomas que son presentados ante el médico y otros profesionales sanitarios. El nivel de gravedad de los sintomas que constituirfan el trastorno es estadisticamente anormal. Desafortunadamente, e| cuadro conlleva una desventaja bioldgica, en cuanto que existe un aumento de la mortalidad prematura asociada con las neurosis graves (Sims y Prior, 1978),r 3 1 PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS 437 El término neurosis fue introducido en Ia lengua inglesa por Cullen (1784). para describir todas aquellas afecciones contranaturales del sentimiento y del movimiento (...) que no dependen de una afeccién local de los érganos, sino de una afeccién més general del siste- ‘ma nervioso y de las propiedades de ese sistema, sobre las cuales estan basados, principalmente, el sentimiento y el movimiento. Los términos histeria (Jorden, 1603), hipocondria (Sydenham, 1682) y neurastenia (Beard, 1880) cuentan con una amplia historia. El término ansiedad significaba, en su origen, una constriccién u opresién, y anteriormente estaba asociaba con las enfermedades del corazén (Sims, 1988). La motivacién inconsciente se habfa descrito, aunque no en esos mismo términos, siglos antes de Freud, Probablemente la primera referencia fue la de Paracelso Gilboorg y Henry, 1941). El filésofo Jeremy Bentham (1817) estaba interesado por los mecanismos de la psicodinamica, Este autor subrayé la importancia de «las energias de la accién» y de los «motivos», ¢ introdujo el término de «dindmica psicolégica». Mostré que muchos de nuestros «deseos y motivos» reales son inaceptables para nosotros mismos y tienen que ser disfrazados y ataviados de un modo aceptable siendo «atribuidos a otro (...) motivoy mediante una especie de «hoja de parray que los oculte. PSICOPATOLOGIA DESCRIPTIVA DE LAS NEUROSIS En os trastornos neuréticos no existe una alteracién fundamental en el juicio de realidad y, sin embargo, el individuo persiste en comportamientos y en patrones de pensamiento que son contraproducentes a la hora de alcanzar los propios objetivos de ese individuo, sus aspi- raciones y sus fuentes de placer y bienestar. Aunque las razones de este hecho quedan fuera del alcance de este libro, si es reievante el modo en que este pensamiento y comportamiento neurético provocan una alteracién en la totalidad del individuo y el funcionamiento de cada una de sus partes. Si se revisan brevemente las funciones de la psicopatologia descriptiva, tal y como se ha desarrollado a lo largo de los capitulos de este libro, puede demostrarse que el trastorno neurético es global, y afecta a todas estas funciones. Conciencia En el capitulo 3, la conciencia normal fue comparada con tres significados totalmente dife- rentes de inconsciencia: el coma, el suefio profundo y la mente inconseiente. El coma y sus estados menores de obnubilacién, somnolencia y sopor, aparecen en el deterioro orginico del cerebro. Puede coexistir un trastorno neurético pero munca podra ser la causa de una alteracién de la conciencia de este tipo. La revista Times (1994) relaté que una mujer de Cincinnati, que padecia un trastoro de conversién histérico, siempre que ofa Ia palabra «sexo», incluso si era deletreada, caia desmayada. Se aseguraba que un hombre, conocedor de esta reaccién, le habia susurrado la palabra sexo y la habia violado mientras se encontraba inmévil. En el consiguiente juicio, el proceso se vio interrumpido repetidamente por sus vueltas a un estado de inconsciencia jempre que se mencionaba la palabra sexo, lo cual ocurria necesariamente muy a menudo, Esto ejemplifica cémo los trastornos neurdticos de tipo disociativo pueden provocar una inconsciencia momentanea que puede ser indistinguible de la inconsciencia de etiologia orgénica,438 SINTOMAS MENTALES El deterioro de la atencién y de la concentracién también aparece, con mucha frecuen- cia, en diversos trastornos neuréticos. La atencién voluntaria y activa puede encontrarse de- teriorada por una grave ansiedad basal o un afecto depresivo persistente. La concentracién puede estar alterada por sentimientos de autorreferencia, susceptibilidad y baja autoestima. También puede verse interferida por continuas ensofiaciones improductivas. Este deterioro constituye, por ejemplo, uno de los sintomas del trastorno por estrés post-traumatico inclui- dos dentro del «aumento de la activacién». Como ya se discuti6 en el capitulo 4, el suefio es una funcién alterada, casi universal- mente, en el curso de los trastomos neurdticos. Quejas como un suefio alterado, inquietud por la noche, incapacidad para conciliar el suefio, y un suefio de pobre calidad cuando fi- halmente es alcanzado, son comunes en los pacientes con trastornos de ansiedad, depresion reactiva y otros trastornos neuréticos. Los suefios desagradables y las pesadillas representa también una queja frecuente. Los trastornos del suefio se asocian con frecuencia a sensacio- nes desagradables de somnolencia, de deterioro en la concentracién y una disminucién del nivel alerta durante el dia, Memoria y tiempo Las alteraciones afectivas y psicégenas de la memoria han sido deseritas en el capitulo 5. Tanto los factores orgdnicos como los psicolégicos pueden provocar un deterioro de la memoria. El olvido selectivo y la falsi m de la memoria son el resultado de la fuerte influencia del estado afectivo sobre los procesos de la memoria, especialmente la evocacién de informacion previamente registrada y retenida. En la fuga disociativa del sindrome de Ganser, y en el trastorno de personalidad miiltiple (trastorno de identi- dad disociativo, DSM IV ~American Psychiatric Association, 1994-) existe una amnesia posterior del tiempo durante el que el individuo actuaba y pensaba de manera anémala. Existen grados menores de disociacién en los que la amnesia no es total pero el estado de consciencia parece estar alterado. También pueden aparecer alteraciones neuréticas y afectivas del tiempo y del sentido del tiempo. El estado emocional subyacente, y la satisfaccién y el placer con las que se aso- cia una actividad afectardn el juicio que se realice acerca de su duracién, y de ahi la expre- sién: «No es cierto que el tiempo vuela cuando uno lo pasa bien», Junto con otras muchas causas situacionales de ansiedad, los pacientes ansiosos se lamentan también de la premura del tiempo y del hecho de encontrarse nerviosos en esa esfera. Los pacientes deprimidos pueden quejarse del tiempo malgastado, de la pérdida de tiempo, del inevitable avance del destino, y de otros sintomas que demuestran tanto la alteracién relacionada con el tiempo como la variacién afectiva subyacente. La despersonalizacién est también asociada con una alteracién del sentido del tiempo, por ejemplo, que el tiempo west detenido» o el hecho de sentirse «fuera del tiempo». Percepcién Tanto las distorsiones sensoriales como las falsas percepciones pueden aparecer en los tras- tomos neuréticos y, especialmente, en las alteraciones de la afectividad tales como la an- siedad, el miedo, la irritabilidad o la depresién. Pueden existir cambios en a intensidad de Ja percepcién, por ejemplo, objetos que parecen apagados o sin brillo en la depresién. A menudo, aparecen cambios en los sentimientos asociados con la percepcién, especialmentePSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS| 439 en la despersonalizacién: «Puedo yer a todo el mundo con bastante claridad pero parece que se encuentran a millones de kilémetros de mip, Las ilusiones afectivas se asocian, fre- cuentemente, con estados de aumento de la ansiedad, incluyendo la ansiedad libre flotante y continua en los trastornos de ansiedad generalizada. Las alucinaciones «verdaderas» no aparecen cuando sélo esta presente un trastorno neurotico pero, como ya se aclaré en el ca- pitulo 7, la diferencia entre alucinacién y pseudoalucinacién e imagenes vividas puede ser, en ocasiones, dificil de determinar. Ideacién, pensamiento y discurso ‘Aunque los delirios verdaderos o primarios no aparecen cuando el trastorno neurdtico es el ‘inico diagnéstico, pueden experimentarse otros muchos tipos de ideacién patologica. La idea sobrevalorada se asocia, con gran frecuencia, a la hipocondria y también a otros tra tomos en los que destaca el pensamiento neurdtico como son la dismorfofobia, la anorexia nerviosa, el transexualismo y el trastomo de personalidad, especialmente el de tipo paranoi- de. Del mismo modo, las ideas paranoides autorreferenciales se asocian, frecuentemente, a la baja autoestima y a la susceptibilidad, apareciendo con asiduidad en los trastornos neur6- ticos y los de personalidad. El proceso del pensamiento puede estar alterado entre aquellos que sufren sintomas neuréticos en cuanto que el pensamiento fantastico no dirigido pueda dominar la concien- cia produciendo sentimientos subjetivos de miedo, ineapacidad e insatisfaccién y generar, objetivamente, una ausencia de comportamiento apropiado para resolver los problemas que haya presentes. Los ensuefios persistentes pueden, en raras ocasiones, ser confundidos con la realidad y que se llegue a actuar sobre ellos. Esta anomalia est4 conectada intimamente con las alteraciones del autoconcepto y, especialmente, con la pérdida de autoestima, tan Iamativa entre los sujetos con un trastorno neurdtico. Los factores cognitivos que implican tanto a la naturaleza del self como a la experiencia traumatica son de gran importancia en el trastorno por estrés post-traumatico (Dunmore ef al., 1999). En las personas que sufren neurosis pueden aparecer anomalias del discurso, aunque no se observan las afasias debidas a una alteracién del funcionamiento cerebral ni las formas mas graves del trastorno de lenguaje esquizofrénico. El mutismo no es un sintoma disoci tivo infrecuente, y el habla se recupera, por lo general, cuando los conflictos mas urgentes han sido resueltos. Las alteraciones neuréticas que afectan a la atencién, la concentracién y la motivacién pueden producir alteraciones temporales del rendimiento intelectual de modo que los individuos afectados pueden rendir bastante por debajo de su capacidad intelectual en el trabajo o en los estudios. Volicién y comportamiento Todas las funciones del deseo, el impulso, la voluntad, el instinto y el comportamiento pue- den verse afectadas por el pensamiento neurdtico y la alteracién que resulta en la autocriti y en las relaciones. Los problemas en este ambito derivan particularmente de conflictos en los que el sujeto se siente obligado a actuar de una manera diferente a la de sus propios deseos lo que provoca, o bien una inactividad frustrada, o bien acciones inapropiadas que fracasan en la resolucidn de los problemas subyacente: EI sindrome de fatiga cronica es un area de interés y de debate que se ha vuelto mas destacada en los iiltimos afios (Natelson, 2001). Una area de conflicto es si este sindrome440 SfNTOMAS MENTALES de fatiga crénica (a veces denominada en el pasado como encefalomielitis midlgica, EM) es, en realidad, una enfermedad fisica o mental. Lawrie y Pelosi (1994) encuentran que este dilema es incomprensible seménticamente porque la distincién entre fisico y psicologico es inutil, innecesaria y, en ultima instancia, contraproducente. El desenlace habitual del sindro- me es una alteracidn de la funcién a bastante largo plazo. En un seguimiento medio de 3,2 afios, sélo seis de 139 sujetos no presentaban sintomas. Los factores psicoldgicos como las actitudes frente a la enfermedad y los estilos de afrontamiento fueron més importantes como factores predictivos del resultado a largo plazo que las variables inmunolégicas 0 demogré- ficas (Wilson ef al., 1994), FENOMENOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS Las funciones psicopatolégicas del trastorno neurético que derivan del pensamiento neurd- tico aparecen en las areas de: Experiencia de uno mismo Alteracién del humor Sintomas corporales Experiencia de las relaciones. BYE Estas anomalfas dan origen a la fenomenologia caracteristica del trastomo neurético (Sims, 1991). La fenomenologia intenta delinear el mundo interior, la experiencia subjetiva del pa- ciente neurético. Mientras que el pensamiento psicético es, en la terminologia de Jaspers (1959), incomprensible en tltima instancia, el pensamiento y el comportamiento neurético, aunque inapropiado y socialmente inaceptable, es comprensible cuando el médico dialoga en detalle con el paciente, explorando el espacio subjetivo, de modo que el médico podria decir: «Si hubiera estado en esa misma situacién con esas experiencias previas, entenderia cémo podria haber hecho (0 sentido) eso». Deberia ser posible establecer sobre unas bases fenomenolégicas la distincién entre lo que se considera una experiencia y un comporta- miento neurético y lo que no. Es decir, tendriamos que ser capaces de obiener del propio paciente una descripcién de cémo la motivacién de la accién o el modo en que fue Hlevada a cabo fueron inapropiados a la hora de conseguir sus propios objetivos vitales inmediatos © a largo plazo. El paciente no presentaré todo esto, necesariamente, con una explicacién logica, metédica u objetiva, sino con su atribucién de cémo han ido mal las cosas debido a circunstancias fuera de su control. Esto puede ser abordado desde la perspectiva de la teoria atribucional (Antaki y Brewin, 1981), desde la forma en que el individuo estructura su mundo, la experiencias pasadas, las actitudes y las cogniciones, y el efecto que todo esto tiene sobre su estado de animo actual (Beck, 1967) o desde el punto de vista de locus de control, donde el sujeto que presenta un pensamiento neurdtico cree que el control es externo a la persona (Rotter, 1966). En todas estas modalidades, la persona con un pensa- miento neurético persistente cree que no existe ninguna forma en la que poder cambiar sus circunstancias, la firania de lo inevitable. Eso afecta enormemente el modo en que el sujeto neurdtico se considera responsable de sus pensamientos y sus acciones. Al mismo tiempo él es responsable de su comportamiento, ya que su juicio de realidad no se encuentra alterado ni presenta sintomas psicéticos, pero cree que su propia libertad de accién esta gravemente limitada.PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS 441 Experiencia de uno mismo La alteracién de la experiencia de uno mismo en los trastomnos neuréticos varia muy consi- derablemente, tanto en su gravedad como en su forma. Sin embargo, los diferentes trastor- nos neuréticos tienden a tener en comin una baja autoestima crénica y continua junto a un juicio deteriorado acerca de las propias capacidades personales del paciente. Esto provoca, bien una indecisién crénica y una incapacidad para iniciar un actividad correctiva apropia- da, o bien una actividad precipitada e irreflexiva emprendida con la expectativa de que serd infructuosa, Existe una implicacién excesiva y ansiosa de desaprobacién con el seif, un ei simismamiento pesimista que da paso a un miedo al fracaso y genera una incapacidad para controlar las emociones y las actitudes adversas causando culpa, vergiienza, resentimiento y, la consecuente pérdida de confianza en si mismo y un mayor ensimismamiento pesimista. Este ciclo de la desmoralizacién (figura 22.1) ha sido descrito por Frank (1974). La deva- luacién de uno mismo provoca mayor desmoralizacién. La alteracién de la autoimagen se asocia, a menudo, con una distorsién de la imagen corporal en la que la persona se percibe como poco atractiva. Esto fomenta atin mas la baja autoestima, + Tratamiento Incapacidad de controlar las circuns- tancias externas y las emociones y ‘actitudes internas Fracaso al aleanzar Relaciones sociales los objetivos ™ \ Culpa, vergtenza,\Jienacion. resentimiento Seer \ \ Imagen de sf mismo Pérdida de confianza enelself J enel grupo Pérdida . paritario de objetivos Miedo a / 1 oe fracasar y / \ Pérdida del \Ensimismamientg sentimiento de Pesimista pertevecia ‘Tratamiento Autoestima y confianza social Situacién cada vez més dificil desde la que hacer frente Figura 22.1. Ciclo de la desmoralizacién442 SINTOMAS MENTALES Las dimensiones de la autoconciencia, descritas por Jaspers y Scharfetter, han sido ya analizadas en el capitulo 13: conciencia del ser, de la actividad, de unidad, de identidad y de los limites del sei Cada una de ellas puede estar trastornada de un modo neurético, y esto difiriere marcadamente de la naturaleza del trastomo que se observa en la esquizofrenia, donde la pasividad es, a menudo, la caracteristica dominante. La conciencia del propio ser esencial esta alterada en el sintoma de la despersonaliza- cién, Tipicamente existe una pérdida de los sentimientos acerca de uno mismo que, normal- mente, se dan por supuestos: «Me siento irreal ...) siento como si no existiera (...) me siento como un recortable de cartén, como un autémata». La conciencia de la actividad puede estar trastornada en el individuo neurético: «Mis acciones son mfas pero no tengo libertad de accién, Me encuentro obligado por las circuns- tancias externas, por elementos fuera de mi». Esto viene ejemplificado en el caso de un indi~ viduo que acumula deudas y es totalmente incapaz de iniciar cualquier accién apropiada para afrontarlas e, incluso puede intentar, y llevar a cabo, un suicidio en vez de solucionar la cunstancias subyacentes que, de hecho, podrian haber respondido a una accién correct La conciencia de unidad puede estar alterada en Ia neurosis dentro del trastorno de identidad disociativo (irastorno de personalidad miiltiple) 0 en el fendmeno del doble. El individuo puede describirse como poseedor de mas de una personalidad, y experimentar diferentes aspectos de si mismo que, aunque reconoce que forman parte del self, parecen estar en conflicto entre si También él (0 més frecuentemente ella) puede ser, en apariencia, inconsciente de las diversas «personalidades» que residen dentro de su cuerpo. La conciencia de identidad puede revelarse en un trastorno neurético en una persona que se describe a si misma de esta manera: «Estoy deteriorado sin remedio porque a lo I go de mi vida todo ha conspirado contra mi y queda fuera de mi control». Este individuo experimenta un sentimiento de discontinuidad con su pasado y no tiene sentimientos de confianza acerca de su papel y su funcionamiento en el futuro. La conciencia de los limites del self también puede encontrarse alterada en la neurosis. El individuo conserva el sentido de definicién del se/f, pero existe un sentimiento de pérdida de la capacidad de influir sobre el mundo exterior y el correspondiente sentimiento de que el mundo exterior puede afectarle lo desee o no. Alteraciones del humor En su deseripcién del sindrome neurético subclinico, Taylor y Chave (1964) enumeraron los sintomas fundamentales como «nervios, depresién, irritabilidad excesiva e insomnio». De este modo, el trastorno emocional se ha considerado siempre una parte destacada de la neurosis, especialmente la ansiedad, la depresién y la irritabilidad. La despersonalizacién es también un sintoma importante que posee un componente afectivo. Con los sentimientos de autorreferencia, el individuo se siente el objetivo de unas atenciones hostiles y esto genera una susceptibilidad respecto a las actifudes de los demas hacia su propia presentacién y comportamiento. La depresién que aparece en los trastornos neuréticos ha sido descrita con mayor detalle en el capitulo 18. La depresién es la emocién de la experiencia de pérdida. Se pueden enumerar cuatro variantes psicopatolégicas diferentes de ansiedad, 1. Ansiedad difusa generalizada, como describié Freud hace mas de un siglo (1895). 2 Ansiedad situacional o fobica, ante estimulos extemos como en la agorafobia, 0 ante estimulos internos como en la fobia a la enfermedad,PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS 443 3. Trastorno de pénico o ansiedad episédica 4, Ansiedad que aparece, invariablemente, en el trastomo por estrés post-traumético y otros cuadros relacionados. El capitulo 19 describe mas en detalle 1a ansiedad, Snaith y Taylor (1985) describieron la irritabilidad, que también ha sido abordada en ese mismo capitulo. La relacién del humor depresivo con los trastornos neuréticos ha sido muy discutida ‘Tyrer (1989) ha intentado resolver el problema de la dificil distincién que existe entre an- siedad y depresin en las clasificaciones psiquidtricas. Este autor ha introducido el concepto sindrome neurético general para abarcat... .-la manifestacién de sintomas primarios ansiosos y depresivos que muestran cambios en su prima- cia en momentos diferentes, que son evidentes en ausencia de acontecimientos vitales mayores y aparecen, generalmente, en el contexto de una alteracién de personalidad donde las caracteristicas de dependencia y/o inhibicién son prominentes. Sintomas corporales En el capitulo 15 se ha ofrecido una explicacién de cémo pueden aparecer sintomas soma- ticos en ausencia de enfermedad fisica. Entre los cuadros neuréticos, los sintomas fisicos pueden representar una parte importante en los trastornos disociativos, especialmente en la manifestacién de trastornos motores, convulsiones, anestesia y otras pérdidas sensoriales. También en los trastomos somatomorfos, en la somatizacién, la hipocondria, el trastomo de dolor persistente somatomorfo y en la dismorfofobia. Estos cuadros tienen que ser dife- renciados de lo que la CIE-10 denomina «Elaboracién psicolégica de sintomas somaticos y Produccién intencionada o fingimiento de sintomas o invalideces somiticas 0 psicol6gi- cas (trastorno facticio)» (Onganizacién Mundial de la Salud, 1992, F68.0 y F68.1). E: trastomnos de la conciencia corporal y los sintomas fisicos han sido descritos en capitulos anteriores y no volveran a ser tratados. Alteracién de la experiencia de las relaciones En los cuadros neurdticos es fundamental la alteracién en las relaciones y la manera en que cada paciente individual la experimenta, Pueden estar afectadas todas las areas de Ia vida, incluyendo el trabajo, las relaciones sexuales, conyugales y familiares, ademés de circunstan- cias externas como la situacién social, econémica, la actividad criminal y el establecimiento y mantenimiento de las amistades. La alteracién caracteristica en las relaciones en el trastor- no neurético ha recibido el nombre de anofelia por Henderson et al. (1981): «Un estado de deficiencia real o percibida en las relaciones (.... Un estado en el que no se recibe cuidado, atencién, consuelo, interés o apoyo por parte de los demas». Esta caracteristica ha sido cuan- tificada en cuanto a: (1) una menor cantidad de personas disponibles para relacionarse; (2) aquellas que estin disponibles son percibidas como poco idéneas para relacionarse; (3) ex: una menor disponibilidad de personas agradables para la interaccién social, y (4) una menor idoneidad percibida en esta area. En los individuos con graves trastomnos neurbticos existe una ausencia de disponibilidad y una baja idoneidad percibida en todas las relaciones sociales. Esta alteracién en la capacidad para establecer relaciones agradables queda ilustrada en el poema de C. Day Lewis con el que comenzaba el capitulo 14.444 SINTOMAS MENTALES La manera en la que las relaciones satisfactorias refuerzan el sentido de bienestar del individuo ha sido bien ejemplificada por Francis Bacon, quien escribié: Pero una cosa es mas admirable, y es el que esta comunidn del seifde un hombre con sus amigos cree dos efectos contrarios: duplica las alegrias y divide las angustias. Porque no hay hombre que compartiendo sus alegrias con sus amigos no se haya sino alegrado mis, y ninguno que compar- tiendo su dolor con sus amigos no haya sufrido menos Evidentemente, cuando las relaciones fracasan se produce también un fracaso en el resto de las areas de adaptacién, Las consecuencias sociales y relacionales del pensamiento neurético tienden a expre- sarse en decisiones que afectan al curso de Ia vida, especialmente en la adultez, temprana. Estas decisiones que han sido tomadas neuréticamente, afectan de manera vital a todas las actividades posteriores para el resto de la vida. Un nimero de factores adversos, como la precipitacién del cuadro por problemas conyugales, sexuales, familiares u laborales, una prolongada duracién de la enfermedad, el desarrollo de la enfermedad en personas menores de 20 afios, o un trastorno o alteracién de personalidad concomitante, tienden a presentarse juntos y, en esta edad, en el caso de estos individuos, acaban perpetudndose (Sims, 1975). La tirania de lo inevitable, la ausencia de sentimientos de capacidad de controlar las circunstan- cias externas, la baja autoestima y el fracaso en las relaciones, concurren para producir un circulo vicioso que se refuerza y que es probable que se perpetiie por si solo. Por ejemplo, tanto en el expediente laboral como en las relaciones sociales y conyugales del individuo, los factores adversos se combinan para producir una espiral descendente de deterioro en el funcionamiento social (figura 22.2) Opcién menos atractiva en las relaciones de pareja Personalidad desfavorable— }-——> | | * _ | Elecciones desfavorables en periodos criticos de la vida eae —o | fn un periodo eritico dela vida, | ] el individuo neurético | se sitia en una posicion poco satisfactoria desde la que manejarse y Problemas continuos ‘>| Las situaciones son deseritas con las relaciones [>| como predictores de un resultado pobre en la neurosis Desventaja afectiva precoz |—> Problemas continuos | | con la afectividad ry] (a | l Figura 22.2. El paradigma neurdticoPSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS 445 En lo que al trabajo se refiere, el paradigma indicaria que un individuo, debido a sus pro- blemas de personalidad, es considerado como alguien menos deseable para ser contratado y obtiene, por tanto, un puesto de trabajo inferior a lo que podria esperarse por su titulacién, ‘Al mismo tiempo, a causa de una infancia insatisfactoria, escapa de su entomo familiar tan pronto como puede, alistindose, por ejemplo, en las fuerzas armadas incluso aunque no en- caje alli, Debido a este trabajo tan poco gratificante que no corresponde a sus capacidades, se consolida en una situacién laboral que genera constantemente problemas adicionales. Los, problemas de personalidad persisten en la vida adulta con continuas dificultades en las re- laciones, con una infancia infeliz que evoluciona a un sentimiento de desdicha en la adultez temprana, lo cual complica los problemas laborales existentes para provocar nuevas difi- cultades y una experiencia subjetiva de insatisfaccién en el trabajo. El paradigma puede ser explicado paso a paso de una manera similar para las relaciones conyugales y de pareja. Este sentimiento subjetivo de tener problemas con las relaciones se experimenta en las diversas categorias de los trastornos neurdticos. Por ejemplo, una maestra de unos 30 afios que padecia un trastorno de ansiedad, despersonalizacién, un trastomo por estrés post-trai mitico y depresién, describia de la siguiente manera sus sentimientos hacia los dems desde el comienzo de su cuadro: «No estoy conectando realmente con las personas y los aconte- cimientos, y es como si actuara mecénicamente... una especie de aturdimiento... estar con la gente y mirar las cosas desde fuera en vez de ser parte de ellas». Existe una considerable variabilidad en cada descripcién particular pero el hilo comin es la dificultad en las rela- ciones personales a un mayor nivel y con una naturaleza diferente a la que habia antes de la enfermedad. VARIACIONES CULTURALES La manifestacin de todos los cuadros psiquiatricos se encuentra modificada por la cultura general y las presiones del grupo paritario sobre el individuo, pero en ningiin cuadro mé que en los trastornos neurdticos. Esto ha sido demostrado con una precisiGn epidemiolé- gica en el clasico articulo de Rawnsley y Loudon (1964) sobre la evaluacién de los islefios de Tristan da Cunha tras un terremoto. Se han descrito algunos cuadros que slo aparecen en ciertas culturas, por ejemplo, el koro (Kiev, 1972) 0 el sindrome de fatiga cerebral (Guinness, 1992) entre los trastornos de ansiedad. La manifestacién de otros cuadros esti influida por los cambios culturales locales y por las demandas de su entorno a las que el paciente debe enfrentarse —la presentacién del trastorno fobico como el «ama de casa encerrada en el hogan» llegé a ser especialmente frecuente en una época en que muchas madres jévenes procedentes de familias muy unidas se trasladaron a nuevas urbanizacio- nes alejadas de sus propias madres y familias de origen- Hay que ser extremadamente cuidadoso para no asumir que los patrones de comportamien- to y de expresi6n constituyen evidencias de enfermedad mental ni reunir los temas recurrentes en sindromes s6lo porque el observador no comprenda el contexto cultural. Bartholomew (1994) ha comentado que «ejemplos de estos prejuicios incluyen el etiquetar erréneamente en Europa, ya desde la Edad Media, la mania danzante, el tarantismo y la demonopatia como variantes culturales especificas de una enfermedad psicégena colectiva». Los episodios de estos comportamientos «pueden implicar a personas normales y sensatas que poseen cddigos de conducta, visiones del mundo y agendas politicas que resultan poco familiares», Aunque el contenido de estos cuadros culturales especificos puede estar localizado geo- grificamente y diferir marcadamente del contenido de los cuadros que aparecen en otros lugares, la forma de estos trastornos neurdticos es extraordinariamente uniforme. De este446 siNTOMAS MENTALES modo, a atribucién que ofrecen los pacientes en las diferentes culturas sobre la causas de sus sintomas variard en funcién del contexto (demonios, los jefes, aumento de la manuten- cién de la segunda familia) pero los sintomas de ansiedad, tanto fisicos como psicol6gicos son parecidos, en términos generales. Cuando se examina epidemioldgicamente el estrés al que hacen frente las personas en las distintas culturas, se ha encontrado, a menudo, que aunque la naturaleza del estrés en términos concretos y su contenido, varia ampliamente, el impacto emocional global de dicho estrés es sorprendentemente similar entre las diferentes culturas. En Taiwan, por ejemplo, se encontré un mayor riesgo de morbilidad psiquidtrica menor entre un grupo de mujeres con factores estresantes crénicos en una amplia muestra comunitaria, La existencia de acontecimientos vitales agudos predecia la presencia de di- cha morbilidad (Cheng, 1989a). Parece que los factores estresantes psicosociales crénicos tenian un efecto mas marcado en el sexo femenino y esto explicaba la mayor prevalencia de morbilidad psiquidtrica menor en mujeres. Esta morbilidad tendia a presentar una mayor duracién media en las mujeres, de modo que la proporcién de incidencia entre sexos se en- contraba mas cerca de la unidad (Cheng, 1989). SINDROMES NEUROTICC La tabla 22.1 muestra los cuadros en los que predomina el pensamiento neurético, enume- rados junto a su designacién en Ia CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992). El término «neurosis» en la CIE-10 ha sido empleado para englobar a un grupo més reducido de cuadros si se compara con el término genérico de «Trastornos neuréticos, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicéticos» utilizado en la CIE-9 (Organizaci6n Mundial de la Salud, 197), Obviamente, esta categoria mas detallada empleada en la CIE-9 era desordenada e imprecisa, pero resultaba titil contar con un término genérico donde incluir las neurosis, los trastornos de personalidad y otros cuadros relacionados. Con fines compara- tivos, la tabla 22.2 recoge esta categoria genérica Tabla 22.1. Trastornos que presentan una psicopatologia neurética junto a su designacién en la CIE-10 (Organizacién Mundial de la Salud, 1992) F341 Distimia 40 Trastornos de ansiedad fobica Fal Otros trastornos de ansiedad Faz Trastorno obsesivo-compulsivo F43 Reacciones a estrés grave y trastomos de adaptacién 44 Trastomos disociativos (de conversién) F45 Trastornos somatomorfos Fas Otros trastomos neuréticos F480 Neurastenia. > F481 Trastorno de despersonalizacién-desrealizacién Al considerar la psicopatologia descriptiva de los trastornos neuréticos no se puede excluir elextremo reactive y psicosocial del continuum de los trastornos afectivos porque gran parte de la fenomenologia es comin entre los que padecen una depresién de tipo neurdtica y los que sufren otros trastornos neuréticos. Como se ha sefialado previamente, la comorbilidad_ PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS NEUROTICOS: 447 entre depresién y otros cuadros neuréticos es, realmente, mis frecuente en los trastornos neuréticos de mayor gravedad que en un sindrome neurdtico aislado que aparece por si solo. En una serie de pacientes con trastornos neurdticos graves se describieron diversos sindro- mes neuréticos, pero la depresion neurética siempre estaba presente (Sims ef al., 1993). Incluso cuando no se ha establecido otro diagndstico neurético, es frecuente que existan ca- racteristicas de otros sindromes neuréticos entre los individuos que sufren una enfermedad depresiva como reaccién a un factor estresante. Tabla 22.2. Categoria genérica de los trastornos neuréticos, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicéticos (300-316) segiin la CIE-9 (Organizacién Mundial de la Salud, 1977) 300 Trastornos neuréticos 300.0 Estados de ansiedad 300.1 Histeria 300.2 Trastornos fobicos 300.3 _Trastomos obsesivo-compulsivos 300.4 —_Depresién neurstica 300.5 Neurastenia 300.6 —_Sindrome de despersonalizacién 300.7 Hipocondria 300.8 Otros trastornos neurdticos 301 Trastornos de la personalidad 302 —_Desviaciones y trastornos sexuales , 303 Sindrome de dependencia del alcohol 304 Dependencia de drogas 305 Abuso de drogas sin dependencia 306 _Disfuncidn fisiolégica con origen en factores mentales 307 _Sintomas o sindromes especiales, no clasificados bajo otros epigrafes 308 ——_-Reaccidn aguda al estrés 309 ——_Reaccién de adaptacién 310 _Trastornos mentales especificos no psicéticos causados por lesiones cerebrales orgénicas 311 Trastorno depresivo, no clasificado bajo otros epigrafes 312 _Perturbacién del comportamiento, no clasificada bajo otros epigrafes 316 Factores psiquicos asociados a enfermedades clasificadas bajo otros epigrafes Existen muchas similitudes en el modo de pensar y en los motivos para llevar a cabo un comportamiento entre los trastornos neuréticos y los cuadros enumerados en la CIE-10 como «Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolégicas y a factores somaticos» (Organizacién Mundiakde la Salud, 1992, F50-59). Estos iltimos incluyen: 1. Trastomos de Ja conducta alimentaria como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa Ja hiperfagia y los vomitos en otras alteraciones psicolégi 2. Trastomnos no orgénicos del suefio como el insomnio, la hipersomnia, el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas. 3. Disfunciones sexuales no causadas por trastornos 0 enfermedades orgénicas que inclu- yen la ausencia o pérdida del deseo y el placer sexual, el fracaso de la respuesta genital, ia disfuncién orgdsmica, la eyaculacién precoz, el vaginismo, la dispareunia y el impul- so sexual excesivo.448, SINTOMAS MENTALES ‘Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio, no clasificados en otro lugar. Factores psicologicos y del comportamiento en trastornos 0 enfermedades clasificados en otro lugar. 6. Abuso de sustancias que no producen dependencia como los antidepresivos, laxantes, analgésicos, antiacidos, vitaminas, esteroides, hormonas o hierbas medicinales, ae Es habitual la presencia de un mecanismo neurético en el inicio y mantenimiento de los sintomas. Eltrastomo neurético no requiere ser diagnosticado solamente por la exclusién de otros cua- dros psiquidtricos. Posee una psicopatologia caracteristica comin a diversos trastornos neuréti- cos y no s6lo los sintomas especificos descritos dentro de los sindromes neuréticos individuales. El término neurosis es, por lo tanto, una categoria genérica util en la nosologia psiquidtrica. Los diferentes sindromes neurdticos no tienen por qué ser, necesariamente, constantes a lo largo del tiempo, pudiendo cambiar de un sindrome a otro 0 presentar comorbilidad en momentos diferentes. También aparecen estados mixtos ¢ intermedios entre los sindromes. Se ha suscitado una gran confusién debido a la clasificacién de estos cuadros. Concentrarse totalmente en los sindromes por separado aumenta esta confusién, mientras que aceptar una categoria genérica y unitatia con varios elementos de psicopatologia en comiin resulta de gran ayuda para mejorar su comprensién. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. ed. ‘Washington: American Psychiatric Association. Antaki C y Brewin C (1981) Antributions and Psychological Change. London: Academie Press. Bacon F Of friendship. En Rhys E (ed.) Bacon s Essays. London: John Dent & Sons. Bartholomew RE (1994) Tarantism, dancing mania and demonopathy: the anthro-political aspects of ‘mass psychogenic illness’. Psychological Medicine 24, 281-306. Beard GM (1880) A Practical Treatise on Nervous Exhaustion (Neurasthenia). Its Causes, Symptoms and Sequences. New York: Wood, Beck AT (1967) Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. New York: Hoeber. 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Transmite informacién acerca de los antecedentes del estado actual, de otros cuadros que son similares y, lo mas importante de todo, de lo que es probable que ocurra en el futuro y, por tanto, de lo que deberia hacerse al respecto. El diagndstico es un medio de comunicacién entre médicos; deberia incluir una formulacién completa (véase capitulo 2), y no sélo una palabra aislada utilizada de una manera idiosincrasica. La importancia de hacer un diagnéstico, y el espectro de diagnésticos, es tan grande en psiquiatria como en el resto de la medicina; sin embargo, las diferencias conceptuales entre las distintas categorias diagnésticas son en realidad mayores, ya que los trastornos ‘mentales incluyen alteraciones situacionales, sociales, emocionales y psicoldgicas, ademé de enfermedades fisicas. Naturalmente, la mayoria de las enfermedades médicas que han sido descritas se basaban en signos o sintomas, lo cual es también cierto para la psiquiatria Existe, por lo tanto, una asociacién muy estrecha entre la observacidn y la clasificacién de los «sintomas mentales» (Burton, 1621) y el diagnéstico psiquidtrico. La importancia con la que se considera el diagndstico en psiquiatria se ha desarrollado de manera paralela a la introduccién de remedios efectivos para muchos cuadros. Se ha pro- ducido un cambio sustancial en la actitud de los psiquiatras desde que Stengel escribiera en 1959 que habia «una insatisfaccién casi general con el estado de la clasificacién psiquiatri- ca, nacional e internacional». Gran parte del progreso alcanzado ha surgido directamente de la aplicacién mas cuidadosa de la psicopatologia descriptiva, por ejemplo gracias a Kendell (1975). Schwartz y Wiggins (1987) han demostrado que para establecer un diagnéstico, un clinico experimentado utiliza un mecanismo de tipificacién. Esta capacidad mas fundamental para reconocer diversos trastornos mentales surge, no a través del dominio de definiciones conceptuales, sino més bien encontrindose directamente con los pacientes individuales que manifiestan estos trastomos. A través de tales encuentros directos aprendemos las formas caracteristicas de los diversos trastornos mentales. Aprendemos qué es lo distintivo de cada cuadro y cémo distinguir estos cuadros entre si De este modo, el examen detallado de las funciones psicopatolégicas que constituyen la esencia de este texto es un prerrequisito para este objetivo, el primer paso para el diagndstico clinico en psiquiatria452 SINTOMAS MENTALES En la medicina general, el diagnéstico esta basado en un proceso clinico completo: con- feccién detallada de la historia, exploracién fisica del paciente y realizacién de las pruebas especiales apropiadas. Todo esto es también verdadero para la psiquiatria. Sin embargo, debido a las Timitaciones de su contenido, este libro no aborda la exploracién fisica ni las pruebas especiales (radiolégicas, de laboratorio) o psicolégicas (psicométricas). CONCEPTOS DE SALUD Y PSICOPATOLOGIA El difunto Peter Sedgwick (1981) hizo el importante descubrimiento de que «la enfermedad ¢s una invencién humana (.). No hay enfermedades ni dolencias en la naturaleza», y de ahi la cita que da comienzo a este capitulo. Este autor sefialé con gran acierto que los humanos describen el mildiu de la patata como una enfermedad tnicamente porque quieren cultivar patatas: «Si el hombre quisiera cultivar parasitos (en vez. de patatas) no habria “mildiu” sino simplemente el alimento necesario para el cultivo del pardsito». Sedgwick afirmaba que es el significado social humano unido a la fractura de un fémur septuagenario lo que constituia una enfermedad o una dolencia. ‘Més alla de su propio interés antropoeéntrico, el hombre ha elegido considerar como wenferme- dad» 0 «dolenciay aquellas circunstancias naturales que precipitan la muerte (0 el fracaso de las, funciones segiin ciertas reglas) de un limitado ntimero de especies biolégicas: el propio hombre, sus animales de compaiiia y otros animales de ganado queridos, y la variedad de plantas que cultiva para su beneficio o por placer. Tales argumentos nos Ilevan al hecho de que la medicina no es una biologia aplicada «

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