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VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

¿ES POSIBLE LA últimas 4 horas ha comenzado con nauseas y

APENDICITIS CRÓNICA? A vómitos frecuentes, siendo en el momento de


su llegada a urgencias de origen bilioso e
PROPÓSITO DE UN CASO.
incoercibles. Afebril. Ultima deposición
Autores: Feo Jambrina, MT, Poveda Serrano,
normal por la mañana. No riesgo de
MP, Cuartero Casín, C. Sanz Puértolas P.
toxiinfección. Refiere haber comenzado con
1 MIR DE MEDICINA FAMILIAR Y
la sintomatología mientras realizaba trekking
COMUNITARIA.
en el Pirineo.
2
ADJUNTO DE URGENCIAS
No síndrome miccional.
Centro de trabajo: SERVICIO DE
Nos refiere dos episodios de similares
URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL
características al actual hace unos 14 meses,
SAN JORGE DE HUESCA
uno de los cuales requirió ingreso en sala de

Email de contacto del autor principal: observación de otro centro hospitalario


durante 48h, siendo catalogado como proceso
ppovedaserrano@gmail.com
gastrointestinal agudo.

ANTECEDENTES EXPLORACIÓN FÍSICA


PERSONALES A su llegada a urgencias el paciente presenta
- No antecedentes médico – quirúrgicos afectación importante del estado general,
de interés diaforesis, palidez y frialdad cutánea. Tensión
arterial 100/48 mm de Hg, frecuencia cardiaca
- Antecedentes familiares: padre
92 lpm. Temperatura: 37.2ºC.
neoplasia de colon
Auscultación cardiaca: rítmica, taquicardia,
- Ex fumador desde hace 2 años de 20 sin soplos audibles
cigarrillos diarios Auscultación pulmonar: normofonesis en
todos los campos sin auscultar ruidos
- Deportista habitual
patológicos.

HISTORIA CLÍNICA Abdomen: blando, depresible, doloroso a la


palpación en flanco y fosa iliaca derecha, sin
Paciente varón, de 27 años que acude a
signos de irritación peritoneal. Peristaltismo
urgencias de madrugada por cuadro de dolor
conservado. No masas ni visceromegalias.
abdominal de unas 12 horas de evolución de
Sucusión renal bilateral negativa. No puntos
tipo continuo, no focalizado, junto con
herniarios.
malestar general, sudoración y cefalea. En las

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Extremidades inferiores: pulsos conservados paciente también es barajada como


y simétricos sin edemas ni signos de TVP. posibilidad diagnóstica.
Dentro de las causas de dolor abdominal
PRUEBAS
agudo se descartaron de inicio patologías
COMPLEMENTARIAS como la perforación de víscera hueca,
Hemograma: hto: 45%, Hb: 15.3 g/ dl, pancreatitis, cuadro oclusivo y colecistitis por
Leucocitos: 16.7x10 (9)/L (N: 79.1%, Li: no corresponder clínicamente con la entidad.
16.8%) plqts: 275000.
EVOLUCIÓN
Hemostasia: Act. Protrombina: 94%,
fibrinógeno: 254 A su llegada a urgencias se inicia tratamiento

Bioquímica: glucosa, creatinina, iones y con fluidoterapia, antieméticos

parámetros hepáticos dentro de los límites de (metoclopramida y ondansetrón), precisando


la normalidad (incluido LDH y ALP). altas dosis de estos, analgesia e inhibidores de

Sedimento urinario dentro de la normalidad. la bomba de protones.

Rx tórax y abdomen: sin signos clínicos de A las 5horas de su llegada a urgencias se

patología aguda. realiza ecografía abdominal, resultando no


concluyente.
DIAGNÓSTICO Permanece en observación durante unas 15
DIFERENCIAL EN horas, siendo valorado por el servicio de

URGENCIAS cirugía en 2 ocasiones que descartan patología


quirúrgica urgente en el momento de la
El diagnóstico correcto de un paciente con
valoración) Experimenta buena mejoría
dolor abdominal en cuadrante inferior derecho
clínica, con cese de vómitos, disminución de
puede ser un reto difícil, más aún cuando se
dolor y mejoría del estado general, sin
trate de dolores no muy claros o con cierta
empeoramiento significativo de parámetros
cronicidad.
analíticos, por lo que se decide el alta
A su llegada a urgencias se plantea el
hospitalaria con diagnóstico de gastroenteritis
diagnostico diferencial entre gastroenteritis
aguda.
aguda y apendicitis aguda vs diverticulitis de
A las 36 horas del alta, tras haber iniciado
Meckel como diagnósticos más probables
tolerancia oral óptima el paciente comienza
dados los síntomas y la edad del paciente.
con fiebre mayor de 38.5ºC, dolor abdominal
La posibilidad de una enteritis regional
de alta intensidad y deposiciones diarreicas.
apoyada por la sintomatología clínica del
Acude nuevamente al servicio de urgencias
con Temperatura 38.5ºC, TA: 120/70, FC:
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86lpm. A la exploración se detecta abdomen DISCUSIÓN


distendido, doloroso a la palpación en fosa
El dolor abdominal es uno de los motivos de
iliaca derecha, blumberg positivo, rouvsing
consulta más frecuentes en los servicios de
positivo y peristaltismo aumentado, resto sin
urgencias.
hallazgos a la exploración. El paciente refiere
El abdomen agudo viene definido por un
haber iniciado dieta blanda sin lácteos desde
síndrome clínico que engloba todo dolor
el momento del alta.
abdominal de instauración reciente, que
Se realiza control analítico: Hemograma: Hto:
requiere diagnóstico rápido y preciso ante la
45%, Hb: 15.4 g/ dL, plaquetas: 205000,
posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente,
Leucocitos: 8.8x10 (9)/L (N: 83.4%, Li:
ante el riesgo de complicaciones como
8.3%)
peritonitis, sepsis…
Hemostasia: Act. Protrombina: 85%,
Aunque se nos ha enseñado que la apendicitis
fibrinógeno: 603.
es una patología aguda, que se produce por la
Bioquímica: sin cambios analíticos con
obstrucción de la luz apendicular, que genera
respecto a previos.
un asa ciega distal con hipertensión
Sedimento urinario: nitritos positivos. 35-40
intraluminal que llega a comprometer el
hematíes por campo. Amilasuria: 1325.
drenaje linfático, venoso y finalmente arterial,
Ecografía abdominal (figura 1)muestra
que conduce hasta la perforación, pero no son
estructura tubular completa que contiene
pocos los cuadros que cursan con dolores
material ecogénico de 5.4x1.5x1.6, no
agudos en el cuadrante inferior derecho del
líquido libre ni colecciones.
abdomen con sintomatología acompañante
poco aclaratoria y que en el análisis
DIAGNÓSTICO FINAL
histológico de la pieza quirúrgica se
El paciente es diagnosticado finalmente de
encuentran datos de proceso inflamatorio
apendicitis aguda, siendo intervenido de
cónico.
urgencias con apendicectomía de apéndice
De manera que en el momento actual se
gangrenoso.
admite, no sin dificultad y dependiendo de los
A las 36 horas del alta absceso de herida
círculos académicos y clínicos, la existencia
quirúrgica que precisó desbridamiento,
de remisión del proceso apendicular de
limpieza y curas locales ambulatorias.
manera espontanea. Muchos enfermos en
quienes se encuentra apendicitis aguda
presentan antecedentes previos similares de
menor intensidad.

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En el examen anatomopatologico del 2. Sanchez Arias, M. “Apendicitis


apéndice extirpado se puede mostrar fibrosis crónica, ¿existe o no?”, AMC, vol 49,
prominente, infiltrado crónico en la pared y el enero-marzo 2007.
tejido de granulación que apoyarían el 3. Montiel Jarquin , AJ. “Apendicitis
diagnóstico de apendicitis crónica. Crónica. Caso clínico”. Rev Med Inst
La bibliografía ha tratado de definir dos Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 431-
entidades, apendicitis recurrente, que produce 434.
cuadros limitados repetitivos y apendicitis
crónica con una duración del cuadro de más
de 2 semanas, pero esta distinción no aporta
ningún significado clínico.
También se describe en la bibliografía la
existencia de signos analíticos y
radiográficos normalizados en el caso del
proceso crónico. Lo que nos lleva a la
necesidad de pruebas de imagen más
complejas como los ultrasonidos o la
tomografía para discernir diagnóstico
preoperatorio. Aunque esté aceptado en el
momento actual la realización de laparotomía,
tanto con fines terapéuticos como
diagnósticos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Montoro M, Delgado P, Hurtado G.

Dolor abdominal agudo. En: Montoro

M, coordinador. Problemas comunes

en la práctica clínica gastroenterología

y hepatología. 6ª edición. Barcelona:

Jarpyo editores S.A; 2006. 99-114.

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