VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
¿ES POSIBLE LA últimas 4 horas ha comenzado con nauseas y
APENDICITIS CRÓNICA? A vómitos frecuentes, siendo en el momento de
su llegada a urgencias de origen bilioso e PROPÓSITO DE UN CASO. incoercibles. Afebril. Ultima deposición Autores: Feo Jambrina, MT, Poveda Serrano, normal por la mañana. No riesgo de MP, Cuartero Casín, C. Sanz Puértolas P. toxiinfección. Refiere haber comenzado con 1 MIR DE MEDICINA FAMILIAR Y la sintomatología mientras realizaba trekking COMUNITARIA. en el Pirineo. 2 ADJUNTO DE URGENCIAS No síndrome miccional. Centro de trabajo: SERVICIO DE Nos refiere dos episodios de similares URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL características al actual hace unos 14 meses, SAN JORGE DE HUESCA uno de los cuales requirió ingreso en sala de
Email de contacto del autor principal: observación de otro centro hospitalario
durante 48h, siendo catalogado como proceso ppovedaserrano@gmail.com gastrointestinal agudo.
ANTECEDENTES EXPLORACIÓN FÍSICA
PERSONALES A su llegada a urgencias el paciente presenta - No antecedentes médico – quirúrgicos afectación importante del estado general, de interés diaforesis, palidez y frialdad cutánea. Tensión arterial 100/48 mm de Hg, frecuencia cardiaca - Antecedentes familiares: padre 92 lpm. Temperatura: 37.2ºC. neoplasia de colon Auscultación cardiaca: rítmica, taquicardia, - Ex fumador desde hace 2 años de 20 sin soplos audibles cigarrillos diarios Auscultación pulmonar: normofonesis en todos los campos sin auscultar ruidos - Deportista habitual patológicos.
HISTORIA CLÍNICA Abdomen: blando, depresible, doloroso a la
palpación en flanco y fosa iliaca derecha, sin Paciente varón, de 27 años que acude a signos de irritación peritoneal. Peristaltismo urgencias de madrugada por cuadro de dolor conservado. No masas ni visceromegalias. abdominal de unas 12 horas de evolución de Sucusión renal bilateral negativa. No puntos tipo continuo, no focalizado, junto con herniarios. malestar general, sudoración y cefalea. En las
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Extremidades inferiores: pulsos conservados paciente también es barajada como
y simétricos sin edemas ni signos de TVP. posibilidad diagnóstica. Dentro de las causas de dolor abdominal PRUEBAS agudo se descartaron de inicio patologías COMPLEMENTARIAS como la perforación de víscera hueca, Hemograma: hto: 45%, Hb: 15.3 g/ dl, pancreatitis, cuadro oclusivo y colecistitis por Leucocitos: 16.7x10 (9)/L (N: 79.1%, Li: no corresponder clínicamente con la entidad. 16.8%) plqts: 275000. EVOLUCIÓN Hemostasia: Act. Protrombina: 94%, fibrinógeno: 254 A su llegada a urgencias se inicia tratamiento
Bioquímica: glucosa, creatinina, iones y con fluidoterapia, antieméticos
parámetros hepáticos dentro de los límites de (metoclopramida y ondansetrón), precisando
la normalidad (incluido LDH y ALP). altas dosis de estos, analgesia e inhibidores de
Sedimento urinario dentro de la normalidad. la bomba de protones.
Rx tórax y abdomen: sin signos clínicos de A las 5horas de su llegada a urgencias se
patología aguda. realiza ecografía abdominal, resultando no
concluyente. DIAGNÓSTICO Permanece en observación durante unas 15 DIFERENCIAL EN horas, siendo valorado por el servicio de
URGENCIAS cirugía en 2 ocasiones que descartan patología
quirúrgica urgente en el momento de la El diagnóstico correcto de un paciente con valoración) Experimenta buena mejoría dolor abdominal en cuadrante inferior derecho clínica, con cese de vómitos, disminución de puede ser un reto difícil, más aún cuando se dolor y mejoría del estado general, sin trate de dolores no muy claros o con cierta empeoramiento significativo de parámetros cronicidad. analíticos, por lo que se decide el alta A su llegada a urgencias se plantea el hospitalaria con diagnóstico de gastroenteritis diagnostico diferencial entre gastroenteritis aguda. aguda y apendicitis aguda vs diverticulitis de A las 36 horas del alta, tras haber iniciado Meckel como diagnósticos más probables tolerancia oral óptima el paciente comienza dados los síntomas y la edad del paciente. con fiebre mayor de 38.5ºC, dolor abdominal La posibilidad de una enteritis regional de alta intensidad y deposiciones diarreicas. apoyada por la sintomatología clínica del Acude nuevamente al servicio de urgencias con Temperatura 38.5ºC, TA: 120/70, FC: Pág. 2 de 4 Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Zaragoza VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
86lpm. A la exploración se detecta abdomen DISCUSIÓN
distendido, doloroso a la palpación en fosa El dolor abdominal es uno de los motivos de iliaca derecha, blumberg positivo, rouvsing consulta más frecuentes en los servicios de positivo y peristaltismo aumentado, resto sin urgencias. hallazgos a la exploración. El paciente refiere El abdomen agudo viene definido por un haber iniciado dieta blanda sin lácteos desde síndrome clínico que engloba todo dolor el momento del alta. abdominal de instauración reciente, que Se realiza control analítico: Hemograma: Hto: requiere diagnóstico rápido y preciso ante la 45%, Hb: 15.4 g/ dL, plaquetas: 205000, posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente, Leucocitos: 8.8x10 (9)/L (N: 83.4%, Li: ante el riesgo de complicaciones como 8.3%) peritonitis, sepsis… Hemostasia: Act. Protrombina: 85%, Aunque se nos ha enseñado que la apendicitis fibrinógeno: 603. es una patología aguda, que se produce por la Bioquímica: sin cambios analíticos con obstrucción de la luz apendicular, que genera respecto a previos. un asa ciega distal con hipertensión Sedimento urinario: nitritos positivos. 35-40 intraluminal que llega a comprometer el hematíes por campo. Amilasuria: 1325. drenaje linfático, venoso y finalmente arterial, Ecografía abdominal (figura 1)muestra que conduce hasta la perforación, pero no son estructura tubular completa que contiene pocos los cuadros que cursan con dolores material ecogénico de 5.4x1.5x1.6, no agudos en el cuadrante inferior derecho del líquido libre ni colecciones. abdomen con sintomatología acompañante poco aclaratoria y que en el análisis DIAGNÓSTICO FINAL histológico de la pieza quirúrgica se El paciente es diagnosticado finalmente de encuentran datos de proceso inflamatorio apendicitis aguda, siendo intervenido de cónico. urgencias con apendicectomía de apéndice De manera que en el momento actual se gangrenoso. admite, no sin dificultad y dependiendo de los A las 36 horas del alta absceso de herida círculos académicos y clínicos, la existencia quirúrgica que precisó desbridamiento, de remisión del proceso apendicular de limpieza y curas locales ambulatorias. manera espontanea. Muchos enfermos en quienes se encuentra apendicitis aguda presentan antecedentes previos similares de menor intensidad.
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En el examen anatomopatologico del 2. Sanchez Arias, M. “Apendicitis
apéndice extirpado se puede mostrar fibrosis crónica, ¿existe o no?”, AMC, vol 49, prominente, infiltrado crónico en la pared y el enero-marzo 2007. tejido de granulación que apoyarían el 3. Montiel Jarquin , AJ. “Apendicitis diagnóstico de apendicitis crónica. Crónica. Caso clínico”. Rev Med Inst La bibliografía ha tratado de definir dos Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 431- entidades, apendicitis recurrente, que produce 434. cuadros limitados repetitivos y apendicitis crónica con una duración del cuadro de más de 2 semanas, pero esta distinción no aporta ningún significado clínico. También se describe en la bibliografía la existencia de signos analíticos y radiográficos normalizados en el caso del proceso crónico. Lo que nos lleva a la necesidad de pruebas de imagen más complejas como los ultrasonidos o la tomografía para discernir diagnóstico preoperatorio. Aunque esté aceptado en el momento actual la realización de laparotomía, tanto con fines terapéuticos como diagnósticos.
BIBLIOGRAFÍA 1. Montoro M, Delgado P, Hurtado G.
Dolor abdominal agudo. En: Montoro
M, coordinador. Problemas comunes
en la práctica clínica gastroenterología
y hepatología. 6ª edición. Barcelona:
Jarpyo editores S.A; 2006. 99-114.
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