HISTORIA CLINICA

NOMBRE COMPLETO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:
DEPARTAMENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:

:SEXO: M F EDAD:

EPS:

ANTECEDENTES CLINICOS

TIENE ALERGIAS SI NO
SI RESPONDIO SI, CUALES

TOMA MEDICAMENTOS REGULARMENTE SI NO

SI RESPONDIO SI, CUALES Y PARA QUÉ

MARQUE CON UNA X SI HA PRESENTADO ALGUNOS DE ESTOS SINTOMAS

Insomnio Colico y/o Diarrea tensiona

Pesadillas Convulsiones
Maltrato Fisico Orinarse en la noche
Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos Repitencia Escolar
Tartamudez Sudoracion en las Manos
Caminar Dormido Tics Nerviosos

Cuantos años tenia cuando entro ala escuela? _____________________

En qué curso está actualmente.
Materias que se le dificultan mas?
Materias Preferidas

Actividades que se dedica en su tiempo libre

 INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre:

Edad:________ Vivo____/ Muerto______/

Nivel Academico_______________

Ocupacion Actual:__________________________

Nombre de la Madre:

Edad:________ Viva____/ Muerta______/

Nivel Academico_______________

Ocupacion Actual:__________________________

Estado Civil De sus Padres Casados____

Divorciados____ Union Libre____ Separados____
Nunca vivieron Juntos _____

Cuantos Hermanos tiene:

Varones?_____ Mujeres?______

Qué posicion Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia

s: Muy Buena_______/ Bu
Su situacion Economica es:
Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala______

Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en

su Familia?

SI NO

Nombre del
Evaluador
Fecha de
Aplicación:
: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______