_________, __ de __________ de ______

Yo, XXXX XXXXX XXXXX, identificada con la cedula de ciudadanía

No. X. XXX.XXX de ________ - ___________, por medio del presente documento:

HAGO CONSTAR:

Que recibí de XXXXX XXXX XXXX la suma de __________________________________

($X. XXX. XXX,XX) por concepto de sueldo y prestaciones sociales (cesantías, vacaciones,
prima e intereses a las cesantías) correspondientes a los servicios generales prestados al
señor XXXX XXXXX XXXXXXX, durante la vigencia ______________________________,
estos son _______________, quedando a paz y salvo por todo concepto, pues he recibido
mes a mes el pago del respectivo salario.

Para constancia firmo en la Ciudad de _________ – __________, a los ____ (X) días del
mes de _________ de ______________(XXXX)

_____________________________

C.C X. XXX. XXX. XXX de _______