INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR DE

COATZACOALCOS

FICHA ESCOLAR DE SALUD

PARA COMPLETAR POR EL ALUMNO

LUGARY FECHA.________________________________________________________________

DATOS PERSONALES:

División: _______________________________________________________________________

Nombre y Apellidos:
_______________________________________________________________________________

Número de Control: _________________________ Edad: _______________ años.

Fecha y lugar de Nacimiento________________________________________________________

Domicilio actual__________________________________________________________________

Numero de Seguridad Social (NSS):____________________________ ___________________

Tel. de Casa: _________________ Tel. Celular:____________________

Grupo Sanguíneo: ______________Vive con:__________________________________________

Nombre del tutor:_________________________________________________________________

Teléfono del tutor: ______________________

1.-ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

¿Tiene usted alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?

SI NO ¿Cuál?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Ha sido operado?

SI NO ¿De qué?

_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2.- ¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? SI NO

En caso de afirmativo, describa sus afirmaciones:

_______________________________________________________________________________

La alergia de debe a: __________________________________________________No sabe

*Información Confidencial
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Recibe tratamiento permanente: SI NO

3.- TRATAMIENTOS:

¿Recibe tratamiento médico? SI NO

Especifique:_________________________

¿Psicológico? SI NO Motivo:_________________________________________

¿Presenta alguna limitacion fisica? SI NO Aclaración:_______________________

Otros porblemas de salud: _________________________________________________________

4.-ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO

_______________________________________________________________________________

5.- MUJERES:

¿Edad en la que inicio ciclo menstrual? ______¿Cada que tiempo menstrua?_________________

¿Cuántos días dura su periodo menstrual? ____________________________________________

¿Presenta dolor durante su periodo? SI NO

Leve Moderado Abundante

¿Esta usted actualmente Embarazada?__________________ Si su respuesta en SI, ¿Cuántos

meses tienes?__________________

6.-A QUIEN LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA:

Nombre:________________________________________________________________________

Parentesco:_____________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________

Tel. de Casa: __________________________ Tel. particular: ___________________________

Tel del trabajo: ________________________

Nombre y Firma del Alumno

_______________________________

*Información Confidencial