PROGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTES

CON PATOLOGÍAS CRONICAS

2018
 CONTENIDO

1. INTRODUCCION ...................................................................................... 3
2. ALCANCE ................................................................................................ 6
3. JUSTIFICACION ...................................................................................... 6
4. OBJETIVO................................................................................................ 7
5. FACTORES DETERMINANTES DEL PROGRAMA................................. 7
5.1 FACTORES DE RIESGO ........................................................................ 7
5.2 FACTORES PROTECTORES ................................................................. .9
6. POBLACION OBJETO ........................................................................... 10
7. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO .................................................... 10
8. DEFINICIONES ...................................................................................... 11
9. ABREVIATURAS Y SIGLAS .................................................................. 13
10. INSTRUMENTOS ................................................................................... 15
10.1 INSUMOS NECESARIOS .............................................................. 15
11. ACTIVIDADES ........................................................................................ 16
12. FLUJOGRAMA ....................................................................................... 44
13. RUTA DE ATENCION HIPERTENSION ARTERIAL ............................... 45
14. RUTA DE ATENCION DEABETES MELLITUS TIPO ............................ 46
15. PROPUESTA DE INSULINIZACION ...................................................... 47
16. RUTA DE ATENCION EN DISLIPIDEMIA............................................... 48
17. RUTA DE ATENCION EN OBESIDAD ................................................... 49
18. ANEXO 1 TEST DE FINDRISK ............................................................... 51
19. INDICADORES ...................................................................................... 52
20. AUDITORIA ............................................................................................. 52
21. LISTA DE CHEQUEO PROCESO DE ATENCION ................................ 53
22. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 55
 1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son patologías de larga

duración cuya evolución es generalmente lenta. Representan una verdadera
epidemia que va en aumento debido al envejecimiento de la población; lo cual se
evidencia en el análisis del Departamento Administrativo Nacional de Estadística
(Estimaciones de población 1985-2005 y proyecciones de población 2005-2020
nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad); donde
se observa la pirámide poblacional de Colombia, regresiva e ilustra el descenso de
la fecundidad y la natalidad con un estrechamiento en su base para 2015,
comparado con 2005; los grupos de edad donde hay mayor cantidad de población
son los intermedios y a medida que avanza la edad, se evidencia el estrechamiento
que representa a la población adulta mayor, además del descenso en la mortalidad.
Se proyecta que para 2020 la pirámide poblacional se siga estrechando en su base
y aumente la población de edades más avanzadas.

Pirámide poblacional. Colombia, 2005-2015-2020

Adicional al envejecimiento de la población, en el reciente documento Matriz RIAS
Cardiovascular del Ministerio de Salud, se identifican los factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares así: “En el Grupo de Riesgo de Enfermedades
cardiovasculares de origen aterogénico se encuentran todas aquellas patologías
que comparten los siguientes factores de riesgo causales: alimentación no
saludable, inactividad física, consumo de productos derivados del tabaco y
consumo nocivo de alcohol. La exposición a los factores de riesgo antes descritos
resulta en la acumulación de placa lipídica sobre el endotelio, la lesión del mismo
con el consecuente proceso inflamatorio. Adicionalmente se producen cambios
fisiológicos y metabólicos que se traducen en cifras de tensión arterial elevada,
cifras de glicemia elevadas, sobrepeso/obesidad, dislipidemia y disminución de la
capacidad respiratoria que de persistir en el tiempo dan como resultado la
aparición de hipertensión arterial y diabetes mellitus con sus respectivas
complicaciones asociadas”.
El ministerio de salud en el documento ANALISIS DE SITUACIÓN DE SALUD
(ASIS) COLOMBIA, 2015 indica:
“La hipertensión arterial contribuye a la carga de cardiopatías, accidentes
cerebrovasculares e insuficiencia renal y a la mortalidad y discapacidad
prematuras. “La hipertensión rara vez produce síntomas en etapas tempranas y
en muchos casos no se diagnostica. Los casos que se diagnostican, a veces no
tienen acceso al tratamiento y es posible que no puedan controlar con éxito su
enfermedad en el largo plazo. En el mundo, las enfermedades cardiovasculares
causan cerca de 17 millones de muertes anuales, y entre ellas las complicaciones
de la hipertensión general el 9,4 millón de muertes. “Para 2008, en el mundo se
habían diagnosticado con hipertensión aproximadamente el 40% de los adultos
mayores de 25 años; el número de personas afectadas aumentó de 600 millones
en 1980 a 1.000 millones en 2008. Para el mismo año según la Organización
Mundial de la Salud, en Colombia la prevalencia de tensión arterial alta (tensión
arterial sistólica ≥140 o tensión arterial diastólica ≥90) en adultos mayores de 25
años fue de 34,3% en hombres y de 26,5% en mujeres, muy similar a la estadística
del grupo de países de ingresos medianos altos, donde la prevalencia fue de
35,3% para hombres y de 28,3% para mujeres.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del 2007 en Colombia El 22,82%
de la población encuestada presentó cifras de presión arterial elevadas. Aunque
la prevalencia de hipertensión en las regiones Atlántica, Oriental, Central y Bogotá
fue similar a la del país, la de la región Orinoquia y Amazonia fue
significativamente inferior al resto de regiones y al país, y la de la región Pacífica
fue mucho más alta.
En cuanto a Diabetes, en el mundo se estima que 347 millones de personas tenían
diabetes para 2013 y se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones de personas
por esta causa. Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa
de mortalidad en 2030.
Según la Organización Mundial de la Salud para 2008, en Colombia la prevalencia
de hiperglucemia en ayunas (≥126 mg/dl o está tomando medicamentos para tratar
la hiperglucemia) en adultos de 25 o más años fue de 6,7% en hombres y de 6,1%
en mujeres, siendo más bajas que las del grupo de países de ingresos medianos
altos, que alcanzaron valores de 10,4% y 10,3%, respectivamente.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del 2007 en Colombia la prevalencia
de diabetes referida por entrevista fue de 3,51%. Los departamentos con las
prevalencias más elevadas fueron: Boyacá, Guaviare, Cundinamarca, Quindío y
Santander.

En la actualidad se cuenta con medidas costo efectivas para el abordaje y correcto

control de estas enfermedades, y sus factores de riesgo las cuales se encuentran
definidas en el Plan Nacional de Salud Publica 2012-2021. Algunas de estas
medidas son poblacionales y otras son de carácter individual, para implementación
durante el proceso de atención, así:

 La Dimensión seguridad alimentaria y nutricional Plan Nacional de Salud Publica

2012-2021 plantea:

 Componente Consumo y aprovechamiento biológico de alimentos a 2021:

 Disminuir a 35.9% la prevalencia de sobrepeso y obesidad en hombres de

18 a 64 años; a 44.6% en mujeres de 18 a 64 años; y a 30.2% en mujeres de
13 a 49 años.

 La Dimensión vida saludable y condiciones no transmisibles Plan Nacional de

Salud Publica 2012-2021indica:

 Componente modos condiciones y estilo de vida saludable A 2021:

 Incrementar el consumo diario de frutas y verduras en la población en general.

 Se logra incluir mínimo 300 minutos de actividad física a la semana en
actividades asociadas a: caminar, realizar prácticas de senderismos, marchar,
nadar recreativamente, practicar danza en todas sus modalidades, montar en
bicicleta, patinar, y otras prácticas, que semanalmente se desarrollen en
instituciones de formación de niños y jóvenes en la totalidad del sistema
educativo.

 Se incrementa la actividad física global en población de 13 a 64 años.

 Se aumenta el tiempo dedicado y la calidad para la actividad física en todo el
sistema educativo, con énfasis en la población escolar y en la primera infancia,
a través de procesos lúdicos y pedagógicos, entre otros, que fomenten e
incentiven el movimiento, el deporte recreativo y la sana competencia.

 Se incrementa por encima del 33,8% y el 5,6% respectivamente la actividad

física caminando o montando bicicleta como medio de transporte

 Componente condiciones crónicas prevalentes a 2021:

 Incrementar en un 20% en el decenio las coberturas de prevención y detección

temprana de las ENT, las alteraciones de la salud bucal, visual, auditiva y
comunicativa y sus factores de riesgo, a partir de la línea de base definida en el
2014.

 Aumentar en un 20% la disponibilidad, accesibilidad, calidad y asequibilidad

equitativa de medicamentos esenciales de calidad, seguros y eficaces, incluidos
genéricos para tratar las ENT, a partir de la línea de base definida en el 2014.
 Reducir la mortalidad prematura por ENT en un 25% en la población entre 30 y
70 años.

 A 2021, aumentar el acceso a terapia farmacológica y asesoría para personas

de 40 años o más con riesgo cardiovascular >30, a partir de la línea de base
definida en el 2014.

 A 2021, mantener el 85% de las personas sin enfermedad renal o en estadio 1

y 2, a pesar de tener enfermedades precursoras (Hipertensión y Diabetes).

Con base en lo anteriormente expuesto, se desarrolla este Manual, considerando

las guías de práctica clínica (GPC) para patologías crónicas, las Rutas Integrales
De Atención (RIAS) Para Enfermedades No Transmisibles, el Plan Decenal de
Salud Publica 2012-2021, elaborados por el Ministerio de Salud, el cual se
fundamenta principalmente en las recomendaciones del control periódico de salud
y prevención de la enfermedad a través de la gestión del riesgo. Sin embargo, estas
recomendaciones, no pretenden establecer normativas sino facilitar una
herramienta que favorezca la atención de la población a través del equipo
interdisciplinario del grupo de atención a usuarios con enfermedades crónicas
atendidos por parte de la FUNDACIÓN PARA EL DESARROLLO SOCIAL FUTURO
MEJOR.
 2. ALCANCE

Este manual se constituye en una herramienta que pretende integrar, consolidar y

simplificar la implementación de recomendaciones dirigidas a la atención integral de
las enfermedades no trasmisibles y sus factores de riesgo en la población adulta, a
fin de facilitar su utilización por parte del equipo interdisciplinario de la IPS
Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor.
3. JUSTIFICACION

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los

países industrializados y en los países en vía de desarrollo. En Colombia, según las
cifras del Análisis de la Situación en Salud 2015, la mortalidad tuvo el siguiente
comportamiento:

Entre 2005 y 2013 la principal causa de muerte en la población general fueron las
enfermedades del sistema circulatorio, y aunque han seguido una tendencia
descendente en el tiempo pasando de 166,43 a 144,65 muertes por cada 100.000
habitantes, causaron el 29,92% (529.190) de las defunciones y el 16,13%
(7.016.833) de todos los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). El grupo
de las demás causas que se consolida como una agrupación de diagnósticos
residuales, conformado por 14 subgrupos, entre los que se cuentan la diabetes
mellitus, las deficiencias nutricionales y anemias nutricionales, enfermedades
crónicas de las vías respiratorias inferiores, la cirrosis y ciertas otras enfermedades
crónicas del hígado, entre otras, produjo el 24,26% (429.122) de las muertes y el
20,42% (8.881.858) del total de AVPP.

La mayoría de los eventos cardiovasculares se asocian con factores de riesgo

modificables o no, pero está demostrado que una intervención oportuna buscando
cambiar los factores de riesgo asociados a los estilos de vida, puede reducir la
morbilidad y mortalidad por eventos coronarios y enfermedad cerebrovascular.

Es por lo que el Modelo de atención en Salud de la IPS Fundación Para El Desarrollo

Social Futuro Mejor, busca integrar las prácticas preventivas de detección temprana
y la planeación, ejecución, seguimiento, control, educación y consejería propio del
proceso de atención en Salud de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles y sus
factores de riesgo; con el fin de disminuir la morbimortalidad asociada a problemas
de salud o condiciones intervenibles desde el primer nivel de atención.

La adopción del Programa de atención a pacientes crónicos nos permitirá

desarrollar y optimizar aquellos aspectos que nos ayuden a que tanto el equipo de
salud, como la persona/paciente/familia y su entorno, puedan aportar de forma
positiva para mejorar los resultados en salud y obtener mayor beneficio del modelo.
 4. OBJETIVO

Mejorar los procesos de prevención de la enfermedad, de atención en salud y de

gestión del riesgo en la población adulta con ECNT o con factores de riesgo, a través
de recomendaciones que han demostrado beneficio, son costo/efectivas, y
aceptables para las personas en relación a los procedimientos de detección y
control de los problemas de salud y sus consecuencias o complicaciones.

5. FACTORES DETERMINANTES DEL PROGRAMA

5.1 FACTORES DE RIESGO:

Se considera un factor de riesgo cualquier característica o condición que tiene lugar

con mayor frecuencia en las personas con ciertas enfermedades, que en aquellas
que no las padecen. Proporciona información relacionada con la clase de
condiciones asociadas —directa o indirectamente— a una enfermedad o trastorno
particular. El enfoque del factor de riesgo para predecir las enfermedades cardíacas
surgió en 1948 en el Estudio del Corazón de Framingham, investigación efectuada
en más de 5 000 personas de Massachusetts. Este estudio constituía un diseño
prospectivo epidemiológico, de manera que todos los participantes carecían de
cualquier indicio de enfermedad cardíaca al comienzo del estudio.

Este estudio reveló diversos factores de riesgo como, el tabaquismo, el elevado nivel
de colesterol, presión arterial elevada, escasa actividad física, la dieta y la obesidad.
Otros estudios han detectado otras situaciones que se relacionan directa o
indirectamente con las enfermedades cardíacas y entre ellas se incluyen, factores
de riesgo inherentes, factores psicosociales como la ansiedad, estado civil, situación
social. Castelli, un investigador del estudio de Framingham, considera que, en la
actualidad, sólo conocemos la mitad de los factores de riesgo de las enfermedades
cardiovasculares

Los factores de riesgo a considerar como los más relevantes son:

Inherentes: son el resultado de condiciones genéticas o físicas que no cabe
modificar a través de los cambios en el estilo de vida:
a. Edad: al envejecer, aumenta la relación de muertes cardiovasculares debidas
a múltiples causas.
b. Antecedentes familiares: el historial familiar cardiovascular incrementa la
propensión a morir por trastornos cardíacos.
c. Sexo: los hombres presentan una tasa más elevada de muerte por
enfermedades cardiovasculares. La diferencia observada entre los sexos reside
esencialmente en las diferencias hormonales y el estilo de vida reportado.
Conductuales: por naturaleza son modificables, ya que son los que indican los
hábitos de vida del individuo.

a. Tabaquismo: el consumo de cigarrillos es el factor de riesgo conductual más

importante que incrementa las probabilidades de padecer una enfermedad
cardiovascular.
b. Dieta: se ha sugerido que la dieta contribuye en mayor medida, a incrementar
la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
c. Falta de ejercicio físico: el sedentarismo hace que se endurezcan las arterias
y disminuya progresivamente la resistencia cardiovascular.

Psicosociales:

a. Ansiedad: la ansiedad es una reacción emocional implicada en los procesos

de adaptación ante eventos aversivos o peligros anticipados. Se ha sospechado
que niveles elevados de ansiedad contribuyen a desarrollar enfermedades
cardíacas.
b. Nivel educativo e ingresos económicos: las personas con un bajo nivel
educativo y escasos ingresos tienden a acudir de forma tardía a los centros de
salud, presentan más problemas en identificar síntomas y/o no poseen los
recursos necesarios para la atención de la salud.

Fisiológicos y psicofisiológicos:

a. Hipertensión arterial: es el factor de riesgo singular más importante en

las nfermedades cardiovasculares. Se destaca por no presentar síntomas
discernibles. El estudio de Framingham clasificó a los individuos de acuerdo a los
niveles de la presión arterial, en tres categorías: normotensos, limítrofes e
hipertensos.
b. Nivel de colesterol en la sangre: las personas con enfermedades
cardiovasculares tienden a presentar niveles elevados de colesterol en la sangre.
c. Reactividad cardiovascular al estrés percibido: alude al proceso en el cual se
producen cambios en los parámetros fisiológicos de presión arterial (sistólica y
diastólica) y frecuencia cardíaca, como resultado de exposición a riesgos
conductuales.
d. Frecuencia cardíaca elevada: se ha reportado que el incremento significativo
de la frecuencia cardíaca ante situaciones de estrés, en sujetos normotensos,
es un predictor del futuro desarrollo de hipertensión, por tal motivo, su medición
siempre es considerada.

5.2 FACTORES PROTECTORES:

Los factores protectores, se definen como aquellas características personales o

elementos del ambiente, o la percepción que se tiene sobre ellos, capaces de
disminuir los efectos negativos sobre la salud y el bienestar. Al aumentar estos
factores presentes en la vida de las personas se disminuye la vulnerabilidad y la
probabilidad de enfermar.

Un estilo de vida saludable constituye un importante factor protector, como a

continuación se relaciona:

 Adecuado control y manejo de las tensiones y emociones negativas, sueño y

recreación.
 Control y evitar el abuso de sustancias como la cafeína, nicotina y alcohol
 Plan regular de ejercicios.
 Guía nutricional acorde a los requerimientos calóricos.
 Inscripción y seguimiento periódico a través del programa institucional de
enfermedades crónicas.
 Promoción del Autocuidado.
 Aceptación y participación en el tratamiento de la enfermedad
 Promover y posicionar la educación Alimentaria y Nutricional (con énfasis en
el consumo de frutas y verduras) (RIAS).
 Promover la reducción del consumo de bebidas azucaradas y productos de
alta densidad calórica y alto contenido de nutrientes críticos (azúcar, sal,
grasas saturadas y grasas trans) en los expendios de alimentos en el hogar y
el entorno laboral (casinos, máquinas dispensadoras de alimentos, entre
otros) (RIAS)
 Posicionar campañas de IEC relacionadas con los riesgos del consumo de
tabaco y la exposición al humo de tabaco y consumo abusivo de alcohol.
(RIAS)
 Promover las pausas activas y sostenibilidad de las mismas en el marco de
la Ley 1355 de obesidad (RIAS)
 Apoyo afectivo y gestión de adecuadas redes de apoyo.
 Vacunación

Es importante determinar los factores de riesgo y protectores de enfermedades

cardiovasculares tempranamente, ya que garantiza la intervención oportuna antes
de llegar a las consecuencias negativas. Todo profesional de la salud debe tener
en cuenta que la detección, modificación y prevención de dichos factores, es una
labor primordial en su acción diaria. Por lo tanto, el objetivo principal de este
Programa de atención a pacientes con enfermedades crónicas es determinar los
factores de riesgo y protectores de enfermedades cardiovasculares en personas
jóvenes desde su etapa escolar, en concordancia con las Rutas de atención
Integral en Salud dentro del modelo de atención institucional y PAIS.

6. POBLACION OBJETO

Corresponde a la población asignada de personas con Enfermedades crónicas no

transmisibles y las que presentan factores de riesgo cardiovascular y pulmonar que
reciben atención integral en la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro
Mejor.

7. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO

Las características de la atención en el Programa de Atención a Pacientes con

patologías crónicas en la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor,
son:

De Calidad: La fundación futuro mejor cuenta con un programa dirigido por un

equipo interdisciplinario, conformado por Médicos generales y especialistas en
Medicina Interna y cardiología , Enfermeras, Nutricionista, Psicólogos, Trabajador
Social, y auxiliares de enfermería, entrenados para el seguimiento y control
periódico, ajuste del tratamiento, puesta en práctica de medidas preventivas,
identificación de factores de riesgo, promoción de factores protectores y fomento de
la educación para el autocuidado lo que permite una adecuada adherencia de los
pacientes al programa y un mejoramiento continuo en el cumplimiento de metas
terapéuticas.
Así mismo de forma periódica se realiza verificación del cumplimiento de
condiciones de habilitación y se garantiza la dotación asistencial y administrativa
mínima requerida para la atención.
Cuenta con un proceso de Planeación de la Atención que incluye:

 Abordaje interdisciplinario e integral que incluye la participación conjunta de

médico general y especialista
 Equipo de Profesionales de la Salud entrenados periódicamente a través de la
ejecución de cronograma de educación médica continuada
 Caracterización y clasificación del riesgo para planificar la atención y permitir un
seguimiento activo según las necesidades de cada paciente
 Medición de la oportunidad en la atención donde se establece estándares para
el paciente diagnosticado por primera vez y el de control o seguimiento de
acuerdo al profesional tratante.
 Continuidad en la atención entre los diferentes niveles de atención mediante un
sistema de referencia y contra referencia con oportuno acceso a las
interconsultas y estudios de apoyo diagnóstico y terapéutico requeridos de
acuerdo a las guías de manejo.
 Manejo terapéutico y Formulación acorde a las Guías de Práctica Clínica para
patologías crónicas
 Entrega completa y provisión continúa de medicamentos e insumos de acuerdo
a la patología.
 Enfoque de prevención de la enfermedad, promoción de estilos de vida
saludable y adherencia al tratamiento teniendo en cuenta el contexto social,
cultural y el entorno familiar y laboral de la persona.
 Registro en historia clínica de las actividades realizadas al paciente, lo que
permite el seguimiento a largo plazo a través del equipo interdisciplinario.
Adicionalmente El sistema de información que se extrae de los registros
asistenciales provee de los datos clínicos de los pacientes y de la población de
referencia para garantizar atención eficiente y efectiva, facilitando la
planificación, la identificación de grupos con necesidades especiales y la
coordinación de la atención clínica integral. Así mismo permite realizar una labor
de auditoria y evaluación de la adherencia por parte del equipo interdisciplinario
a las guías de manejo, según la patología.
 Fomento del autocuidado a través de actividades educativas individuales y
colectivas, las cuales le permiten al paciente y su familia un rol fundamental en
el manejo de su salud al reconocer su enfermedad y los signos de alarma de
posibles complicaciones y saber cómo responder a ellas.
 Seguimiento a la ejecución de los planes de egreso de pacientes con patologías
crónicas que presentan eventos hospitalarios asociados o no, a su enfermedad
de base.
 Propender por la adherencia al programa de atención para patologías crónicas,
del paciente, familiares y cuidadores, con lo que se pretende crear habilidad en
el individuo para adquirir y mantener un comportamiento referente a un plan de
cuidados acordado con el equipo de salud.
 Diseño de plan individual de manejo de acuerdo a las circunstancias y
dificultades concretas del paciente en cada caso.
 Fortalecer la relación con el paciente, favoreciendo la confianza para que
exprese abiertamente sus dudas, preocupaciones o dificultades para adherir a
las recomendaciones de tratamiento que se le proponen, y poder asumirlas
como suyas.
 Seguimiento ambulatorio al plan individual de manejo a través de programa de
post consulta.

8. DEFINICIONES

- Auto-cuidados: Los pacientes en colaboración con los profesionales de la salud

asumen una mayor responsabilidad en las decisiones de la atención médica.
Muchas de las funciones clínicas desarrolladas por los profesionales médicos,
pueden ser efectivamente realizadas por los propios pacientes.
- Atención Integrada: La continuidad y la coordinación son elementos
fundamentales en la apuesta por organizaciones de salud integradas.

- Enfermedades Crónicas: La OMS define como enfermedad crónica

“enfermedades de larga duración y generalmente progresión lenta” y en EEUU el
Centro para la Prevención y Control de enfermedades, lo define como “las
condiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como
crónicas”.

- Gestión de Enfermedades: La gestión de enfermedades es un sistema de

intervenciones de salud coordinadas, con el objetivo de mejorar la salud en su
conjunto de determinados pacientes. Ello incluye la comunicación con la población
y la promoción de los auto-cuidados por parte de los pacientes.

- Guía Clínica: Según el Institute of Medicine de los Estados Unidos (IOM), es un

conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a
los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención de
salud más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas
más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica
específica".

- Historia Clínica Electrónica (HCE): Es el registro longitudinal por medios

electrónicos de todos los eventos y datos cualquiera que sea su forma, clase o tipo
relativos a la salud de una persona (desde su nacimiento hasta su muerte), que
permiten adquirir y ampliar conocimientos sobre su estado físico y su salud o la
forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

- Programas de Gestión de Enfermedades (PGE): Se fundamentan en la

existencia de equipos multidisciplinarios que prestan una asistencia de elevada
calidad basada en el mejor conocimiento disponible y explicitado en documentos
tipo guías clínicas o protocolos.

- Adherencia: grado en el que el comportamiento de una persona corresponde

con las recomendaciones acordadas con el prestador de la asistencia.

- Capacidad Vital Forzada (CVF): volumen máximo de aire que se exhala de

forma forzada y rápida tras una inspiración máxima en la maniobra de la
espirometría.

- Circunferencia de Cintura (CC): será medida con cinta métrica inextensible

colocada en plano horizontal al piso a nivel de la media distancia entre el reborde
costal inferior y la cresta ilíaca luego de una espiración normal. Se necesita contar
con cintas que midan más de 150 cm.

- Comorbilidad: enfermedad o condición asociada que puede modificar el

tratamiento y/o influir en el pronóstico del paciente.
- Disnea: sensación subjetiva de falta de aire. Puede evaluarse mediante escalas
como Borg, análoga visual y mMRC.

- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): enfermedad respiratoria

prevenible y tratable caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente,
donde la obstrucción puede presentar algún grado de reversibilidad, pero nunca
normalizarse, asociada a una anormal respuesta inflamatoria de los pulmones a
partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco.

- Entrevista motivacional: método de asesoramiento dirigido y centrado en el

paciente, que se utiliza para incrementar la motivación y facilitar el cambio.

- Enfermedad Crónica no Transmisible (ECNT): se denomina así a las

enfermedades de larga duración cuya evolución es generalmente lenta. Se hace
referencia principalmente con este término a las enfermedades vasculares
(cardiacas, cerebrales, renales) a la diabetes, cáncer y a la enfermedad
respiratoria crónica. Todos estos comparten como factores de riesgo la mala
alimentación, el sedentarismo y el tabaco.

- Hipertensión arterial: es una enfermedad crónica que, en su curso natural,

produce daño orgánico irreversible que causa invalidez o muerte prematura. Se
considera como tal la presencia de una PA sistólica > 140 mm Hg, una PA
diastólica > 90 mm Hg, o ambas.

- Humo Ambiental de Tabaco: constituido por humo de la corriente central

(principal) que es la que inhala-exhala el fumador y la corriente lateral que se
desprende del cigarrillo (7000 sustancias identificadas).

- Índice de Masa Corporal (IMC): peso en kilogramos dividido la altura en metros

al cuadrado. IMC=Peso (kg)/ talla2 (cm).

- Intervención: hace referencia a un abordaje, acción o programa que se extiende

a más de una oportunidad de contacto. Se distinguen según la duración de cada
contacto en: Intervención Mínima: menos de 3 minutos; Intervención Breve: entre
3 a 10 minutos; e Intervención Intensiva: más de 10 minutos.

- Limitación al flujo aéreo: comprende dos mecanismos patogénicos, la

obstrucción bronquial y la pérdida de retracción elástica del pulmón debido a
enfisema.

- Obesidad: Es un problema de salud epidémico, metabólico, crónico,

heterogéneo y estigmatizado, caracterizado por un aumento de la grasa corporal
cuya distribución y magnitud, condicionan la salud del individuo. Se cuantifica
objetivamente a partir del IMC >=30.

- Primera Línea de Tratamiento: tratamiento farmacológico inicial (o de elección)

por su eficacia y seguridad.
 9. ABREVIATURAS Y SIGLAS

AAT: Alfa1 antitripsina.

ASA: Ácido acetil salicílico.
ACV: Accidente cerebro vascular.
ADO: Antidiabéticos orales.
AF: Actividad física.
AIT: Ataque isquémico transitorio.
ARA2: Bloqueantes del receptor de angiotensina II.
BD: Broncodilatador/es.
CT: Colesterol total.
CV: Cardiovascular.
CVF: Capacidad vital forzada.
DBT1: Diabetes mellitus tipo 1.
DM: Diabetes mellitus.
DMT2: Diabetes mellitus tipo 2.
EC: Enfermedad coronaria.
ECG: Electrocardiograma.
ECNT: Enfermedad crónica no transmisible.
ECV: Enfermedad cardiovascular.
EMV: Enfermedad macrovascular.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
FR: Factor de riesgo.
FRCV: Factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares.
GA: Glucemia en ayunas.
GAA: Glucemia en ayunas alterada.
GPC: Guía de práctica clínica.
HbA1C: Hemoglobina glicosilada.
HC: Historia clínica.
HDLc: Colesterol HDL.
HTA: Hipertensión arterial.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
IMC: Índice de masa corporal.
LDLc: Colesterol LDL.
mcg: Microgramos.
PAD: Presión arterial diastólica.
PAS: Presión arterial sistólica.
PaO2: Presión arterial de oxígeno.
RCVG: Riesgo cardiovascular global.
SaO2: Saturación de oxígeno (oximetría de pulso).
SP: Sobrepeso.
VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
 10. INSTRUMENTOS

Los elementos necesarios para la realización de atención del programa de Atención

a pacientes con patologías crónicas son:

 Equipo de Computo/ Historia clínica sistematizada o formato manual ante

contingencias
 Bascula Adulto
 Camilla
 Tensiómetro
 Fonendoscopio
 Martillo de reflejos
 Tallímetros
 Termómetro
 Glucómetro
 Cinta Métrica
 Equipo de órganos de los Sentidos
 Carnet de Programa de crónicos
 Escala para valoración de Riesgo según Framingham
 Folleto educativo Guía atención del Paciente crónico.
 Guías de manejo para atención pacientes con patologías crónicas.
 Folletos educativos con recomendaciones para el manejo en el hogar de la
 patología y como reconocer complicaciones
 Dotación de consultorio de acuerdo al anexo técnico de la Resolución 2003/2014
y la condición de mantenimiento preventivo estipulado en el estándar de
Dotación y mantenimiento de equipos biomédicos

10.1 INSUMOS NECESARIOS

 Guantes
 Tapabocas
 Bajalenguas
 Conos de otoscopio
 Bata desechable para paciente
 Sabana desechable para camilla
 Toallas desechables para manos
 Lancetas
 Tirillas para Glucómetro

11. ACTIVIDADES

Para la implementación del Programa de Atención al Paciente con patologías

Crónicas, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
11.1 PRINCIPIOS:
a. Integración y continuidad asistencial
- Los profesionales de IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor, deben
organizarse en torno al paciente, para prestarle la atención que necesita a lo largo
de todo su proceso asistencial. El núcleo central del proceso es atención primaria,
pero en el mismo participan profesionales de distintas especialidades y niveles
asistenciales. Ello hace necesario el trabajo en equipo multidisciplinar, en el que se
integren todos los esfuerzos y aportes de los profesionales para ofrecer una
atención más eficiente a los pacientes.
- Implementar en la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor, las guías
de práctica clínica, protocolos o procesos asistenciales de atención basados en la
mejor evidencia científica para las principales patologías crónicas.
- Proporcionar una continuidad asistencial a corto plazo por el equipo de atención
primaria y/o especializada tras una exacerbación grave de una patología crónica.

b. Competencias profesionales
- Dentro del proceso de atención para patologías crónicas, los miembros del equipo
interdisciplinario tendrán que adaptar su perfil de competencias a las nuevas
necesidades, al modelo de atención y a las características epidemiológicas de la
población para definir acciones que minimicen las complicaciones y refuercen la
adopción de estilos de vida saludables.
- Favorecer la disponibilidad de médicos, enfermeras, trabajadores sociales,
nutricionistas y psicólogos con competencia para la gestión de pacientes con
enfermedades crónicas de mayor riesgo en el ámbito ambulatorio, hospitalario y
comunitario
- Los pacientes diagnosticados con enfermedades crónicas tendrán desde el inicio
un plan de cuidados interdisciplinario que busque mejorar su nivel de capacitación,
promueva el autocuidado, consiga un manejo efectivo y adherente del régimen
terapéutico y fomente la prevención de complicaciones.
- Desarrollar programas de formación continua adaptados a las necesidades de los
profesionales que contemplen tanto actuaciones específicas, como colectivas con
el objetivo de favorecer la capacidad resolutiva, mejorar la comunicación entre los
médicos, el paciente y la familia.

c. Participación activa del paciente

Los pacientes deben participar activamente en las decisiones que afectan a su
salud, a sus estilos de vida y a su relación con la atención que recibe. El plan debe
fomentar la toma compartida de decisiones médico-paciente, aportando todos los
medios disponibles para que el paciente esté totalmente informado y garantizar su
implicación en el cuidado, aceptación y seguimiento de su patología.

d. Capacitación de pacientes y cuidadores.

Busca que el paciente aprenda a gestionar su propia enfermedad, alcanzando un
mayor grado de autonomía respecto a la dependencia de los servicios asistenciales
y mejorando su calidad de vida. Asimismo, las estrategias de educación no sólo se
deben orientar al paciente, sino que también han tenido en cuenta al cuidador
principal y a la familia. Deben desarrollarse estrategias tales como: la formación
terapéutica estructurada en las consultas de los profesionales de la salud,
intervenciones de educación sanitaria grupal mediante la promoción de la figura del
paciente experto, así como desarrollo de programas de educación mediante talleres
que incluyen la clínica de insulinizacion.

e. Corresponsabilidad del paciente para con su salud.

La participación de las personas con enfermedades crónicas en la adopción de
decisiones de salud es una necesidad que se está desarrollando en las estrategias
de atención a la cronicidad potenciando en los pacientes y sus cuidadores a tomar
más responsabilidad de su cuidado.
Entre las ventajas que ofrece el programa a los pacientes cabe destacar:
- Empoderamiento del paciente: el paciente adquiere una mayor responsabilidad en
la gestión y control de su enfermedad.
- Adherencia al tratamiento: se favorece la adherencia al tratamiento, al recordar y
registrar la toma de la medicación en la aplicación.
11.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DEL PROGRAMA
En la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor, para la inclusión de un
paciente al programa es necesario que cumpla con el criterio de inclusión y no reúna
ninguna de las características consideradas en los criterios de exclusión
Criterio de inclusión
- Todo paciente con diagnóstico confirmado de Hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus, EPOC que sea atendido en la IPS Fundación Para El Desarrollo Social
Futuro Mejor.
- Todo paciente que por identificación del profesional tratante requiera de manejo
por parte del programa de crónicos.
Criterios de exclusión
No podrán recibir atención en el programa aquellos pacientes, que, aun cumpliendo
con los criterios de inclusión, se encuentren en alguna de las siguientes
circunstancias:
- Fase aguda de un tratamiento oncológico.
- Paciente institucionalizado

11. 3 EJES DE LA ATENCION

El Programa de atención de pacientes con patologías crónicas, ejecutara las
siguientes estrategias para lograr el cumplimiento de los objetivos planteados en el
programa.

11.3.1 CAPTACIÓN DEL USUARIO

ESTRATEGIAS DE CAPTACIÓN DEL USUARIO AL PROGRAMA

a. BASE DE DATOS DEPURADA

Una de las estrategias de captación de usuarios con criterios para inclusión al
Programa de atención paciente crónico, será la base de datos de los pacientes
atendidos en la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor.
.
b. CONSULTA EXTERNA
La estrategia de captación de pacientes con enfermedades crónicas en consulta
externa, se inicia con la identificación a través de la anamnesis, donde con el
registro de una serie de datos (antecedentes, hábitos) orientan el posible
diagnóstico de una patología crónica y/o los factores de riesgo.
En este servicio se capta aquellos pacientes que consultan por primera vez con
antecedente de enfermedades crónicas, y los que ya están siendo valorados con
enfermedades crónicas, pero que por alguna razón no se han incluido en el
programa.
Con diagnostico confirmado de patología crónica, el médico tratante registrará en
EL FORMATO DE REMISION A PROGRAMA ATENCION PATOLOGIAS
CRONICAS F-PP-025, informará y remitirá a la enfermera responsable del
programa de paciente crónico, para LA INCLUSION en el mismo. La asignación de
la cita con medico líder de crónicos de primera vez debe ser mínimo en las próximas
72 horas, una vez es incluido en el programa, continuara las evaluaciones de control
de acuerdo al grado de compensación de su patología.
Todos los pacientes que se incorporen en el programa de crónicos serán ingresados
a la base de datos del mismo, en la cual se registran los datos de identificación
completos, resultados de laboratorios y demás variables que faciliten el seguimiento
y la adherencia al programa, buscando la disminución de morbilidad de estos
pacientes y promoviendo los factores protectores.

c. CAPTACIÓN POR VALORES DE REFERENCIA DE LABORATORIO CLÍNICO.

De acuerdo al recurso humano y tecnológico disponible en IPS Fundación Para El
Desarrollo Social Futuro Mejora, se propone implementar la estrategia de captación
de pacientes a través de listas de resultados de laboratorios, el cual consiste en
filtrar la base de datos e identificar pacientes con diabetes de novo, con glicemias
en ayunas mayores a 126 mg/dL, Glicemias pos 2horas >200 mg/dl, hemoglobina
glucosilada ≥ 6.5%, así mismo pacientes con factores de riesgo que en sus
exámenes de laboratorio muestren dislipidemia o fallas en la función renal, o cifras
tensionales fuera de metas dependiendo de la edad, evaluando su efectiva inclusión
al programa.
d. CAPTACIÓN POR DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN A LOS USUARIOS
DESDE LINEAS DE FRENTE
Folleto Informativo
Se plantea la difusión de un folleto que invita al paciente a inscribirse en el Programa
Paciente Crónico, esta metodología nos permitirá captar, tanto pacientes, como
acompañantes a las instalaciones de la IPS Fundación Para El Desarrollo Social
Futuro Mejorque asisten a otros servicios de salud como odontología y a los
programas de promoción y prevención.
a estrategia está diseñada de tal manera que cuando el paciente ingrese por
Admisiones se haga entrega, en sus manos de un BOLETIN FAMILIAS
SALUDABLES (F-PP-026) que permite que el paciente se autoevalúe e identifique
si hace parte del grupo de pacientes crónicos.
e. CAPTACIÓN DESDE FARMACIA
Al momento de la dispensación de medicamentos antihipertensivos o
hipoglucemiantes ordenados por profesionales externos a la IPS Fundación Para El
Desarrollo Social Futuro Mejor, el auxiliar de farmacia colocara sello de pacientes
crónicos y remite y/o acompaña al usuario con la gestora para inclusión en el
programa.
f. CAPTACION DESDE SU AFILIACION A TRAVES DE LA
CARACTERIZACION:
Una vez se recibe la base de datos de la Eps, se procede a identificar los afiliados
de los últimos tres meses, a quienes se aplica el instrumento de caracterización de
la población y se identifican los riesgos de enfermar, direccionando para captación
a los diferentes programas: Crónicos o promoción y prevención
11.4 ATENCIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO
a. PRECONSULTA
Como parte fundamental de la atención al paciente crónico, se ha desarrollado el
modelo de la pre-consulta. Esta actividad se constituye como el primer contacto del
paciente con el personal de salud y tiene como objetivo fundamental detectar signos
clínicos importantes que generen un conocimiento previo del estado inicial de salud
del paciente por parte de la auxiliar de enfermería y el médico que atenderá la
consulta.
La pre consulta es una valoración inicial realizada por el personal auxiliar de la IPS
Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor, que constituye las siguientes
actividades:
- Toma de signos vitales, para este caso particular en pacientes crónicos, debe
prestar atención especial en las cifras tensionales.
- Toma de peso y talla del paciente.
- Direccionamiento a punto de atención clínica pertinente según cada caso.
Para la toma de signos vitales, se debe tener en cuenta lo establecido en el
Procedimiento para la toma de signos vitales, establecido por la IPS Fundación Para
El Desarrollo Social Futuro Mejor, sin embargo, dada la importancia de los valores
de la tensión arterial en este grupo de pacientes, vale la pena tener en cuenta las
siguientes recomendaciones para garantizar una adecuada toma de la tensión
arterial:
El esquema para la toma de presión arterial planteado es el sugerido por el Sexto
Comité Conjunto Nacional (JNC VI), basado en las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Americana de Hipertensión y la
Organización Panamericana de la Salud.

Adecuada técnica en la medición de la tensión arterial:

- El paciente debe estar sentado en una silla con su espalda apoyada, sus
antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazón.
- No haber fumado o ingerido cafeína durante los 30 minutos previos a la medición.
- La medición debe hacerse después de cinco minutos de reposo.
- El tamaño del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.
- Preferiblemente con un tensiómetro de mercurio, o manómetro anaeroide
recientemente calibrado o medidor electrónico validado.
- Deben promediarse dos o más mediciones tomadas en forma separada, con un
intervalo de dos minutos.
- Si las dos primeras mediciones difieren por más de 5 mmHg, se deben obtener y
promediar mediciones adicionales.
Para la toma de la tensión arterial se deben cumplir los siguientes requisitos:
- Perfecto funcionamiento del equipo utilizado (Verificar mantenimiento preventivo y
correctivo de los equipos).
- El Personal médico y de enfermería de la IPS Fundación Para El Desarrollo Social
Futuro Mejor debe estar plenamente capacitado y entrenado.
- Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma.
- No siempre la toma de presión arterial en el consultorio es la más objetiva, por eso
en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer mediciones
ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones especiales para
descartar:
Hipertensión de consultorio o bata blanca: El fenómeno de bata blanca describe
a los pacientes cuya TA aparece elevada durante la consulta de seguimiento, pero
está controlada durante el resto del día (falsos positivos)
Hipertensión enmascarada: describe a pacientes cuya TA parece normal en el
consultorio, pero está elevada durante la mayor parte del día (falsos negativos).
La auxiliar de enfermería, debe registrar en el Formato de Toma de signos vitales,
los alores correspondientes encontrados, adicionando el peso y la talla del paciente,
así como en el formato sistematizado de seguimiento a pacientes crónicos con el
que cuenta la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor para el
seguimiento de los pacientes crónicos.
El registro será entregado al médico tratante, al momento del inicio de la consulta
quien se hará una idea previa del estado de salud del paciente y corroborará dichos
resultados con los hallazgos de la consulta médica en el examen físico.
En el caso de encontrar cifras tensionales elevadas que indiquen una condición
médica grave o que requiera toma de medidas urgentes o remisión del paciente, se
debe seguir lo estipulado en el Procedimiento de referencia y contra referencia,
establecido por la IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor.
b. CONSULTA DE MEDICINA GENERAL: Medico Líder en Programa de atención
a usuarios crónicos:
El paciente que asiste al programa de crónicos ya tiene el diagnostico confirmado y
va a ser atendido por un médico experto en el manejo de patologías crónicas,
apoyado por un equipo interdisciplinario entrenado y capacitado en la atención de
este grupo de pacientes, esta consulta se realizará cumpliendo los lineamientos de
la Resolución 1995 de 1999, con la resolución 412 de 2000 y teniendo en cuenta
las guías de Práctica Clínica para Diabetes, Hipertensión arterial, dislipidemia, ERC
y EPOC.
La atención será registrada en la historia clínica en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de la misma.
En la valoración de primera vez, es evaluado por el medico líder del programa. Si
se encuentra compensado direcciona para atención trimestral por enfermería y el
equipo interdisciplinario. Si esta fuera de metas, se realiza evaluación mensual con
el concurso de medico Familiarista y/o médico internista.
A continuación, se relaciona los datos más relevantes que deben quedar registrados
durante la atención:
1. Información básica del usuario: Nombres completos, número de identificación,
dirección actualizada, nro. Telefónico de contacto (residencia- Laboral), nombre de
acompañante y nro. de contacto, ocupación, genero, raza, nacionalidad, estado
civil, religión, edad y estado de discapacidad.
1. 1 Anamnesis:
1.1.1 Antecedentes Familiares:

IPS Fundación Para El Desarrollo Social Futuro Mejor