rEVISIÓN

El Attention Network Test en el estudio de los déficits

cognitivos de pacientes con trastorno por déficit de atención
Manuel Vázquez-Marrufo, Macarena García-Valdecasas Colell, Alejandro Galvao-Carmona,
Esteban Sarrias-Arrabal, Javier Tirapu-Ustárroz

Introducción. El Attention Network Test (ANT) se ha aplicado en el estudio de las posibles alteraciones atencionales en di- Departamento de Psicología
versas neuropatologías en los últimos años. Este test permite el análisis de diversas redes implicadas en el proceso aten- Experimental; Facultad de Psicología;
Universidad de Sevilla (M. Vázquez-
cional (alerta, orientación y sistema ejecutivo). Marrufo, M. García-Valdecasas Colell,
E. Sarrias-Arrabal). Departamento
Desarrollo. La aplicación particular del ANT en pacientes con trastorno por déficit de atención muestra que es posible en- de Psicología; Universidad Loyola
contrar diversas alteraciones de las tres redes atencionales según los estudios e incluso, en algunos casos, la ausencia de Andalucía; Sevilla (A. Galvao-Carmona).
Fundación Argibide; Pamplona,
alteraciones en ellas. Las posibles causas de esta heterogeneidad pueden deberse a variaciones metodológicas en la apli- Navarra, España (J. Tirapu-Ustárroz).
cación del test, otras condiciones patológicas no consideradas de los pacientes y el análisis de redes sugerido por los
creadores del modelo y que se ha demostrado en diversos estudios que puede llevar a interpretaciones erróneas. Correspondencia:
Dr. Manuel Vázquez Marrufo.
Conclusiones. A pesar de los resultados todavía poco concluyentes con la aplicación del ANT en el trastorno por déficit de Departamento de Psicología
Experimental. Facultad de Psicología.
atención, este test muestra múltiples aplicaciones que permitirán desentrañar los diversos déficits cognitivos que están Universidad de Sevilla. Avda. Camilo
presentes en los pacientes con trastorno por déficit de atención. Entre ellos, el test puede analizar diversos mecanismos José Cela, s/n. E-41018 Sevilla.
que pueden estar afectados en estos pacientes (la alerta tónica y fásica, la expectativa temporal o espacial, el grado de E-mail:
interferencia de los estímulos distractores, el parpadeo atencional o la inhibición de retorno). El ANT puede ayudar a una marrufo@us.es
mejor caracterización de los pacientes con trastorno por déficit de atención más allá de las formas clásicas consideradas
Financiación:
hasta ahora (inatento o combinado). Estudio subvencionado por
el proyecto PSI2016-78133-P.
Palabras clave. Alerta. Attention Network Test. Cognición. Orientación. Sistema ejecutivo. Trastorno por déficit de atención.
Aceptado tras revisión externa:
25.09.19.

Cómo citar este artículo:

Introducción
Uno de los retos en el siglo xxi para la neurociencia
es avanzar en nuestro conocimiento de los procesos
o dominios cognitivos afectados en diversos tras-
tornos psicopatológicos. Sin duda, una mayor com-
prensión de las bases neurales de los diferentes dé-
ficits cognitivos y su relación con la conducta per-
mitirá la implementación de nuevos programas de
intervención más eficaces y eficientes.
En los últimos años ha existido un aumento de la
demanda de exploraciones neuropsicológicas tanto
en personas que han sufrido un daño orgánico co-
nocido como en pacientes con diferentes patologías
psiquiátricas en las que existe sospecha de una dis-
función cerebral, y es un hecho cada vez más co-
mún en la mayoría de los países occidentales la pro-
gresiva incorporación de neuropsicólogos clínicos
en los servicios hospitalarios [1]. El objetivo funda-
mental de estas evaluaciones ya no se centra exclu-
sivamente en identificar una posible alteración de
las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino
que se dirige cada vez más hacia las necesidades de
tratamiento que tienen las personas afectadas por
alteraciones en las funciones cerebrales superiores, Vázquez-Marrufo M, García-
lo que permite entender la importancia creciente Valdecasas Colell M, Galvao-
de los programas de rehabilitación neuropsicológi- Carmona A, Sarrias-Arrabal E,
Tirapu-Ustárroz J. El Attention
ca como un recurso terapéutico cada vez más nece- Network Test en el estudio de los
sario. Así, las pruebas empleadas han de proporcio- déficits cognitivos de pacientes con
trastorno por déficit de atención.
nar información que permita explicar la disminu- Rev Neurol 2019; 69: 423-32.
ción del rendimiento de un determinado paciente doi: 10.33588/rn.6910.2019202.
en términos de alteración en una o más operacio- © 2019 Revista de Neurología
nes o componentes de un modelo de funcionamien-
to cognitivo normal. Los resultados numéricos por
sí mismos son de poca utilidad para el estableci-
miento de las estrategias de rehabilitación más apro-
piadas para cada caso individual. Se hace necesario
un análisis más minucioso tanto de los errores co-
metidos por los pacientes como de la existencia de
posibles formas alternativas de resolver las tareas
que se proponen, pues el conocimiento de estos fac-
tores resulta de gran interés para el diseño poste-
rior del programa de rehabilitación.
Por otro lado, hemos de resaltar un fuerte debate
sobre el mejor modo de aproximarnos al estudio de
los déficits mostrados por los pacientes –enfoques
flexibles y cualitativos frente a psicométricos y nor-
mativos–, aunque es perfectamente posible integrar

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M. Vázquez-Marrufo, et al
Tabla I. Aproximación cuantitativa frente a cualitativa en la exploración neuropsicológica (modificado de [1]).
Aproximación cuantitativa
Características Se centra fundamentalmente en los resultados que los
individuos obtienen en las pruebas que se les administran
Evaluación orientada al producto
Se trabaja con referencia a normas
Utilidad Estudios con grupos de pacientes con el objeto
de encontrar asociaciones de síntomas comunes
Evaluación de la eficacia de diferentes tratamientos
o programas de rehabilitación
Valoración del daño corporal
Aportaciones Exigencia de la necesidad de considerar las
características de fiabilidad y validez de las pruebas
Mejor categorización diagnóstica de los pacientes
Limitaciones Facilita el acceso a la neuropsicología de personas
con mínimos conocimientos de la disciplina
Los datos cuantitativos per se no aportan nada a
la rehabilitación de las personas con daño cerebral
ambos planteamientos, como ya se ha puesto de ma-
nifiesto en otras áreas de la evaluación psicológica.
De hecho, aun cuando en la literatura especializada
se ha equiparado con frecuencia estandarizado con
cuantitativo y flexible con cualitativo, no resulta jus-
to afirmar que los neuropsicólogos que utilizan prue-
bas estandarizadas ignoren los datos cualitativos ni
que los que defienden los planteamientos flexibles
nieguen los criterios cuantitativos. Hay que afirmar
que esta distinción se encuentra más estrechamente
relacionada con el modo de interpretación de los
datos obtenidos a través de los instrumentos de
evaluación que con el método por el que se obtie-
nen dichos datos [2] (Tabla I). Así, en relación con
la rehabilitación neuropsicológica, la aproximación
cuantitativa puede resultar de utilidad para valorar
la eficacia de distintos programas de rehabilitación
en grupos de pacientes, mientras que la aproxima-
ción más cualitativa permite un análisis más deta-
llado de los errores cometidos por cada paciente y
de las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que
constituye la base para el establecimiento de un pro-
grama de rehabilitación individualizado.
En los últimos años se han desarrollado tests cog-
nitivos computarizados que permiten una evalua-
ción cuantitativa del funcionamiento cognitivo del
paciente [3] o incluso empleando la realidad virtual
[4]. Algunos de estos estudios han permitido el es-
tudio simultáneo de la actividad cerebral durante la
realización de los tests cognitivos [5,6]. Además, per-
miten una resolución temporal alta (con precisión
424
Aproximación cualitativa
Se preocupa más de analizar cómo la persona lleva a cabo
la tarea que en determinar si la resuelve o no
Evaluación orientada al proceso
Se trabaja con referencia a un criterio individual
Estudios de casos para conocer la estructura de los procesos
cognitivos
Rehabilitación neuropsicológica
El análisis de los errores y de las estrategias utilizadas constituye
la base para el establecimiento de los programas de rehabilitación
Desarrollo de modelos de procesamiento cognitivo de la información
Hasta ahora nos ha dicho muy poco sobre cómo estos procesos
pueden ser modificados a través del aprendizaje
Ha centrado su atención exclusivamente en los déficits, olvidando
la discapacidad y minusvalía que resulta de las lesiones cerebrales
de milisegundos) en la evaluación de las respuestas
conductuales de los pacientes.
Sin embargo, deben considerarse también sus li-
mitaciones, como pueden ser la necesidad de desa-
rrollar una respuesta motora o la rigidez en sus me-
diciones (baja capacidad cualitativa en el estudio de
los déficits). No obstante, múltiples estudios con es­te
enfoque han permitido describir nuevos mecanis-
mos cognitivos todavía no estudiados específicamen-
te por las baterías neuropsicológicas estándares.
Estos tests cognitivos computarizados suelen es-
tar soportados por modelos anatomofuncionales del
procesamiento cognitivo. En este sentido, el Atten-
tion Network Test (ANT) se basa en el modelo aten-
cional de Posner y Petersen [7,8]. En el primer estu-
dio que se publicó empleando el ANT [9], se mues-
tra que el test combina, por un lado, el paradigma
de flancos de Eriksen [10], y, por otro, un paradig-
ma de claves de aviso [11] (Figura). En resumen, la
tarea del sujeto consiste en indicar la orientación de
una flecha central entre un conjunto de flechas (es-
tímulo objetivo). La capacidad de calcular la activi-
dad de diversas redes se debe al hecho de que se
emplean claves de aviso antes de la llegada del estí-
mulo objetivo que permiten una posible prepara-
ción por parte del sujeto. Las claves de aviso pue-
den ser indicadoras del tiempo que tardará en llegar
el estímulo objetivo (clave central o doble clave), y
en otras ocasiones tanto el tiempo en el que se pre-
sentará como la posición en el espacio que ocupará
el estímulo objetivo (clave espacial), aunque existen
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múltiples variaciones en el uso de claves. En otros
casos, no se presenta la clave y aparece el estímulo
objetivo directamente en pantalla (condición sin
clave). La comparación entre los estímulos con clave
central y sin clave permite analizar la red de alerta,
mientras que la comparación entre los estímulos
precedidos de una clave espacial y una central per-
miten el análisis de la red de orientación.
Por otro lado, y gracias a los estímulos distracto-
res que flanquean a la flecha central, podemos en-
contrarnos con ensayos denominados congruentes
(todas las flechas se orientan en la misma dirección),
y, por otro, ensayos incongruentes, donde la flecha
central muestra una orientación contraria a las fle-
chas que la flanquean. La comparación de estas dos
posibles condiciones experimentales permite el aná-
lisis del funcionamiento de la red ejecutiva [3,6,9].
Las diversas redes según el modelo de Posner y
Petersen se relacionan con diferentes regiones neu-
roanatómicas y con sistemas de neurotransmisores
diferenciados [9]. La red de alerta, por ejemplo, cuan-
do está activa implica un incremento de la actividad
del lóbulo frontal y del parietal derecho. Estas re-
giones reciben proyecciones noradrenérgicas desde
el locus coeruleus. En el caso de la red de orientación,
ésta se localiza principalmente en la corteza parie-
tal posterior, el núcleo pulvinar, los colículos supe-
riores y los campos oculares frontales. El principal
neurotransmisor de esta red parece ser la acetilcoli-
na. Por último, la red ejecutiva se distribuye por la
corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal
lateral. En este caso, parece ser que el neurotrans-
misor implicado en la red es la dopamina.
A pesar de que se han especificado las diferentes
regiones relacionadas con cada una de las redes, y
en las primeras aproximaciones del modelo se con-
sideraban elementos independientes [12,13], los es-
tudios posteriores han ido mostrando que las redes
interactúan entre ellas, provocando que, en algunos
casos, una de las redes pueda interferir sobre la otra
[14,15]. Desde entonces, diversos grupos han desa-
rrollado diversas versiones del test para analizar la
interacción entre las diferentes redes atencionales.
Uno de estos estudios empleó versiones lateraliza-
das que permitieron observar la lateralización de
diversos mecanismos atencionales, como la orien-
tación. Al mismo tiempo, también se observó la in-
teracción entre redes manipulando las condiciones
de conflicto al emplear diversos tipos de flancos
[16]. En otro estudio se ha podido incluso determi-
nar las áreas que muestran una activación en res-
puesta a la interacción entre redes [17]. Estos auto-
res han descrito que la interacción entre la red de
alerta y la ejecutiva se localizaba en la red frontopa-
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Attention Network Test y trastorno por déficit de atención
Figura. Diagrama del Attention Network Test.
rietal, mientras que la interacción entre la red de
orientación y la ejecutiva estuvo principalmente aso-
ciada al núcleo pulvinar. Otros estudios han inclui-
do mejoras al ANT, como diversas medidas de la
vigilancia y su variación a lo largo de la ejecución
del test, al margen del posible estudio de las inte-
racciones (ANTI-V) [18] o ANTI-Vea [19].
Otro aspecto fundamental tratado en estudios
más recientes es la idoneidad del cálculo de los efec-
tos de redes a través de las sustracciones de algunas
condiciones, como se comentó anteriormente. En
diversos estudios se ha podido comprobar con di-
versas aproximaciones que la sustracción de diver-
sas condiciones para el cálculo del funcionamiento
de las redes puede resultar compleja, y en algunos
casos llevar a conclusiones erróneas [3,20].
Sin duda, una de las patologías cuyo elemento
central de su deterioro cognitivo es la atención, es
el trastorno por déficit de atención (TDA). Aun hoy
en día existe cierta controversia en cuanto a esta
patología, sus determinantes biológicos y la influen-
cia del contexto en ella [21]. Habitualmente, se con-
sideran dos categorías principales en el TDA. Por
un lado estaría el fenotipo inatento, que correspon-
de con una dificultad para las tareas atencionales, si
bien no existe el aspecto de la hiperactividad; y, por
otro lado, el combinado que muestra ambos ele-
mentos, la inatención y la hiperactividad [21].
El objetivo de esta revisión es repasar las eviden-
cias que se hayan encontrado sobre las alteraciones
de las tres redes atencionales (alerta, orientación y
ejecutivo) mediante el ANT en pacientes diagnosti-
cados de TDA y si los resultados obtenidos han ayu-
425
M. Vázquez-Marrufo, et al
dado a entender mejor los déficits atencionales que
experimenta esta población. En el desarrollo de esta
revisión vamos a exponer los estudios con niños en
primer lugar, y posteriormente revisaremos los es-
tudios realizados en población adulta (Tabla II).
TDA en población infantil
En uno de los primeros estudios sobre esta pobla-
ción [22], se investigaron las posibles alteraciones
de las tres redes atencionales, con una muestra de
16 niños con TDA libres de medicación y 8-12 años
de edad. Se empleó otra muestra de 16 sujetos con-
trol para comparar tanto los resultados conductua-
les como las alteraciones de la actividad cerebral
evaluadas mediante la resonancia magnética fun-
cional. Los resultados mostraron que los niños diag-
nosticados con TDA presentaron déficits para la
red ejecutiva, y que podrían estar causados por una
reducción de la actividad frontoestriatal.
Posteriormente, en un estudio similar [23] se em-
plearon dos grupos, uno con niños diagnosticados
de TDA frente a un grupo control sano. En este ca­
so, la aplicación del ANT mostró que los sujetos del
grupo con TDA mostraban déficit en la red de aler-
ta (basado en una mayor tasa de errores de omi-
sión) y una red ejecutiva menos funcional (debida a
un tiempo de reacción más lento y mayor número
de errores cometidos). Sin embargo, la red de orien-
tación no mostró efectos entre ambos grupos.
Otro estudio [24] analizó las puntuaciones del
ANT en tres grupos de niños (con diagnóstico de
TDA, con otros diagnósticos de enfermedades y un
tercer grupo control sano). Sin duda, el resultado
más llamativo fue el que mostraba que las potencia-
les diferencias entre los distintos grupos para las
tres redes atencionales desaparecían cuando se em-
pleaba como covariable el cociente intelectual. Los
autores incidían en la necesaria medida y conside-
ración de este tipo de covariables para aumentar la
precisión de este test en la evaluación de las altera-
ciones atencionales.
En un estudio posterior [25] se analizaron la ac-
tividad de las tres redes en una muestra de niños de
aproximadamente 9 años de edad y con una versión
adaptada para la población infantil. Los resultados
mostraron que los niños con TDA exhibieron un
déficit en la red de alerta y en la ejecutiva, así como
la ausencia de déficit en la red de orientación. En
este mismo estudio se distinguió entre dos subtipos
para el grupo con TDA (inatento y combinado), pe­
ro no se encontraron diferencias entre ellos para las
puntuaciones analizadas de este test.
426
En algunos casos, el ANT no sólo ha permitido
estudiar los déficits atencionales en el TDA, sino
también analizar la eficacia de protocolos de inter-
vención. En este sentido, un estudio [26] exploró la
posibilidad de que la aplicación de técnicas de neu-
rofeedback pudiera mejorar la capacidad atencional
de niños con una edad media de 9-10 años. En este
punto, conviene aclarar que el neurofeedback es una
técnica que permite que el sujeto al que se le aplica
sea consciente mediante algún dispositivo del nivel
de su actividad neural [27]. Una de las aproxima-
ciones posibles es mediante sistemas de electroen-
cefalografía, que permiten observar la actividad eléc-
trica cerebral que se está produciendo durante el
desarrollo de una tarea. Entre las posibles medidas
de la señal electroencefalográfica se encuentra el
cálculo del voltaje de las diversas frecuencias pre-
dominantes que la componen, como son la delta, la
theta, la alfa, la beta o la gamma (a esto se le conoce
también como contenido espectral del electroence-
falograma) [28]. Estas bandas han sido asociadas a
diversos procesos cognitivos y también se alteran
en diversas patologías [29]. Otra posibilidad es el
análisis de los potenciales evocados, que son res-
puestas del cerebro a un estímulo o en preparación
a éste [3]. Existen diversos ejemplos de diferentes
tipos de potenciales, como el componente P3 (de
amplitud positiva y latencia alrededor de 300 ms),
que se produce cuando un estímulo es relevante
para la tarea [5]. Otra posibilidad es la variación ne-
gativa contingente, una onda de polaridad negativa
que se desarrolla lentamente (puede mostrar una
duración variable) que comienza cuando el sujeto
ha sido avisado y, por tanto, está esperando la apa-
rición de un estímulo sobre el que tendrá que reali-
zar algún tipo de acción [3].
Volviendo al estudio, los autores realizaron un
entrenamiento con una técnica de neurofeedback
denominada Self-Regulation & Attentional Manage-
ment, que consistía en el control por parte del sujeto
de dos tipos de variables, la relación entre las ban-
das theta y beta, por un lado, y por otro, la variación
negativa contingente. En el primer caso, se presen-
taba en pantalla una barra a la izquierda y otra a la
derecha que representaban la cantidad de bandas
theta y beta presentes en el electroencefalograma,
respectivamente. La tarea del sujeto era reducir el
tamaño de la barra de la izquierda y al mismo tiem-
po incrementar el tamaño de la barra de la derecha.
En el caso de la variación negativa contingente, la
tarea consistía en desplazar una bola presentada en
la pantalla hacia arriba o hacia abajo, lo que repre-
sentaba un estado de atención focalizada o de relaja-
ción, respectivamente. Los resultados tras 18 sesio-
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 Attention Network Test y trastorno por déficit de atención

nes de entrenamiento no mostraron efectos directos

sobre los valores de red calculados con el ANT ni Tabla II. Redes atencionales afectadas según el Attention Network Test en sujetos con trastorno por défi-
cit de atención (TDA).
tampoco sobre el tiempo de reacción en general. Sin
embargo, una mayor amplitud de la variación nega-
Red ejecutiva. Menor actividad frontoestriatal
tiva contingente antes del entrenamiento estaba en Konrad et al [22]
(resonancia magnética funcional)
relación con una menor sintomatología del TDA.
En el mismo año, otro estudio [30] exploró la Johnson et al [23] Red de alerta y ejecutiva
posibilidad de que un grupo con TDA mixto (in-
atento y combinado) de niños con edades compren- Adólfsdóttir et al [24] Sin efecto en las redes
didas entre 9 y 10 años mostrara alteraciones en las
tres redes atencionales del ANT respecto a un gru- Red de alerta y ejecutiva. Ausencia de diferencias entre el grupo
Mullane et al [25]
inatento y el combinado
po control, y además éstas correlacionaran con po-
sibles alteraciones en los potenciales evocados vi- Wangler et al [26] Sin efecto en las redes tras la aplicación de neurofeedback
suales producto de la clave o del estímulo imperati-
vo. Los resultados del estudio mostraron que no se Kratz et al [30] Sin efecto en las redes ni correlatos electrofisiológicos asociados
producían diferencias de los efectos de red entre los
distintos grupos ni tampoco en los potenciales evo- Kooistra et al [31]
Déficit de control ejecutivo para el TDA combinado. Sin efectos
cados. Los autores concluyeron que las alteraciones en las redes para el TDA inatento

atencionales de esta muestra no tenían por qué re-

La medicación o la repetición de la tarea reducen el tiempo
lacionarse con el ANT o sus redes atencionales. Kratz et al [32]
de reacción y el conflicto para el sistema ejecutivo
Añadiendo un grupo más con una enfermedad TDA en
diferente, un estudio [31] midió las puntuaciones del población Casagrande et al [33]
Déficit de la red de orientación y sistema ejecutivo. Efecto indirecto
ANT para sus tres redes atencionales en cuatro gru- infantil de la red de alerta
pos: TDA combinado, TDA inatento, niños con sín-
Heinrich et al [34] Sin efecto en las redes. Incremento del tiempo de reacción global
drome alcohólico fetal y grupo control sano. El pri-
mer resultado destacable fue que se producían res- Sin efecto en las redes. Tiempo de reacción más lento para los
puestas más lentas para las condiciones incongruen- Heinrich et al [35] TDA inatentos y mayor heterogeneidad en las respuestas para
tes en los niños del grupo con TDA combinado y en ambos grupos de TDA (inatento y combinado)
los del grupo con síndrome alcohólico fetal. Por otro
Sin efectos en las redes. El metilfenidato mejora el tiempo de
lado, estos autores no encontraron modulaciones en Froehlich et al [36]
reacción y precisión
ninguna de las puntuaciones para el grupo con TDA
inatento respecto del grupo control, lo que les lleva Samyn et al [37] Red de alerta
a sugerir que tal vez el grupo inatento realmente pue-
da considerarse una entidad patológica diferente. Suades-González Red ejecutiva. Tiempos de reacción lentos y mayor variabilidad
El ANT también ha servido para analizar los po- et al [38] en las respuestas
tenciales efectos positivos de la medicación (metil-
Red de alerta y de orientación con aplicación de un programa de
fenidato y atomoxetina) en niños diagnosticados con Gu et al [39]
mindfulness que mejoró las puntuaciones de ansiedad y depresión
TDA [32]. En este estudio se observaron diferentes
resultados: por ejemplo, la medicación redujo la sin- Alteraciones en la red de alerta y ejecutiva causadas posiblemente
Waldon et al [41]
tomatología de los pacientes (se mostró como una por la mala calidad del sueño
reducción de la variabilidad en los tiempos de reac-
Red de alerta y ejecutiva. Mejora con medicación (dextroanfetamina
ción). Esta reducción además fue acompañada de Oberlin et al [42]
y metilfenidato)
un incremento de la amplitud de la variación nega­
tiva contingente. Curiosamente, no se observaron Red ejecutiva. Tiempo de reacción más lento. Mayor heterogeneidad
Lampe et al [43]
efectos específicos en la red de alerta y los autores en las respuestas
cuestionaron si la reducción de la variabilidad de los
TDA en Peor precisión en las respuestas y más heterogéneas. Efecto en
tiempos de reacción, así como del valor del efecto Lundervold et al [44]
población la red de alerta y de conflicto por las fluctuaciones afectivas
de la red de conflicto, se debía más a la repetición de adulta
la prueba que a la aplicación de la medicación. Ocho semanas de entrenamiento en mindfulness. Sin efectos
En el mismo año, en otro estudio [33] con dos Freire-Bueno et al [45] de red de alerta y orientación. Efectos positivos en atención
grupos de niños (con TDA y control sano, ambos sostenida y control ejecutivo
con 18 sujetos y libres de medicación) se aplicó el
No hay efectos de red ni cambios. Algunos parámetros del
ANT, aunque como variante respecto a otros estu- Hasler et al [46]
electroencefalograma
dios se presentaba un feedback sobre la ejecución

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M. Vázquez-Marrufo, et al
durante la tarea en algunos sujetos experimentales
y no en otros casos. Los autores encontraron un re-
traso en el tiempo de reacción de los pacientes con
TDA al mismo tiempo que mostraban déficits en el
desenganche de la atención (mecanismo funda-
mental en la red de orientación) y en el sistema eje-
cutivo. Sin embargo, la presencia o no de feedback
sobre las respuestas ejecutadas durante el experi-
mento mostró que éste modulaba los resultados
obtenidos, lo cual podría estar causado por los ni-
veles de alerta. Este efecto podría demostrar una
vez más el efecto de interacción entre la red de aler-
ta y las otras redes, en particular la red ejecutiva.
Posteriormente, un mismo grupo de investigación
realizó dos estudios empleando el ANT en pobla-
ción con TDA. En un primer estudio [34] explora-
ron las posibles variaciones en el contenido espec-
tral del electroencefalograma en relación con las
posibles alteraciones de las redes atencionales eva-
luadas mediante el ANT. El hallazgo principal fue
que los niños diagnosticados con TDA (y que con-
templaba niños con la forma inatenta o combinada)
mostraron que se producía un incremento para las
bandas theta y alfa, particularmente en los sujetos
con la forma combinada, y que se correlacionaba
además con peores tiempos de reacción. En el se-
gundo estudio [35], los autores no observaron dife-
rencias en las redes atencionales entre los diferen-
tes grupos de niños (control sano, con TDA inaten-
to y con TDA combinado). No obstante, el grupo
con TDA inatento mostró tiempos de reacción más
largos que los otros dos grupos. Además, la variabi-
lidad en los tiempos de reacción fue mayor para los
dos grupos con TDA respecto del grupo control. El
estudio analizó a su vez el componente P3 de los
potenciales evocados para la clave y los autores su-
girieron que los déficits en los participantes con
TDA podrían relacionarse con la dificultad en la
asignación de recursos inducidos por la clave.
Un nuevo estudio [36] sobre los efectos de la me-
dicación en población con TDA exploró la posibili-
dad del posible efecto beneficioso del metilfenidato
en las redes neurales evaluadas mediante el ANT al
margen de otras medidas. Para ello se empleó una
muestra de niños con edades comprendidas entre 7
y 11 años que realizaron una primera evaluación
con el ANT, cuatro semanas de tratamiento con
metilfenidato y una posterior evaluación de nuevo
con el ANT. Los autores no observaron efectos en
las redes neurales específicas, pero sí una reducción
del tiempo de reacción y mejora en la precisión de
las respuestas.
En un estudio más reciente [37] se analizaron las
tres redes atencionales en una muestra de niños con
428
TDA frente a un grupo de niños que presentaban
autismo y un grupo de sujetos control. Los resulta-
dos del estudio mostraron que, en ausencia de cla-
ves, los niños con TDA mostraron peores respues-
tas que los niños de los otros grupos, lo que sugiere
un déficit de la red de alerta. No se encontraron dé-
ficits específicos para las otras dos redes.
En el mismo año, un estudio diferente [38] prestó
especial atención al desarrollo de las redes atencio-
nales a lo largo del desarrollo infantil tanto en niños
sanos como con TDA. Entre otras comparaciones
(por ejemplo, por sexo), los resultados mostraron
que la red ejecutiva era la que presentaba cambios
en el grupo con TDA frente al grupo de sujetos con-
trol. También mostraron problemas en los tiempos
de reacción y en su variabilidad. No se observaron
efectos en las redes de alerta y orientación.
En el pasado año, un grupo [39] aplicó sobre una
muestra de niños diagnosticados de TDA un pro-
grama de mindfulness para ver si éste podía mejo-
rar diversos parámetros cognitivos, incluyendo las
puntuaciones en el ANT. Las intervenciones basa-
das en el mindfulness consisten en ejercicios para
focalizar la atención y han mostrado evidencias em-
píricas de mejora de procesos cognitivos, como la
propia atención, así como aspectos más generales,
como la ansiedad, la depresión o la percepción de la
calidad de vida [40]. En el estudio en cuestión, los
resultados mostraron que, tras seis semanas de apli-
cación del programa, el grupo con TDA mostró me-
joras en las puntuaciones para la red de alerta y la
red de orientación. Sin embargo, en la red ejecutiva
no se observaron diferencias. Estos resultados fue-
ron acompañados por mejoras en las puntuaciones
de ansiedad y depresión de los estudiantes.
Por último, también el año pasado, otro estudio
[41] analizó la posible relación entre la calidad del
sueño y los valores de red en el ANT en una mues-
tra de niños con TDA y controles sanos con edades
comprendidas entre 6 y 12 años. Los resultados
mostraron, en primer lugar, que los niños con TDA
exhibían déficits en las redes de alerta y ejecutiva.
Además, estos autores observaron que una mala
calidad en el sueño predecía los déficits en estas re-
des. La conclusión principal del estudio fue que se
debe incidir en la calidad del sueño de los niños
para poder mejorar los síntomas de sus alteraciones
atencionales.
TDA en población adulta
A pesar de que la mayoría de los estudios realizados
mediante el ANT se han desarrollado en población
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infantil, uno de los primeros estudios que empleó
este test fue realizado en población adulta [42]. Es-
tos autores centraron sus análisis en las posibles di-
ferencias entre un grupo con TDA combinado y
otro con la forma inatenta al margen de un grupo
de sujetos control sano. Las edades de los partici-
pantes estaban comprendidas entre 18 y 30 años. El
primer resultado destacable fue que ambos grupos
con TDA no mostraron diferencias respecto del gru-
po control sano para la red de orientación. Sin em-
bargo, el grupo combinado (pero no el inatento)
mostró déficits en las respuestas a los estímulos
‘objetivo’ no precedidos por clave (efecto de alerta)
y cuando los estímulos ‘objetivo’ mostraban un con-
flicto (efecto en el sistema ejecutivo). Una muestra
parcial de los sujetos con TDA combinado recibió
medicación estimulante (dextroanfetamina y metil-
fenidato) y pudo observarse una mejora de sus pun-
tuaciones hasta valores normales para este test.
En un estudio posterior [43] se investigaron las
posibles alteraciones en las redes atencionales en un
grupo de adultos con TDA comparándolo en esta
ocasión con un grupo con trastorno límite de la
personalidad y un grupo control sano. Los resulta-
dos mostraron que el grupo con TDA mostró défi-
cits en la red ejecutiva, así como tiempos de reac-
ción más lentos y una mayor variabilidad en las res-
puestas. Los pacientes con trastorno límite mostra-
ron también dificultades en algunos de los tests
atencionales aplicados (incluido el ANT); sin em-
bargo, los déficits fueron menos graves.
En otro estudio que empleó a dos grupos (control
sano y con TDA adulto) se observó que no se pro-
ducían diferencias en los efectos de red entre los dos
grupos; sin embargo, el grupo con TDA mostró una
peor precisión y una mayor heterogeneidad en las
respuestas [44]. Como particularidad, en este estu-
dio se subdividió al grupo con TDA en dos grupos
en función de sus puntuaciones en un test sobre fluc-
tuaciones afectivas. Los sujetos que puntuaron más
alto en esta característica mostraron un menor efec-
to para la red de alerta (probablemente por un ma-
yor nivel basal de alerta) y una peor respuesta (más
lentos y distraídos) cuando aparecieron los estímu-
los distractores (posible déficit ejecutivo).
Varios años después, otro grupo [45] analizó el
impacto que podría tener una intervención basada
en mindfulness durante ocho semanas y que consis-
tía principalmente en sesiones de meditación reali-
zadas en casa. El estudio mostró que los adultos con
TDA no presentaban efectos en las redes de alerta y
orientación tras las ocho semanas de intervención;
sin embargo, sí mejoraban en la capacidad de aten-
ción sostenida y de control ejecutivo.
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Attention Network Test y trastorno por déficit de atención
En uno de los últimos trabajos realizados sobre
población adulta [46], se empleó una muestra de 21
sujetos para el grupo con TDA y 20 para el grupo
control sano. Los resultados mostraron que no se
producían diferencias entre los dos grupos ni en el
tiempo de reacción ni en la precisión en las res-
puestas o los efectos de red. A pesar de ello, encon-
traron diferencias en algunos parámetros del elec-
troencefalograma, como la variación negativa con-
tingente o el contenido espectral de las bandas beta
o alfa, que apoyan la hipótesis de un nivel bajo de
alerta en estos pacientes.
Conclusiones
El uso del ANT ha permitido observar que existen
alteraciones en las tres redes atencionales, si bien
existe cierta prevalencia por déficits en las redes de
alerta y ejecutiva. No obstante, es posible encontrar
resultados negativos, es decir, estudios donde no se
produjeron cambios en ninguna de las redes entre
el grupo con TDA y el grupo de control sano. Sin
embargo, en algunos de estos casos sí se observaba,
por ejemplo, un mayor tiempo de reacción o una
mayor heterogeneidad en las respuestas, variables
que se han considerado en algunos estudios junto
con los efectos de red.
En este sentido consideramos relevante estable-
cer una relación entre las tres redes atencionales
propuestas por Posner y Petersen y el TDA, ya que
resulta muy plausible y parsimonioso que la red de
vigilancia se asocie con el TDA subtipo tempo cog-
nitivo lento [47], la red de orientación con el TDA
subtipo inatento (afectación básicamente de la aten-
ción sostenida) y la red ejecutiva con el TDA subti-
po combinado (afectación de procesos de inhibi-
ción relacionados con la atención selectiva). Estos
datos nos conducen al planteamiento de un aspecto
a dilucidar en el futuro es establecer modelos expli-
cativos que ayuden a comprender el hecho de que
se observan más déficits en los procesos de alerta (o
sea, en el TDA subtipo tempo cognitivo lento) y eje-
cutivos (TDA subtipo combinado), y no tanto en la
red de orientación (TDA subtipo inatento).
La falta de consistencia entre los diversos estu-
dios puede deberse a varias causas. Por un lado, exis-
te una cierta variabilidad en la aplicación del test
cognitivo, principalmente en los tiempos elegidos
entre ensayos, el tipo de clave central empleada
(central o doble) o las modalidades sensoriales em-
pleadas para las claves de aviso (auditiva o visual)
entre otras. Esto muestra la necesidad de estandari-
zar los tests cognitivos para garantizar la replicabili-
429
M. Vázquez-Marrufo, et al
dad de sus medidas [48,49]. Por otro lado, existe una
cierta controversia en el uso de los efectos de red,
dado que diversos estudios han demostrado que la
sustracción de las condiciones experimentales para
su cálculo puede enmascarar otros efectos [3,20].
Además, resulta conveniente el uso de la corrección
aplicada por Fernández-Duque y Posner [12] para
eliminar el potencial enlentecimiento general y po-
der detectar modulaciones específicas de las redes
atencionales. En varios de los estudios analizados en
esta revisión, la corrección no se aplica.
En cuanto a la comparación de infantil y adulto,
se muestran efectos de red similares. No obstante,
en el caso de la población infantil se han realizado
estudios en los que se analiza sobre todo el desarro-
llo de manera longitudinal del funcionamiento de
las redes para poder comprender la evolución de la
patología durante el desarrollo. Además, algunos
estudios plantean posibles correcciones metodoló-
gicas, como el que describe la necesidad de tener en
cuenta el cociente intelectual del niño, dado que un
nivel bajo de esta variable es un factor que puede
alterar las puntuaciones del ANT [24].
En el caso de los estudios en adultos, se observa,
por un lado, que existe un menor número de inves-
tigaciones, y las que se han realizado han estado
muy orientadas a los resultados de posibles inter-
venciones (aplicación de medicación o técnicas de
mindfulness) y a la interacción con otros aspectos,
como las fluctuaciones afectivas. Sin embargo, con-
siderando la creciente proporción de esta patología
en la población adulta, deben realizarse en el futuro
nuevos estudios que contemplen los requisitos me-
todológicos descritos anteriormente.
Otro aspecto de interés sería la aplicación del
propio test como programa de intervención para la
mejora de la funcionalidad de las diversas redes
atencionales. En este sentido, no se ha explorado en
muchos estudios esta posibilidad; sin embargo, al-
gunos trabajos han mostrado la posibilidad de adap-
tar el ANT en un juego de tablet que permite mejo-
rar las capacidades atencionales del niño [50]. Otra
iniciativa en este sentido se ha orientado hacia el
desarrollo de dispositivos portátiles para la evalua-
ción de las posibles mejoras en entornos más ecoló-
gicos de aprendizaje [51]. En cualquier caso, todos
estos avances deben estar complementados por es-
tudios de validación y fiabilidad (test-retest) para su
potencial uso en estudios longitudinales [18,52].
Aunque pueda parecer que la aplicación del ANT
no es de gran utilidad, dada la heterogeneidad ob-
servada, este test cognitivo puede ayudar a una com-
prensión más detallada de los pacientes con TDA.
Por ejemplo, el ANT permite analizar la alerta tóni-
430
ca que el sujeto mantiene a lo largo de la prueba.
Además, la presentación de una clave central activa
mecanismos de alerta fásica al mismo tiempo que
otros mecanismos, como la expectativa temporal.
Un elemento que proporciona riqueza a este test es
la posibilidad de que las claves más informativas
(habitualmente espaciales) puedan emplear diver-
sos atributos perceptivos como, por ejemplo, for-
mas, colores o frecuencia espacial, o impliquen otros
aspectos como la interrelación del sistema auditivo
con el visual, o sean novedosas en algunos casos, o
incluso que sean válidas o inválidas, es decir, que la
clave ayude o no en la preparación ante el estímulo
objetivo. En este último caso, se puede jugar con el
porcentaje de validez (número de veces que la clave
indica el lugar correcto por el que aparecerá el estí-
mulo objetivo), lo que permite estudiar los sesgos
estratégicos que el participante puede tener a la
hora de realizar la prueba [53]. Por último, la varia-
ble congruencia puede manipularse de múltiples
maneras, desde la posibilidad de provocar un ma-
yor efecto de flanco empleando estímulos más pa-
recidos o que se aproximen más al estímulo objeti-
vo, hasta provocar efectos de distracción con otro
tipo de estímulos (por ejemplo, con valor emocio-
nal [54]), o incluso con otra modalidad sensorial.
Además, existe la posibilidad de estudiar otros
mecanismos que surgen indirectamente de la com-
paración entre las diferentes condiciones aplicadas
en este test, como el parpadeo atencional [55] o la
inhibición de retorno [56]. En el primer caso, pode-
mos observar que la capacidad atencional se reduce
en un pequeño período, disminuyendo la capacidad
perceptiva tras la focalización de la atención en una
secuencia de estímulos. Por otro lado, la inhibición
de retorno permitiría estudiar cómo la atención se
retira de una región espacial para centrarse en otras
regiones, cuantificar a qué velocidad se produce esa
reorientación y cuánto dura el proceso inhibitorio
sobre la región previamente atendida.
Además de todas estas posibilidades, el ANT
permite un estudio de las interacciones entre las re-
des. Es decir, el funcionamiento relativo de cada red
puede afectar o mejorar el funcionamiento de las
otras redes. Por ejemplo, si la red de alerta está espe­
cialmente activa puede causar que la red ejecutiva
no sea tan eficaz y, por tanto, los tiempos de reac-
ción empeoren, aunque sobre todo se observe un
descenso de los aciertos en las respuestas (menor
precisión) [14]. Sin embargo, una alerta acentuada
puede producir una mayor eficacia de la red de
orientación [15]. Es decir, el nivel óptimo para la
ejecución en este test es sensible a una armonía en
la dinámica de las redes, un nivel de alerta adecua-
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do para una eficaz orientación, pero que no inter-
fiera con el sistema ejecutivo.
Todos estos mecanismos son susceptibles de es-
tar afectados en los pacientes con diagnóstico de
TDA y pueden permitir describir con mayor preci-
sión si esta patología afecta principalmente a unos
mecanismos frente a otros o en el fondo representa
un conjunto de diversos tipos de alteraciones aten-
cionales (combinadas o individuales), lo que puede
incrementar la actual categorización de pacientes
con TDA en inatentos o combinados. Una mejor
caracterización de los déficits atencionales permiti-
rá un incremento de las posibilidades de interven-
ción en estos pacientes y optimizar sus resultados.
Sin duda, el ANT permitirá desvelar en futuros es-
tudios el complejo panorama de alteraciones aten-
cionales que cada individuo puede estar experi-
mentando y, por tanto, desarrollar estrategias tera-
péuticas personalizadas.
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The Attention Network Test in the study of cognitive impairment of ADHD patients

Introduction. The Attention Network Test (ANT) has been applied to the study of potential attentional impairments in diverse
neuropathologies in the last years. This test allows analyzing of different networks involved in attentional processing (alerting,
orientation and executive system).
Development. A specific application of ANT in ADHD patients shows that it is possible to find diverse impairments in the
three attentional networks and even some studies revealed no alterations. Potential causes of this heterogeneity in the results
could be based in methodological variations between studies, other pathological conditions in the participants and the
network effects calculation that has been probed that could be wrongly interpreted.
Conclusions. Despite the lack of conclusive results, this test shows multiple applications that would allow disentangling
diverse cognitive impairments in ADHD patients. ANT could analyze diverse cognitive mechanisms that could be compromised
in these patients (tonic and phasic alerting, temporal and spatial expectancy, degree of interference of the distractor
stimuli, attentional blinking o inhibition of return). This test could help to perform a better characterization of ADHD
patients further than the classical forms considered nowadays (unattended and combined).
Key words. ADHD. Alerting. Attention Network Test. Cognition. Executive system. Orientation.

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