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EL ENTORNO DE UNA NUEVA SALUD PÚBLICA

En Europa y Norteamérica se distinguen 3 fases en relación con la salud pública en los últimos 150
años:

1) Primera fase: inicia con la industrialización de las ciudades del norte de Europa como respuesta
a la situación de muerte y enfermedad en la clase trabajadora que vivía en pobreza extrema. El
desplazamiento de grandes grupos de sus tierras por los propietarios para aprovechar la
revolución agrícola se combinó con la atracción por el crecimiento de las ciudades como
resultado de la revolución industrial, generando cambios en los patrones poblacionales y en el
ambiente físico en el que vive la gente. La predominante ecología rural del hombre se rompió y
reemplazó por un ambiente de miseria. Liverpool, fue la primera ciudad en nombra un médico
oficial de salud, el Dr. Duncan. Liverpool, un pequeño pueblo pesquero en 1650 pasó a 60.000
habitantes en 1770 y luego, 120.000 en 1830 y en los últimos 100 años alcanzó 900.000
habitantes en 1930.
El Dr. Duncan, se preocupó tanto en 1830, por las condiciones de vida de sus padres que realizó
una encuesta. En ella descubrió que un tercio de la población vivía en bodegas al respaldo de
las casas, con pisos de tierra, sin ventilación, ni limpieza, y por lo menos 16 personas por
habitación. Esto, no era una sorpresa para él, pues decía que: “Las fiebres eran rampantes”. Las
epidemias de múltiples enfermedades como: Tuberculosis, Neumonías, Tosferina, Sarampión y
Viruela, ocurrían bajo estas condiciones. Tampoco, fue una sorpresa encontrar que la epidemia
de cólera, se relacionada con la contaminación de las fuentes de agua.
El resultado fue el gradual desarrollo del movimiento de la Salud Pública en las oficinas de salud,
inspecciones sanitarias y su respectivo personal; motivando la nueva legislación: La ley de salud
de Liverpool de 1846, las leyes nacionales de salud pública de Inglaterra de 1848 y 1875. El
objetivo de este movimiento fue mejorar las condiciones de vivienda, limpieza y provisión de
agua y alimentos seguros. Un ejemplo de estas medidas fue el establecimiento de la “Primera
casa limpia en el mundo” en Liverpool en 1842. A finales de 1870, el énfasis en el cambio
ambiental fue al mismo tiempo eclipsado por un enfoque más individualista de la teoría
microbiana de la enfermedad y la posibilidad de ofrecer vacunación e inmunización. Los
problemas ambientales más acuciantes fueron controlados y se mejoraron las condiciones de
salud de la población, en primer lugar por personal de servicios de medicina preventiva,
inmunización y planificación familiar y más tarde, por otras iniciativas incluidas el desarrollo de
la comunidad y de escuelas de enfermeria y servicios de salud. La introducción de comidas en
las escuelas hace parte de una serie de medidas para mejoras las condiciones de vivienda de la
clase trabajadora para reclutar soldados para el ejército para la Guerra de Boer al final del siglo.
Esto fue posible, gracias a las escuelas basadas en medidas que se generó luego de la extensión
de la educación, después de la Ley de Educación de 1870.
2) Segunda fase: también estuvo marcada por el incremento del estado de bienestar a través de
la provisión de hospitales y servicios médicos. Esta fase fue caracterizada por la era terapéutica,
data de 1930, con el advenimiento de la insulina y del grupo de las Sulfonamidas, en aquel
tiempo hubo poca eficacia probada en el arsenal terapéutico. El inicio de la era coincidió con la
aparente desaparición de las enfermedades infecciosas por un lado, y por el otro el desarrollo
de las ideas del estado de bienestar en los países desarrollados. Históricamente, está marcado
por el debilitamiento de los departamentos de salud pública y el cambio de poder a hospitales
basados en servicios y particularmente, a hospitales universitarios. A pesar de los excepcionales
trabajos realizados por practicantes de salud pública, en este proceso el imperativo en la
población apuntaló a las preocupaciones individuales de quienes tienes la capacidad de pagar
un servicio que se evidencia en la creciente inequidad en salud. Esto puede tener relación con
la naturaleza de las enfermedades infecciosas y no infecciosas y su impacto en las élites
gobernantes.
En este orden, para protegerse de las enfermedades infecciosas, es necesario que las clases
medias se aseguren de proteger a toda la población, mientras que este no es el caso de las
enfermedades no infecciosas.
Parece probable que cuando la epidemia de colera Victoriana afectó las áreas de clase media
de las grandes ciudades, el argumento contra el pago de la salud pública fuera de las tarifas se
perdió rápidamente. De manera similar ocurrió con el problema contemporáneo del abuso de
drogas y el SIDA los cuales no respetan las clases sociales, han generado respuestas
gubernamentales dramáticas y costosas.
En 1970, muchos países experimentaron crisis en los respectivos costos del sistema de salud. El
escalamiento de los costos fue consecuencia de la innovación tecnológica y métodos de
tratamiento y una aparente ilimitada demanda de cuidados médicos asociado con los cambios
demográficos y el rápido crecimiento de la población mayor.
Iván Illich argumenta que lejos de ser las soluciones, las actividades de la profesión médica eran
parte del problema. Por ejemplo, los casos de muerte por enfermedad iatrogénica.
3) Tercera fase: En 1974, el Ministro de Salud de Canadá, Marc Lanlonde, publicó el reporte: “Una
nueva perspectiva en la salud de Canadá”. El informe mostró que gran parte de los casos de
mortalidad prematura y discapacidad en Canadá era por causas prevenibles. En efecto, genera
la nueva era de la Medicina Preventiva en Canadá. Lo que está surgiendo en la nueva salud
pública es un enfoque de cambios ambientales, medidas preventivas con apropiadas
intervenciones terapéuticas, especialmente para los mayores y discapacitados. Sin embargo, la
nueva salud publica va más allá de entender la biología humana y reconoce la importancia de
los aspectos sociales en los problemas de la salud, los cuales son causados por los estilos de
vida. Muchos problemas trascienden lo individual y requiere de políticas nacionales de salud
que soporten la promoción de la salud. En la nueva salud pública, el ambiente es social,
psicológico y físico. En el trabajo de difusión mundial de estas ideas juega importante papel la
Organización Mundial de la Salud.

Salud para todos en el año 2000.

El impulso y deseo por una nueva salud pública se expresó en la entrada del s. XXI, en la Estrategia
Mundial de Salud para Todos en el año 2000 de la OMS (HFA 2000), aceptada en 1981, el 34
Asamblea Mundial de la Salud. De acuerdo con esta estrategia, la tarea que se asegura para el año
2000, es:
“Todas las personas en todos los países deberán al menos gozar de un grado de salud que les permita
trabajar productivamente y tomar parte activa en Ia vida social de Ia comunidad en Ia que viven”.

El desarrollo de la atención primaria en salud, se convirtió en el elemento central para el


cumplimiento de las metas de la HFA 2000, y que el desarrollo de esta estrategia depende de la real
participación comunitaria y la colaboración entre diferentes sectores y agencias. (Colaboración
intersectorial).

Este documento estratégico identificó tres objetivos principales de salud para todos en adición a
estos principios primordiales:

1. Promoción de estilos de vida saludables.


2. Prevención de las condiciones evitables.
3. Rehabilitación y servicios de salud.

Estos objetivos han sido aclarados, de forma tal que se ajusten a las metas de salud.

1. Promoción de estilos de vida saludables:


Desarrollar conciencia individual de riesgos en salud y cambios comportamentales para mejorar
la salud. En las etapas más tempranas de la vida.
Acercamientos intersectoriales entre el gobierno, y la comunidad para mejorar las condiciones
sociales y económicas que incluyen en la elección de los estilos de vida. Estas condiciones
incluyen oportunidades de trabajo y vida y redes sociales.
Riesgo en salud autoimpuestos: alcohol, farmacodependencia, tabaquismo, nutrición
desbalanceada, enfermedades de transmisión sexual, embarazo no deseado y otros, pueden
ser reducidos con educación e información. Sin embargo, requieren ser soportados por
políticas públicas que ayuden “Tomar opciones saludables y fáciles”: pueden requerir controles
legislativos y regulatorios.

2. Prevención de las condiciones evitables.


Maternas y niños son identificadas como grupos priorizados. Los servicios priorizados incluyen:
cuidado primario materno, perinatal, infantil, consejería genética y cuidados para la familia y
facilidades para el aborto cuando sea necesario. Énfasis en la detección temprana de factores
de riesgo.
Reducir la incidencia de enfermedades contagiosas mediante a través de adecuados programas
de vacunación.
Reducir los accidentes y sus consecuencias. Esto incluye: regulación del tráfico vehicular,
seguridad en el trabajo, el hogar, la recreación y diseño de vehículos y bienes de consumo.
Combatir la obesidad y mejorar el consumo de alimentos balanceados, lactancia y alimentos
seguros. Provisión de agua y limpieza.
Los elementos clave de esta estrategia apuntan a disminuir las inequidades en salud basado en
amplio concepto de salud pública de cuidado primario. El programa Europeo se basó en la
extensión de 5 áreas:
a) Autocuidado
b) Integración del cuidado médico con otras áreas como: Educación, recreación, medio
ambiente y bienestar social (acción intersectorial)
c) Integración de la promoción de la buena salud con la medicina preventiva, el tratamiento y
la rehabilitación.
d) Reunir las necesidades de los grupos desatendidos.
e) Participación comunitaria.

Promoción de la salud: un nuevo concepto para una nueva salud pública

Fuera del contexto de la discusión de la Estrategia de la OMS, un nuevo concepto emerge y se


desarrolla, el de “Promoción de la Salud”. De esta perspectiva, la promoción de la salud es un
proceso donde la gente incrementa sus controles para mejorar su salud.

Principios de la promoción de la salud

La experiencia de esta actividad, desde 1974, se reúne en 5 principios:


1) La promoción de la salud activa implica la población en el entorno de su vida diaria
enfocado en las personas que tienen factores de riesgo específicos y están en contacto con
servicios médicos.
2) La promoción de la salud está directamente relacionada con las causas de las
enfermedades.
3) La promoción de la salud utiliza diferentes enfoques. Estos incluyen: educación e
información, desarrollo comunitario y organización y legislación.
4) La promoción de la salud depende particularmente de la participación pública.
5) Los profesionales de la salud, particularmente, los de atención primaria en salud, juegan
papel importante en la difusión de la promoción de la salud en sus áreas de atención.

En 1986, en la Conferencia de Promoción de la Salud de Ottawa, estos principios fueron


desarrollados por la Carta de Ottawa de Promoción de la Salud. La carta destaca en particular
la necesidad de:

1. Construir políticas públicas que apoyen la salud. La promoción de la salud va más allá de
mantener la salud en la agenda de gobierno o de la organización. Requiere que los
obstáculos para la adopción de las políticas de promoción de la salud sean identificados y
removidos. El objetivo es tener opciones fáciles y saludables.
Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de
formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas
políticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar
conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles
así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto. La política de promoción de la
salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios, entre los que figuren la
legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la
acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, de rentas y social que
permita una mayor equidad. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de
bienes y servicios sanos y seguros, una mayor higiene de los servicios públicos y de un
medio ambiente más grato y limpio. La política de promoción de la salud requiere que se
identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que
favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El
objetivo debe ser conseguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer
para los responsables de la elaboración de los programas.
2. Crear entornos de apoyo. La promoción de la salud reconoce que ambos niveles el local y
el global están ligados en la manera como el hombre trata la naturaleza y el medio
ambiente. Sociedades que explotan el medio ambiente sin atender la ecología generan
efectos que causan mala salud y problemas sociales. La salud no puede separarse de otras
metas o patrones cambiantes de la vida. La promoción de la salud genera condiciones de
trabajo y de vida gratificante, agradable, segura y estimulante.
3. Reforzamiento de la acción comunitaria. La promoción de la salud radica en la participación
efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la
elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel
de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de
la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos. El desarrollo de
la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad
misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sistemas
flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto
requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como
a la ayuda financiera.
4. El desarrollo de las aptitudes personales. La promoción de la salud favorece el desarrollo
personal y social en tanto que proporcione información, educación sanitaria y perfeccione
las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones
disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el
medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud. Es esencial proporcionar
los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes etapas
de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto se ha de hacer posible a
través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito comunitario, en el
sentido de que exista una participación activa por parte de las organizaciones profesionales,
comerciales y benéficas, orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de las
instituciones mismas.
5. La reorientación de los servicios sanitarios. La responsabilidad de la promoción de la salud
por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los grupos comunitarios,
los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos
deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud.
El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma
tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos.
Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las
necesidades culturales de los individuos. Asimismo deberán favorecer la necesidad por
parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector
sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos. La reorientación de los servicios
sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria así
como a los cambios en la educación y la formación profesional. Esto necesariamente ha de
producir un cambio de actitud y de organiza.

Problemas planteados por salud para todos: Un conflicto entre prevención y tratamiento?

El debate que rodea el renacimiento de la salud pública a menudo formula el enfrentamiento


de los términos prevención y tratamiento. Un conflicto entre dos enfoques que existe desde
hace mucho tiempo. En la Grecia Antigua, para los adoradores de Hygieia (Diosa de la curación
la limpieza y la sanidad), la salud era el orden natural de las cosas, un atributo positivo que las
personas pueden tener cuando gobiernan su vida sanamente. De acuerdo con esta posición, la
función de la Medicina era descubrir y enseñar las leyes de la naturaleza para asegurar la mente
sana en un cuerpo sano. Más escépticos, los seguidores de Asclepio creían que el rol principal
del Médico era tratar la enfermedad y restaurar la salud, corrigiendo las imperfecciones
causadas por los accidentes desde el nacimiento y la vida.
A medidos de 1900´S Neumann discutió el extensivo papel del Estado en la Salud Pública y la
provisión de cuidados médicos, de la siguiente manera:

“El estado tiene la responsabilidad de proteger los derechos de propiedad de la gente, pero
muchas personas que lo único que poseen es su salud, el Estado debería proteger su salud.”

Este punto de vista, es paternalista: “La salud de la gente es la más alta Ley”.

Sin embargo, años recientes coincidiendo con el resurgimiento de la Salud Pública. La discusión
se complica por el extensivo movimiento entre las formas de paternalismo de administración y
servicios, como parte de un movimiento general hacia la participación en contraposición a la
democracia participativa.

El potencial daño de una polarización entre la prevención y el tratamiento, ha sido discutido


por el profesor Morris en un Paper titulado: “Son los servicios de salud importantes para la
salud de la gente?” Aparentemente es importante para el tratamiento de las condiciones de
discapacidad, particularmente del envejecimiento.

En Salud Pública se acostumbra a dividir la prevención en tres tipos: primaria, secundaria y


terciaria. La prevención primaria junto con la promoción de la salud tiene el objetivo de
prevenir los desórdenes antes que ocurran. Estas estrategias son posibles cuando se conoce las
causas de las enfermedades. Pero cuando esto no es posible, necesariamente caen en la
prevención secundaria, cuyo objetivo es el diagnóstico y tratamiento oportuno, incluyendo
programas de tamizaje, con el objetivo de limitar el curso de la enfermedad y reducir el riesgo
de recurrencia. Finamente, cuando esto no es posible, se realiza la prevención terciaria, donde
el objetivo es disminuir la carga de la discapacidad tanto a nivel individual como colectivo.
Claramente, por el envejecimiento poblacional y el estado actual de nuestro conocimiento,
existen condiciones crónicas que aún no conocemos como prevenir, pero cuando la tratamos
genera una gran diferencia en la calidad de vida. La muerte en si misma es una condición
inevitable algunas veces, pero la alta calidad del cuidado terminal es una forma de prevención
terciaria.

Ejemplos de condiciones crónica donde el tratamiento moderno generan incremento en la


calidad de vida, incluyen cirugías de reemplazo de cadera, lentes o remoción de la glándula
prostática. Es probable que en los próximos años se descubran muchos avances de este tipo.

Lo común entre las estrategias de salud pública, la promoción de la salud y la prevención es el


cambio en la dirección de la salud a la población total, más que una preocupación solamente
individual. Este principio, se ilustra en los problemas de salud pública de la Hipertensión
accidente cerebrovascular. Entre el 15 al 20% de los adultos tienen presión elevada y su
existencia, es el factor de riesgo más importante para la enfermedad del corazón, los riñones,
y los ojos. A menudo las causas asintomáticas están presentes en las personas por largos
periodos de tiempo y desconocen que la padecen. Este es sin embargo, uno de los múltiples
factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular y cardiovascular, otros factores incluyen
el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la diabetes y la obesidad. Entendiendo esto, la
hipertensión puede incluir:

1. Promoción de la salud y prevención primaria: remover factores de riesgo en la población a


través de cambios en el comportamiento y los estilos de vida, soportado por políticas
públicas y educación.
2. Prevención secundaria: tamizaje a grupos de alto riesgo para hipertensión, mediante
consejería, educación en salud y tratamiento adecuado.
3. Prevención terciaria: rehabilitación, tratamiento, consejería para victimas de Enfermedad
Cerebrovascular y enfermedad cardiaca hipertensiva.

La hipertensión arterial requiere de medidas estrictas en el estilo de vida: cambios en el


ejercicio, dieta, stress y tratamiento con o sin medicamentos. Actualmente se describe la
Hipertensión arterial con la regla de las mitades:

“La mitad de los hipertensos se conocen, la mitad de los conocidos están siendo tratados y la
mitad de los hipertensos tratados están siendo efectivamente tratados”.

Como resultado se pueden evitar muchas muertes ocurridas por enfermedad cardiaca o
enfermedad cerebrovascular.

La necesidad de estrategias integrales de promoción de la salud


La necesidad de tener una visión amplia de la prevención integral, el tratamiento médico,
conocimientos políticos y dimensiones sociales de la salud no es nueva. En 1941, Sigerist,
recomendó que los programas nacionales de salud deberían incluir:

1. Educación libre incluida la educación en salud


2. Las mejores condiciones de vida y trabajo posibles
3. Los mejores medios de descanso y recreación
4. Un sistema de instituciones y personal de salud disponible para las necesidades de la
población
5. Centros de entrenamiento médico e investigación

Reorientación del cuidado primario

Es un aspecto esencial de la OMS. Implica un cambio de un cuidado médico primario (concepto


medico basado en la disponibilidad equitativa y accesibilidad a servicios preventivos y de
tratamiento con calidad de un equipo de trabajadores de salud) a atención primaria en salud,
el cual es un concepto social que se preocupa por trabajar tanto con poblaciones como
individuos. Destaca la necesidad del trabajo intersectorial.

Participación comunitaria y acción intersectorial

Los elementos de la carta de Ottawa

La participación social promueve esquemas de autocuidado y autogestión de la enfermedad,


introduce esquemas de cuidados en el hogar y en la comunidad, crea sistemas de gobernanza
de las redes con representación de actores relevantes, incluidos los proveedores y la
comunidad. La participación ciudadana es un concepto muy distinto y actual en donde el
ciudadano tiene la responsabilidad de solicitar cuentas ante lo que el sistema de salud debe
garantizar, por ejemplo la calidad y oportunidad del servicio y resultados en salud.