FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

DEFINICION: Es un proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el
segmento inferior del útero, ya sea total o parcialmente, de modo tal que limita las dimensiones de
esta región, obstruyendo el orificio interno y dificulta la salida del feto al cual se antepone.
FRECUENCIA:

PORCENTAJE
NULIPARA 200 a 300 %
MULTIPARA 200 a 250 %

ANATOMIA PATOLOGICA:
En el lugar de inserción de la placenta existe un desarrollo considerable de los vasos sanguíneos,
en algunos casos la invasión del trofoblasto puede llegar hasta el miometrio pudiendo evolucionar
hacia la placenta Accreta. La placenta por lo general, es más grande, más delgada y más irregular,
puede existir atrofia de algunos cotiledones, las membranas son gruesas, pero más frágiles y
pueden hallarse desgarradas en el reborde placentario, es importante recordar que el colgajo de
las membranas en los casos de inserciones bajas de placenta se encuentra por debajo de los 10
cm. De acuerdo con la implantación de la placenta en el útero existen variedades de placenta
previa: Lateral, cuando se inserta en el tercio inferior del útero a una distancia del orificio interno
del útero menor a los 10 cm, pero sin llegar al mismo orificio. Marginal, cuando el reborde
placentario llega al margen del orificio interno del útero. Oclusiva o centro total, cuando se
implanta sobre toda el área cervical. Oclusiva parcial, cuando sólo ocupa una parte del orificio
cervical.
Según su disposición en relación al orificio interno se clasifica en:
TIPO I. Placenta lateral o baja. El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no
llegando hasta el orificio cervical interno.
TIPO II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno, pero
no lo sobrepasa.
TIPO III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno está cubierto de manera parcial por
la placenta.
TIPO IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno está totalmente cubierto por la placenta.
De cara al parto se podría simplificar en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV)

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No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (I-II) Con la introducción de la exploración

ultrasónica, se ha planteado una nueva clasificación de la placenta previa en función de la
distancia, medida en centímetros, desde el
– El comienzo del parto, al iniciarse la dilatación cervical, puede agravar la intensidad del sangrado
sobre todo en casos de placenta oclusiva total. En los casos de placenta marginal anterior, el inicio
del parto y el descenso de la presentación fetal puede ayudar a cohibir la hemorragia al comprimir
la lengüeta placentaria.
ETIOLOGIA:
- Capacidad Tardía de Fijación del Trofoblasto: si la capacidad de fijación del trofoblasto es
muy precoz, el huevo se implanta en la trompa y da origen a un embarazo tubario o localizado en
segmentos superiores del útero, pero si la capacidad invasiva del trofoblasto se desarrolla
tardíamente, la inserción de la placenta será más baja y en algunos casos el huevo puede ser
eliminado como un microaborto.
- Endometrio con capacidad de implantación disminuida: como sucede en las infecciones
localizadas en niveles superiores del útero (endometritis) la placenta se desplaza hacia lugares sin
patología buscando superficies sanas de endometrio (segmento uterino) para poder insertarse. Lo
mismo ocurre en legrados uterinos violentos con destrucción de la capa esponjosa del endometrio
del fondo uterino - Alteraciones endometriales: en el momento de la implantación, si el endometrio
es sano el huevo se fija en el fondo uterino, las vellosidades se hipertrofian, forman la placenta y
el resto de las vellosidades sufren un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso, cuando el
endometrio presenta un proceso patológico las vellosidades que están destinadas a atrofiarse no
lo hacen y se constituyen en la nueva placenta (placenta refleja) que al crecer hace que el
trofoblasto se asiente en la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la placenta.
DIAGNOSTICO:
El signo fundamental de la Placenta Previa es la hemorragia que se presenta por lo general en el
segundo y tercer trimestre del embarazo, siendo más frecuente al final de la gestación. La
hemorragia por placenta previa tiene algunas características que son muy particulares:
a) La sangre es líquida roja, rutilante.
b) Es indolora y se presenta de preferencia en las noches.
c) Aparece en forma intermitente y los espacios sin hemorragia se hacen cada vez más cortos
conforme avanza el embarazo.
El mecanismo de producción de la hemorragia en el 63 embarazo es el desprendimiento de los
bordes de la placenta producido por el deslizamiento de ésta sobre los tejidos uterinos con rotura
de los vasos Inter uteroplacentarios produciendo hemorragia de intensidad variable. El sangrado
por lo general es de origen materno, excepcionalmente puede ser de origen fetal (cuando existe
compromiso de las vellosidades). Existen pruebas para distinguir si la sangre que sale por
genitales es de origen materno o fetal, una de ellas consiste en llenar dos tubos de ensayo con 5

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ml, de agua y 6 gotas de hidróxido de potasio al 10%. Se añade luego en uno de los tubos 3 gotas
de sangre materna extraída de una vena y en el otro tubo 3 gotas de sangre que se está perdiendo
por genitales. Al cabo de dos minutos el tubo con sangre materna adquiere una coloración verde
amarillenta, mientras que el tubo que contiene sangre obtenida de vagina con contenido de
hematíes de origen fetal la solución se vuelve rosada. Otro de los signos de placenta previa son
las presentaciones viciosas por el impedimento de la acomodación del feto en el útero debido a la
inserción baja de la placenta.
El tacto vaginal que está contraindicado, se puede realizar sólo cuando se encuentre todo
dispuesto para una cesárea de emergencia y en sala de operaciones. Al examen se encuentra
una sensación de almohadilla producida por la placenta que se interpone entra la presentación y
los dedos que palpan. El examen se complementa con especuloscopía vaginal para determinar el
origen del sangrado Para confirmar el diagnóstico se realiza un examen ecográfico que nos
muestra la inserción placentaria y la ubicación exacta de la misma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Como en cualquier tipo de hemorragia genital es necesario investigar si ésta es de origen
ginecológico (cervicitis hemorrágica, cáncer de cuello uterino, varices de vagina lesiones
traumáticas etc.), para ello es a veces necesario el examen con espéculo vaginal para determinar
si el sangrado proviene del útero. Confirmado el sangrado de origen uterino conviene hacer el
diagnóstico diferencial con el desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
Si no se dispone de ecografía diagnóstica o ésta es poco confiable, traslade a la paciente al
quirófano con el equipo quirúrgico y el pediatra presentes, realice examen vaginal con espéculo
previa asepsia correspondiente. Si el cuello esta dilatado y se aprecia tejido placentario, practique
la cesárea de emergencia. Si el cuello no está dilatado y se aprecia sangrado a través del orificio
externo de útero, retire el espéculo y proceda al tacto vaginal con mucho cuidado, si se palpa un
tejido esponjoso, confirme la placenta previa y proceda a la cesárea, si se palpa una cabeza fetal
firme descarte placenta previa y planifique el parto si el feto este maduro.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFENICION:
Se denomina desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada a la desunión
parcial o total de su implantación en las paredes de la cavidad uterina, originada como
complicación durante el embarazo o en el curso del parto, dando lugar a la formación de un
hematoma retro placentario y al interrupción parcial o total de intercambios maternos fetales.
FRECUENCIA:
Su frecuencia es de alrededor del 0,2% pero varía sustancialmente según el criterio diagnostico
utilizado y el tipo de población asistida.

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ETIOLOGIA:
Como factores casuales de desprendimiento de placenta normalmente insertada fluctúa en
nuestro medio en uno por trescientos embarazos, lo que esta de acuerdo con las estadísticas de
la mayor parte de autores extranjeros.
Es más frecuente en multíparas.
1) En un alto porcentaje de los casos, la preeclampsia se asocia con este accidente, hasta
tal punto que se debe pensar automáticamente en ella cuando se sospecha de un
desprendimiento.
2) Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como el contra el
golpe de la caída de nalgas.
3) Evacuaciones bruscas de líquido amniótico, en casos de polihidramnios.
FISIOPATOLOGIA:
Ruptura espontánea de vasos de la decidua basal (Arts. Espirales)
• Hematoma comprime placenta y vasos: necrosis isquémica
• Sangre puede pasar al LA: color rojo vinoso
• Puede disecar entre corion y decidua vera y salir al exterior
• Extravasación hacia miometrio y peritoneo: UTERO DE COUVELAIRE
• Restos placentarios ricos en tromboplastina a circulación materna y producir CID.
• La sangre al exterior no refleja la pérdida total pues se acumula en otros espacios.
ANATOMIA PATOLOGIA:
Entre la placenta y la pared del útero se derrama la sangre extravasada, formando el
hematoma retro placentario como un coágulo, que luego trata de ganar el exterior labrándose
un camino entre las membranas y la pared uterina, haciéndose visible en forma de hemorragia
externa que se presenta en forma oscura y con coágulos, otras veces la sangre no sale y
queda retenida en el útero como una hemorragia interna. En los casos graves, la sangre infiltra
la pared uterina y se observa grandes zonas con hemorragias miometriales que disocian los
haces musculares del miometrio difundiendo a al tejido su peritoneal, trompas, ovarios y a
veces a los ligamentos anchos, las regiones infiltradas adquieren una coloración azul difusa
moteada conocida como apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire.
CUADRO CLÍNICO:
Depende del sitio, extensión de separación de la placenta, cantidad de sangre perdida y
presencia de coagulopatía de consumo. La pérdida de sangre depende del lugar de
separación de la placenta, los desprendimientos centrales

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y del fondo uterino involucran por lo general ruptura de las arterias espiraladas, con abundante
hemorragia retroplacenteria que no es apreciada a simple visita (hemorragia oculta.) Los
desprendimientos marginales producen el sangrado de las venas del borde placentario o
desde el espacio Inter velloso, es una hemorragia menos importante pero visible. La cantidad
de sangre perdida por la vagina no siempre es un indicador confiable del grado de
desprendimiento ya que esta puede ser poca y la extravasación puede ser más de 2500 cc.
El DPP grado I, sólo se puede diagnosticar por ecografía y en forma casual al examinar la
placenta después del alumbramiento.
El DPP grado II, es de más fácil diagnóstico ya que se inicia con un accidente súbito de
sangrado, acompañado de dolor e hipertonía uterina y el feto puede dar señales de sufrimiento
fetal agudo.
El DPP grado III, tiene los mismos signos y síntomas que el anterior pero además incluye
muerte fetal y deterioro de la condición materna por shock hipovolémico o coagulación
intravascular diseminada. La hemorragia puede ser más abundante y visible, otras veces no
se manifiesta, encontrándose oculta aumentando la altura uterina por colección de sangre
intrauterina que puede llegar a más de 3000ml.
DIAGNÓSTICO:
Se establece por la presencia de dolor abdominal hipertonía uterina y metrorragia con shock
hipovolémico o sin él.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El grado III, no tiene dificultades diagnósticas y el diagnóstico diferencial se podría plantear
con cuadros de torsión uterina y/o rotura uterina. Los grados I y II plantean diagnósticos
diferenciales con la placenta previa
PRONÓSTICO:
Es un accidente grave para la madre y peligroso para el feto, la mortalidad materna en años
anteriores era altísima, alcanzando de 18 al 20 por mil nacidos vivos. En la actualidad la
mortalidad materna ha disminuido, aunque la perinatal se mantiene en cifras altas, 480 por mil
nacidos vivos.
COMPLICACIONES MATERNAS:
- Shock hipovolémico
- Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular o cortical bilateral que se manifiesta con
oliguria o anuria, pero que tratada a tiempo puede ser reversible. - Síndrome Sheehan por
necrosis total o parcial de la hipófisis anterior.
- Coagulopatía de consumo por coagulación intravascular diseminada (CID) que ocurre en el
10% de los DPP y con más frecuencia en los grados II y III.

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- Hemorragia pos-parto y el útero de Couvelaire caracterizado por infiltración de sangre en el

miometrio con un útero blando de color púrpura, con equimosis y laceración de las fibras
miometriales, petequias en el peritoneo visceral y disminución de la capacidad contráctil que
en un buen porcentaje de casos se recuperan.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
El DPP constituye una emergencia obstétrica que lleva a la muerte fetal en primera instancia
y luego a la muerte materna si no se actúa en forma rápida y eficiente. Los fundamentos de la
terapéutica están orientados a terminar rápidamente el embarazo si el feto está vivo y, si está
muerto la conducta será orientada a mejorar las condiciones de la madre. En el grado I, la
hospitalización es útil para la evaluación de la paciente. En el grado II se indica hospitalización,
control permanente de las funciones vitales de la madre y perfil biofísico fetal. Manejo
hemodinámico mediante el control permanente de la presión arterial, presión venosa central y
diuresis horaria. Perfil hematológico de la madre (hemoglobina, hematocrito, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de trombina, fibrinógeno, recuento de
plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno y pruebas de precipitación del sulfato de
protamina) con el objetivo de prevenir y tratar rápidamente las complicaciones como
insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada. Una vez estabilizada la
paciente, es importante la terminación del embarazo utilizando la vía más rápida (cesárea) y
evitar así la infiltración hemática del miometrio, consumo de los factores de coagulación y
atonía uterina post parto por alteraciones en la contractilidad del útero.
ANEXOS:
Clasificación Placenta previa:

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

PLACENTA:

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