DECLARACION JURADA COTITULAR O FIRMANTE

DE NO POSEER CUENTA EN NINGUNA INSTITUCION BANCARIA

Yo, de nacionalidad Seleccione...-, mayor de edad, domiciliado(a) en

la ciudad de , titular de la Cedula de Identidad o Pasaporte N° < No.DI >,

Inscrito(a) en el Registro Único de Información Fiscal Seleccione...-<No.>por el

presente documento declaro bajo Fe de Juramento que no poseo cuenta
en ninguna otra institución Bancaria y que los fondos que ingresen en la
cuenta abierta en Banco Exterior C.A. Banco Universal, en lo adelante EL
BANCO, así como en cualesquiera otras cuentas, sean corrientes, de ahorro
o de depósitos que mantuviere en EL BANCO, provienen de origen, fuentes y
actividades legales y licitas, realizadas con estricto apego a la Ley, en
cumplimiento de las normativas de Prevención Control y Fiscalización de las
operaciones de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo y
a las demás leyes vigentes, y no están relacionados ni vinculados, directa o
indirectamente con recursos o con las actividades ilícitas referidas en la Ley
Orgánica de Drogas, la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, el
Código Penal, o en cualquier otra Ley aplicable o que las sustituya o
modifique. Igualmente declaro que todas las operaciones que realice
utilizando la cuenta antes señalada, así como en cualesquiera otras cuentas,
sean corrientes, de ahorro o de depósitos que mantuviere en EL BANCO,
serán destinadas para actividades legales y licitas.

Declaración que hago en la Ciudad de      , a los       días del mes de       de
201     

Firma___________________________

C.I. N°     

Huella Dactilar

PPN. 013 (06-2017)

PPN. 013 (06-2017)