Eric Liou

• Licenciatura en Odontología de la Facultad de Odontología,

Universidad de Medicina de Taipei, Taipei, Taiwán.

• Graduado del Departamento de Ortodoncia y Odontología

Craneofacial en el Hospital Chang Gung Memorial, Taipei,
Taiwán.

• Master en Cirugía, Universidad de Illinois, Chicago, EE. UU.

• Profesor Asistente y Director del Comité de Investigación y

Desarrollo de la Facultad de Odontología del Hospital Chang
Gung Memorial,

Taipei, Taiwán.

• Ortodoncista en el Departamento de Ortodoncia y Odontología

Craneofacial en el Hospital Chang Gung Memorial, Taipei,
Taiwán.

• Presidente, Asociación de labio leporino y paladar hendido de Taiwán.

• Ganador, mejor artículo clínico, AJODO, 1998.

• 28 publicaciones internacionales, 5 capítulos de libros,

132 participaciones en lecturas y carreras en el
extranjero, 5 patentes internacionales.

Es un placer presentarle al profesor Eric Liou, de Taipei, Taiwán. Él es uno de los principales miembros
de la mayor parte del mundo nueva generación de ortodoncistas, que será en Brasil por primera vez en
octubre de 2009, durante un discurso en la 7 ª Asociación Brasileña de Ortodoncia reunión que se realizó en
Brasilia-DF. Primero ingresamos a Dallas, en 1998, durante la reunión anual de la Asociación Americana de
Ortodoncistas. En ese momento acababa de ganar el Premio Dewel , otorgado al mejor artículo clínico del
año publicado en el AJODO. Desde entonces, he visto muchos éxitos en este campo, donde ha trabajado en
una serie de temas controvertidos y controvertidos. Sus campos de interés incluyen la distracción
osteogénica, el anclaje esquelético y los mecanismos para acelerar el movimiento de ortodoncia. Sin
embargo, sin duda, uno de los temas más importantes, presentado con frecuencia en sus presentaciones, es
el nuevo protocolo para la protracción maxilar llamado Alt-RAMEC, utilizado tanto para pacientes con o
sin labio leporino o sin paladar hendido. Este es el tema de esta entrevista realizada por ortodoncistas
brasileños, que tienen mucha experiencia en la expansión rápida y en el tratamiento de pacientes con labio
leporino y paladar hendido: Dr. Omar Gabriel da Silva Filho, Dr. Daniela Gamba Garib y el Dr. Gerson
Ulema Ribeiro.

Disfruta la lectura !!!!

Ricardo
Machado
Cruz

Usted declara que el protocolo Alt-RAMEC abre las suturas circumaxilares y muestra un efecto
ortopédico extremo en pacientes con labio leporino y paladar hendido, donde tuvo un promedio de
5,8 mm de protracción maxilar. ¿Podría usarse este protocolo con la misma eficacia en pacientes
sin grietas? Daniela Gamba Garib y Omar Gabriel da Silva Filho
El protocolo de expansiones y constricciones maxilares rápidas alternativas (Alt-RAMEC) es eficaz
en pacientes con o sin labio y paladar hendido. El Alt-RAMEC se desarrolló en 2005 para el
crecimiento del maxilar hipoplásico, no solo para pacientes en crecimiento con labio y paladar
hendido 18 , sino también para aquellos sin hendidura 15 , 16 . Los dispositivos y protocolos clínicos son
exactamente los mismos para ambos grupos de pacientes. Los dispositivos son el expansor de doble
calentamiento (Patente de los Estados Unidos Núm. 6.334.771 B1) (Fig. 1A, B) y los resortes de
protracción maxilar intraoral β- Ti (Patente de los Estados Unidos 6273713 B1) (Fig. 1C, D). El
protocolo completo implica 7 semanas de Alt-RAMEC (Tab 1). Siempre debe ser posible aumentar
la extensión del daño causado por la protracción maxilar de un maxilar inexplicable y los incisivos
de espacio expandido efectos, como la adquisición de incisivos maxilares debido a la protracción. En
comparación con el crecimiento de pacientes con labio leporino y paladar hendido, la eficacia de este
protocolo para la protracción ortopédica maxilar es similar y no tiene una diferencia significativa
(Tabla 2).

¿Podría implementarse su técnica de protracción ortopédica maxilar efectiva utilizando

tornillos convencionales, como los utilizados en los aparatos Haas o Hyrax? ¿Cuál es la
diferencia entre el ex-pander de doble bisagra utilizado en su protocolo y el clásico? Daniela
Gamba Garib y Ricardo

Machado Cruz

El Hyrax y los expansores de doble bisagra podrían ser efectivos para suturas circun-axilares bajo
el protocolo de Alt-RAMEC. La clave es el protocolo de Alt-RAMEC en lugar de los tipos de
expansor. Sin embargo, en términos de la extensión del desplazamiento anterior después de Alt-
RAMEC, se ha descubierto el expansor de doble bisagra. Se han utilizado varios tipos de expansor
maxilar rápido para la protracción maxilar. Son del tipo Hyrax de oro de 14 , 25 de tipo
abanico , construidas con dos resinas de resina 7 , férulas 20 o un diseño higiénico 2 . Estos aparatos
expanden y giran el maxilar hacia afuera en forma de V 28 .

El centro de rotación se encuentra alrededor de la columna nasal posterior 3 , 13 . La fuerza de

expansión se distribuye no solo en el maxilar sino que también tiende a las estructuras
circumaxilares 4 , 12 . Se postula que conlleva esta resorción ósea detrás del maxilar y en consecuencia
resulta en el desplazamiento posterior del maxilar 2 (Fig. 2A, B). Es posible que esta circunstancia
circunstancial sea tal que las placas pterigpoides desplacen el maxilar hacia adelante 8 , 9 (Figura
2C). Estas dos hipótesis explican por qué algunos de los estudios clínicos en expansores de tipo
Hyrax informaron desplazamiento anterior del maxilar 1 , 7,30 , mientras que otros informaron que no
hubo desplazamiento significativo 22,24 o incluso un desplazamiento posterior del maxilar 5,23 . El
desplazamiento posterior del maxilar compromete la protracción maxilar en pacientes de clase III.

El expansor maxilar rápido de doble bisagra está desarrollado para un mayor desplazamiento
anterior del maxilar 17 , 18 . Su configuración es similar a un dispositivo W y tiene 2 bisagras de
rotación. Consiste en un tornillo de fijación en el centro, dos tornillos que sujetan el tornillo, un
cuerpo que sostiene los tornillos en la parte anterior y dos bisagras de rotación en la parte posterior
(Fig. 1A, B). Se expande y gira cada mitad de la columna máxima hacia afuera a través de las dos
bisagras de rotación. Este modelo de expansión no se puede evitar sin la posibilidad de reabsorción
ósea (Fig. 2D), y se ha verificado en un estudio experimental en el que el expansor de doble bisagra
anterior a la expansión Hyrax r Tab. 3). Es por lo tanto, en

Aneurisma del desplazamiento anterior del maxilar, un expansor maxilar de doble bisagra es
superior a los otros tipos de expansor para el tratamiento de un maxilar hipoplásico en pacientes con
clase III en crecimiento.

Para configurar clínicamente el expansor de doble bisagra en un paciente, primero el maxilar y El

expansor de doble bisagra se coloca y orienta en el molde maxilar de modo que su tornillo sea
perpendicular a la sutura intermaxilar, sin importar que sea para un paciente con labio leporino y
paladar hendido o un paciente regular de Clase III. El expansor se vende a las bandas molar y
premolar. Dos brazos de extensión anteriores (alambres de acero inoxidable de 0.051 pulgadas) que
se extienden bilateralmente desde las bandas premolares hasta los incisivos centrales se sueldan a las
bandas premolares (Fig. 1B). Las bandas premolares y molares y los brazos de extensión anterior se
arenan antes de la cementación. Después de la cementación del expansor, los brazos de extensión
anteriores se unen a los dientes anteriores con resina compuesta (Fig. 1B). Un día después de la
cementación, el expansor de doble contratación se activa de acuerdo con el protocolo de Alt-
RAMEC.

¿Es posible instalar máscaras faciales en lugar de resortes intraorales TMA o utiliza ambos
métodos simultáneamente para la protracción maxilar? ¿Crees que los resultados en la
protracción maxilar serían los mismos? ¿Tiene alguna evidencia clínica o experimental al
comparar los dos métodos? Ricardo

Machado Cruz

La eficiencia de la protracción maxilar está relacionada principalmente con las suturas

circumaxilares. Una abertura adecuada de la circuumaxillary suturas es el requisito previo para una
cantidad bien de protracción maxilar, no importa es una mascarilla, β -Ti maxilar protracción primavera,
combinación de oro tiene fa cemask y β -Ti maxilar protracción primavera. La máscara facial, el
arnés de protracción modificado o los elásticos pesados de clase III son los dispositivos más
utilizados para la protracción maxilar. Su eficacia en la protracción maxil-lary se ha documentado 7 ,
20,21,27 . Al aplicar la fuerza de protracción 30 ° hacia abajo antes, pueden dirigir una fuerza de

protracción hacia adelante y hacia abajo para que el maxilar pueda sobresalir a través del centro de
resistencia del maxilar. Sin embargo, dependen mucho del cumplimiento de sus pacientes.

Por otro lado, la β muelle de protracción maxilar -Ti 18 ha sido el único dispositivo intraoral que
brinda algo de fuerza razonable para ortopédica prolongación ortopédico maxilar. Su eficiencia es
independiente del cumplimiento del paciente. Sin embargo, es un dispositivo hecho a medida y tiene
los mayores reclamos que tienen la mayoría de los resortes intraorales. Se rompe durante el
tratamiento debido a la fatiga del material, y mecánicamente es casi imposible.

para entregar una fuerza de protracción a través del centro de resistencia del diseño intraoral. La
mecánica ortopédica del resorte de protracción maxilar β- Ti consiste en descomponer la fuerza de
mordida en un componente de fuerza hacia adelante que protege el maxilar, y un componente hacia
arriba de ese hace girar la mandíbula hacia atrás. Pero al mismo tiempo, también es importante para
el plano palatino hacia arriba y abrir la polla en la parte anterior. La inclinación hacia arriba del
plano palatino no es habitual en la aplicación de mascarilla o sombrerería modificada.

Por lo tanto, la protracción maxilar β- Ti está indicada en casos de sobrecierre de la mandíbula y

sobremordida anterior. El resorte de protracción maxilar está contraindicado en casos con un ángulo
del plano mandibular alto o mordida abierta anterior.
III pacientes. La máscara facial o el casco de protracción modificado podrían ser un dispositivo más
adecuado para tales casos. En comparación con la eficacia entre la protracción β- maxilar y la
incidencia de osteoporosis bajo el mismo protocolo de Alt-RMEC, nuestros estudios clínicos (Tabla
4) para pacientes en crecimiento con labio y paladar hendido han revelado que la protracción
maxilar por la máscara facial era de 5.01 ± 1.48 mm en 6 meses 26 , mientras que era de 5.8 ± 2.3 mm
en 3 meses 18 (Fig. 3).

¿Tiene alguna fractura de hueso nasal durante la ejecución del protocolo alternativo alt-
RAMEC? Omar Gabriel da Silva Filho

Hasta ahora, no hemos visto ni observado ningún otro hueso nasal u otra fractura de hueso facial
durante o después del protocolo de Alt-RAMEC. Anatómicamente, los huesos nasales se articulan
con los procesos frontonasales del maxilar y los huesos frontales. Las suturas que rodean los huesos
nasales son las suturas nasales internas, frontonasales y nasomaxilares. Las suturas son los tejidos
que absorben el estrés y la tensión cuando se aplican. Las fracturas por grietas de oro solo pueden
ocurrir cuando las suturas que rodean los huesos nasales se han fusionado.

En nuestro estudio experimental, hemos realizado un estudio exhaustivo de pacientes de 5 meses Alt-
RAMEC 29 . Detectamos que las suturas que rodeaban los huesos nasales se abrieron 100%
cuantitativamente en las suturas internasal y nasomaxilar y 58,3% en la sutura nasofrontal. No se detectó
una línea de fractura de oro en el hueso nasal u otros huesos faciales (Fig. 4).

Clínicamente, se-han revelado en un estudio clínico Cepha-lometric Eso, además del maxilar, los
huesos nasales fueron desplazados luego-Alt-rámec Y Luego prolongada anteriormente por los resortes
de protracción maxilar 18 . Entre esos casos, en las regiones de los huesos nasales y las crestas zigomáticas
durante el período de Alt-RAMEC pero no en el período de protracción ortopédica maxilar. La
incomodidad y el desplazamiento indicaron que las suturas nasales de sobre redondeo estaban siendo
desarticuladas, o que los huesos nasales estaban agrietados o incluso fracturados. Sin embargo, las
evidencias clínicas no indicaron grietas o fracturas en los huesos nasales. No se ha observado ni
informado dolor de compresión, hematomas en la piel, decoloración dorada en ninguno de los
pacientes. Se ha revelado evidencia clínica más directa y adicional en un estudio prospectivo de CT en 14
pacientes que se habían sometido a 7 semanas de Alt-RAREC, en el que no hubo fracturas o huesos
faciales circumaxilares, incluido el huesos nasales (Fig. 5).

Sin embargo, el problema de las fracturas nasales u otras fracturas faciales o fracturas durante el
período de tiempo puede ser un problema grave, especialmente en los casos en que las suturas
circumaxilares han comenzado a fusionarse.
La técnica alt-RAMEC desorganiza y debilita todas las suturas maxilares, lo que requiere siempre
el mantenimiento de la integridad del periostio para evitar que las células extrañas colonicen el
espacio de la sutura ósea. Si se produce este problema, podría ser la formación de una
osteoartrosis, una seudoarticulación formada por tejido fibroso. ¿Cuál sería su enfoque para este
problema (pseudoarticulación) si esto sucede? Gerson Luiz Ulema

Ribeiro

Esta es una pregunta bajo el supuesto de que las suturas circumaxilares han terminado y la
integridad de una sutura o periostio se rompe para que las células extrañas se invaginen y colonicen en
la sutura, lo que resulta en osteoartrosis o seudoarticulación. Esto podría ser una preocupación seria
siempre que una sutura se cubra intencionalmente y exceda las limitaciones biológicas y fisiológicas
de una sutura. Sin embargo, hasta el límite de mi conocimiento, las limitaciones biológicas y
fisiológicas de un procedimiento no se han informado antes.
La sutura es un tejido osteogénico y osteogénico que permite cierto grado de expansión y
constricción. Dentro de las limitaciones biológicas y fisiológicas, la expansión de una sutura conduce a
la formación de hueso, y la constricción conduce a la resorción ósea. Este fenómeno también se ha
referido a la distracción de la osteogénesis y la distracción de la osteólisis, respectivamente, que se
asemejan a la osteogénesis u osteólisis de la distracción del callo en el hueso largo 19 . Para la
osteogénesis de la distracción del callo en el hueso largo, se ha revelado que la tasa de distracción
óptima (biológica y fisiológica) es de 1 mm / día, más de 1 mm / día de distracción produce
osteoartritis, y menos de 1 mm / día produce prematuro

consolidación del sitio de distracción 11 . Ha sido considerado-aussi que 1 mm / día es la tasa

biológico, fisiológico y óptimo para la rápida expansión de sutura maxilar 7 , 8.9 . La tasa óptima de
expansión o distracción para cualquier tejido osteogenético, como sutura o callo, es de 1 mm /
día. En nuestro estudio experimental, Alt-RAMEC 29 , abrimos el campo y no observamos
invaginación, colonización y osteoartrosis extrañas en ninguna de las suturas circunmaxilares (Fig.
6). La expansión o constricción diaria de una sutura debe limitarse biológica y fisiológicamente
dentro de 1 mm / día.

¿Cuánto tiempo se tarda en corregir la deficiencia sagital maxilar después del protocolo alt-
RAMEC ? Omar Gabriel da Silva Filho
 No importa si se trata de pacientes en crecimiento con labio leporino y paladar hendido o
pacientes en crecimiento de clase III regulares, se tarda de 1 a 2 meses en corregir la deficiencia
sagital maxil-larry utilizando los resortes de protracción intraoral β- Ti maxil-lary 15 , 16.18 . El período
total de tratamiento es de 6 meses, incluidos 3 pasos en secuencia:

1) de 7 semanas de Alt-rámec para aflojar el maxilar superior.

2 a 1 meses de protracción maxilar activa mediante el uso de los resortes de protracción maxilar
intraoral.

De 3 a 3 meses de mantenimiento manteniendo los muelles de protracción maxilar

intraoralmente sin agregar fuerza adicional.

Su protocolo propugnaba 9 semanas, que 7 semanas de expansiones y contracciones maxilares

rápidas alternativas con el objetivo de desarticular el maxilar antes de su protracción. ¿Sería menos
eficiente el mismo procedimiento con 3 o 5 semanas de expansión / contracción? Daniela

Gamba Garib y Ricardo Machado Cruz

Para abrir las suturas circumaxilares que se extienden sagitalmente de manera cuantitativa
suficiente para la protección maxilar, 3 o 5 semanas de Alt-RAMEC pueden ser suficientes. Sin
embargo, al menos 7 semanas de AL-RAMEC serían necesarias para abrir las suturas circumaxilares
coronalmente corridas lo suficientemente cuantitativamente para la protracción maxilar.

Sigue siendo controvertido hasta qué ancho debe alcanzar la expansión para desarticular las suturas
circumaxilares. Algunos informan que 5 mm de expansión es suficiente, mientras que otros informan de
al menos 12 a 15 mm 6 . Parece que una mayor cantidad de expansiones desarticularán las suturas
circumaxilares más efectivamente que una menor expansión. Sin embargo, a más de 15 mm no es
clínicamente práctico ni aceptable para los pacientes. Es difícil acomodar más de 15 mm en el paladar sin
irritar la mucosa palatina. Después de tal expansión, el arco dental maxilar expandido puede ser
demasiado ancho para coordinarse transversalmente con el arco dental mandibular. Por lo general, no es
necesario aumentar la dimensión transversal del maxilar cuando el maxilar se ha reubicado
anteriormente. El expansor maxilar rápido debe usarse para desplazar el maxilar anteriormente y
desarticular suturas circumaxilares en lugar de expandir el maxilar transversalmente.

Para desarticular las suturas circumaxilares sin sobreexpansión, el protocolo de Alt-RAMEC es

mucho más práctico y factible para tal rendimiento. Esto es similar a la extracción dental simple en la que
balanceamos repetidamente el diente por vía bucal y lingual hasta que el diente se desarticula de la
cavidad alveolar. Sin embargo, la pregunta sigue siendo controvertida sobre cuántas expansiones y
constricciones son necesarias para una desarticulación suficiente de las suturas circumaxilares.

Tenía 9 semanas de edad cuando desarrollamos por primera vez el protocolo para pacientes en
crecimiento con labio leporino y paladar hendido 18 , luego cambiamos el protocolo a 7 semanas para
pacientes en crecimiento de clase III regular 15 , 16 . Alt-RAMEC son clínicamente similares a los efectos
de 9 semanas y 7 semanas de protracción maxilar. Experimentalmente, hemos revelado que las suturas
circun-axilares son más probables que las que corren coronalmente (56.9-58.3%), sin importar que
articulada directa o indirectamente al maxilar. Las suturas circumaxilares coronalmente corridas no
fueron suficientemente cuantitativas (56.9 a 58.3%) después de 5 semanas de Alt-RAMEC. Son las
suturas

correr coronalmente en lugar de las suturas corriendo sagitalmente necesitaba abrirse

cuantitativamente para la protracción maxilar. Para abrir las suturas que corren coronalmente es
suficiente para la protracción maxil-larry, por lo tanto, serían necesarias al menos 7 semanas de
Alt-RAMEC.

Para examinar si el maxilar se ha aflojado clínicamente lo suficiente para la protracción y para

individualizar el período de Alt-RAMEC necesario para un paciente diferente, se puede sostener
el maxilar con los dedos y mover el maxilar hacia arriba y hacia abajo. El paciente sentiría que la
movilidad del maxilar o el movimiento del maxilar del Alt-RAMEC ha aflojado el maxilar lo
suficiente.

Teniendo en cuenta que las sucesivas expansiones y contracciones podrían conducir a un

proceso de curación que sería muy importante en el futuro, ¿qué haría en el futuro? Gerson
Luiz Ulema Ribeiro

La formación de un hueso nuevo muy denso u osteoartrosis (sin formación de hueso nuevo) en una
sutura expandida son las dos extremidades opuestas. No observamos estas dos extremidades en
nuestros estudios experimentales en gatos. Todas las suturas circumaxilares estaban intactas después
de 5 semanas de Alt-RAMEC 29 . No se ha observado histológicamente alteración de la sutura ni
sobrecrecimiento de osteoides (Fig. 6). El tejido fibroso y los fibroblastos se estiraron en la dirección
de expansión y constricción, y los vasos sanguíneos dilatados, y las líneas osteoides y de descanso se
colocaron a lo largo de los bordes de las suturas (Fig. 6). La remodelación ósea (osteogénesis por
osteoblastos y osteólisis por osteoclastos) en una sutura se mantuvo dentro de la limitación biológica y
fisiológica por debajo de 1 mm / día de expansión o constricción de la sutura, mientras que las suturas
circumaxilares se volvieron sustancialmente más grandes después de 5 semanas de Alt-RAMEC .

Mediante el uso de la expansión maxilar rápida y la mascarilla facial, se ha informado que el momento
para prolongar el maxilar es entre las edades de 6 a 8 7 , 20,21,27 . Sin embargo, para prolongar la
protracción de la protracción debido al crecimiento de la mandíbula. Nuestra política para evitar la
segunda protracción maxilar es prolongar el maxilar lo más tarde posible para que los efectos adversos
del crecimiento mandibular sean los mínimos. Por lo tanto, el momento óptimo es justo antes de la
fusión de las suturas circumaxilares. Alt-RAMEC es una técnica desarrollada para este
propósito. Nuestros estudios clínicos han revelado que el momento óptimo para la protracción maxilar,
o para un paciente en crecimiento con labio leporino y paladar hendido o un paciente regular de Clase
III, está en la etapa 2 de vertebrados cervicales (CVS 2). Es el comienzo de la pubertad, alrededor de
las edades de 11 ~ 13 en niñas y edades de 13 ~ 15 en niños.

¿El resultado de este protocolo alt-RAMEC es estable, independientemente de la fisura, o

hay alguna diferencia cuando este protocolo se aplica en pacientes sin fisura? Omar Gabriel
da Sil-

ir Filho

Alt-RAMEC y la protracción maxilar se han revelado estables. Las recaídas en el movimiento

del diente de ortodoncia también lo hacen las recaídas de protracción ortopédica maxilar. Es
posible proteger el maxilar tanto como sea posible en cualquiera de las técnicas de protracción
maxilar.

Fue nuestro estudio clínico que el maxilar en pacientes con Clase III en crecimiento se
prolongó antes de 5.2 ± 1.3 mm bajo el protocolo de Alt-RAMEC y la protracción ortopédica
maxilar posterior, y el porcentaje de recaída post-protracción fue del 20 al 30% de la protracción
cantidad. Nuestro estudio posterior reveló que el maxilar, incluida la cantidad de recaída, creció
3.5 ± 1.6 mm más adelante 5 años después de la protracción. Esto significaba el tamaño del
crecimiento maxilar del crecimiento maxilar del crecimiento maxilar del crecimiento maxilar. La
cantidad total de crecimiento maxilar en la dirección horizontal, incluida la protracción, la recaída
y el crecimiento posterior al tratamiento fue de 8,7 mm (5,2 + 3,5 mm ) en 5,5 años, lo que sería
lo suficientemente bueno para mantener los resultados del tratamiento. crecimiento de la
mandíbula en la mayoría de los pacientes en crecimiento de clase III o hendido a través de la
pubertad.