MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHURUBAMBA

“Tierra de la Amistad”
“Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad”

ANEXOS:
DATOS PERSONALES.
LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS (Legible).
CARGO AL QUE POSTULA:
Cargo:…………………………………………………………………………………………….
DATOS PERSONALES:

APELLIDO Y NOMBRES
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
(DÍA/MES/AÑO)
N.º RUC ACTIVO
ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN ACTUAL
LUGAR DE NACIMIENTO
TELÉFONO CELULAR
TELÉFONO FIJO
CORREO ELECTRÓNICO
COLEGIADO (Solo si el puesto lo require
e indicar N.º de Folio). SI: NO:
HABILITADO (Solo si el puesto lo require
la habilidad e indicar el N.º de Folio). SI NO:

IMPORTANTE:
Consideraciones para otorgar bonificaciones :

a. Licenciado de las Fuerzas Armadas : Sí ( ) No ( ).

Acredita con : Folio:……......... ).

b. Discapacidad : Sí ( ) No ( ).
Acredita con: (Folio:……………).

_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma y Huella

Nota: Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad
de la información la autenticidad de los documentos presentados.

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1.1 Estudios Realizados.

Profesión o Grado Fecha del Institución Ciudad/País N° de

especialidad Académico título Folio
(d/m/a)

Maestría

Diplomado

Formación
Universitaria

Formación
Técnica
Secundaria

Primaria

1.2 Curso o Estudios de Capacitación y/o Especialización en General.

Fecha de N.º de
Nombre del Curso o Ciudad
N.º Inicio y Duración Institución Folio
Estudios de Especialización País
Termino

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1.3 Experiencia Laboral.

1.3.1 Experiencia Laboral en la administración Pública.

Fecha de Fecha Tiempo

Cargo N.º de
N.º Nombre de la Entidad Inicio Culminación en el
Desempeñado Folio
(m/a) (m/a) Cargo

Nota: La experiancia laboral se cuenta, para el caso de cargo profesionales a partir de la obtencion del
grado de bachiller.

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1.3.2 Experiencia Laboral en la administración Privada.

Fecha de Fecha Tiempo

Cargo N.º de
N.º Nombre de la Entidad Inicio Culminación en el
Desempeñado Folio
(m/a) (m/a) Cargo

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1.3.3 Experiencia Especifica Según la Plaza a la que Postula.

Experiencia mínima de:……………………:

Fecha de Fecha Tiempo

Cargo N.º de
N.º Nombre de la Entidad Inicio Culminación en el
Desempeñado Folio
(m/a) (m/a) Cargo

Nota: Detallar los trabajos que califican como experiencia (Duración Mayor a un Mes).

La información consignada en la hoja de vida tiene carácter de declaración jurada, por lo

que el postulante es responsable de la información consignada y se somete al proceso
de fiscalización posterior, autorizando su descalificación en caso de falsedad.

Churubamba, 08 de julio del 2019.

____________________________
Firma y Huella.

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ANEXO N.º 01.

CARTA DE POSTULACION
Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ identificado con D.N.I N.º _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ __ y domicilio en: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _, Distrito de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , Provincia de:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , Departamento de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ , mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS
001-2019-MDCH, convocado por la Municipalidad Distrital de Churubamba, a
fin de participar en el proceso de selección descrito. Para tal efecto DECLARO
BAJO JURAMENTO, CUMPLIR CON LOS REQUISITOS MINIMOS EXIGIDOS PARA
EL PUESTO AL CUAL ESTOY POSTULANDO. Para lo cual adjunto los siguientes
documentos debidamente foliados y firmados.

por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Churubamba,..…………………………………….2019.

……………………….…………………………………….
Firma Huella Digital

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ANEXO N.º 02.

Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ identificado con D.N.I N.º _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ y domicilio
en: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Distrito de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , Provincia de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , Departamento de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ , con relación a la Convocatoria para la Contratación Administrativa de Servicios _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _, declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación
correspondiente al servicio convocado.

2. Declaro que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el "Registro de Deudores Alimentarios Morosos”

a que hace referencia la Ley N2 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y
su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N2 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo
la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

3. Declaro no percibir ingresos por parte del estado; ni tener antecedentes penales ni policiales, tener
sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas
que me impidan laborar en el Estado. Esta declaración se formula en aplicación del principio de
veracidad establecido de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y el D.S Nº
004-2019-JUS.

4. Ser ciudadano peruano, en ejercicio de sus derechos civiles, sin impedimento alguno para contratar
con el Estado.

5. Declaro que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 28496, “Ley que modifica el
numeral 4.1 del artículo 4º y el artículo 11º de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función
Pública y el Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de
Ética de la Función Pública.

6. Declaro que, a la fecha, no me encuentro inmerso en procesos de investigación en vía administrativa o

a cargo del Ministerio Publico.
Caso contrario, declaro lo siguiente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. Declaro que, a la fecha, no soy parte en procesos judiciales en materia penal.
Caso contrario, declaro lo siguiente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Por lo expuesto, asumo la responsabilidad por la veracidad de la información antes mencionada.

Atentamente,

__________________ _____________
Firma y Huella (Obligatorio)

Nombre:______________________________________________________
DNI:__________________________________________________________
FECHA:_______________________________________________________

Nota: Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad de la
información y la autenticidad de los documentos presentados.

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ANEXO N.º 03.

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771
D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM.

Yo, ………………………………………………………………………….……………………..………………………… identificado

con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo
IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por
razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera
directa o indirecta en el ingreso a laborar al Programa Juntos.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su
Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme
a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES.
Declaro bajo juramento que en la Municipalidad Distrital de Churubamba, laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Churubamba, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
Firma y Huella Digital

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