Postulante:

Servicio: Pediatría Cama:

Fecha: Hora:

• Datos de Filiación

• Nombre y apellido

• Edad

• Fecha de nacimiento

• Sexo:

• Estado civil:

• Ocupación:

• Grado de Escolaridad:

• Dirección:

• Procedencia:

• Teléfono:

• Religión:

• Fuente de la Historia: Propio paciente que merece confianza

• Motivo de consulta

diarrea

• Enfermedad actual

Madre refiere que su hijo presenta cuadro clínico de aproximadamente ….. de evolución,
caracterizado por presentar deposiciones liquidas en abundante cantidad en más de 7
oportunidades de color amarillenta con presencia de restos alimenticios. Por el cual madre
acude al servicio de emergencia donde deciden su internación. Actulamente madre refiere ligera
mejoría
• Antecedentes

• Antecedentes Personales

• Antecedentes personales no patológicos

• Antecedentes Gestacionales: Realizo ……… controles pre natales

• Antecedentes del parto: producto de la gestación

• Apgar: Llanto inmediato

• Antropometría

• Peso:

• Talla:

• Perímetro cefálico:35cm

• Antecedentes pós-parto: Alojamiento Conjunto

• Antecedentes alimentarios: Seno exclusivo hasta los 6 meses

• Antecedentes inmunológicos

• Antecedentes personales Patológicos

• Enfermedad de la niñez: No refiere

 • Antecedentes de Internación: No refiere patologías

• Antecedentes quirúrgicos: No refiere

• Antecedentes traumáticos: No refiere

• Antecedentes Transfusionales: No refiere

• Antecedentes alérgicos: Desconoce

• Antecedentes Familiares

• Padre 50 años aparentemente sano

• Madre 45 años aparentemente sana

• Revisión de sistemas

• Sistema nervioso central: Sin particularidad

• Sistema cardiopulmonar: Referida en enfermedad actual

• Sistema gastrointestinal. Sin particularidad

• Sistema musculo esquelético: Sin particularidad

• Examen físico general

Neonato en buen estado general, eupneico, afebril sin signos de dificultad respiratoria, piel y
mucosas rosadas. Signos vitales:

• Frecuencia respiratoria: 42X

• Temperatura: 36.7

• Pulso:138X

• P.A:

• Examen físico regional

Piel: Turgor y elasticidad disminuida

Cabeza: Normocefalica con buena implantación pilosa

Ojos: Simétricos, con pupilas isocoricas y fotorreactivas, esceras limpias, conjuntivas secas y
rodadas.

Nariz: Simétricas de forma piramidal, mucosas permeables.

 Orejas: Pabellón auricular normo implantado, simétricos de características normales. Conducto
auditivo externo permeable.

Boca: Labios simétricos, regular, lengua simétrica, móvil, secas y rosadas.

Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil

Tórax:

• Anterior

• Inspección: Simetrico

• Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservadas, vibraciones vocales

conservadas.

• Percusión: Sonoridad Conservado

• Auscultación:

• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.

• Pulmón: Murmullo vesicular conservado

Abdomen
• Inspección: Simétricos, Semigoboso
• Auscultación: RHA (+) Hiperactivas
• Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
• Percusión: Timpanismo conservada
Genitales

• Forma y aspecto normal para el sexo femenino

Extremidades
• Tono y trofismo conservado
• Impresión diagnostica

• EDA

• Niño eutrófico

• Vacunas completas para edad

• Conducta

1. Internación

2. Medidas generales

3. Solución fisiologica 1000 cc 0.9% para 24 horas

4. Medicamentos