Seccion 7: C
Radiologia en cirugia craneofacial
Introduccion
; Viviana Gomez Ortega, MD
‘én de un planeam c i
Base de craneo anterior
1208secaién 7:
Fig. 56.1, F u
peral ontal esta dividido asimétricamente ¢
los mitad; we dseu. Fl dstium del
no fi parte anterior de! meate
edo o Lalimina cribosa del
1 «noideas y por las ram.
Base de craneo media
La pore fia de la base del crineo o fosa cran
id alas menores del e
fenoides y por la scamosas y petrosas de los
60s (Fig. 5¢ ayor parte del piso de la fosa
ana media esté const or el esfenoides, que
loja la glandula hipo' a silla tarea, asi como los s
0 cavernosus para st por un cuer
ral, Jas alas mayor lo y las dos
fi " tan hacia abai :
central del cuerpo del esfenoides es e! plano esfenoidal
» yugo. En un plano més posterior el surco quiasmdico
conduce lateralmente hacia |
1 el tubérculo pituitario del plano esfenoidal mis aha
Jelante, Hacia atrds, el cuerpo se divide en la fosa hipofi
ia, el dorso de la silla y as extensiones laterales o ap6
s clinoides posterior alas mayores del esfenoid:
se extienden desde el cuerpo hacia fuera, contactando con
eso front Jelante y con los huesos temp
: El ala mayor d
jorma el borde inferior de la hendidura esfenvidal y coy
tiene el aguierc el agujero redondo menor. Lasap
fisis pterigoides descienden hacia abajo desde el cuerpo
del estenoides y se dividen en dos alas externas ¢ internat
man el limite posterior de la fosa pterigoidea y el I
mite interno de la fosa infratemporal. También forma
cara posterior de la fisura pterigomaxilar, que constituye
intrada terigopalatina. La pared anterior de
a pterigopalatina cs cl maxilar, La pared interna
nada por el hueso palatine y la 5
apstisis pterigoides.
Base de craneo posterior
terior alberga el cerebelo, la protuberancia y el bulbo. La
mayor parte del piso de la fosa eran
al, Por delante y por fuer:
'@ posterior es
an el cuerpo del esfenoides (basiesfenoides|
as porcion ideas y petrosas de los hueso 0
fe por delant gujero occi
fenoides. | tud del clivus, entre el dor
Lineas y planos de referencia
10, in io los planos superioresProporciones craneales y craneofaciales
besa valoracion antropométrica del pacie
vertex (v), 0 punto mas alto; Eur
a herramienta d iediaas
uper c
A idas més importantes en el crinco son la
raxima, qu|
i
rcrineo (op: punto mas saliente del hueso occipital)
abla 56.1
mada a la altura de los euryos (eu), 0 puntos de mayor
el maximo didmetro transverse, medida
proyeccién transversa, como se establecié: previamente
localizados generalmente en los huesos parietales (Tabla
2). Multiplicando esta medida por 100 y dividiénd
Ia entre la longitud maxima, se obtiene el indice cefilico,
uno de los de mayor interés, por el cual se puede cla:
ficar el tipo de crineo asi: dolicocrinen (si el didmetro
transverso es hasta un 74,9% de la longitud), mesocraineo
(si varia entre 75 y 79,9%) y braquicraneo (80% o més).
De la misma manera, se puede tener una idea de la al
tura del cr
si se mide la longitud entre el basion
(ba: punto en el borde anterior del agujero occipital) y
al vertex (v: punto mis alto). Para saber la relacion que
idida y la longitud maxima, se mul
tiplica también por 100 la primera y se divide por la
egunda, Mediante
indice vérticolongitudinal, lo:
x menos del 69,9% de su longitud), ortocraneos (de
10 a 74,9%) ¢ hipsicréneos (muy altos; de 75% y més).
Aparte de estas tres medidas y dos indices, los més in
portantes del neurocréneo 0 zona del créneo en que se
lojael cerebro, es necesario procurar conocer las propo!
TABLA 56.1 =
Longitud cetal
Em
e 169
14
nes 1525
a0 16
afc 165.4
a 1737
4 ates 176
5 anos 94
Bank 4
10 aro a28
16 ai 58
Vat 266
jones de la regin lacnocraneo 0 cara, Para ell
as rbitas, 1a nariz, la altura de la cara, tomada entre
1 nasion (n: punto central de la sutura nasofronta
postion (po: punto medio entre los dos incisivos centrale
superiores), y el didmetro transverso de la cara, medid
mn Jos dos zigion (zy: puntos mas laterales de los arcos ci
somaticos). Multiplicando la primera por 100 y dividign
ic la segunda, se obtendra un valor que si es menor
0 y 54,9, de tipo medio (meseno), y de 55% en adelar
larga y estrecha (lepteno}
Ademas de las medidas anteriormente nombradas
también se puede establecer mediante una tomograti
axial computarizada la distancia intercoronal, corresp
diente ala distancia entre kas tabla éseas externas a nv
de las esquinas anterolaterales de los venttictulos laterales,
(Tabla 56.3
Relacion con alteraciones craneofaciales
La circunferencia dela cabeza se tora en e
presin supraorbitazia, En la plagiocefalia, los didmetros
a
hos 1312
afios 81
5% 41.1
16 anos 43.2
Tare 4
Re Jando Prada Nadnd. + Viviana Gomez OrtegaTABLA 56.3
Fig. 56.4
Fig. 56.5.
Un » en el tercio medio facial se puede determi
nar mediante la medicidn entre nasion y estomion (ste
comisura oral, n-sto (64), y un arco maxilar anoi
tablecido por la asin distanci
as entre trage ubnasal (sn| 56.5) so
a Je sup . :
a sminan la pre hipoplasia
mt bl 1 ancia entre ation o
mi medio entre pogonidn y me endo
jonidn el punto de mayor proyeccién del mentén y men:
\6n el punto mas inferior (n-gn) (Fig. 56.4
De igual forma, se debe de indice de asi
neal, qu lamedicién
sta a desdela on i
FZ) ha al ah 1 pla
‘ I a ida uni
azar una linea a 30 de la linea media de forma bila
Fate indi gran importancia en
jentes qu on plagiocefal ini
1 establec Jel tratamien: 64
ia base del crineo y sinostosis de las suturas craneales. PorFig. 56.7. Ind
anterior, se describe a 3s estandari
nnternacionalmente que permiten el estudio de
teraciones y su relacién con las anormalidades evaluad:
P
jamente en las medidas antropométricas y las altera
Base de craneo anterior
La base anterior
Longitud de la base craneana anterior
Fn pacientes sin anomalias craneofaciales, la medicién d
longitud de la base del craneo ¢s variable, dependiendo
de la edad y del sexo. Asi pues, en las trabajos realizados
en la Universidad de Michigan por Riolo y colaboradares,
los valores encontrados en sus mediciones fueron diseri
Inclinacién de la base craneana anterior
Los repor iol y coluboradores sobre el ng
formado entre el plano $-N y el plano de Frankfort (F
in consignados en lt Tabla 56.6
gitud medio-sagital y el ancho bitemporal (¢
fenomina radio longitud: ancho (Fig. 56.9). Esta medida
¢ determina estableciendo la longitud de la fosa crani
a anterior, definida como la distancia lineal entre el cen
ela silla tu
raorbitario en el plano medliosagital. Mientras que para
la superficie ventral del reborde su
determinar el ancho de Ia fosa craneal anterior se debe
Fig. 56.9. jiu a
mediosagital, La distancia entre los dos bordes exo:
TABLA 56.4
Indice de asimettia de ta cabera
TABLA 56.5
ood
4 x
15 765
16 8 769TABLA 56.6
rrr Per
Poe Ped
61
Cader
6 65
8 34 6
4 64
2 4 6
4.0
; es
Fig. 56.11. Grado d
rectriz.que atraviesa la mitad de la fontanela anterior y
ana los puntos nasale-espina nasal anterior mientras que
Fig. 56.1.10. Angulo d ie 1ulo de Welt
} lake 1 eje medio facial est formade inea que pasa por
Lee g El ing or
division de la longitud p ¢
| or. Esta es una medida ativa q te
. ee z : Base de craneo media
an procedimientos como avances fronto-orbitaries, por Pa base de crinco media se utiliza I
| lo que debe ser tomada como pardmetro basal durantela _medid: tiva del grado de desviacién de la b
aloracién preoperatoria del paciente y en los controles de craneo media derecha con respecto a la izquierda. Pst
postoperatorios edida se realiza al trazar el eje medio sagital correspon
or otra parte, el ingulo dela base de crineo.o dngulo _diente a la unin de los pu illa 7
de Welcher ¢ mado por las lincas correspondiente Jborde del hueso petroso que forman cl angulo de laf3 Relacion entre base de craneo anterior y fisuras orbitales supe a través del esfenoid
3 posterior luar el grado de desnivel que ésta presenta con res
pecto al plano horizontal de la fosa craneal posterior que
medida que permite determinar cl grado de desvia responde a la linea formada por la union de las dos
3 cidn de la base de craneo posterior con respecto ula base —_apétisis mastoides (20) (Fig. 56.22).
§ de crineo anterior. Sirve en cl estudio de pacientes con
sinosoxs dee sua ambos o sistas dela Morfologta orbitaria
1 de forma unilateral, Ademas se utiliza en
control postoperatorio de estas craniosinostosis, Se rea- La adecuda relacién entre los rebordes orbitarios con
liza la medicion al je medio sagital de la bas slobo wcular, euofialmos, es critica en el planeamient
de crineo anterior correspondiente a la linea que ume los rringico de la correccién de miiltiples deformidades
untos nasion. untos sella-ophistion, siendo —_craneofaciales. Mullliken en 1996 describe cuatro p
opisthion el sterior lel foramen 28 antropométricos (Iejidos blandos) para determin
jum (Fig. 56.21), Mide el grado de desviacion entre la Ja adecuada relacién entre la cavidad orbitaria y el globo
@ de craneo anterior y la pos 19). pcular en una vista sagilal. Los cuat 08 descritos
on arbitale superius (os), orbitale inferius (oi), orbital
aterale (0 jon (n), todos en relacién con el dpex
corneal (acor) (21) (Tabla 56.7) (Fig. 56.23),
Las malfarmaciones craneofaciales mayores exhiben
tuna relacion crneo-orbitaria alterad iperteleor
bitismo o hipotelorismo, distopia vertical o exorbitisme,
La traslocacion transversa o vertical de la Grbita (plano
frontal) puede ser determinada por el estudio imagen
légico, ya sea radiografico o mediante tomogralia
computarizada, Para el estudio del plano sagital, |
cumentacién y planeamiento quirtirgico del complejo
raneofacial superior se basa en el plano silla turea (8
nasion (1); sin embargo, este plano se encuentra alter
¢ de craneo anterior y
Desnivel entre la ba
base de crdneo posterior
Es una medida comparativa al igual que la anterior, en la
cual se compara y evaltia el grado de desnivel de la base de
neo anterior con respecto a la posterior o vicew a -
medicién se realiza al trazar el plano hor delabase Fig. 56.22. Desnivel entre b aneo anterior y bas
de crdneo anterior correspondiente a la linea que une las__crineo pose
RieTABLA 56.7
La antropometria orbital usada ampliamente
ido a las de trumentos ut
para su est ftalmémetros son utilizados par
1 documentacién de deformicades positraumitica
xoftalmos secundario smo. Por ejemplo, el
instrumento de Luedde consiste en una regla tran
fe que se ubica unto en ed orbitaria lateral
ra de ‘a corneal, El exoft J
A ex corneal en ¢
ano sagit I tro de Naugle (orbitéme
0) ess | cxoftalmémetro de Herte le
lacion del sipex ¢ on respecto a los robe
bitarios superior e inferior. Pero en todos le
mentos previamente mencionadas se presenta el error
lano frontal
for lo anterior, se recomienda el estudio orbitario no
y la zona de mayor densi
\ ~_— —
@ aA -F
Fig. $6.23. Exota
cidn tridimensional p estudio de la relacién de
bs telidos blandos (antropomettia) con los punto»
rbitarios, todos en relacién con el dpex corneal, aunque
fepresenta mayor irradiaci6n en el paciente asi como al
os coste lizacion.
A continuacién se estudia las medidas que se realiran
n lator fia putarizad estudio de la
idad 01 lacién con el globo
La protrusién orbitaria puede ser secundaria 3 ¢
talmos 0 exorbitisr ft oe
protruye como resultado d :
hita, con una cavidad orbitaria adecuada, El ex
smplica protrusion del glob
lebido a la di
cién de la capacidad de la cavidad orbitaria, con un vo-
lumen orbitario adecuado, como lo observado en formas
conggnitas de alteraciones crancofaciale
Indice cavidad orbitaria/conter
\do orbitario
Contenido orbitario
studio del contenido orbitari mina m
cia entre el borde anterior de la pared orbitaria lateral yel
aspecto més anterior del globo ocular (a), mientras
itual axial oct studia al medir la distancia pe
(b). Estas dos medidas permiten
‘Capitulo 56TABLA 56.9
Distancia orbital lateral 7
Distancia interorbitaria medial 8
Indice de teleorbitisino 9
ongitud de a pared 4
rales orbita
falia, displasias o distorsiones en la corteza cerebral, hipo
plasia Jel cucrpo calloso y séptum pellucidum
jemorragia parenquimatosa, posiblemente secundarias
aalteras mite la evaluacién
evaluacién y estudio de estas anormalidades (2:
abe que la resonancia magnética es superior a l
mografia axial computarizada en el estudio de las al
ciones en la uniér ertebral, particularmente
estudio de la médula espinal, el cerebelo, el pue
es cerebrale
jo de hipertensién endocraneana frecuen
mente presente en las mal ani
no asociada a ventriculomegalia o a alguna masa que des
place el parénquima cerebral con posterior aumento de
6a, la resonancia magnética y el venograma juegan un
papel determinante. La utilizacién de venograma tridi
mensional con gadolinio es mas sensible que la resona
cia magnética sin contraste en la determinacién de este
asis venosa iendo ésta un signo indirecto de
spuesta al aumento de la presién intracrancar
de continuar con los hallazgos imagenolé
hipertensién endocraneana, es importante recordar la
tran alterados en esta patolo
En cuanto a la red venosa del encéfalo, si bien existe
venas, lo mis importante es la existencia de los senos ve
nosos caracterizados por no poderse contraer, por lo cua
una lesién del seno produciria la muerte de un individu
pues la hemorragia provocada por Ia lesién no se pod
Senos par
Entre los senos impares, el seno venos supe
rior nace en Ia apéfisis crista galli y va aumentand
rancia occipital int
Este recorrido sigue la sutura sagital d ene
espesor del borde convex
el vértice est o hacia el interior del encéfalo. L
jenas cerebrales superiores en 0 de ocho a di
ocedentes de la cara convexa de los hemisferios, desem
jocan en él alo largo de su tray : 1eel sen
| inferior recibs s de otros vasos
aumen Jametro en sentido posteri
1u cara inferior se relaciona con el cuerpo calloso,
recibiendo sangre de la cara medial de los hemisferios del
rebro, para continuarse en su parte posterior con otre
seno mis voluminoso, el seno recto, labrado en el borde
recto de la hoz del cerebro, Dicho seno se contintia en
1 espesor de la tienda del cere sembocande al
nal en la protuberancia occipital interna. Posteriormente
dorsal del seno
confluye con la p rior. Por
Altimo, esta cl seno occipital que nace rotuberanci
occipital interna y discurre a lo largo del borde conveso
le la hor del cerebel
onfluencia d 2 nsa de Herdfilo, en
tuberancia 0 + ponde a la reuni
el seno acc cto y seno sagital
nds voluminose. Su origen est de la pr
Heréfilo y se dirige lateralmente por la tienda del
belo, Ilegando al borde superior de la porcién petrosa del
se curva en S, para formar el seno.
emporal,en
moideo, abandonando el erineo por el agujero ra
posterior y dando lugar a la vena yugular interna,mient
que el seno cavernoso se encuentra situado en la cara
teral del cuerpo del esfenoides, continuindose en su ps
én posterior con dos senos: el petroso superior y el pe
‘Capltute 396Fig, 56.28, Cambios de hipertension inu
Fig. 56.29.Fig. 56.30.Fig. 56.32. agen
Fig. 56.33. Fig. 56.35.
4 |jeformidad en fresa se present aplana
iento del occipucio can huesos frontales en punta (Fig
Esta anormalidad es comt asociada con
Hidrocefalia
Fig. 56.36. ex wébol con hidrocefal Fig. 56.38. Imager al def ind
i A
Fig. 56.37. fer Fig. 56.39.gia cransote
Secclin 7
de hipertension endocraneana, el tiempo de instalacién
ado o crénico) y la edad del paciente, En general, se
aracteriza por observar un lactante con irritabilidad, au
mento del perimetco cetilico mayor dl 90 percentil, fon
anela anterior hipertensa, “signa del sol poniente” por
fescenso del iris y otros signos y sintomas relacionadox
a confirmacién del diagndstico clinico se hace me
cerebral para observar la magnitud de la dilatacién del
sistema ventricular y para diferenciar la hidrocefalia co
nicante de la no comunicante, siendo ademas ésta el
.étodo ideal para evaluar la formacién de tabicaciones
jentro de las cavidades ventriculares, una de las com
ular, La tomografia
licaciones de la ependimitis vent
computarizada permite evaluar la presencia de hidrocef
la presencia de lesiones con efecto de masa. La cisterno
gammagrafia evalia la velocidad de ascenso y eliminacién
del liquido cefalorraquideo desde el espacio subaracioi
deo lumbar hasta la convexidad en casos de hidrocefa
omunicante. Ademis de lo aportado por la tomografia
smputarizada, la imagen por resonancia magnética pe
mite ver cambios inflamatc
periventriculares o del
de do.
En cuanto a los criterios diagndsticos especificos de
la hidrocefalia en la TAC y RNM se establece que (Fig
56.40) son indicativos de hidrocefalia la presencia de al:
gunos de los siguientes signos:
a. El tamano de las astas temporales (AT) es > 2 mn
de ancho (en ausencia de hidrocefalia, las astas
temporales apenas son visibles),y la cisura de Si
(, la cisura imterhemis/érica y los surcus cerebra
les no son identificables.
Obien
b. Ambas AT son > 2mm y la proporcién AF > 0.5
en la que AF representa el ancho mayor de las as-
1. “Balonamiento” de las astas frontales y de los ver
Lriculos laterales (figura del “Ratén Mickey”) y de
tercer ve
Hipodensidad periventricular en la TC o sehal
ual es indicativo de absorcién transependimaria 0
‘ociente AF/DI (Fig, 56.40)
40% normal
10%-50% valor limi
b indica hidrocefali
Indice de Evans: proporcién entre las AL y el did
metro biparietal maximo (de tabla externa a tabla
La RM sagital puede
Hallazgos imagenolégicos en
craneosinostosis no sindromaticas
Los signos primarios de las craniosinostosis incluyen
puente 6seo a lo largo de la sutura, con elevacién de los
bordes en la sutura, estrechamiento de la sutura 0 no
identificacion, Estos cambios pueden ocurrir en un seg.
mento de 1-2 mm de sutura 0 puede presentarse solo una
:nién fibrosa, no observada en los estudios radiolégicos.
ndarios de la forma crancal alterad
son cambios presentados en las fontanelas y anomalias
faciales asociadas. La falta de crecimiento a lo largo de
na sutura resulta en eolapso del espacio subaracnoideo,
implica una restriccién del cerebro en crecimiento
DI
<— Ar
Fig, 56.40, Abreviaturas: DI = didmetro interneLos pa f in pueden tener la sinostosi agit ax desu ob|
ubaracno e Je tamano en zon a r ag.
iat inferiores de las areas ri an prominencia frontal a
nper si a aria al erecimiente
acde req ura de la pica, n 64
P t 0
potelorismo en estos pac 5
En la sinostosis coronal el apla.
iento en el lado comprometido con abombamii
contralateral por crecimiento compensa viden:
cia colapso del espacie aenoideo del mismo lado d
la sinostosi 56.45). Otro hallazgo imagenologico
rtante en este tipo de sinastosis es el que se presenta
por desviacién superior del reborde orbitario superio
idad en harlequin (Fi
imagenolgicos adicionale luyen ¢ nd
: scendidas y depresién del hu i
56.4
otra sut val mi
raposterior del eran qui present
ndo una prominencia bitemporal
Fig. 56.41 He recon ridimensional adiog di1 crecimiento dxeo compensatorio ocurre a nivel de las Jo que resulta en prominencia bitemporal. La expansioi rs
as escamosi ipsilateral, lambdoidea contralateral y sea en ambos lados de la sutura sagital eleva el vertex 8
; agital, lo que resulta en un abombamiento temporal ip- (Fig. 56.51 i
BE dateral con expansién parieto-cecipital contralateral. A 3
erencia de la sinostosis coronal unilateral, se evidencia — Hallazgos imagenolégicos en
aumento del espacio subaracnoideo ipsilateral alas craneosinostosis sindromaticas
tos ) ————e— r—r——vores _
ostosi menos frecuen- Fn las craniosinostosis sindromaéticas e presentan alte
A rn cefalia. Entre los ha- jones avociadas que no pueden ser determinadas si no se
10 a través ealiza un estudio imagenol6gico previo. Se d
aplanami
Fig, 56.46. Corte co
Ho deformidad en are
Fig. 56.47. Radiogray elevacién del vertex
Sindrome de Apert
el sindrome de Apert es frecuente encontrar alteracio-
1 parénquima cerebral nalidades en el hipo-
es vasculares como infartos ve
rnosos en los lobulos temporales, ausencia de senos trans-
Sindrome de Crouzon
Entre los hallazgos imagenoligicos que se encuentr
en el sindrome de Crouzon se pueden nombrar la pre
sin interna de for
spiculas dseas con ex
laterales aumentados de tamatio (Fig. 56.55), clivus
hipoplasico,
a posterior disminuida con consecuen-
te herniacién del cerebelo en el espacio subaracnoide
cervical, anormalidades del cuerpo calloso e hidrocefa-
Tia (F
Sindrome de Pfeiffer
Fr el sindrome de Pfeiffer también se encuentran esp!
caulas 6seas con disposicién anormal hacia el parénguima
de estrechamiento y acortamiento de la base de erdneo
posterior (Fig. 56.57)
Conclusiones
nes diagnésticas son una herramienta impe
ante en el estudio, diagnéstico y seguimiemto de los pa
Se dlebe realizar el estudio de pacientes con alteracio
nes crancofaciales de forma integral, primero, con una
te, apoyarse en la utilizacion de neuroimayenes que pet-
mitan documentar alteraciones asociadas. Fl diagn6sticd
cs idealmente realizado durante la etapa prenatal, aun:
que desafortunadamente no todos los pacientes tienen
acceso a los servicios de forma temprana, También se
utilizan los estudios imagenologicos en la valoracién de
Fig. 56.52. Carte ax
He RMN donde
dercia expat
echas) con elevacion